Pirkanmaa2019 esivalmistelun loppuraportti Lapsi- ja perhepalvelujen teemaryhmä

Pirkanmaa2019 esivalmistelun loppuraportti Lapsi- ja perhepalvelujen teemaryhmä 23.5.2017 Sote-projektiryhmän kokous 1.6.2017 1 www.pirkanmaa2019.fi

Sisällys 1. Teemaryhmän työskentely 1.1. Teemaryhmän työskentelyyn osallistuneet jäsenet 7 1.2. Työryhmän kokoontumiset ja työskentely 8 1.3. Eteneminen suhteessa asetettuihin tavoitteisiin 9 1.4. Lapsi- ja perhepalveluiden teemaryhmän tehtävät ja työsuunnitelma 10 2. Palvelu- ja tehtäväkokonaisuuden nykytilan kuvaus ja analyysi 2.1. Palvelu- ja tehtäväkokonaisuuden sisällön nykytila 12 2.2. Tuotantotapa ja palveluverkko 13 2.3. Pirkanmaan lasten ja perheiden sote-palveluiden sijoittuminen 15 2.4. Nykytilassa toimivaa, mitä halutaan vahvistaa, ongelmakohdat ja 16 kehittämistarpeet 3. Muutokset palvelu- ja tehtäväkokonaisuuteen 3.1. Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE) 18 3.2. Sote-uudistus 21 4. Ehdotukset palvelukokonaisuudeksi, integraatioksi ja syötteitä palveluverkkotyöskentelyyn 4.1. Integraatiota tukevia toimenpiteitä 24 4.2. Ehdotus lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kokonaisuudeksi ja organisaatioksi 25 4.3. Perhekeskustoimintatason organisoitumisehdotus 26 4.4. Erityistason palveluiden organisoitumisehdotus 27 4.5. Vaativan tason palvelut 28 4.6. Yliopistopaikkakunnille keskitettävät osaamis- ja tukikeskuksen palvelut 29 4.7. Perustelut organisoitumisehdotukselle 30 1.6.2017 2 www.pirkanmaa2019.fi

Sisällys 5. OT-keskukset ja maakunnan kehittämisyksikkö 5.1. OT-keskukset 34 5.2. OT-keskusten ja maakunnan kehittämisyksiköiden tehtävät 35 6. Digitalisaation tarpeet 6.1. Lasten ja perheiden palveluiden sähköisten palveluiden kehittämistarve 37 7. Asiakkuuden hallinta 7.1. Palvelutarve 40 7.2. Palvelupaketit ja sisäinen kilpailu järjestäjän työkaluina 41 7.3. Asiakasohjaus ohjaus ja neuvonta 42 7.4. Asiakasohjaus palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma 43 8. Järjestäjän ja tuottajan tehtävien jako 8.1. Huomioitavia asioita järjestäjän ja tuottajan tehtävien jakoa mietittäessä 45 9. Monituottajuus ja tuottamistavat 9.1. Monituottajuus ja tuottamistavat / sote-keskus ja perhekeskustoimintamalli 47 9.2. Monituottajuus ja tuottamistavat / erityistason ja vaativat palvelut 59 10. Vaikutusten arviointi 10.1. Vaikutusten arviointi mahdollisuudet 51 10.2. Vaikutusten arviointi huomioitavaa 52 10.3. Vaikutusten arviointi uhat 53 10.4. Valinnanvapauslakiesityksen vaikutukset esimerkki kasvatus- ja perheneuvonta 55 case 1.6.2017 3 www.pirkanmaa2019.fi

Sisällys 11. Yhteistyö ja yhdyspinnat 11.1. Yhteistyö ja yhdyspinnat 57 12. Väliaikaishallinnossa huomioitavaa 12.1. Uudistuksen eteneminen Pirkanmaan lasten, nuorten ja perheiden palveluissa 61 12.2. Henkilöstön asema ja osaaminen 62 12.3. Maakunnalliset rakenteet 63 12.4. Digitalisaatio 64 12.5. Palveluverkko ja LAPE-muutosohjelman mukaiset palvelutasot 65 13. Teemaryhmän alaryhmien tärkeimmät nostot 13.1. Lasten ja nuorten mielenterveys ja psykiatria-alatyöryhmä 67 13.2. Valvonta alatyöryhmä 69 13.3. Koulu- ja opiskeluhuolto sekä terveydenhuolto 70 13.4. Äitiyshuollon ja lastenneuvolapalvelut 71 13.5. Miksi neuvolat maakunnan liikelaitokseen? 72 13.6. Lasten ja nuorten somaattinen sairaanhoito (pth ja kuntoutus, esh) 73 13.7. Lapsiperheiden sosiaalipalvelut ja lastensuojelu 74 14. Teemaryhmän keskeiset nostot 75 1.6.2017 4 www.pirkanmaa2019.fi

1. Teemaryhmän työskentely 1.6.2017 5 www.pirkanmaa2019.fi

1.1. Teemaryhmän työskentelyyn osallistuneet jäsenet Maria Päivänen, sosiaalipalvelupäällikkö, Tampere (puheenjohtaja) Marianne Aalto-Siiro, kehittäjäsosiaalityöntekijä, Tampere Hanna Harju-Virtanen, projektipäällikkö, Pirkanmaan LAPE-hanke Anna Hemmi, kehittämiskoordinaattori, PSHP Timo Holttinen, erikoislääkäri, PSHP Seija Junno, erityissuunnittelija, Pikassos Riittakerttu Kaltiala-Heino, ylilääkäri, PSHP Marja-Liisa Keski-Rauska, ylitarkastaja, AVI Maija Koskinen, koulujen psykiatrinen sairaanhoitaja, Orivesi Saija Kujansuu, ylitarkastaja, AVI Nina Lehtinen, sivistysjohtaja, Lempäälä Tuula Lehto, sosiaalityöntekijä, Pälkäne Assi Liikanen, nuorisovaltuuston edustaja, Lempäälä Marja-Leena Lähdeaho, ylilääkäri, PSHP Minna Mäkitalo-Laihorinne, palveluryhmän päällikkö, Kela Titta Pelttari, Pirkanmaan LAPE-muutosagentti, Pirkanmaan liitto Tuija Peurala, hallintojohtaja, Orivesi Kaija Puura, ylilääkäri, PSHP Sanna Rautalammi, sosiaali- ja terveysjohtaja, Valkeakoski Tuula Salminen, suunnittelija, Lempäälä Tuire Sannisto, ylilääkäri, Tampere Heikki Syrjämäki, perheneuvontatyön johtaja, Tampereen seurakunnat Pertti Terho, sivistystoimen johtaja, Kuhmoinen Marketta Tiihala, sosiaalityön johtaja, Ylöjärvi Aila Vaimare, ohjaaja, Nokia Marita Viertonen, toiminnanjohtaja, MLL Hämeen piiri Rita Virtanen, aluejohtaja, Pelastakaa Lapset ry Outi Valkama, suunnittelija, Tampere/ 1.3.2017 alkaen Henna Vanhatalo, projektisihteeri, Tampere (sihteeri) 1.6.2017 6 www.pirkanmaa2019.fi

1.2. Työryhmän kokoontumiset ja työskentely Työryhmä on kokoontunut lähes täydellä kokoonpanolla yhteensä 10 kertaa; 14.11., 28.11. ja 12.12.2016 sekä 9.1., 30.1., 20.2.,13.3., 3.4., 24.4. ja 15.5.2017. Teemaryhmän työskentelyn ja laajan palvelukokonaisuuden työn tueksi perustettiin kuusi alaryhmää. Viisi ryhmistä aloitti työskentelyn loppuvuonna 2016 ja lasten ja perheiden palveluiden sosiaalipalveluiden ryhmä helmikuussa 2017. Alaryhmät ovat: a) Lasten ja nuorten somaattinen sairaanhoito (pth ja kuntoutus, esh) b) Äitiyshuolto ja lastenneuvolatoiminta c) Oppilas- ja opiskelijahuolto (ml. koulu- ja opiskeluterveydenhuolto) d) Valvonta e) Lasten ja nuorten mielenterveystyö ja psykiatria f) Lapsiperheiden sosiaalipalvelut ja lastensuojelu 1.6.2017 7 www.pirkanmaa2019.fi

1.3. Eteneminen suhteessa asetettuihin tavoitteisiin Teemaryhmän toimeksianto Pirkanmaan lapsi- ja perhepalveluiden nykytilan kartoittamiseksi ja valmistelutyö maakuntaa siirtymistä varten on laaja ja yhdyspintoja moniin muihin teemaryhmiin on paljon. Selvitys- ja valmistelutyö on lähtenyt hyvin käyntiin. Sovittujen alaryhmien ja Lape-hankkeen (Pippuri) myötä tehtävää on päästy tarkemmin palastelemaan ja toisaalta koordinoimaan. Muutosagentin rooli on tärkeä. Tehtävä on haasteellinen, koska lainsäädäntö on keskeneräinen ja tarkemmat valtakunnalliset linjaukset, visio ja rakenne ovat osin puutteelliset. Nykytilan kuvaus on yleisellä tasolla kohtalaisen hyvin selvillä; palvelujen pullonkaulat on tuotu esiin mutta toisaalta on kartoitettu ja kuvattu maakunnantasolle vietäviä hyviä käytäntöjä. Sote-valmistelun ja Lape-hankkeen (Pippuri) yhdistäminen saman teemaryhmän/ohjausryhmän tehtäviin on osoittautunut hyväksi ratkaisuksi, näin päästään etenemään yhdenmukaisesti. Toisaalta sote-uudistuksen suunnitellut keinot ja Lape-hankkeen tavoitteet näyttäytyvät osin ristiriitaisina, mikä haastaa kokonaisuuden rakentamista. Teemaryhmässä tarvitaan paljon koordinaatiotyötä, asioiden valmistelua ja selvittelyä (pj, muutosagentti, projektipäällikkö, sihteeri). 1.6.2017 8 www.pirkanmaa2019.fi

1.4. Lapsi- ja perhepalveluiden teemaryhmän tehtävät ja työsuunnitelma Nykytilan kuvaus Esiselvitys Lape-hankeen taustatiedot Pikassos asiantuntijaryhmän työ -> tietojen täydentäminen; kustannustiedot Suunnitelma palveluista Mitä tulevan maakunnan pitää näissä palveluissa alueilla tehdä? Palveluiden yhtenäistäminen Hyvien käytäntöjen kehittäminen Digitalisaation edistäminen Palveluverkko Osaamiskartoitus Koulutus-, tutkimus-, kehittämistarpeet Yhdyspinnat muihin palveluihin Organisoituminen, johtaminen, henkilöstö sekä vaikuttavuuden arviointi Maakunnan Lape-ryhmä Pippuri Pirkanmaan perheiden palveluiden uudistaminen raikkaita innovaatioita -hanke Muutosagentti Projektiryhmä 8 vastuuryhmää sote sivistys 1.6.2017 9 www.pirkanmaa2019.fi

2. Palvelu- ja tehtäväkokonaisuuden nykytilan kuvaus ja analyysi 1.6.2017 10 www.pirkanmaa2019.fi

2.1. Palvelu- ja tehtäväkokonaisuuden sisällön nykytila Kokonaisuuden palvelutehtävät säädetään terveydenhuolto-, erikoissairaanhoito-, mielenterveys-, sosiaalihuolto-, lastensuojelu-, oppilas- ja opiskelijahuolto-, lapsenhuolto-, isyys- ja avioliittolaeissa, laissa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista sekä laissa kehitysvammaisten erityishuollosta. Toimintaa ohjataan myös eri asetuksilla, esimerkiksi asetuksessa neuvolatoiminnasta, kouluja opiskeluterveydenhuollosta sekä ennaltaehkäisevästä suun terveydenhuollosta Lapsi- ja perhepalveluiden kokonaisuuteen kuuluvien palveluiden tehtävänä on edistää, ylläpitää, hoitaa ja turvata lasten ja perheiden terveyttä, hyvinvointia, toimintakykyä, turvallisuutta sekä oikeutta tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen, erityiseen suojeluun sekä vammaisen henkilön yhdenvertaisuuteen ja vammaisuuden aiheuttamien haittojen ja esteiden ehkäisemiseen ja poistamiseen. Lasten ja nuorten sairauksien hoito Tämän lisäksi kokonaisuuteen kuuluvien palveluiden tehtävänä on vähentää lasten ja perheiden terveys- ja hyvinvointieroja, edistää palveluiden yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja turvallisuutta sekä edistää asiakaskeskeisyyttä ja asiakkaan oikeutta hyvään palveluun ja kohteluun. Sote-palveluilla on velvoite yhteistyöhön, mikäli asiakkaan tarve niin vaatii. Yhteistyön tekemisestä on pykälät sekä sosiaali- että terveydenhuoltolaissa (SHL 41, THL 32 ). Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma ohjaa aiempaa tiiviimpään yhteistyöhön myös järjestöjen ja seurakuntien kanssa. Asiakkailla on oikeus saada ohjausta, neuvontaa ja varhaista tukea sekä tarvittaessa palvelu-/hoidontarpeen arvioinnin perusteella tarjottavaa palvelua, hoitoa tai suojelua. Vuonna 2015 Pirkanmaalla oli 98 428 lasta. Sosiaalihuollon kustannukset olivat yhteensä noin 115 milj. euroa. Sijaishuollon kustannukset olivat tästä kokonaisuudesta noin 60 % (sijoitettuna olleita lapsia 1290, kustannukset 69 milj. euroa). Lasten ja nuorten erikoissairaanhoidon kustannukset olivat samana vuonna noin 80 milj. euroa (toimialue 4 ja nuorisopsykiatria yhteensä). Ainoastaan lapsille ja nuorille suunnattujen perusterveydenhuollon kustannuksista ei ole saatavilla tietoa. Tehtäväkokonaisuuden toimintaa valvovat Valvira, aluehallintovirasto ja STM. 1.6.2017 11 www.pirkanmaa2019.fi

2.2. Tuotantotapa ja palveluverkko Palveluiden tarjonnassa, tuotantotavassa ja ammattiryhmien tehtävänkuvissa on suuria paikkakuntakohtaisia eroja melko tarkasta lainsäädännöstä huolimatta. Tässä loppuraportissa käytetään termejä perhekeskustoiminta-, erityis- ja vaativa tason palvelut siten kuin ne LAPE-hankkeen toimeenpano-ohjelmissa ymmärretään. Lähipalveluina tuotettavat sosiaali- ja terveyspalveluiden peruspalvelut tuotetaan pääosin kunnan omana tai yhteistoiminta-alueen toimintana. Kunnat järjestävät palveluita myös palvelusetelin avulla. Palvelusetelin on kyselyn mukaan käytössä tällä hetkellä jossain muodossa yhdeksässä kunnassa tai yt-alueella. Erityispalveluiden järjestämisen tavassa on suuria paikkakuntakohtaisia eroja. Esimerkiksi yli 220 000 asukkaan Tampere kykenee tuottamaan omana tuotantona useita erityistason palveluita, vaikka hankkiikin palveluita useilta eri ulkoisilta palveluntuottajilta ja avustaa vapaaehtoistoimintaan perustuvaa järjestöjä. Kuuden kunnan osalta sote-palvelut on kokonaisulkoistettu yksityiselle toimijalle (Mänttä-Vilppula, Virrat, Ruovesi, Juupajoki, Parkano ja Kihniö). Näillä paikkakunnilla viranomaistoiminta hoidetaan kuntaan tai yhteispalvelualueelle palkattujen virkamiesten toimesta. Kuntien LAPE-ryhmissä käytyjen keskustelujen perusteella yhteistoiminta julkisen ja yksityisen palveluntuottajan kesken toimii hyvin. Pirkanmaalla 11 kunnan osalta sote-palvelut tuotetaan yhteistoiminta-alueella. Lisäksi perheet hankkivat merkittävän osan lasten sairaanhoidon palveluista yksityissektorilta. Oman toimintansa lisäksi kunnat ostavat erityispalveluita paljon PSHP:ltä, yksityisiltä toimijoilta ja järjestöiltä. Lastensuojelupalveluissa hankitaan runsaasti palveluita yksityissektorilta, erityisesti laitospalveluiden oma tuotanto on vähäistä. 1.6.2017 12 www.pirkanmaa2019.fi

2.2. Tuotantotapa ja palveluverkko Pirkanmaalla toimii Tampereen kaupungin tuottama maakunnallinen sosiaalipäivystys sekä 11 kuntaa palveleva lastensuojelun sijaishuollon ohjausyksikkö Tampereen Luotsi. Pirkanmaalla toimii myös sosiaalialan osaamiskeskus Pikassos Oy, joka tarjoaa kunnille asiantuntijatukea ja kehittää sosiaalialan osaamista. Sosiaaliasiamies- toiminnassa tehdään alueellista yhteistyötä. Terveydenhuollon puolelta mainittaneen Tays:n ja lääketieteen tiedekunnan tutkimustoiminta sekä lasten terveyden tutkimuskeskus. Tiettyjen erityistason palveluiden tarpeen arviointi on haluttu pitää julkisella toimijalla sekä eettisistä että kustannussyistä. Esimerkiksi kiireelliset sijoitukset ja sijoituksen aikainen arviointityö on haluttu pitää mahdollisuuksien mukaan kuntien ylläpitämien perhetukikeskusten työnä. Vaativan tason sairaanhoidolliset palvelut tuottaa pääosin PSHP. Vaativan tason palveluita kunnan omana toimintana ei juurikaan tuoteta. Pirkanmaan kunnista ainoastaan Tampereen kaupungilla on tarjolla vaativan tason palveluita; vaikeasti vammaisten ERHO-yksikkö sekä päihde- ja mielenterveysongelmaisille perheille kohdennetut Päiväperhon osastopalvelut. Kodeissa ja kasvuympäristöissä toteutettavia palveluita on erityisen paljon lapsiperheiden sosiaalipalveluissa sekä lähipalveluiden että erityispalveluiden tasolla. Tämä on hyvä huomioida tulevaa palveluverkkoa suunnitellessa. Digitaalisten palveluiden osalta on tarve kehittämistyölle, palveluiden laajentamiselle ja monipuolistamiselle. Teemaryhmän työstämä Pirkanmaan lasten, nuorten ja perheiden sähköiset palvelut -kooste löytyy lopussa olevasta liitteestä. 1.6.2017 13 www.pirkanmaa2019.fi

2.3. Pirkanmaan lasten ja perheiden sote-palveluiden sijoittuminen Palveluita ja palvelupisteitä on runsaasti Tampereella ja ympäristökunnissa. Erityisesti reuna-alueilla lasten ja perheiden sote-palvelut sijaitsevat laajempien palvelukeskittymien yhteydessä (esimerkiksi kunnantalolla), eivätkä tästä syystä näy omana palvelupisteenään. Esimerkiksi neuvolan toimipisteitä on 62, joista 19 sijaitsee Tampereella. Yksityisten palvelutuottajien tuleva sijoittuminen maakunnassa on tässä vaiheessa vielä epäselvää. Palveluiden tulevaa sijoittumista pohdittaessa tulee selvittää mahdollisuus jalkautua tai sijoittua kokoaikaisesti varhaiskasvatus- tai koulupalveluiden yhteyteen. Peruspalveluiden yhteyteen sijoitetut palvelut helpottavat moniammatillista yhteistyötä, mutta madaltavat myös asiakkaiden kynnystä ottaa vastaan apua ja tukea. On myös varmistettava työntekijöiden tarvitseman ammatillisen ja kollegiaalisen tuen saanti, jotka vaikuttavat mm. työssä jaksamiseen ja etenkin työuran alkuvaiheessa olevien työntekijöiden perehdyttämiseen ja ammatillisen identiteetin vahvistamiseen. Palveluiden tulevaa sijoittumista pohdittaessa tulee selvittää Tulevan työskentelyn aikana tulee selvittää järjestöjen ja seurakuntien käytössä olevien tilojen mahdollisuus toimia perhekeskustoimintamallissa kehitettävinä kohtaamispaikkatiloina niiden kuntien alueilla, joiden sote-tiloissa ei ole mahdollista tuottaa kohtaamispaikkatoimintaa. 1.6.2017 14 www.pirkanmaa2019.fi

2.4. Nykytilassa toimivaa, mitä halutaan vahvistaa, ongelmakohdat ja kehittämistarpeet Erityisesti matalan kynnyksen palvelujen ja perhekeskustoimintamallin mukaista kehittämistoimintaa on tehty laajasti Yhteistyötä sujuvoittavia uudenlaisia toimintamalleja ja organisatorisia ratkaisuja on otettu käyttöön Asiakasosallisuus on huomioitu palvelujen kehittämisessä ja toiminnassa Osaajia ja toimijoita on runsaasti Perusosaamisen ohella on monenlaista erityisosaamista Kokemusta palvelujen hyvästä järjestämistä erikokoisilla väestönpohjilla Eriarvoisuus palvelujen saannissa maakunnallisesti, kokemus vaikeudesta saada apua oikea-aikaisesti Vaikuttavuustietoa interventioista on vähän, erityisesti sosiaalipalveluissa Palvelut ja toimintakulttuurit edelleen monin paikoin siiloutuneita Tieto toimijoiden välillä ei siirry riittävästi, tieto myös hajallaan eri tietojärjestelemissä ja rekistereissä Erityis- ja vaativan tason palvelujen käyttö suhteellisen suurta. Vahvuudet Mahdollisuu -det Hyvien käytäntöjen systemaattinen leviäminen maakunnallisesti Erityisosaamisen ja osaajien maakunnallinen hyödyntäminen Tietoperustaisuuden vahvistaminen päätöksen teon tukena Monialaisen yhteisen työn edelleen kehittäminen Kuntiin jäävien palvelujen ja sote-palvelujen yhteensovittavat rakenteet Digitaalisten palvelujen lisääminen Vakiintuneita toimintakulttuureja ei onnistuta uudistamaan ja sitouttamaan kuntatoimijoita muutokseen Heikkoudet Uhat Yhteistä näkemystä uusista toimintamalleista ja sen tavoitteista ei synny, osaoptimointi Muutostilanteessa palvelujen kehittäminen asiakaslähtöisesti jää valtataistelujen jalkoihin Järkevän fyysisen palveluverkon ja perinteistä palvelua korvaavien uusien digitaalisten ratkaisujen tarve arvioidaan väärin Järjestöjen auttamistyön taloudellinen turvaaminen ja yhteistyön toimivuus varmistettava sekä kuntien että maakuntien suuntaan. Yhteistyön kirjaaminen myös maakuntalakiin. Valinnanvapaus sirpaloittaa järjestelmää entisestään Yhtiöittämisvelvoite estää saumattomien palveluketjujen ja yhtenäisten toimintamallien syntymisen, vaikeuttaa huomattavasti järkevää tilojen ja resurssien käyttöä ja luo asiakkaalle 1.6.2017 15 www.pirkanmaa2019.fi epätarkoituksenmukaisen palvelurakenteen Alkuvaiheessa ei satsata riittävästi LAPE-

3. Muutokset palvelu- ja tehtäväkokonaisuuteen 1.6.2017 16 www.pirkanmaa2019.fi

3.1. Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE) Hallituksen kärkihanke vuosille 2017-2018. Hankkeet käynnistyneet jokaisessa maakunnassa. Pirkanmaan hanke Pippuri sai valtionavustusta 1,5 miljoonaa euroa. Pirkanmaan hanke toteutetaan alueellisesti laajana (mukana ovat kaikki maakunnan kunnat), monitoimijaisesti (kehittämistyöhön sitoutuneina on kunnat, järjestöjä, seurakuntia sekä yksityisiä toimijoita), hallinnonalojen rajat ylittäen sekä lapsia, nuoria ja heidän vanhempiansa osallistaen. Hankkeen aikana vahvistetaan lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointia ja omia voimavaroja sekä uudistetaan hajanainen lapsi- ja perhepalveluiden palvelujärjestelmä. Kaikki lasten, nuorten ja perheiden palvelut sovitetaan yhteen integroiduksi lapsi- ja perhelähtöiseksi palvelujen kokonaisuudeksi. Mallinnetaan ja otetaan käyttöön pääosin verkostomaisesti toimiva perhekeskustoimintamalli, joka kokoaa yhteen sote-, kuntiin jäävät, järjestöjen ja seurakuntien palvelut. Tavoitteena on tarjota kokonaisvaltaisempaa apua asiakkaiden lähi- ja arkiympäristöihin ilman ohjaamista palvelusta toiseen. Perhekeskustoimintamalli sisältää lähipalveluna lapsille ja vanhemmille suunnatun avoimen kohtaamispaikan. HYTE-ryhmän loppuraportissa on tarkempi kuvaus Tampereen kaupungin kehittämästä ja LAPE-tavoitteiden mukaisesta kohtaamispaikasta, Perheiden talosta. Vahvistetaan varhaiskasvatuksen, koulun ja vapaa-ajanpalveluiden tuen tarjoamisen muotoja sekä yhteistyökäytäntöjä perus- ja erityistason sote-palveluiden kanssa. Yhteiselle työlle luodaan asiakaslähtöiset toimintatavat, joissa toteutuu sekä horisontaalinen että vertikaalinen integraatio. Kehitetään monialaista arviointityötä ja lastensuojelun sosiaalityötä. Kehitetään Pirkanmaan, Kanta-Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan asiakkaita ja ammattilaisia palveleva OT-keskus Uudistetaan toimintakulttuuria lapsen oikeuksia ja tietoperusteisuutta vahvistavaksi (otetaan käyttöön päätösten lapsivaikutusten arviointityökalu, vahvistetaan asiakastyön ammattilaisten ja johtajien osaamista). 1.6.2017 17 www.pirkanmaa2019.fi

Lapsiperheiden palvelut integroidaan kaikilla tasoilla Vaativimmat erikoissairaanhoidon palvelut Lastensuojelun vaativat erityispalvelut Vaativat päihdehuollon erityispalvelut Vaativat maahanmuuttajien ja turvapaikan- hakijoiden palvelut Asiakaslähtöinen yhteistyö, sujuva tiedonkulku, yhteensopivat järjestelmät Päihdehuollon erityispalvelut Kolmannen sektorin erityispalvelut Erikoissairaanhoito Perhekeskuksen palveluverkosto Lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalvelut Kunnan varhaiskasvatus ml avoin varhaiskasvatus Järjestöjen ja seurakuntien palvelut ja toiminta Lastensuojelu Etsivä nuorisotyö, nuorten työpajatoiminta Varhaiskasvatus, koulut ja oppilaitokset Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto (sote) Psykologit ja kuraattorit Yksilöiden ja yhteisöjen hyvinvoinnista huolehtiminen Vaativat perheoikeudelliset palvelut Vammaispalvelut Rikosseuraamusten piiriin joutuneiden erityispalvelut Vaativat vammaispalvelut -

1.6.2017 19 www.pirkanmaa2019.fi

3.2. Sote-uudistus Sote-uudistuksen jälkeenkin valtaosa lasten, nuorten ja perheiden palveluista jää kuntien tuottamaksi toiminnaksi. Esimerkiksi Tampereella 76% lasten ja nuorten palveluiden vuosisuunnitelman 2016 kustannuksista meni kasvatukseen, opetukseen ja kulttuuriin (tarkemmin kustannusten osuudesta seuraavalla dialla). Yhteistyö lasten, nuorten ja perheiden kanssa työskentelevien sote-, kuntien, järjestöjen ja seurakuntien toimijoiden kanssa tulee olla saumatonta myös jatkossa. Kunnat ovat perinteisesti rahoittaneet ennaltaehkäisevää ja vapaaehtoistoimintaan perustuvia järjestöjä. Järjestöjen toiminnalla on pystytty hillitsemään sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia. Järjestöjen tuottama ennaltaehkäisevästi lapsia ja perheitä palveleva vapaaehtoistoiminta tulee taata myös tulevassa maakunta-kunta - mallissa. 1.6.2017 20 www.pirkanmaa2019.fi

Psykososiaalise n tuen palvelut 17 % Ydinprosessi: Lasten ja nuorten kasvun tukeminen Kulttuuri- ja vapaaaikapalvelut 2% Lastensuojelun osuus psykososiaalisen tuen palveluista [LUOKAN NIMI] [PROSENTTI] Perhepalvelut 21 % Neuvola- ja terveydenhuolto palvelut 7 % Perusopetus 42 % Varhaiskasvatus ja esiopetus 32 % Lastensuojelun kuntoutus ja hoito 45 % Lastensuojelun avohuollon palvelut 21 % Yhteensä Lasten ja nuorten kasvun tukeminen 1 000 Varhaiskasvatus ja esiopetus 117 759 Perusopetus 153 267 Neuvola- ja terveydenhuoltopalvelut 26 179 Psykososiaalisen tuen palvelut 62 470 Kulttuuri- ja vapaa-aikapalvelut 5 781 Yhteensä 365 456 Perhepalvelut 11 585 Lastensuojelun avohuollon palvelut 11 510 Lastensuojelun sijaishuollon palvelut 5 980 Lastensuojelun avohoito (avustus) 1064 Lastensuojelun kuntoutus ja hoito 24 888 Nuorten päihdehuolto 295 Muu tuotanto yhteensä 26247 Oma tuotanto yhteensä 17 490 Oma tuotanto yhteensä 40 % Lastensuojelun avohuolto (avustus) 2 % Lastensuojelun palvelut, oma ja ulkoinen tuotanto Lastensuojelun sijaishuollon palvelut 11 % Muu tuotanto yhteensä 60 %

4. Ehdotukset palvelukokonaisuudeksi, integraatioksi ja syötteitä palveluverkkotyöskentelyyn 1.6.2017 22 www.pirkanmaa2019.fi

4.1. Integraatiota tukevia toimenpiteitä 1) Organisoidaan sote-palvelut asiakaslähtöisiksi kokonaisuuksiksi, joissa johtamisjärjestelyt tukevat integraatiota sekä horisontaalisen ja vertikaalisen yhteistyön tekemistä. 2) Palvelukokonaisuudet muodostetaan väestöpohjille, jotka mahdollistavat tosiasiallisen yhteistyön tekemisen yli oman yksikön. 3) Sijoitetaan palveluohjaus perhekeskustoimintatasolle. Asiakastyön (ohjaus, neuvonta ja lyhytaikainen tuki) lisäksi tiivis yhteystyö erityisesti järjestöjen ja seurakuntien kanssa. Myös ammattilaiset voivat konsultoida palveluohjaajia eri käytettävissä olevista palveluista. 4) Mallinnetaan Pippuri-hankkeen aikana asiakasprosessit ja sovitaan selkeät horisontaalisen ja vertikaalisen yhteistyön tavat. 5) Palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma toimivat myös ammattilaisten välisen yhteistyön asiakirjana ja sopimuksena. 6) Otetaan käyttöön asiakassegmentointia helpottavia työkaluja (esimerkiksi Suuntiman kehittäminen soveltumaan myös lasten ja perheiden palveluihin). 7) Ohjataan tuotantoa palvelupakettien, tiedon ja sisäisen kilpailun kautta. 1.6.2017 23 www.pirkanmaa2019.fi

4.2. Ehdotus lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kokonaisuudeksi ja organisaatioksi Vaativat somaattisen erikoissairaanhoidon pklja sairaalapalvelut Vaativat psykosiaalisen tuen palvelut palvelut ja vaativan erikoissairaanhoidon lasten- ja nuorisopsykiatria Lasten ja nuorten psykosiaalisen tuen ja psykiatrian palveluiden kokonaisuus Lasten somaattisen erikoissairaanhoidon alueelliset palvelut ja äitiyshuollon erityistason palvelut 5 alueelle keskitettävät vaativan OTtason palvelut tarjolla ervaalueella Sotekeskus Sotekeskus Kuntiin jäävät palvelut Järjestöt ja seurakunnat SOTE-palveluiden kokonaisuudet: Lasten ja nuorten somaattisten terveyspalveluiden kokonaisuus Lapsen ja perheen mielenterveystyön ja psykososiaalisen tuen palveluiden kokonaisuus Vanhemmuuden tuen palveluiden kokonaisuus ja parisuhteen tuen kokonaisuus

4.3. Perhekeskustoimintatason organisoitumisesitys palvelujen hallittavuuden ja yhteistyön näkökulmasta palvelujen suunnittelussa väestöpohja voi olla noin 30 000-40 000 asukasta 1) Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen palveluiden kokonaisuus: kotipalvelu, perhetyö, kasvatus- ja perheneuvonta, parisuhde- ja eropalvelut, vertaisryhmätoiminta, nepsy-työ 2) Lapsen ja perheen mielenterveystyön ja psykososiaalisen tuen palveluiden kokonaisuus: lapsiperheiden sosiaalityön palvelut (sis. lapsiperheiden aikuisten sosiaalipalvelut), kotipalvelu, perhetyö, kasvatus- ja perheneuvonta, nuorten mielenterveystyöryhmät, tukiperhe- ja tukihenkilöpalvelu, vertaisryhmätoiminnat, nuorisoasematoiminta, tiivis yhteistyö koulu- ja opiskeluterveydenhuollon ja kuntien vastuulle jäävien koulupsykologien, koulukuraattoreiden ja muiden opiskelija- ja oppilashuollon toimijoiden kanssa. 3) Lasten ja nuorten somaattisten terveyspalveluiden kokonaisuus: neuvolapalvelut (sis. äitiys-, lastenneuvola ml. erityinen kotikäyntityö, ehkäisyneuvonta/perhesuunnittelu, myös nuorten oma yksikkö/palvelupolku (osa ehkäisypalveluista toteutetaan opiskeluterveydenhuollossa), neuvolapsykologit, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palvelut, ravitsemus-, fysio-, puhe- ja toimintaterapia, ehkäisyneuvonta/perhesuunnittelu, terveydenhuollon kotipalvelu, lääkinnällinen kuntoutus *Jos valinnanvapauslainsäädäntö hyväksytään ja osa varhaisen vaiheen palveluista siirtyy tarjottavaksi sote-keskuksista, tulee miettiä kokonaisuuden 1 sisällyttämistä kokonaisuuksiin 2 ja 3. Alle 18-vuotiaiden suun terveydenhuolto-palvelut organisoidaan suun terveydenhuoltopalveluiden 1.6.2017 toimesta (maakunnan liikelaitos) 25 www.pirkanmaa2019

4.4. Erityistason palveluiden organisoitumisehdotus palvelujen hallittavuuden ja yhteistyön näkökulmasta palvelujen suunnittelussa väestöpohja voi olla noin 100 000-150 000 asukasta Lasten ja nuorten psykososiaalisen tuen ja psykiatrian palveluiden kokonaisuus Lasten- ja nuorisopsykiatrian avohoito: erikoislääkärijohtoiset lasten- ja nuorisopsykiatriset työryhmät mukaan lukien perheneuvoloissa nykyisin tehtävä lastenpsykiatrinen työ Lastensuojelun sosiaalipalvelut ja eropalvelut: lastensuojelun avohuollon ja sijaishuollon sosiaalityö (poislukien sijaishuollon hankinta ja valvonta), tehostettu perhetyö, lastensuojelun osastopalvelut (päivystys, avo- ja pitkäaikaiset), perhehoitopalvelut (perhehoidon tuki, perhehoito), jälkihuoltopalvelut, nuorisoikäisten rikoksentekijöiden palvelut, väkivaltatyö, lastenvalvojapalvelut, olosuhdeselvitystyöskentely, valvotut ja tuetut tapaamiset, perheasiain sovittelu (perheneuvonta), follo-sovittelu Erityistason somaattiset terveydenhoitopalvelut Lastentautien ja lastenneurologian (ehkä myös sosiaalipediatria?) palvelut: kuntien nykyinen pkl-toiminta maakuntatasolle laajennettuna, perhekeskuksiin ja kouluterveydenhuoltoon & sote-keskusten yleislääkäreille konsultaatioita matalalla kynnyksellä antavana (sote-keskuksista käsin?) peruserikoissairaanhoidon toimintana, myös osuus kehittämisessä ja kouluttamisessa (neuvola, kouluterveydenhuolto, sote-keskus) Obstetrisen erityisosaamisen palvelut: sikiöseulonta- ja konsultaatioyksikkö Hatanpään sairaalan nykyisen Äitiysultran ympärille (v. 2018 alusta Tays:n toimintaa) (satelliitti jonnekin muualle myös? ei kuitenkaan tarvetta 1/100 0000) 1.6.2017 26 www.pirkanmaa2019.fi

4.5. Vaativan tason palvelut palvelevat koko alueen asiakkaita Vaativan tason somaattiset terveydenhoitopalvelut Tays:n lastentautien ja lastenneurologian erikoispoliklinikkataso (ns. suppeat erikoisalat), vuodeosastotoiminta, myös lastenkirurgia, foniatria, kuulokeskus ja Allergiakeskuksen lasten ja nuorten palvelut, perinnöllisyyslääketiede Ehdotus uudeksi toiminnaksi: Yleispediatrinen osasto, jossa lyhytkestoisia tutkimusjaksoja valikoiduille potilaille (esim. pienet syömisongelmaiset, kaiken ikäiset ummettajat/tuhrijat, univalverytmin häiriöt, lihavuuden hoidon alkuohjanta jne.) Äitiyshuollon vaativan tason palvelut Tays vaativamman tason konsultaatiot, diagnostiikka ja seuranta, päivytys ja muu 24/7-toiminta, vuodeosastot, synnytystoiminta, lapsivuodeosastot, potilashotellipalvelu synnyttäneille Vaativan tason lasten- ja nuorisopsykiatriset ja psykososiaalisen tuen palvelut Vaativan tason psykiatriset palvelut (vakavien lasten- ja nuorisopsykiatristen häiriöiden hoito avo-, päiväosasto-, perheosasto- ja kokovuorokausiosastomuotoisena ja kotiin viedyin interventioin Vaativan tason sosiaalipalvelut (yhdestä maakunnan yksiköstä tarjottavat palvelut): sosiaalipäivystys, asiakasohjausyksikkö Luotsi, perhehoidon tuki, kriisipäivystys, Päiväperhon kohtaamispaikka ja muu ei osastopalvelua edellyttävä palvelu. 1.6.2017 27 www.pirkanmaa2019.fi

4.6. Yliopistopaikkakunnille keskitettävät osaamis- ja tukikeskuksen palvelut Syksyn 2016 aikana OT-keskusta työstetty valtakunnallisesti maan johtavien erityisasiantuntijoiden voimin. Työryhmän ehdotukset OT-tason palveluiksi: Vaativinta erityisosaamista edellyttävä somaattinen, lasten- ja nuorisopsykiatrinen erikoissairaanhoito Lasten ja nuorten oikeuspsykiatriset yksiköt Erityisen vaativan lastensuojelun moniammatilliset sijaishuollon yksiköt Valtion ja yksityiset koulukodit Adoptioneuvonta Vaativinta erityisosaamista edellyttävät lastensuojelupalvelut Vaativat neuropsykiatriset ongelmat Vaikeasti vammaisten ja kehitysvammaisten lasten, nuorten ja heidän perheidensä vaativaa erityisosaamista edellyttävät monialaiset palvelut Vaativinta erityisosaamista edellyttävät maahanmuuttaja- ja turvapaikanhakijalasten, -nuorten ja heidän perheidensä palvelut (esimerkiksi konkliktialttiiseen kunniakäsitykseen liittyvä väkivallan uhka) Erityisen vaativat eropalvelut Erityisen vaativat väkivaltatilanteisiin liittyvät palvelut Vaativinta erityisosaamista edellyttävät lasten, nuorten ja heidän perheidensä sekä vauvaa odottavien perheiden päihdehuollon vaativat erityispalvelut 1.6.2017 28 www.pirkanmaa2019.fi

4.7. Perustelut organisoitumisehdotukselle Asiakaslähtöisen toimintatavan eteenpäin vieminen edellyttää eri palveluiden integrointia, ammattilaisten koulutusta sekä verkostomaisempaa johtamistapaa sekä selkeitä maakuntatason ohjeita. Ehdotuksemme sisältää eri palveluyksiköiden yhdistämistä asiakaslähtöisempiin kokonaisuuksiin järkevän kokoisille alueille. Voimassa oleva lainsäädäntö edellyttää monitoimijaisempaa työskentelyä ja yhteistyötä eri tahojen kanssa (SHL 41, THL 32). Ehdotamme, että tietyt lasten ja perheiden perustason sote-palvelut organisoidaan integroituihin asiakaslähtöisiin kokonaisuuksiin noin 30 000 40 000 asukkaan väestöpohjalle ja erityistason sote-palvelut noin 100 000-150 000 asukkaan väestöpohjalle. Vaativan tason palvelut ehdotetaan keskitettävän yhteen pisteeseen Pirkanmaalla ja OT-tason palvelut viidelle ylipistopaikkakunnalle Suomessa. 1.6.2017 29 www.pirkanmaa2019.fi

4.7. Perustelut organisoitumisehdotukselle Toimiva vertikaalinen ja horisontaalinen yhteistyö edellyttää selkeitä rakenteita, alueen ja ammattilaisten työn tuntemusta. Selkeät ja hallittavat alueet sekä rakenteet mahdollistavat asiakastyön pinnassa tapahtuvan yhteistyön kuntiin jäävien palveluiden, järjestöjen, seurakuntien ja valinnanvapauslainsäädännön myötä lisääntyvien sotekeskustoimijoiden kanssa. Toimivia hoito- ja palveluketjukuvauksia luodessa huomioidaan jo tehty kehittämistyö (esimerkiksi TAYS:n lastenpsykiatrisen ja Tampereen kaupungin lapsiperheiden sosiaalipalveluiden kesken kehitetyt neuvottelu- ja palvelutarpeen arviointityöskentely-mallit). Toimintojen integroitumiseen tähtäävää kehittämistyötä tehdään Pippuri hankkeessa. Tuotoksia on tarpeen saada hyödynnettäväksi sote - valmisteluvaiheessa jo varhain. Kehittämistyössä osallistetaan lapsia ja perheitä. 1.6.2017 30 www.pirkanmaa2019.fi

4.7. Perustelut organisoitumisehdotukselle Ehdotuksen mukaisesti Pirkanmaalle muodostuisi noin 12-16 matalan kynnyksen palvelualuetta (ts. perhekeskustoimintakokonaisuutta.), joilla pysytään järjestämään riittävät perustason sote-palvelut. Erityistason yksi kokonaisuus tekee tiivistä yhteistyötä alueellaan sijaitsevien 3-4 perhekeskustoimintakokonaisuuden kanssa. Perhekeskuspalveluihin asiakas ei pääsääntöisesti tarvitse lähetettä tai ohjausta muulta taholta. Lähipalvelua voidaan tuottaa sekä kasvokkain tarjottavana asiakastyön palveluna että monimuotoisilla digitaalisilla menetelmillä. Erityis- ja vaativan tason palveluihin ohjaudutaan ammattilaisen tekemän palvelutarpeen arvioinnin/asiakassuunnitelman/hoidon tarpeen arvioinnin kautta. Resurssien käyttö yli kokonaisuuksien on välttämätöntä mikäli asiakkaiden tarve vaihtelee alueittain. Neljä tai viisi lähes samansisältöistä kokonaisuutta (1 erityistaso + 3-5 perhekeskustoimintamallitasoa) mahdollistavat sisäisen vertailun ja lisäävät hyvien käytäntöjen tai toimintamallien levittämistä. 1.6.2017 31 www.pirkanmaa2019.fi

5. OT-keskukset ja maakunnan kehittämisyksikkö 1.6.2017 32 www.pirkanmaa2019.fi

5.1. OT-keskukset Viidelle yliopistosairaalapaikkakunnille kehitettävissä osaamis- ja tukikeskuksista varmistetaan monialainen arviointi ja apu niille lapsille, nuorille ja perheille, jotka tarvitsevat harvinaisten ongelmien vuoksi kapeaa/suppeaa erikoistumista edellyttäviä palveluita. OT-keskuksista varmistetaan näiden palveluiden laatu, vaikuttavuus, taloudellisuus, asiakaslähtöisyys, alueellisesti kattava saatavuus sekä riittävän taidon ja osaamisen ylläpitäminen. OT-keskusten tehtäviä on mallinnettu vuoden 2016 aikana kokoontuneessa Vaativien palveluiden uudistus: osaamis- ja tukikeskukset-työpajassa. Pirkanmaalta oli muutama edustaja PSHP:ltä ja yksi edustaja Tampereen kaupungin sosiaalipalveluista. OT-keskusten kehittämistyötä tehdään vahvassa kansallisessa ohjauksessa ja viiden maakunnan vetovastuulla. Ensimmäinen OT-keskustapaaminen järjestetään 30.5.2017. Pippurissa tehtävään OT-keskusten paikalliseen kehittämistyöhön osallistuvat edustajat Kanta-Hämeestä ja Etelä-Pohjanmaalta. OT-keskuksilla on asiakastyön lisäksi myös muita tehtäviä, joilla on selkeä yhdyspinta maakuntiin perustettavien kehittämisyksiköiden ja yliopiston kanssa. Tästä syystä näiden kehittäminen tulee tapahtua rinnakkain. 1.6.2017 33 www.pirkanmaa2019.fi

5.2. OT-keskusten ja maakunnan kehittämisyksiköiden tehtävät OT-keskus Maakunnan kehittämisyksikkö (HE 35 ) Tarjoaa hoitoa ja tukea kaikkein vaativinta erityisosaamista Tukee maakunnan johtoa toiminnan suunnittelussa ja ja erikoistumista edellyttäville asiakkaille sekä näiden päätösten toimeenpanossa. kanssa työskenteleville ammattilaisille. Suora ohjaus: Koordinoi ja ohjaa tuottajatasolla tapahtuvaa konsultaatiot ja integroitu liikkuva työ. kehittämisyhteistyötä. Koordinoi palveluiden kokonaisuutta - stepped care = Tukee alueellaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota ja porrasteinen hoito eri palvelujärjestelmän osissa. Sen ohjaaminen, että tehdään oikeita ja riittäviä asioita oikeassa paikassa. Tietoperustainen kehittäminen ja lasten ja nuorten kustannusten hallintaa edistävää käytännönläheistä kehittämistyötä sekä tietoon perustuvien, kustannusvaikuttavien toimintamallien ja hyvien käytäntöjen juurruttamista. palveluissa toimivan henkilöstön koulutusten Antaa tukea hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyössä koordinaatiorooli. kunnille, joilla tästä on päävastuu. Uusien ja vaikuttavien näyttöön perustuvien menetelmien Toimii yhteistyössä alueen ja koulutus-, kehittämis- ja implementointi ja ylläpito alueella. tutkimustoimintaan osallistuvien organisaatioiden kanssa. Vaikuttavuuden ja laadun arviointi ja seuranta. Osallistuu kansalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon Käytäntölähtöinen tutkimus. kehittämiseen. Osallistuminen tutkimusverkostoihin (yliopistot, Sovittaessa kehittämistyötä tehdään yhteistyöalueen sisällä ja tutkimuslaitokset jne.). edistetään maakuntien järjestämisvastuulla olevan sosiaali- ja 1.6.2017 34 terveydenhuollon yhdenmukaista ja tutkimukseen perustuvaa kehittämistä sekä siihen liittyvää yhteistyötä

6. Digitalisaation tarpeet 1.6.2017 35 www.pirkanmaa2019.fi

6.1. Lasten ja perheiden palveluiden sähköisten palveluiden kehittämistarve Digitalisaation hyödyntämiseksi tulee panostaa näiden edellytysten vahvistamiseen (resurssit, osaaminen, asenteet, toimivat perusjärjestelmät) Sähköinen ajanvaraus tulisi ottaa nykyistä laajemmin käyttöön myös julkisen puolen sote-palveluissa. LAPE-hanke Pippurissa kehitettävä perhekeskustoimintamallin osana tullaan tuottamaan sähköinen perhekeskus. Tällä pyritään helpottamaan palveluihin pääsyä ja tarjoamaan tietoa myös 3. sektorin, yritysten ja seurakuntien tuottamista palveluista ja sähköisessä muodossa tarjottavasta tuesta. Ammattilaisten konsultointi tulee pystyä hoitamaan nykyistä paremmin sähköisiä apuvälineitä käyttäen esimerkiksi skype-yhteyden avulla. Tekniikka on jo olemassa, mutta uusissa palveluissa huomioitava tietosuojavaatimukset. Palveluiden tuotannossa sähköiset palveluita on runsaasti käytössä järjestöjen tuottamissa varhaisen vaiheen palveluissa. Esimerkiksi chatpalveluita on runsaasti tarjolla. Ammattilaisen antama chat-palvelu voidaan tuoda julkisen puolen palveluissa puhelinneuvonnan rinnalle tai osittain korvaamaan tätä. 1.6.2017 36 www.pirkanmaa2019.fi

6.1. Lasten ja perheiden palveluiden sähköisten palveluiden kehittämistarve Julkisella puolella varsinainen palveluiden tuottaminen sähköisessä muodossa on vähäisempää. Tampereella on käynnistetty Turun yliopiston tuottama Voimaperheet-palvelu, jossa 4- vuotisneuvolatarkastuksessa mukaan seuloutuneille käytösongelmaisten lasten vanhemmille tarjotaan nettimateriaaleihin tukeutuvaa puhelinvalmennusta. Lisäksi pilotoidaan äitiysneuvolaasiakkaiden tunnetaitovalmennusta netissä. Myös muita nettipohjaisia palveluita hyödynnetään esim. opiskeluterveydenhuollossa. Pirkanmaalla PSHP:llä on kehitteillä useita sähköisiä sovelluksia, joilla voitaisiin joko käyttää hyödyksi asiakassegmentoinnissa, asiakkaiden palveluiden tuen arvioinnissa, konsultoinnissa tai erityistason/vaativan tason palvelun tuottamisessa asiakkaalle sähköisesti. Esimerkiksi pikkulapsipsykiatrian digitalisoituina etäpalveluina on kehitteillä Huoma-palvelu, jossa perheiden tuen tarpeen arviointiin saadaan henkilökunnan työkaluiksi älykkäitä lomakkeita, videokonsultaatio mahdollisuus suoraan pikkulapsipsykiatriaan perehtyneelle lastenpsykiatrille, ja osalle perheistä tuetut itsehoitopaketit lievien ja keskivaikeiden hankaluuksien hoitoon. Huoma-palvelun konsultaatiota voisivat jatkossa tarvittaessa käyttää myös varhaiskasvatus ja sosiaalipalvelujen työntekijät. Myös esimerkiksi asiakassegmentointia helpottava Suuntima olisi mahdollista laajentaa ja tarvittaessa edelleen muokata eri asiakasryhmien kanssa työskentelyyn. Asiakasryhmistä erityisesti nuoret ovat kohderyhmä, joille palveluiden vastaanottaminen sähköisessä muodossa on luontevaa. Yhteiset asiakasjärjestelmät helpottaisivat yhteisten asiakkaiden kanssa työskentelyä. Tärkeä on kuitenkin huomata, että vaikka teknisesti raja-aidat on mahdollista ylittää, tulee integraation mahdollistamiseksi muuttaa salassapitolainsäädöksiä. Valinnanvapauslainsäädännössä esitetyn yhteisen asiakassuunnitelman tekemisestä on kokemuksia Hyvinvoinnin integroidut toimintamallit -kuntakokeilun ja Hybridi-yhteistyön kautta. Yhteisen asiakassuunnitelman hyödyntäminen edellyttää yhteisiä asiakastietojärjestelmiä tai tiedon liikkumista eri järjestelmien välillä. 1.6.2017 37 www.pirkanmaa2019.fi

7. Asiakkuuden hallinta 1.6.2017 38 www.pirkanmaa2019.fi

7.1. Palvelutarve Väestöennusteen mukaan lasten ja nuorten (0-24 v.) määrä kasvaa Pirkanmaalla noin 40 000 (+ 2 %) vuoteen 2030 mennessä. Lasten ja nuorten suhteellinen osuus väestöstä pienenee ennusteen mukaan yhdellä prosenttiyksiköllä (2015 28 %). Lapsiperheiden ennustetaan keskittyvän yhä vahvemmin Tampereelle sekä ympäristökuntiin. Lasten, nuorten ja perheiden palveluiden käyttöä voidaan ohjata palveluiden tarjonnalla ainakin sosiaalipalveluiden osalta. Myös lakimuutoksilla on ollut vaikutusta palveluiden tarjontaan ja käyttöön. Valinnanvapauslainsäädännön myötä ainakin sosiaalihuoltolain mukaisten palveluiden käyttö tulee kasvamaan. Sote-uudistuksen ja Pippuri-hankkeen aikana tehtävän kehittämistyön myötä asiakkaat saavat oikea-aikaisempaa ja kohdennetumpaa apua. Tämä tulee vähentämään erityis- ja vaativan tason palveluiden tarvetta ainakin sosiaalipalveluiden osalta. Painopisteen siirto on mahdollista toteuttaa myös erityistason palveluiden sisällä. Esimerkiksi sijaishuollon painopisteen siirto laitoshoidosta kustannuksiltaan selvästi kevyempään perhehoitoon on mahdollista tehostaa, jos: Sijaishuoltoa tarvitsevat lapset tunnistetaan nykyistä nuorempina ja vähemmän vaurioituneina ja perheet ottavat apua ja tukea vastaan/perheille tarjotaan heille soveltuvaa ja heidän hyväksymäänsä palvelua Perhehoitoa kehitetään maakunnallisesti 1.6.2017 39 www.pirkanmaa2019.fi

7.2. Palvelupaketit ja sisäinen kilpailu järjestäjän työkaluina - Järjestäjä pystyy palvelupakettien, seurannan ja sisäisen kilpailun avulla ohjaamaan tuotannon painopistettä ja kustannuksia puuttumatta kuitenkaan yksittäisiin asiakasprosesseihin. - Ehdotetut kolme-viisi keskenään vertailtavaa aluetta ja mahdollinen johtajien kierto vahvistavat tuotannossa tehtävää työtä. - Palvelupaketeilla järjestäjän on mahdollista tilata perhekeskustoimintamallin, erityis- ja vaativan tason palveluita kokonaisuuksina ja ohjata palvelutuotantoa. - Tampereen kaupungin tilaaja-tuottaja-mallissa on saatu kokemuksia isompien kokonaisuuksien ja tarkalle tasolle menevän tilauspakettien vaikutuksista. Kokemuksia on hyvä hyödyntää väliaikaishallinnon aikana tehtävässä suunnittelutyössä. 1.6.2017 40 www.pirkanmaa2019.fi

7.3. Asiakasohjaus ohjaus ja neuvonta Lasten ja perheiden sote-palveluiden osalta ohjaus ja neuvontatyö kuuluvat kaikkien ammattilaisten tehtäviin. Uudistuva lainsäädäntö tuo sosiaalihuollon ohjaus- ja neuvontapalvelut vahvasti terveyspalveluiden yhteyteen. Ohjauksella ja neuvonnalla pyritään sujuvoittamaan asiakkaan palvelupolkua ja vähentämään raskaampien palveluiden tarvetta. Maakunnan kaikki lasten ja perheiden palvelut kootaan sähköiselle palvelutarjottimelle, sähköiseen perhekeskukseen. Tämä helpottaa asiakkaan itsenäistä ohjautumista oikeaan palveluun. Yleisen maakunnan terveyspalveluiden neuvonnan ja muun neuvonnan tulee toimia saumattomasti yhteen. Perhekeskustoimintamallin sisälle rakennetaan matalan kynnyksen kohtaamispaikkoja, joiden yhteydessä kohtaamispaikkatyöntekijät tarjoavat ohjausta ja neuvontaa. Perhekeskustoiminta-alueilla ohjausta ja neuvontaa tarjoavat lasten, nuorten ja perheiden kanssa työskentelyyn erikoistuneet palveluohjaajat. Palveluohjaajat ohjaavat, neuvovat, mutta myös itse auttavat mikäli asiakkaan ongelma tulee ratkaistuksi 1-3 tapaamiskerralla. Tampereen kaupungin mallissa palveluohjauksella pystytään tehokkaasti ehkäisemään raskaampien palveluiden tarve (vain n.10 % ohjautuu lapsiperheiden sosiaaliasematyöskentelyyn). 1.6.2017 41 www.pirkanmaa2019.fi

7.4. Asiakasohjaus palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma Lapselle tai nuorelle tehty palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma ovat keskeisiä työvälineitä, joilla voidaan ottaa huomioon asiakkaan yksilöllinen elämäntilanne ja varmistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluintegraatio käytännössä. Palvelutarpeen arvioinnista esitetään säädettäväksi nykyisten toimintaa ohjaavien lakien lisäksi HE laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa 2, 23, 31 ja 32. Valinnanvapauslakiesityksessä palvelutarpeen arviointi käsitetään laajana siten, että se sisältää sekä sosiaalihuoltolain 36 ja 37 :n palvelutarpeen arvioinnin että terveydenhuoltolain mukaisen hoidon tarpeen arviointityön. Sote-keskuksen työntekijä voi tehdä asiakkaalleen palvelutarpeen arvioinnin, jos arvioi asiakkaan palveluiden tarpeen rajoittuvan 15 :ssä tarkoitettuihin palveluihin. Mikäli asiakkaalla on tarve maakunnan liikelaitoksen vastuulla olevaan palveluun, tulee asiakas ohjata palvelutarpeen arviointiin liikelaitokseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman avulla asiakkaan yksilöllinen elämäntilanne voidaan huomioida paremmin. Liikelaitoksen sosiaalihuollon ja tarvittaessa terveydenhuollon henkilöistä muodostettu ryhmä voi tarjota sote-keskukselle konsultaatiopalveluja tai arvioida palvelutarvetta liikelaitoksen tuotantovastuulla oleviin palveluihin (36 ). Palvelutarpeen arvioinnin selkeän ohjeistuksen, työntekijöiden koulutuksen ja tuen avulla pystytään takaamaan palvelun tasalaatuisuus. Liikelaitokseen tulee ohjautumaan sosiaalipalveluiden osalta pääasiassa erityisen tuen tarpeessa olevia lapsia ja nuoria, koska valinnanvapauslainsäädännön 15 :n mukaisten palveluiden tarpeessa olevien lasten ja nuorten osalta palvelutarpeen arviointi/hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä sote-keskuksessa. Voimassa oleva SHL:n 36 määrittää, että erityisen tuen tarpeessa olevan lapsen osalta palvelutarpeen arvioinnista vastaavan henkilön tulee olla kelpoisuudeltaan sosiaalityöntekijä. Sote-keskuksiin ei tässä vaiheessa ehdoteta sijoitettavan sosiaalityöntekijöitä. 1.6.2017 42 www.pirkanmaa2019.fi

7.4. Asiakasohjaus palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma Erityisen tuen tarpeessa olevan lapsen palvelutarpeen arvioinnin on valmistuttava kolmen kuukauden sisällä asian vireille tulosta. Tämä luo painetta sosiaalitoimistotyöskentelyyn tällä hetkellä. Määräaikojen noudattamista seurataan AVIn taholta taholta tarkkaan. Terveydenhuollon toimintaa ohjaavat hoitotakuun aikarajat. Lasten ja nuorten osalta palvelutarpeen arviointityö on useimmissa kunnissa keskitetty sosiaalitoimistoihin, vaikka sosiaalityöntekijöitä työskentelee eri lasten ja nuorten palvelupisteissä runsaasti (esimerkiksi Tays, perheneuvolat). Ehdotamme, että tulevassa maakunnassa kaikilla liikelaitoksessa lasten ja perheiden kanssa työskentelevillä sosiaalityöntekijöillä on oikeus tehdä lapselle palvelutarpeen arviointi ja päätökset sosiaalihuoltolain mukaista palveluista. Tällä sujuvoitetaan ja nopeutetaan asiakkaan ohjautumista palveluihin ja vähennetään päällekkäisen työn määrää. Palvelutarpeen arvioinnin perusteella lapselle tai nuorelle määritellään omatyöntekijä. Tällä hetkellä erityisen tuen tarpeessa olevista asiakkaista yli puolet jää sosiaalipalveluiden asiakkaaksi palvelutarpeen arviointityöskentelyn jälkeen. Näiden osalta omatyöntekijäksi nimetään yleensä palvelutarpeen arvioinnin tehnyt sosiaalityöntekijä. Tehtyä palvelutarpeen arvioinnin yhteenvetoa tarkistetaan asiakassuunnitelmalla, ellei sen laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Asiakassuunnitelman käsite sisältäisi HE valinnanvapauslainsäädännöksi mukaisesti potilaslain 4 a :ssä tarkoitetun suunnitelman tutkimuksesta, hoidosta tai lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Asiakassuunnitelmalla tarkoitettaisiin myös sosiaalihuollon asiakaslain 7 :n mukaisia palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muita vastaavia suunnitelmia, sosiaalihuoltolain 39 :n mukaista asiakassuunnitelmaa, vanhuspalvelulain 16 :n mukaista palvelusuunnitelmaa sekä vammaispalvelulain 3 a :n 2 momentin mukaista palvelusuunnitelmaa. Myös lastensuojelulain 30 :n mukainen asiakassuunnitelma sisältyisi tämän lain mukaan määriteltyyn käsitteeseen. Asiakassuunnitelmaa laadittaessa on tehtävä yhteistyötä niiden muiden palvelun tuottajien kanssa, jotka tuottavat palveluja asiakkaalle. Tarkoituksena on, että asiakkaalla on vain yksi asiakassuunnitelma, jota tarkennetaan ja täydennetään asiakkaan tilanteen muuttuessa. Viime kädessä sosiaalihuollon asiakassuunnitelma ja omatyöntekijäjärjestelmän avulla turvataan, että palveluntuottajien välinen yhteistoiminta sujuu asiakkaan tarpeiden mukaan ja asiakkaan oikeus välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon tulee varmistetuksi. 1.6.2017 43 www.pirkanmaa2019.fi

8. Järjestäjän ja tuottajan tehtävien jako 1.6.2017 44 www.pirkanmaa2019.fi

8.1. Huomioitavia asioita järjestäjän ja tuottajan tehtävien jakoa mietittäessä Lasten ja perheiden palveluissa on runsaasti valvontaan ja ohjaukseen liittyviä tehtäviä. Potilas- ja sosiaaliasiamiestoiminnan tulisi olla järjestäjän tehtäviä. Potilas- ja sosiaaliasiamiehille tehtyjen yhteydenottojen kautta saadaan tietoa palveluiden toimivuudesta. Tämä helpottaa valvontatehtävää tilanteessa, jossa merkittävä määrä aiemmin julkisen palvelutuotannon puolella olevasta toiminnasta siirretään vapaan valinnan piiriin. Viranomaispäätöksistä on mahdollista tehdä oikaisuvaatimus. Tällä hetkellä oikaisuvaatimukset käsitellään lautakunnissa. Oikaisuvaatimusten käsittely on järjestäjän tehtävä. Tuotannon puolelle tulee tietoa palveluiden toiminnasta myös kanteluiden, muistutusten ja hallinto-oikeuteen sekä korkeimpaan oikeuteen tehtävien hakemusten kautta. Näihin vastaaminen on ollut perinteisesti tuotannon tehtäviä. YK:n Lapsen oikeuksien sopimuksen 3 artiklan mukaisesti lapsen etu on arvioitava ja otettava ensisijaisesti huomioon kaikissa lapsia koskevissa päätöksissä. Päätösten valmistelu-, toimeenpano- ja arviointivaiheessa olisi hyvä ottaa käyttöön päätösten lapsivaikutusten arviointimenetelmä. Lapsivaikutusten arviointi on konkreettinen tapa toteuttaa YK:n lapsen oikeuksien sopimusta sekä edistää lasten ja nuorten hyvinvointia, osallisuutta ja vaikutusmahdollisuuksia. Suomi on ratifioinut YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen vuonna 1991. Lapsivaikutusten arviointi on ensisijaisesti järjestäjän tehtävä, mutta kehittyneissä organisaatioissa lapsivaikutusten arviointeja tehdään myös operatiivisella puolella. 1.6.2017 45 www.pirkanmaa2019.fi

9. Monituottajuus ja tuottamistavat 1.6.2017 46 www.pirkanmaa2019.fi

9.1. Monituottajuus ja tuottamistavat / sote-keskus ja perhekeskustoimintamalli Sote-keskukset ovat joko yksityisiä tai maakunnan liikelaitoksen omistamia yhtiöitä. Laajan palvelun sote-keskus sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksen ja neuvonnan, terveystarkastuksen, lääkärin ja sairaanhoitajan vastaanotot, kuntoutustarpeen arvioinnin, lyhyt aikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus, kasvatus- ja perheneuvonta, kotipalvelu), apuvälineet, lyhytaikaisen kotisairaanhoidon ja kotihoidon, päihdetyön ohjauksen ja neuvonnan, mielenterveystyön ohjauksen, neuvonnan ja psykososiaalisen tuen sekä maakunnan harkinnan mukaan muita konsultaatioja vastaanottopalveluja. Asiakasseteli olisi annettava sote-keskuksen tekemän palvelutarpeen arvioinnin perusteella asiakkaalle suoran valinnan palveluihin kuuluvissa yksittäisissä toimenpiteissä ja palveluissa, jotka ovat erotettavissa itsenäisiksi tai erillisiksi osakokonaisuuksiksi. Suoran valinnan palvelun tuottaja voi antaa asiakkaalle asiakassetelin myös muissa suoran valinnan palveluissa. Osakokonaisuuksilla tarkoitettaisiin erityistyöntekijöiden (esim. ravitsemusterapeutti), hoitajien (esim. jalkaterapeutti) tai erikoislääkärin toimintaa. Näihin palveluihin sosiaali- ja terveyskeskuksen tulisi myöntää asiakasseteli, vaikka suoran valinnan palvelun tuottaja tarjoaisi näitä palveluja myös omana tuotantonaan. Osakokonaisuuksia olisivat myös esimerkiksi 15 :n 2 momentin 11 kohdassa tarkoitettu kotipalvelu, kotihoito ja kasvatus- ja perheneuvonta. Liikelaitoksen tuotettavaksi jää muun muassa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sairaalapaikat, vaativan erityistason sairaanhoito ja päivystys, sosiaalityö, palvelutarpeen määrittely erityisen tuen tarpeessa olevien lasten osalta sekä palveluiden myöntäminen ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto. 1.6.2017 47 www.pirkanmaa2019.fi

9.1. Monituottajuus ja tuottamistavat / sote-keskus ja perhekeskustoimintamalli Perhekeskustoimintamallin sisään kuuluu sote-keskuksen (esim. tilapäinen kotipalvelu, asiakassetelillä tai itse tuotettuna), maakunnan liikelaitoksen (esim. neuvola ja erityistason palvelut), kuntien (esim. oppilashuolto), järjestöjen (esim. perhekahvila, perhekummitoiminta, lastenhoitotoiminta) ja seurakuntien tuottamia palveluja. Sotekeskusten ja maakunnan liikelaitoksen ja muiden toimijoiden tulee muodostaa alueellisesti asiakaslähtöiset ja selkeät palvelukokonaisuudet, jotka tarjoavat lapsille, nuorille ja perheilleen palveluja ilman lähetettä tai ohjausta. Perhekeskustoiminnan tasolle liikelaitos tarjoaa erityis- ja vaativan tason palveluita konsultaation, jalkautumisen ja sähköisten palveluiden muodossa. Sosiaalipalveluiden puolella yksityisten ja järjestöjen tuottamisen palveluiden osuus on suuri. Esimerkiksi lastensuojelun laitos- ja perhehoidossa ostopalvelujen osuus oli yli 60 prosenttia käyttökustannuksista. Jatkossa lasten ja nuorten palveluja tuottavat kunnat, maakunnan palvelulaitos, järjestöt ja seurakunnat sekä valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen osalta yksityiset yritykset. Palveluohjauksen rooli kasvaa Eri toimijoiden keskinäisen yhteistyön tulee olla toimivaa ja joustavaa, tämä edellyttää nykyisten työ- ja toimintatapojen muutosta kaikkien osalta Aina kun mahdollista tuli käytössä olla yhteinen asiakastietojärjestelmä. Asiakas- ja potilastiedon liikkuminen toimijoiden keskellä erittäin monimutkaisessa palvelukokonaisuudessa on välttämätöntä. 1.6.2017 48 www.pirkanmaa2019.fi

9.1.Monituottajuus ja tuottamistavat / sote-keskus ja perhekeskustoimintamalli Neuvolapalvelut tulee säilyttää maakunnan liikelaitoksen puolella, koska näin muodostuu toiminnallinen ja yhtenäinen lasten ja nuorten ennaltaehkäisevien terveyspalveluiden kokonaisuus (neuvola, kouluterveydenhuolto, opiskeluterveydenhuolto, raskauden ehkäisypalvelut, alle 18-vuotiaiden suun terveydenhuolto, erityistyöntekijät). Neuvola edustaa liikelaitokseen sijoittuvia pitkäkestoisia palveluita (ei ole yksittäisiä/tarpeenmukaisia käyntejä vaan vuosien vuorovaikutussuhde). Lisäksi tämä vähentää valinnanvapausmallin mukanaan tuomaa lasten ja nuorten palvelujärjestelmän monimutkaisuutta. Perhekeskustoimintamallissa neuvola on keskeinen toimija universaalipalveluna ja matalan kynnyksen laaja-alaisena toimijana Vapaaehtoistoimintaan perustuvien järjestöjen palveluiden osalta tulee tehdä nopealla aikataululla ratkaisuja siitä, että kuka avustaa järjestöjä jatkossa, maakunta vai kunnat vai molemmat. Vaara on, että kunnat eivät käytä terveyden- ja hyvinvoinnin edistämisen määrärahoja vapaaehtoistoimintaan pohjautuvaan järjestöjen toimintaan, vaihtoehtokustannukset eivät näy kunnan vaan sote-maakunnan taloudessa. 9.2. Monituottajuus ja tuottamistavat / erityistason ja vaativat palvelut Erityistason ja vaativan tason palvelut järjestää ja osin tuottaa maakunnan liikelaitos. Tällaisia ovat mm. lastensuojelun sijaishuolto, erikoissairaanhoito. Sijaishuollon palvelut kilpailutetaan v. 2018 aikana. Lisäksi maakunnan liikelaitoksesta annetaan asiakasseteleitä niihin palveluihin, joista maakunta järjestäjänä päättää ja joita liikelaitos ei itse tuota. Tällaisia voisi olla esimerkiksi lyhytkestoinen kotipalvelu. 1.6.2017 49 www.pirkanmaa2019.fi

10. Vaikutusten arviointi 1.6.2017 50 www.pirkanmaa2019.fi

10.1. Vaikutusten arviointi - mahdollisuudet Vahvempi järjestäjä mahdollistaa maakunnan asiakkaille nykyistä tasavertaisemmat, laadukkaammat ja kustannustehokkaammat palvelut. Esimerkiksi erityistason palvelua voidaan tarjota nykyistä oikea-aikaisemmin ja kohdennetummin (mm. lastenpsykiatrista palvelua), mikä lyhentää palvelun kestoa ja säästää kustannuksia. Yhtiöittämisvelvoite ja valinnanvapauden tuoma palveluntuottajien moninaisuus mm. eri tietojärjestelmineen vaikeuttaa näiden tavoitteiden toteutumista erityisesti perustasolla. Vaativimman hoidon ja palvelujen laatu ja kustannustehokkuus nousee valtakunnan tasolla tapahtuvan keskittämisen ja erikoistumisen myötä. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman avulla asiakkaan yksilöllinen elämäntilanne voidaan huomioida paremmin. Yhteisen suunnitelman teko edellyttää tiivistä yhteistyötä ja toimivaa tiedonkulkua. Valinnan mahdollisuus vahvistaa asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta. Sosiaalipalveluiden tuominen terveydenhuollon palveluiden yhteyteen tiivistää eri ammattiryhmien välistä yhteistyötä, helpottaa ja madaltaa asiakkaan pääsyä varhaisen vaiheen sosiaalipalveluiden piiriin. Lisäksi maakunnan liikelaitoksen liikkuva eri ammattiryhmistä koostuva palveluyksikkö tukee integraatiota suoran valinnan ja maakunnan liikelaitoksen palvelujen välillä. 1.6.2017 51 www.pirkanmaa2019.fi

10.2. Vaikutusten arviointi - huomioitavaa Suoran valinnan sosiaalipalveluiden laajentaminen tilapäiseen ja lyhytaikaiseen tarpeeseen tulee lisäämään niiden käyttöä ja kustannuksia. Kuitenkin avun ja tuen saaminen oikea-aikaisesti, joustavasti ja nopeasti tulee vähentämään korjaavien palveluiden kustannuksia. Erityisesti kotipalveluiden ja kasvatus- ja perheneuvontapalveluiden saatavuudessa on ollut suurta kirjavuutta eri kuntien välillä. Näiden palveluiden saattaminen suoran valinnan palveluiksi vahvistaa näiden palveluiden saatavuutta. Asiakkaan oikeusturvaa palveluiden saannissa turvaa valinnanvapauslainsäädäntöehdotuksen 33, jonka mukaan sote-keskusta sitovat maakunnan liikelaitoksen tekemä palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma. Miten valinnanvapaus vaikuttaa niiden lapsiperheiden palveluiden käyttöön, jotka ovat käyttäneet omalla kustannuksellaan yksityisten terveysasemien palveluita? HE:ssä on maininta, että tutkimusten mukaan yli puolella suomalaisista lapsiperheistä oli käytössään yksityinen terveysvakuutus. Koulukuraattori- ja koulupsykologipalvelut jäävät kuntien vastuulle. Tällä hetkellä näiden palveluiden resursoinnissa ja palveluiden sisällöissä on suurta vaihtelevuutta ja palvelut koetaan yleisesti riittämättömiksi. Kuinka näiden ammattiryhmien mitoitus ja työnkuva saadaan tasalaatuiseksi maakunnan tasolla? Kuntien ja maakunnan tulee käydä keskustelua siitä, että mitä palveluita tarjotaan kunnan ja mitä maakunnan tasolla. 1.6.2017 52 www.pirkanmaa2019.fi

10.3. Vaikutusten arviointi - uhat Kunnan ja maakunnan välille voi tulla eturistiriita resursoinnissa: joudutaanko tilanteisiin, joissa lapsen etu ei toteudu vaan ajetaan omaa etua resurssien takia. Tästä johtuen tulee rakentaa rakenne ristiriitatilanteiden ratkaisuun (esim. onko lapsi koulun tukitoimien, sosiaalipalvelun tai psykiatrian vai molempien tarpeessa)? On olemassa riski, että lasten ja perheiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen vähenee tulevaisuudessa, jos sekä kunta että maakunta näkevät sen toisen osapuolen tehtäväksi eikä sen toteuttamiseen ole riittäviä kannusteita. Valinnanvapauslainsäädännön taloudellisia vaikutuksia emme osaa arvioida, mutta on todennäköistä, että ainakin alkuvaiheessa kustannukset kasvavat. HE valinnanvapauslainsäädännöksi on vahvasti ristiriidassa Lape-muutosohjelman tavoitteiden kanssa: sote-keskukset vs. perhekeskustoimintamalli valinnanvapaus vs. hajanaisen lape-palveluverkon yhteensovitus asiakaslähtöisiä palveluita ei voida toteuttaa jäykällä palvelumallilla (esim. raskaudenehkäisyneuvontaa on toteutettava lakisääteisesti useiden eri palveluiden yhteydessä ei voida eriyttää yhdeksi palveluksi, joka sitten sijoittuisi joko liikelaitokseen tai sote-keskuksiin) 1.6.2017 53 www.pirkanmaa2019.fi

10.3. Vaikutusten arviointi - uhat Valinnanvapaus sisältää monenlaisia riskejä: hoidon/tuen jatkuvuus kärsii, mikä vaarantaa palveluiden vaikuttavuutta, tehokkuutta sekä asiakas- ja työtyytyväisyyttä. palveluihin pääsy voi helpottua, mutta paljon palveluita käyttävien asiakkaiden osalta toimijoiden ja palvelusta toiseen siirtymien määrä kasvaa. miten yhteistyön kehittäminen ja tiivistäminen onnistuu, jos valinnanvapauden myötä tulee useita palveluntarjoajia. Onko vaarana pirstoutuminen? Erityisesti lapsiperheen tilannetta pitäisi voida hoitaa ja tarkastella hyvin kokonaisvaltaisesti. ammattilaisten sijoittuminen maakunnan viranomaispalveluihin ja yhtiön palvelukseen voi jäykistää toimintaa nykytilaan verrattuna. Miten turvataan tasalaatuinen palvelutuotanto ja yhteistyöverkostojen toteutuminen. toteutuuko lapsen etu, jos vanhemmat voivat vaihtaa yksipuolisesti palvelutarjoajaa. Miten koko perheen tuen tarvetta voidaan arvioida, jos lapsi (yli 15 v.) voi olla eri sotekeskuksessa kuin muu perhe. Sote-keskuksissa tarjottavat sosiaalipalveluiden enimmäiskesto on arvioitu liian alhaiseksi, mikä aiheuttaa asiakkaiden turhaa ohjaamista palvelusta toiseen. HE:ssa mainittu mahdollisuus hankkia esim. kasvatus- ja perheneuvontapalvelu samalta palveluntuottajalta myös kolmen kuukauden työskentelyn jälkeen on asiakaslähtöistä toimintaa, mutta tässäkin 1.6.2017 54 www.pirkanmaa2019.fi syntyy asiakasprosessin sisälle tarpeeton porras.

10.4.. ESIMERKKI KASVATUS- JA PERHENEUVONTA -case 4. VALITSEE PALVELUN- TUOTTAJAN 3. SAA ASIAKASETELIN 3 KK KASVATUS- JA PERHENEUVONTAAN 5. PALVELUTARVE PITKÄKESTOINEN PALAA TAKAISIN SOTE--KESKUKSEEN TAI 2. ASIOI SOTE- KESKUKSESSA 6. ASIOI SOTE- KESKUKSESSA 7. OHJATAAN LIIKELAITOKSEEN? 9. ASIOI OMATYÖNTE KIJÄLLÄ 10. OHJAUTUU MAAKUNNAN PENEEN 11. ASIOI MAAKUNNAN PENESSA

11. Yhteistyö ja yhdyspinnat 1.6.2017 56 www.pirkanmaa2019.fi

11.1. Yhteistyö ja yhdyspinnat Lasten, nuorten ja perheiden päivittäin käyttämät palvelut jäävät kuntien vastuulle. Yhteistyö kunnissa työskentelevien ammattilaisten kanssa on ensisijaista. Toivotaan, että tilaratkaisuilla voitaisiin tukea sote- ja kuntiin jäävien palveluiden yhteistyötä. Sivistyspalveluiden osuus kuntien tulevissa budjeteissa on merkittävä. Esimerkiksi Tampereen kaupungin lasten ja perheiden palveluiden kustannuksista vuonna 2016 sote-palvelut muodostivat 24 %. Kuntien vastuulle jäävät kuraattori- ja psykologipalveluiden resurssoinnissa ja työnkuvissa on huomattavaa vaihtelevuutta eri kuntien välillä. Oleellista olisi maakunnan tasolla kuntien sopia kuraattori- ja psykologipalveluiden mitoituksista. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tehtävän hoitaminen on ollut kuntien edun mukaista tilanteessa, jossa myös tehtävän laiminlyönnin kustannukset kaatuvat kunnan vastuulle. Uudessa tilanteessa terveyden ja hyvinvoinnin tehtävä on selkeä kuntien ja maakunnan yhteinen tehtävä. Järjestöavustusten osalta olisi hyvä tehdä yhteistä suunnittelu- ja koordinointityötä kuntien ja maakunnan kesken. Kunnissa mahdollisesti tehtävät palveluiden saatavuuden heikennykset sivistystoimen ja terveyttä ja hyvinvointia edistävissä palveluissa kasvattavat sotepalveluiden tarvetta. 1.6.2017 57 www.pirkanmaa2019.fi

11.1. Yhteistyö ja yhdyspinnat Perhekeskustoimintamallitoimijoilla tulee olla tiivis yhteistyö aikuisten mielenterveys- ja päihdepalveluiden kanssa. Nämä ja lapsiperheiden sosiaalityön palvelu tavoittavat asiakkaat, joiden lapset ovat riskissä. Tutkimusten mukaan sijoituksen uhkaa kasvattaa vanhempien uupumus, liian ankara tai salliva kasvatus, köyhyys ja pitkäaikaissairaudet. Erityisesti pienten lasten sijoituksissa korostuvat vanhemman mielenterveysongelmat. Ylisukupolvista huono-osaisuutta lisäsivät vanhemman kuolema, vakava sairastuminen tai mielenterveyden ongelmat. Myös alkoholiongelmat siirtyvät helposti sukupolvelta toiselle. Ehdotamme, että aikuisten sosiaali-, mielenterveys- ja päihdepalveluita tuotettaisiin ainakin osittain samoissa tiloissa kuin lasten ja perheiden sote-palveluita toimijoiden kesken luodaan yhteinen toimintamalli ja sitä vahvistetaan Toimiva lapsi ja perhe koulutuksella (koskee myös sote-keskusten ammattilaisia jatkossa merkittävä osa aikuisten mielenterveysongelmista hoidetaan perusterveydenhuollossa) Aikuissosiaalityön sijoittumista toivotaan selvitettävän. Perheellisten aikuisten aikuissosiaalityön palvelulla toivotaan olevan vahva yhteys lasten ja perheiden sosiaalipalveluihin. 1.6.2017 58 www.pirkanmaa2019.fi

11.1. Yhteistyö ja yhdyspinnat Pirkanmaan vastuulla on kehittää Pirkanmaan, Kanta-Hämeen ja Etelä- Pohjanmaan erityisen vaativan tason palveluita tuottava OT-keskus. Kehittämistyötä tehdään vahvassa kansallisessa ohjauksessa ja viiden yliopistopaikkakunnan kesken. OT-keskus tulee tuottamaan erityisen vaativan tason palveluita myös Kanta- Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan asukkaille. Vammaispalveluiden kanssa tehtävä työ tulee olla saumatonta, vaikka vammaispalvelut tultanee keskittämään omaan yksikköönsä. Vammaisten lasten perheiden erityistarpeet tulee ottaa läpileikkaavasti huomioon kaikissa perheiden palveluissa, esim. vaihtoehtoinen kommunikointi, saavutettavuus. Ensitiedon ja varhaisen tukemisen toimintamallien kehittäminen Vammaisten lasten/ heidän perheidensä monialaiset tuentarpeet; vahva palvelu-/ kuntoutusohjaus, kokonaisvaltainen perheen tukeminen ja verkostomainen työote. Vammaisten lasten perheillä on samat oikeudet LAPE-palveluihin. 1.6.2017 59 www.pirkanmaa2019.fi

12. Väliaikaishallinnossa huomioitavaa 1.6.2017 60 www.pirkanmaa2019.fi

12.1. Uudistuksen eteneminen Pirkanmaan lasten, nuorten ja perheiden palveluissa Mittavan rakenteellisen ja toiminnallisen uudistuksen toteuttaminen edellyttää, että uudistuksen valmistelutyöhön rekrytoidaan mahdollisimman varhain maakuntaan sijoittuvaa asiantuntijaosaamista ja johtoa. Maakuntajohdon alaisuudessa voidaan lähteä rakentamaan palveluverkkoa ja prosesseja uudistuksen edellyttämällä tavalla. Substanssin asiantuntijoita tarvitaan valmisteluun tuomaan osaamistaan prosessien toteuttamisesta ja asiakastyön erityispiirteistä. Valmistelua varten tarvitaan ammattilaisia alueellisesti kattavasti Pirkanmaan alueelta. Edustuksessa on huomioitava myös eri tasoiset sote palvelut ts. matala kynnys, eritystaso, vaativa taso. 1.6.2017 61 www.pirkanmaa2019.fi

12.2. Henkilöstön asema ja osaaminen Henkilöstön asema uudistuksessa on huomioitava erityisen tarkkaan; keinoina uudistuksen valmistelun avoimuus ja tehokas tiedottaminen. Pyritään löytämään luontevia tapoja ottaa henkilöstöä mukaan uudistuksen suunnitteluun. Muutokseen liittyy oleellisesti henkilöstöön vaikuttavia asioita: - Henkilöstön työnkuvissa, palkoissa ja työsuhde-eduissa on suurta vaihtelevuutta eri kuntien kesken. - Asiakaslähtöinen palveluiden tarjonta ja kustannussäästötavoite aiheuttaa sen, että osa henkilöstöstä joutuu muuttamaan työpistettä tai siirtymään vaihtelevasti työpisteeltä toiselle. Myös palveluiden tarjonta-aikoja on tarve laajentaa nykyisestä. - Ehdotetut palvelukokonaisuudet yhdistävät ja sekoittavat nykyisiä rakenteita. Moniammatillisessa tiimissä toimiminen edellyttää ammattilaisten osaamisen sekä esimiesten verkostojohtamisen ja moniammatillisen työryhmän johtamisosaamisen vahvistamista. Henkilöstön kouluttautuminen valinnan vapauteen ja monituottajamalliin liittyen aloitetaan heti kun on tiedossa valinnanvapauslain voimaantulon aikataulu, lain sisältö ja toimenpiteet Pirkanmaalla Muut henkilöstön siirtymiseen liittyvät asiat keskitetään henkilöstöhallintoon ja luottamushenkilöille Henkilöstöjohtamisessa varmistetaan substanssin tuntemus ja johtamismallien rakentaminen toteutetaan hyvässä yhteistyössä 1.6.2017 62 www.pirkanmaa2019.fi

12.3. Maakunnalliset rakenteet Maakunnallisten palveluiden kehittäminen otetaan painopisteeksi ja aloitetaan esim. maakunnan kehittämisyksikön henkilöstön johtamana (edellä mainittuja maakunnallisia, vaativan tason palveluja). Maakunnan kehittämisyksikön/ot-keskuksen rakentaminen aloitetaan ensi vaiheessa: tästä muodostuu Pirkanmaalla sote-uudistusta valmistelevien asiantuntijoiden verkosto ja foorumi. Uudistusta toteuttava taho ts. rakenne/vastuutahot on hahmoteltava ja hyväksyttävä nopealla aikataululla väliaikaishallinnossa. Palveluverkko ratkaisun rakenteen pohjalta on mahdollista jatkaa prosessien sisällöllistä kehittämistä. Kustannusanalyysin pohjalta arvioitava, mitkä toimenpiteet palveluprosessien sisällöllisessä kehittämisessä priorisoidaan; esim. saadaanko lastensuojelun perhehoitoa kehittämällä aikaan merkittäviä maakunnallisia kustannussäästöjä. 1.6.2017 63 www.pirkanmaa2019.fi

12.4. Digitalisaatio Toimivat ja yhteensovitetut (so te, pth esh) perus-aikas- ja potilastietojärjestelmät ovat digitalisoidun työn perusrakenne. Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa esitämme, että digitaalisten palveluiden (sis. konsultaatio- ja integraatiomuodot) ja muiden välttämättömien sähköisten palveluiden kehittäminen ja tuottaminen aloitetaan nopeasti. Kehittämistyössä voidaan hyödyntää esim. Virtu-verkkoalustaa, jonka useat palvelumuodot olisivat sujuvasti käyttöön otettavissa Pirkanmaalla. Sähköisten välineiden kehittämiseen tarvitaan maakunnallista henkilöstöä ja resursseja nopealla aikataululla. 1.6.2017 64 www.pirkanmaa2019.fi

12.5. Palveluverkko ja LAPE-muutosohjelman mukaiset palvelutasot Lape-teemaryhmä on työstänyt palveluverkon Lape-muutosohjelman kolmen tason kaarelle; perhekeskustoimintamalli, erityistason ja vaativat palvelut. Vaativat palvelut on LAPE-mallissa viidelle yhteistoiminta-alueelle keskitettyjä ns. osaamis- ja tutkimuskeskus tason palveluja. Nämä käsitteet ovat ristiriidassa palveluverkko- ja integraatioryhmän käsitteiden kanssa, jossa palveluiden kolmas taso on maakunnan tasolla järjestettävät palvelut. Jatkovalmistelussa käsitteet tulee yhdenmukaistaa, jotta sotetoimintamalli saadaan kuvattua kaikkien palvelujen osalta yhdenmukaisesti. Lähipalvelu-sanan sijaan kannattaisi käyttää kotiin tai lähiyhteisöön tuotu palvelu tai jalkautuva palvelu tyyppisiä käsitteitä. Palveluiden jakaminen eri tarvetasoille tukee asiakastarpeen mukaista palvelujen hahmottamista, mutta siihen on haastava saada mukaan valinnanvapauden ja palveluverkkotyön käsitteet. Perhekeskustoiminnan (sis. yhteistyön koulun ja varhaiskasvatuksen kanssa) niveltyminen sotekeskusten toimintaan on epäselvää Varhaisen tuen ja edistävän/ennaltaehkäisevän toiminnan riittävä resursointi ja toimiva yhteistyö kuntien ja maakunnan välillä on ensiarvoisen tärkeää, ns. korjaavissa palveluissa on merkittävää säästöpotentiaalia, mutta se vaatii pitkäjänteistä strategista ja taloudellista panostusta. Perhekeskustoimintamallin mukainen toiminta tulisi tuottaa pääasiassa lähipalveluna ja tämä tulisi huomioida palveluverkon suunnittelussa. Maakuntatason palveluista voi jalkautua seudullisiin palveluihin, seudullisista palveluista lähipalveluihin. Erityispalveluiden sisällä on erilaisia palveluita; niitä, joihin asiakkaat haluvat itse tulla ja niitä, joihin ei mielellään tulla. Sote-integraatio helpompi rakentaa yhteisissä tiloissa / rakennuksissa. (vrt Helsingin lasten ja perheiden hyvinvointikeskukset). Asiakasnäkökulmasta saman toimipisteen kautta palvelut näyttäytyvät 1.6.2017 65 www.pirkanmaa2019.fi kokonaisuuksina..

13. Teemaryhmän alaryhmien tärkeimmät nostot 1.6.2017 66 www.pirkanmaa2019.fi

13.1. Lasten ja nuorten mielenterveys ja psykiatriaalatyöryhmä Alatyöryhmä tuotti ehdotuksen, miten mielenterveyttä tukevat, mt-häiriöitä ennaltaehkäisevät ja eri tasoisia häiriöitä hoitavat palvelut jakautuisivat LAPE-kärkihankkeen mukaisiin kolmeen tasoon, sekä hahmotelma, mitkä nykyiset toimijat ja palvelut kunkin tason asiakokonaisuuksia nyt hoitavat (ja miten ne siis sijoittuisivat noihin kolmeen tasoon) Perhekeskustoimintamalli = palveluita oman kunnan alueella tai saavutettavissa ilman lähetettä Merkittävä osa mielenterveyttä tukevasta ja häiriötä ennaltaehkäisevästä työstä tehdään muualla kuin terveyspalveluissa Erityispalvelut = saavutettavissa maakunnassa perhekeskusmallitason lähettämänä tai konsultoimana Erikoislääkärijohtoista psykiatrista toimintaa, joka yhteistyössä tarvittaviin suuntiin Jos halutaan, voidaan erityistaso jakaa vielä kahteen tasoon Osaamis- ja tukikeskus = koko maassa viidelle alueelle keskitettyjä palveluita, jotka saavutettavissa erityistason lähetteellä tai konsultoimana Erityispalveluiden sisälle integroitua, useampaa maakuntaa palvelevaa toimintaa; asioita, jotka keskitettävä, että osaaminen syntyy ja säilyy; yhteistyössä tarvittaviin suuntiin, useimmiten muihin erityistason tai osaamiskeskustason toimijoihin LAPE-hankkeessa linjattu rooli näyttöön perustuvien menetelmien valitsijana ja levittäjän edellyttää lisäresursointia ja tulee sovittaa maakunnan kehittämisyksikköön ja olemassa olevaan toimintaan tutkimuslaitoksissa niin, ettei synny tarpeetonta päällekkäisyyttä

VAATIVA TASO/OT- KESKUS EVA-yksikkö POLI/ LAPSY tämä taso ERITYISTASO YLIOPISTOSAIRAALA - Keskitetty poliklinikka (erityisosaamista vaativat tutkimukset/hoidot) - Lasten ja nuorten psykiatrinen päivystys - Kokovuorokausiosasto - Päiväosastot - Saumaton yhteistyö aluepolien ja vastaavien sos.palveluiden kanssa Pirkanmaalle perustetaan x määrä lasten ja nuorten erityistason alueellista palvelupistettä, joihin sijoitetaan lastenpsyk, nuorisopsyk, somatiikan ja sos.toimen palveluita Lasten ja Nuorisopsykiatrian alueellinen poliklinikka -Erikoislääkäripalvelut -Vaikeiden/pitkäkestoisten häiriöiden diagn.&hoito -Tukee /kons. perustasoa Lasten- ja Nuorisopsykiatrian alueellinen poliklinikka -Erikoislääkäripalvelut -Vaikeiden/pitkäkestoisten häiriöiden diagn.&hoito -Tukee /kons. perustasoa Lasten ja Nuorisopsykiatrian alueellinen poliklinikka -Erikoislääkäripalvelut -Vaikeiden/pitkäkestoisten häiriöiden diagn.&hoito -Tukee /kons. perustasoa PERUSTASO LAPSI/NUORI Suurin osa lasten ja nuorten lievistä ja keskivaikeista ongelmista hoidetaan perustasolla (sotekeskus, perhekeskus, neuvola, koulu- ja opiskeluth, sosiaalipalvelut, erityistyöntekijät ml. psyk.sh)

13.2. Valvonta alatyöryhmä Lainsäädäntö asettaa perustan valvonnalle Mikä taho valvoo mitäkin Omavalvonnan rooli korostuu Suunnitelmaperustainen ja reaktiivinen valvonta Valtakunnallinen lupa- ja valvontavirasto Valtiolle jääviä tehtäviä kootaan uuteen valtakunnallisen toimivallan omaavaan virastoon, joka toimii alueellisissa yksiköissä Maakunnallinen ohjaus- ja valvontayksikkö (työryhmän ajatus) Mahdollistaa ammatillisen ja erikoistuneen ohjauksen ja valvonnan LAPEssa huomioitava erityisesti yhteistyö kunnan kanssa (opetus- ja varhaiskasvatus) Digitalisaation hyödyntäminen mm. valvonta-aineiston keräämisessä ja valvonnan avaamisessa VALVOMO : Voimakas Ammatillinen Luotettava Valvova Ohjaava Moniammatillinen Oikeusturvaa edistävä

13.3. Koulu- ja opiskeluhuolto sekä -terveydenhuolto 1.6.2017 70 www.pirkanmaa2019.fi