Ammattilaisen ja asiakkaan kohtaaminen Diabeteshoitajien valtakunnalliset koulutuspäivät 3.-4.4.2014 Tampere, Tampere talo Johanna Ruusuvuori 1
Mitä eroa? kuvissa kaksi erilaista asiakkaan ja ammattilaisen kohtaamistilannetta: miten ne ovat erilaisia keskenään? asento suhteessa toiseen katseen suunta dokumenttien hallinta (pääsy tietoon) vaatetus (roolin tunnistin) 2
Kuka toimii? Kenellä on tieto? Mitä neuvonnalla on tämän kanssa tekemistä? Neuvominen toimintana: kenen toimintaa halutaan muuttaa? kuka on aktiivinen toimija muutoksessa? kenen tietoa tarvitaan muutoksen aikaansaamiseksi? mikä on ohjaajan ja neuvojan rooli Asiakaslähtöisyys lisää tuloksellisuutta, mitä on asiakaslähtöisyys? - ehdotus: onnistunut kohtaaminen, jossa toista pyritään ymmärtämään toista autetaan ymmärtämään omia näkökulmia Neuvomisen kaksi tehtävää: Neuvontatyö informaation jakamisena Neuvontatyö muutoksen mahdollistamisena 3
Luentorunko 1. Ammattilaisen ja asiakkaan välinen kohtaaminen, sosiaalinen suhde, joka muodostetaan vuorovaikutuksessa: puhetavat ulkoiset merkit katseen suunnat eleet, ilmeet, asennot asettuminen tilaan dokumenttien, työvälineiden käyttö 2. Neuvominen ja ohjaaminen toimintana 4
Mitä on vuorovaikutus? Käsitys 1: vuorovaikutus on viestintää (communication), viestintä on prosessi, jossa lähetetään ja vastaanotetaan sanomia ja luodaan sitä kautta merkityksiä. Käsitys 2: vuorovaikutus (interaction) on sosiaalista toimintaa, jossa yhdessä muodostetaan jaettuja merkityksiä 5
Vuorovaikutus viestintänä Vuorovaikutus yhteisenä jaettujen merkitysten muodostamisena 6
Miten vuorovaikutusta tutkitaan? Analysoidaan videoituja ja tekstiksi muutettuja autenttisia kohtaamistilanteita, Aineistona tyypillisesti useita kymmeniä kohtaamistilanteita Analyysin perusteella muodostetaan samaa ilmiötä kuvaavia kokoelmia Yhdessä kokoelmassa useita kymmeniä, jopa satoja tutkittavia toimintajaksoja Analyysissa kysytään: Millaisilla erilaisilla tavoilla tietty toiminto voidaan toteuttaa? Miten tietty tapa toimia tulkitaan ja ymmärretään? Millaisia seurauksia erilaisilla toimintatavoilla on? itse tilanteessa (esim. potilas kertoo huolen, huolta ei noteerata, potilas toistaa huolen) suhteessa vastaanoton jälkeen kerättäviin tuloksellisuusindikaattoreihin esim. Miten diagnoosi kerrotaan ja miten se otetaan vastaan? Miten nämä ovat yhteydessä keskenään? (Peräkylä 1998, 2001) esim. Miten empaattista palautetta annetaan terveydenhuollon vastaanotolla? Millaisilla tavoilla lääkärit ja millaisilla taas homeopaatit vastaavat potilaiden huolenkerrontaan? (Ruusuvuori 2005) esim. Miten terveydenhoitajat neuvovat tuoreita vanhempia ja miten neuvot otetaan vastaan? (Heritage & Sefi 1992) 7
F-muodostelma kertoo, että osallistujien huomio on kiinnittynyt toisiin osallistujiin (facing each other, Kendon 1990) 8
Potilas tulkitsee, että lääkäri on pääasiassa kiinnostunut papereista (Ruusuvuori 2001) 9
mikä huomataan todeksi, kun lääkäri palaa perustilaan 10
Potilas tulkitsee, että lääkäri on asettunut kuuntelemaan käynnin syytä: 11
Terveydenhoitajan katse ja isien osallistaminen Terveydenhoitajan molemmille vanhemmille sanallisesti suuntaamat kysymykset (te-pronomini) Katse kysymyksen lopussa yleensä äitiin (Tiitinen & Ruusuvuori, 2012) 12
Katseen suunta ja seuraavan puhujan valinta T katse alas -----. äitiin------------------- 1. T:.hhhhh (0.4) Onks tää ensimmäinen vauva teille 2. (.) 3. Ä: Joo T: äiti 4. (0.4) 5. T: Iha[naa katse isään --- 6. I: [((nyökkää)) 7. (0.3) ((T vilkaisee alas ja nostaa katseensa 8. äitiin)) 9. Ä: Mmhmh (0.6) T: Minkälaine vointi sulla o ollu? (Tiitinen & Ruusuvuori, 2012) 13
Tuloksia Kumpi vanhemmista vastaa ensimmäisenä Terveydenhoitajan katse kysymyksen lopussa Äiti Isä Muu yht. Frekv. % Frekv. % Frekv. % Frekv. % Äiti 38 81 4 23 22 88 64 72 Isä 7 15 11 65 2 8 20 22 Molemmat yhtä aikaa 2 4 2 12 1 4 5 6 yht. 47 100 17 100 25 100 89 100 (Tiitinen & Ruusuvuori, 2012) 14
Pariporina: Tilaan asettuminen, katse ja asento neuvonnassa? Pohtikaa pareittain, millä tavoin tilaan asettuminen, katse ja asento ovat relevantteja diabeteshoitajan työssä, esimerkkejä? Mikä on dokumenttien tai tietokonejärjestelmien paikka tai rooli neuvonnassa? ohjaako keskustelua dokumentti tai järjestelmä vai ammattilainen? 15
Osa 2: Neuvonta ammattikäytäntönä Oikean / asiantuntevan tiedon välittäminen osaksi asiakkaan päätöksentekoa tai ongelmanratkaisua informaation välittämistä tai antamista vs. Asiakkaan ongelmanratkaisu / työprosessien tukeminen siten että asiakkaan toimijuus vahvistuu informaation sovittamista asiakkaan omaan näkökulmaan yhdessä keskustellen 16
Neuvominen keskustelun käytäntönä (esim. Heritage & Sefi 1992; Vehviläinen 2012) 1. Neuvo = vuoro, joka suosittaa tai muuten tarjoaa suositeltavaa tai hyödylliseksi arvioitua toimintatapaa tai tietoa (ks. esimerkkidia 18) 2. Neuvo jäsentyy parittaisena toimintona, neuvo kutsuu vastaanottajalta hyväksynnän eli hyväksyvän vastaanoton ilmausta (voi tuottaa myös torjuntaa) (ks. esimerkkidia 18) 3. Neuvon tekee relevantiksi jokin ongelma, tiedon tms. puute, ts. neuvon tarve Joskus tarve tuodaan esille ennen neuvon antamista, joskus ei Ongelmanratkaisusykli upotettuna neuvojakson sisään (ks. esimerkkidia 19) 17
Neuvomisen kielellinen muotoilu esimerkit sairaalan imetysohjauksesta (Logren 2012) H: Sä voit siihen rintakuminki päähän puristaa omaa maitopisaraa Ä: Aiva -------------------- H: Sitä voi siitä vähän siitä leuasta vapauttaa jos ei se saa (otetta) Ä: Joo ------------- H: Mut että kyllähän se tietysti ois hyvä että että tässä nyt sitte söis, söis silleen hyvin että tota ja voi vähän täältä poskee kutitella ja Ä: joo 18
Neuvon relevanssin tiedustelu Vehviläinen, ohjaava koulutus (2001) OH: elikkä itseasiassa tää on ollu mieleisin tää viim- viimine har- OP: joo, ehottomasti. OH: jäisikkö tuommoseen työharjotteluun jatkamaan jos saisit (tauko) kysymys OP. no - emmä nyt tonne jäis OH: (tauko) joo. vastaus OP: mut kyllä mää voisin mennä OH: johonki vaatetusalan liikkeeseen mennä harjottelijaks OP: nii OH: ja niin sun kannattaa syksyllä sitten sillä harjottelurahalla mennäkki neuvo (tauko) OH: jos kesän nyt kesää haluut pitää lomam muutenki ni OP: joo hahh.hää 19
Neuvominen keskustelun käytäntönä 4. Neuvosekvenssi asemoi osapuolet (ainakin tilanteisesti) tiedollisesti epäsymmetrisiin asemiin: neuvojalla on tietoa/osaamista/näkemystä jota neuvottavalta puuttuu A: mulla on ihan hirvee olo, tuntuu ettei jaksa tehdä mitään B: no kannattaa ottaa panadoolia A: ruokaa laittaessa pitää muistaa ettei hella ole liian suurella B: joo joo äiti. 5. Siksi neuvontaan liittyy erityistä vuorovaikutuksellista problemaattisuutta silloin kun neuvottavan asiantuntevuuden tai omistajuuden säilyttäminen (ts. tiedollisen epäsymmetrian tasoittaminen) keskeistä esimerkit diassa 21 empatian sijaan B antaa neuvon, asettuu tietävän asemaan B kohtelee neuvoa tarpeettomana, vihjaa tietävänsä jo asian 20
Neuvon tarve ilmenee asiakkaan ongelmankuvauksesta tai kysymällä Äiti: Hoitaja: kunnes hän on lopettanut ----- VERTAA: H: millainen hän on yöllä? kuinka pitkään hänet voi jättää toiselle rinnalle Ä: ihan ok, hän tietää eron yön ja päivän välillä ja yöllä en anna hänelle mitään ärsykkeitä, syötän vaan eikä mitään juttelua ja hän syö ja siinä se. H: niin, olkaa aina hyvin hyvin hiljaa öisin Ä: mm H: pitäkää aina himmenetyt valot Ä: joo neuvo motivoituu äidin kysymyksestä neuvo motivoituu hoitajan kysymyksestä vai motivoituuko? H: ja öö olkaa hyvin hiljaa älkää pitäkö häntä hereillä ollenkaan kun vaihdatte hänelle vaippaa, tehkää se mahdollisimman nopeasti ilman mitään puheita. Ä: joo 21
Mitä ammattilainen tekee asiakkaan ongelmille: palvelukohtaamiset : asiakas tuo ongelman ja tietoa tilanteestaan, ammattilainen tarjoaa ratkaisun ongelmaan asiantuntijatietämyksensä nojalla terapeuttiset kohtaamiset: asiakas tuo ongelman; ammattilainen tarjoaa keskustelupuitteet, joiden nojalla asiakkaan kokemusta aletaan tutkia ohjaukselliset kohtaamiset: asiakas tuo ongelman, ammattilainen tuo tilanteeseen sekä oman ammatillisen näkemyksensä että auttaa tutkimaan tilannetta/kokemusta Kuinka sijoittaisitte oman työnne tähän kenttään? (ks. esim Peräkylä ym. 2008; Ruusuvuori 2005; Vehviläinen 2001, 2012) 22
Ohjauksen/neuvonnan peruskysymykset Mihin neuvominen/ohjaaminen kohdistuu? Tuotoksiin? Syntyykö muutos vai ei, mikä on lopputulos? Saanko jaettua kaiken informaation suunnitellusti? Työ-, oppimis- tai muutosprosesseihin? Miten saan kiinni muutokseen motivoitumisen aihiot prosessissa ja voin tukea niitä? Miten ohjaus asettuu suhteessa tavoitteisiin? Milloin informaatio paikallaan, milloin toimijuuden tukeminen tärkeämpää? Kuka hahmotetaan ohjauksen toimijaksi? ohjaaja yksilöt dyadi työskentelevä ryhmä Millaista asiakaslähtöinen ohjaustoiminta on luonteeltaan? Keinot valitaan niin että ne ovat toimijuutta tukevia Ohjaus on neuvottelevaa ja kumppanuuteen perustuvaa toimintaa 23
Asiakaslähtöisyys neuvontatyössä: 1) neuvoilla tuotetaan ohjattavalle toimintavaihtoehtoja 2) neuvoilla osallistutaan ongelmanratkaisuun 3) neuvoilla tarjotaan tukea ohjattavalle siten että ohjattavan toimijuus vahvistuu 24
Lähteitä Kendon, A (1990). Conducting interaction: Patterns of behavior in focused encounters. Cambridge: Cambridge University Press. Logren, A (2012). Vuorovaikutus imetysohjauksessa. Pro gradu työ, sosiaalipsykologia, Tampereen yliopisto. Heritage, J & Sefi, S (1992). Dilemmas of advice: aspects of the delivery and reception of advice i ninteraction s between health visitors and first-time mothers. Teoksessa: Drew P & Heritage J: Talk at work. Cambridge: Cambridge University Press, s. 331-358. Peräkylä, A (1998). Authority and accountability: the delivery of diagnosis in primary health care. Social Psychology Quarterly 61(4): 301-20. Peräkylä, A (2002). Agency and authority: extended responses to diagnositc statements in primary care encounters. Research on Language and Social Interaction 35(2): 219-47. Peräkylä, A., Antaki, C., Vehviläinen, S. & Leudar, I. (eds) 2008. Conversation analysis and Psychotherapy. Cambridge: Cambridge University Press. Ruusuvuori, J (2001). Looking means listening: Coordinating displays of engagement in doctor-patient interaction. Social Science & Medicine 52: 1093-1108. Ruusuvuori, J (2005). ) Empathy and sympathy in action: Attending to patients troubles in Finnish homeopathic and general practice consultations. Social Psychology Quarterly 68:3: 204-222. Tiitinen, S & Ruusuvuori, J (2012). Tiitinen S & Ruusuvuori J. (2012). Engaging parents through gaze: speaker selection in three-party interactions in maternity clinics. Patient Education and Counseling 89: 38 43. Vehviläinen, S (2001). Ohjaus vuorovaikutuksena. Helsinki: Gaudeamus Vehviläinen, S (2012). Question-prefaced advice in feedback sequences of Finnish academic supervisions. In H. Limberg & M. A. Locher (eds.) Advice in discourse. Pragmatics and Beyond New Series, John Benjamins.) 25