Bentsodiatsepiinien käyttö ja purkaminen

260417 Bentsodiatsepiinien käyttö ja purkaminen Yl juha kemppinen 26.4.2017 yl juha kemppinen 1

260417 Bentsodiatsepiinien käyttö ja purkaminen Agenda: Mihin bentsodiatsepiineja käytetään? Ahdistukseen Juu juu, ahdistaa Miä ahdistus on ja miten ahdistushäiriöt erotellaan? Bentsodiatsepiineista 26.4.2017 yl juha kemppinen 2

Ahdistuneisuuden määritelmä Ahdistuneisuuden tunteella tarkoitetaan sisäistä jännitystä, levottomuuden, kauhun ja paniikin tunnetta. Ahdistuneisuus kokemuksena on hyvin pitkälti pelon kaltainen Ahdistuneisuuden tunne on pelkoa ilman todellista ulkoista vaaraa. Pelko ja lievä ahdistuneisuus ovat normaaleja ilmiöitä. Mielenterveyden häiriöstä voidaan puhua vasta silloin, kun ahdistuneisuus on voimakasta, pitkäkestoista sekä psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä rajoittavaa. Ahdistuneisuushäiriöt ovat kaikkein yleisimpiä mielenterveydellisiä häiriöitä, ja niillä on suuri kansanterveydellinen merkitys. Ahdistuneisuushäiriö esiintyy hyvin usein masennuksen kanssa Ahdistuneisuushäiriöt ovat oireyhtymiä, syndroomia, joissa pitkäkestoiseen ahdistukseen ja vaikeaan ahdistuneisuuden tunteeseen liittyy muita oireita. Autonomisen hermoston aktivoitumisen oireet välttämiskäyttäytyminen ahdistuneisuuskokemusten myötä Psykiatria, 2007 3

Diagnoosi Diagnoosi Oireyhtymä Oire- yhtymä Oire Oire 4

Meille on kehittynyt evoluutiossa kaksi pelkohälytys- rataa, joilla reagoimme yllättäviin tilanteisiin: a) Nopea rata (syttyy nopeasti, fight or flight)à vaimenee rauhoittavasta selityksestä b) Hidas rata ( koettaa hakea muistista, mihin kyseinen tilanne liittyy à jos ei löydä vastausta, niin aktivoi aivoja lisää, stressihälytysjärjestelmä termostaatti jää päälle ( esim. 20% kaltoinkohdelluista lapsista); HPA- akseli 6

PFC saa impulsseja liskoaivoista, ahdistus lisääntyy Ventromediaalinen prefrontaalikortex (vmpfc) kykenee hillitsemään AMG:tä (esim. meditaatio) N. 15 eri Aluetta, pelko on yksi AMG= Mantelitumake, joka on keskeinen ahdistuksessa, aktivoituu 7

S Gerhardt Rakkaus ratkaisee varhaisen vuorovaikutuksen merkitys aivojen kehitykselle, 2011

Steven E Hyman, How adversity gets under the skin, nature neuroscience volume 12 number 3 MARCH 2009, 241-243

Stahl s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2008, 3rd ed,721-772 11

Kokemus, tunne Stahl, 2008

Kehontunne Stahl, 2008

Käyttäytyminen Stahl, 2008

Endokrinologinen vaste Stahl, 2008

Paniikkinappula Noradrenaliini! Stahl, 2008

Krooninen ahdistus heikentää deklarat. muistia MUISTI Deklaratiivinen (eksplisiittinen) Non- deklaratiivinen (implisiittinen) Faktat Tapah- tumat Taidot ja tavat Ensi- ehdollis- tuminen (priming) Klas- sinen ehdol- listu- minen Ei- asso- siatii- vinen oppi- minen Mediaalinen temporaalilohko Diencephalon ( väliaivot) Emotio naaliset vasteet Luu- ranko- lihakset 261010 Yl juha kemppinen Striatum Neo- cortex Amyg- dala Pikku- aivot Ref- leksi- tiet 17

Starcevic V, Anxiety Disorders in Adults, A Clinical Guide, 2nd ed, 2010 2010

261010 Yl juha kemppinen 19

Vision: Conceptualization of treatment- Pragmatic vision according to the DSM- IV- tr: SCID I ja II ( diagnostics!) Two psychiatrists are making the same diagnosis to the same patient in 53%

PADUA Inventory,

Ahdistus J Morrison, Diagnosis Made Easier, Principles and Techniques For Mental Health Clinicians, 2007

Kliininen neuropsykiatria, 2011 26.4.2017 yl juha kemppinen 26

Aivovammojen Käypä Hoito- suositus 26.4.2017 yl juha kemppinen 36

Tavalliset uudet masennuslääkkeet (SSRI, serotoniinin, 5- HT, takaisinoton estäjät) ovat ensisijainen lääkitys ahdistushäiriöihin. S.Stahl, 2008 39

S.Stahl, 2008 Stahl s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2008, 3rd ed,721-772 40

PD- diagnoosi: dg- muistisääntö Heart, Breathlessness, Fear 1. Recurrent unexpected panic attacks ( >4/13 symptoms) - Heart: palpitations, chest pain, nausea - Breathlessness: shortness of breath, choking sensation, dizziness, paresthesias, hot/cold waves - Fear: fear of dying, going crazy, sweating, shaking, derealisation/depersonalisation 2. At least one of the attacks has been followed by 1 month (or more) of the at least one of the following three: - Fear of another attack occuring - Persistent worry about the implications or consequences of the attack A significant change in behavior because of the attacks ( DJ Carlat,2005) S.Stahl, 2008 Stahl s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2008, 3rd ed,721-772 41

OCD- diagnoosi: dg- muistisääntö Washing and Straightening Make Clean Houses - Washing - Straightening - Mental rituals (e.g magical words, numbers) - Checking - Hoarding + must have obsessions or compulsions ( DJ Carlat,2005) S.Stahl, 2008 Stahl s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2008, 3rd ed,721-772 42

PTSD- diagnoosi: dg- muistisääntö 1- Remembers Atricious Nuclear Attacks - 2 (1.The person has experienced a traumatic event) - 2.Reexperienced persistently via memories etc. - 3.Avoid stimuli associated with the event - 4.Numbing of general responsiveness etc. - 5.Arousal increased: sleep disturbance, irritability, difficulty in concentrating, hypervigilance, exaggerated startle response ( 6.The disturbance lasts at least 1 month) ( DJ Carlat,2005) S.Stahl, 2008 Stahl s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2008, 3rd ed,721-772 43

GAD- diagnoosi: dg- muistisääntö Macbeth Frets Constantly Regarding Illicit Sins - Muscle tension - Fatigue - Concentration difficulties - Restlesness or tension on edge - Irritability - Sleep disturbance ( DJ Carlat,2005) S.Stahl, 2008 Stahl s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2008, 3rd ed,721-772 44

Dimitrow M ym, Ia kkaïden hoidossa va ltetta vaẗ laä kkeet: katsaus suosituksiin, 2013 26.4.2017 yl juha kemppinen 45

26.4.2017 yl juha kemppinen 47

http://www.ksshp.fi/download/noname/%7b6e1610a1-1a0b- 4BD4- B1C0-9040B107CED0%7D/61295 26.4.2017 yl juha kemppinen 48

+ YHDELLE LÄÄKÄRILLE http://www.ksshp.fi/download/noname/%7b6e1610a1-1a0b- 4BD4- B1C0-9040B107CED0%7D/61295 26.4.2017 yl juha kemppinen 49

Benzodiazepines: Hierarchy of Symptoms Between Anxiety and Withdrawal Reactions - lyhytvaikutteiset bdz: vieroitusoireet alkavat 2-3 päivän kuluessa lopettamisesta - pitkävaikutteiset bdz: vieroitusoireet alkavat 6 päivän kuluessa lääkkeen lopettamisesta - vieroitusoireet kestävät 3-20 päivää P.Tyrer, 1988 - mitä lyhyempi bdz T 1/2, sitä varmemmin lopetettaessa vieroitusoireita - vieroitusoireita jo lyhyestä käytöstä, 6 viikon käytön jälkeen lähes jokaiselle - 3-4 viikon käytön jälkeen bdz:n teho heikkenee ja annosta on nostettava - Riippuvuusriski nousee 4 viikon käytön jälkeen reilusti;; mitä suurempi annos, sen suurempi riippuvuusriski - ahdistusoireet palaavat pikkuhiljaa bdz-hoitoa edeltäneelle tasolle - 40 % bdz-hoitoa persoonallisuushäiriöisille Unettomuus Ahdistuneisuus Pelko Ärtyisyys Levottomuus Huimaus Sydämen tykyttelyt Vapina Lihasjännitys Henkinen kireys Heikentynyt keskittyminen Hikoilu Masennus Anoreksia Painonlasku Päänsäryt Kuulon liikaherkkyys Tunnon liikaherkkyys Tuntoharhat, parastesiat Minuustunnon heikkeneminen Epätodelliseksi muuttuminen Haparointi,ataksia Lihasnykäykset Korvien soiminen, tinnitus Ihon kihelmöinti Sekavuus, konfuusio Lääkehulluus, delirium Kuuloharhat, hallusinaatiot Muut hallusinaatiot Vainoharhaiset psykoosit Myoklooniset nykimät Epileptiset kohtaukset Vieroitusilmiö Juha Kemppinen, 8.10.2001

Bentsodiatsepiinien vieroitusoireita. Mielialan ja kognition häiriöt: ahdistuneisuus, pelokkuus huonovointisuus, ärtyneisyys pessimismi toistuvat pakkoajatukset, epäluuloisuus Unihäiriöt: unettomuus, häiriintynyt vuorokausirytmi, päiväväsymys Ruumiilliset oireet ja löydökset : takykardia (syke yli 100/min), kohonnut verenpaine hyperrefleksia, lihasjännitys, lihasnykäykset, vapina, ataksia, agitaatio, motorinen levottomuus lihas- ja nivelkivut pahoinvointi hikoilu tinnitus grand mal - kouristukset Havaintotoimintojen häiriöt depersonalisaatioelämykset (vieraantuneisuuden kokemus) näön hämärtyminen, kuulon herkistyminen illuusiot (aistielämyksien väärintulkinnat), hallusinaatiot (aistiharhat) Aki Rovasalo, Bentsodiatsepiinien vieroituksessa maltti on valttia, TABU, 15.12.2005

ASAM, 2014

Bentsodiatsepiinien ekvivalenttiannokset : valmiste kauppanimi pitoisuus-maksimi puoliintumis-aika ekvivalentti-annos Alpratsolaami Alprazolam Generics, Alprox, Xanor 60-120min 12-15h 1 mg Diatsepaami Diapam, Stesolid 20-90 min # 7-28h 10 Klobatsaami Frisium?# 10-50h 5 mg? Klonatsepaami Rivatril 60-240 min* 18-45h 0,5 mg Klopoksidi Risolid 120-240 min # 7-28h 25 mg Midatsolaami Dormicum 20-45min 1-3h 15 mg Loratsepaami Temesta 60-120min 8-24h 1,5 mg Nitratsepaami Insomin 30-240min 15-57h 10 mg Oksatsepaami Alopam, Opamox, Oxamin, Oxepam 120-240min 5-25h 20 mg Tematsepaami Normison, Tenox 30-60min 5-20h 20 mg Tsaleploni Sonata 60min 1h 10 mg Tsolpideemi Stilnoct 30-180 min 2,4 h 10 mg Tsopikloni Imovane, Zopinox, Zopiclone Alpharma 30min 4h 10 mg Triatsolaami Halcion 50-120min 2-5h 0,25 mg # aineella on aktiivinen metaboliitti. *Vesiliukoisuuden vuoksi läpäisee veri-aivoesteen hitaasti.

Huumevirtsat hoidon tehon seurantaan 2-4x/kk Vääriä negatiivisia imm. seuloissa: Amp - : ei näy XTC eikä amp-johdannaiset Bdz-: nitratsepaami, klonatsepaami, triatsolaami ja oksatsepaami Ayl Saija Turtiainen, HUS ph 4-9 norm, ei kelpaa U- krea <0.5 mmol/l; 32-38 C Seulontamenetelmästä riippuen buprenorfiini+ on opi-;;met+ on opi-;; Heroiiniè 6-asetyylimorfiini l. MAMè Morfiiniè Mo+ on opi + Eli selvitä mitä labrasi tekee

Varmistettu positiivinen testitulos tarkoittaa: Näytteessä on todettua ainetta Ei merkitse sitä, että näytteen antanut henkilö olisi ollut näytettä antaessaan aineen vaikutuksen alainen Tuloksesta ei voi päätellä milloin huumetta on käytetty Ei voida arvioida, onko kokeilu- vai ongelmakäyttäjä Ayl Saija Turtiainen, HUS

Bentsodiatsepiinien metabolia U- huume: mitä aineenvaihduntatuotteita ja siis mitä bentsoja? Diatsepaami Tematsepaami Kloori- diatsepoksedi Nordiatsepaami Oksatsepaami Loratsepaami Glukuronit Alpratsolaami Klonatsepaami Midatsolaami Triatsolaami Hydroksyloidut metaboliitit ERITYS

Osastovieroitus : Bentsodiatsepiinivieroitus osastolla 6 (HUS) Ohje koskee bentsodiatsepiinien katkaisuhoitoon tulleita potilaita ja opioidikorvaushoidon aloitukseen tulleita bentsodiatsepiiniriippuvaisia potilaita. Tulopäivänä: yleensä ei bentsodiatsepiinilääkitystä. Potilas on saattanut ottaa bentsodiatsepiineja juuri ennen osastolle tuloa, jolloin lääkevaikutus ilmaantuu vasta osastoseurannassa. Tulopäivää seuraava päivä ( = 0- vrk): jos potilas ei ole päihtynyt/tokkurainen, hänelle annetaan hänen ilmoittamaansa bentsodiatsepiiniannosta vastaava vrk- annos oksatsepaamia, maksimiannoksena kuitenkin 240 mg/vrk. Annostelu klo 8,12,17,21. Ei tarvittavia bentsodiatsepiineja. 1- vrk lähtien: vähennys 30 mg/vrk tasoon 120 mg/vrk saakka, sen jälkeen vähennetään 15 mg/vrk kunnes bentsodiatsepiinilääkitys loppuu. Diatsepaamiekvivalentit: diatsepaami 10 mg = alpratsolaami 1 mg = klonatsepaami 0,5-1 mg = klooridiatsepoksidi 25 mg = loratsepaami 2 mg = nitratsepaami 10 mg = oksatsepaami 30 mg = tematsepaami 20 mg = triatsolaami 0,25 mg = midatsolaami 5-10 mg = tsolpideemi 10 mg = tsaleploni 10 mg = tsopikloni 7,5 mg. Jos potilaalla on anamneesissa tajuttomuus- kouristuskohtauksia tai psykoottisia oireita, tarpeen mukaan vieroituksen nopeutta voi hidastaa ja/tai tueksi voi antaa valproaattia 20 mg/kg. Mahdollinen valproaattilääkitys lopetetaan alenevin annoksin osastojakson aikana tai myöhemmin avohoidossa. Hidas bentsodiatsepiinivieroitus viedään pääsääntöisesti loppuun viimeistään avohoidossa 1-2 kk aikana. Ayl Helena Vorma 18.6.2008

Bentsodiatsepiinivieroitus 1. Arvioi ja hoida muut samanaikaiset lääketieteelliset ja psykiatriset olosuhteet 2. Pyri saamaan päihdehistoria, virtsa- (ja verinäytteet) laboratoriotutkimuksia varten ( huumevirtsa) 3. Arvioi vaadittava stabilisointiannos ( päihdehistoria, kliininen kuva, labrat ja joskus rasituskoe ) 4. Detoksifikaatio supraterapeuttisista annoksista: a.) hospitalisoi,mikäli psykiatriset tai lääketieteelliset indikaatiot, heikko sosiaalinen tuki, moniaine- riippuvuus tai potilas on epäluotettava. b.)eri protokollia vieroitukseen on, diapam, klonatsepaami,fenobarbitaali. c.) stabilisointivaiheen jälkeen vähennä 30% 2. Tai 3.pvnä ja arvioi vastetta, pitäen mielessä että vieroitusoireet lyhytvaikutteisista tulevat nopeammin kuin pitkävaikutteisista. d.) vähennä annosta seuraavina päivinä 10-25 % päivittäin, mikäli potilas sietää e.) käytä adjuvanttihoitoja: karbamatsepiini, beta- adenerginen reseptoriantagonisti, valproaatti, klonidiini, sedatiivinen antidepressantti tai akupunktio. ( tehoa ei ole todistettu evidence based- mittarein) D.A.Ciraulo and O.Sarid- Segal, Sedative-, hypnotic-, or Anxiolytic- Realted Abuse,2000 BDZ- ekvivalentiti annokset: alpratsolaami 1 mg klooridiatsepoksidi 25 mg klonatsepaami 0,5-1mg kloratsepaatti 15 mg diatsepaami 10 mg fluratsepaami 1 mg loratsepaami 2 mg oksatsepaami 30mg tematsepaami 20mg triatsolaami 0,25mg Zolpideemi 10 mg pratsopaami 80mg estatsolaami 1 mg quatsepaami 15 mg

Rauhoittavista lääkkeistä riippuvaisen tavallinen hoito Alle 1 kk vanhat labrat; jos ei ole labroihin ja vasta sitten lääkitys ( labroissa myös HCVAb ja HBVPAK) Apteekkisopimus vain yhdelle lääkärille ja yhdelle apteekille Käynnit hoitajalla, virtsaseulat ( merkkiaine!), S- bendi tarvittaessa( onko saatavilla) Hoidonvähentämissuunnitelma: lyhytvaikutteisista pitkävaikutteisiin; konversiotaulukko Aina annoksissa alaspäin, ei koskaan takaisin ylös, jos vauhti on liian kovaa, pysähdytään sille tasolle hetkeksi Juha Kemppinen, 2008

Population of Rx Opioid Users Is Heterogeneous Nonmedical Users Pain Patients Passik SD, Kirsh KL. The interface between pain and drug abuse and the evolution of strategies to optimize pain management while minimizing drug abuse. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2008; 16(5): 400-404.

Erilaisia päihdehuollon asiakkuuksia ja päihdetyön tekotapoja - erilaisten vuorovaikutusten mahdollisuuksia: Asiakas : Työntekijä : Useimmat työntekijät EI HOITOA Vierailija : - ei löydä yhteistä tavoitetta työntekijän kanssa, eikä ymmärrä olevansa osa ongelman ratkaisua Kertoja : - löytää työntekijän kanssa yhteisen tavoitteen, muttei ymmärrä olevansa osa ongelman ratkaisua Tosiasiakas : - löytää työntekijän kanssa yhteisen tavoitteen ja ymmärtää olevansa osa ongelman ratkaisua KONKRETIA Palkannauttija : - ei löydä asiakkaan yhteistä tavoitetta, eikä ymmärrä olevansa osa ongelman ratkaisua POHTIMINEN Ammattilainen : - löytää asiakkaan kanssa yhteisen tavoitteen, muttei ymmärrä olevansa osa ongelman ratkaisua OIVALLUSTyöstään nauttija : - löytää asiakkaan kanssa yhteisen tavoitteen ja ymmärtää olevansa osa ongelman ratkaisua SYVÄTYÖSKENTELY haluaisivat työskennellä tosiasiakkaan kanssa. Useimmat asiakkaat haluaisivat työskennellä työstään nauttijan kanssa. Monasti kuitenkin käy niin, että vierailija työskentelee palkannauttijan kanssa, eikä tuloksia voi odottaa kummaltakaan taholta. Usein on niin, että ehkä parhaimman kompetenssin hankkinut työskentelee tosiasiakkaan kanssa, jolloin hyvin voi tuloksia odottaa. Päihdehuollon julkisissa viroissa työntekijä ei useinkaan joudu edes osoittamaan, millä tasolla työskentelee. Juha Kemppinen, 2000

Mikä psykoterapiassa tosiasiallisesti toimii big four ( ei siis mikä teorian mukaan pitäisi toimia) 3. Placebo, Toivo ja Odotus : 15 % vaihtelusta = on hoidossa, myönteinen& toiveikas hoitometodin suhteen, 1. Potilas/ ekstra- luottaa terapian ajatukseen, auttavat hoitoproseduurit/rituaalit Terapeuttiset tekijät: 40 % vaihtelusta = Potilaan elämänolo- suhteet, mikä tuo potilaan terapiaan 2. Suhdetekijät: 30 % vaihtelusta = empatia, lämpö, keskinäinen ymmärrys; psykoterapian interventiot 4. Malli/tekniset tekijät : 15 % vaihtelusta = erityisen terapian ainutlaatuiset uskomukset ja proseduurit ( esim. ihme- kysymys ratkes; TF- tulkinta psykodynaamiset) Mark A Hubble, Barry L Duncan & Scott D Miller: The Heart & Soul of Change - What Works in Therapy, 2006, 11th ed, Washington: APA

Ihmisen käyttäytymisen muutoksessa vaikuttavat : Epäspesifit muuttujat : 1. Tuliko minulle tunne ymmärretyksi tulemisesta? 5. Tarjosiko terapiaistunto/kuntoutus- tapahtuma vaihtoehtoisen selityksen (toteutettavissa minun resursseillani) ongelmilleni? 2. Kunnioitettiinko minun avunpyyntöä ja tavoitteitani terapiaistunnossa tai kuntoutustapahtumassa? 3. Oliko minuun kohdistunut mielenkiinto aitoa ja autenttista? 4. Synnyttikö terapiaistunto tai kuntoutus- tapahtuma minussa toivoa muutoksesta ja sen mahdollisuudesta?

Konfrontaatiotekniikka on käypää hoitoa : 1. Kerro diagnoosi ( Luulen että sinulla on alkoholismi-sairaus ja olen siksi hyvin huolissani sinusta ) 2. Tunnusta potilaan reaktio ( Tiedän, että tämä tekee olosi epämukavaksi ) 3. Kysy potilaalta hänen näkemystään tilanteesta. 4. Selitä ongelman todisteet, vältä moittimista ja tarjoa toivoa. 5. Kysy potilaalta mitä hän tietää hoidoista. 6. Kerro potilaalle eri hoitovaihtoehdoista, joka sisältää todennäköisen välttämättömyyden pysyvästä raittiudesta, abstinenssista. 7. Muistuta, että vastuu muutoksesta ja hoidon hyväksymisestä on potilaan. 8. Valituta potilaalla eri hoitovaihtosuunnitelma. 9. Tee ensi askeleet hoitosuunnitelman aloittamiseksi. 10. Erityisesti vakiinnuta roolisi potilaan liittolaisena ja sovi seurantakäynnistä, mielellään muutaman päivän kuluessa. D.A.Rastegar et al, Addiction Medicine: An Evidence- Based Handbook, 2005