Katsaus tieteessä Päivi Mäki-Jokela LL, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri Tampereen työterveys ry Pia Nynäs LL, erikoislääkäri Työterveyslaitos Tampere TAYS, työlääketieteen poliklinikka pia.nynas@ttl.fi Marja-Liisa Lindbohm THT, vanhempi tutkija Työterveyslaitos Heikki Frilander LL, ylilääkäri Työterveyslaitos Työaltisteet ja raskaus Työhön liittyvät altisteet saattavat aiheuttaa haittoja odottavalle äidille, raskaudelle ja sikiön kehitykselle. Altistuminen mm. anestesiakaasuille, liuottimille, syöpävaarallisille aineille ja tietyille tarttuville taudeille voi olla perusteena erityisäitiysvapaalle, jos altistumista ei saada muuten vähennettyä tai poistettua. Muutkin tekijät, kuten yötyö ja taakkojen käsittely, voivat olla haitallisia raskaudelle. Niiden vuoksi täytyy tarvittaessa muokata työnkuvaa. Työterveyshuollon tulee työpaikkaselvityksen perusteella olla tietoinen raskaudelle tai sikiölle haittaa aiheuttavista altisteista. Työterveyslääkäri kirjoittaa tarvittaessa lausunnon erityisäitiysvapaan hakemista varten. Vertaisarvioitu VV Työolosuhteet voivat vaikuttaa odottavan äidin ja syntyvän lapsen terveyteen. Sikiön kehityksen kannalta herkintä aikaa on raskauden ensimmäinen kolmannes, ja sen takia ennakkotoimenpiteet ovat olennaisen tärkeitä raskaudenaikaisten työolojen turvallisuudessa. Työssä altistumisen vähentäminen on kaikkien työntekijöiden terveyden kannalta tärkeää, mutta erityisesti raskaana olevan työaltistuminen on aina pyrittävä minimoimaan. Työturvallisuuslain (738/2002) mukaan työnantajan on arvioitava mahdollinen työssä tai työoloissa raskaana olevalle työntekijälle tai sikiölle aiheutuva vaara. Jos vaaratekijää ei voida poistaa, on työnantajan pyrittävä siirtämään työntekijä raskauden ajaksi muihin, hänen työkykynsä ja ammattitaitonsa huomioon ottaen sopiviin työtehtäviin. Työnantajan on ilmoitettava naistyöntekijöille sikiönkehitykselle tai raskaudelle aiheutuvasta vaarasta ja tarpeellisista varotoimenpiteistä sekä annettava työnopastusta ja koulutusta vaaran torjumiseksi. Raskaana olevaa työntekijää ei saa altistaa valtioneuvoston asetuksessa 1335/2004 luetellulle kemialliselle, fysikaaliselle tai biologiselle tekijälle siinä määrin, että siitä on perusteltua syytä olettaa olevan vaaraa sikiön kehitykselle tai raskaudelle. Työn raskaus ja tapaturmariski eivät sen sijaan ole erityisäitiysrahan myöntämisen perusteita, koska niitä ei mainita asetuksessa (taulukko 1). Kemialliset tekijät Anestesiakaasut Sairaaloiden ja eläinlääkäriasemien leikkaussalien ja heräämöiden henkilökunta, kätilöt ja hammaslääkäriasemien henkilökunta voivat altistua inhalaatioanestesia-aineille. Suomessa käytetään anestesiakaasuina typpioksiduulia (ilokaasua), halotaania, enfluraania, isofluraania, desfluraania ja sevofluraania. Anestesiakaasualtistumiseen, erityisesti typpioksiduulille, on liitetty suurentunut keskenmenon riski (1,2). Joissain tutkimuksissa altistuminen on ollut yhteydessä myös lasten epämuodostumiin (3). Anestesiakaasujen mittaus on tarpeen todellisen altistumistilanteen selvittämiseksi, jos epäillään korkeita pitoisuuksia. Raskaana oleva työntekijä ei saa altistua halotaani- tai typpioksiduulipitoisuuksille, jotka ylittävät 10 % haitalliseksi tunnetusta pitoisuudesta (HTP8h) eikä lyhytaikaisesti halotaanipitoisuuksille, jotka ylittävät 10 % huippupitoisuudesta HTP15min. Fluraaniyhdisteille altistumisen ei katsota vaarantavan äidin tai sikiön terveyttä, jos altistuminen ei ylitä HTP-tasoa. Typpioksiduuli- ja sevofluraanialtistumista voidaan seurata myös biomonitoroinnilla. Anestesiakaasupitoisuuksia voidaan pienentää käyttämällä oikeita työmenetelmiä, vähentämällä anestesialaitteiden päästöjä ja tehostamalla kohdeilmanvaihdon toimintaa. Solunsalpaajat ja muut lääkeaineet Monet solunsalpaajat ovat perimämyrkyllisiä ja syöpävaarallisia aineita. Työssään niille voivat altistua farmaseutit, sairaanhoitajat, lääketyöntekijät, siivoojat, lääkkeiden valmistuksessa ja laboratorioissa työskentelevät sekä jätteiden käsittelyssä ja sairaaloiden pesuloissa työskentelevät henkilöt. Altistuminen tapahtuu tavallisimmin ihon kautta roiskeiden välityksellä, mutta 1139
Katsaus Taulukko 1. Erityisäitiysvapaata koskevassa sairausvakuutusasetuksessa (1335/2004) mainitut raskauden aikana rajoitettavat altisteet. Anestesiakaasut Epäorgaaninen lyijy ja sen johdannaiset Elohopea ja sen johdannaiset Solunsalpaajat Hiilimonoksidi Raskaana olevan tai sikiön terveydelle vaaralliseksi arvioitu torjunta-aine Raskaana olevan tai sikiön terveydelle vaaralliseksi arvioitu orgaaninen liuotin Lisääntymisterveydelle vaaralliseksi, syöpää aiheuttavaksi tai perimää vaurioittavaksi luokiteltu aine tai STM:n asetuksella tehdyin muutoksin mainitut syöpäsairauden vaaraa aiheuttavat aineet Ympäristön tupakansavu Ionisoiva säteily Tartuntatautien vaara: toksoplasmoosi, listerioosi, vihurirokko, herpes, vesirokko, hepatiitti B ja C, sytomegalotulehdus, HIV-tartunta ja muut näihin verrattavat taudit asiantuntijaarvion perusteella Maanalainen kaivostyö, paineistetuissa tiloissa työskentely tai vedenalainen sukeltaminen Kirjallisuutta 1 Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup Environ Med 1997;54:541 8. 2 Shirangi A, Fritschi L, Holman CD, Bower C. Birth defects in offspring of female veterinarians. J Occup Environ Med 2009;51:525 33. 3 Teschke K, Abanto Z, Arbour L ym. Exposure to anesthetic gases and congenital anomalies in offspring of female registered nurses. Am J Ind Med 2011;54:118 27. 4 Cordier S, Garlantézec R, Labat L ym. Exposure during pregnancy to glycol ethers and chlorinated solvents and the risk of congenital malformations. Epidemiology 2012;23:806 12. 5 Gilboa SM, Desrosiers TA, Lawson C ym. National Birth Defects Prevention Study. Association between maternal occupational exposure to organic solvents and congenital heart defects, National Birth Defects Prevention Study, 1997 2002. Occup Environ Med 2012;69:628 35. 6 Pelé F, Muckle G, Costet N ym. Occupational solvent exposure during pregnancy and child behaviour at age 2. Occup Environ Med 2013;70:114 9. 7 Bellinger D. Teratogen update: lead and pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005;73:409 20. 8 TUKES. Terveydelle aiheutuvat vaarat (päivitetty 30.8.2013). www.kemikaalineuvonta.fi/fi/saadosalue/clp/luokitus/terveydelleaiheutuvat-vaarat/ myös hengitysteiden (aerosolin muodostus) tai ruoansulatuskanavan (huono käsihygienia) kautta altistuminen on mahdollista. Raskaana oleva työntekijä on siirrettävä solunsalpaajien käyttöliuosten valmistuksesta muuhun työhön mahdollisimman varhaisessa raskauden vaiheessa (työsuojeluhallituksen turvallisuustiedote 9/1985). Tapaturmaisen altistumisriskin vuoksi raskaana olevan ei pidä tehdä solun salpaajien injektioiden ja infuusioiden antoa. Solunsalpaajia saaneen potilaan eritteitä ja vuode- tai potilasvaatteita käsittelevien työntekijöiden on huolehdittava riittävästä suojautumisesta. Eräät lääkeaineet, kuten sukupuolihormonit ja jotkin viruslääkkeet voivat vaikuttaa haitallisesti sikiöön. Raskaana olevan työaltistuminen tällaisille aineille tulisi ehkäistä. Orgaaniset liuottimet Liuottimille voi altistua liiallisesti esim. maalaus- ja lakkaustyössä, maalinpuhdistustyössä, autonpesussa liuotinpesuaineella, kemiallisessa pesussa, kenkä- ja puusepänteollisuuden liimaustyössä, lujitemuovityössä, silkkipainossa sekä lattian vahaustyössä. Autokorjaamoissa voi altistua bensiinin sisältämälle bentseenille. Useat liuottimet haihtuvat helposti ilmaan ja voivat imeytyä sekä hengitysteitse että ihon läpi. Rasvaliukoisina ne läpäisevät istukan. Usein työssä altistutaan monille liuottimille samanaikaisesti. Voimakas altistuminen liuottimille on ollut yhteydessä suurentuneeseen keskenmenoriskiin ja joissain tutkimuksissa lasten synnynnäisiin epämuodostumiin (4,5). Äidin altistuminen liuottimille raskausaikana saattaa lisätä myös lapsen käytöshäiriöitä, joskin tätä koskeva näyttö on vähäistä (6). Liuottimet voidaan jakaa vaaran arviointia ja altistumisen ehkäisyä varten kolmeen ryhmään: 1) sikiölle vaaralliset tai mahdollisesti sikiölle vaaralliset liuottimet, joille ei tule altistua raskauden aikana; 2) syöpävaaralliset tai mahdollisesti syöpävaaralliset liuottimet, joille ei tule altistua raskauden aikana, sekä 3) muut liuottimet, joiden työilmapitoisuus ei raskauden aikana saa ylittää 10 % HTP-tasosta. Lyijy Epäorgaaniselle lyijylle voi altistua mm. lyijyesineiden romutuksessa, akkujen huollossa, lyijymaalien valmistuksessa, niillä maalatessa ja niillä maalattujen kappaleiden hitsauksessa, lyijy pitoisen lasimassan valmistuksessa, valimotyössä ja ampumahalleissa. Lyijy imeytyy hengitysteistä ja sille altistumista arvioidaan veren lyijymittausten perusteella. Sikiöaikainen lievästikin kohonnut veren lyijypitoisuus saattaa heikentää lapsen henkistä kehitystä (7). Osa lyijy-yhdisteistä on luokiteltu myös syöpävaarallisiksi. Lyijylle ja sen johdannaisille ei tule altistua raskauden aikana. Elohopea Elohopealle voi altistua mm. kloorialkaliteollisuudessa, jätehuollossa, elohopean talteenotossa, teollisuuslaitosten korjaus- ja purkutöissä. Amalgaamipaikkoja tekevien hammaslääkäreiden ja -hoitajien veren elohopeapitoisuudet ovat jääneet alle altistumattomien viiterajan Työterveyslaitoksen mittauksissa. Tiedot elohopean vaikutuksista raskauteen ja sikiöön ovat osittain ristiriitaisia. Elohopea läpäisee istukan ja sillä oletetaan olevan haitallisia vaikutuksia sikiön kehitykseen, koska sen tiedetään olevan hermosto- ja munuaismyrkky. Elohopealle altistumista arvioidaan veren ja virtsan elohopeapitoisuuden perusteella. Torjunta-aineet Joidenkin torjunta-aineiden on eläinkokeiden perusteella havaittu olevan lisääntymisterveydelle vaarallisia ja syöpävaarallisia. Torjunta 1140
tieteessä 9 Leonardi-Bee J, Smyth A, Britton J, Coleman T. Environmental tobacco smoke and fetal health: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F351 61. 10 Dubey JP. Transmission. Kirjassa: Toxoplasmosis of Animals and Humans. New York: Taylor & Francis Group, 2010;33 45. 11 Alanen A. Toksoplasma-, parvovirus- ja sytomegalovirusinfektiot raskauden aikana. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126:159 66. 12 Tizard IR, Caoili FA. Toxoplasmosis in veterinarians: an investigation into possible sources of infection. Can Vet J 1976;17:24 5. 13 Hirvelä-Koski V, Oksanen A, Hämäläinen M. Eläinlääkäri ja työperäinen toksoplasmoosi. Suom Lääkäril 1992;47:986. 14 Janakiraman V. Listeriosis in Pregnancy: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Rev Obstet Gynecol 2008;1:179 85. 15 Taskinen H, Lindbohm M-L, Frilander H. Ohjeet vaaran arvioimiseksi erityisäitiysvapaan tarvetta harkittaessa. Helsinki: Työterveyslaitos, 2006. 16 Alanen A. Vesirokko ja raskaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2000;116: 2097 101. 17 Chang MH. Hepatitis B virus infection. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:160 7. 18 Anttila V-J, Hannu T, Hovi T, Taskinen H. Veritartuntavaara työssä. Helsinki: Työterveyslaitos, 2008. 19 Alanen A, Kahala K, Vahlberg T, Koskela P, Vainionpää R. Seroprevalence, incidence of prenatal infections and reliability of maternal history of varicella zoster virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus and parvovirus B 19 infection in South-Western Finland. BJOG 2005;112:50 6 20 Kilpi T, Leino T, Nohynek H. Voiko tai pitääkö raskaana olevaa rokottaa? Suom Lääkäril 2012;67:3755 61. 21 Kommission tiedonanto yleisohjeista niiden kemiallisten, fyysisten ja biologisten tekijöiden ja teollisten prosessien arvioimiseksi, joiden katsotaan vaarantavan raskaana olevien ja äskettäin synnyttäneiden tai imettävien työntekijöidenturvallisuuden tai terveyden (neuvoston direktiivi 92/85/ETY) /* KOM/2000/0466 lopull. */ 22 Runge SB, Pedersen JK, Svendsen SW, Juhl M, Bonde JP, Nybo Andersen AM. Occupational lifting of heavy loads and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Occup Environ Med 2013;70:782 8. 23 Palmer KT, Bonzini M, Harris EC, Linaker C, Bonde JP. Work activities and risk of prematurity, low birth weight and pre-eclampsia: an updated review with meta-analysis. Occup Environ Med 2013;70:213 22. 24 Taskinen H, Lindbohm M-L, Sallmén M. Lisääntymisterveys ja työ. Kirjassa: Uitti J, Taskinen H, toim. Työperäiset sairaudet. Helsinki: Työterveyslaitos, 2011:576 616. aineille altistuminen on selvitettävä tapauskohtaisesti. Eräille torjunta-aineille tai torjuntaaineryhmille altistumista voidaan arvioida biomonitoroinnilla. Koska torjunta-aineiden pitoisuudet ovat suurimmat niiden levityksessä, raskaana oleva työntekijä on pääsääntöisesti siirrettävä muihin tehtäviin. Hiilimonoksidi Hiilimonoksidille voi altistua esim. rauta- ja teräsvalimoissa, hitsaustyössä, savustamoissa, ja tiloissa, joissa on polttomoottoreiden pakokaasuja (esim. varasto, autokorjaamo). Äidin häkäaltistumiseen on liitetty lapsen epämuodostumat ja hermostolliset häiriöt. Äidin häkämyrkytyksen seurauksena on kuvattu sikiökuolemia ja lapsen aivovaurioita. Raskaana olevan koko työpäivän kestävä altistuminen häkäkaasulle tulee olla alle 9 ppm. Lisääntymisterveydelle vaaralliset, syöpää aiheuttavat ja perimää vaurioittavat aineet Valtioneuvoston asetuksen 623/2004 liitteessä on kuvattu edellä mainittujen aineiden lisäksi lisääntymiselle ja perimälle vaaralliset sekä syöpää aiheuttavat kemikaalit, joille altistuminen voi olla erityisäitiysvapaan peruste. Näiden aineiden pakkauksissa ja käyttöturvallisuustiedotteissa tulee kemikaalilainsäädännön mukaan olla H-alkuinen vaaralauseke tai aikaisemman käytännön mukainen R-alkuinen varoituslauseke. Vaaralausekkeet on kuvattu Turvallisuus- ja kemikaaliviraston Internet-sivuilla (8). Syöpää aiheuttaville aineille altistuminen raskauden aikana saattaa lisätä jälkeläisen syöpäsairauden riskiä. Raskaana olevan ei pidä työskennellä tehtävissä, joihin sisältyy altistumista syöpävaarallisille aineille. Jos työnantaja on ilmoittanut työntekijän ASA-rekisteriin (syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville aineille altistuneiden rekisteri), katsotaan työntekijä altistuneeksi myös raskauden aikana. Tupakansavu Ympäristön tupakansavu voi aiheuttaa lapsen pienipainoisuutta (9). Voimakas altistuminen voi lisätä keskenmenon, sikiökuoleman ja ennenaikaisen synnytyksen vaaraa. Raskaana olevaa naista ei saa käyttää työhön, jossa hän altistuu ympäristön tupakansavulle. Tämä koskee myös tupakoivia raskaana olevia työntekijöitä. Työssä tupakansavulle voi altistua mm. vankeinhoidossa ja kotipalvelussa, mutta ravintoloissa tupakointi on nykyään kielletty. Ionisoiva säteily Röntgensäteilylle tai radionuklidien tuottamalle säteilylle voi työssä altistua mm. ydinvoimaloissa, terveydenhuollon röntgentyössä, isotooppilääketieteessä ja lentotyössä. Röntgensäteily läpäisee kudokset ja istukan. Radionuklidit hakeutuvat elimistössä kohde-elimiinsä ja pääsevät mahdollisesti myös sikiöön. Säteilyaltistus sikiökauden aikana voi lisätä lapsen riskiä sairastua syöpään. Säteilytyötä tekevät luokitellaan säteilytyöluokkiin A ja B. Säteilyluokan A työtä ei saa teettää raskaana olevalla (esim. säännöllinen isotooppien anto). Raskaana oleva ei saa tehdä myöskään säteilytyöluokan B työtä, mikäli jäljellä olevana raskausaikana sikiön ekvivalenttiannos ylittäisi arvon 1 msv. Terveydenhuoltoalalla on edelleen suositeltavaa, että raskaana olevat työntekijät eivät osallistu tehtäviin, joissa voidaan altistua röntgensäteille (esim. läpivalaisu, kuvattavien potilaiden kiinnipito). Myös raskaana olevan lentohenkilöstön työ on suunniteltava siten, ettei sikiö raskauden toteamisen jälkeen saa 1 msv:iä suurempaa säteilyannosta. Tarttuvat taudit Toksoplasmoosi Toksoplasma-alkueläin esiintyy kolmena muotona, jotka kaikki kykenevät tartuttamaan ihmisen: ookysta, kudoskysta ja takytsoiitti. Ookystat leviävät pääasiassa kissaeläinten ulosteessa ympäristöön, ja ihminen voi saada tartunnan maaperästä käsien kautta tai kontaminoidun juomaveden tai vihannesten välityksellä. Tartunnan voi saada myös toksoplasman kudoskystista (syömällä raakaa tai huonosti kypsennettyä lihaa) tai takytsoiittien välityksellä. Takytsoiitit voivat läpäistä istukan ja infektoida sikiön (10). Tartunta siirtyy sikiöön sitä helpommin, mitä pidemmällä raskaus on (11). Toksoplasmatartunta voi aiheuttaa keskenmenon, sikiökuoleman tai lapsen yleisinfektion ja neurologisia kehitysviivästymiä. Toksoplasmatartunnalle altistavassa työssä työskentelevän raskautta suunnittelevan naisen vasta-ainetaso tulee selvittää. Mikäli vasta-aineita todetaan, ei työn suhteen ole rajoituksia. Eläinlääkärin työssä käsien suojaaminen ja roiskeilta suojautuminen ovat ensisijaisia tartunnan ehkäisyssä, 1141
katsaus 25 Helaskoski E, Lindbohm M-L, Taskinen H. Työterveyshuollon tehtävät raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan työsuojelussa. Työterveyslääkäri 2008;4:78 82. 26 Lindbohm M-L, Frilander H, Helaskoski E, Taskinen M. Lisääntymisterveys ja erityisäitiysvapaa. Lääkärin käsikirja, 2013. www. terveysportti.fi sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. mikä ei kuitenkaan ole aina mahdollista suureläinten synnytysapua annettaessa ja kenttäobduktioissa. Työperäistä toksoplasmatartuntaa on pidetty mahdollisena eläinlääkärin työssä hoidettaessa suuria eläimiä, jolloin tartunnan voi saada limakalvokontaktin kautta takytsoiittien välityksellä (10). Pieneläinvastaanotoilla työskentelevillä eläinlääkäreillä toksoplasmoosin riskin ei katsota olevan oleellisesti suurentunut (12,13). Listerioosi Listerioosi on harvinainen sairaus, johon liittyy äidin yleensä lievä flunssantapainen sairastuminen. Sikiölle ja vastasyntyneelle tartunta voi kuitenkin aiheuttaa vakavan yleisinfektion, johon liittyy 20 30 %:n kuolleisuus (14). Tartunta on yleensä elintarvikeperäinen (mm. pastöroimattomista maitotuotteista). Työperäinen tartunta on mahdollinen hoidettaessa eläimiä, joilla on listerioosiepidemia tai listerian aiheuttamia synnytyskomplikaatioita (15). Tällaisia töitä on raskauden aikana syytä välttää. Vasta-ainemäärityksistä ei ole hyötyä, koska vasta-aineita ei kehity kaikille. Tartunta ehkäistään hygienialla ja huolehtimalla elintarvikkeiden tuoreudesta. Vihurirokko Vuonna 1975 aloitettujen rokotusten ansiosta vihurirokkotartunnan vaara on vähäinen, joskin sen mahdollisuus on huomioitava mm. maahanmuuttajilla. Etenkin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana sairastettu vihurirokko voi aiheuttaa sikiölle synnynnäisen vihurirokkooireyhtymän. Raskautta suunnittelevan rokottamattoman naisen immuniteetti on aiheellista selvittää hänen työskennellessä sellaisessa tehtävässä, jossa on vihurirokkotartunnan vaara (esim. terveydenhoito- ja lastenhoitoala). Riskitöitä tekevä seronegatiivinen työntekijä tulee rokottaa ennen raskautta ja ehkäisysuojasta varmistua 2 3 kk rokotuksen jälkeen. Herpes simplex virus -tulehdus Äidin sairastamaan primaari-infektioon erityisesti ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana liittyy keskenmenon ja sikiökuoleman vaara. Työssä tartunnan voi saada hengitysteitse tai kosketustartuntana esim. trakeostoomasta hoidettaessa vaikeasti sairasta potilasta tai intuboimalla palovammapotilasta. Raskauden aikaista altistumista on vältettävä hoidettaessa vaikeasti sairaita potilaita, joilla on yleistynyt herpesinfektio. Hyvä käsihygienia on tärkeää ja herpesleesioiden koskettamista paljain käsin on vältettävä. Vesirokko Vesirokkoa arvioidaan Suomessa sairastavan vuosittain noin 30 50 naisen raskauden aikana (16). Vesirokko tarttuu herkästi pisaratartuntana. Primaari vesirokko voi aiheuttaa vaikeita sikiövaurioita ja äidin komplikaatioita, kuten keuhkokuumetta. Varicella zoster -virus voi tarttua myös kosketustartuntana vyöruususta henkilölle, joka ei ole sairastanut vesirokkoa. Tartunnan voi saada esim. kroonisesti sairaita vanhuksia tai vyöruusupotilaita hoidettaessa. Mikäli työpaikalla (lastenhoitoalalla, terveydenhuollossa, kouluissa) vesirokkotartunta on mahdollinen, kannattaa harkita lisääntymisikäisten ja raskautta suunnittelevien seronegatiivisten naisten rokottamista. Raskaana olevaa naista ei saa rokottaa, koska rokote sisältää heikennettyä elävää virusta. Rokotuksen jälkeen raskauden ehkäisystä on huolehdittava kolmen kuukauden ajan. Seronegatiivinen työntekijä pitäisi raskauden ajaksi siirtää pois työstä, jossa on vesirokkotartunnan vaara (esim. päiväkodit ja koulut, joissa on vesirokkoepidemia ja sairaalaosasto, jossa hoidetaan tartuntatauteja). Epidemiatilanteessa voidaan käyttää määräaikaista erityisäitiysvapaata. Virushepatiitit Hepatiitti B voi tarttua verikontaktissa (esim. neulanpistossa) hepatiittipotilasta tai hänen vertaan tai muita eritteitään käsiteltäessä. Hepatiitti B on helpoimmin neulanpistotapaturman yhteydessä tarttuva virus. Neulanpistotapaturmassa on tartuntariski erityisesti jos potilas on HbeAg-positiivinen. Noin 90 % HBeAg-positiivisten äitien lapsista saa tartunnan ilman rokotusta (17). Infektio aiheuttaa lisääntyneen kroonisen hepatiitin ja maksasyövän riskin. Virus siirtyy kantajaäidiltä lapseen yleensä synnytyksen yhteydessä tai pian sen jälkeen. HBV-rokotuksella lapsen infektio voidaan estää lähes varmasti. THL:n rokotussuosituksen mukaan hepatiitti B -rokote on harkittava annettavaksi tapauskohtaisen riskin perusteella mm. huumepoliklinikoiden tai pakolaiskeskusten lääketieteelliselle henkilökunnalle, dialyysi- ja elinsiirtoyksiköiden, hammaskirurgisten yksiköiden, 1142
tieteessä Raskaana olevalle tai sikiölle vaaraa aiheuttavien tekijöiden arviointi kuuluu työterveyshuollolle. onkologisten hoitoyksiköiden, päivystyspoliklinikoiden ja sairaankuljetuksen henkilökunnalle. Rokotuksen teho selvitetään vasta-ainetutkimuksilla. Rokotettu raskaana oleva nainen voi jatkaa terveydenhuoltoalan työssään. Suojautuminen ja asianmukaisten työtapojen noudattaminen on tärkeää. Hepatiitti C on yleisin Suomessa esiintyvistä hepatiiteista. Suomessa todetaan vuosittain noin 1 000 hepatiitti C-tartuntaa ja noin 70 80 % tartunnan saaneista jää kantajiksi. Sen infektiivisyys on hepatiitti B:tä huomattavasti vähäisempi. Suurin osa HCV-vasta-ainepositiivisista potilaista on oletettavasti viruksen kantajia ja voivat levittää infektiota. Hepatiitti C tarttuu verikontaktissa ja suurin riski saada tartunta on huumeidenkäyttäjien hoitoyksiköiden työntekijöillä. Tartuntariski äidistä sikiöön on n. 5 10%. Infektio aiheuttaa kohonneen maksakirroosiriskin. Raskaana oleva voi yleensä jatkaa terveydenhuoltoalan työssä noudattamalla asianmukaisia työtapoja ja suojautumista. Sytomegalotulehdus Sytomegalovirus erittyy virtsaan, sylkeen, kyynelnesteeseen ja sukupuolieritteisiin sekä äidinmaitoon. Sikiöaikana tai alle kaksivuotiaana tartunnan saanut lapsi voi erittää virusta jopa kahden vuoden ajan, mikä aiheuttaa tartuntariskin lapsia hoitaville työntekijöille (11). Sikiökautinen infektio voi johtua myös äidin aikaisemman latentin infektion aktivoitumisesta. Sytomegalovirus voi aiheuttaa yleisen psykomotorisen kehityshäiriön lisäksi paikallisia vaurioita, mm. näkö- ja kuulovamman. Hoitotyössä tartuntaa vältetään hygieenisillä työtavoilla, hyvällä käsihygienialla ja eritteille altistumisen välttämisellä. Suojautuminen voi olla vaikeaa erityislaitoksissa, esim. kuurosokeiden lasten kuntoutuslaitoksissa. Tällaisissa tilanteissa siirtoa toisiin työtehtäviin tai erityisäitiysvapaata on syytä harkita. HIV-tartunta HIV-tartunnan saaminen sairaanhoitotyöstä on erittäin harvinaista. 0,4 % todetuista varmoista altistumisista HIV-positiivisen potilaan verelle useimmiten neulanpiston kautta on johtanut myöhemmin HIV-positiivisuuteen (18). Altistuminen on mahdollista esim. HIV-tartunnan kantajien operatiivisessa hoidossa, laboratoriotyössä ja hammashoidossa. Suurin tartuntariski on toimenpiteessä tapahtuvan HIV-kontaminoituneen neulanpiston yhteydessä. Asianmukainen suojaus ja varovaisuus ovat riittävää suojautumista altistumista vastaan sekä raskaana oleville että muille työntekijöille. Muut näihin rinnastettavat tartuntataudit Parvorokkoa esiintyy epidemioina koulussa ja päiväkodeissa. Parvovirusinfektio voi aiheuttaa sikiölle jopa kuolemaan johtavan anemian, joka on hoidettavissa kohdunsisäisillä verensiirroilla. Suomessa parvorokon on ennen raskautta sairastanut 50 60 % raskaana olevista (19). Parvo rokon epidemiatilanne voi aiheuttaa riskin raskaana olevalle ja sikiölle. Jos työpaikalla havaitaan parvorokkoa, raskaana olevan serologinen status tulee selvittää. Selvityksen ajaksi nainen siirretään toiseen työpisteeseen tai pois työstä. Jos äidillä on vanhaa immuniteettia, hän voi jatkaa työskentelyä. Seronegatiiviselle on työpisteen vaihdos epidemian ajaksi ensisijainen ratkaisu. Myös pandeeminen influenssa A voi kuulua asetuksessa lueteltuihin tartuntatauteihin verrattavissa oleviin sairauksiin. Raskaudenaikainen influenssa lisää raskaana olevien kuolleisuutta ja komplikaatioita (20). Oikeus erityisäitiysrahaan arvioidaan epidemiatilanteen ja viranomaisohjeiden mukaan. Vuodesta 2010 lähtien raskaana olevat ovat saaneet Suomessa maksuttoman kausi-influenssarokotteen. Yötyö, ylipaine ja maanalainen kaivostyö Vuorotyöhön, erityisesti yötyöhön, on tutkimuksissa liitetty suurentunut keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön kasvun hidastumisen riski. EU:n raskaana olevien työn tekijöiden turvallisuutta koskevan direktiivin (21) mukaan raskauden aikana ei voi velvoittaa tekemään yötyötä, jos se lääkärin arvion mukaan on terveydelle haitallista. Jollei siirtyminen yövuoroja sisältämättömään työrytmiin ole mahdollista, voi lääkäri todistuksellaan todeta, että yötyöstä luopuminen on tarpeellista asianomaisen työntekijän turvallisuuden tai terveyden takia. Valtioneuvoston asetuksessa (1335/ 2004) mainitaan myös maanalainen kaivostyö, paineistetuissa tiloissa työskentely tai vedenalainen sukeltaminen tehtävinä, jotka voivat vaarantaa raskaana olevan tai sikiön terveyden. 1143
katsaus Erityisäitiysvapaan edellytyksenä on, että vaaratekijää ei voida poistaa työolosuhteista. Muita raskausaikana huomioitavia työhön liittyviä altisteita EU-komissio on antanut EU-direktiiviin liittyviä yleisohjeita sellaisten työolojen arvioimiseksi, jotka voivat vaarantaa raskaana olevan terveyden ja turvallisuuden (21). Nämä työolot eivät oikeuta erityisäitiysvapaaseen, mutta voivat vaatia työolojen muokkausta tai työjärjestelyjä. Tarvittaessa kyseeseen voi tulla sairausloma. Säännöllinen altistuminen iskuille ja matalataajuiselle tärinälle (esim. maastoajoneuvoa ajaessa) voi aiheuttaa haittaa raskaudelle. Koko kehon tärinää ja erityisesti vatsan alueelle kohdistuvia tärähdyksiä ja iskuja tulisi välttää. Raskaudenaikainen melulle altistuminen saattaa aiheuttaa lapsen alentuneen syntymäpainon, mutta näyttöä melualtistumisen vaikutuksesta syntyvän lapsen kuuloon on vähän. Varovaisuusperiaatteen mukaisesti päivittäinen melu annos tulisi olla alle 85 db(a)lex8h. Altistumista impulssimelulle (yli 155 db(c)) ja ma talataajuiselle melulle (yli 115 db(c)) tulisi välttää. Raskaana oleva nainen on alttiimpi kuumuuden aiheuttamalle lämpöstressille. Yli 35 C:n kuumuudelle altistuminen voi haitata sikiön kehitystä. Kylmässä työskentely asianmukaisesti pukeutuneena ei ole haitallista raskaudelle. Käsin tapahtuva taakkojen käsittely katsotaan raskauden kannalta riskialttiiksi työksi, sillä se saattaa mm. käynnistää synnytyksen ennenaikaisesti (22). Riskin suuruus riippuu taakan painosta, nostotavasta ja nostojen määrästä. Riskejä voidaan vähentää muuttamalla työtehtäviä, vähentämällä ruumiillisen työn määrää ja käyttämällä apuvälineitä. Jatkuva ja pitkäaikainen seisominen haittaa ääreisverenkierron toimintaa ja laskimoihin kohdistuva paine saattaa hidastaa lantion alueen verenkiertoa, mikä voi aiheuttaa esim. kohdun supistelua. Pitkäaikainen seisominen saattaa lievästi lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä (23). Yksin työskentelemistä, korkealla työskentelemistä ja työtä, jossa on arvioitu olevan todellinen väkivallan uhka, tulisi raskauden aikana välttää. Taulukko 2. Työterveyshuollon tehtävät. Raskaana olevalle tai sikiön terveydelle vaaraa aiheuttavien tekijöiden arviointi työpaikkaselvityksen yhteydessä Haitallisten altisteiden ja töiden tunnistaminen sekä altisteiden määrällinen selvittäminen Vaaran arviointi lääketieteellisen tiedon sekä altistumisen voimakkuuden, jaksottaisuuden ja vaikutusajan perusteella Vaaraa aiheuttavista tekijöistä tiedottaminen työnantajalle sekä työn, työmenetelmien ja työssä käytettävien aineiden aiheuttamasta vaarasta työntekijöille Ehdotusten tekeminen vaaran poistamiseksi tai siltä suojautumiseksi (esim. terveystarkastukset, rokotukset) Erityisäitiysvapaan tarpeen arviointi Lausunnon tekeminen erityisäitiysvapaan hakemista varten Työnantajan ja työterveyshuollon tehtävät Työantajan on pyrittävä ensisijaisesti parantamaan työturvallisuutta (24). Altisteen aiheuttaman riskin arviointi voi edellyttää työhygieenisiä mittauksia ja/tai biologisia altistumismittauksia. Vaaraa aiheuttavien aineiden ja työmenetelmien tilalle etsitään vaarattomia. Toiseksi pyritään vähentämään altistumisen määrä ja kesto tasolle, jolla riskiä ei ole. Työoloja voidaan pyrkiä parantamaan rakenteellisin ja teknisin keinoin. Vasta näiden toimenpiteiden jälkeen tulee harkittavaksi henkilökohtaisten suojavälineiden käyttö. Jos tälläkään keinolla altistumista ei saada varmuudella turvalliselle tasolle, siirretään työntekijä turvalliseen työhön. Työterveyshuollon tehtävät on kuvattu taulukossa 2. Raskaana olevalle tai sikiölle vaaraa aiheuttavien tekijöiden arviointi työpaikkaselvityksen yhteydessä, vaarasta tiedottaminen työnantajalle ja työntekijöille sekä toimenpide-ehdotukset vaaran poistamiseksi tai siltä suojautumiseksi ovat lakisääteistä työterveyshuollon toimintaa. Erityisäitiysvapaa Erityisäitiysvapaan edellytyksenä on, että vaaratekijää ei voida poistaa työolosuhteista eikä raskaana olevalle voida järjestää muuta työtä ja hän joutuu tämän vuoksi olemaan poissa työstä. Edellytyksiä ovat myös henkilön työkykyisyys ja voimassa oleva työsuhde. Myös yrittäjäl 1144
tieteessä Kuvio 1. Kelan myöntämien erityisäitiysvapaiden syyt (%) vuonna 2012 (n = 162). Orgaaniset liuottimet Toksoplasmoosi Syöpäsairauden vaara Muut kemialliset aineet Anestesiakaasu Muu haitalliseksi osoitettu säteily Ionisoiva säteily ml. radionuklidi Muut tartuntataudit Häkä Listerioosi Ympäristön tupakansavu Lyijy Vesirokko 0 5 10 15 20 25 % lä tai muulla omaa työtään tekevällä on oikeus erityisäitiysvapaaseen. Jos työnantaja järjestää raskaana olevalle erityisrahakauden aikana muuta työtä, joka ei vaaranna hänen eikä sikiön terveyttä, erityisäitiysvapaa päättyy. Työterveyslääkärin tai muun työolosuhteet tuntevan lääkärin kirjoittama lausunto työssä tai työolosuhteissa olevasta vaarasta sikiön kehitykselle ja raskaudelle tarvitaan hakemuksen liitteeksi (5, 26) (kuvio 1). Lisätietoja vaaraa aiheuttavista työaltisteista ja menettelytavoista niiden suhteen on saatavissa Työterveyslaitoksen Raskaus ja työ -neuvontapalvelusta puhelimitse tai Internet-lomakkeella sekä oppaasta Ohjeet vaaran arvioimisesta erityisäitiysvapaan tarvetta harkittaessa (15). n English summary www.laakarilehti.fi > in english Work-related exposures and pregnancy 1145
english summary Päivi Mäki-Jokela Med. Lic., Specialist in Occupational Health Care and General Practice Tampereen Työterveys ry Pia Nynäs Marja-Liisa Lindbohm Heikki Frilander Work-related exposures and pregnancy Exposure at work may cause complications in pregnancy or harm to the fetus. For example, exposure to anaesthetic gases, solvents or certain infectious diseases may be grounds for special maternity leave, if the exposure cannot be otherwise avoided. Other factors, such as night work or handling of heavy loads, may also make it necessary to change a pregnant woman s working conditions, because of their adverse effects on pregnancy. Occupational health care should be aware of work exposure and recommend changes to the woman s work or special maternity leave. 1145a