LAPSEN KIPU JA SEN HOITO Arja Lång ja Helena Pennanen
Kivun määritelmä Kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai jota kuvataan samalla tavoin. kudosvauriokipu hermovauriokipu
Miten kipu syntyy? Kivun välttäjäaineet prostaglandiinit Kiputuntopäätteet Stimulus selkäydin keskushermosto aistimus Kivun jatkuminen ruokkii itseään
Kivun kokeminen ja siihen vaikuttavat asiat
Kognitiiviset kyvyt Selviytymisstrategiat kyky puhua kivusta/muuten purkaa kipukokemuksia Temperamentti Persoonallisuus Sosiaaliset tekijät: perhe, kulttuuri ja taloudelliset tekijät Ko. tilanne Kudosvaurion laajuus pelko! usein kipu- ja pelkokäyttäytyminen sekoittuvat: kipu aiheuttaa pelkoa ja pelko lisää kipua
kipua ja pelkoa lisääviä tekijöitä: ympärillä ahdistuneita aikuisia ei käsitystä hoitotoimenpiteen tarkoituksesta ei kunnolla tietoa hoitotoimenpiteen suorittamisesta eikä siitä, miltä se voi tuntua lapsi ei näe, mitä hänelle tehdään -! jotkut eivät halua nähdä lasta pidetään lujasti kiinni sattuvilla otteilla lempeä/ laajaotteinen kiinnipito voi myös helpottaa jos lapselle ei puhuta hänelle tärkeistä sairauteen ja sairastamiseen liittyvistä asioista kivun oppiminen omista kokemuksista: kaatumiset, rokotukset, tappelut vanhemmilta, toisilta lapsilta, henkilökunnalta, tv:stä jne.
muisti n. 6 kk:n ikäinen pystyy muistamaan kipukokemukset stressi ja kipu jättävät jäljen lapsen hermosysteemiin kehittymättömät neuronit vaurioituvat herkästi ja pieni vaurio voi johtaa merkittävään ja pysyvään yhteyksien muutokseen keskushermostossa
Kivun kokeminen eri ikäkausina
Vastasyntyneet tuntevat kipua toisin kuin aikaisemmin luultiin kokevat kivun kokonaisvaltaisesti kipu ilmenee käyttäytymisen muutoksina kipu näkyy fysiologisissa mittauksissa kuuluu ääntelynä
Leikki-ikäinen Kivun paikallistaminen oikeaan paikkaan voi olla vaikeaa Kipu imenee: elein, ilmein, käyttäytymisen muutoksin, sulkeutuneisuutena tai aggressiivisuutena tämän ikäinen voi myös taantua tai kieltää kivun olemassaolon, luullen että kipu häviää, jos sitä ei myönnä olevan
Kouluikäinen ja nuori osaavat paikallistaa kivun oikeaan paikkaan kokevat kivun fyysisenä» aggressiivisuus» depressio» vastustus
Kivun arviointi -kivun havaitseminen -kivun mittaminen -kivun hoidon vaikuttavuuden arviointi
lapsen ja perheen haastattelu mitä lapsi on aikaisemmin kokenut kipuun liittyen mitä nyt on odotettavissa» Kaksivuotias osaa kertoa kokemansa kivun mutta vain rajallisesti kokemansa kivun voimakkuuden. Kipua kysyttäessä kannattaa käyttää niitä sanoja kivulle, joita lapsen vanhemmat ovat käyttäneet. Termi kipu on hyödytön jos se ei kuulu lapsen sanavarastoon.» Kolmesta viiteen -vuotias osaa jo arvioida kipuaan kohtuullisen hyvin verbaalisesti ja myös kipua kuvaavia kasvoja voi käyttää. Lasten kivunarviointiin on saatavilla kipuviivaimia, joissa on myös kasvohahmot.
kasvojen ilmeiden, kehon liikkeiden ja verbaalisen viestinnän tarkkailu kipuasteikkojen käyttö OPS (Objective Pain Scale), tarkkaillaan lapsen käyttäytymistä ja fysiologisia suureita PPPM (Parent s postoperative pain measure) omat versiot 1-2 ja 3-6 vuotiaille NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) EDIN (Neonatal pain and discomfort scale) Kasvokuva-asteikot Kasvokuvamittari Kipukiila, VAS Moniulotteiset kipumittarit ((esim. kehon kuvia edestä ja takaa)
fysiologisten suureiden mittaaminen syke (nousee) hengitys (tiheää, harvaa, ähkivää, huohottavaa) verenpaine (riippuu syketaajuudesta, yl. nousee) happikylläisyys ihon tarkkailu (kostea ja kalpea) kipukäyttäytymisen tarkkailu kasvojen ilmeet ääntely, itku ja puheen tuottaminen vartalon ja raajojen asento ja liikkeet» esim. miten lapsi koskettelee haavaansa.
Käsittelyarkuus käytöksen muutos» Kipukäyttäytymisen arviointi on kuitenkin osoittautunut epäluotettavammaksi mittariksi kuin verbaalinen arviointi. biokemialliset muutokset nuket yms. ja vapaat piirustukset
Lääkkeetön hoito
valmistaminen kivuliaisiin / pelottaviin tilanteisiin ja kivun kokemiseen vältä negatiivisten, vaikeasti ymmärrettävien tai helposti väärin ymmärrettävien käsitteiden/ilmaisujen käyttöä käytä positiivisia ilmaisuja rehellisyys muistaen anna lapsen päättää asioista niin paljon kuin mahdollista lapsi ei kuitenkaan saa päättää sitä, toteutetaanko joku hänelle tarpeellinen hoito vai ei
lapsen huomio muualle kipulääkkeen annon yhteydessä kiinnitä huomio ajankulun seurantaan, selvitä lapselle, minkä ajan kuluessa lääke vaikuttaa erilaiset rentoutumistekniikat opetetaan lapselle ja vanhemmille erilaisia keinoja hallita kivuliaita tilanteita rentoutusmenetelmät huumori, vitsit, hauskat jutut hieronta mielimusiikki jne.
leikin hyödyntäminen esim. nuken/nallen hoitaminen kuten itseä on hoidettu sylittely, keinuttelu imetys kapalo ja käsikapalo sokeriliuos tipat suuhun
Lääkehoito
Ennaltaehkäisevä kivun hoito puudutusvoiteen käyttö (Emla) muut puudutteet (Lidocain-geeli) sedaatio ja amnesia» 1.5 ml midatsolaamia 5 mg/ml + 0.5 ml ketamiinia 50mg/ml (inj. Liuoksia) tätä annetaan lapselle 0.1 ml/kg 15 min ennen tutkimusta poskenlimakalvolle tai kielen alle. 20 kg tai sen yli painavalle 2 ml yleisanestesia, humaus Kivun hoidossa suuri alkuannos tärkeä Usein yhdistetään joku tulehduskipulääke ja parasetamoli
Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat parhaiten kun hoito aloitetaan ennakoivasti ja lääkitys on säännöllinen tehokkaita: reumassa, eril. lihas-, nivel- ja luukivuissa, päänsäryssä, hammas-, selkä- ja kuukautiskivuissa, luunmurtumien, niveltraumojen ja korvatulehdusten yhteydessä ja toimenpiteen jälkeisessä kivun hoidossa VAROVAISUUTTA: astmaa sairastavilla ja sytostaatteja saavilla potilailla PARASETAMOLI
Tulehduskipulääkkeitä: Ibuprofeeni (p.o.,p.r.):10 mg/kg x 3 / vrk (max 40 mg/kg/vrk) ei alle 3 kk Ketoprofeeni (p.o.,p.r.,i.v.): 1-2 mg/kg x 3 / vrk (max 5 mg/kg/vrk) ei alle 3 kk Naprokseeni (p.o.,p.r.): 5-7 mg/kg x 2 / vrk (max 15 mg/kg/vrk) ei alle 1 v
Parasetamoli (p.o.,p.r.) vaikuttaa parhaiten kun hoito aloitetaan ennakoivasti ja lääkitys on säännöllinen ei juurikaan tulehdusta vähentävää vaikutusta Alle 3 kk: aluksi 20 mg/kg, sitten 15 mg/kg 8 tunnin välein (max 60 mg/kg/vrk) Yli 3 kk: aluksi 40 mg/kg, sitten 15 mg/kg 8 tunnin välein (max 90 mg/kg/vrk) > 1 kk i.v.: 15 mg/kg 8 tunnin välein (max 60 mg/kg/vrk)
Opioidit kovan kivun hoitoon VAROVAISUUTTA alle 46 raskausviikkoisilla: myöhäinen hengityslama pitkä valvonta neurokirurgiset lapset: voivat vaikeuttaa tajunnan tason arviointia Fentanyyli, morfiini ja oksikodoni i.v., oksikodoni myös p.o. ja s.l. vasta-aine: naloksoni i.v.
PCA eli kivun itsehoito Patient controlled analgesia tehokkaimpia leikkauksen jälkeisen kivun hoitomuoto sopii yli 5 vuotiaille lapsille erityisesti nuoret kokevat hoidon hyväksi, koska voivat itse hallita kipuaan liika annos aiheuttaa nukahtamisen ja näin ehkäisee yliannostuksen
Lähteet Axelin A., Salanterä S., Kirjavainen J. & Lehtonen L. 2009. vanhempien kosketus ja suuhun annettava glukoosiliuos lievittävät opiaattia paremmin keskosen toimenpidekipua. Kipuviesti. 2, 12-14 Axelin A. 2011. Kivun esiintyvyys ja arviointi. Neonataalihoitajien täydennyskoulutus Kuopio 15.2.2011. Luentomateriaalit Axelin A., Lehtonen L., Pelander T. & Salanterä S. 2012. Äidit keskoslasten kivun lievittäjinä. Tutkiva Hoitotyö. 1, 32-39 Jantunen S. & Ollikainen T. 2010. leikki-ikäisen kivun arviointi ja mittaaminen sekä lääkkeettömät kivunhoitomenetelmät - ohje lasten ja nuorten operatiiviseen yksikköön. Kuopio: Savonia-amk. Hoitotyön koulutusohjelma. Opinnäytetyö. Tuovinen A-M. & Harinen K. 2010. vauvan kivun arviointi ja mittaaminen sekä lääkkeetön kivunhoito. Opas Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten operatiivisen osaston hoitohenkilökunnalle. Kuopio: Savoniaamk. Hoitotyön koulutusohjelma. Opinnäytetyö. Kalso E., Haanpää M. & vainio A. (toim.). 2009. Kipu. Kustannus Oy Duodecim Kröger L. & Kokki H. 2005. Kivun hoito. Teoksessa Kröger L. & Sankilampi U. (toim.). Lastenlääkärin päivystyskirja. Kuopio: KYS Lastenklinikka, 156-158 Piiparinen S. & Rauhala S. 2004. Kivunhoito. Teoksessa Koistinen P., Ruuskanen S. & Surakka T. (toim.). Lasten ja nuorten hoitotyön käsikirja. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi, 156-163 Pölkki T. 2008. Lasten kivunhoidon kehittäminen haasteita hoitotyölle ja hoitotieteelliselle tutkimukselle. Tutkiva hoitotyö. 2,17-21 Sankilampi U. 2011. Kipu: lääkehoito sedaatio, moniammatillinen yhteistyö. Neonataalihoitajien täydennyskoulutus Kuopio 15.2.2011. Luentomateriaalit Storvik-Sydänmaa S., Talvensaari H., Kaisvuo T. & Uotila N. 2012. Lapsen ja nuoren hoitotyö. Helsinki: Sanoma Pro Oy