ASH 2013 ANNUAL MEETING 7. 10.12.2013 NEW ORLEANS, LOUISIANA, USA ASH 2013 1

ASH 2013 ANNUAL MEETING 7. 10.12.2013 NEW ORLEANS, LOUISIANA, USA ASH 2013 1

ASH 2013 -kongressiraportti (New Orleans, LA, USA) Julkaisija: Pää toimittajat: Novartis Finland Oy, Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo, www.novartis.fi, puh. 010 6133 200 professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka (HYKS Syöpäkeskus, hematologian linja ja hematologinen tutkimusyksikkö, Helsingin yliopisto) ja kliinisen hematologian dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi (Turun yliopisto) Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, Tarja-Terttu Pelliniemi, Katja Kortelainen (Novartis Finland Oy) Ulkoasu ja taitto: Paino: Valokuvat: Mainostoimisto Reflex Oy Eräsalon Kirjapaino Oy Mikael Lindén (kansikuva: istockphoto) 2 ASH 2013

ASH 2013 ANNUAL MEETING 7. 10.12.2013 NEW ORLEANS, LOUISIANA, USA 4 PÄÄKIRJOITUS: Kimmo Porkka 7 OLLI LOHI: Täsmäsoluista uusi ase syövänhoitoon 11 URPU SALMENNIEMI: Akuutti myelooinen leukemia 17 PERTTU KOSKENVESA: KML matka jatkuu 21 OLLI SILVENNOINEN: Myeloproliferatiiviset taudit 25 PEKKA ANTTILA: Primaarinen myelofibroosi hoitovaihtoehdot lisääntyvät 31 JUHA LIEVONEN: Uutisia myeloomarintamalta 37 MARKO VESANEN: Krooninen lymfaattinen leukemia vihdoinkin täsmähoidon ykköskenttään 41 KIRSI JAHNUKAINEN: Punasolujensiirron ja kantasolujensiirron aiheet tarkentuvat sirppisoluanemiassa 47 ABSTRACT CORNER: Suulliset esitykset & posterit

Maestroina toimivat jälleen Tarja-Terttu Pelli - niemi ja Kimmo Porkka. PÄÄKIRJOITUS Amerikkalaisen kaunokirjallisuuden vuosi 2013 oli allekirjoittaneen silmin poikkeuksellisen hyvä, kohokohtina Jess Walterin We live in water -novellikokoelma, David Gilbertin & Sons -esikoisromaani ja vuosikymmen odotettu The Goldfinch Donna Tarttin kolmas (ja ehkäpä paras) romaani. Kaikissa näissä kirjoissa keskeisinä teemoina ovat elämän ja kuoleman hauras yhteys ja tapahtumien usein koominenkin sattumanvaraisuus. Samaa aihetta hieman toisesta näkökulmasta käsiteltiin Amerikan hematologiyhdistyksen (ASH) 55. vuosikokouksessa New Orleansissa, jossa tarkasteltavana oli veritautikirjallisuuden sato. Erinomainen oli vuosi tälläkin saralla. Olin muutama kuukausi sitten Busanissa Koreassa Aasian alueen vuotuisessa hematologian kokouksessa, joka oli silmiä avaava tapahtuma. Vaikka esiintyjät suurelta osin olivat (minulle) tuiki tuntemattomia, oli innostus ja asiantuntemus huipputasoa. Se ei tietenkään ollut ihme, kun muistetaan, että kokouksen väestöpohja oli 3,8 miljardia eli 60 % maapallon väestöstä. Ei ole epäselvää miltä suunnalta kasvu ja myös kilpailu korkealaatuisessa 4 ASH 2013

lääketieteellisessä tutkimuksessa tulee tapahtumaan. Tietyillä aloilla, kuten kantasolututkimuksessa, aasialaisten esiinmarssi on jo tapahtunutkin. Kuvaavaa on myös K-Pop-ikoni PSY:n suosituin nettivideo, joka on kerännyt jo ennätysmäärän eli yli 1,8 miljardia katselukertaa. Miten sitten piskuinen Suomi, jossa asuu 0,08 % maapallon väestä, säilyy jatkossakin kohtalaisen tunnustetussa kansainvälisessä asemassa? Mikä itse asiassa on nykytilanne? ASH-kokous on ennen kaikkea uuden tiedon runsaudensarvi, mutta myös suomalaisen hematologian näyteikkuna ja mittatikku. Numeroiden valossa Suomella menee ihan mukavasti. Tässä kokouksessa suomalaisia suullisia esityksiä (jokin kirjoittajista peräisin Suomesta) oli 13 kappaletta 936:sta eli 17-kertainen määrä väestöosuuteemme nähden. Vastaava luku postereiden osalta oli viisinkertainen. Toki parannettavaakin on, ruotsalaiset pesemme kyllä, mutta tanskalaisten vastaava tunnusluku suullisissa esityksissä oli yli 30. Tarkemmin suomalaisten hematologien ja alan tutkijoiden ASH-antiin voi tutustua tämän julkaisun abstract corner -osiossa. En malta olla painottamatta FHRB-biopankkihankkeen merkitystä suomalaisen hematologisen tutkimuksen tukijalkana. Toteutuessaan populaatiopohjaisena tiedon ja näytteiden keruun kansallisena infrastruktuurina, on meillä käytössämme tiedon ja taidon aarreaitta nykyisille ja tuleville tutkijasukupolville, jota muu maailma voi vain kateudella katsella. FHRB-hanke on jo nykyiselläänkin valttikortti neuvoteltaessa kansainvälisten tutkijaryhmien ja yritysten kanssa tutkimusyhteistyöstä. Meillä on ainut laatuinen tilaisuus tehdä yhdessä maailman hienoin hema tologinen biopankki, joten joka näyte ja tiedonjyvä talteen! Näytteiden kertymistä voi seurata lähes reaaliajassa osoitteessa www.hematology.fi/fhrb_sample_status. ASH 2013 -kokouksen eräitä merkittäviä uutisia olivat myeloproliferatiivisten tautien patogeneesin täydentävät kalretikuliinimutaatiot JAK2-mutaationegatiivisilla potilailla (ks. Olli Silvennoisen artikkeli s. 21), sekä CAR-soluhoitoteknologia (ks. Olli Lohen artikkeli), jota käsittelevät esitykset täyttivät overflow-salitkin. Kokouksessa esiteltiin myös uusi raudan homeostaasia säätelevä hormoni, erytro ferroni (ks. Kirsi Jahnukaisen artikkeli). Pian ASH-kokouksen jälkeen saapui suruviesti professori John Goldmanin (Imperial College, Hammersmith-sairaala, Lontoo) menehtymisestä jouluaattona nopeasti edenneeseen vaikeaan sairauteen. John Goldman oli hematologian pioneereja monella alalla ja ensimmäisiä, joka yhdisti menestyksekkäästi soveltavan perustutkimuksen kliiniseen työhön. Viimeinen muistoni John Goldmanista liittyy yhteiseen bussimatkaan Estorilissa Portugalissa ESH:n KML-perustutkimuskokouksessa syyskuussa 2013. Matkalla keskustelimme muun muassa Jessica Wapnerin vastailmestyneestä historiikista The Philadelphia Chromosome, jonka päähenkilöitä John tosin hieman vastahakoisesti, oli. John Goldmanissa yhdistyivät esimerkillisesti huippuammattitaito, humaani laajakatseisuus ja pilkesilmäinen huumorintaju. Tässä ASH 2013 -julkaisussa esitellään kirjoittajien omakohtaisia näkemyksiä kokouksen huippuhetkistä. Olemme koonneet raporttiin useita hematologian osaalueita kattavia esityksiä. Kirjoituksissa viitteet on merkitty abstraktinumerolla, jota vastaava teksti löytyy osoitteesta www.bloodjournal.org. Sähköinen versio tästä ja aiemmista ASH-raporteista on Suomen Hematologiyhdistyksen ohjesivuilla www.hematology.fi/ashraportit sekä osoitteessa www.ash-raportti.fi. Kiitos jälleen Tarja-Terttu Pelliniemelle artikkeleiden ideoin nista ja muokkauksesta sekä Katja Kortelaiselle ja Novartikselle ASH-raportin toimeksiannosta. Aikaisempien vuosien tapaan kirjoittajien hienoista valokuvista on vastannut Mikael Lindén. Antoisia lukuhetkiä! Kimmo Porkka professori, ylilääkäri HYKS Syöpäkeskus, hematologian linja ja hematologinen tutkimusyksikkö, Helsingin yliopisto ASH 2013 5

OLLI LOHI TAYS, lasten hematologian ja onkologian yksikkö TÄSMÄSOLUISTA UUSI ASE SYÖVÄNHOITOON Immunologisen CAR-teknologian (chimeric antigen receptor) kehitystyö ja ensimmäisten kliinisten hoitotulosten raportointi olivat ASH-kokouksen kohokohta lasten syöpä lääkärin näkövinkkelistä. CAR-T-soluhoitomuodossa potilaalta itseltään eristetyt T-solut muokataan geneettisesti ilmentämään kimeeristä vasta-ainemolekyyliä, joka koostuu tuumori solun tunnistavasta osasta ja T-solua aktivoivasta osasta. Lastentautien professori Stephan A. Grupp (#67) Pennsylvanian yliopistosta kertoi tutkimusryhmänsä hoitaneen CD19-spesifisillä CAR-T-soluilla (CTL019) yhteensä noin 60 potilasta. Hän esitteli 27:n ALL-potilaan varhaisia hoitotuloksia. Ryhmä koostui pääosin lapsista (n = 22) ja kaikki tutkimukseen rekrytoidut potilaat olivat relapsoituneet vähintään kaksi kertaa ja/tai olivat refraktaareja tavanomaisille hoidoille. Tässä potilasjoukossa CD19-CAR-T-soluilla saavutettiin huomattava hoitovaste: lähes 90 % potilaista saavutti täydellisen remission. Toistaiseksi potilaiden seuranta-aika on lyhyt (3,5 kk), mutta pisin hoitovaste on jo puolentoista vuoden mittainen. Lähes vastaavanlaisia tuloksia esittelivät myös Daniel Lee (#68) ja Marco Davila (#69). Ilahduttavaa oli, että hoitovaste saatiin myös niillä potilailla, joilla oli runsaasti blasteja luuytimessä (jopa 85 %). Kokouksessa pohdittiin CAR-T-teknologian toteutuksen yksityiskohtia: tarvitaanko immunosuppressiivista esihoitoa, mikä on oikea infusoitava solumäärä, ovatko T-solut parhaita kohdesoluja ja tulisiko CAR-solut voida tarvittaessa sammuttaa itsemurhageenin välityksellä? Nämä ja monet muut kysymykset jäivät vielä vaille lopullista vastausta. Kokouksessa esiteltiin soveltuvia CAR-molekyylejä myös kiinteisiin kasvaimiin. CAR-T-soluteknologiaan perustuva hoito on vaativaa, potilaskohtaisesti räätälöitävää ja myös vakavia haittavaikutuksia on todettu. Näistä erityisesti voimakas alkuvaiheen sytokiinimyrsky ja myöhemmin ilmenevät keskushermosto-oireet voivat olla henkeä uhkaavia. Vaikuttaa kuitenkin ilmeiseltä, että tämä hoitomuoto tulee vaikeahoitoisen ALL:n valikoimaan. Provokatiivisesti professori Gruppin esitti, että pitkällä aikajänteellä näköpiirissä voi olla jopa perinteisen allogeenisen luuytimenvaihdon korvautuminen täsmäsoluhoidolla. Tämä ajatus kiinnostanee erityisesti vaikeita käänteishyljintäreaktioita hoitavia kollegoita. CD19-CAR-T-hoitojen aikana ei ole todettu käänteishyljintäoireita, ei myöskään silloin kun muokatut kohdesolut ovat olleet siirronjälkeisiä allogeenisia T-soluja. Toinen mielenkiintoinen immunologinen ALL-hoidon lähestymistapa liittyy ns. kaksoisvasta-aineisiin (CD19/CD3-BiTE eli blinatumomabi). Blinatumomabi liittää CD19-positiiviset B-solut ja CD3-positiiviset T-solut toisiinsa ja saa aikaan T-soluvälitteisen solukuoleman. Professori Arend von Stackelberg (#70) Berliinistä esitteli ensimmäisiä tuloksia blinatumomabista lasten relapsoituneissa/refraktaareissä ALL:ssa. Lääke ASH 2013 7

CD19- POSITIIVINEN TUUMORI scfv CD19 scfv Antigeenin sitoutuminen ja solusignaloinnin induktio mhc- molekyyleistä riippumatta CD28 ANTIGEENIÄ ESITTÄVÄ SOLU T-SOLU 4-1BB(CD137) CD3 ZETA CD3 ZETA 4-1BB CD28 T-SOLU Proliferaatio, sytokiinimuodostus, tappaja-t-solutoiminta, tuumorilyysi KUVA 1 CAR-T-solun (CD19) rakenne on lyhyen puoliintumisajan (2 h) vuoksi varsin hankalasti annosteltava (28 vrk:n yhtämittaisena infuusiona). Suosi tusannokseksi todettiin 5 15/µg/m 2, ja 41 potilaan aineistossa saatiin remissio hieman yli kolmannekselle potilaista. Hoitovasteita voi pitää resistentin leukemian yhteydessä hyvinä, vaikka samassa sessiossa esiteltyjen CAR-T-soluhoitovasteiden rinnalla tämä näytti hieman vaatimattomalta. Yksityiskohtana mainittakoon, että Gruppin CD19-CAR-T-aineistossa oli yksi potilas, joka oli kaiken tavanomaisen hoidon lisäksi saanut myös blinatutmomabi-infuusiot ilman vastetta mutta vastasi erinomaisesti CD19-CAR-T-hoidolle. Kongressissa pidettiin useita esityksiä alle yksivuotiaiden leukemian patogeneesistä ja tulevaisuuden hoitovaihto ehdoista. Nämä ns. vauvaleukemiat ovat harvinaisia: enemmistö niistä on lymfoblastisia ja eloonjäämis- 8 ASH 2013

ennuste on nykyisellä hoidolla alle 50 %. Lähes 80 %:lla potilaista todetaan kromosomissa 11 sijaitsevan MLL-metyylitransferaasigeenin fuusio. Näitä fuusioita todetaan sekä lymfaattisissa (70 80 %) että myeloisissa (50 %) vauvaleukemioissa. Fuusiopartnereita tunnetaan yli 75 ja niiden tyyppipiirteenä on MLL-proteiinin oman metyylitransferaasiaktiivisuuden (H3K4) häviäminen. Yllättävästi tämä korvautuu toista histonitähdettä metyloivalla entsyymiaktiivisuudella (H3K79; entsyyminä DOT1L). Professori Patrick Brown (Johns Hopkins Oncology; ASH Education Book vol. 2013 no. 1 s. 596 600) tähdensi, että DOT1L-proteiini on välttämätön vauvaleukemian syntymiselle. Tämän entsyymin estäjät on todettu tehokkaiksi hiirimalleissa. Faasi I -tutkimukset ovat käynnissä erään tällaisen lääkemolekyylin (EPZ-5676) osalta (http://clinicaltrials.gov/show/nct01684150) ja faasi II -tutkimus on tarkoitus aloittaa vuoden 2014 alkupuolella. Hiirimalleissa on aikaisemmin osoitettu myös FLT3-estäjät potentiaalisiksi lääkkeiksi vauvaleukemiassa. Randomisoitu kliininen tutkimus FLT3-estäjällä (lestaurtinibilla) on alkanut mutta tuloksia siitä ei vielä esitetty. Lisäksi professori Brown kertoi yhteisen kansainvälisen vauvaleukemiaprotokollan käynnistämisestä, jossa perinteisen solunsalpaajalääkitykseen liitetään kohdennettuja epigeneettisiä hoitoja (DNMT- ja HDAC-estäjät). ASH 2013 9

URPU SALMENNIEMI TYKS, hematologian yksikkö AKUUTTI MYELOOINEN LEUKEMIA Akuutti myelooinen leukemia (AML) on perimältään heterogeeninen tauti. Syto- ja molekyyligeneettisten löydösten perusteella AML jaotellaan ennusteeltaan erilaisiin alaryhmiin, jotka muodostanut perustan riskiryhmän mukaisen hoidon ja täsmälääkkeiden kehitykselle. Uudet sekvensointimenetelmät ovat huomattavasti edistäneet AML:n patogeneesin tutkimista ja valottaneet taudin klonaalista arkkitehtuuria. UUSI MALLI TP53-MUTAATION SYNNYSTÄ SEKUNDAARISESSA AML:SSA Plenary-sessiossa (#5) esitetyssä tutkimuksessa selvitettiin TP53-mutaatioiden asemaa hoitoon liittyvän sekundaarisen AML:n (t-aml) kehityksessä. Aiempaan solunsalpaaja- ja/tai sädehoitoon liittyvässä AML:ssa tiedetään esiintyvän yleisemmin TP53-mutaatioita, kromosomien 5 ja 7 muutoksia sekä kompleksista karyotyyppiä kuin de novo AML:ssa. Hivenen yllättäen tutkijat olivat kuitenkin aiemmin havainneet, etteivät t-aml ja de novo AML eroa merkitsevästi toisistaan yhden nukleotidin variaatioiden kokonaismäärän tai transversioiden (kemoterapian tyypillisesti indusoima DNA-vaurio) osuuden suhteen. Taustalla oli myös tutkijoiden aiempi havainto siitä, että hematopoieettisiin kantasoluihin kertyy somaattisia mutaatioita iän myötä (Welch et al. Cell, 2012). Viiteenkymmeneen ikävuoteen mennessä, jokaisessa hematopoieettisessa kantasolussa on keskimäärin 5 mutaatiota koodaavassa geenissä. Kun hematopoieettisten kantasolujen kokonaismääräksi on arvioitu 10 000, niin tutkijoiden laskelmien mukaan 44 %:lla 50-vuotiaista on ainakin yhdessä kantasolussa TP53-mutaatio. Tutkimuksessa sekvensoitiin 149 kiinnostavaa geeniä 89 t-aml-potilasnäytteistä. TP53-mutaatio oli yleisimmin esiintyvä mutaatio (31,5 %), ja ainoa, jonka frekvenssi erosi t-aml- ja de novo AML -näytteiden välillä. Kehittämällään sekvensointimenetelmällä (herkkyys 1:1000), tutkijat löysivät kahdelta potilaalta TP53-mutaation vuosia ennen leukemiaan sairastumista otetusta näytteestä (aineiston muodosti 7 potilasta, joilla oli todettu TP53-mutaatio ja joilta oli saatavilla vuosia ennen leukemia-diagnoosia otettu veri- tai luuydinnäyte). Toisella potilaalla todettiin bialleelinen TP53-mutaatio 6 vuotta ennen t-aml-diagnoosia frekvenssillä 0,5 % ja 0,7 % ja toisella potilaalla heterotsykoottinen mutaatio 3 vuotta ennen leukemia diagnoosia frekvenssillä 0,1 %. Testatakseen kemoterapian vaikutusta TP53-mutatoituneen kloonin kokoon, tutkijat loivat TP53 +/- -kantasolulinjan. Hoito alkyloivalla aineella tarjosi TP53 +/- -kantasolulinjalle kasvuedun, jota ei havaittu ilman kemoterapiaa. Edellä kuvattuihin löydöksiin perustuen tutkijat esittivät mallin, jossa kemoterapia ei aiheuta TP53-mutaatiota, vaan mutaatioita ilmaantuu hematopoieettisiin kanta soluihin sattumanvaraisesti ihmisen ikääntyessä. Kemoterapian myötä resistentti alaklooni saa kasvuedun, rikastuu ja kerää ekspansion aikana uusia ajurimutaatioita, mikä lopulta johtaa AML:n kehittymiseen. ASH 2013 11

IDH-MUTAATIOT: PATOFYSIOLOGIASTA TÄSMÄHOITOON Myelooisten neoplasioiden tieteellisen toimikunnan sessiossa yläotsikkona oli kunnianhimoisesti Molecular complexity and novel targeting therapies for myeloid neoplasms: The future is here! Craig Thompson (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York) käsitteli sessiossa isositraattidehydrogenaasi 1 ja 2 (IDH1/2) mutaatioiden vaikutuksia myelooisten blastien epigeneettiseen säätelyyn ja ko. mutaatioita mahdollisena täsmähoidon kohteena. Mekanismi, jolla mutaatio johtaa DNA:n hypermetylaatioon ja solujen erilaistumisen estymiseen on kuvattu v. 2010. IDH1/2 katalysoi normaalisti reaktiota, jossa isositraatti muuttuu alfa-ketoglutaraatiksi (αkg) ja samalla NADP pelkistyy NADPH:ksi (kuva 1). TET2 puolestaan toimii normaalisti DNA:n hydroksimetyylitransferaasina (5-mC 5hmC). Reaktio on tärkeä ensivaihe DNA:n demetylaatioon johtavassa tapahtumassa ja reaktiossa tarvitaan αkg:a. IDH1/2-mutaation seurauksena entsyymin substraattispesifisyys muuttuu ja entsyymi katalysoikin αkg:n muuttumisen 2-hydroksiglutaraatiksi (2-HG) reaktiossa, joka kuluttaa NADPH:ta. 2-HG on suora TET2-entsyymin estäjä ja 2-HG estää myös muita αkg-riippuvaisia entsyymejä, kuten histonidemetylaaseja. IDH1/2-mutaation seurauksena siis DNA:n promoottorialueiden demetylaatio ja siten geenien luenta estyy, mikä johtaa solujen erilaistumisen estymiseen. AML-blasteista mitatun korkean 2-HG-pitoisuuden on todettu ennustavan IDH1/2-mutaation olemassaoloa. Lisäksi mutaatiota kantavassa AML:ssa todetaan tyypillinen geenien ilmentymäprofiili ja tällä hetkellä identifioidaan yksittäisiä geenejä, joiden luenta on häiriintynyt. Esityksensä lopuksi Thompson esitti eläinmallin (ID- Hmut + FLT3-ITD), jossa mutatoituneen IDH:n toiminta ja siten 2-HG tuotanto estettiin lääkkeellä, mikä johti pitkähkön altistuksen jälkeen blastien erilaistumiseen ja leukemian parantumiseen. BRD4-estäjän (BRD4 osallistuu normaalisti transkription käynnistymiseen) vaikutus on epäsuorempi, mutta se sai eläinmallissa nopeasti aikaan blastien erilaistumisen ja apoptoosin. BRD4-estäjästä esitettiin kokouksessa muutamia prekliinisen vaiheen tutkimuksia AML:ssa (#485, #2842, #3821, #4218). ANTIGEENISPESIFISET HOIDOT Moninaisista syistä johtuen ei vasta-ainelääkkeiden kehitys ole AML:ssa ollut yhtä nopeaa ja tuloksekasta kuin lymfaattisissa taudeissa. Hoitomuotoa ei kuitenkaan ole täysin hylätty. Teoriassa paras vasta-ainehoidon kohde olisi kemoterapialle resistentit leukeemiset kanta solut, joista relapsien ajatellaan versovan. Leukeemisten kantasolujen antigeeniprofiilin identifiointi on kuitenkin ollut vaikeaa. Lisäksi vasta-ainehoidon onnistuminen edellyttää, että suurella osalla AML-potilaista ko. antigeenia on leukeemisissa soluissa runsaasti ja että antigeenia ei merkittävästi löydy normaaleista kantasoluista. Kantasoluantigeeni CD123 täyttää kohtuullisesti nämä edellytykset ja kokouksessa esitettiin erittäin lupaavia in vitro -tutkimusten ja eläinmallien tuloksia CD123/CD3-spesifisellä DART-molekyylillä (DART = dual-affinity re-targeting, #360) ja CD123-suunnatuilla CAR-T-soluilla (CAR = chimeric antigen receptor, #143). Jälkimmäisessä tutkimuksessa hoidon vaikutus ei kuitenkaan rajoittunut CD123-positiivisiin blastisoluihin vaan oli myeloablatiivinen, mihin perustuen tutkijat olettivat hoitomuodon soveltuvan vain allogeenisen kantasolusiirron esihoidoksi. Esillä oli myös 95 AML-potilaan aineisto, jossa havaittiin 12 ASH 2013

ISOSITRAATTI IDHw t GLUTAMAATTI α-kg IDH mut 2-HG HISTONI- DEMETYLAASIT 5-mC METYLOITU DNA TET2 5-hmC HYDROKSI METYLOITU DNA KUVA 1 DE METYLOITU DNA voimakkaan CD123 ilmentymisen diagnoosivaiheen näytteessä liittyvän huonon ennusteen karyotyyppimuutoksiin. Vastaavasti remissionäytteissä CD123+CD34+ -solujen osuus korreloi jäännöstaudin määrään. Gemtutsumabi-otsogamisiinikin (GO, humanisoitu CD33-va + kalikeamisiinin johdos) on edelleen mukana monessa tutkimusprotokollassa, vaikka lääke vedettiiin pois markkinoilta v. 2010. Yksi esillä olleista tutkimuksista oli viiden tutkimuksen meta-analyysi, jossa yhdistettiin päivitetyt, osin julkaisemattomat tiedot tutkimuksista, joissa GO oli lisätty standardiin induktio hoitoon (SWOG-0106, ALFA-0701, UK MRC/NCRI AML15 ja AML16, GOELAMS AML2006IR, #356). Aineistossa oli 3339 0 84-vuotias ta potilasta. GO ei lisännyt remissioiden määrää, mutta varhaisten kuolemien (30 vrk) määrä lisääntyi trendinomaisesti (HR 1.28, p = 0.08). Tämä selittyi tutkimuksella, jossa käytettiin suurempaa GO-annosta (6 mg/m 2 ) kuin muissa tutkimuksissa. Koko aineistossa elossaoloaika piteni merkitsevästi johtuen relapsien vähentymisestä (HR 0.8, p = 0.00006). Elossaoloaika piteni potilaan iästä ja FLT3-statuksesta riippumattomasti. Sen sijaan sytogeneettinen löydös vaikutti hoitotulokseen ja elossaoloetu rajoittui vain hyvän ennusteen ja keskiriskin potilaisiin. Eniten GO:n lisäämisestä induktiohoitoon hyötyvät hyvän ennusteen potilaat, joiden 5 vuoden elossaolo oli 76 % verrattuna 55 % standardin induktiohoidon saaneisiin potilaisiin. ASH 2013 13

CBF-AML:N HOIDOSSA ON VIELÄ PARANNETTAVAA Core-binding factor (CBF) AML oli yhtenä education-session aiheena. Peter Paschka (Ulm, Saksa) esitti kattavasti nykytietämyksen CBF-leukemioiden geneettisestä monimuotoisuudesta, lisämuutosten ennusteellisesta merkityksestä ja mahdollisista uusista lääkehoidon kohteista. Nykyhoidoilla n. 40 % CBF-leukemiaa sairastavista relapsoituu ja näiden potilaiden tunnistaminen ja hoidon tehostaminen olisi tärkeää. Nykyhoidoilla n. 40 % CBF-leukemiaa sairastavista relapsoituu ja näiden potilaiden tunnistaminen ja hoidon tehostaminen olisi tärkeää. CBF-leukemioiden diagnostiset muutokset t(8;21) tai inv(16) katsotaan johtavan vain pre-leukeemiseen tilaan, jonka eteneminen leukemiaksi edellyttää lisämuutoksia solun proliferaatiota tai eloonjäämistä säätelevissä geeneissä. Lähes 90 %:lla t(8;21-) ja yli 90 %:lla inv(16)-leukemioista todetaan lisämutaatio(-ioita) KIT-, FLT3-, NRAS- tai KRAS-geeneissä. KIT-mutaatiot (eksoni 17 ja eksoni 8) ovat näistä ehkä kiintoisimpia mahdollisen ennusteellisen merkityksensä vuoksi ja toisaalta täsmälääkehoidon kohteena. KIT-proteiini kuuluu tyypin III tyrosiinikinaasireseptoreihin ja se ilmentyy voimakkaasti hematopoieettisissa kantasoluissa. Sekä KIT-reseptori että sen ligandi (kantasolufaktori, SCF) ovat välttämättömiä normaalille hematopoieesille. KIT-mutaatiot johtavat reseptorin ligandista riippumattomaan aktivaatioon ja RAS/ ERK-, PI3K-, SRC- ja JAK/STAT-signaalireittien aktivoitumiseen. Geeniekspressiotutkimukset ovat osoittaneet, että KIT ilmentyy voimakkaasti CBF-AML:ssa myös ilman KIT-mutaatiota, mutta mutaatio edelleen lisää ilmentymää. Paschka oli koonnut tiedot 21 retrospektiivisesta tutkimuksesta, joissa arvoitiin KIT-mutaation ennustemerkitystä. T(8;21) potilailla KIT-mutaation todettiin lisäävän relapsiriskiä 7/11 tutkimuksesta ja vastaavasti 4/10 tutkimuksesta inv(16) potilailla. Jo tällä näytöllä NCCN (National Comprehensive Cancer Network) on päätynyt luokittelemaan KIT-mutatoituneen CBF-leukemian keski riskin ryhmään. Eurooppalainen näkemys asiasta on huomattavasti konservatiivisempi, sillä ELN (European LeukemiaNet) ei tällä hetkellä suosittele edes KIT-mutaation tutkimista tutkimusprotokollan ulkopuolella. Relapsiriskiä voidaan tietysti arvioida myös hoidon aikana jäännöstaudin perusteella. Melko tuoreessa prospektiivisessa tutkimuksessa (Jourdan E. Blood 2013) relapsivapaata elossaoloaikaa ennakoi univariaatti analyysissa KIT- ja FLT3-negatiivisuus sekä jäännös taudin (MRD) väheneminen 3 log-asteikon verran toista konsolidaatiohoitoa edeltävästi. Raja-arvoa korkeampi MRD-taso todettiin useammin KIT-mutatoituneessa kuin ei-mutatoituneessa taudissa. Kaiken edellä olevan perusteella KIT tarjoutuu täsmähoidon kohteeksi ja in vitro -tutkimukset tukevat dasatinibin ja kemoterapian synergistä vaikutusta. Tällä hetkellä on menossa muutamia vaiheen I/II -tutkimuksia dasatinibilla tai midostaurinilla kemoterapiaan yhdistettynä. Kokouksessa esitettiin alustavia tuloksia dasatinibista 14 ASH 2013

(#357). Aineistossa oli 61 potilasta, jotka saivat 1 2 induktiohoito (AraC + daunorubisiini) ja 4 konsolidaatiohoitoa. Dasatinibi annettiin induktiohoidon yhteydessä annoksella 100 mg/vrk päivinä 8 21 ja konsolidaatiohoitojen yhteydessä päivinä 6 24. Lisäksi potilaat, jotka olivat CR-vasteessa konsolidaatiohoitojen jälkeen, saivat 12 kk:n dasatinibi-ylläpitohoidon. Potilaiden mediaani-ikä oli 51 v (19,6 85 v) ja yli 60-vuotiaita oli 15 (24 %). Kaksi potilasta menehtyi induktiohoidon yhteydessä, joten remission suhteen oli arvioitavissa 59 potilasta. Näistä 54 (92 %) saavutti remission. Keskimääräinen seuranta-aika oli vasta 11,2 kk, jonka aikana kaksi potilasta relapsoitui (molemmat inv(16), yli 60 v) ja yksi potilas kuoli konsolidaatiohoidon aikana remissiossa sepsikseen. Dasatinibiin liittyi induktiohoidon aikana jonkin verran pleuranesteilyä, mutta muutoin ei havaittu merkittävää ei-hematologista toksisuutta. Näiden alustavien tulosten perusteella hoitoa pidettiin siedettynä ja hoitotuloksia vähintään aiempiin verrattavina. KIT-mutaatio- ja ekspressio analyysit ovat käynnissä samalla kun suunnitteilla on jo satunnaistettu tutkimus. Aiempaa tehokkaampia lääkehoitokombinaatioita odotellessa suomalainen käytäntö, jossa KIT-mutaatio tutkitaan kaikilta CBF-leukemiaa sairastavilta, mutta potilaat ohjataan allogeeniseen kantasolusiirtoon jäännöstaudin perusteella, on nykytietämyksen valossa perusteltu. ASH 2013 15

PERTTU KOSKENVESA HYKS, Syöpäkeskus, hematologian linja ja hematologinen tutkimusyksikkö KML MATKA JATKUU Krooninen myelooinen leukemia (KML) kulkee pahanlaatuisten hematologisten sairauksien joukossa hoitomahdollisuuksien ja -tulosten osalta edelleen omassa kastissaan. Tämänvuoti sessa Education Program:n KML-osiossa tyrosiinikinaasin estäjän (TKE) valintaa kuvattiin potilaan kannalta runsaudenpulaksi. ASH 2013 -kokouksessa korostui kuitenkin aiempaa selvemmin potilaskohtaisen arvioinnin tärkeys valittaessa toimivinta hoitoa yksittäiselle potilaalle. TAVOITTEENA HOITOVAPAA REMISSIO Jo usean vuoden ajan on KML:ssa voitu iloita tuloksista, joiden mukaan osa jopa pelkästään TKE-lääkkeillä hoidetuista potilaista on voinut lopettaa lääkkeensä ilman, että leukeemisten solujen lukumäärä on uudelleen suurentunut hoitoa vaativalle tasolle. Maailmanlaajuisesti Ranska on näyttänyt mallia lopetustutkimusten osalta. Vuosien saatossa on keventynyt lopettamiseen vaadittava molekylaarisen vasteen taso ja lisääntynyt rohkeus seurata potilaskohtaista jäännöstaudin määrää ilman välitöntä lääkkeen uudelleenaloitusta. Uusia termejä ja lyhenteitä syntyy jatkuvasti kuvaamaan tavoiteltuja hoitovasteita. Selkeintä olisi pysyttäytyminen lyhenteissä MR 3.0, MR 4.0, MR 4.5 ja MR 5.0, jotka vastaavat tulostasoja 0,1 %, 0,01 %, 0,0032 % ja 0,001 %. Positiivisuuden ja negatiivisuuden käsitteet ovat vain harhauttavia, koska ne ovat täysin kiinni tutkimuksen herkkyydestä ja se tunnetusti vaihtelee näytteestä ja laboratoriosta toiseen. Termi TFR (treatment-free remission) on taso, jolla lääkityksen uudelleenaloituksen ei vielä katsota olevan tarpeen. Seuraavissa esiteltävissä tutkimuksissa TFR-taso on erilainen, mikä tietysti vaikuttaa ilmoitettuun tulokseen. Tiukimman kontrollin STIM-tutkimuksen tuloksia päivitettiin ja keskimääräinen seuranta-aika oli nyt 50 kk (#255). Tutkimuksessa tautimäärän on pysyteltävä hyvin lähellä tasoa, jolla jäännöstautia ei ole lainkaan todettavissa. Kahden vuoden jälkeen ei uusia relapseja ole tullut, mikä tietysti on rohkaiseva tieto. 38/100 tutkimuspotilasta oli edelleen ilman lääkitystä (seuranta 24 71 kk). Kaikki lääkityksen uudelleen aloittaneet olivat vastanneet hoitoon ja 15/58 elossa olevaa relapsipotilasta oli jopa kokeillut lopetusta uudelleen saavutettuaan taas syvän molekylaarisen vasteen. Huolestuttavia tapahtumia lopetukseen liittyen ei ole tullut esiin. Tutkijoiden arvio oli, että julkaistun seuranta-ajan puitteissa tutkimuksesta oli kertynyt jo 5,5 miljoonan euron säästö hoidon kokonaiskustannuksissa. Käytännössä samojen tutkijoiden tekemässä A-STIMtutkimuksessa (#381) todettiin turvalliseksi hoitomuoto, jossa TKE-lääkitys aloitettiin vasta, kun jäännöstaudin määrä oli merkittävästi lisääntynyt (MR 3.0 eli MMR, 0,1 % IS). Tällä korkeammalla rajalla määritettynä arvioitiin TFR:n todennäköisyyden olevan 12 ja 24 kk kohdalla peräti 65 %. Kun STIM- tutkimuksessa 51/100 potilasta oli saanut aiemmin myös interferonia, STIM2-tutki- ASH 2013 17

muksessa oli mukana pelkkää imatinibihoitoa saaneita (#654). 124 potilaasta 48 on aloittanut lääkityksen uudelleen. Seuranta-aika on keskimäärin 12 kk (1 25 kk). Relapseista 45 tuli ensimmäisen 6 kk:n aikana ja loputkin 12 kk:een mennessä. Arvio kertyneistä säästöistä tässä tutkimuksen vaiheessa oli 2,8 miljoonaa euroa. Edelleen täysin avoin kysymys on se, miksi osa tutkittavista säilyy TFR:ssa ja osalla jäännöstauti lisääntyy. Erityisen mielenkiintoinen on joukko, jolla on jatkuvasti tai ajoittain selvästi positiivinen jäännöstautilöydös ilman jatkuvaa nousua. Immuunijärjestelmän merki tyksestä taudin hillinnässä saatiin uutta tietoa kahdesta erillisestä tutkimuksesta. Lymfosyyttien alaluokkia ja solujen aktiivisuuksia oli tutkittu sekä STIM-potilailla (#856) että tuoreemman EURO-SKI-tutkimuksen potilailla (#379). Molemmissa analyyseissä tulos oli, että relapsoivilla potilailla on keskimäärin vähemmän ja toiminnallisesti vaisumpia NK-soluja. Pohdittavaa jatkossa antaakin, kuinka NK-solujen aktiivisuutta voidaan parantaa ja suunnata hallitusti. Nykytiedon valossa nuorilla potilailla on mahdollisuus lääkkeen lopettamiseen jatkossa, mikä puoltaa toisen sukupolven lääkkeiden käyttöä ensilinjan hoitona. KAIKELLA ON RISKINSÄ TKE-lääkkeitä on nyt käytetty valmisteesta riippuen 3 14 vuotta laajemmin potilaiden hoitoon. Pitkäaikaishaittojen osalta toiveikkuus alhaisesta riskistä tuntuu voivan edelleen jatkua imatinibin osalta (#4012). Vuosi 2013 toi KML-taivaalle pilviä, joita pessimistisimmät ovat sinne jo kauan odotelleet. TKE-lääkkeillä on vaikutuskohteita ja -mekanismejä, jotka tunnetaan edelleen huonosti tai ei ollenkaan. Perifeerinen valtimoahtaumatauti ja muut ateroskleroosin ilmenemis muodot ovat nousseet huoleksi, kun sekä nilotinibia että ponatinibia saaneilla potilailla on havaittu selvästi korostunut riski tällaisille haittatapahtumille verrattuna imatinibia käyttäviin. Nilotinibin suorat endoteelivaikutukset voivat selittää osaa ongelmasta (#257). Potilaat ovat haittariskinsä kannalta erilaisissa lähtötilanteissa sekä geneettisesti että yleisten ateroskleroosin riskitekijöiden suhteen (#1482, #4042). Jos aiemmin pohdittiin TKE-valintaa lähinnä KML:n riskiluokan ja muutaman oheissairauden pohjalta, on nyt yhä selvemmin arvioitava potilaita myös heidän kardiovaskulaarisairauksiin liittyvien riskitekijöidensä suhteen (#2726). Euroopan kardiologisen seuran vuonna 2012 julkaisemaa kardiovaskulaaritapahtumien riskipisteytyslaskuria käyttäen korkean tai hyvin korkean riskin omaavista KML-potilaista kumulatiivisesti 72,2 % sai valtimotapahtuman nilotinibihoidon aikana. Matalan ja kohtalaisen riskin potilailla vastaava luku oli 12,3 %. Laskuria tulisikin käyttää, jotta korkean ja hyvin korkean riskin potilaille valittaisiin mahdollisuuksien mukaan nilotinibin sijaan jokin muu TKE-lääke. Ponatinibin teho faasi II PACE- tutkimuksen perusteella on ilmeinen paljon hoidetuilla potilailla (#650), mutta tutkimuksessa ilmenneen huomattavan korkean vaskulaaristen haittatapahtumien määrän takia ensilinjan faasi III- tutkimus EPIC keskeytettiin kokonaan. Ensilinjan 18 ASH 2013

tuloksiakin esiteltiin (#1483). Huomattavan hyvän tehon lisäksi todettiin runsas tarve annoksen alentamiselle erilaisten haittavaikutusten takia. Lääkkeen tulevaisuus on tässä vaiheessa varsin epäselvä. Dasatinibin osalta keskeiset muista TKE-lääkkeistä eroavat haittavaikutukset ovat pleuranesteen kehittyminen ja pulmonaalihypertensio. Seuranta-aikojen pidentyessä on vahvistumassa käsitys, että uusia tapauksia ilmaantuu tasaisesti käytön jatkuessa. Arvio pleuranesteen osalta oli 5 % luokkaa vuositasolla. Pienten kohorttien raporteissa pulmonaalihypertensiota raportoitiin lääkkeen lopetussyynä jopa 5/37 potilasta (14 %) (#1504, #4017). Sydämen ultraääni- ja toraksin röntgentutkimus ovat aiheellisia ennen dasatinibin aloittamista ja erityisesti korostettiin hengitysoireisen potilaan nopeaa tutkimista. POTILAAT TUTKIVAT OMAA TOIMINTAANSA Potilasverkostotoiminta on lisääntynyt Euroopassa ja myös Suomessa huomattavasti viimeisen viiden vuoden aikana ja KML on toiminut tässäkin suunnannäyttäjänä. CML Advocates Network koostuu 79:stä potilasjärjestöstä, jotka edustavat 63 maata. Se oli organisoinut laajan kyselyn KML-potilaille liittyen KML-lääkityksen käyttöön (#4023). Kahdelletoista kielelle käännetyn kyselyn täytti netissä 2151 ja postitse 395 KML-potilasta. Keskeinen tulos oli, että 51,6 % vastaajista ilmoitti vahingossa unohtaneensa ainakin yhden annoksen edeltävän vuoden aikana ja 19,5 % oli tehnyt niin harkitusti. Tulos kuvannee kohtuullisen hyvin todellisuutta, jossa ajoittain seurannassa törmätään erikoisesti heiluvaan tautimäärään. Säännöllisen lääkkeenkäytön korostaminen kuuluu KML-potilaan käyntien pakollisiin osuuksiin. MITEN SE MATKA JATKUU? Education Program:n KML-artikkelin otsikko runsaudenpulasta lääkkeiden suhteen on käytännön hoitotyön kannalta hieman harhaanjohtava. Koko KML-potilaiden joukolle on tarjolla tänä päivänä 4 5 hyvin tehokasta TKE-lääkettä, mutta yksittäiselle potilaalle vuosien ja vuosikymmenten aikaiseen käyttöön ei välttämättä turvallisesti kuitenkaan kuin kaksi tai kolme. Keskeinen viesti ASH 2013:sta oli, että potilaskohtaisesti on arvioitava, mikä on hoidon tavoite. Nykytiedon valossa nuorilla potilailla on mahdollisuus lääkkeen lopettamiseen jatkossa, mikä puoltaa toisen sukupolven lääkkeiden käyttöä ensilinjan hoitona (#92, #653). Mikäli monoterapialla ei saavuteta riittävää vastetta, tulevat kyseeseen mahdolliset yhdistelmähoidot muihin solusignaloinnin tarjoutuviin kohteisiin vaikuttavila lääkkeillä haittavaikutusriskin lisääntymisestä huolimatta. Vanhempien potilaiden kohdalla sytogeneettinen remissio ja MR 3.0 -tasoinen vaste voivat monen potilaan kohdalla olla saavutettavissa ilman kohtuuttomia riskejä muun terveyden kannalta. KML:n hyvät hoitomahdollisuudet tuovat uudella tavalla hoitotyöhön myös pohdinnan pitkäaikaishaittojen välttämisestä. ASH 2013 19

OLLI SILVENNOINEN Tampereen yliopisto ja Tampereen yliopistollinen sairaala MYELOPROLIFERATIIVISET TAUDIT Läpimurto essentiellin trombosytoosin ja primaarisen myelofibroosin etiologiassa ja tarkentuvaa tietoa JAK2-inhibiittorien vaikutuksista. KALRETIKULIINI-GEENIN MUTAATIOT ESSENTIELLISSÄ TROMBOSYTOOSISSA (ET) JA PRIMAARISESSA MYELOFIBROOSISSA (PMF) Polysytemia vera -taudissa lähes kaikilta potilailta voidaan todeta JAK2-geenin mutaatio. ET:ssa ja PMF:ssa JAK2- geenin mutaatioita tai MPL-geenin poikkeavuuksia löytyy vain osalta potilaista ja näiden tautien molekyyligeneettinen tausta on siten ollut tuntematon noin 30 45 %:lla potilaista. Late breaking -abstraktit toivat nimensä mukaisesti läpimurron näihin kysymyksiin. R. Kralovicsin ryhmä lähti selvittämään tätä kysymystä suorittamalla koko eksomin sekvensoinnin kuudelle PMF-potilaalle, joilla ei ollut JAK2-geenin tai MPL-reseptorin poikkeavuuksia. Alustavassa analyysissä havaittiin kahdella potilaalla kalretikuliini-geenin (CALR) eksonissa 9 somaattinen yhden emäsparin deleetio. Deleetioiden ja sekvensointitulosten tarkempi analysointi osoitti, että analyysialgoritmin oli tulkinnut toisen sekvensseistä väärin ja kyseessä oli todellisuudessa 52 emäsparin deleetio. Tämän tiedon valossa analysoitiin kaikki sekvenssit uudelleen ja todettiin, että CALR-geenin eksonissa 9 oli somaattinen mutaatio myös neljällä muulla tutkitulla potilaalla, näissä tapauksissa oli kyse 5 emäsparin insertiosta. A. Greenin ryhmä löysi vastaavat CALR-mutaatiot 151:n myeloproliferatiivista tautia (MPN) sairastavan potilaan aineistosta. Molempien ryhmien tulokset julkaistiin joulukuun 19. päivänä samassa NEJM numerossa (Klampfl T, ym. N Engl J Med. 2013;369:2379 90; Nangalia J, ym. N Engl J Med. 2013;369:2391 405). R. Kralovicsin ryhmä tutki mutaation yleisyyttä yli 1100:n MPN-potilaan aiheistossa. CALR-mutaatiota ei todettu PV-potilailla. Sekä ET- että PMF-potilailla CALR-, JAK2-ja MPL-mutaatiot esiintyivät itsenäisinä mutaa tioina. Niillä ET- ja PMF-potilailla, joilla ei todettu JAK2-geenin tai MPL-reseptorigeenin mutaatioita, CALR-mutaatio todettiin ET:ssä 67 %:lla ja PMF:ssa 88 %:lla potilaista. Retrospektiivinen kliininen analyysi viittaa vahvasti siihen, että CALR-mutaatiopotilailla on lievempi sairaus, pienempi tromboosiriski ja pidempi eliniän ennuste kuin JAK2-mutaatiopotilailla. CALR-mutaatioita tutkittiin myös muista myeloisissa taudeissa (AML, KML, MDS, CMML, RARS-T) ja ainoastaan kahdella 24:stä tutkitusta RARS-T-potilaasta löytyi CALR-mutaatio. Greenin ryhmä löysi CALR-mutaation 8 %:lta MDS-potilaista. Voidaan siis todeta että CALR-geenin eksonin 9 mutaatiot ovat hyvin spesifisiä ET- ja PMF-taudeille. CALR-geenin eksonissa 9 tunnistettiin kaikkiaan 36 eri mutaatiota (sekä deleetioita että insertioita), jotka ASH 2013 21

aiheuttivat saman lukuraamin muutoksen ja proteiinille uuden C-terminuksen. Yleisimmät mutaatiot olivat 52:n emäsparin deleetio ja 5:n emäsparin insertio (53 %:lla ja 32 %:lla kaikista tapauksista vastaavasti). Mutaatioiden vaikutuksesta proteiinin C-terminaalisen osan varaus muuttuu negatiivisesta positiiviseksi. Samalla menetetään kiinnittymissignaali endoplasmiseen retikulumiin (ER), mikä johtaa proteiinin poikkeavaan solusisäiseen lokalisaatioon. Proteiinin muutokset vaihtelevat eri mutaatiossa ja tutkijat esittävätkin, että eri mutaatioilla on laadullisia eroja: 52:n emäsparin deleetio hävittää lähes kaikki negatiiviset aminohapot ja se on yleisempi PM- F:ssä kuin ET:ssä. Tuskin kukaan osasi ennustaa CALR-mutaatioden liittyvän suoraan MPN-tauteihin. CALR on ionisoitua kalsiumia (Ca 2+ ) sitova proteiini, jolle on osoitettu soluissa lukuisia tehtäviä. ER.ssa CALR säätelee proteiinien laskostumista ja Ca 2+ -homeostaasia, mutta proteiini osallistuu myös soluproliferaation, apoptoosin, fagosytoosin ja immuunivasteiden säätelyyn. Tällä hetkellä ei tiedetä miten CALR-mutaatiot aiheuttavat spesifisesti ET- tai PMF-tauteja mutta mutatoituneen proteiinin ilmentyminen johtaa solujen sytokiineesista riippumattomaan kasvuun JAK-STAT-signaalireitin välityksellä. Näistä mekanismeista tulemme varmasti kuulemaan lisää tulevaisuudessa. Yhteenvetona voidaan todeta että CALR-mutaa tioiden tunnistaminen tulee merkittävästi parantamaan ET- ja PMF-tautien diagnostiikkaa. JAK2-, MPL- ja CALRgeeni mutaatiot selittävät yhdessä 90 % kaikista ET- ja PMF-taudeista. Tätä kirjoitettaessa on Blood-lehdessä ilmestynyt kaksi artikkelia (Rumi et al, Rotunno et al.), jotka selvittävät CALR- ja JAK2-mutaatioiden asemaa MPN:n eri alaluokissa. Johtopäätöksenä esitetään, että CALR-mutatoitunut ET on sairauden eri alatyyppi kuin JAK2-mutatoitunut ET ja että CALR-mutaatioihin liittyy lievempi taudinkuva. MUITA HUOMIOTA MPN-TAUTIEN PATOGENESISTÄ MPN:ssä esiintyy mutaatioita signalointiproteiineissa (JAK2, MPL, LNK), DNA:n metylaation epigeneettisissä säätelijöissä (TET2, DNMT3A, IDH1/2) sekä kromatiinirakenteen (EZH2, ASXL1) ja RNA silmukoinnin säätelijöissä (U2AF1, SF3B1, SRSF2). Avoin kysymys on eri geenimutaatioiden asema taudin etiologiassa ja patogeneesissä. Näitä kysymyksiä selvitettiin sekä kliinisillä aineistoilla että tautimalleissa. Transgeenisessa eläinmallissa EZH2-puutoksen (#110) sekä TET2-puutoksen (#4095, #478) osoitettiin edistävän myelofibroosin kehittymistä JAK2V617F-mutaation kantavissa hiirissä sekä lisäävän JAK2VF-solujen taudinaiheuttamiskykyä. Tutkittaessa vaikuttaako TET2- ja JAK2V617F-mutaatioiden ilmenemisjärjestys hematopoieettisissa kantasoluissa taudin kehittymiseen, päädyttiin johtopäätökseen. että TET2-mutaation ilmaantuminen lisää JAK2V617F-kloonien kasvupotentiaalia. mutta JAK2V617F-mutaation ilmaantuminen TET2-klooniin puolestaan heikentää sen kasvu potentiaalia. Kliinisissä töissä osoitettiin ASXL1- ja SRSF2-mutaatioiden (#1588, #4048, #4063) ilmenevän usein JAK2-negatiivilla potilailla ja korreloivan huonoon ennusteeseen. Nämä tulokset tukevat näkemystä MPN-tautien monimuotoisesta etiologiasta, mutta eri mutaatioiden tarkat vaikutusmekanismit taudin patogeneesissä edellyttävät lisätutkimuksia. 22 ASH 2013

ASH 2013 23

PEKKA ANTTILA HYKS, Syöpäkeskus, hematologian linja PRIMAARINEN MYELOFIBROOSI HOITOVAIHTOEHDOT LISÄÄNTYVÄT Primaarinen myelofibroosi on huonoennusteisin myeloproliferatiivinen sairaus. Taudin molekyyligeneettiset muutokset jo aikaisemmin löydetyt JAK-2-geenin mutaatiot ja ASH 2013 -kokouksessa raportoidut kalretikuliinigeenin mutaatiot (katso tarkemmin Olli Silvennoisen artikkeli sivulla 21) tarjoavat perustan taudin täsmälääkitykselle. Ensimmäisenä on myyntilupaan asti yltänyt JAK1,2-estäjä ruksolitinibi ja uusia lääkkeitä on runsaasti pyrkimässä kliiniseen käyttöön. ASH:n kokoukseen asia heijastui siten, että myeloproliferatiivisia tauteja varten oli oma koulutusluentokokonaisuus ja kliinisten suullisten esityksien määrää oli lisätty. Esityksiä varten oli varattu hyvinkin suuria luentotiloja. RUKSOLITINIBI SATUNNAISTETTUJEN TUTKI MUSTEN TULOKSIA Ruksolitinibista on tähän mennessä kertynyt kokemuksia pisimmältä ajalta. Ruben Mesa esitteli COMFORT-I -tutkimuksen kolmen vuoden seurannan tulokset (#396). Mukana tutkimuksessa oli kaikkiaan 309 myelofibroosipotilasta, jotka satunnaistettiin suhteessa 1:1 ruksolitinibiryhmään tai lumeryhmään. Lumeryhmän potilaat voitiin siirtää ruksolitinibiryhmään, kun kaikkia potilaita oli hoidettu 24 viikkoa ja puolta potilaista 36 viikkoa, tai aikaisemminkin, jos pernan koon kasvu täytti tutkimussuunnitelman asettamat kriteerit. Ensisijainen pääte tapahtuma oli pernan koon pieneneminen 35 %:lla 24 viikon kohdalla lääkkeen aloituksesta. Toissijaisina pääte tapahtumina tarkasteltiin elämän laatua mm. QLQ-C30-mittarin avulla. Elossaoloa arvioitiin Kaplan-Meier-menetelmän avulla alkuperäisen hoitoryhmän mukaisesti, mutta koska suuri osa potilaista siirtyi lume ryhmästä ruksolitinibiryhmään, pyrittiin tämä myös huomioimaan tilastollisessa käsittelyssä. Keskimääräinen seuranta-aika oli 149 viikkoa. Ruksolitinibiryhmään oli satunnaistettu 155 potilasta ja näistä 77 jatkoi hoitoa. Lumeryhmän 154 potilaasta 111 oli siirtynyt ruksolitinibihoitoon keskimäärin 41 viikon kohdalla. Viikon 24 kohdalla ruksolitinibilla hoidettujen potilaiden pernan koko oli pienentynyt keskimäärin 31,6 % ja hoitovaste säilyi seurannan ajan. Ruksolitinibiryhmän potilaista 59 % saavutti pernan pienenemisen osalta 35 %:n tavoitteen ja vähintään 10 %:n pienenemä todettiin 90 %:lla potilaista. Hoitoryhmän potilaiden elämänlaatu parani ja kuolleisuus väheni. Seuranta-aikana ruksolitinibiryhmässä oli 42 ja lumeryhmässä 54 kuolemantapausta. Seurantaajan kuluessa suuri osa lumeryhmän potilaista oli siirtynyt ruksolitinibiryhmään ja myös lumeryhmän kuolleisuus alkoi vähentyä. Hoitoon liittyvä anemia ja trombosytopenia ilmaantuivat heti hoidon alussa yleensä 6 ensimmäisen kuukauden aikana. Kuuden kuukauden jälkeen anemia on tavallisesti korjaantumassa ja tämän jälkeen ei enää ilmaannu uutta 3 4 asteen anemiaa tai trombosytopeniaa. Jatkoseurannan aikana on ilmaantunut 4 akuuttia ASH 2013 25

myelooista leukemiaa, kaksi ruksolitinibiryhmässä ja kaksi lumeryhmässä. Ruksolitinibin annosmuutoksista 70 % tapahtui ensimmäisten 12 viikon aikana. Annoksen pitäisi kuitenkin olla vähintään 10 mg x 2. Joulukuun 12. päivänä julkais - tiin Bloodissa eurooppalaisen COM- FORT-II-tutkimuksen 3 vuoden seuranta pääpiirtessään samankaltaisin tuloksin (Cervantes F ym. Blood. 2013;122(25):4047 53). Ruksolitinibiä käytettäessä tulee kiinnittää huomiota mahdolliseen immuunipuolustuksen heikkenemiseen. Euroopan lääkeviranomainen on kehottanut kiinnittämään erityistä huomiota piilevän tuberkuloosin mahdollisuuteen hoitoa aloitettaessa. Hoidon aikana on raportoitu ainakin yksi tuberkuloositapaus ja yksi progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia. RUKSOLITINIBI SILTAHOITONA ENNEN ALLOGEENISTA KANTASOLUJENSIIRTOA Tohtori Nicolaus Kröger esitteli saksalaisen työn ruksolitinibihoidosta myelofibroosipotilaan allogeenistä kantasolujensiirtoa edeltävänä hoitona (#392). Tutkimukseen osallistui 22 potilasta, joille annettiin ruksolitinibiä tavoitteena pernan koon pienentäminen ja yleisoireiden lievittäminen. Kysymyksessä oli retrospektiivinen tutkimus, joka toteutettiin 09/2012 05/2013. Potilaat olivat keskimäärin 59-vuotiaita (42 74-vuotta). Ruksolitinibiannos oli 5 potilaalla 5 mg x 2, 5 potilaalla 15 mg x 2 ja 12 potilaalla 20 mg x 2. Kaikki potilaat saivat fludarabiinipohjaisen kevennetyn esihoidon. Allogeeninen kantasolujensiirto oli ensimmäinen 19 potilaalla ja toinen 3 potilaalla. Luovuttajana oli sisarus kahdella, HLA-sopiva rekisteri - luovuttaja 14:llä ja HLA-epäsopiva rekisteriluovuttaja kuudella potilaalla. Siirteenä käytettiin veren kantasoluja Yhteenvetona todettiin, että 21:lla ja luuytimen soluja yhdellä potilaalla. Ennen ruksolitinibihoitoa 96 %:lla potilaista oli ylei- ruksoliti nibihoidolla voidaan pienentää soireita ja kaikilla oli suuri perna. pernan kokoa ja saada Keskimääräinen aika ruksolitinibihoidon alusta allogeeniseen helpotusta yleisoireisiin kantasolujensiirtoon oli 133 päivää (27 324). Ruksolitinibihoidon ennen allogeenistä kantasolujensiirtoa. pituus oli keskimäärin 97 päivää (20 316) ja jatkui 82 %:lla potilaista kantasolujen siirtoon valmistavan hoidon aloitukseen saakka. Neljä potilasta oli keskeyttänyt hoidon 28 167 päivää ennen kantasolujensiirtoa etenevän taudin tai puuttuvan hoitovasteen (3) tai sytopenian (1) vuoksi. Kantasolujensiirtopäivänä 86 %:lla potilaista yleisoireet olivat korjaantuneet ja 73 %:lla pernan koko pienentynyt (46 %:lla yli 50 % ja 28 %:lla alle 50 %). Ruksolitinibihoidon loppuessa oireet eivät palautuneet. Yhdelle potilaalle kehittyi hoidon aikana sekundaarinen AML, vaikka perna pieneni ja yleisoireet helpottuivat. Potilaista 16 sai busulfaania, 3 treosulfaania ja 3 melfalaania kevennetyn esihoidon annoksilla. Kaikki siirteet tarttuivat. Valkosolut toipuivat päivänä 15 (10 66) ja trombosyytit päivänä 17 (8 122). Akuuttia käänteishyljintää nähtiin 50 %:lla potilaista (astetta 3/4 18 %:lla). Seuranta-aikana 4 potilasta kuoli. Potilas, jolla todettiin sekundarinen AML, kuoli relapsiin päivänä +102. 26 ASH 2013

Kolme kuolemaa määriteltiin hoitoon liittyviksi. Yksi potilaista kuoli CMV-pneumoniittiin päivänä +75. Potilas ei ollut vastannut ruksolitinibihoidolle. Toinen potilas kuoli maksan vajaatoimintaan päivänä +47. Hänellä oli ollut merkittävä rautakuorma ja fibroosia maksassa. Tämä potilas oli vastannut ruksolitinibihoidolle, mutta vaste oli menetetty ennen kantasolujensiirtoa. Kolmas potilas kuoli käänteishyljintäsairauteen päivänä +77. Hän oli vastannut ruksolitinibihoidolle. Arvioitu elossaololuku ja tautivapaa elossaolo 1 vuoden kohdalla oli 76 % (95 % CI 54 98 %). Yhteenvetona todettiin, että ruksolitinibihoidolla voidaan pienentää pernan kokoa ja saada helpotusta yleisoireisiin ennen allogeenistä kantasolujensiirtoa. Ruksolitinibihoidon lopettaminen ei tuonut takaisin yleisoireita, kun kantasolujensiirron esihoito aloitettiin samaan aikaan kun ruksolitinibihoito lopetettiin. Hoito ei vaikuttanut haitallisesti siirteen tarttumiseen. Potilaiden ennustetta arvioitaessa tarvitaan kuitenkin pidempi seuranta-aika. RUKSOLITINIBI VAIKUTUS TAUDIN BIOLOGIAAN Ruksolitinibin vaikutuksista myelofibroosin etenemiseen alkaa myös tulla lisää tietoa. Tohtori Hans Michael Kvasnicka M.D. Andersonin sairaalasta esitteli posterissaan tuloksia 68 potilaan toistuvista luuydinbiopsioista enimmillään 66 kk ruksolitinibihoidon aloituksesta (#4055). Verrokkiryhmä koostui 192 potilaasta, jotka olivat saaneet perinteistä hoitoa (tavallisimmin hydroksiureaa). Kaksi patologia arvioi itsenäisesti luuytimen solukkuuden sekä retikuliinin, kollageenin ja osteoskleroosin määrän WHO:n kriteerien mukaan. Kolmas patologi tarkasti aiemmat lausunnot, ja lopullisen arvion muodosti näiden kolmen patologin saavuttama yksimielinen tulkinta. Laaduntarkkailua varten osa satunnaisesti valituista näytteistä lähetettiin lisäksi Euroopan leukemiaverkoston (ELN) kansainväliselle hematopatologiryhmälle arvioitavaksi. Luuytimen fibroosin aste oli viiden vuoden kohdalla edennyt ruksolitinibiryhmässä 26 %:lla ja verrokkiryhmässä 76 %:lla niistä potilaista, joiden fibroosin aste diagnoosivaiheessa oli korkeintaan kaksi, vähentynyt 35 %:lla kaikista potilaista ruksolitinibiryhmässä ja 3 %:lla verrokkiryhmässä sekä pysynyt ennallaan 42 %:lla ruksolitinibiryhmässä ja 28 %:lla verrokkiryhmässä. Pitkään kestävä ruksolitinibihoito näyttää siten hidastavan myelofibroosin etenemistä ja saattaa parantaa potilaiden ennustetta. KLIINISIÄ KOKEMUKSIA UUSISTA JAK2-ESTÄJISTÄ Ruksolitinibin jälkeen pisimmällä JAK-estäjien kehityksessä on ollut fedratinibi. Fedratinibi on selektiivinen JAK2-estäjä. Suuria odotuksia oli ladattu lumekontrolloidun JAKARTA-tutkimuksen tuloksen esittelyyn. Tri Animesh Pardani kävi huolellisesti läpi tutkimuksen tulokset, vaikka kaikille oli selvää, että lääkkeen tutkimusohjelma oli lopetettu vain muutamia päiviä aikaisemmin (#393). JAKARTA-tutkimuksessa kolme potilasta oli sairastunut Wernicken enkefalopatiaan. Tutkimuksessa oli ollut mukana yhteensä 289 potilasta, joilla oli myeolofibroosi vähintään luokkaa IPSS intermeidate 2 sekä suurentunut perna. Potilaat oli satunnaistettu kolmeen ryhmään, lumelääke, fedratinibi 400 mg x 1 ja fedratinibi 500 mg x 1. Lumeryhmästä oli mahdollista siirtyä fedratinibiryhmään 24 viikon jälkeen tai aiemminkin, jos perna jatkoi kasvuaan. Ensisijainen päätetapahtuma oli pernan pieneneminen vähintään 35 %:lla. Toissijaisesti seurattiin myös elämänlaatua. Seuranta-aika oli keskimäärin 24 30 viikkoa. ASH 2013 27

Lumelääkeryhmän potilaista 10/96 siirtyi aktiivilääkkeeseen ja 24 keskeytti. Fedratinibipotilaista 21/96 pienempää ja 24/97 isompaa annosta käyttäneistä keskeytti hoidon. Pernan osalta hoitotavoitteen saavutti 24 viikon kohdalla 1 % lumeryhmän potilaista, 47 % 400 mg:n ja 49 % 500 mg:n annostason potilaista. Fedratinibiä saaneilla potilailla myelofibroosin aiheuttamat oireet vähenivät merkittävästi. Tavallisin haittavaikutus oli ripuli, 16 % (lumelääke) 66 % (400 mg:n annosryhmä) ja 56 % (500 mg:n annosryhmä). Fedratinibihoidetuilla potilailla ripuli oli astetta 3/4 5 %:lla potilaista. Tavallisin hematologinen haittavaikutus oli anemia (astetta 3/4 25 %, 43 % ja 60 %). trombo sytopenia (astetta 3/4 9 %, 17 % ja 27 %). Vaikeita maksahaittavaikutuksia nähtiin 2 3 %:lla fedratinibipotilaista. Seurannan aikana kuoli 25 potilasta (lumelääkeryhmässä 10, hoitoryhmissä 5 ja 10). Hoitotulokset olivat lupaavia, mutta tutkimusohjelma lopetettiin havaittujen Wernicken enkefalopatiatapausten takia. Sairastuneet potilaat olivat kaikki naisia, iältään 76, 77 ja 71 vuotta. Kaikilla fedratinibiannos oli ollut 500 mg/ vuorokausi. Oireet ilmaantuivat 6, 11 ja 44 viikkoa hoidon alusta. Tiamiinihoidon avulla yksi potilaista parantui ja kahden vointi on kohentunut. Kaikkien tutkimuspotilaiden lääkitys on lopetettu 18.11.2013. Tohtori Claire N Harrison esitteli toisen fedratinibityön (JAKARTA II) (#661). Kysymyksessä on faasin kaksi tutkimus, jossa fedratinibiä annettiin potilaille, jotka aikaisemmin olivat saaneet vähintään 14 päivää ruksolitinibiä. Ruksolitinibi oli lopetettu joko haittavaikutusten tai tehottomuuden takia. Kaksikymmentäseitsemän potilasta oli saanut fedratinibiä keskimäärin 10,7 kuukauden ajan. Kahdeksaatoista potilasta pidettiin resistentteinä ruksolitinibille. Nämä olivat saaneet ruksolitinibihoitoa keskimäärin 11,1 kuukautta. Yhdeksän potilasta ei sietänyt ruksolitinibia. He olivat saaneet ruksolitinibia keskimäärin 9,2 kuukautta. Kuudentoista viikon jälkeen hoito jatkui 19 potilaalla. Pernan osalta hoitotavoitteen saavutti 40 % potilaista. Potilaista 19 % oli saavuttanut tavoitteenmukaisen oireiden Vähenemisen 12 viikon kohdalla. Suurimmalla osalla elämänlaatu oli kohentunut. Tutkimus osoitti, että erilainen JAK-estäjä voi auttaa potilaita, joille ruksolitinibi ei tehoa tai se ei sovi. Tri Animesh Pardani esitteli myös momelotinibitutkimuksen tulokset (#108). Momelotinibi on JAK1- ja JAK2- estäjä. Alkuperäisessä faasin I/II-tutkimuksessa oli 166 potilasta ja nyt esiteltiin tulokset 58/120 potilaasta, jotka olivat saavuttaneet vähintäänkin vakaan tautitilan ja jatkoivat lääkkeen käyttöä. Pernan vastetta mitattiin palpoimalla (pieneneminen vähintään 50 %, jos pernan koko oli yli 10 cm, pernan häviäminen palpaatiossa, jos pernan koko oli 5 10 cm); vasteen saavutti 39 % potilaista. Anemian osalta hoitovasteeksi määriteltiin punasolujensiirtotarpeen väistyminen vähintään 12 viikoksi punasoluriippuvaisilla potilailla ja hemoglobiinitason nousu vähintään 20 g/l, jos hemoglobiini oli alle 100 g/l, mutta punasolusiirtotarvetta ei ollut. Nämä hoitovasteet saavutti 49/72 ja 10/39 potilasta. Suurimmalla osalla potilaista yleisoireet helpottuivat. Seuranta-aika oli keskimäärini 507 päivää. Keskeytyksen syynä oli taudin eteneminen (13 potilasta), tutkijan päätös (12 potilasta), suostumuksen peruttaminen (10 potilasta) ja lääkkeen sivuvaikutus (perfeerinen neuropatia, 2 potilasta). Sivuvaikutuksia (astetta 3/4) olivat trombosytopenia (29 %:lla), neutropenia (5 %:lla) ja lipaasitason kohoaminen ilman pankreatiittia (4 %:lla). Perifeeristä neuropatiaa raportoitiin 38 %:lla potilaista, kaikki enintään astetta 2. Neljällä potilaalla tauti eteni akuutiksi leukemiaksi. Lääke on etenemässä faasin kolmen tutkimuksiin. 28 ASH 2013