HALLINOTIETEIDEN TIEDEKUNTA

VAASAN YLIOPISTO HALLINOTIETEIDEN TIEDEKUNTA Kimmo Mäkelä LAATU JA ARVIOINTI PÄIHDEPALVELUISSA Sosiaali- ja terveyshallintotieteen pro gradu -tutkielma VAASA 2007

1 SISÄLLYSLUETTELO KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO 3 sivu TIIVISTELMÄ 5 1. JOHDANTO 7 1.1. Tutkimuksen taustaa 7 1.2. Tutkimusongelma ja tutkimuksen rakenne 9 2. PÄIHDEPALVELUT 10 2.1. Päihdepalvelut osana sosiaalityötä 10 2.2. Palvelumuodot maassamme 12 2.3. Vaasan kaupungin päihdepalvelut 13 3. NÄKÖKULMIA PÄIHDEPALVELUIDEN LAATUUN 16 3.1. Laatu 16 3.2. Laatu päihdepalveluissa 19 3.2.1. Laatu palveluiden tuottajan näkökulmasta 24 3.2.2. Laatu asiakkaiden näkökulmasta 27 3.3 Yhteenveto 29 4. ARVIOINTI OSANA LAATUTYÖTÄ 31 4.1. Arviointitutkimus ja julkiset palvelut 31 4.2. Asiakas mukaan arviointiin 36 4.3. Arvioinnin ongelmia ja mahdollisuuksia päihdepalveluissa 39 4.4. Prosessit arvioinnin kohteena 41 4.5. Yhteenveto 43

2 5. EMPIIRISEN TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 45 5.1. Laadullinen tutkimusote 45 5.2. Tutkimuksen luotettavuus 46 5.3. Haastattelumenetelmän soveltaminen 48 5.3.1. Ryhmähaastattelu menetelmänä 48 5.3.2. Teemat 49 5.3.3. Haastateltavien valinta 50 6. HAASTATTELUIDEN TULOKSIA 54 6.1. Päihdepalveluiden laatu 54 6.1.1. Laatuajattelu ja laatusuositukset 54 6.1.2. Asiakkaiden näkökulma 56 6.1.3. Palveluiden tuottajien näkökulma 59 6.2. Päihdepalveluiden arviointi 61 6.2.1. Asiakkaiden näkemys arvioinnin mahdollisuuksista 61 6.2.2. Palveluiden tuottajien näkemys arvioinnin mahdollisuuksista 63 6.2.3. Päihdepalveluiden tavoitteet ja tulokset 66 7. TUTKIMUKSEN JOHTOPÄÄTÖKSET 69 7.1. Lähtökohtana laatu päihdepalveluissa 69 7.2. Arviointi päihdepalveluissa 79 7.3. Pohdintaa 84 LÄHDELUETTELO 86 LIITTEET Liite 1. Tutkimuksen haastattelurunko 94 Liite 2. Tutkimuksessa haastatellut henkilöt 95

3 KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO Kuvio 1. Päihdepalvelut hoitoketjuna Vaasassa 14 Kuvio 2. Työprosessit päihdepalveluissa toimintakehyksinä. 82 Talukko 1. Palveluiden laatuun kuuluvien ominaisuuksien jaottelu kahdella eri tavalla. 30 Taulukko 2. Laatu haastatteluvastauksissa jaoteltuna Outisen ym. mukaan 78

4

5 VAASAN YLIOPISTO Hallintotieteiden tiedekunta Tekijä: Kimmo Mäkelä Pro gradu -tutkielma: Laatu ja arviointi päihdepalveluissa Tutkinto: Hallintotieteiden maisteri Oppiaine: Sosiaali- ja terveyshallintotiede Valmistumisvuosi: 2007 sivumäärä: 94 TIIVISTELMÄ: Tämän tutkimuksen tarkoituksena on jatkaa ja syventää keskustelua laatuun ja arviointiin liittyvän ajattelun yhdistämisestä päihdepalveluihin. Tutkimuksella etsitään, selvennetään ja kootaan yhteen päihdepalveluihin soveltuvaa laatuajattelua. Tutkimuksella pyritään selvittämään, mitä laatu on päihdepalveluissa ja miten päihdepalveluita voidaan arvioida. Tutkimuksen teoriaosassa kootaan yhteen erilaisia näkökulmia aiheeseen. Haastattelujen avulla pyritään selvittämään asiakkaiden ja palveluiden tuottajan näkökulmia laatuun ja arviointiin käytännössä. Tutkimuksessa on haastateltu päihdepalveluiden asiakkaita ja palveluiden tuottajia teemahaastattelujen avulla. Tutkimus on luonteeltaan kvalitatiivinen. Päihteellä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa alkoholijuomaa tai muuta päihtymistarkoituksessa käytettävää ainetta, jonka seurauksena ihmisen fyysisen ja psyykkisen toiminnan sekä tajunnan taso muuttuvat. Määritelmä sisältää myös lääkkeet. Sosiaalityöllä tarkoitetaan sosiaalialalla tuotettavia palveluita virastoissa, avohuollossa tai laitoksissa sekä yksityisellä, että julkisella sektorilla. Päihdepalveluilla tarkoitetaan edellisen määritelmän mukaan päihteiden ongelmakäyttäjille hoitoa, tukea ja neuvontaa tuottavia laitoshoitopalveluita. Laadulla tässä tutkimuksessa tarkoitetaan palvelun ominaisuuksista muodostuvaa kokonaisuutta, johon perustuu sen kyky täyttää sille asetetut odotukset. Laadun kehittäminen ja päihdepalveluiden arviointi on perusteltua ja erittäin ajankohtaista, koska resurssit vähenevät jatkuvasti, samaan aikaan kasvavien työn vaatimusten kanssa. Päihdepalveluissa tarvitaan uusia ja innovatiivisiakin näkökulmia laadun kehittämisessä. Tutkimuksen johtopäätöksenä voidaan todeta, että lähdettäessä kehittämään laatutyötä päihdepalveluissa on ensin oltava selkeä käsitys perustehtävästä ja toiminnan tavoitteista. Sen jälkeen tulee tarkastella mitä laatu tarkoittaa laatutyöhön lähtevässä yksikössä, ottaen huomioon työn erityispiirteet. Lähdettäessä kehittämään ja arvioimaan palvelua on toiminnan ja tavoitteiden oltava realistisia ja oikeassa suhteessa tavoitteisiin ja resursseihin. On kehitettävä tai tarkkaan valittava juuri tähän työhön ja sen tavoitteisiin sopivat mittausmenetelmät ja kohteet. Arviointiin osallistuvien tahojen määrittelyyn on myös kiinnitettävä huomiota. Arviointi päihdepalveluissa on mahdollista toteuttaa useampaa tapaa käyttäen. Ensin täytyy muodostaa selkeä käsitys siitä, mitä halutaan arvioida, miten arvioidaan ja mitkä tahot otetaan mukaan arvioimaan. Arvioinnissa on perusteltua käyttää vähintään kahta tai useampaa tahoa ja arvioida toiminnan kokonaislaatua. Arviointi voidaan kohdistaa, taloudellisuuteen, tuottavuuteen, vaikuttavuuteen, laatuun, toiminnan edellytyksiin, toimintaprosesseihin ja toiminnan tuloksiin. Toimintaprosessien osalta hyvä tapa on jakaa yksikössä tehtävä työ pienempiin osiin ja lähteä tarkastelemaan toimintaa pienempinä osina, koska päihdepalveluissa tehtävä työ on melko vaikeaa nähdä selkeästi arvioitavana toiminnan moninaisuuden ja asiakkaiden ongelmien laaja-alaisuuden vuoksi. AVAINSANAT: päihdepalvelut, palveluiden laatu, laadun arviointi, kehittäminen

6

7 1. JOHDANTO 1.1. Tutkimuksen taustaa Valitsin työni aiheeksi laadun ja arvioinnin päihdepalveluissa monestakin syystä. Asia on yhä useammin esillä keskusteluissa ja se herättää yhä ajoittain varsin kiivaitakin keskusteluita ja mielipiteitä siitä, voidaanko laatua päihdepalveluissa arvioida. Aihe on ajankohtainen myös yhteiskunnallisesti ajatellen, koska tuloksellisuus ja tehokkuustarpeet lisääntyvät jatkuvasti taloudellisten resurssien ollessa niukat. Nykyinen kehitys johtaa asetelmaan, jossa paineet resurssien vähentämiseen kasvavat samaan aikaan kasvavien tehokkuus- ja yhteistyövaatimusten kanssa. Palveluiden tarve on kuitenkin pysynyt ennallaan tai jopa kasvanut. Lisäksi palveluita käyttävien kansalaisten koulutustaso nousee jatkuvasti ja he osaavat vaatia yhä parempaa palvelua, joka heille kuuluu. Lainsäädännössä on myös säädetty kansalaisille oikeus hyvään palveluun (ks. L sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 4 ; HallintoL 1, 6, 7, 8, 9 10 ; PäihdehuoltoL 1, 6 ; Cheetham, Fuller, McIvor & Petch 1992: 5, 37). Pyrkimys tehokkuuteen ja vaikuttavuuteen on yksi keskeisiä kysymyksiä hallinnon tutkimuksessa. Myös toiminnan tuloksellisuus on ollut läsnä koko hallinnon tutkimuksen ajan. Hallinnollinen koulukunta, tieteellinen liikkeenjohto ja byrokraattinen koulukunta määrittelivät organisaation rakennetta sen mukaan, kuinka se saavuttaa tavoitteensa. Näin ajateltuna löydetään käsitys organisaatiosta, jonka tavoitteena on mahdollisimman suuri tehokkuus. Tehokkuuden arvioinnin lisäksi tarvitaan kuitenkin myös arviointia siitä, miten organisaatio saavuttaa tavoitteensa ja miten hyvin asiakkaiden tarpeet on tyydytetty - toisin sanoen tarvitaan laadun arviointia. (Vartiainen 1994: 14 17, 75.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden muutokseen on tällä hetkellä taloudellisia ja yhteiskunnallisia paineita. Väestön vanheneminen aiheuttaa kustannuspaineita alalle tulevaisuudessa entistä enemmän. Silloin voidaan olettaa, etteivät taloudelliset resurssit päihdepalveluiden järjestämiseen ainakaan nykyisestä parane. On siis kehitettävä toimintoja ilman lisäresursseja tai jopa pienemmillä resursseilla kuin nykyään. Tämä mer-

8 kitsee laadun ja tuloksellisuuden parantamiseen tähtäävän toiminnan korostumista. Vanhakantainen ajatus siitä, että laadun parantaminen ja toiminnan ja arvioinnin kehittäminen aiheuttavat aina automaattisesti lisää kustannuksia, on syytä unohtaa. Arviointi saattaa paljastaa resurssien tehotonta käyttöä organisaatiossa. Arviointi ja sen pohjalta toiminnan kehittäminen ja sen tehostuminen ei myöskään tarkoita, että työtä on tehtävä entistä enemmän. Kun laatuun kiinnitetään huomiota ja toimintaa arvioidaan, voidaan samoilla resursseilla päästä huomattavasti parempaan lopputulokseen laadullisesti. Tarkastelemalla asioita avoimesti voidaan parhaimmillaan päästä parempilaatuiseen palveluun aiempaa edullisemmin. Tästä on esimerkkinä Karjaan kaupungin terveydenhuollon ja vanhustenhuollon uudistus (ks. Stakes: 2007). Palvelurakenteen meneillään oleva muutos aiheuttaa osaltaan paineita laatutyön ja arvioinnin tarpeellisuuteen. Palveluita on siirtynyt kunnilta järjestöille ja yksityisille palveluiden tuottajille. Palvelutarjonta on monipuolistunut hajanaisemmaksi kentäksi. Samaan aikaan kunnat ovat alkaneet purkaa päihdepalveluiden suunnitteluun ja kehittämiseen sekä osin myös toteuttamiseen liittyvää verkostoaan ja kadottaneet näin asiantuntemustaan alalta. (Kaukonen 2002: 162.) Palveluiden hajanaisuutta on edistänyt hoitolaitosten syntyminen hyvin pitkälle kokonaisuutta katsomatta, ilman ajatusta työnjaosta (Törmä, Huotari & Inkeroinen 2003: 128). Vaikka valtionosuuksia kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon ylläpitämiseen ollaan lisäämässä, ei ole näkyvissä mitään perusteita, miksi voitaisiin arvioida kunnissa tehtävään sosiaali- ja terveydenhuollon ylläpitoon ja kehittämiseen olevan tulossa lisää rahaa. Tämä on seurausta valtionosuuksien uudistamisesta, jolloin korvamerkinnät poistuivat. Voidaan siis sanoa lisääntyvistä valtionosuuksista huolimatta, että kuntien sosiaali- ja terveydenhuoltotyö tulee kamppailemaan yhä niukemmista toimintaan varatuista määrärahoista. (Risikko 2003.) Päihdepalveluiden hoidon kustannuksiin kiinnitetään jatkuvasti enemmän huomiota, koska vain hinta-laatusuhteeltaan edullisia palveluita kannattaa ostaa. Siksi hoidon laadun arviointi ja laatupuutteiden korjaaminen ovat tärkeitä päihdepalveluissa (Kallio 1997: 67).

9 Nykyään sosiaali- ja terveyspalveluita joudutaan markkinoimaan monista erilaisista syistä. Tässäkin tarkoituksessa laadun, laatuajattelun ja arvioinnin kehittämisellä päihdepalveluissa on tulevaisuudessa yhä perustellumpi asema. (McConnell 2003: 12 13.) Laatutyön kehittämiseksi on tärkeää aloittaa uusia ja innovatiivisiakin hankkeita, sillä sosiaali- ja terveysalalla tarvitaan tietoa ja kokemusta laadunhallinnan eri menetelmien toimivuudesta. On myös tarpeen saada uusia näkökulmia aiheeseen. (Outinen, Haverinen, Maaniittu, Mäkelä & Mäntysaari 1995: 24.) Laadun kehittämiseksi sosiaalityöhön on tarpeen analysoida ja kehittää laatua sosiaalityön olemuksesta lähtien, ymmärtää työn eri lohkoja ja kehittää laatuajattelua sen pohjalta (Haverinen, Maaniittu & Mäntysaari 1995: 3 5). 1.2. Tutkimusongelma ja tutkimuksen rakenne Tämän tutkimuksen tarkoituksena on jatkaa ja syventää keskustelua arvioinnin ja laatuajattelun yhdistämisestä päihdepalveluissa tehtävään työhön. Tutkimuksella on tarkoitus etsiä, selventää ja koota yhteen päihdepalveluihin soveltuvaa laatuajattelua, jonka avulla keskustelua voitaisiin viedä eteenpäin. Tutkimuksella pyritään vastaamaan tutkimusongelman kysymyksiin: mitä on laatu päihdepalveluissa ja miten päihdepalveluita voidaan arvioida. Tutkimus etenee siten, että luvussa kaksi käsittelen lyhyesti päihdepalvelujärjestelmää Suomessa, ja esimerkkinä tavasta järjestää päihdepalvelut esittelen Vaasan kaupungin päihdepalvelujärjestelmän. Luvussa kolme tarkastelen laatua teoreettisesti ja luvussa neljä käyn läpi arviointia teoreettisesti. Luvussa viisi esittelen tutkimuksen empiirisen osan toteutuksen ja tutkimusmenetelmän. Luvussa kuusi käydään läpi tutkimuksen tulokset ja luvussa seitsemän esitän tutkimuksen johtopäätökset ja yhteenvetoa tutkimuksen tuloksista tutkimusongelman valossa.

10 2. PÄIHDEPALVELUT 2.1. Päihdepalvelut osana sosiaalityötä Päihteellä tarkoitetaan alkoholijuomaa tai muuta päihtymistarkoituksessa käytettävää ainetta, jonka seurauksena ihmisen fyysinen ja psyykkinen toiminta sekä tajunnan taso muuttuvat. Määritelmä sisältää myös lääkkeet. Päihtymistarkoituksessa käytettäviä lääkkeitä ovat psyykenlääkkeet, yleensä rauhoittavat lääkkeet, unilääkkeet sekä erilaiset särkylääkkeet. Yleisessä käytössä ovat myös reseptivapaat särkylääkkeet. (Tammela, Huttunen & Blomqvist 1998: 13 15.) Päihdehuoltolaissa päihteeksi määritellään alkoholijuoma sekä muut päihtymistarkoituksessa käytettävät aineet (PäihdehuoltoL 2 ). Palvelu-sana johdetaan verbistä palvella. Se tarkoittaa jonkun auttamista, asioiden edistämistä, ajamista ja olemista hyödyksi. Se tarkoittaa myös julkisessa tehtävässä olevan henkilön työtä. Palvelut ovat aineettomia prosesseja tai toimintosarjoja, jotka muodostavat asiakkaalle palvelukokonaisuuden. Palvelut tuotetaan ja kulutetaan osittain samaan aikaan. Lisäksi palveluissa asiakas osallistuu palveluiden käyttäjänä myös itse palvelutapahtumaan. (Grönroos 1987: 29.) Sosiaali- ja terveyspalveluilla tarkoitetaan kaikkia niitä palveluita, joita näillä aloilla asiakkaille tuotetaan erilaisissa virastoissa, avohuollossa tai laitoksissa niin julkisella, kuin yksityiselläkin sektorilla. Oleellista on palvelun tuottaminen, käyttäminen ja siihen liittyvä asiakassuhde. (Outinen, Holma & Lempinen 1994: 27.) Sosiaalihuoltolain mukaan päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjien huoltoon kuuluvat palvelut kuuluvat sosiaalipalveluihin (SosiaalihuoltoL 17 ). Sosiaalityö on sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön suorittamaa ohjausta, neuvontaa ja sosiaalisten ongelmien selvittämistä, sekä muita tukitoimia yksilön ja perheen toimintojen ja turvallisuuden edistämiseksi. Niin sanotuista TSS-oikeuksista, jotka nostettiin perustuslain tasolle 1995, koskettavat sosiaali- ja terveyspalveluita; erityisesti perustuslain säännös oikeudesta sosiaaliturvaan. Sen mukaan henkilöllä, joka ei kykene hankkimaan ja ylläpitämään ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentu-

11 loon ja huolenpitoon. Kyseessä on subjektiivinen oikeus, jonka turvaamiseksi sosiaalija terveyspalvelut ovat yksi keino. Julkisen sektorin on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut, kuitenkaan lainsäädännössä esiintyviä perusturvan ja peruspalveluiden käsitteitä ei ole lain tasolla määritelty. Myöskään sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen laajuutta, sisältöä tai järjestämistapaa ei säännellä, vaikka laissa on velvoite kunnille sosiaali- ja terveydenhuolto palveluiden järjestämisestä. (Risikko 2003.) Päihdehuollon tavoitteena on ehkäistä ja vähentää päihteiden ongelmakäyttöä sekä niistä aiheutuvia sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja. Lisäksi tavoitteena on edistää päihdeongelmaisten ja heidän läheistensä toimintakykyä ja turvallisuutta (PäihdehuoltoL 1 ). Päihdepalveluiden järjestäminen on kunnan tehtävä ja se on järjestettävä vastaamaan kunnassa olevaa tarvetta palvelulle (PäihdehuoltoL 3 ). Päihdepalveluita on järjestettävä yleisiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita kehittämällä sekä antamalla erityisesti päihdehuoltoon tarvittavia palveluita. Palvelut on järjestettävä ensisijaisesti avohuollon toimenpitein siten, että ne ovat helposti tavoitettavia, joustavia ja monipuolisia. (PäihdehuoltoL 6.) Päihdehuollon palveluita on annettava ilmenevän tarpeen mukaan päihteiden ongelmakäyttäjälle ja hänen läheisilleen (PäihdehuoltoL 7 ). Päihdehuollon palvelut on järjestettävä niiden tarvitsijoiden ulottuville ja asiakkaiden itsenäistä suoriutumista tukeviksi. Kaikessa toiminnassa on otettava huomioon asiakkaan ja hänen läheistensä etu, ja hoidon on perustuttava luottamuksellisuuteen (PäihdehuoltoL 8 ). Päihdetyötä tekevien tahojen on oltava yhteistyössä keskenään. Erityistä huomiota tulee kiinnittää asuntoviranomaisten, työvoimaviranomaisten, koulutoimen, nuorisotoimen ja poliisin yhteistyöhön (PäihdehuoltoL 9 ). Päihdepalveluihin on oikeus henkilöllä tai hänen perheillään ja läheisillään, jolla on päihteiden käyttöön liittyviä ongelmia. Heillä ei kuitenkaan ole katsottu olevan oikeutta saada juuri haluamaansa palvelua esimerkiksi haluamassaan laitoksessa, elleivät he kykene osoittamaan, että kyseinen hoito on tarpeeseen parhaiten soveltuva. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 26 27.)

12 2.2. Palvelumuodot maassamme Päihdepalveluita ovat sellaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, joissa päihteiden ongelmakäyttäjä ja hänen läheisensä saavat tukea, apua tai kuntoutusta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 14). Tässä työssä tarkoitan päihdepalveluilla päihteiden ongelmakäyttäjien ja heidän läheistensä hoitoon ja kuntoutukseen tarkoitettuja palveluita. Elämänhallinnalla tarkoitan yksilön kykyä hoitaa sellaisia ongelmia, jotka ovat hänestä itsestään lähtöisin tai niiden voidaan ajatella olevan jossain määrin yksilön hoidettavissa, sekä kykyyn tunnistaa apu, jota voidaan saada muilta, esimerkiksi asiantuntijoilta (Outinen ym. 1994: 30). Päihdepalveluita on Suomessa hyvin monenlaisia, seuraavassa esitän neljä erilaista tapaa erotella palveluita tai palveluntarjoajia toisistaan. Ensimmäisenä voidaan todeta, että palveluita tuottaa niin yksityisiä päihdepalveluiden tuottajia kuin kunnallisia päihdepalveluita tuottavia yhteisöjä, kirkon päihdepalveluita ja erilaisia kolmannen sektorin päihdepalveluita tuottavia yhteisöjä. Palveluita siis tuottavat monenlaiset eritahot maassamme. Toiseksi päihdepalveluita voidaan tarkastella hoitoajatusten mukaan. Päihdepalveluita tuottavia tahoja arvioitaessa hoitoajatuksien mukaan voimme löytää hyvinkin monenlaisia ajatuksia joihin hoidot perustuvat. (Stakes 2004a.) Kolmanneksi päihdepalveluita voidaan erotella myös sen mukaan, millaiselle asiakasryhmälle ne on tarkoitettu eli kohderyhmän mukaan. Tässä ajattelussa voidaan erottaa kaksi tapaa. Ensimmäisen mukaan voidaan määritellä asiakas sopivaksi johonkin päihdehoitoon jonkun tietyn yhden muuttujan mukaan kuten esimerkiksi iän, ensisijaisen päihteen tai jonkun muun seikan kuten sukupuolen tai äitiyden perusteella. Toiseksi voimme havaita palveluita jotka ovat suunnattuja kohderyhmilleen tarkemmin, muun muassa kahden muuttujan mukaan esimerkiksi nuorille huumeiden käyttäjille, vanhemmille päihdeongelmaisille miehille, tai päihdeongelmaisille äideille. On olemassa myös opiaattiriippuvaisille tarkoitettua hoitoa, jolloin jaottelu on vielä tarkempaa kuin pelkät huumeet yleisesti. (Emt.; Stakes 2004b: 20; Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 28 32.)

13 Neljännessä, tässä työssä käytetyssä tavassa erottavana tekijänä voidaan nähdä asiakkaan päihdeongelman tai siitä toipumisen vaiheet, jolloin päihdepalveluita voidaan tarkastella esimerkiksi hoitoketjuna. Näin tarkasteltuna palvelut voidaan karkeasti jaotella kahteen pääryhmään: avohoitoon ja laitoshoitoon. Laitoshoitoon kuuluvat selviämis- ja katkaisuhoitopaikat sekä kuntoutus- ja jatkohoitopaikat, avohoitoon a-klinikka ja nuorisoasematyö sekä viime aikoina yleistyneet terveysneuvontapisteet. Avohoidon ja laitoshoidon väliin voidaan katsoa kuuluvan erilaiset asumispalveluyksiköt, pienkodit ja tukiasunnot, päiväkeskustoiminnot, sekä erilaiset työskentelypajat. Unohtaa ei toki sovi sitäkään, että päihdepalveluita ja päihdetyötä tehdään tosiasiassa laaja-alaisesti sosiaalija terveydenhuollon parissa esimerkiksi terveyskeskusten- tai sosiaalityöntekijän vastaanotoilla, nuorisotyössä, lastensuojelutyössä tai seurakuntien työssä, joissa kaikissa pyritään parantamaan myös päihteiden ongelmakäyttäjien elämänhallintaa. (Stakes 2004a; Stakes 2004b: 16; Vaasan kaupunki 2007.) Päihdepalveluita voidaan siis tarkastella usealla eri tavalla; palveluita järjestävän tahon mukaan, palveluita ohjaavan hoitoajatuksen mukaan, palveluiden kohderyhmän mukaan ja ongelman tai toipumisen vaiheiden mukaan. Tässä työssäni olen käyttänyt viimeksi mainittua tapaa, koska mielestäni se on tämän työn kannalta tarkoituksenmukaisin, koska se käsittelee alaa laajasti, eikä rajaa mitään ryhmää suoraan ulkopuolelle. Esimerkiksi jälkimmäisestä sopii Vaasan kaupungin Päihdepalvelujärjestelmä. 2.3. Vaasan kaupungin päihdepalvelut Vaasan kaupungin päihdehuolto koostuu useista erillään olevasta yksiköstä. Jotka voidaan nähdä jaoteltuna kolmeen osaan, laitospalveluihin, avopalveluihin ja asumispalveluihin. Laitospalveluihin kuuluvat vuorokauden ympäri avoinna oleva Selviämis- ja katkaisuhoitoasema, joka tarjoaa nimensä mukaan selviämis- ja katkaisuhoitoa päihdeongelmaisille. Vaasan Päihdekuntoutusyhteisö tarjoaa laitoskuntoutusta päihdeongelmaisille ja toimii ympäri vuorokauden. Päihdekuntoutusyhteisö toimii hoidon jatkopaikkana selviämis- ja katkaisuhoitojen jälkeen. (Vaasan kaupunki 2007.)

14 Avopalveluissa Nuorisoasema tarjoaa keskusteluterapiaa ja toimintaa nuorille myös päihdeongelmien hoidossa ja toimii tarvittaessa myös jatko- ja avohoitopaikkana nuorille Päihdekuntoutusyhteisöstä kotiutuneille. Päiväkeskus tarjoaa asiakkailleen ajanviettopaikan, jossa voi myös ilman päihteitä tavata muita ihmisiä. A-neuvola on päihdeongelmaisille avohoitopaikka. A-neuvola toimii myös avohoitopaikkana hoitoketjussa Päihdekuntoutusyhteisöstä kotiutuneille. A-neuvola myös hallinnoi päihdehuollon tukiasuntoja, joissa ohjaaja kiertää viikoittain. Tukiasunnot tarjoavat asumista ja raittiutta tukevan ympäristön asiakkaalle, esimerkiksi asiakkaan siirtyessä päihdekuntoutusyhteisöstä itsenäiseen asumiseen. Silmukoti on pienkoti päihdeongelmaisille, joilla on vaikea selviytyä ilman tukea. (Vaasan kaupunki 2007.) SELVIÄMISHOITO KATKAISUHOITO PÄIHDEKUNTOUTUSYHTEISÖ A-NEUVOLA JA PERHENEUVOLA NUORISOASEMA TUKIASUNNOT SILMUKOTI ITSENÄINEN ASUMINEN Kuvio 1. Päihdepalvelut hoitoketjuna Vaasassa. Avohuollon toimet tukevat asiakasta palvelukokonaisuuden eri vaiheissa. (Emt.)

15 Edellisten lisäksi voidaan päihdehuollosta löytää hieman erilaisella tarkastelulla vielä yksi toiminto, joka on sijoitettuna A-neuvolan ja Perheneuvolan yhteyteen, mutta palvelee koko organisaatiota. Tämä palvelu on toimistopalvelut, joka tekee koko organisaatiossa lähes kaiken toimistotyön keskitetysti. Siten toimisto mukaan laskettuna päihdehuolto voidaan toiminnollisesti tarkasteltuna jakaa kahdeksaan osaan. Vaasan kaupungin päihdehuolto on kaupungin sosiaalitoimen organisaatiossa osa psykososiaalisten palveluiden kokonaisuutta, joka taas kuuluu sosiaaliviraston perhehuolto-osastoon. Psykososiaalisilla palveluilla on yksi johtaja ja perhehuolto-osastoa johtaa tulosaluejohtaja. (Vaasan kaupunki 2006.)

16 3. NÄKÖKULMIA PÄIHDEPALVELUIDEN LAATUUN 3.1. Laatu Sosiaali- ja terveydenhuollon laatusanasto (Stakes & tekniikan sanastokeskus 1997: 71 74) on kehitetty suositukseksi käsitteiden ja sanojen merkityksestä ja sisällöstä laatuun liittyvän keskustelun yhtenäistämiseksi ja yhteisymmärryksen lisäämiseksi. Se määrittelee käsitteitä seuraavasti: Laatukriteeri tarkoittaa laadun määrittämisen perusteeksi valittua mitattavissa olevaa ominaisuutta. Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu ehto, sallittu vaihteluväli, joka määrittelee pienimmän ja suurimman sallitun arvon. Laatukriteeri voi olla esimerkiksi organisaation asettama tavoitearvo. Laatupolitiikka ilmaisee ylimmän johdon organisaatiolle määrittämän tavan suhtautua laatuun, niin valtakunnallisella, alueellisella, paikallisella kuin yksikkökohtaisellakin tasolla. Laatujohtaminen on pitkäntähtäimen johtamistoimintaa, joka pitää laatua keskeisenä ajatuksena ja perustuu kaikkien organisaation jäsenten osallistumiseen tavoitteena asiakastyytyväisyyden tuoma menestys ja sitä kautta saatu hyöty. Laadunhallinta määrittelee laatupolitiikan, laatutavoitteet ja niihin liittyvät vastuut sekä toteuttaa niitä valituin keinoin. Laatujärjestelmällä tarkoitetaan organisaatiokohtaista järjestelmää laadunhallintaan käytettävistä keinoista, voimavaroista, organisaatiorakenteista ja ohjeista. Laadunvarmistus on toimintosarja, joka pyrkii estämään poikkeavuudet asetetuista laatuvaatimuksista. Laadunmittaus on toimintaa jolla laatukriteerien arvot selvitetään mittayksikköinä. Laadun arviointi vertaa laadun mittauksessa saatuja tuloksia asetettuihin tavoitteisiin, laatuvaatimuksiin. Tuottavuudella tarkoitetaan mitattavissa olevaa resurssien ja tuotosten välistä suhdetta. Tehokkuudella puolestaan tarkoitetaan resurssien ja vaikutusten välistä mitattavaa suhdetta. On olemassa laaja yhteinen käsitys siitä, että laatu on hyvin tärkeä asia tuotettaessa jotain tuotetta tai palvelua, silti laatu sanana on monialainen ja melko vaikeasti määriteltävissä konkreettiseksi asiaksi. Laadulla tarkoitetaan hyödykkeen ominaisuuksista muodostuvaa kokonaisuutta, johon perustuvat hyödykkeen kyky täyttää siihen kohdistuvat odotukset. (Lillrank 1997: 8 9; Outisen ym.1995: 33).

17 Yleisesti ottaen laatu kuvaa käsitystä palvelusta ja sen toimivuudesta. Se voi kuvata tyytyväisyyttä tai suhtautumista palveluun (Lumijärvi 1994a: 30). Sosiaalityön näkökulmasta on kiinnostava Øvretveitin (1992: 2) määritelmä laadusta, jonka mukaan laadukkaassa työssä vastataan alhaisin kustannuksin, sääntöjen ja normien mukaan toimien niiden ihmisten tarpeisiin, jotka tarvitsevat palveluita eniten. Laadun ajatellaan usein viittaavan jotenkin hyvään ja myönteiseen ja sillä on positiivinen oletusarvo. Laatu sanana on kuitenkin neutraali ja tarkoittaa jonkun asian ominaispiirteitä tai ominaisuuksia. Laatu merkitsee eri asioita riippuen siitä mistä näkökulmasta asiaa tarkastellaan. Oleellista laadun arvioinnissa onkin tiedostaa oma näkökulmansa. Jokainen laadun tarkastelija tulkitsee sitä omalla tavallaan ja siten määrittelee, mitä laatu hänen mielestään on. Tulkinta on riippuvainen tulkitsijan yhteydestä tarkasteltavaan aiheeseen. Laadun määrittelyn tavoitteena on kertoa, mitä ominaisuuksia laatu kunkin tarkasteltavan aiheen kohdalla sisältää, millaisista osatekijöistä se koostuu ja mitkä piirteet ovat sen kannalta tärkeitä. Laadun määrittelyn tavoitteena on tulkita, tarkentaa ja eritellä mitä laatu sisältää, mihin osatekijöihin se liittyy ja mitkä piirteet ovat laadun kannalta tärkeitä. Laatutyöskentelyssä tunnistetaan ja yksilöidään, kenen tarpeista on kysymys, millaiset tarpeet ovat ja miten ne voidaan tyydyttää. Asiakkaan kannalta laatu on sitä, mitä asiakkaat haluavat palvelulta ja sitä tuottavalta yksiköltä. Sosiaali- ja terveysalalla asiakkaan asemasta johtuen on tilanteita joissa tarvitaan myös työntekijöitä asiantuntijoina täydentämään näkökulmaa laatuun. (Outinen ym. 1994: 13 14.) 1990-luvulla laatu on noussut käsitteenä tuloksellisuuden ja tehokkuuden rinnalle. Joissain tapauksissa niitä käytetään jopa toistensa synonyymeinä. Palveluteorioissa voi havaita erilaisia laadun ominaisuuksien jakoa, siksi onkin tarkennettava käsitteistöä hieman puhuttaessa laadusta. Kokonaislaatu voidaan jakaa osiin. Hyvin yleinen jako on esimerkiksi jako tekniseen ja toiminnalliseen laatuun. Teknisellä laadulla tarkoitetaan palvelujen lopputulosten laatua. Siihen vaikuttavat oleellisesti palvelujen määrä, laitteiden ja tilojen taso sekä henkilöstön ammattitaito. Toiminnallisella laadulla tarkoitetaan palveluhenkilöstön ja asiakkaiden välistä vuorovaikutusta ja sen toimivuutta. Siihen kuuluu esimerkiksi palveluiden joustavuus, henkilökunnan asenteet ja palvelumotivaa-

18 tio. Lisäksi siihen kuuluu palveluhenkilöstön välinen vuorovaikutus ja sen toimivuus. (Sinkkonen & Kinnunen 1994: 116 118.) Kokonaisuutena Outinen ym. (1994: 38 39) ovat löytäneet laatuun kolmijaon: toiminnan edellytysten laatu, toimintaprosessin laatu ja tuloksen laatu. Toiminnan edellytyksillä tarkoitetaan rakenteellisia, olosuhteisiin ja ympäristöön liittyviä tekijöitä, jotka mahdollistavat toiminnan ja toimintatavat. Niihin kuuluvat palvelujärjestelmät ja valikoimat, tieto- ja yhteistyöjärjestelmät, riittävä ammattitaitoinen henkilöstö, selkeä työnjako, tilat, välineet, menetelmät, päätöksentekojärjestelmät sekä organisointitavat. Toimintaprosessin laatuun sisältyvät asiat liittyvät toiminnan käytännön järjestämiseen ja jokapäiväiseen työhön. Niitä ovat hyvä tiedonkulku, avoin vuorovaikutus, asiakkaan arvostus, motivointi, palvelun jatkuvuus, tasa-arvo, yksilöllisyys, asiakkaan omatoimisuuteen kannustaminen, asiakassuhteen luotettavuus ja palvelutilanteissa toimivien aitous. Lisäksi toimintaprosessiin liittyvään laatuun sisältyy asiakastilanteiden häiriöttömyys, palvelun sujuvuus, joustavuus, sopimuksien pitävyys, henkilökunnan välinen yhteistyö ja palvelutyön yhdenmukaisuus koko henkilökunnalla. (Emt. 39 40.) Tuloksen laatu näkyy aikaansaatuina vaikutuksina tai muutoksina. Siihen kuuluvat parempi toimintakyky, ongelmatilanteen helpottuminen, tiedon saannin riittävyys ja asiakkaan sosiaalisen ympäristön huomioiminen. Lisäksi tuloksen laatuun vaikuttavat olennaisesti asiakkaan kokemukset henkilöstön luotettavuudesta, elämänhallinnan ja toiminnallisuuden tukemisesta sekä oman arvokkuuden säilymisestä. (Emt. 40.) Laadun kannalta on oleellista, mitä asiakas saa käyttäessään palvelua. Kuitenkin asiakkaiden kokemaan laatuun vaikuttavat päällimmäisenä laadun toiminnalliset tekijät. Tekninen laatu on perusta ja tärkeä edellytys palvelun kokonaislaadulle, mutta se ei yleensä riitä laadun ainoaksi ominaisuudeksi. Palvelu, joka on tekniseltä laadultaan hyvä, mutta toiminnalliselta laadultaan heikkoa ja kehittymätöntä, saatetaan kokea epämiellyttävänä ja huonona. Tekninen laatu ja toiminnallinen laatu ovat välttämättömiä laadun osatekijöitä. Laatu on kokonaisuus ja monen tekijän summa. (Grönroos 1987: 11)

19 Palvelun laatu voidaan kokea hyvin monella eri tavalla riippuen tahosta, joka palvelua arvioi. Organisaation sisällä voi olla laadusta hyvinkin erilainen käsitys, kuin asiakkailla. Laadun tarkastelussa voidaan ottaa huomioon palveluiden käyttäjän, palveluiden tuottajan, palveluiden järjestäjän, palveluiden valvojan tai kaikkien näiden näkökulmat. Palveluiden määrä tai palvelutaso ei kuitenkaan ole sama asia kuin laatu. Asiakas kokee palvelun laadun sen kautta, mitä hän saa käyttäessään palvelua ja miten hän kokee palveluprosessin. Näistä kokemuksista syntyy palvelun kokonaislaadun kuva, jolla tuotetaan laatua asiakkaalle. (Emt. 32.) Ellis & Whittington (1998: 13) Näkevät sosiaalipalveluiden laadun olevan tärkeä monille eri tahoille, ei pelkästään asiakkaille. He näkevät sen tärkeänä myös suhteessa työntekijöihin ja sosiaalipalveluiden johtajiin. Tärkeänä he pitävät myös yhteiskunnan osallisuutta, koska sosiaalipalvelut tuotetaan julkisilla varoilla. Kuitenkin he näkevät vaaran piilevän siinä, että sosiaalipalveluiden laadun määrittely ja arviointi kuuluvat kaikille. Heidän mukaansa voi käydä niin, että siitä ei lopuksi huolehdi kukaan kun se on kaikkien asia. 3.2. Laatu päihdepalveluissa Stakesin 1995 julkaisemien valtakunnallisten suosituksien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi taustalla on peruslähtökohdat joiden mukaan laadunhallinnan tulee olla osana jokapäiväistä työtä ja sen tulee olla asiakaskeskeistä (Outinen ym.1995: 9 10). Kuntien laatimassa päihdestrategiassa tulee olla määriteltynä, miten palveluiden laatua seurataan ja arvioidaan (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 16). Sosiaalityön laadun arvioinnin keskeinen kohde on, millaista elämänlaatua palvelujärjestelmä tuottaa asiakkaille. Laatutyö ei aina tarkoita toiminnan tehostamista. Toiminnan tehostaminen voi pahimmillaan jopa kääntyä laatutyötä vastaan. Laadunhallinnassa voidaan erottaa kolme erilaista strategiaa. Laatukontrolli on toiminnan jälkeen tapahtuvaa mahdollisten virheiden tarkastelua ja etsimistä. Laadunvarmennuksella pyritään etukäteen varmistamaan, ettei virheitä satu ja että asetetut tavoitteet saavutetaan. Kun

20 organisaation kaikkia toimintoja mietitään laadun kannalta, on strategiana laatujohtaminen. (Suoninen 1996: 4 6.) Sosiaali- ja terveydenhuollossa laatu voidaan määritellä kyvyksi tunnistaa, määrittää ja täyttää asiakkaiden palvelujen tarve ammattitaitoisesti ja eettisesti kestävällä tavalla. Kustannuksien tulee pysyä edullisina ja toiminnan täyttää lakien ja asetusten vaatimukset. lisäksi palveluiden tulee olla kohdennettuna niitä eniten tarvitseville. Organisaatiossa on tärkeää sopia mitä laadulla tarkoitetaan sitä mitattaessa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 23.) Erityisesti terapeuttisessa sosiaalityössä laadun määrittely on ongelmallista asiakkaiden ongelmien moniulotteisuuden vuoksi. Kun asiakassuhteeseen sisältyy monia tällaisia toisiinsa vaikuttavia asioita, kapenevat objektiivisten laatukriteerien käytön mahdollisuudet työssä. Laadun arviointi on kuitenkin mahdollista subjektiivisten merkitysten kautta. Sosiaalityön laatukäsitys sisältää työntekijän tietoisuuden omasta kognitiivisesta toiminnastaan. Siihen kuuluvat toiminnan tavoitteet, motiivit, menettelytavat sekä käsitys omista suoriutumiskyvyistä ja lopputuloksesta. Sosiaalityön laatua pitäisi kehittää monista erilaisista, rohkeistakin lähtökohdista. Tätä edellyttää myös nykyinen yhteiskunnan kehitys muun muassa syrjäytymisen syveneminen. Sosiaalialalle olisi saatava uudenlaista laatuajattelua, joka luopuu ainakin osittain perinteisistä ajatuksista ja kehittää mielikuvituksellisia ja paradoksaalisiakin suunnittelutapoja työhön. Sosiaalityössä on laatua kehitettäessä myös selvitettävä asiakkaan käsitys laadusta. (Suhonen 1995: 46 51.) Laadun määrittelyn ja arvioinnin ongelmaa on mahdotonta ratkaista kaiken kattavasti ja kaikkia tyydyttävästi käytännön työssä niinkin monipuolisessa ja moniulotteisessa prosessissa, josta sosiaalialalla on kysymys. On tehtävä valintoja, rajauksia, painotuksia ja on priorisoitava. Palvelun arvioinnin paras arvioija on kuitenkin tilanteessa läsnä oleva ihminen. Hän ei kuitenkaan voi olla puolueeton, vaan yleensä aina edustaa, joko asiakasta, joka vastaan ottaa palvelua tai työntekijää joka tuottaa palvelua. Arvioijien lisäksi on oltava mittareita. (Sipilä 1995: 23 24.)

21 Kaukosen (1998: 17 18) mukaan "Päihdehuoltotyö on vaikea puristaa mitattavaksi työprosessiksi". Perinteinen suoritteiden seuranta, välineenä päihdepalveluiden toimivuuden seurannassa, jossa asiakaskäyntien, hoitopäivien ja niiden hinnan perusteella on arvioitu palveluiden tuotantoa, on todettu riittämättömäksi. Toimivan palveluiden arvioinnin edellytys on, että asiakkaan ongelma voidaan määritellä ja muutosta on voitava mitata. Päihdepalveluissa laatumittareiden käyttö on ongelmallista, koska työ on vaikea puristaa mitattavaksi prosessiksi ja asiakkaiden ongelmat ovat monisyisiä ja vaikeasti rajattavia. Tavoitteeksi voidaan ottaa elämänhallinnan lisääntyminen, jota varten on kehitettävä mittareita, joilla voidaan mitata elämänhallinnan muutosta. Tällöin elämänhallintaan vaikuttamisen edellytysten on välityttävä myös työprosessiin. Vaarana on päihdepalveluiden ja sosiaalityön laatukriteeristön laajeneminen yleiskäsitteeksi, jolloin voidaan kysyä, onko laatukäsite enää hyödyllinen tai käyttökelpoinen. Ongelmana nykyään saattaa olla oikea laatukriteeri, mutta väärä mittaamisen kohde. Mittaamisessa on otettava teknisten seikkojen lisäksi huomioon yhteiskunnan muutos ja palveluyksikön kehittyminen. Päihdepalveluissakin olisi puhuttava kokonaislaadusta, eikä vain kapea-alaisesti laitoshoidosta ja avohoidosta. Päihdepalveluissa laatu asettuu suurimmaksi osaksi samaan tapaan laitos- ja avohoidossa. Siksi liian jyrkkää rajan vetoa tulisi välttää. Jyrkkää rajaa edellä mainittujen hoitomuotojen välillä voidaan pitää jopa osoituksena huonosta laadusta. Laitoskuntoutus tulee nähdä yhtenä osana hoitokokonaisuutta, jossa asiakas ponnistelee eteenpäin kohti avohuoltoa, hoitojärjestelmän tukemana. On tärkeää, että avohuolto on tavalla tai toisella mukana laitoskuntoutuksessa, koska pelkästään laitoskuntoutuksen varaan rakennettu kuntoutusjakson ennuste on heikko. (Särkelä 1994: 24.) Päihdepalveluissa on pyrittävä työhön, joka laitoksestakin käsin antaa asiakkaalle eväitä laitoksen ulkopuoliseen suoriutumiseen. Lisäksi asiakkaiden oikeudet ja velvollisuudet tulee huomioida kuntoutuksessa. Laitoskuntoutuksen laadun keskeisiä kysymyksiä onkin, millaisen toiminta-areenan se tarjoaa asiakkailleen, millainen on sen normi- ja sääntöjärjestelmä, mihin laitos asiakkaitaan opettaa ja mitä se tukee. Parhaimmillaan laitos on asiakkailleen itsehallinnan ja itseohjauksellisuuden harjoittelu- ja kehittämispaikka, ei ulkopuolelta asetettujen normien ja sääntöjen tottelemispaikka. Laadukkaassa toimin-

22 nassa mietitään myös sitä, onko toiminnan vaikuttavuus halutun suuntaista. Lisäksi täytyy jatkuvasti korostaen arvioida toiminnan hyödyllisyyttä asiakkaan kannalta. (Emt. 24.) Nyt viimeistään olisi luovuttava ajatuksesta, jonka mukaan asiakas on sopiva asukas tai edistyy kuntoutuksessa, jos hän osaa noudattaa hoidossa kaikkia sääntöjä. Omaan ajatteluun ja suoriutumista tukevaan kehittämiseen tulee rohkaista ja kannustaa voimakkaasti laadukkaassa päihdetyössä. Särkelä (1994: 25) nostaa päihdepalveluiden laadukkaan toiminnan asiakastyön tunnuspiirteiksi neljä osa-aluetta, välittäminen, hyväksyminen, luottamus, ja vaativuus. Lisäksi hän korostaa palveluiden toimintakulttuurin merkitystä yksikön toiminnan laatuun, jos yksikön toimintakulttuuri ja ilmapiiri on huono, ei hienoillakaan menetelmillä saada tulosta aikaan. Tämä on perustana työlle ja sen on oltava kunnossa. Laadukkaalle päihdetyölle ensimmäinen ehto on, että asiakkaasta välitetään ja tämä myös välittyy asiakkaan kokemukseksi. Asiakkaan on tunnettava itsensä tärkeäksi ja arvokkaaksi. Tämä edellyttää työntekijöiltä vahvaa motivaatiota ja sitoutumista työhön. Välittämistä edistävä ilmapiiri edellyttää myös, että välittäminen ei koske vain asiakkaita, vaan myös henkilökuntaa ja organisaatiokulttuuria. Välittämisen on kuljettava koko organisaation läpi. Työyhteisön kulttuuri, työntekijöiden keskinäinen tuki, yksikön johdon ja hallinnon suhtautumistapa ovat osana vaikuttamassa organisaatiokulttuuriin. Jos se on kylmä ja välinpitämätön työntekijöitään kohtaan, ei voida odottaa työntekijöiden suhtautuvan asiakkaisiin eri tavalla. Sisäinen kulttuuri ja ilmapiiri tunkeutuvat väkisin henkilökunnan ja asiakkaiden välisiin suhteisiin ja päinvastoin. Asiakkaiden negatiiviset tunteet, toivottomuus, masennus ja voimattomuus, leviävät helposti henkilökuntaan, ellei tähän ole varauduttu. (Emt. 25.) Toinen ehto laadukkaalle päihdetyölle on hyväksyvä ilmapiiri. Tämä tarkoittaa erilaisuuden hyväksymistä, yksilöllisyyden kunnioittamista ja erilaisten ajattelutapojen hyväksymistä. Päihdepalveluissa on tärkeää, että asiakas erotetaan hänen teoistaan. Ihminen tulee hyväksyä aina, vaikka hänen tekojaan ei hyväksyttäisikään. Myös asiakkaan

23 on voitava kokea tämä. Päihdeongelman takaa tulee etsiä ihminen, jonka kanssa hänen ongelmiaan vastaan liittoudutaan. Edellisen piirteen mukaan myös tämä hyväksymisen ilmapiirivaatimus koskee myös organisaatiokulttuuria ja työilmapiiriä, henkilökunnan keskinäisiä suhteita sekä hallintoa ja johdon suhtautumista työntekijöihin. Päihdepalveluissa asiakkaan on voitava luottaa työntekijöiden antamiin lupauksiin. Luottamuksellinen suhde on perusta työlle ja näin kolmas laadukkaan organisaation tunnuspiirre. (Särkelä 1994: 25.) Vaativa jämäkkyys on tärkeä työkalu, jota on käytettävä kun siihen on edellytykset. Vaativuus on päihdetyössä hyvän hoitosuhteen käyttöä. Vaativuus edellä mainituista periaatteista poiketen on ehdollinen toimintaperiaate, jota voidaan käyttää, jos edellä mainitut periaatteet, välittäminen, hyväksyminen ja luottamus ovat kunnossa ja asiakkaalla on edellytykset vaadittavaan toimintaan. (Emt. 25.) Outisen ym.(1994: 40 41) mukaan asiakassuhteen erivaiheessa ovat erilaiset laatupiirteet asiakkaalle tärkeitä. Palveluyksikköön hakeuduttaessa asiakkaalle on tärkeää yleiset asiat: lyhyt odotus, tarveharkinta, oikean paikan tai henkilön löytyminen helposti. Tulovaiheessa on tärkeää etukäteen saatu informaatio paikasta ja sen toiminnasta sekä omien asioiden etenemisestä siellä. Lisäksi asiakkaat kokevat tärkeäksi ympäristöön perehdyttämisen. Palveluyksikön sisällä asiakkaalle on tärkeää omatoimisuus, hyvä vuorovaikutussuhde henkilökuntaan, totuuden kertominen ja olon helpottuminen, turvallisuuden tunne sekä tunne kuulumisesta joukkoon. Toiminnan edellytysten laatu näkyy erityisesti myös palveluyksikön sisällä ollessa. Kotiutumis- vaiheessa asiakas arvostaa tietoa vaihtoehdoista ja palveluiden jatkuvuudesta, odotettavissa olevista ongelmista ja opastusta itseltä odotettuihin toimiin. Lisäksi asiakkaalle on tärkeää edelleen turvallisuus ja omaisten mukana olo kotiutumisvaiheessa. Kotiutumisen jälkeen asiakkaalle on tärkeää tietää kehen voi ottaa yhteyttä ja milloin sekä tieto siitä mitä saa ja täytyy tehdä.

24 3.2.1. Laatu palveluiden tuottajan näkökulmasta Palveluiden tuottajalle laatu merkitsee usein asiakkaan hyväksi tehtyä työtä, palveluvalmiutta sekä palvelutuotannon hyvää lopputulosta (Grönroos 1987: 32). Palveluiden tuottajat ovat päävastuussa laadusta. Organisaation kaikki työntekijät kaikilla tasoilla ovat vastuussa organisaation laadusta yhdessä. Olennaista onkin, että kaikki niin asiakkaat, työntekijät kuin johtokin voisivat vaikuttaa palveluprosesseihin. Hyvä palvelun laatu edellyttää myös, että palveluiden tuottajat yhteistyössä yli organisaatiorajojen kehittävät palvelujen laatua. Näin kehittyvästä kokonaislaadusta hyötyvät kaikki: palveluiden rahoittajat, tuottajat, työntekijät ja asiakkaat. (Outinen ym. 1995 14 15, 22.) Minkään ammattiryhmän ei tule enää kehittää toimintansa laatua yksin irrallaan muista. Tarkastelemalla laatua yhdessä kaikkien työntekijöiden ja muiden kanssa on mahdollista kehittää toiminnan ja tuloksen laatua organisaatiota ja asiakkaita paremmin tyydyttäviksi (Outinen ym. 1994: 117.) Organisaation vakavaa suhtautumista laatutyöhön ja laatupolitiikkaan sekä laadun asettamista toiminnan keskipisteeksi pidetään laadukkaan ja laatuun sitoutuvan organisaation tunnusmerkkeinä. Tunnusomaista on myös, että palvelut tuotetaan tehokkaasti ja taloudellisesti. Johto osallistuu ja sitoutuu laatutyöhön, ja selkeät laatutavoitteet on sovittu yhdessä. Jokainen asiakas ja työntekijä nähdään tärkeänä ja työntekijöiden kehitykseen panostetaan. (Outinen ym. 1995: 14 15, 22.) Toiminnan edellytykset ovat olosuhteisiin ja toimintaympäristöön kuuluvat tekijät. Ne mahdollistavat tietynlaisen toiminnan ja toimintatavat. Niihin kuuluvat muun muassa palveluvalikoima ja tarjonta, tieto- ja yhteistyöjärjestelmät, henkilöstö sekä käytettävissä olevat tilat, välineet ja menetelmät. Toiminnan rakenteisiin kuuluvat myös päätöksentekojärjestelmät ja organisointitavat. Toimintaprosessin laatupiirteistä yksi olennaisimmista on tiedon saanti. Lisäksi henkilökunnan ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen laatu ja tarkoituksenmukaisuus on hyvin olennaista. Muut toimintaprosessin laatuun liittyvät piirteet ovat omatoimisuuteen kannustaminen, palvelun jatkuvuus, tasa-

25 arvoinen suhde henkilökuntaan, henkilökunnan ammattitaito, palvelutilanteiden sujuvuus ja häiriöttömyys sekä joustavuus. (Outinen: 1994: 39 40.) Laadunhallinta tulee näkyä myös alan ammattilaisten peruskoulutuksessa omana kokonaisuutenaan. Opetussuunnitelmien tulisi tukea laadunhallintaa. Laadunhallinnan pitäisi olla myös osana jatko- ja täydennyskoulutusta ja sen suunnittelua. (Outinen ym. 1995: 23.) Organisaatioiden laadunhallinnassa voitaisiin myös huomioida alan peruskoulutusta huomattavasti nykyistä enemmän. Jos palveluiden tuottajat osallistuisivat koulutuksen suunnitteluun ja toteutukseen, he voisivat näin vaikuttaa valmistuvien oppilaiden, tulevaisuuden osaajien ammattitaitoon ja laatuajatteluun jo hyvin varhaisessa vaiheessa. Laatutyössä voidaan lähteä liikkeelle useammalla eri lähestymistavalla. Outinen ym. (1995: 15 17) erottavat kolme lähestymistapaa, joiden mukaan laatutyössä voidaan lähteä liikkeelle olemassa olevista ongelmista, prosesseista tai koko organisaatiosta. Ongelmalähtöisessä työtavassa valitaan toiminnan alue, jota halutaan kehittää. Sovitaan miten laatua mitataan tällä alueella ja kehitystyön jälkeen suoritetaan arviointi laadun parantumisesta. Etuina ongelmalähtöisessä työtavassa on tulosten konkreettisuus ja työhön osallistuvien kiinnostuksen säilyminen. Haittana taas voi olla kokonaisnäkemyksen puute. Organisaatiolähtöisessä tavassa toteutetaan laaja laatukoulutus koko organisaatiossa ja luodaan pohja laatupolitiikalle. Malli perustuu koko organisaation ajattelutavan viemisestä laatuajatteluun, jonka jälkeen voidaan ottaa käyttöön ongelmalähtöisen laadunhallinnan menetelmät. Etuna organisaatiolähtöisessä työssä on johdon sitoutuminen ja tuki. Ongelmaksi taas saattaa muodostua asenteiden muuttumisen ja tiedonkulun hitaus. (Emt. 16 17.) Prosessikeskeisessä lähestymistavassa ongelmat ja parannusta kaipaavat kohteet nähdään työprosesseissa. Apuvälineenä käytetään muun muassa työnkulkukaaviota, jolloin työnkulunesteet poistetaan ja työnkulkua kehitetään prosessien kautta. Tällöin arvioinnissa käytetään apuna myös asiakkaita. Malli sopii käytettäväksi myös organisaatiolähtöisessä ja ongelmalähtöisessä laadunhallinnassa. Etuina ovat hyvä dokumentointi ja

26 kyky tunnistaa työntekijöistä riippumattomia ongelmia Ongelmana voidaan nähdä puutteellinen kyky määritellä työnprosessit sopivan yleisiksi ja kuitenkin tarkasti rajattaviksi. (Emt. 1995: 16 17; Lumijärvi & Jylhäsaari 2000: 54 55, 75.) Laatutyössä voidaan myös lähteä liikkeelle tarkastelemalla organisaatiossa tehtävää työtä ja sen laadukkuutta sekä kehittämällä tarvittaessa arviointimenetelmiä. Jos ilmenevää laatua halutaan lähteä parantamaan, voidaan lähestymistavaksi valita esimerkiksi joku edellä mainituista malleista tai joku muu jo olemassa oleva laadunarviointi- ja hallintajärjestelmä. Voidaan myös lähteä kehittämään organisaatiolle omaa sovellusta laatujärjestelmäksi. Laatutyön lähestymistapana voidaan myös pitää Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemia päihdepalveluiden laatusuosituksia (2002), jotka antavat tarvittaessa yleiset suuntaviivat laadunhallinnan lähtökohdiksi. Suositusten mukaan laatua voidaan arvioida kolmesta eri näkökulmasta: asiakkaan kokemana, ammatillisesta näkökulmasta ja johtamisen/ palvelujärjestelmän näkökulmasta. Asiakkaan kokemuksena laatu tarkoittaa palvelun vastaamista hänen odotuksiinsa, palveluiden saatavuutta ja sujuvuutta sekä hänen saamaansa kohtelua. Ammatillinen laatu tarkoittaa palvelun vastaamista asiakkaan tarpeisiin ja sitä, onko tulos hyvä ammattilaisen näkökulmasta. Johtamisen laatu tarkoittaa palvelun sujuvuutta ilman hukkakäyttöä, virheitä, taloudellisuutta sekä lakien ja asetusten mukaisuutta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 23.) Laadunhallinnan menetelmiä voidaan ryhmitellä monin eri tavoin. Usein on käytetty jaottelua rakenteiden, prosessien ja tuloksien laadunhallinnasta. Menetelmiä voidaan myös jaotella sen mukaan, käytetäänkö menetelmää sisäisiin tarkoituksiin vai onko tavoitteena ulkoisen osapuolen vakuuttaminen laadusta esimerkiksi palveluidenrahoittajat ja asiakkaat. (Outinen ym. 1995: 18.) Julkisen palveluiden tehokkuuden kasvattaminen ja laadun tavoittelu ei voi edetä rajattomasti työntekijöiden kustannuksella. Jos laadun tavoittelu ei heijastu millään tavoin työntekijöiden työympäristöön, työoloihin tai omatoimisuuteen, se voi johtaa työntekijöiden hakeutumiseen muihin tehtäviin. (Sipilä 1995: 25.) Palveluiden tuottajan lisäksi on olennaista palveluita käyttävien asiakkaiden näkökulma laatuun.

27 3.2.2. Laatu asiakkaiden näkökulmasta Asiakkaalla tarkoitetaan tuotteen vastaanottajaa tai palvelun kohteena olevaa henkilöä, joka saa hyödyn käyttämästään tuotteesta tai palvelusta. Sosiaali- ja terveysalalla asiakkuudella on monitahoisempi merkitys. Asiakkaina voidaan pitää palvelun kohteena olevia eli välittömiä käyttäjiä, hyödynsaajia tai maksajia. (Lumijärvi 1994a: 65; Outinen ym. 1994: 17.) Tässä työssäni tarkoitan asiakkaalla palvelun kohteena ja välittömänä käyttäjänä olevaa henkilöä. Sosiaali- ja terveyspalveluiden keskeinen laatuominaisuus on asiakkaan tarpeisiin vastaaminen. Sen kehittämisen lähtökohtana tulee olla tieto asiakkaiden tarpeista, kokemuksista ja mielipiteistä. Laadunhallinta edellyttää aina toimivaa asiakaspalautejärjestelmää, jatkuvaa tiedon keruuta ja sen tehokasta hyödyntämistä. Palautteen antamisen tulee olla asiakkaalle vaivatonta, palautteen keräämismenetelmien luotettavia ja yleistäviä, ja palautteen tuloksia pitää analysoida kriittisesti työnsisällön ja tavoitteiden kannalta. Asiakaspalaute tulee suhteuttaa muulla tavoin toiminnasta kerättävään tietoon. Pohjimmiltaan asiakasnäkökulmassa on kysymys palvelujen laadun tarkastelemisesta asiakkaan elämäntilanteen kokonaisuudessa, eli siitä millaisia tavoiteltuja vaikutuksia palveluilla on asiakkaan terveyteen, sosiaaliseen toimintakykyisyyteen ja elämänhallintaan. Asiakkaiden olisi saatava osallistua aidosti itseään koskeviin valintoihin ja ratkaisuihin. Nykykäytännössä onkin suuri vaara, että asiakas tuntee itsensä hoitokoneiston passiiviseksi kohteeksi. (Outinen ym. 1995: 10 13.) Asiakkaan käsitykseen laadusta vaikuttavat hänen palveluun kohdistamansa vaatimukset ja odotukset sekä varsinainen kokemus palvelusta. Työyhteisön ja asiakkaan käsitykset hyvinvoinnista, terveydestä ja elämänhallinnasta vaikuttavat laadun sisältöön ja toimintatapoihin. Sosiaalipalveluilla voidaan tukea asiakkaan elämänhallintaa ja hyvinvointia. Elämänhallintaa tukevan sosiaali- ja terveydenhuoltotyön tavoitteena on auttaa asiakasta yksilöllisen tarpeen mukaan hyödyntämään omia ja ympäristönsä voimavaroja sekä etsimään oikeita hallinta- ja selviytymiskeinoja. Toimintaan ja sen suunnitteluun liittyvät läheisesti sekä asiakkaiden että työyhteisön arvot ja normit. ( Honkola & Jounela 2000: 15; Outinen ym.1994: 16, 31.) Juutinen (1995: 55 56) näkee laadukkaan työn

28 perusedellytyksinä oikeudenmukaisuuden ja yhdenvertaisuuden periaatteiden toteutumisen palveluissa. Palveluiden käyttäjälle laatu merkitsee palveluiden vastaamista hänen tarpeisiinsa. Laatukuva muodostuu sitä paremmaksi, mitä paremmin odotukset ja kokemukset vastaavat toisiaan. Asiakkaan kokema laatu on siis odotusten ja kokemusten yhteistulos. Tämä on merkittävää laadun arvioinnin kannalta. Vaikka organisaatiokuva ei vaikuta suoranaisesti itse palvelutapahtumaan, sillä on vaikutus asiakkaan laatukokemuksiin. Asiakas huomioi organisaatiokuvan ja ennakkokäsityksen organisaatiosta, arvioidessaan saamaansa palvelua. Jos organisaatiokuva on huono, asiakas kokee laatuun vaikuttavat kielteiset seikat ja palvelutapahtumat tavallista voimakkaammin. Jos taas organisaatiokuva on hyvä, asiakas suhtautuu palveluprosessiin alusta saakka myönteisemmin. Näin organisaatiokuva voidaan nähdä eräänlaisena suodattimena asiakkaan kokemuksille laadusta. Jos palveluiden kehittäminen jää organisaatiossa pinnalliseksi, siitä aiheutuu vain kustannuksia. Organisaation tehokkuus ja tuottavuus lisääntyvät, kun kehittäminen ymmärretään strategisena muutoksena. Kun organisaation työtapoja kehitetään, resurssit voidaan käyttää tehokkaammin ja poistaa tarpeettomat ja tehottomat työvaiheet. (Grönroos 1987: 27, 32, 38.) Asiakkaan kannalta keskeisiä perusarvoja sosiaali- ja terveydenhuollossa ovat itsemääräämisoikeus, yksilöllisyys, hyväksyntä, omatoimisuus, turvallisuus sekä inhimillinen arvokkuus, jolla tarkoitetaan ihmisen näkemistä kokonaisuutena. Asiakas määrittelee palveluiden laadun konkreettisemmin. Nämä laatupiirteet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: toiminnan edellytyksiin kuuluvat laatupiirteet, jotka liittyvät toiminnan rakenteisiin ja olosuhteisiin, itse toimintaan eli palveluprosessiin ja kolmantena toiminnan tuloksiin. (Outinen ym. 1994: 38.) Sosiaali- ja terveyspalveluiden laadun asiakas näkee aikaansaatuina vaikutuksina ja muutoksina. Hyvän tuloksen laatupiirteisiin kuuluvat parempi terveys ja toimintakyky, ongelmatilanteen helpottuminen, saadun tiedon riittävä määrä ja huolehtiminen jatkuvuudesta. Asiakkaalle hyvä tulos voi merkitä tyytyväisyyttä saatuun palveluun ja tunnetta, että on saanut apua. (Emt. 39 40.)