AMMATTITAUTIEN PATOLOGIAA Sisko Anttila Jorvin patologian laboratorio HUSLAB IAP, Tampere, 12.-13.11.2015
Asbestisairauksista Altistumisen arvioinnista Työperäisistä syövistä 17.11.2015 2
Asbestietiologia? Parietaalipleuran plakit Benigni pleuraeffuusio Pyöröatelektaasi Diffuusi viskeraalipleuran fibroosi Keuhkofibroosi (asbestoosi) Desmoidi tuumori (fibromatoosi) Maligni mesoteliooma Keuhkosyöpä Eräät muut syövät: kurkunpää, ovario 17.11.2015 3
Pleuraplakit 17.11.2015 4
Pleuraplakit Tavallinen löydös ruumiinavauksissa ja parietaalipleuran biopsioissa Oireettomia eikä kliinistä merkitystä paitsi asbestialtistumisen merkkinä 17.11.2015 5
Diffuusi pleurafibroosi ja pyöröatelektaasi Toispuoleinen tai molemminpuoleinen bilateraalinen liittyy suurempaan altistumiseen Pyöröatelektaasi voi simuloida neoplasiaa 6
7
Asbestialtistumiseen liittyvän pleurafibroosin erotusdiagnoosi (Miles et al. J Occup Med Toxicol 2008; 3:20) Muita aiheuttajia: Pneumonia Tuberkuloosi Empyema Sidekudossairaudet lääkkeet Fibrosoiva pleuriitti Sädehoidon, trauman tai kirurgian jälkitila Erotusdiagnoosi: Pleuraplakit Mesoteliooma Muut pleuratuumorit 17.11.2015 8
Asbestoosi Asbestipölyn aiheuttama diffuusi keuhkofibroosi Asbestoosi liittyy voimakkaaseen asbestialtistumiseen 17.11.2015 9
Asbestoosin histologiset kriteerit (Roggli et al. Pathology of asbestosis Un update of diagnostic criteria. Arch Pathol Lab Med 2010;134:462-480) Diffuusi interstitiaalinen keuhkofibroosi ja Joko >2 asbestikappaletta/cm2 Poikkeus: puhtaan krysotiiliasbestin aiheuttama asbestoosi: ei ehkä lainkaan asbestikappaleita tai, sellainen päällystymättömien kuitujen määrä, joka on kyseisen laboratorion referenssiarvojen perusteella asbestoosissa mahdollinen 17.11.2015 10
Asbestoosiin liittyvä fibroosi muistuttaa UIP:tä tyypiltään ja jakaumaltaan Alalohkopainotteinen, periferiapainotteinen Johtaa hunajakennofibroosiin Alkaa sentriasinaarisesti ja paraseptaalisesti Ei kovin merkittävää tulehdusta Mutta eroaa UIP:stä Ei fibroblastifokuksia (tai niukasti) Melkein aina lisäksi lievä viskeraalipleuran fibroosi Voi muistuttaa myös NSIP:n fibrosoivaa tyyppiä, DIPkomponenttia myös kuvattu 11 11
Asbestoosin erotusdiagnoosi Varo arpialueita (fibroosin jakauma täytyy tuntea) Älä sekoita asbestiin liittyvää viskeraalipleuran fibroosia asbestoosiin Älä sekoita asbestoosiin keuhkosyöpäpotilailla tavallisia obstruktiivista pneumoniaa ja epäspesifejä arpia 12 12
Asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 13 13
Asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 14 14
Asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 15 15
Fibroblastic focus in asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 16 16
Foreign body granulomas in asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 17 17
Altistumisen arviointi Riskiammatit Asbestiruiskuttajat ja -eristäjät Laivanrakennusteollisuuden työntekijät Asbestituoteteollisuuden työntekijät Asbestikaivoksen työntekijät Tietyt rakennusteollisuuden ammatit; erityisesti teollisuus- ja voimalaitosrakentamisessa Kuituvuodet Hengitysilman kuitupitoisuus (kuidut/ml) x altistumisvuodet Keuhkokudoksen asbestikappaleet ja asbestikuidut 17.11.2015 18
Chrysotile White asbestos Continuous mining and use Fragmentation and clearance Very few if any asbestos bodies Crocidolite Blue asbestos Used in spraying and shipyards Small asbestos bodies BAL Amosite Brown asbestos Used in insulation and ships Anthophyllite Finnish asbestos Used in insulation and asbestos products esp in Finland Large and numerous asbestos bodies 19
Asbestikappaleet kudosleikkeissä Skriinaa preussinsinisellä värjätty leike 200x Jos asbestikappaleita ei löydy tai löytyy vain vähän, mutta fibroosi on asbestoosin tyyppinen, kvantitatiivinen asbestikuitumääritys on suositeltava 20 20
Asbestikappaleet Kaikki rautavaipan päällystämät pitkänomaiset kappaleet eivät ole asbestikappaleita Vaihteleva pituus 10 satoja µm Hyvin ohut, läpikuultava ydin Hiukkaset, joissa musta, paksu, levymäinen, tai voimakkaasti 2- taittava ydin eivät ole asbestikappaleita? Yes Yes No No No 21
Polarisaattori epäorgaanisen pölyn analysoinnissa kvartsi talkki tai muu kiillemineraali 17.11.2015 22
Asbestikappaleiden määrä riippuu asbestityypistä Asbestialtistuminen: Vähäinen Kohtalainen Voimakas Asbestikpl/ Prussian blue-leikkeet Antofylliitti Joitakin Kymmeniä-satoja Satoja Krokidoliitti ja amosiitti Ei Jokunen-kymmeniä Kymmeniä- satoja Krysotiili Ei Ei Jokunen (?) Asbestikuidut 0,2 - <1 milj./g 1 - <10 milj./g > 10 milj./g 23
Deaths among 17,800 asbestos insulation workers in 1967-1986 (Selikoff IJ & Seidman H. Ann NY Acad Sci 1991;643:1-14) Cause of Death Observed Expected SMR Lung cancer 1168 268 435 Pleural mesothelioma 173 - - Peritoneal mesothelioma 285 - - Gastrointestinal cancer 189 135 139 Asbestosis 427 - - Total, all causes 4951 3453 143 17.11.2015 24
Disease mortality in Wittenoom workers with 100+ f/ml-years 16 14 Rate per 1000 12 10 8 6 4 2 0 5 15 25 35 Asbestosis Lung cancer Mesothelioma 17.11.2015 Years after first exposure Modified from Jamrozik E et al. Internal Medicine Journal 2011 25
Mesoteliooma ja asbestialtistuminen Asbestietiologia Diffuusi MM riippumatta histologisesta tyypistä tai lokalisaatiosta voi liittyä asbestialtistumiseen Pitkä latenssiaika altistumisen alusta taudin puhkeamiseen; piikki 45-49 vuotta altistumisen alusta Tupakointi ei vaikuta mesotelioomariskiin Ei epidemiologisesti osoitettua yhteyttä asbestialtistumiseen: Paikallinen (Localized) maligni mesoteliooma Hyvin erilaistunut papillaarinen mesoteliooma (Welldifferentiated papillary mesothelioma) 17.11.2015 26
Asbestos exposure, smoking and lung cancer risk Deaths from lung cancer 1971-80 in 1250 male asbestos factory workers in the study of Berry et al. Br J Ind Med 1985;42:12-18 Observed Expected 17.11.2015 Low/moderate exposure Never smoked 1 0.1 Ex-smokers 3 1.07 Smokers 17 11.29 Severe asbestos exposure Never smoked 0 0.06 Ex-smokers 8 1.25 Smokers 35 14.63 27
Asbestialtistuminen, tupakointi ja keuhkosyöpäriski tupakointi Useimmat asbestiin liittyvät keuhkosyövät ilmenevät tupakoitsijoilla ja entisillä tupakoitsijoilla Asbesti lisää myös tupakoimatomien keuhkosyöpäriskiä samassa määrin tai enemmän kuin tupakoivien asbestoosi Keuhkosyöpäriski nousee altistumistason mukana riippumatta asbestoosista (asbestialtistumiseen liittyvän keuhkofibroosin kehittymisestä) keuhkosyövän histologia Kaikki tavalliset keuhkosyöpätyypit voivat liittyvä asbestialtistumiseen 28
Asbestialtistumiseen liittyvä keuhkosyöpäriski (Concensus report, SJWEH 1997;23:311-6, update 2014) Vähintään kaksinkertaisella riskitasolla syöpä katsotaan ammattitaudiksi; tutkimustiedon perusteella arvioituna 2- kertainen riski liittyy seuraaviin: 25 kuituvuotta asbestialtistusta Vähintään 2 milj. amfiboliasbestikuitua (>5 µm) or 5 milj. (>1 µm)/g keuhkon kuivapainoa tai 5000-15000 asbestikappaletta/g, Jos vähemmän kuin 10000/g, EM kuituanalyysia suositellaan Sama EM-kuitumäärä kuin ko. laboratorion asbestoosin referenssi (tai potilaalla asbestoosi) 17.11.2015 29
Mitkä muut kasvaimet voivat olla työperäisiä keuhkosyöpä silikoosin yhteydessä silikoosi: kvartsipölyn aiheuttama nodulaarinen fibroosi keuhkosyöpä kromi- tai nikkelialtistumisen yhteydessä nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syöpä kromi- ja nikkeliyhdisteet kovapuupöly (intestinaalinen adenokarsinooma) maksan angiosarkooma vinyyliklorideille altistuneilla 30
Lopuksi diffuusin keuhkosairauden arvioinnissa patologi tarvitsee tiedon kuvantamislöydöksistä, usein myös työanamneesin käytä polarisaattoria pölyn analysoinnissa laske asbestikappaleita rautavärjätyistä leikkeistä, mutta jos niukasti, tilaa herkästi elektronimikroskooppinen asbestikuitumääritys TTL:sta, jos epäilet pölykeuhkosairautta TTL:n EM-laboratorio analysoi tarvittaessa myös muita epäorgaanisia hiukkasia anna kliinikolle lausunnossa tieto ammattitaudista tai sen epäilystä (kliinikon tehtävä on tehdä E-lausunto) 17.11.2015 31