HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2016

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2016 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 16.1.2017, HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä 27.2.2017, 20.3.2017 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 11.04.2017 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 24.4.2017 HUS hallitus

1. POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2016... 5 1.1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO VUONNA 2016... 5 1.2 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA... 5 1.3 OHJAUSRYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT... 6 2. POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN JA LAATUPÄÄLLIKÖIDEN TOIMINTA... 7 3. POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET... 8 3.1. LUENTOSALIKOULUTUKSET, TYÖPAJAT JA VALMENNUKSET... 8 3.2. VERKKOKOULUTUKSET... 9 3.3. KANSALLISET JA KANSAINVÄLISET KOULUTUKSET... 11 4. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI... 11 4.1 TAUSTA... 11 4.2 YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2016 TULOKSISTA... 11 4.3 MUUTTUJAKOHTAISET TULOKSET... 12 4.3.1 LOMAKKEEN TÄYTTÄJÄ... 12 4.3.2 TAPAHTUMAN LUONNE... 12 Ilmoituksista 58 % oli tapahtunut potilaalle ja 42 % oli läheltä piti tilanteita.... 12 4.3.3 TAPAHTUMAN TYYPPI... 12 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun tai varjoaineeseen liittyvä... 12 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä... 12 3. Diagnoosiin liittyvä... 12 4. Leikkaukseen liittyvä... 12 5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä... 12 6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä... 12 7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä.. 12 8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä... 12 9. Aseptiikkaan / hygieniaan liittyvä... 12 10. Tapaturma, onnettomuus... 12 11. Väkivalta... 12 12. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä... 12 13. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa... 12 14. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä... 12 15. Muu... 12 4.3.4 SEURAUS POTILAALLE... 13 4.3.5 SEURAUS HOITAVALLE YKSIKÖLLE... 14 4.3.6 OLOSUHTEET JA MUUT TAPAHTUMAN SYNTYYN MYÖTÄVAIKUTTAVAT TEKIJÄT... 14 4.3.7 KORJAAVAT TOIMENPITEET... 14 4.4 VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT... 14 4.5. HUS:N JA ALUEEN KUNTIEN/KAUPUNKIEN HAIPRO YHTEISRAPORTOINTI... 15 5. POTILASVAHINGOT... 16 6. VALVONTA-ASIAT JA MUISTUTUKSET... 19 6.1 VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT... 19 6.2 POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET... 20 7. LÄÄKEHOIDON JA VERENSIIRTOKETJUN TURVALLISUUS... 21 7.1 LÄÄKETURVALLISUUS... 21 7.1.1 Fimean haittavaikutusraportti... 21 7.2 LÄÄKE- JA NESTEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET... 21 7.2.1 Yleisimmin raportoidut lääkkeet... 23 7.2.2 Riskilääkkeet... 23 1

7.3 VERENSIIRTOKETJUUN LIITTYVÄT HAITTAVAIKUTUKSET JA HAIPRO-ILMOITUKSET... 24 8. POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA 2016... 26 8.1 MONIRESISTENTTIEN MIKROBIEN ESIINTYMINEN ON HIEMAN LISÄÄNTYNYT... 26 8.2. KÄSIHYGIENIAN TEHOSTAMINEN JA KÄSIHUUHTEEN KÄYTÖN LISÄÄMINEN... 29 8.3 HUS:N TYÖNTEKIJÖIDEN KAUSI-INFLUENSSAROKOTUKSET... 30 8.3.1 Henkilöstön influenssarokotusten perusteet... 30 8.3.2. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus on korkea... 30 8.3.3. Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotuspisteet HUS-sairaaloissa... 31 9. POTILAIDEN OSALLISTUMINEN POTILASTURVALLISUUSTYÖHÖN... 33 10. LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET... 34 11. SÄTEILYTURVALLISUUS... 36 12. KUOLLEISUUS, SAIRAALAAN PALUU JA SAIRAALAAN SAAPUMISAJANKOHDAN VAIKUTUS... 37 12.1 SAIRAALAKUOLLEISUUS YKSIKÖITTÄIN... 37 12.2 HUS:STA ULOSKIRJOITTAMISEN JÄLKEINEN 30 VRK KUOLLEISUUS... 39 12.3 PÄIVYSTYKSELLINEN 30 VRK SAIRAALAANPALUU... 40 12.4 SAIRAALAANTULON AJANKOHDAN VAIKUTUS KUOLLEISUUTEEN... 41 13. MUUT POTILASTURVALLISUUTTA KUVAAVAT INDIKAATTORIT... 42 13.1. OECD-INDIKAATTORIT... 42 13.2. PAINEHAAVOJEN EHKÄISY... 42 13.3. KAATUMISTEN EHKÄISY... 43 13.4. VAJAARAVITSEMUKSEN EHKÄISY... 43 15. TULEVAT KEHITTÄMISALUEET... 47 2

LIITTEET LIITE 1 HUS:N HAIPRO-ILMOITUKSET 2016 LIITE 2 LEIKKAUSSALIN TARKISTUSLISTAN (WHO SURGICAL SAFETY CHECKLIST) KÄYTTÖASTE HUS:SSA 2016 3

TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) aloitti potilasturvallisuussuunnitelmien ja -raporttien vuosittaisen laatimisen terveydenhuoltolain voimaanastuttua vuonna 2011. Potilasturvallisuuden vuosisuunnitelman mukainen kehittäminen HUS:ssa on perustunut tämän jälkeen laaja-alaiseen potilasturvallisuustiedon tuottamiseen, analysointiin ja tiedon avoimeen raportointiin. Tätä tietoa on käytetty potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja kehittämistoimien käynnistämiseen. Tällä kaudella edistettiin mm. sairaanhoitopiirin laite- ja lääkehoidon turvallisuutta edelliskauden jatkumona, kehitettiin edelleen toimintamallia estettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämiseksi ja parannettiin mm. henkilöstön käsihygieniaa. Henkilöstön influenssarokotekattavuudessa saavutettiin yli 90% taso ja käsihuuhdekulutuksen kasvusuunta on myönteinen, vaikkakaan ei vielä riittävällä tasolla. Vapaaehtoisen vaaratapahtumailmoittamisen aktiivisuus parani edelleen, ja vuonna 2016 HUS:ssa ilmoitettiin lähes 20 000 läheltä piti- ja haittatapahtumaa. Kasvu edellisvuoteen verrattuna oli 25%. Vakavien vaaratapahtumien käsittely juuri-syy -analyysillä tuottaa monia potilasturvallisuutta parantavia kehittämistoimia. Kehittämistoimien lisääminen on ollut suunnitelmakauden painopisteenä. Lääkityspoikkeamat ovat yleisimpiä vaaratilanteita, mutta niiden suhteellinen osuus on edelleen vähentynyt järjestelmällisen potilasturvallisuustyön tuloksena. Vuonna 2016 erityistä huomiota on kiinnitetty antokirjauksiin sekä lääkitystiedon ajantasaisuuteen potilaan saapuessa hoitoon, siirtyessä toiseen hoitopaikkaan sekä potilaan kotituessa. Näihin liittyviä toimintatapoja sekä ohjeita on tarkennettu ja kirjaamispoikkeamien suhteellinen osuus onkin hieman laskenut. Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan potilasturvallisuutta. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun (TLT-) lain mukaiset vaaratapahtumat ilmoitetaan HUS-Riskit-ohjelman kautta. TLT-lain ammattimaisen köyttäjän vastuuhenkilö lähettää ne edelleen Valviralle. Ilmoitusten määrät ovat jatkuvasti lisääntyneet. Vuonna 2015 ilmoituksia tehtiin 231 kpl ja vuonna 2016 jo 349 kpl. Merkittävä osa tapahtumista oli läheltä piti - tilanteita. Ilmoittamisvelvollisuudesta tiedottamisen ja ilmoittamismenettelyn helpottamisen myötä ilmoitusten määrän odotetaan edelleen nousevan. 4

1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta vuonna 2016 1.1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano vuonna 2016 Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava taho, jonka tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä ovat eri sairaanhoitoalueiden tulosyksiköiden ja liikelaitosten nimeämät edustajat, ja se voi kutsua kuultavakseen asiantuntijoita. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä piti vuoden 2016 aikana yksitoista varsinaista kokousta. Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet vuonna 2016 olivat: Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto Kimmo Mattila, arviointiylilääkäri, HUS yhtymähallinto Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto (tutkimusvapaalla syyskaudella 2016, sijaisena Anja Hottinen) Kirsi Huttunen, ylihoitaja, 14.11.2016 saakka ja Johanna Kaartinen, hallinnollinen ylilääkäri 15.11.2016 alkaen, HYKS Akuutti Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Tarja Randell, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri 31.7.2016 asti ja Monica Isotalo, laatupäällikkö 1.8.2016 alkaen, HYKS Naistentaudit ja synnytykset Anja Hottinen, ylihoitaja, HYKS Psykiatria Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Pää- ja kaulakeskus, varapuheenjohtaja Juhani Kahri, ylilääkäri, HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Mika Laine, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Mauri Kouri, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus Virve Koljonen, erikoislääkäri, HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS Tulehduskeskus Tiina Saloranta, kliininen asiantuntija, HYKS Vatsakeskus Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Nina Ahola, ylihoitaja, Porvoon sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen (vara Päivi Tissari, osastonylilääkäri, HUSLAB) Lotta Tyynismaa, asiantuntijaproviisori, HUS-Apteekki Marianne Bruce-Suomela, henkilöstön edustaja, Porvoon sairaanhoitoalue (vara Nina Jaara-Sagulin, pääluottamusmies, Tehy) 1.2 Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin vuosittaisen potilasturvallisuussuunnitelman, joka hyväksyttiin Sairaanhoidon ja Kuntayhtymän johtoryhmäkäsittelyjen jälkeen HUS:n hallituksessa 13.6.2016. 5

Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa olevien potilasturvallisuutta edistävien toimenpiteiden täytäntöönpanoa. Osa kehittämistoimista on aiempaan tapaan jatkumoa aiemmalle kehittämistyölle ja osa kokonaan uusia painopistealueita. 1.3 Ohjausryhmän käsittelemät asiat Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuonna 2016 yhteensä 11 kertaa varsinaiseen kokoukseen ja piti kolme ylimääräistä kokousta liittyen osavuosiraporttien läpikäyntiin. Johtajaylilääkärin helmikuussa 2016 tekemä yleispäätös edellytti 1.4.2016 alkaen kaikilta HUS:n palveluksessa olevilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä Potilasturvallisuus verkkokoulutuksen suorittamista tehtävään kuuluvana. Verkkokoulutus on suoritettava uusien työntekijöiden osalta kuuden kuukauden kuluessa palvelussuhteen alkamisesta ja HUS:n palveluksessa jo olevien henkilöiden osalta 30.8.2017 mennessä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä seuraa ja raportoi koulutuksen toteutumisen tulosyksiköittäin osana HUS:n potilasturvallisuusraporttia. Ohjausryhmä käsitteli viittä, tehtäväalueeseensa kuuluvaa JYL-ohjetta/yleispäätöstä kokouksissaan (Potilasturvallisuuden verkkokoulutuksen suorittaminen yleispäätös 15, Terveydenhuollon laite- /tarvike-/apuvälineluovutus JYL -ohje 6/2016, Potilaan tunnistaminen ja tunnistamisvälinen käyttö 1/2014 ohjeen päivitys, Lääkehoitosuunnitelman laatiminen JYL ohje 8/2016 ja Lääkitystiedon ajantasaistaminen HUS:n sairaaloissa JYL ohje 9/2016). Ranneketoiminnallisuuden käyttöönotto hankkeistettiin alkuvuonna 2016. Hankkeen toteutukselle nimettiin ohjausryhmä ja projektiryhmä helmikuussa ja ne aloittivat toimintansa huhtikuussa. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä toimi sairaanhoitopiiritasoisen potilaan tunnistamisratkaisun hankinnan ohjausryhmänä. Koko HUS-henkilöstöä koskeva Hospital Survey on Patient Culture (HSOPSC)-turvallisuuskulttuurimittaus toteutettiin toukokuussa 2016. Kyselyn tulokset käsiteltiin ohjausryhmässä ja ne jaettiin tulosyksiköille ja sairaanhoitoalueille syksyn 2016 aikana. Koska kysely tehtiin nyt toista kertaa, mahdollistavat nyt saadut tulokset organisaation potilasturvallisuuskulttuurin muutoksen seurannan. Ohjausryhmä työsti HUS:n potilasturvallisuuspalkintoa, jonka kriteerit kuntayhtymän johtoryhmä hyväksyi helmikuun kokouksessaan. Ensimmäinen palkinto on palkittavan yksikön henkilöstölle myönnettävä lisävirkistysraha, joka on suuruudeltaan 50 /henkilö (kokonaissumman katto 8000 ). 1.-3. sijoittuneille yksiköille tarjotaan kakkukahvit. Palkinto julistettiin haettavaksi joulukuussa 2016. HUS on osallistuttanut potilaita potilasturvallisuustyöhön joukkoistamalla eli kutsumalla potilaita ja heidän läheisiään potilaan verkkoaivoriiheen. Tavoitteena on ollut haastaa heidät jakamaan omia kokemuksiaan ja ideoitaan hoitoon liittyen. Verkkoaivoriihen otantoja on suoritettu vuodesta 2013 lähtien, mutta koska osallistujamäärät näissä otannoissa olivat olleet suhteellisen vähäisiä, päätettiin tällä kertaa testata mobiiliversion käyttöä otannassa ja potilaiden tekstiviesti ajanvaraus muistutusten yhteyteen lisättiin linkki verkkoaivoriiheen. HUS:n sairaaloissa vuosittain kuolevista noin 2000 potilaasta arviolta 100 potilaan kuolema olisi voinut olla estettävissä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä tarkasteli kokouksissaan yksikkökohtaisia kuolleisuustilastoja toistuvasti paneutuen tilastojen taustalla oleviin tekijöihin. Uranuksen uuteen versioon on lisätty yleisimmin käytettyjen komplikaatiokirjausten diagnoosien listaus. Listalle on valittu 10 tärkeintä komplikaatiota. Toiminto on mahdollista ottaa käyttöön kesällä 2017. Ohjausryhmä kävi myös keskustelua muista ajankohtaisista potilasturvallisuuteen liittyvistä teemoista - mm. Lääke-Tabletti palvelun soveltuvuudesta HUS:iin, alueellisen potilasturvallisuuspäivän ohjelmaluonnoksesta aikatauluineen sekä väliaikaisiin henkilötunnuksiin liittyvistä potilasturvallisuusriskeistä. 6

2. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden toiminta HUS:n yhtymähallinnon potilasturvallisuuspäällikkönä toimii Sari Palojoki (tutkimusvapaalla syyskaudella 2016, sijaisena Anja Hottinen). Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän ja työryhmien valmistelijana ja asiantuntijasihteerinä, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä, kouluttaa, ohjaa erityisesti potilasturvallisuuteen liittyviä opinnäytetöitä, tekee potilasturvallisuustutkimusta sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Lisäksi hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Sairaanhoitoalueiden, tulosyksiköiden ja liikelaitosten laatupäällikön tehtäviä hoitivat 2016 seuraavat henkilöt: HYKS Akuutti Kirsi Huttunen, yh, 14.11.2016 saakka Eliisa Meskanen, oh, laatupäällikkö, 15.11.2016 alkaen HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Margit Pesonen, laatupäällikkö HYKS Naistentaudit ja synnytykset Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, 31.7.2016 saakka, Monica Isotalo, oh, laatupäällikkö, 1.8.2016 alkaen HYKS Psykiatria Anja Hottinen, yh, laatupäällikkö HYKS Pää- ja kaulakeskus Susan Arminen,kl.asiantunt.,vara oyl Leena-Maija Aaltonen HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Eeva Ojala, aoh, laatupäällikkö HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Virpi Lusenius, kl. asiantunt. HYKS Syöpäkeskus Katja Tähkä, laatupäällikkö (yksiköt poislukien hematologia) HYKS Syöpäkeskus, hematologia Birgit Paajanen, projektipäällikkö HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Kaisa Virtanen, erikoislääkäri, laatupäällikkö HYKS Tulehduskeskus Katja Tähkä, laatupäällikkö HYKS Vatsakeskus Anne-Maija Nurminen, oh, laatupäällikkö Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, vara potilasasiamies Jaana Inkilä Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, vara kl. asiant. Leila Konkola- Loikkanen Porvoon sairaanhoitoalue Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö HUS-Kuvantaminen Eija Skarp, laatupäällikkö HUSLAB Solveig Linko, apulaisylikemisti, HUSLAB koord.laatuvast. Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö HUS-Apteekki Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö, 8.4.2016 saakka, Lotta Tyynismaa, asiantuntijaproviisori, 9.4.2016 alkaen HUS-Desiko Maarit Roininen, kehittämispäällikkö HUS-Logistiikka Jukka Etelä, kuljetuspäällikkö HUS-Ravioli Maija Kemppi, työsuojelupäällikkö HUS-Servis Matti Loimusto, käyttöpäällikkö Tietohallinto Maisa Lukander, laatupäällikkö Laatupäälliköiden tehtäviä vuonna 2016 ovat olleet vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä perehdyttäminen, kouluttaminen, koordinointitehtävät ja potilasturvallisuustietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuus-menettelytapojen jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. 7

Hallinnollinen ylilääkäri (HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito) Tarja Randell on HUS toimitusjohtajan päätöksen mukaisesti HUS:n ammattimaisen terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden (TLTlaki) käyttäjien vastuuhenkilö. Hän vastaa viranomaisille tehtävistä TLT-lain mukaisista vaaratilanneilmoituksista sekä muista lain terveydenhuollon toimintayksikölle asettamista velvoitteista. Sairaanhoitoalueilla, Hyksin tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimii lisäksi laatua ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka jalkauttavat HUS:n Yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUS:n hoitotyön ammatillinen toimintamalli noudattaa magneettisairaala-viitekehystä, jossa keskeisintä on potilaan hoidon hyvät tulokset. Hoitotyön johtoryhmän alaisuudessa toimii kuusi hoitotyön asiantuntijaryhmää, joista yhden vastuualueena on hoitotyön laatu ja turvallisuus. HUS hoitotyön laadun ja turvallisuuden asiantuntijaryhmä LATU on aloittanut toimintansa syyskuussa 2015 ja sen yhtenä tavoitteena on huolehtia potilasturvallisuuden ohjausryhmän määrittelemien painopistealueiden jalkauttamisesta käytäntöön yksikkökohtaisten asiantuntijaryhmien kautta. Potilasturvallisuuspäällikkö toimii ohjausryhmän LATU-työryhmäedustajana ja huolehtii tiedonkulusta Potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja LATU-työryhmän välillä. HUS:ssa toimii HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii Lasse Lehtonen ja valmistelijana Sari Palojoki. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2016. Ryhmä tuotti HaiPro:n useita kehitysehdotuksia. 3. Potilasturvallisuuskoulutukset 3.1. Luentosalikoulutukset, työpajat ja valmennukset Johtajaylilääkärin yleispäätös edellyttää kaikkien HUS:n palveluksessa olevien terveydenhuollon ammattihenkilöiden suorittavan HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin työstämän Potilasturvallisuus verkkokoulutuksen tehtävään kuuluvana. Tämän johdosta luovuttiin HUS Yhtymähallinnon järjestämistä erillisistä luentosalikoulutuksista. Laatupäälliköt ovat pitäneet omissa tulosyksiköissään, sairaanhoitoalueillaan ja liikelaitoksissaan useita koulutustapahtumia, luentoja ja osastotunteja potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun liittyen. Koulutusta on annettu myös erityisille koulutusryhmille kohdennetusti. Potilaan tunnistamisratkaisun HUS-laajuinen projekti käynnistyi keväällä 2016. Siihen liittyen on pidetty koulutustilaisuuksia niin HUS tietohallinnon kuin yksiköiden omasta toimestakin tietohallinnon tuottaman materiaalin pohjalta. Syksyn aikana valmisteltiin alueellisen potilasturvallisuuspäivän ohjelmaa. Päivän valmisteluun toivottiin perusterveydenhuollon näkökulmaa, minkä johdosta valmisteluun otettiin mukaan terveyskeskusten edustajat. HUS Yhtymähallinto järjesti laatupäälliköille ja potilasturvallisuusvastaaville yhteensä neljä HaiProohjelman käyttöön liittyvää työpajakoulutusta, joissa tutustuttiin ohjelman perus- ja raportointitoiminnallisuuksiin. HaiPro- ja laitehaittatapahtumailmoituksista on pidetty tietoiskuja ja luentoja esimiespäivissä. 8

3.2. Verkkokoulutukset HUS on alkanut hyödyntää entistä enemmän koulutusmenetelmiä, jotka soveltuvat hyvin sairaalamaailman ympärivuorokautiseen toimintasykliin. Näitä koulutusmenetelmiä tuotetaan niin henkilökunnalle kuin potilaillekin. HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhdessä työstämä Potilasturvallisuus-verkkokoulutus on potilasturvallisuuteen selkeästi keskittyvä verkkokoulutus, jonka suorittaminen ohjeistettiin Johtajaylilääkärin yleispäätöksellä keväällä 2016 koskemaan kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä (7.12.2007/1200). HUS:n potilastyötä tekevien ammattihenkilöiden on suoritettava 9-modulinen verkkokoulutus elokuuhun 2017 mennessä. Uudet työntekijät suorittavat sen osana perehdytysohjelmaansa puolen vuoden kuluessa tehtävän aloittamisesta. Vuoden 2016 loppuun mennessä kaikkiaan 7531 henkilöä oli aloittanut 9 moduulia sisältävän koulutuksen ja heistä 4403 oli suorittanut sen loppuun (jaottelu tulosyksiköittäin/sairaanhoitoalueittain kuvassa F). Lukumääräisesti eniten suorittaneita oli eriasteisten sairaanhoitajien (sisältäen osastonhoitajat ja ylihoitajat) ryhmässä 3230 henkilöä. Lääkäreistä 337 oli suorittanut koulutuksen viime vuoden kuluessa. Karkea jaottelu koulutuksen suorittaneista on kuvissa 1 ja 2. Koulutustietojen kirjautumisessa HUS:ssa huhtikuussa 2016 käyttöönotetussa Harppi-toiminnanohjausjärjestelmässä on ollut käyttöönottovaiheen ongelmia, minkä johdosta ym. suoritustiedot ovat suuntaa-antavia. Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisyn toimintamalleja edistettiin verkkokoulutusten avulla. Potilaiden kaatumisten ja putoamisten ehkäisyyn liittyvän verkkokoulutuksen, on suorittanut vuoden aikana 821 HUS:sta. Painehaavojen ehkäisyyn liittyvä verkkokoulutus avautui alkuvuodesta 2016 ja sen on suorittanut 500 HUS:n henkilöstöön kuuluvaa. Moodle-pohjainen vajaaravitsemuksen verkkokurssi on osana perehdytystä erityisesti vuodeosastoilla. Verkkokurssin käyttöaste on vielä ollut matala; noin 100 henkilöä on suorittanut kurssin kokonaan tai osittain. HUS:ssa lääkehoidon osaaminen varmistetaan viiden vuoden välein suorittamalla Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän kehittämä LOVe (lääkehoidon osaaminen verkossa) koulutus. Lääkehoidon osaamisen varmistamisen keskeinen tavoite on parantaa potilasturvallisuutta, jonka yksi merkittävä osa on lääkehoidon turvallisuus. THL:n Turvallinen lääkehoito-opas (julkaistu 2/2016) toi uudenlaisia linjauksia esim. rokottamisluvan suhteen; rokotusluvan saa, kun teoreettinen ja käytännön osaaminen (käytännön näyttö) on varmistettu. LOVe-koulutuksen kohderyhmänä on laillistettu ja nimikesuojattu terveydenhuollon ammattihenkilöstö. Lääkehoidon osaamisen varmistaminen edellyttää jatkuvaa osaamisen päivittämistä ja kehittämistä, sillä hoitajien lääkehoidon osaamiseen liittyvät vaatimukset kasvavat ja muuttuvat koko ajan. Niin LOVe-koulutuksessa kuin HUS-tason lääkehoidon osaamiseen, toteuttamiseen ja lupakäytäntöihin liittyvässä ohjeistuksessakin noudatetaan valtakunnallisia lääkehoitoon liittyviä ohjeistuksia. 9

Kuva 1. Potilasturvallisuuden verkkokoulutuksen suorittaneet tulosyksiköittäin/sairaanhoito- - alueittain TULOSYKSIKKÖALUE/SH-ALUE LKM HYKS AteK 289 HYKS Akuutti 125 HYKS LaNu 470 HYKS Naistentaudit 393 HYKS Psykiatria 286 HYKS Pää- ja kaulakeskus 368 HYKS Sisätaudit 223 HYKS Sydän ja keuhkot 167 HYKS Syöpäkeskus 205 HYKS Tukielin- ja plast kir 163 HYKS Tulehduskeskus 125 HYKS Vatsakeskus 236 Hyvinkään sha 346 Lohjan sha 139 Porvoon sha 173 LUSA 71 HUSLAB 311 HUS Kuvantaminen 252 Muut 61 Yht 4403 Kuva 2. Potilasturvallisuuden verkkokoulutuksen suorittaneet ammattiryhmittäin (31.12.2016 tilanne) KOULUTUKSEN SUOIRTTANEET - Yleisimmät ryhmät 3500 3000 3230 73 80 70 Suorittaneiden lkm 2500 2000 1500 1000 500 0 Hoitajat (laillistettu ammattihenkilö) 467 337 11 8 130 3 Lääkärit Hoitajat (muut) Sihteerit Ammattiryhmät 60 50 40 30 20 10 0 %-osuus kaikista SUORITTEET %-OSUUS KAIKISTA SUORITTANEISTA 10

Myös potilaille suunnattua itseopiskelua, tiedottamista ja ohjeistusta on alettu välittää enenevissä määrin tietoverkon kautta. Terveyskylä on asiantuntijoiden yhdessä potilaiden kanssa kehittämä erikoissairaanhoidon verkkopalvelu. Se tarjoaa tietoa ja tukea kaikille, hoitoa potilaille ja työkaluja ammattilaisille. HUS:n Terveyskylä hanke laajenee koko ajan vastaten asiakkaiden, potilaiden ja ammattilaisten tietotarpeisiin joustavasti ja luotettavasti. 3.3. Kansalliset ja kansainväliset koulutukset HUS on osallistunut kansallisten ja kansainvälisten tapahtumien ohjelmien sisältöön mm. lääkehoidon turvallisuuden ja tietojärjestelmäturvallisuuden alueella. HUS Apteekin lääketurvallisuustyötä tekevä proviisori Lotta Tyynismaa on luennoinut mm. Lääkäripäivillä aiheesta Lääkityksen turvatarkastuspalvelu (moniammatillinen lääkehoidon arviointi), STM:n Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelman seminaarissa, Farmasian oppimiskeskuksen koulutuksessa sekä mm. Helsingin, Lahden kaupungin ja Kaunialan sairaalan työntekijöille pidetyissä tilaisuuksissa. Kliininen asiantuntija Susan Arminen on toiminut kouluttajana mm. Fiocan järjestämässä kansallisessa haittatapahtumapäivässä ja Suomen Silmälääkäriyhdistyksen syyskoulutuspäivillä. Potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki on osallistunut kansainvälisiin potilasturvallisuutta koskeviin paneeleihin NI2016 kokouksessa Genevessä, Sveitsissä, MIE2016/HEC kokouksessa Münchenissä, Saksassa sekä esitellyt HUS:n tutkimustyötä mm. ITCH2017-kokouksessa Kanadassa. Hän on lisäksi toiminut monien kansainvälisten tieteellisten koulutustapahtumien arvioijana. Keväällä 2016 HUS:ssa järjestettiin lisäksi kansallinen moniammatillinen ravitsemusseminaari, johon osallistui runsaat 130 henkeä. 4. Vaaratapahtumien raportointi 4.1 Tausta Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä. Sen tuottama tieto on terveydenhuollon toimintayksikön (tässä HUS) sisäisessä käytössä eikä sitä luovuteta yksityiskohtaisessa muodossa ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. HUS:ssa vapaaehtoista vaaratapahtumien raportointia varten on ollut jo vuodesta 2007 käytössä HaiPro-järjestelmä, joka kattoi kaikki tulosyksiköt vuonna 2011. Liikelaitokset - HUS- kuvantaminen, HUSLAB, HUS-Servis, HUS-Desiko, HUS-Ravioli sekä Tietohallinto - tulivat mukaan vuoteen 2014 mennessä. HUS-Raviolissa HaiPro:ta käytetään mm. kliinisen ravitsemusterapian ja äidinmaitokeskuksen toiminnoissa. Viimeksi HaiPron piiriin ollaan lisäämässä HUS Kuvantamisen ja HUSLAB:n toiminnot Careassa. 4.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2016 tuloksista HaiPro:n käyttöaktiivisuus vaihtelee vielä yksiköittäin. Perusasioita ja syventävää tietoa sisältäviä HUS-tasoista koulutuksia on järjestetty sekä henkilöstölle että esimiehille. Potilasturvallisuuden painoarvoa on korostettu mm. johtoryhmissä. HaiPro-ilmoitusten määrä HUS:ssa on lisääntynyt: vuonna 2015 ilmoituksia tehtiin lähes 16 000, vuonna 2016 20 000. Koko HUS:n luvut on esitetty raportin LIITTEESSÄ 1. HaiPro-ilmoittaminen on moniammatillista, ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat siihen. Läheltä piti - tilanteiden ilmoittaminen on pysynyt ennallaan, eli n. 42 % kaikista ilmoituksista edellisvuoteen verrattuna. Näiden raportointi edistää hyvää turvallisuuskulttuuria ja mahdollistaa potilasturvallisuuteen liittyviin epäkohtiin puuttumisen ennen kuin vahinkoja on tapahtunut. Yleisimmät tapahtumatyypit olivat edelleen lääkehoitoon, tiedonkulkuun ja laboratoriotoimintaan liittyvät ilmoitukset. Hyvän lääkehoidon varmistamiseksi HUS:ssa on tehty paljon vuoden 2016 aikana. Erityisesti lääkkeen jakamisen toimintamallia on tarkennettu, ja asiasta on tiedotettu mm. johtajayli- 11

lääkärin ohjekirjeillä. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun tai varjoaineeseen liittyvien vaaratapahtumailmoitusten suhteellinen osuus (33 %) onkin laskenut edellisestä vuodesta lähes 5 %. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat ovat edelleen lääkehoidon ohella keskeinen ongelma Tietojärjestelmien tekniset ongelmat, puhelinoperaattorin vaihto ja henkilöstön osin puutteellinen järjestelmien tuntemus olivat merkityksellisiä tiedonkulun kolmanneksi yleisimpiä, kuten edellisenäkin vuonna. Vaaratapahtumista arvioitiin olleen lievää haittaa potilaalle 19%:ssa ilmoituksista, mutta edelleen valtaosassa (58%) ilmoituksia haittaa potilaalle ei katsottu syntyneen. On huolestuttavaa, että 16%:ssa ilmoituksista seuraus potilaalle ei ole tiedossa. Vakavia haittoja ilmoitettiin HaiPron kautta harvoin (0.5%:ssa ilmoituksista). Komplikaatiokirjaus on edelleen HUS:ssa puutteellista. Henkilöstöä tulisi kannustaa vakavien haittojen prosessinäkökulman havaitsemiseen ja niiden raportoimiseen HaiPron kautta etenkin, kun sairaalassamme on kehitetty toimiva analysointijärjestelmä vakavista haitoista oppimisen tueksi. 4.3 Muuttujakohtaiset tulokset 4.3.1 Lomakkeen täyttäjä HUS:n henkilöstömäärä oli 22 425 vuonna 2015. Vuonna 2016 HaiPro ilmoituksia laadittiin 19 758, joka on lähes neljä tuhatta enemmän kuin edellisenä vuonna. Lääkäreiden, erityistyöntekijöiden ja muu vastaajaryhmien aktiivisuus on noussut. Sairaanhoitajat tekivät 69 % kaikista HUS:n HaiPro-ilmoituksista lääkäreiden ilmoitusosuuden ollessa 6 %. Muiden henkilöstöryhmien tekemien ilmoitusten määrä on edelleen alhainen, vaikka koulutuksella ja tiedottamisella sitä onkin pyritty lisäämään. 4.3.2 Tapahtuman luonne Ilmoituksista 58 % oli tapahtunut potilaalle ja 42 % oli läheltä piti tilanteita. 4.3.3 Tapahtuman tyyppi HUS HaiPro-raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Diagnoosiin liittyvä 4. Leikkaukseen liittyvä 5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 9. Aseptiikkaan / hygieniaan liittyvä 10. Tapaturma, onnettomuus 11. Väkivalta 12. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 13. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 14. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 15. Muu 12

Kolme yleisintä tapahtumatyyppiä vuonna 2016 olivat: Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä (33 %) Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä (25 %) Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (18%) Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun tai varjoaineeseen liittyvät vaaratapahtumat Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvien vaaratapahtumailmoitusten suhteellinen osuus (33 %) on laskenut edellisestä vuodesta lähes 5 %. On kuitenkin huomattavaa, että lukumääräisesti antovirheiden (222 kpl), määräysvirheiden (133 kpl) määrä on noussut edellisestä vuodesta. Lääkehoidon turvallinen toteuttaminen liittyy HUS:n strategiseen avaintavoitteeseen turvallisesta lääkehoidosta. Hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaamisen täydennyskoulutus HUS:ssa toteutetaan LOVe lääkehoidon osaaminen verkossa oppimateriaalin avulla, joka sisältää iv-koulutuksen. Se antaa valmiuden suonensisäisen neste- ja lääkehoidon sekä verensiirron ja epiduraalisen lääkehoidon toteuttamiseen. Jokaisen kliinisessä työssä toimivan sairaanhoitajan tulee suorittaa LOVe koulutus ja se uusitaan viiden vuoden välein. Toisen asteen koulutuksen saaneelle hoitohenkilökunnalle, kuten lähihoitajille on olemassa lääkehoidon täydennyskoulutus, joka antaa oikeuden tarkoin rajatun lääkehoidon toteuttamiselle. Näiden koulutusten lisäksi järjestettiin akutologian ja kontrastiaineiden erikoisosioita sekä lääkehoidon ajankohtaispäiviä. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät vaaratapahtumat Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus (25 %) on noussut 2 % edellisestä vuodesta. Lukumääräisesti potilastiedon hallintaan (dokumentoitiin) liittyvien (438 kpl), hoidon järjestelyihin (428 kpl) ja suulliseen tiedonkulkuun ja viestintään liittyvien (221 kpl) ilmoitusten määrä on noussut edellisestä vuodesta. HUS:ssa käytössä olevat, epäyhtenäiset tietojärjestelmät vaikuttavat edelleen tiedon käsittelyyn ja hallintaan koko organisaatiossa. Henkilöstölle järjestetään säännöllisesti potilastietojärjestelmäkoulutusta sekä HUS- että yksikkötasolla. Koulutuksen ja perehdytyksen lisäksi yhteneväisillä, HUS tasoisilla ohjeilla ja käytännöillä on suuri merkitys tiedonkulun toteuttamiseksi potilasturvallisesti. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät vaaratapahtumat Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät vaaratapahtumailmoitukset (18 %) olivat kolmanneksi yleisimpiä, kuten edellisenäkin vuonna. Lukumääräisesti tutkimuspyyntöihin liittyvät ilmoitukset (220 kpl) ovat vähentyneet, kun taas laboratoriotutkimukseen liittyvät (HUSLABin ulkopuolinen yksikkö) ilmoitukset (340 kpl) ovat nousseet edelliseen vuoteen verratessa. 4.3.4 Seuraus potilaalle Yli puolessa (58 %) haittatapahtumista ei ole ollut potilaalle haittaa ja lähes viidenneksessä (19 %) haitta on ollut lievää. Vuonna 2016 vakavaa tai kohtalaista haittaa aiheutuneita haittatapahtumia oli 989 kpl. Määrä on noussut edellisestä vuodesta 192 kpl ja on HUS organisaation näkökulmasta merkittävä (5 % kaikista ilmoituksista). Pidentyneet hoitojaksot tuovat lisäkustannuksia organisaatiolle ja aiheuttavat resurssien väärinkäyttöä. Yksittäiselle potilaalle ja hänen läheiselleen kohtalainen tai vakava haitta on aina merkittävä asia. Potilaalle kerrotaan hänelle sattuneesta haittatapahtumasta, mutta läheltä piti tilanteesta ei tarvitse mainita. 13

4.3.5 Seuraus hoitavalle yksikölle Suurimmassa osassa haittatapahtumailmoituksia hoitavalle yksikölle on aiheutunut imagohaittaa (25 %) tai lisätyötä (44 %). Imagohaitalla on vaikutusta mielikuvaan HUS:sta laadukkaana ja turvallisena organisaationa. Lisätöiden taloudellista vaikutusta ei voida arvioida HaiPro-järjestelmän tuottamalla tiedolla. 4.3.6 Olosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Suurimmassa osassa haittatapahtumailmoituksista ei ollut tiedossa (23 %) tapahtumaolosuhteet. Toimintatavat (17 %) oli toiseksi suurin ja kommunikointi ja tiedonkulku (16 %) oli kolmanneksi suurin tapahtuman syntyyn vaikuttava tekijä. Näiden suhteellinen osuus on hieman laskenut. Työympäristövälineet ja resurssit (11 %) sekä ei tunnistettuja myötävaikuttavia tekijöitä, normaali tilanne (13 %) suhteellinen määrä oli noussut hieman edelliseen vuoteen verraten. 4.3.7 Korjaavat toimenpiteet Yleisimmin välittömät toimenpiteet tilanteessa oli poikkeaman/virheen korjaava (hoito)toimenpide (63 %). 14 % ilmoituksista ei ollut tiedossa mitä välittömiä toimenpiteitä havaitussa haittatapahtumassa tai läheltäpititilanteessa on tehty. 13 % ilmoituksista potilasta oli tarkkailtu/informoitua asiasta. 4.4 Vakavat vaaratapahtumat Kaikki HaiPron korkeat riskiluokat IV-V sekä tapahtumat, joissa potilaalle on arvioitu aiheutuneen vakavaa haittaa ohjautuvat ns. vakavaksi vaaratapahtumaksi. Ne käsitellään Ishikawa-menetelmän avulla (RCA, juurisyyanalyysi). Tässä menetelmässä tapahtuma käsitellään moniammatillisesti tiimityönä ja tarkoituksena on ripeästi saattaa tietoon mahdolliset prosessivirheet ja etenkin parannustoimet vastaavien tapahtumien ehkäisemiseksi. Tapaukset käsitellään anonyymisti ja syyllistämättä potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen ja käsittelykäytäntö onkin koettu yksiköissä positiiviseksi ja turvallisuuskulttuuria edistäväksi asiaksi. Vakavien vaaratapahtumien käsittelytapa on tuottanut uutta tietoa ja kehittämistoimenpiteitä ja konkreettisia muutostoimenpiteitä vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisemiseksi koko HUS alueella. Tärkeää tulevaisuuden haaste on seurata suunniteltujen parannustoimenpiteiden toteutumista ja vaikutusta toimintaympäristöön. Sen mallintaminen on suunniteltava ja pilotoitava tulevina vuosina. Vuoden 2016 aikana vakavien vaaratapahtumien käsittelymalli on ollut jo HaiPro käsittelyiden vakiintunut osa. Vakavista vaaratapahtumista ja etenkin niiden analysoinnista saadaan tärkeää tietoa ja käytännön toimenpiteitä potilasturvallisuuden parantamiseksi. Käsittelijöille on järjestetty kohdennetusti koulutuksia ja työpajoja vakavien vaaratapahtumien käsittelemisen tueksi, ja jatkossakin täydennyskoulutusta on tarpeen mukaan järjestettävä. HUS:ssa on noudatettu käytäntöä, jossa kaikki HaiPron vakavat vaaratapahtumat käsitellään säännöllisesti HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, jotta mahdolliset koko aluetta koskevat vakavat vaaratapahtumat tulisivat nopeasti yleiseen tietoon. Tämä malli on raskas, ja siihen on jatkossa suunnitteilla kohdennetumpi käsittelymalli; Samankaltaisten tapahtumien juuri-syy analyysejä on mahdollisuus niputtaa yhteen ja siten pystytään ketterämmin tunnistamaan systeemiset virheet. Vakavista vaaratapahtumista tulee oppia. HUS:ssa on niiden analysoinnin perusteella tehty ja pantu alulle useita kehittämistoimia. Tietojärjestelmät eivät vielä tue potilasta hoitavan henkilöstön työtä optimaalisesti. Yleisimmät vaaratapahtumat liittyivät edelleen tiedonkulkuun, lääkehoitoon ja laitevaaroihin. Potilassiirtoihin liittyvien virheiden ehkäisemiseksi on kehitetty ja pilotoitu ns. checklistaa yksiköiden välillä. Laitevaaratapahtumia on käyttöön otetun laitevaaraohjeistuksen myötä ilmoitettu kattavammin ja vaaratapahtumia on analysoitu tarkemmin. Kehittämiskohteena on jatkossa mm. laitepassin käyttöönotto. Kaatumisen ehkäisyprojektit ovat tuoneet esiin sairaalassa tapahtuneet kaa- 14

tumiset (Magneettisairaala / Strateginen laatumittari). Niiden ehkäisemiseksi on tehty useita käytännön parannustoimia jokapäiväiseen elämään, mm. potilaan lisääntyneen kaatumisriskin kartoitus ja huomioonotto hoidossa, sairaalatilojen esteettömyyden lisääminen, jarrusukkien/ mahdollisuus omien jalkineiden käyttöön ja dementiarannekkeiden hyödyntäminen. Lääkehoidon vaaratapahtumien korjaamiseksi on vuoden aikana työstetty riskilääkelistaa, josta työntekijä nopeasti voi tarkistaa riskilääkkeeseen liittyvät erityiset riskit. Tähän toivotaan jatkossa myös kehittyneempiä, älykkäitä sähköisiä (itsehälyttäviä) järjestelmiä. Yksittäisenä tapahtumana vuonna 2016 liittyi puhelinoperaattorin vaihtoon runsaasti sekä vakavia että ei-vakavia tapahtumia korjaustoimineen. Tapahtuma toi esiin järjestelmän haavoittuvuuden ja riskienhallinnan etukäteisanalyysin tärkeyden. 4.5. HUS:n ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro yhteisraportointi HaiPro-ilmoituksista saadun tiedon hyväksikäyttö tulee lisäämään potilasturvallisuutta kehitettäessä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä. Vuoden 2016 aikana käynnistettiin HYKS-alueen kuntien ja HYKSin tulosyksiköiden yhteisraportointi. HaiPro-ilmoituksen voi tehdä HUS:n hoitoyksiköiden, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n ja kaikkien Hyks-sairaanhoitoalueiden kuntien eli Keravan, Vantaan, Espoon, Kauniaisten, Kirkkonummen ja Helsingin välillä. Lisäksi HaiPro - ilmoittaminen toimii Hangon, Hyvinkään, Inkoon, Järvenpään, Karviaisen, Lohjan, Mäntsälän, Nurmijärven, Siuntion, Tuusulan ja HUS:n, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n välillä. Kunnista HUS:iin saapui 662 HaiPro ilmoitusta. Tiedonkulkuun ja tiedon hallintaan liittyvät teemat (291 kpl/44 %) olivat enemmistönä näissä ilmoituksissa (Kuva 3). Toisena listalla olivat laboratorioja muihin tutkimuksiin liittyvät ilmoitukset (141 kpl/21 %). Selkeänä kolmosena listalla olivat lääkehoitoon liittyvät ilmoitukset (118 kpl/18 %). Kuva 3. Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät HaiPro-ilmoitukset, jotka tulleet kunnista HUS:iin Pääosin potilaalle ei aiheutunut tapahtumista haittaa (309 kpl/47 %) tai haitta oli lievä (131 kpl/20 %). Yleisimmäksi toimenpiteeksi, jolla vastaava tapahtuma estetään tulevaisuudessa, mainittiin informointi/keskustelu tapahtuneesta (446 kpl/67 %). Kuvassa 4 on esitelty kumulatiivinen HaiProraportti kunnilta HUS:iin tulleista ilmoituksista. 15

Kuva 4. Kumulatiivinen HaiPro-raportti kunnilta HUS:iin tulevista ilmoituksista v. 2016 HUS:ista tehtiin kuntiin 603 HaiPro ilmoitusta. Näistä tiedonkulkuun liittyviä ilmoituksia oli 150 kpl, laboratorio-, kuvantamis- ja muihin tutkimuksiin liittyviä ilmoituksia oli 362 kpl ja lääkehoitoon liittyviä ilmoituksia 18 kpl. HUS:ista kuntiin suuntautuneissa HaiPro-ilmoituksissa potilaille ei pääosin aiheutunut haittaa. HUS-alueen kolme suurinta kuntaa laati eniten kuntarajat ylittäviä HaiPro-ilmoituksia HUS:iin vuonna 2016. Näihin kuntiin tehtiin myös HUS:ista eniten ilmoituksia. Tarkempi ilmoitusten laatiminen on kuvattu kuvassa 5. Ilmoitukset liittyivät samoihin teemoihin kuin kunnista HUS:iin tulleet ilmoitukset. Kuva 5. Kolmen suurimman kaupungin ja HUS:n välisten ilmoitusten lukumäärä vuonna 2016 ESPOO HUS 221 HELSINKI HUS 126 VANTAA HUS 88 HUS ESPOO 167 HUS HELSINKI 130 HUS VANTAA 135 5. Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä on kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjautuvat oman sairaanhoitopiirin tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. 16

HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2016 yhteensä 272 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2013 2016 on esitetty kuvassa 6. Kuva 6. Ratkaistut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa 2013-2016 1600 Potilasvahingot HUS 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2013 2014 2015 2016 Korvatut vahingot Ratkaistut vahingot Vuonna 2016 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä aleni vuoteen 2015 verrattuna. Yli puolet kaikista korvatuista vahingoista (150 kpl) oli tapahtunut kirurgian eri erikoisaloilla (Taulukko 1) Eniten korvattavia vahinkoja (90 kpl) oli ortopedian erikoisalalla. Yleislääketieteen korvatut vahingot (33 kpl) ja kliinisen hammashoidon korvatut vahingot (26 kpl) olivat kaksi seuraavaksi suurinta alaa ja liittyvät HUS-alueen perusterveydenhuollon toimintaan. Taulukko 1 KORVATTAVIEN VAHINKOJEN LUKUMÄÄRÄ ERIKOISALA RATKAISUVUOSI YHT 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 EI TILASTOITU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 SISÄTAUDIT 7 14 9 9 9 9 13 14 13 97 10A allergologia 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 10E endokrinologia 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 10F geriatria 0 0 2 0 1 0 0 0 0 3 10G gastroenterologia 2 3 0 1 8 1 8 1 2 26 10H hematologia 0 1 1 0 0 0 1 0 2 5 10I infektiosairaudet 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 10K kardiologia 5 7 5 5 0 2 5 1 2 32 10M nefrologia 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 17

10R reumatologia 0 0 1 0 0 2 2 1 0 6 11 ANESTESIOLOGIA JA TE- 6 8 4 5 5 4 9 6 3 50 HOHOITO 20 KIRURGIA 12 16 19 7 9 15 8 6 8 100 20G gastroenterologia 28 24 17 26 15 21 22 18 15 186 20J käsikirurgia 6 12 7 1 14 6 10 10 9 75 20L lastenkirurgia 5 9 4 8 4 1 7 8 2 48 20O ortopedia 109 94 98 110 85 102 105 100 90 893 20P plastiikkakirurgia 4 4 2 2 4 6 5 1 3 31 20R sydän- ja rintaelinkirurgia 3 4 0 4 1 3 5 1 1 22 20T thorax- ja verisuonikirurgia 0 0 1 0 2 2 2 5 1 13 20U urologia 6 12 5 8 10 13 9 7 9 79 20V verisuonikirurgia 5 2 3 3 3 3 1 2 2 24 20Y yleiskirurgia 3 8 5 3 7 4 4 13 7 54 25 NEUROKIRURGIA 11 8 2 5 4 9 9 6 3 57 30 NAISTENTAUDIT JA SYN- 28 16 22 18 17 18 18 14 21 172 NYTYKSET 30E endokrinologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30Q perinatologia 14 11 9 6 2 9 2 2 0 55 30S sädehoito 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 30U urologia 1 2 0 3 0 1 0 0 1 8 40 LASTENTAUDIT 5 3 1 1 4 1 1 2 2 20 40A allergologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40D neonatologia 1 1 3 1 2 1 1 1 0 11 40E endokrinologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40G gastroenterologia 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 40H hematologia 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 40K kardiologia 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 40M nefrologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 SILMÄTAUDIT 3 8 3 4 7 1 5 3 1 35 50N neuro-oftalmologia 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 55 KORVA-, NENÄ- JA KURK- 7 3 1 5 4 4 3 4 3 34 KUTAUDIT 57 FONIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58 HAMMAS-, SUU- JA LEU- 3 1 0 2 0 0 0 0 0 6 KASAIRAUDET 58V suu- ja leukakirurgia 3 3 5 5 3 4 3 5 2 33 58Y kliininen hammashoito 8 21 17 23 21 42 19 26 26 203 60 IHO- JA SUKUPUOLITAU- 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 DIT 60A allergologia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60C ammatti-ihotaudit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 SYÖPÄTAUDIT JA SÄDE- 2 3 0 2 3 1 2 3 2 18 HOITO 70 PSYKIATRIA 1 1 2 1 2 2 1 0 1 11 70F geriatrinen psykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70X nuorisopsykiatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 NUORISOPSYKIATRIA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 18

75 LASTENPSYKIATRIA 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 77 NEUROLOGIA 3 2 2 3 5 5 7 7 5 39 77F geriatria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 78 LASTENNEUROLOGIA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 80 KEUHKOSAIRAUDET 1 2 2 0 4 1 3 0 0 13 80A allergologia 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 94 PERINNÖLLISYYSLÄÄKE- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TIEDE 95 TYÖLÄÄKETIEDE JA TYÖ- 0 0 0 2 2 0 0 0 0 4 TERVEYSHUOLTO 96 FYSIATRIA 2 0 1 1 1 0 0 0 0 5 97 GERIATRIA 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 98 YLEISLÄÄKETIEDE 58 48 50 50 45 48 61 39 33 432 99 MUU TAI MÄÄRITTELEMÄ- 5 2 7 7 1 9 4 10 1 46 TÖN YHT 361 353 313 332 305 354 357 319 272 2966 6. Valvonta-asiat ja muistutukset 6.1 Valvovien viranomaisten kannanotot HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Yhtymähallintoon saapui vuonna 2016 valvovien viranomaisten lausunto- ja selvityspyyntöjä seuraavasti: Taulukko 2 Valvova viranomainen 2013 2014 2015 2016 Valvira 47 78 38 33 Aluehallintovirasto 107 108 100 76 Eduskunnan oikeusasiamies 6 10 5 9 Oikeuskanslerin virasto 1 1 0 0 Tietosuojavaltuutetun toimisto 3 3 13 6 Yhteensä 163 200 156 124 Valviran ja aluehallintoviraston (AVI) työnjaon mukaisesti Valvira käsittelee sellaiset tapaukset, joissa potilas on hoidon seurauksena kuollut tai hänelle on syntynyt vaikea ruumiinvamma. Vuonna 2016 Valvira antoi 33 HUS:ia ja potilaiden hoitoa koskevaa ratkaisua (huom. tapahtumavuosi voi olla aiempi kuin 2016 käsittelyajasta johtuen). Valtaosassa ratkaisuista HUS:ssa annettua hoitoa pidettiin asianmukaisena. Osassa ratkaisuja otettiin kantaa HUS:n hallinnollisiin prosesseihin (mm. potilasasiakirjojen laatiminen). Seitsemässä ratkaisussa HUS:n toteuttamassa hoidossa havaittiin sellaisia puutteellisuuksia, jotka olivat myötävaikuttaneet potilaan vammautumiseen taikka kuolemaan: Ratkaisussa 20.1.2016 (dnro 23/06.02.03.00/2014) syöpää sairastaneelle potilaalle kehittyneiden selittämättömien kipujen syynä oli syövän uusiutuminen, mikä olisi edellyttänyt terveyskeskukselta asianmukaista konsultaatiota ja jatkoselvittelyä. Jatkuva kipuoire olisi edellyttänyt sekä terveyskeskukselta että sairaalalta tehokkaampaa otetta. 19

Ratkaisussa 15.2.2016 (dnro 803/06.02.03.00/2015) potilaalle sairaalan vuodeosastolla toteutettu lääkehoito ei toteutunut asianmukaisesti, koska potilastietojärjestelmästä ei löytynyt merkintää potilaan sydänsairauteen liittyvän lääkityksen lopettamisesta. Ao. lääkkeet kuitenkin lopetettiin ennen potilaan siirtymistä jatkohoitopaikkaansa. Potilas kuitenkin kuoli sydänpysähdykseen jatkohoitopaikassa terveyskeskuksen vuodeosastolla. Ratkaisussa 23.5.2016 (dnro 183/06.02.03.00/20016) läppävian vuoksi sydänleikatulta potilaalta olisi Hyks-alueen sairaalassa tullut epäillä koronaarisuonen ahtaumaa akuutin sydämen vajaatoiminnan mahdollisena syynä, vaikka oli epävarmaa olisiko aikaisemmalla diagnoosillakaan voitu estää potilaan kuolemaa. Ratkaisussa 8.6.2016 (dnro 593/06.02.03.00/2015) potilaan synnytyksen hoito Hyksalueen sairaalassa ei ollut kaikilta osin asianmukaista. Sikiön vointiin tulisi sykekäyrän kadotessa kiinnittää tarkemmin huomiota. Päätös imukuppisynnytykseen siirtymisestä tulisi tehdä nopeammin, kun sikiön sykekäyrä on poikkeava eikä aktiivinen ponnistaminen synnytyksessä tuota tulosta. Syntynyt lapsi kuoli muutaman vuorokauden iässä syntymäasfyksian seurauksiin. Ratkaisussa 30.6.2016 (dnro 596/06.02.03.00/2014) kiinnitettiin huomiota potilaan seurantaan Hyks-alueen sairaalan päivystyksessä. Terveydenhuollon toimintayksikön tulee huolehtia tilojensa rakenteellisesta turvallisuudesta siten, että potilaat eivät epäasianmukaisella tavalla pääse sairaalan huoltotunnelin tyyppisiin tiloihin. Potilas löytyi kuolleena sairaalan huoltotunnelista. Ratkaisussa 15.8.2016 (dnro 1071/06.02.03.00/2015) kiinnitettiin huomiota päivystystilanteessa otettujen tietokonekerroskuvien huolelliseen tarkastamiseen ja kuvaustuloksen tunnistamiseen. Kuvia katsovan radiologin tulee varmistaa, että hänen käytettävissään on olennaiset tiedot potilaalle tehdyistä tutkimuksista ja hoidoista. Potilaalla oli hoidon ensivaiheessa huomaamatta jäänyt suolilievevaltimon tukkeutuma, johon hän menehtyi. Ratkaisussa 9.11.2016 (dnro 148/06.02,03.00/2016) lääkitykseen kielteisesti suhtautuvan psykiatrisen potilaan seuranta olisi tullut järjestää sairaalassa paremmin ja tarvittaessa jatkaa osastonhoitoa pitempään. Potilas oli osastohoidon päättymisen jälkeen tehnyt itsemurhan. Lisäksi yhdessä ratkaisussa Valvira antoi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirille huomautuksen sen vastaisen toiminnan varalle: Ratkaisussa 29.11.2016 (dnro 498/06.02.01.08/2016) Valvira toteaa, että Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tulee kaikin keinoin ehkäistä ratkaisussa tarkoitetun kaltaisten (käytettyjen näytteenottoneulojen käyttö verinäytteen otossa) virheiden tapahtuminen. 6.2 Potilaiden tekemät muistutukset Vuonna 2016 kirjattiin sairaanhoitopiirin asianhallintajärjestelmään 727 potilailta tullutta muistutusta. Muistutuksen jakautuvat 1.6.2012 käyttöön otetun luokittelun mukaisesti ajalla 1.1 31.12.2016 seuraavasti (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka): 20

Taulukko 3 lkm % POTILAAN HOITO 187 26 tyytymättömyys hoitoon tai hoitotulokseen DOKUMENTAATIO 172 24 josta suulliseen tiedonhallintoon liittyvä 69 40 ja tyytymättömyys asiakirjamerkintöihin 76 44 HENKILÖKUNNAN KÄYTÖS 154 21 josta epäasiallista käytöstä 154 21 POTILASHALLINTO 152 21 josta hoitoon pääsyyn liittyviä 119 78 ja jatkohoitoon liittyviä 19 12 LÄÄKKEET, NESTEET, VERITUOTTEET 40 5 joista määräämiseen liittyviä 23 57 MUUT 22 3 Yhteensä 727 Hoidon lääketieteelliseen sisältöön kohdistuvat muistutukset edustivat edelleen alle puolta kaikista muistutuksista. 7. Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus koskee lääkkeen farmakologisia ominaisuuksia ja vaikutuksia sekä muita itse valmisteeseen liittyviä ominaisuuksia. Lääkitysturvallisuus ja verensiirtoketjun turvallisuus liittyvät niitä toteuttavien henkilöiden inhimilliseen toimintaan ja prosessin virheettömyyteen. 7.1 Lääketurvallisuus 7.1.1 Fimean haittavaikutusraportti Fimealla ei ollut mahdollisuutta toimittaa myyntiluvallisten valmisteiden haittavaikutusraportteja koko vuodelta 2016 potilasturvallisuusraportin laadinta-aikautaluun mennessä, minkä vuoksi niitä ei julkisteta osana tätä raporttia. 7.2 Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset HUS:ssa tehtiin vuonna 2016 yhteensä 6438 (v. 2015: 5925 kpl) lääke- ja nestehoitoon sekä verensiirtoketjuun liittyvää Haipro-ilmoitusta. Määrällisesti lääkehoitoon liittyvien Haipro-ilmoitusten osuus on kasvanut, mutta niiden suhteellinen osuus (33%) on laskenut (37% v. 2015). Näistä 62% tapahtui potilaalle ja 38% oli läheltä piti -tilanteita (Kuva 7). Yleisimmin ilmoitetut poikkeamatyypit olivat antovirhe, kirjaamisvirhe, jakovirhe ja määräysvirhe. Virhealatyypeistä yleisimpiä olivat annettu (555 kpl) tai jaettu (329 kpl) väärä annos tai vahvuus ja lääke tai neste antamatta (721 kpl), jakamatta (335 kpl) tai kirjaamatta (325 kpl). Kirjaamisvirheissä yleisin virhealatyyppi oli muu (345 kpl), minkä vuoksi kirjaamisvirheiden alatyyppien luokittelun soveltuvuus käytäntöön tulee tarkastaa. Määräysvirheissä yleisimmät alatyypit olivat väärä annos tai vahvuus (214 kpl) ja määräys puuttuu (200 kpl). Erityisesti anto- ja määräysvirheitä raportoitiin vuonna 2016 enemmän kuin aikaisempina vuosina (Kuva 8). Määräysvirheitä on pidetty aliraportoituna, joten niiden raportointimäärän kasvaminen on toivottu kehityssuunta. 21

Kuva 7. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan (n= 6696). Poikkeamatyyppejä voi valita käsittelyvaiheessa useita, minkä vuoksi poikkeamatyyppien kokonaismäärä on suurempi kuin ilmoitettujen poikkeamien määrä (n=6437) Antovirhe 40% (n=2572) Kirjaamisvirhe 17% (n=1077) 589 Jakovirhe 16% (n=1023) 341 Määräysvirhe 13% (n=808) 412 Verensiirtoketjuun liittyvä virhe 5% (n=309) 59 250 Toimitusvirhe 3% (n=139) 50132 Säilytysvirhe 3% (n=173) 54 119 Valmistus- ja käyttökuntoonsaattovirhe 3% (n=171) 106 65 Tilausvirhe 2% (n=119) 17 102 Odottamaton reaktio potilaalle 1% (n=63) 60 3 Ei tiedossa 3% (n=160) 125 74 396 681 488 2346 226 Tapahtui potilaalle 62 % (n=3970) Läheltä piti -tilanne 38 % (n=2467) 0 1000 2000 3000 Kuva 8. HaiPro:hon raportoitujen lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin liittyvien virhetyyppien jakauma vuosina 2013 2016 Antovirhe Jakovirhe Kirjaamisvirhe Määräysvirhe Verensiirtoketjuun liittyvä virhe Tilausvirhe Valmistus- ja käyttökuntoonsaattovirhe Säilytysvirhe Toimitusvirhe Odottamaton reaktio potilaalle Ei tiedossa/ei valittu 1925 2064 2328 2572 1023 1034 1083 1376 976 1190 1031 1077 452 453 668 808 0 309 390 448 52 119 161 175 143 153 175 171 77 89 125 173 84 146 139 182 40 42 42 63 109 124 160 199 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 2013 (n=5545) 2014 (n=5430) 2015 (n=6221) 2016 (n=6438) Yleensä potilaalle ei koitunut haittaa lääkityspoikkeamista (40%). Kohtalainen haitta seurasi 198 ja lievä haitta 1090 tilanteessa. Vakava haitta arvioitiin aiheutuneen potilaalle 11 tilanteessa (v.2015: 8 22

kpl). Tapahtumien riskit oli luokiteltu useimmin vähäisiksi (49%) tai merkityksettömiksi (33%). Vakava riski oli kolmessa ja merkittävä riski 14 tapauksessa. Tapahtumaolosuhteisiin myötävaikuttavina tekijöinä oli useimmiten mainittu kommunikointi ja tiedonkulku (21%), toimintatavat (19%), työympäristö, - välineet ja resurssit (13%) sekä koulutus, perehdytys ja osaaminen (8%). Lääkkeet oli mainittu myötävaikuttavana tekijänä 58 kertaa (1,5%). Lääkkeen suora vaikutus oli mainittu 48 kertaa ja rinnakkaislääkkeet 10 kertaa. Kehittämistoimenpiteitä suunniteltiin 112 tilanteessa, mikä oli hieman vähemmän kuin vuonna 2015 (159 kpl). 7.2.1 Yleisimmin raportoidut lääkkeet Vuodesta 2015 alkaen Haipro-ilmoituksen tekijä on voinut valita lääkityspoikkeamaan liittyneen lääkkeen pudotusvalikosta ja vuodesta 2016 alkaen HaiProsta on ollut saatavilla TOP-lääkeraportti. Vuonna 2016 yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyivät enoksapariini, parasetamoli, kefuroksiimi, oksikodoni ja furosemidi (Kuva 9). Kuva 9. TOP30 lääkityspoikkeamiin liittyvää lääkeainetta. Punaiset pylväät = lääkeaine on ISMP:n riskilääke 250 200 214 150 100 109 108 107 76 50 56 48 41 40 40 35 33 32 31 31 30 29 27 27 26 26 25 24 24 23 21 21 20 19 19 0 7.2.2 Riskilääkkeet Turvallinen lääkehoito-opas (2016) esittelee suuren riskin lääkkeitä eri näkökulmista. HUS:ssa on käytetty riskilääkkeiden määrittelyn lähtökohtana Yhdysvaltaisen Institute for Safe Medication Practices -järjestön (ISMP) riskilääkelistauksia. Siihen on listattu korkean riskin lääkkeitä (high-alert medications), jotka voivat väärällä tavalla käytettynä todennäköisesti aiheuttaa potilaalle vakavan haitan. Niiden käyttö vaatii erityistä tarkkaavaisuutta lääkehoitoprosessin jokaisessa vaiheessa. Kolmestakymmenestä yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyneestä lääkeaineesta 43% on ISMP:n riskilääkelistalla (13/30, Kuva 9). Yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyviä riskilääkkeitä olivat pienimolekulaariset hepariinit (enoksapariini, tinsapariini, daltepariini) ja muut veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet (varfariini, asetyylisalisyylihappo, klopidogreeli ja tikagrelori), opioidit (oksikodoni, morfiini, fentanyyli, buprenorfiini, tramadoli), solunsalpaajat (metotreksaatti, sytarabiini, syklofosfamidi) sekä insuliinit (Kuva 10). 23

Kuva 10. TOP30 lääkityspoikkeamiin liittyvää ISMP:n riskilääkettä, jotka voivat väärällä tavalla käytettynä aiheuttaa potilaalle vakavan haitan 250 214 200 150 100 50 107 56 48 40 33 32 31 30 27 27 24 20 19 18 17 17 14 11 11 11 11 10 10 9 9 8 8 7 0 Vakavissa lääkityspoikkeamissa (vakava tai merkittävä riski ja vakava seuraus potilaalle) 52%:ssa (13/25) oli mukana ISMP:n riskilääke (siklosporiini, insuliini, varfariini, tinsapariini, hepariini, apiksabaani, parenteraalinen ravitsemusliuos, propofoli, noradrenaliini ropivakaiini, fentanyyli, oksikodoni, dosetakseli, kapesitabiini). Vakavissa esiintyneet klotsapiini, vankomysiini (i.v.) ja verapamiili (p.o.) eivät ole ISMP:n riskilääkelistalla, mutta niihinkin liittyy suuria turvallisuusriskejä. Nämä mukaan laskettuna riskilääke oli mukana 64%:ssa (16/25) vakavista lääkityspoikkeamista. HUS:n riskilääkelistan laadinta on käynnistetty moniammatillisesti vuonna 2016 ja ensimmäinen versio julkaistaan vuoden 2017 aikana. HaiPron avulla on tunnistettu seuraavat lääkeaineryhmät, joista HUS:n riskilääkelista on aloitettu: antikoagulantit ja antitrombootit, opioidit, insuliinit, immunosupressantit ja solunsalpaajat. Nämä on myös määritelty antokirjattaviksi HUS:n Potilaskertomusoppaassa. 7.3 Verensiirtoketjuun liittyvät haittavaikutukset ja HaiPro-ilmoitukset Vuonna 2016 verensiirron yhteydessä ilmentyneitä haittavaikutuksia ilmoitettiin 74 kpl. Näistä 66 % oli lieviä, etupäässä kuumereaktioita (34 kpl eli 46 %) ja lieviä allergisia reaktioita (10 kpl eli 14 %). Vakavia haittavaikutuksia oli seuraavasti: yksi varma ja kaksi mahdollista välitöntä hemolyysiä sekä yksi mahdollinen verensiirtoon liittyvä akuutti keuhkovaurio (transfusion-associated acute lung injury, TRALI); lisäksi 21 mahdollista viivästynyttä hemolyysiä. Hemolyysit eivät johtuneet ABO-epäsopivuudesta vaan potilaan muista punasoluvasta-aineista. llmoitetuista vakavista haittavaikutuksista ei v. 2016 yksikään johtunut henkilökunnan virheestä. Valtakunnalliset tiedot verensiirtojen yhteydessä ilmentyneistä haittavaikutuksista käyvät ilmi Veripalvelun vuosittain julkaisemasta veriturvaraportista; se sisältää myös verensiirron välityksellä välittyneet infektiot (https://www.veripalvelu.fi/). HaiPro-ilmoituksia verensiirtoketjun poikkeamista tehtiin 308 kappaletta: 216 hoitoyksikköön (Kuva 11) ja 92 kpl laboratorioon/verikeskukseen (Kuva 12). Ainoastaan pieni osa hoitoyksiköiden HaiProilmoituksista liittyy verensiirron toteuttamiseen (lukuun sisältyvät myös epäonnistuneet, mm. suonen ohi valuneet infuusiot). Vääriä verensiirtoja todettiin 12 kpl (verensiirtoketjun poikkeaman luokittelu vääräksi verensiirroksi tehdään verikeskuksessa tapauskohtaisesti, Veripalvelun määritelmän mukaan). Yhdessä tapauksessa potilaalle koitui varma välitön hemolyysi ja kahdessa tapauksessa 24

mahdollinen hemolyysi (tapaukset eivät johtuneet verikeskuksen tai hoitoyksikön henkilökunnan virheestä). Muista vääristä verensiirroista (9 kpl) ei koitunut potilaalle haittaa (taustalla oli henkilökunnan virhe). Neljässä tapauksessa potilas sai sädettämättömiä verivalmisteita sädetettyjen sijasta; muissa tapauksissa potilas sai verensiirron, vaikka kaikkia asianmukaisia sopivuustutkimuksia ei ollut tehty. ABO-virheistä johtuvia vääriä verensiirtoja ei v. 2016 todettu. Kuva 11. HaiPro-ilmoitukset v. 2016: Verensiirtoketjuun liittyvä: Hoitoyksikön poikkeama (216 kpl) Kuva 12. HaiPro-ilmoitukset v. 2016: Verensiirtoketjuun liittyvä: Verikeskuksen/ laboratorion poikkeama (92 kpl) 25

Verensiirtoketjun HaiPro-ilmoituksen tekemisestä ja käsittelystä on laadittu hoitoyksiköille ohje, joka löytyy HUS:n Intranetistä Verensiirtoketju-sivuilta (http://huslab.fi/veri). Sivuilta löytyy myös ohje tilanteisiin, joissa epäillään verensiirron haittavaikutusta. HaiPro-ilmoitusten ja ilmoitettujen haittavaikutusten perusteella voidaan päätellä, että verensiirrot ovat varsin turvallisia. Verenkäytön optimointiin on viime vuosina kiinnitetty huomiota. Huomattakoon, että verensiirtoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä on laskenut: v. 2014 328 kpl; v. 2015 300 kpl; v. 2016 216 kpl. Veriturvatoiminnan painopiste on edelleen verensiirron huolellisessa toteuttamisessa. Potilaan tunnistaminen henkilötunnuksen perusteella kaikissa verensiirtoketjun vaiheissa on ensiarvoisen tärkeää. Verensiirtoketju-sivuilla on OHJE HOITOYKSIKÖLLE: VERENSIIRTO, johon sisältyy myös verensiirtäjän tarkistuslista (http://huslab.fi/veri). Prosesseja ja työtapoja kehitetään jatkuvasti, myös jotta hoitoyksiköiden ja verikeskuksen välinen jokapäiväinen yhteistyö olisi saumatonta ja työnjako selvä. Vuonna 2016 perustettiin HUS:n verensiirtoketjun seurantaryhmä, jossa on edustus sekä hoitoyksiköistä että HUSLABin verikeskuksista. 8. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2016 Hyksin infektioidentorjuntayksikkö on vuonna 2016 panostanut erityisesti käsihygienian edistämiseen, hoitoon liittyvien infektioiden seuraamiseen ja raportointiin. Infektioepidemioiden selvittely ja torjunta ovat myös vaatineet resursseja. Töölön ortopedisella osastolla alkanut MRSA-epidemia laajeni myös jatkohoitoyksiköihin. Epidemia saatiin pysäytettyä loppuvuodesta 2016. Kyseinen epidemia oli yhden MRSA alatyypin aiheuttama (t067) ja tätä alatyyppiä löytyi viime vuonna 64 potilaalta (2015: 7 potilaalta). Epidemian pysäyttäminen vaati osaston sulkemisen, puhdistamisen ja runsaasti seulontanäytteiden ottamista. Lisäksi pyrittiin parantamaan niin käsihygieniaa kuin muutakin hygieniaa epidemiaosastoilla. Epidemian leviämistä edesauttoivat selvästi osastojen vanhanaikaiset rakenteet ja ahtaus. Infektioidentorjuntayksikkö seuraa aktiivisesti hoitoon liittyvien infektioiden, kuten leikkausten jälkeisten haavainfektioiden esiintymistä yksiköissään. HUS osallistuu THL:n vetämään valtakunnalliseen hoitoon liittyvien infektioiden seurantaan sydämen ohitusleikkausten, elektiivisten polvi ja lonkkaproteesi-infektioiden, veriviljelypositiivisten infektioiden ja C.difficile infektioiden osalta. Viime syksynä HUS:n sairaalat osallistuivat eurooppalaiseen hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimukseen. Tämän tuloksia odotetaan saatavan keväällä 2017. 8.1 Moniresistenttien mikrobien esiintyminen on hieman lisääntynyt Moniresistenttien mikrobien suhteen HUS-alueella havaittiin edelleen pientä nousua sekä metisilliinille resitenttien Staphylococcus aureus (MRSA) löydösten, että laajakirjoista betalaktamaasia tuottavien enterobakteeri (ESBL) löydösten osalta (Kuvat 13 ja 15). Uusia MRSA tapauksista avohoidon potilailta oli 57 %. Sairaanhoitopiirin 23 MRSA bakteremiasta viisi (22 %) oli suonensisäisiä huumeita käyttävillä henkilöillä ja 2 (9 %) maahanmuuttajilla. Huumeiden käyttäjien korkeaan MRSA esiintyvyyden saamiseksi matalammaksi on tehty tiivistä yhteistyötä Helsingin kaupungin terveydenhuollon kanssa jo edellisestä vuodesta ja määrä ja suhteellinen osuus oli nyt pienempi kuin vuonna 2015 (11/22, eli 50 %). Laajakirjoista betalaktamaasia tuottavien (ESBL) löydösten määrä on ollut 2013-2016 varsin vakaa eikä suuria muutoksia määrissä löydösten määrissä ole tapahtunut (Kuva 15). 26

Kuva 13. Uusien MRSA tapausten määrä koko Suomessa ja HUS piirissä 1995-2015 2000 1800 1600 Muu Suomi 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Muu Suomi 29 77 60 108 104 191 265 501 612 842 931 954 990 1 39 977 951 1 00 920 936 877 789 1095 HUS 66 38 62 81 106 79 76 102 245 637 444 378 265 333 292 318 323 369 352 467 490 602 Kuva 14. Veriviljelystä eristetyt metisilliinille resistentit Staphylococcus aureus bakteerit (MRSA) HUS piirissä ja muualla Suomessa 2004-2016 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Koko maa 33 27 37 33 40 30 28 43 30 29 47 41 47 HUS 13 5 15 7 10 3 6 8 4 9 15 22 23 27

Kuva 15. Uudet potilaat, joilta on todettu laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) gram negatiivisten bakteerien uudet löydökset HUS piirissä vuosina 2001-2016 2000 1500 1000 500 0 146414181420 1540 909 961 10561179 836 73 148 357 467 515 609 482 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Clostridium difficile löydösten määrät olivat 2016 HUS-piirissä lievässä laskussa. Uusia tapauksia oli 1359 eli kuukausittain ilmaantuu keskimäärin noin 115 uutta löydöstä. C.difficile infektion diagnostiikka muuttui loppuvuodesta 2015, mutta tällä ei ole ollut merkittävää vaikutusta positiivisten löydösten määrään. Vuodesta 2008 lähtien uusien tapausten määrä on puolittunut. Kuva 16. HUS-piirin Clostridium difficile löydökset vuosittain vuosina 2008-2016 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 28

8.2. Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen Käsihygienia on merkittävin keino estää hoitoon liittyviä infektioita ja resistenttien mikrobien leviämistä. Tammikuussa 2016 aloitettiin monivuotinen projekti, jonka tarkoituksena on parantaa käsihygienian toteutumista HUS:ssa. Käsihuuhteiden helppo saatavuus on tärkeä käsihygienian toteutumista edistävä tekijä. Vuoden 2016 aikana käsihuuhteiden saatavuus ja käsihuuhdeannostelijoiden toimivuus kartoitettiin HUS:n yksiköissä systemaattisesti strukturoidun arviointityökalun avulla. HUS-Desikon kanssa selkeytettiin työnjakoa, joka koski käsihuuhdeannostelijoiden täyttämistä ja mahdollisten vikojen ilmoittamista. Käsihuuhdekulutuksen seuranta on yksi tapa mitata käsihygienian toteutumista. Jokaisen yksikön tulee olla tietoinen omasta käsihuuhdekulutustavoitteestaan ja tämän hetkisestä käsihuuhdekulutuksesta. Yksiköille tehtiin työkalu, jonka avulla he voivat seurata kuukausittain huuhdekulutustaan graafisen kuvaajan avulla (Kuva 17). Kuva 17. Kuukausittainen huuhdekulutus HUS-Duodecim Potilasturvallisuusverkkokoulutus päivitettiin käsihygienian ja infektioturvallisuuden osalta. Vuoden aikana pidettiin kymmeniä käsihygienia-aiheisia luentoja ja tietoiskuja HUS:n henkilökunnalle. Käsihuuhteen kulutus on noussut HUS:n somaattisilla vuodeosastoilla viime vuosien aikana ja oli vuonna 2016 54 litraa 1000 hoitopäivää kohden (Kuva 18). 29

Kuva 18. Käsihuuhdekulutus yliopistosairaaloiden somaatisilla vuodeosastoilla 8.3 HUS:n työntekijöiden kausi-influenssarokotukset 8.3.1 Henkilöstön influenssarokotusten perusteet Influenssaepidemia on jokavuotinen vitsaus, joka testaa terveydenhuollon toimivuutta. Rokotukset ovat tärkein keino ehkäistä influenssaa ja sen vakavia jälkiseurauksia, kuten keuhkokuumeita, aivoja sydäninfarkteja sekä kuolemia. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön influenssarokotukset ovat merkittävä osa potilas- ja työturvallisuutta. Sairaalassa on lähes 3-kertainen riski saada influenssa. Jopa puolet tartunnan saaneista voi sairastaa influenssan oireettomana, ja siten ovat tartuttavia tietämättään. Potilaat eivät voi sairaalassa ollessaan valita ympäristönsä taudinaiheuttajia ja siksi heidän tautiriskinsä tulee minimoida. Potilasturvallisuuden osana sairaalat ja laitokset ovat velvollisia suojaamaan potilaita tartunnalta käytettävissä olevin keinoin. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman työn laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Henkilöstön influenssarokotuksilla voidaan huomattavasti vähentää potilaiden influenssaan sairastumista ja potilaskuolemia. Koska perussairailla ja ikääntyneillä influenssarokotteen suojateho jää huomattavan vajaaksi, saadaan henkilökunnan rokotuksilla epäsuorasti suojaa potilaille. Työturvallisuuslain perusteella työnantajan tehtävänä on huolehtia henkilöstönsä turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Influenssarokote suojaa myös työntekijää influenssatartunnalta ja sairastumiselta. Samalla se estää välillisesti tartunnan riskiä myös työntekijän omassa lähipiirissä, jossa voi olla vakavalle influenssalle alttiita henkilöitä. 8.3.2. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus on korkea Euroopan neuvoston influenssarokotuskattavuuden tavoite riskiryhmillä kuten terveydenhuollon ammattilaisilla on 75 % ja USA:ssa 90 %. 30

Viime influenssakaudella 2015-2016 henkilöstön influenssarokotuskattavuutemme oli jo korkea 84 %, jolla estetään osastoepidemioita saavutetun laumasuojan vuoksi. Kuluvalla influenssakaudella 2016-2017 HUS asetti tavoitteekseen yli 90 %. HUS-erikoissairaanhoidon työssä olevan henkilöstön rokotuskattavuus onkin nyt 2000-luvun korkein: 92 % (16 672) työntekijöistä otti rokotteen 21.2.2017 mennessä (Kuva 19). Tämän lisäksi rokotettiin 1 191 opiskelijaa ja HUS:n ulkopuolista työntekijää eli yhteensä rokotteen sai lähes 17 900 henkilöä. Kuluvalla influenssakaudella tämä tarkoittaa liki 2 000 rokotettua henkilöä enemmän kuin vuosi sitten. Ammattiryhmistä erittäin korkeat rokotuskattavuudet saavutettiin lääkäreillä 99 % ja hoitohenkilökunnalla 96 %. Muun henkilökunnan kattavuus oli 81 % ja erityistyöntekijöiden 76 % (kuva 20). Potilastyötä tekevissä yksiköissä lähes poikkeuksetta rokotuskattavuudet olivat 80-100 %. Myös psykiatrian yksiköissä tapahtui noin 10-20 %:n nousut viime kauteen verrattuna. HUS on ylpeä terveydenhuollon ammattilaisistaan, joiden ansiosta tavoitteeseemme päästiin. HUS-organisaation ohjeen mukaan rokottamattoman henkilön ei tule työskennellä vakavalle influenssalle alttiiden potilaiden läheisyydessä. Ellei työntekijä ota rokotetta, ohjeistetaan influenssakauden aikana käyttämään potilaslähityössä kirurgista suunenäsuojainta, joka suojaa työntekijää itseään ja potilasta. Terveydenhuollossa suunenäsuojuksen käyttö yhdessä hyvän käsihygienian kanssa kuuluu normaaliin infektioiden torjuntaan. 8.3.3. Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotuspisteet HUS-sairaaloissa Ennaltaehkäisevä rokottaminen on osa potilasturvallisuutta ja hoitokustannusten säästöä potilaan parhaaksi. HUS tavoitteena on toimia erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen yhteistyön kehittäjänä. Siten kuluvalla influenssakaudella potilaiden ja lähiomaisten rokottamiseen panostettiin entistä laajemmin. HUS-sairaanhoitoalueilla perustettiin marraskuun ajaksi (kuten sairaaloiden aulatiloihin) potilaiden ja lähiomaisten matalan kynnyksen influenssarokotuspisteet, jotka saivat runsaasti kiitosta. Osastoilla ja poliklinikoilla henkilökunta on rokottanut potilaita koko influenssakauden ajan. Lisäksi HUS suosittelee sairaalaan tutkimukseen tai hoitoon tuleville potilailleen rokotuksen ottamista jo etukäteen terveyskeskuksessa. 14.2.2017 mennessä HUS-sairaaloissa on rokotettu liki 6 600 potilasta tai heidän lähiomaistaan, joista matalan kynnyksen rokotuspisteissä 4 344 ja osastoilla sekä poliklinikoilla 2 240. 31

Kuva 19. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2000-luvulla *Vuosina 2003-2013 koko henkilöstön lukumääränä (nimittäjänä) käytettiin vuosikertomuksen työssä olevat + poissa olevat. Sen jälkeisinä influenssakausina koko henkilöstön lukumääränä on käytetty työssä olevat (ei sisällä opiskelijoita ja HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä). Kuva 20. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuudet ammattiryhmittäin *Vuosina 2003-2013 koko henkilöstön lukumääränä (nimittäjänä) käytettiin vuosikertomuksen työssä olevat + poissa olevat. Sen jälkeisinä influenssakausina koko henkilöstön lukumääränä on käytetty työssä olevat (ei sisällä opiskelijoita ja HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä). 32

9. Potilaiden osallistuminen potilasturvallisuustyöhön HUS on jatkanut potilasturvallisuuden joukkoistamista kutsumalla potilaita ja heidän läheisiään potilaan verkkoaivoriiheen. Aiempien vuosien potilasturvallisuuden verkkoaivoriihet on toteutettu helsinkiläisen Fountain Parkin kehittämällä sähköisellä joukkoistamispalvelulla. Verkkoaivoriihissä osallistujat saivat avoimesti ideoida näkemyksiään potilasturvallisuudesta, priorisoida muiden tuottamien ideoiden tärkeyttä ja jalostaa ideoita edelleen. Ensimmäinen osallistumisjakso oli vuonna 2013 ja vuosien 2014-2015 aikana toteutettiin yhteensä kolme osallistumisjaksoa. Marraskuussa 2015 alkanut osallistumisjakso jatkui kevääseen 2016. Tavoitteena oli haastaa potilaat ja heidän läheisensä jakamaan omia kokemuksiaan ja ideoitaan. Potilasturvallisuuden joukkoistaminen jatkui vuonna 2016. Edellisvuoden kokemusten pohjalta palvelua kehitettiin entistä enemmän potilaiden ja heidän läheistensä osallistumista aktivoivaan suuntaan. Potilaille hoitojakson yhteydessä jaettavia infokortteja käytettiin edellisen kierroksen tapaan osassa osastoja. Vuoden 2016 joulukuussa käynnistettiin viiden viikon pilottijakso potilaille lähetettävien hoitoa edeltävien tekstiviestimuistutusten yhteydessä menevien kutsulinkkien jakelusta. Muistutustekstiviestissä oli linkkiosoite potilasturvallisuuskyselyyn 22.12.2016 26.1.2017. Kyseisenä ajanjaksona muistutusviestejä lähti 26 565 kappaletta. Muistutusviestin saatuaan potilas voi käyttää osallistumislinkkiä halutessaan joko tietokoneella tai suoraan tekstiviestistä mobiilidatayhteyden sisältävällä puhelimella. Vuonna 2016 alkaneella osallistumisjaksolla osallistui 982 vastaajaa. Heistä 87% oli hoidossa olleita potilaita ja 7% heidän läheisiään. Terveydenhuollon ammattihenkilöitä oli 2%. Osallistuminen kohdentui tavoitellusti entistä paremmin nimenomaan hoidossa olleisiin potilaisiin. Jatkossa on erittäin hyvät edellytykset yhdistää potilaiden ja hoidosta vastaavan terveydenhuollon ammattihenkilöstön näkemyksiä, kun toimiva kanava potilaiden kuulemiseen on rakennettu. Ensimmäisillä potilasturvallisuuskyselyn kierroksilla kutsuja kohdennettiin myös terveydenhuollon ammattihenkilöille ja todettiin heidän osallistuvan nopeasti ja kattavasti keskusteluun. Mobiiliversion kautta tulleiden vastaukset olivat oletusten mukaisesti lyhyempiä, eivätkä niin perusteltuja kuin isomman näyttöruudun vaativassa täysversiossa. Se kuitenkin antoi hyvän mahdollisuuden tuoda omat ideansa esiin ja käydä vuorovaikutteista keskustelua potilasturvallisuuden parantamiseksi. Mobiiliosallistuminen toimi teknisesti erittäin hyvin ja todisti, että potilaiden kanssa käytävää vuorovaikutusta voi hyvin laajentaa mobiiliin tyytyväisyyden mittaamisen lisäksi myös laadullista keskustelua käytäessä. Keskustelun aiheet olivat tietokoneella ja puhelimella toteutetuissa osallistumiskanavissa molemmissa saman suuntaisia, mutta mobiiliosallistumisessa nousi vielä tärkeämmäksi turvallisen sähköisen viestikanavan kehittäminen hoitavan tahon ja potilaan välille. Sen nähtiin olevan enemmän tätä päivää kuin edelleen potilaskirjeisiin painottuva viestintä. Kanta-järjestelmän hyödyntämisen laajentaminen puhutti, samoin kuin mahdollisuus esittää lyhyitä kysymyksiä esimerkiksi lääkehoidosta sähköpostitse. Sähköinen yhteydenpito koettiin myös toivottavaksi ja kehittämisen arvoiseksi toimintatavaksi esimerkiksi hoitojaksolta kotiuduttua omahoidon ohjauksessa ja seurannassa. Tähän ehdotettiin käytettäväksi myös videopuheluita ja pikaviestipalveluita. Pysyvinä, keskeisesti potilasturvallisuuteen vaikuttavina aiheina potilailla nousee usein ensimmäisenä listalle hoitohenkilökunnan riittävä määrä ja aikaresurssi. Kiireen ja liian vähäisen kommunikaation aiheuttaman potilasturvallisuuden heikkenemisen kokemuksen alta paljastuu usein myös tarve selkeälle ohjaukselle eri prosessin vaiheissa. Ohjeet kirjallisina suullisen keskustelun lisäksi sekä potilaan kuulluksi tuleminen ja riittävän yleis- ja selkokielinen kommunikaatio kaikissa hoitoprosessin vaiheissa ovat erittäin tärkeä osa potilaan kokemusta vaikuttaa oman hoitonsa onnistumiseen ja siten potilasturvallisuuden paranemiseen. Turvallisessa kommunikaatiossa tänä vuonna erottui aikaisempia kierroksia voimakkaammin myös henkilötunnuksen tietoturvallinen käyttö yhteisissä potilastiloissa (ei tarkisteta ääneen lukemalla vaan esimerkiksi rannekkeista). Muita pysyviä teemoja 33

olivat virheettömän lääkehoidon varmistaminen, katkeamaton hoitoprosessi ja potilaan tilanteen tunteminen hoitavan yksikön ja henkilöstön vaihtuessa sekä jonotusten minimoiminen niin viikkotasolla hoitojaksoa odottaessa kuin päivänsisäisesti odotustiloissa yksittäisen käynnin yhteydessä. Kuva 21. Potilaiden kommentoimat ja arvioimat yksittäiset ideat järjestettynä nelikenttään asian saamien tärkeysarvioiden keskiarvon ja tärkeysarvioiden keskihajonnan suhteen. Kymmenen ensimmäistä ehdotusta kustakin nelikentän lohkosta otsikkotasolla. Useisiin otsikoihin liittyy myös idean esittäjän antama tarkempi kuvaus. 10. Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan potilasturvallisuutta. Vuonna 2010 annettiin laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010), joka asettaa terveydenhuollon toimintayksiköille sekä laitteiden ja tarvikkeiden ammattimaisille käyttäjille useita velvoitteita. Keskeinen edellä mainitun lain antama velvoite on laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien vaaratilanteiden ilmoittaminen viranomaiselle ja valmistajalle. Ilmoittamisesta on annettu johtajaylilääkärin ohje vuonna 2015 ja siitä tiedottamista ja kouluttamista on jatkettu vuoden 2016 aikana pitämällä laiteturvallisuuteen liittyviä luentoja henkilökunnan koulutus- ja kehityspäivillä ja lisäksi asiaa on käsitelty osastotunneilla ja muiden potilasturvallisuuteen liittyvien tapahtumien yhteydessä. Valviran kanssa sovitusti HUSissa ilmoitus tehdään HUS-riskit -ohjelman kautta, jotta HUSille jäisi seurantatieto vaaratapahtumasta. Ilmoittamisprosessia on pyritty selkiyttämään ja siihen liittyvät ongelmakohdat on tunnistettu. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti HUSriskit-ohjelmaan on tehty muutoksia käytettävyyden parantamiseksi, mutta ohjelma vaatii edelleen kehittämistä. 34

Vuonna 2016 tehtiin HUSriskit-ohjelman kautta 347 ilmoitusta, joista 284 kpl oli lain tarkoittamia vaaratilanteita ja osa ilmoituksista (36 kpl) oli epätäydellisiä, eikä niihin saatu riittäviä tietoja täydennyspyynnöstä huolimatta. Valviralle välitettiin 248 ilmoitusta. Suuri osa (124 kpl) tehdyistä ilmoituksista koski teho- ja valvontaosastojen uusia valvontamonitoreja ja ilmoituksista valtaosa on yhdeltä osastolta. Ilmoituksista 23 kpl ei ollut lain tarkoittamia vaaratilanteita. Kuva 22. HUSriskit-ohjelman kautta tehtyjen ilmoitusten määrät vuosina 2012-2016 Ilmoitusten määrät 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2012 2013 2014 2015 2016 Ilmoitukset Ei henkilövahinkoa Vuonna 2016 läheltä piti-tapahtumien määrä oli 70 % kaikista ilmoituksista ja 85 % lain mukaisista vaaratapahtumista. Yksi potilas kuoli elvytyslaitteen toimintahäiriön takia ja yksi painesidoksen käyttäjävirheen takia. Taulukko 3. Vaaratapahtumien syyt. Ominaisuus Toimintahäiriö* tai vika Riittämätön merkintä Käyttäjävirhe Laite 49 163 2 18 Tarvike 0 34 0 6 Tietojärjestelmä tai ohjelmisto 4 12 0 0 *Toimintahäiriön syy voi olla ulkoinen, kuten paineilman tai sähkön jakeluhäiriö. Laitteisiin liittyvissä tapahtumissa vahingoittui potilas 32 tapauksessa ja henkilökunta 5 kertaa, tarvikkeiden osalta vastaavat luvut ovat 13 ja 1. CE-merkityt ohjelmistot ja potilastietojärjestelmät luokitellaan TLT-lain mukaisiksi terveydenhuollon laitteiksi, mutta ilmoituksia tehtiin myös sellaisten ohjelmistojen toimintahäiriöistä, joista merkintä puuttuu. Ilmoituksia oli yhteensä 18. Sähköiskuista ja tulipaloista tehtiin yhteensä 19 ilmoitusta. Näytteenotossa tapahtuneen virheen (näytteenotossa käytetty virheellisesti jo aiemmin käytettyjä suojaneuloja) takia Valvira teki tarkastuksen 8.4.2016 HUSLABissa. Tarkastuksessa kiinnitettiin huomiota moniin vaaratapahtumien käsittelyyn ja ilmoittamiseen liittyviin seikkoihin ja korjaavat toimenpiteet tehtiin hyväksytysti määräaikaan mennessä. Perehdytyksessä ja perehdytyksen dokumentoinnissa todettujen puutteiden takia aloitettiin projekti, jonka tavoitteena on strukturoida ne koko HUS:ssa. HUS osallistuu Duodecimin ja muiden yliopistosairaaloiden yhteiseen laiteajokortti-hankkeeseen, joka tukee perehdytystä paikallisesti. 35

Valvira teki tarkastuksen Apuvälinekeskuksessa 21.4.2016. Tarkastuksessa todettiin poikkeama määräaikaishuoltojen toteuttamisessa ja vaaratilanteiden tunnistamisessa ja ilmoittamismenettelyssä. Korjaavia toimenpiteitä on tämän johdosta tehty. Valvira kehotti luomaan kirjalliset toimintaohjeet laitteiden ja tarvikkeiden luovuttamisesta. Johtajaylilääkärin ohje 6/2016 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden luovuttaminen annettiin 27.6.2016 ja ohjeen tueksi laadittiin erillinen huoneentaulu, joka julkaistiin helmikuussa 2017. 11. Säteilyturvallisuus Säteilysuojelun tavoitteena on ihmisten, yhteiskunnan, ympäristön ja tulevien sukupolvien suojelu säteilyn haitallisilta vaikutuksilta kuitenkaan tarpeettomasti rajoittamatta hyväksyttävää säteilyn käyttöä tai säteilylle altistavaa toimintaa (Stuk ST1.1, 2013). Hyväksyttävä säteilytoiminta täyttää oikeutus- (hyöty suurempi kuin haitta), optimointi- (altistus pidetään mahdollisimman alhaisena) ja yksilönsuojaperiaatteiden (henkilökunnan annosrajat) vaatimukset. HUS:n lääketieteellisessä säteilyn käytössä noudatetaan säteilylakia ja asetuksia sekä Säteilyturvakeskuksen ohjeita, ja se perustuu hyvään turvallisuuskulttuuriin. Säteilyn käytön turvallisuusluvat jakautuvat toimipaikka- ja aluekohtaisesti. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaavina johtajina toimivat pääsääntöisesti sairaalafyysikot, mutta vastuuta on jaettu myös vastaavan johtajan pätevyyden omaaville erikoislääkäreille ja tekniselle henkilökunnalle. Jokainen säteilytyöntekijä on työtehtäviensä mukaisesti osaltaan vastuussa säteilyturvallisista toimintatavoista. Vuonna 2016 HUS:n diagnostisen säteilyn käytön osalta (HUS-Kuvantaminen sekä toimenpiteet) oli raportoitu 92 kpl säteilypoikkeamaa. Muutos edellisvuoteen (52 kpl vuonna 2015) perustuu lievien säteilypoikkeamien aiempaa herkempään raportointiin röntgentutkimusten osalta (ST-ohjeen 3.3 perusteella). Tutkimuslukumäärään suhteutettuna tapahtumamäärä oli 0,12 poikkeamaa per 1000 tutkimusta. Vuonna 2016 sädehoidossa oli 4751 potilasta, hoitokertoja oli 72 111 kpl. Todellisia poikkeamia sädehoidossa oli 24 kpl (0.5%), joista 5%-20% säteilyannoksen poikkeamia 2 kpl (0.04%) ja yli 20% annospoikkeamia 0 kpl (0.00%). Kuva 23. Säteilypoikkeamien lukumäärä vuonna 2016 sädehoidon ja diagnostiikan osalta 60 Säteilypoikkeamia (lkm/vuosi) 50 40 30 20 10 5,05 kpl per 1000 potilasta 0,12 kpl per 1000 tutkimusta 0 Sädehoito Diagnostiikka 36

12. Kuolleisuus, sairaalaan paluu ja sairaalaan saapumisajankohdan vaikutus Osana tietotuotannon kehittymistä on HUS:n Strategisissa mittareissa otettu käyttöön hoidetut eri potilaat käsitteen lisäksi sairaalahoitojakso käsite, joka on peräkkäisten osastohoitojaksojen muodostama kokonaisuus, joka jatkuu siihen saakka, kunnes potilas poistuu HUS:sta. Tätä käytettäessä sairaalakuolleisuus on laskettu sairaalahoitojaksoja kohti. Koska samalla potilaalla voi vuoden aikana olla useampia sairaalahoitojaksoja, on kuolleisuutta ilmaiseva %-luku pienempi kuin hoidettuja eri potilaita käytettäessä. Koko HUS:n tasolla sairaalakuolleisuus oli 2016 hoidettuja eri potilaita kohden 1,7 % (verrannollinen aiempiin Potilasturvallisuusraportteihin) ja sairaalahoitojaksoja kohden 1,1 %. 12.1 Sairaalakuolleisuus yksiköittäin Kuva 24. Sairaalakuolleisuus yksiköittäin 6 5 4 3 2 1 0 HYKSs TY:t, sairaalakuolleisuus 2013-16 2013 2014 2015 2016 37

Kuva 25. Sairaalakuolleisuus HUS sairaanhoitolueittain HUS sairaanhoitoalueet, sairaalakuolleisuus 2013-2016 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2013 2014 2015 2016 Hyvinkää Lohja LUSA Porvoo Aiempien vuosien tapaan HYKSissä Psykiatrian ja Naistentautien tulosyksiköiden sairaalakuolleisuus oli odotetusti matala. Sisätautien ja kuntoutuksen tulosyksikön (4-5 % välillä ) ja Anestesia-, tehohoidon ja kivunhoidon (ATEK) yksikön (5-6 % välillä) sairaalakuolleisuusluvut ovat odotetusti tulosyksiköistä korkeimmat; Akuutti sekä Sydän- ja keuhkokeskus sijoittuvat keskikastiin. Korkeimman sairaalakuolleisuuden yksiköissä näyttää kuolleisuus hieman laskeneen. Sydän- ja keuhkokeskuksessa sairaalakuolleisuus on laskenut tasaisesti neljän seurantavuoden aikana. ATEK:n kuolleisuusluvuista tiedetään, että Intensium vertailussa mukana olevien että teho-osastojen kuolleisuus on matala suhteessa hoidettujen potilaiden sairauden vaikeusasteeseen. Näiden kuolleisuuslukujen taustalla olevat tekijät on siten tarkastettu riippumattoman tahon toimesta. (HUS-tilastojen hyvin matalat 30 vrk kuolleisuus- ja readmissioluvut selittyvät sillä, että ATEK:n yksiköistä potilaat eivät juurikaan siirry suoraan HUS:n ulkopuolelle jatkohoitoon, mistä mittaaminen käynnistyy). Missään yksikössä ei ole koko vuoden 2016 aikana tapahtunut merkittävää kuolleisuuden nousua. Sairaanhoitoalueista matalimmat kuolleisuusluvut olivat Hyvinkäällä: ero muihin alueisiin kasvoi jonkin verran. Korkein sairaalakuolleisuus oli edelleen Raaseporin sairaalassa. Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä kiinnitettiin vuoden varrella huomiota eräissä yksiköissä keskellä vuotta havaittuun sairaalakuolleisuuden nousutrendiin ja tätä selvitettiin käymällä läpi hoidettua potilasaineistoa ja todettuja kuolemia. Lohjalla arvioitiin tehdyn leikkauksia huonokuntoisemmille potilaille kuin aiemmin, leikkaukset olivat kuitenkin olleet lääketieteellisesti perusteltuja. Neurologian yksikössä ainakin osa kuolemista liittyi huonoennusteiseen ALS-tautiin. Ortopedian ja plastiikkakirurgian yksiköiden tilastoihin oli ollut vaikuttamassa Meilahden Tornisairaalaanmuuton yhteydessä muuttuneet vastuuyksikkökoodit, joiden johdosta mm. valvontayksiköissä hoidetaan myös muiden erikoisalojen, kuten Vatsakeskuksen potilaita. Kaiken kaikkiaan näiden yksiköiden sairaalakuolemien määrän kasvun takaa ei löytynyt yksittäistä selittävää tekijää tai laatuongelmaa. 38

12.2 HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus Kuva 26. HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus 40 35 30 25 20 15 10 5 0 HYKS TY:t, 30 vrk kuolleisuus -% 2015 2016 Kuva 27. HUS sairaanhoitoalueittain 30 vrk kuolleisuus 6,00 4,00 2,00 HUS sairaanhoitoalueet, 30 vrk kuolleisuus% 0,00 2013 2014 2015 2016 Hyvinkää Lohja LUSA Porvoo HUS:sta poistumisen jälkeinen 30 vrk:n kuolleisuus jatkohoidossa näyttää HUS:n kaikilla reuna-alueilla kasvaneen vuoden 2014 jälkeen, lähinnä vuosien 2014 ja 2015 välillä. Kuten vuoden 2015 Potilasturvallisuusraportissa todettiin, Syöpäkeskuksessa, jonka sairaalakuolleisuus oli nytkin matalalla 2 % tasolla, kertoo tämä todennäköisesti saattohoitoketjutyön onnistumisesta. On varsin mahdollista, että HUS:n reuna-alueiden lukujen tausta on samantyyppinen huonoennusteisia potilaita siirretään pois erikoissairaanhoidosta, josta he eivät enää hyödy. 39

12.3 Päivystyksellinen 30 vrk sairaalaanpaluu Kuva 28. Päivystyksellinen 30 vrk sairaalaanpaluu 8 7 6 5 4 3 2 1 0 HYKS TY:t, 30 vrk sairaalaanpaluu 2015-16 2016 2015 Kuva 29. HUS sairaanhoitoalueittain 30 vrk sairaalaanpaluu 10 HUS sairaanhoitoalueet 30 vrk sairaalaanpaluu 2013-16 8 6 4 2 0 2013 2014 2015 2016 Hyvinkää Lohja LUSA Porvoo Suunnittelematon sairaalapaluu 30 vrk kuluessa sairaalasta poistumisen jälkeen on kansainvälisesti tärkeänä pidetty mittari. Suunnittelemattomat palaamiset on sanktioitu useassa maassa. Esimerkiksi USAssa Accountable Care Actin edelyttämien toimenpiteiden avulla on lukuja saatu pienenemään. Kuten aiemmillakin kerroilla, luvuista puuttuu muualle kuin HUS:iin tapahtuneet sairaalaan paluut, 40

joka osaltaan selittänee yleistä %-osuuksien mataluutta. Edellisten vuosien välillä ei HUS:ssa ole tapahtunut suuria muutoksia. Teho-osastojen 0-luku selittyy sillä, että näistä yksiköistä potilas vain harvoin siirtyy suoraan HUS:sta pois. HUS Akuutti-yksikön readmissioluku näyttää kasvaneen. Sairaanhoitoalueista Länsi-Uudenmaan sairaalassa on edelleen korkeammat sairaalaanpaluuluvut kuin muissa sairaaloissa ja näitä lukuja tullaan jatkossa selvittämään. Ainakin yksi syy niiden taustalla saattaa olla koko alueen terveydenhuollon tuotantokoneiston rakenne. Länsi-Uudenmaan alueella kun ei ole sairaalan lisäksi potilaita hoitavia muita organisaatioita, jonne potilaita ohjautuisi. 12.4 Sairaalaantulon ajankohdan vaikutus kuolleisuuteen HUS on jäsenenä Dr Foster-organisaatiossa, jonka tilastoista nähdään sairaalaantulon ajankohdan vaikutus sairaalakuolleisuuteen (Dr Fosterin tietojen päivitysrytmin johdosta käytettävissä on tällä hetkellä tiedot kesäkuun loppuun 2016). Alla esimerkkinä kuva viikonpäivän vaikutuksesta sairaalakuolleisuuteen koko HUS:ssa. Sunnuntaina tapahtuneeseen päivystykselliseen sisäänottoon näytti liittyneen trendiä lisääntyneen kuolleisuuden suuntaan, vaikka ero ei ole tilastollisesti merkitsevä. Analysoituna keskeisten tautitilojen ja hoitaneen tulos yksikön suhteen saapumisajakohdalla ei ollut merkitsevää vaikutusta sairaalakuolleisuuteen HUS:ssa, kuten sillä ei pidäkään olla. Kuvassa näkyvää trendinomaista sunnuntaiefektiä on kuitenkin syytä pitää silmällä jatkossa ja, jos havainto vahvistuu, etsiä uudelleen niitä tautitiloja/hoitavia yksiköitä, jotka ovat ilmiön takana. Kuva 30. Sairaalaantulon ajankohdan vaikutus kuolleisuuteen 41

13. Muut potilasturvallisuutta kuvaavat indikaattorit 13.1. OECD-indikaattorit Kuva 31. OECD-indikaattorit OECD-indikaattorit 2012-16 Repeämä-%, Porvoo (kaikki alatiesynn.) Repeämä-%, Lohja (kaikki alatiesynn.) Repeämä-%, Hyvinkää (kaikki alatiesynn.) Repeämä-%, Naistenklinikka (kaikki alatiesynn.) Repeämä-%, Jorvi (kaikki alatiesynn.) Repeämä-%,Kätilöopisto (kaikki alatiesynn.) Repeämä-%, ei-instrumenttiavusteiset synnytykset (koko Repeämä-%, instrumenttiavusteiset synnytykset (koko Vierasesineen jääminen potilaaseen (lkm) Septinen katetri-infektio (lkm) Leikkauksen jälkeinen tromboosi (lkm) Postoperatiivinen sepsis (lkm) Tahaton punktio tai laseraatio (lkm) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2012 2013 2014 2015 2016 OECD potilasturvallisuusindikaattoreissa näkyy edellisiltä vuosilta ja muista maista tuttu tilanne. Vuosittaisissa luvuissa on suurta vaihtelua (OECD-maiden väliset eroissa näissä indikaattoreissa ovat niin suuria, etteivät ne suurella todennäköisyydellä kuvaa eroja hoidon laadussa vaan kirjaamisessa). HUS:ssa HILMO-ilmoituksiin todennäköisesti kirjataan vain pieni osa haittatapahtumista. Indikaattoreista 3-4. repeämät synnytyksissä eivät ole HILMO-tietoa vaan lasketaan muista tietojärjestelmistä ja kuvaavat varsin hyvin todellista tilannetta. Luvuissa ei ole tapahtunut muutoksia. HYKSin muita sairaaloita korkeammat luvut selittyvät, kuten edellisinäkin vuosina, mm. ensisynnyttäjien suuremmalla osuudella. 13.2. Painehaavojen ehkäisy Painehaavojen ehkäisyn toimintamallin käyttöönotot ovat jatkuneet. HUS:n strategisissa tavoitteissa painehaavojen ennaltaehkäisyn tavoitteena oli, että vuodeosastohoidossa olevat potilaat on arvioitu painehaavariskin osalta 80 %:sti ja että painehaavojen (aste 2) ilmaantuvuus on < 1,9 % (tehohoidon yksiköissä < 7 %). Painehaavariskin arvioinnin kattavuus vuodeosastohoidossa oli 31 % (n. 37 000 arvioitua potilasta). Painehaavojen ilmaantuvuus arvioiduista potilaista (n=28 779) vuodeosastohoidossa oli 1,1 % (pois lukien 1. aste). Teho-osastoilta tietoa ei ole saatavilla. 42

13.3. Kaatumisten ehkäisy Kaatumisten ehkäisyn toimintamallin käyttöönotot ovat jatkuneet. HUS:n strategisissa tavoitteissa kaatumisten ennaltaehkäisyn tavoitteena oli, että vuodeosastohoidossa potilaat on alkuseulottu kaatumisriskin osalta 80 %:sti ja että alustavasti riskipotilaaksi tunnistetut potilaat on tarkemmin arvioitu varsinaisella kaatumisriskimittarilla 80 %:sti. Hoidetuista potilaista 29 % alkuseulottiin (n= 34605) ja alustavasti riskipotilaiksi tunnistetuista kaikki potilaan arvioitiin kaatumisvaaraa kartoittavalla mittarilla. Lisäksi tavoitteena oli, että potilaalle haitan aiheuttaneiden kaatumisten ja putoamisten lkm 1000 potilaspäivää kohden on < 0,8. Potilasasiakirjoihin on vuodelle 2016 kirjattu 460 kaatumista, joista 36 %:ssa seurasi potilaalle haittaa. Kaatumisia, joista seurasi haittaa potilaalle, tapahtui 0,045 tuhatta hoitopäivää kohden. 13.4. Vajaaravitsemuksen ehkäisy Ravitsemushoidon yhtenäisten toimintamallien käyttöönotot ovat jatkuneet. Vajaaravitsemusriskin prevalenssin selvitys toteutettiin toukokuussa 2016. Aikuisten vajaaravitsemuksen alkuseulontoja tehtiin yhteensä 25 748 (eri potilaille 22 882) kertaa ja vajaaravitsemuksen seulontoja NRS2002 mittarilla yhteensä 45 336 (eri potilaille 20 403) kertaa. Vuodeosastopotilaista 19,5 % on seulottu alkuseulonnalla ja alkuseulonnassa riskipotilaaksi tunnistetut on kaikki seulottu varsinaisella mittarilla. Arvioiduista potilaista 18 % on vajaaravitsemusriskissä. Lapsipotilaista ei vastaavaa tietoa ole saatavilla. 43

14. Potilasturvallisuussuunnitelman 2016 painopistealueiden toteutuminen Vuonna 2016 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä päätettiin toteutettaviksi seuraavat potilasturvallisuutta edistävät toimenpiteet: 1. Painopiste Potilasturvallisuuskulttuuria edistetään valituilla toimilla, jotka osallistavat sekä johdon että työntekijät. Toteutuminen: Potilasturvallisuuspalkinnon alustava kriteeriluonnos laadittiin edellisellä suunnitelmakaudella. Arviointityöryhmä kokoontui kerran syksyn aikana kerran ja palkinto julistettiin haettavaksi 1.12.2016. Määräaikaan 31.1.2017 mennessä vastaanotettiin yhteensä 8 hakemusta. Palkinnon arviointikriteeristön laadinta ajoittui helmikuuhun ja palkinnon saaja päätetään maaliskuussa. Ns. Potilasturvallisuuskävelyä koskevia kehittämistoimia ei käsitelty ohjausryhmässä tällä suunnitelmakaudella. Myös henkilöstön debriefing-käytäntöjen toteuttamisesta päätettiin luopua syyskaudella. 2. Painopiste: HaiPron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää ja niiden vaikuttavuutta arvioidaan soveltaen Lean a3-menetelmää. Toteutuminen: Vaikuttavuusarvioinnin työkaluksi valittiin Lean-työkaluista A3-ongelmanratkaisupohja ja asiaa edistämään nimettiin työryhmä. Työryhmä aloitti työnsä selvittämällä HUS:n laatupäälliköiltä kuinka hyvin A3 ongelmanratkaisupohja tunnetaan. Kysely suoritettiin sähköpostilla marraskuun 2016 aikana. Vastanneista laatupäälliköistä kellään ei ollut A3 ongelmanratkaisupohjaa käytössä tai sitä ei tunnettu. Laatupäälliköille tullaan tämän vuoksi järjestämään vuoden 2017 ensimmäisten 6 kk aikana pienryhmä koulutusta. Vuosien 2017-2018 aikana työryhmä selvittää miten A3 ongelmanratkaisupohja toimii eri tyyppisissä HaiPro ilmoitusten perusteella tehtävissä kehittämistoimissa. Lisäksi työryhmä seuraa miten kehittämistoimet toteutuvat. 3. Painopiste: HaiPron erikoissairaanhoito-kunta -rajapinnan ylittävässä raportoinnissa muodostetaan yhteistyökäytännöt ja laajennetaan raportointia kattamaan HUS:n liikelaitoksia. Toteutuminen: Alueellinen potilasturvallisuuspäivä siirrettiin suunnitellusta ajankohdasta 15.2.2017 ajankohtaan 15.5.2017. Syksyllä 2016 laadittu ohjelmaluonnos päätettiin uudistaa vastamaan paremmin kuntien ja erikoissairaanhoidon koulutustarpeita. Vuodelle 2016 suunnitellut rajapintaavaukset siirtyvät loppukevääseen 2017. Alueellinen yhteistyömalli päätettiin muodostaa osana tulevaa Potilasturvallisuussuunnitelmaa. 4. Painopiste: HUS:ssa pilotoidaan sairaalakuolemien systemaattista läpikäyntiä Toteutuminen: Kansainvälisesti sairaalassa tapahtuneiden kuolemien systemaattinen läpikäynti ja niiden mahdollinen estettävyys on keskeinen osa potilasturvallisuutta ja hoidon laadun kehittämistä. HUS:ssakin päätettiin pilotoida tällaista käytäntöä. Mukana ovat Hyvinkään Sisätautien ja keuhkosairauksien osasto, Meilahden ppkl, kerää tiedot kuolemista ppkl:lla sekä 24 seuraavan tunnin kuluessa, Meilahden vatsaelinkirurginen päivystysosasto MEMA4/7, Raaseporin sairaala: seuranta- ja päivystysosasto, Sisätautien ja keuhkosairauksien osasto, Tehostettu valvonta, Kirurgian ja naistentautien osasto. Tarkoitus on arvioida yhteensä 100 sairaalakuolemaa käyttäen tätä tarkoitusta varten luotua lomaketta. Samalla arvioidaan leikkausten mahdollisia komplikaatioita Clavien-Dindo-luokituksella. Vuodenvaihteessa oli arvioitu muutamia kymmeniä potilaita. Väliarvio hankkeen etenemisestä pidetään maaliskuussa 2017. 44

5. Painopiste: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisyn toimintamalleja edistetään verkkokoulutusten avulla ja mm. kartoittamalla toimintamallien implementoinnin toteutumisaste yksikkökohtaisilla auditointilomakkeilla. Toteutuminen: Vajaaravitsemusriskin, kaatumisen ehkäisyn sekä painehaavojen mittareiden käyttöä kartoitettiin vuoden 2016 loppuun mennessä. Tarkastelun tekivät yksiköiden hoitotyön asiantuntijaryhmät tai johtavien ylihoitajien muuten osoittamat henkilöt. 6. Painopiste: Käsihuuhteen oikeaoppista ja riittävää käyttöä tehostetaan koulutuksella ja kulutusseurannalla. Toteutuminen: Käsihuuhteiden saatavuus ja käsihuuhdeannostelijoiden toimivuus kartoitettiin HUS:n yksiköissä systemaattisesti strukturoidun arviointityökalun avulla. HUS-Desikon kanssa selkeytettiin työnjakoa, joka koski käsihuuhdeannostelijoiden täyttämistä ja mahdollisten vikojen ilmoittamista. Jokaisen yksikön tulee olla tietoinen omasta käsihuuhdekulutustavoitteestaan ja tämän hetkisestä käsihuuhdekulutuksesta. Yksiköille tehtiin työkalu, jonka avulla he voivat seurata kuukausittain huuhdekulutustaan graafisen kuvaajan avulla. 7. Painopiste. Potilassiirtojen turvallisuutta kehitetään varmistamalla potilaan kotiutuksen tai hoitolaitossiirron tiedonkulku ottamalla käyttöön potilassiirtojen tarkistuslista päivystyspisteissä ja akuuttiosastoilla. Tavoitteena oli, että vuoden 2016 aikana potilassiirtojen tarkistuslista otetaan käyttöön HUS:n määritellyissä päivystyspisteissä ja akuuttiosastoilla silloin, kun potilas siirtyy toiseen sairaalaan/ hoitolaitokseen (esim. perusterveydenhuolto) tai suoraan kotiin. Tarkistuslistan käyttö kirjataan Miranda-hoitokertomusjärjestelmään, josta voidaan todentaa täytettyjen listojen lukumäärä. Potilassiirtojen tarkistuslista pilotoitiin Jorvin päivystyksessä kesäkuussa 2016. Toteutuminen: Pilotista saadun palautteen pohjalta potilassiirtojen tarkistuslistaa ja siihen liittyviä asioita työstettiin syksyllä. Käyttöönottovaiheessa marras-joulukuussa katsottiin aiheelliseksi pilotoida tarkistuslistaa vielä alkuvuoden 2017 kuukausina. Yksiköt arvioivat vasta käyttöönottovaiheessa tarvittavan muutoksia, joita ei oltu vielä arvioitu alustavan suunnitelman mukaisesti syyslokakuussa. Laajennettu vapaaehtoinen pilotti toteutetaan 1.1.-28.2.2017 tähän ilmoittautuneiden yksiköiden toimesta.tarkistuslistan soveltuvuus yksiköiden käyttöön arvioidaan mahdollisuuksien mukaan kevätkaudella 2017 ja arvioidaan JYL-ohjeen tilanne. Syyskaudella ei vielä arvioitu Apottihankkeessa olevia kotiutustarkistuslistoja, mikä otetaan huomioon tulevassa valmistelussa. 8. Painopiste: Turvallisen lääkehoidon kehittämiseen lisätään resursseja perustamalla lääkitysturvallisuuskoordinaattorin toimi. Lääkehoidon turvallisuutta kehitetään lääkitystiedon ajantasaistamiseen liittyvällä ohjeistuksella ja riskilääkkeiden määrittelyllä. Riskilääkkeisiin liittyvien suojausten kehittäminen aloitetaan antokirjattavien lääkkeiden määrittelyn tarkentamisella. Toteutuminen: Johtajaylilääkärin ohje Lääkitystiedon ajantasaistamisesta HUS:n sairaaloissa valmistui syksyllä 2016. Aihe on esillä myös useissa Lääkehoidon ajankohtaisiltapäivissä keväällä 2017. Riskilääkkeiden määrittelyä varten koottiin moniammatillinen työryhmä, joka on kokoontunut kuukausittain. Työ on aloitettu Potilaskertomusoppaassa antokirjattavaksi määritellyistä riskilääkkeistä, niihin liittyvistä keskeisistä riskeistä ja riskienhallinnasta. Tavoitteena on julkaista ensimmäinen versio HUS:n riskilääkelistasta keväällä 2017 ja aloittaa sen jälkeen tähän liittyvät koulutukset. Tämän jälkeen täydennetään riskilääkelistaa ja laaditaan erikoisalakohtaisia riskilääkelistoja. Lääkitysturvallisuuskoordinaattorin rekrytointi toteutettiin alkuvuonna 2017. 45

9. Painopiste: Terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkeisiin ja apuvälineisiin liittyvää kehitystyötä jatketaan edistämällä olemassa olevan HUS-ohjeistuksen noudattamista ja julkaisemalla uusi ohje laitteiden luovuttamisesta ja käyttöopastuksen antamisesta. Toteutuminen: Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien vaaratilanteiden tunnistamisesta ja ilmoittamisesta on pidetty luentoja henkilökunnan koulutus- ja kehityspäivillä ja lisäksi asiaa on käsitelty osastotunneilla ja muiden potilasturvallisuuteen liittyvien tapahtumien yhteydessä HUS:ssa ja lisäksi Helsingissä Malmin sairaalassa ja Haartmanin sairaalassa. TLT-lain edellyttämään käyttäjien perehdytykseen ja perehdytyksen dokumentointiin sekä luovutettavien laitteiden käyttöopastukseen on kiinnitetty huomiota. Johtajaylilääkärin ohje 6/2016 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden luovuttaminen annettiin 27.6.2016 ja ohjeen tueksi laadittiin huoneentaulu, joka julkaistaan helmikuussa 2017. HUS on mukana Duodecimin ja yliopistosairaaloiden laiteajokortti-hankkeessa. 10. Painopiste: Synnytysten turvallisuutta edistetään yhtenäistämällä ohjeistusta ja perehdytyskäytäntöjä sekä vahvistamalla potilasturvallisuuskulttuuria. Toteutuminen: Yksikössä on tehty potilastuvallisuuskäyntejä ja kuvattu sektio-saliprosessit. Ongelmana on äidin siirtyminen synnytyssalista osastolle. Laatupäällikkö on toteuttanut vakavien vaaratapahtumien selvittämiskokouksia, päivittänyt HUS NaiS tulosyksikön sisäisten siirtojen tarkistuslistaa ja rannekkeiden käytön seurantaa. Tavoitteena on, että potilas saa epikriisin viiden päivän kuluessa. Internet-ohjeet on yhtenäistetty. 11. Painopiste: Rajoitustoimenpiteiden raportointimallia ja seurantaa selkeytetään ja yhtenäistetään sekä psykiatriassa että somatiikassa, ja jo käytössä olevien toimintamallien toimivuutta psykiatriassa ja somatiikassa arvioidaan. Toteutuminen: Jo olemassa olevaa JYL-ohjetta 1/2009 on tarkoitus päivittää. Koska ohjeistuksen oikeusperusteet eroavat toisistaan somatikan ja psykiatrian osalta, työryhmä suosittaa erillisiä ohjeistuksia näiden osalta ainakin toistaiseksi. Ohjeen tavoitettavuus käytännön hoitotyössä on suunniteltava huolella. Somatikan rajoitetoimenpiteiden käytön määristä ei ole tarkkaa kuvaa, koska niiden seurantaa ei velvoiteta lailla. Tarvitaan myös ohjeistus potilaan kokonaishoidon vastuista psykiatrisen potilaan ollessa hoidossa somatikassa ja päinvastoin. 12. Painopiste: Pilotoidaan Lean managementin mukaista virhetestausmenetelmää valittavilla osaalueilla prosessien ja toimintaympäristön kehittämiseksi kohti tavoitetilaa, jossa virheiden tekemisen mahdollisuus on käytännössä eliminoitu. Toteutuminen: HUSLAB toteutti virhetestausmenetelmän pilotin. Kampin neulanpistotapahtuman yhteydessä yhtenä korjaavana toimenpiteenä otettiin käyttöön PokaYoke ratkaisu jossa neulajäteastiat vaihdettiin tyyppiin, josta neulojen erehdyksessä uudelleen käyttöön ottaminen on käytännössä mahdotonta. Tämän lisäksi toistuvissa ja/tai vakavissa poikkeamatyypeissä ollaan suunnittelemassa PokaYoke ratkaisuja näytteiden vastaanotosta erehdyksessä palautuvien näytteiden ehkäisyyn (huumorilla maustettu juliste-ohje, jota ei voi olla näkemättä eikä viestiä sisäistämättä) sekä talokuljettimen viiveiden ehkäisyyn (automaattinen hälytysmekanismi vastaanottamatta jääneestä kuljetuserästä). Kertyneiden kokemusten perusteella erilaiset PokaYoke ratkaisut ovat toimivia ja henkilökuntaa motivoivia toistuvissa ja/tai keskimääräistä vakavammissa poikkeamatyypeissä. 46

15. Tulevat kehittämisalueet HUS:n potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämiseen hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa ja riskienarviointiin, millä tavoitellaan estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointia. HUS:ssa ollaan viime vuosien kehittämistyön tuloksena saavutettu monin paikoin tilanne, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on osa Yhtymähallinnon linjausten mukaista HUS:n päivittäistoimintaa. HUS:n tähän menenssä vuosittain uudistettavan potilasturvallisuussuunnitelman laadinnan perustana ovat voimassa oleva normisto, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto, kansainvälisten huippusairaaloiden lähestymistavat sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. Tulevalla kaudella HUS laatii Potilasturvallisuussuunnitelman, joka on voimassa vuoden 2018 loppuun asti eli HUS-organisaation päättymiseen saakka. Monista erilaisista tietolähteistä kerääntyvää, organisaatiossa avoimesti jaettavaa tietoa käytetään kohdentamaan koko sairaanhoitopiirin kattavat kehittämistoimet valituille alueille. Tulevalla suunnitelmakaudella kehittämisalueina ovat infektioturvallisuus, HUS Kuvantamisen lähetevirheiden vähentäminen, estettävissä olevat sairaalakuolemat ja obduktioiden ohjeistaminen ml. kustannustehokkuus. Vapaaehtoisella vaaratapahtumien raportoinnilla on tärkeä osa sairaanhoitopiirin potilasturvallisuuskulttuurin edistämisessä. Raportoinnissa korostuu tässä kehitysvaiheessa kulttuurin kehittämisen lisäksi korjaavien toimien tärkeys. HaiPro-työkalu ei mahdollista toivottavalla tavalla korjaavien toimien vastuutusta, seurantaa ja tilastointia, minkä johdosta HUS käynnistää toimet ohjelmiston edelleen kehittämiseksi. Lisäksi huomiota kiinnitetään yksiköiden kehittämistoimien vaikuttavuusarvioinnin kriteerien kehittämiseksi. Ns. geneeristen raportointipohjien toimivuus yksikkötasolla arvioidaan. Vapaaehtoinen vaaratapahtumaraportointi HUS:n ja alueen kuntien välillä on otettu käyttöön, mutta sen edistämiseksi tarvitaan systemaattisia toimia. Tulevalla kaudella HUS kehittää pysyvää yhteistoimintakäytäntöä HUS:n ja kuntien potilasturvallisuus-yhteistyöksi. Lääkehoidon turvallisuuteen liittyviä kehitystoimia jatketaan mm. seuraavilla osa-alueilla: erikoisalakohtaiset riskilääkkeet, lääkehoitosuunnitelman jatkokehitysasiat, auditointi ja laaditaan riskilääkeanalyysin pohjalta lääkitysturvllisuuden kehittämisohjelma (jonka perusteella HUS-Apteekki ja lääkiturvallisuuskoordinaattori aloittavat lääkitysturvallisuuden auditioinnit). Erikoissairaanhoidon toiminnassa korostuu terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden lainsäädännön (TLT 629/2010) mukainen toiminta, mihin liittyen on tehty kehittämistoimia menneinä vuosina. Aihepiiriin liittyvä kehitystyö jatkuu myös tulevalla kaudella ns. laiteajokortin kehittämiseksi. 47

LIITE 1. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HaiPro-ilmoitukset 2016 Ilmoitusten kokonaismäärä oli 19 758 vuonna 2016. n % Lomakkeen Lääkäri 1219 6,2 täyttäjä Sairaanhoitaja 13618 68,9 Lähihoitajat ja muu hoitohenkilöstö 1465 7,4 Tutkimushenkilöstö 322 1,6 Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt 141 0,7 Kuntoutushenkilökunta 36 0,2 Ensihoitajat 117 0,6 Erityistyöntekijät 523 2,6 Muu, mikä 1677 8,5 Ei valittu 582 2,9 Tapahtuman Läheltä piti 8375 42,4 luonne Tapahtui potilaalle 11363 57,5 Tapahtuman Ei tiedossa 40 0,2 tyyppi*) Lääke-ja nestehoitoon, verensiirtoon liittyvä 6439 32,6 Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 4994 25,3 Diagnoosiin liittyvä 159 0,8 Leikkaukseen liittyvä 254 1,3 Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 253 1,3 Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 1823 9,2 Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen 17,9 liittyvä 3545 Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 1184 6,0 Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 348 1,8 Tapaturma, onnettomuus 847 4,3 Väkivalta 349 1,8 Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 50 0,3 Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 299 1,5 Muu 907 4,6 Seuraus Ei tiedossa 2362 12 potilaalle Ei haittaa 11374 57,6 Lievä haitta 3784 19,2 Kohtalainen haitta 900 4,6 Vakava haitta 89 0,5 Ei valittu 1249 6,3 Seuraus Ei tiedossa 2120 9,27 hoitavalle Ei haittaa 11,3 2596 5 yksikölle Imagohaitta 25,1 5742 0 Materiaalivahinko 223 0,97 48

Lisäkustannuksia 1061 4,64 Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia 10030 43,8 Pidentynyt hoito 866 3,79 Pitkäaikaishoito 11 0,05 Henkilöstölle aiheutunut vahinko 140 0,61 Muille henkilöille aiheutunut vahinko 86 0,38 Tapahtumaolo- Ei tiedossa 4607 23,3 suhteet tai Kommunikointi, tiedonkulku 16,4 3231 muut Koulutus, perehdytys, osaaminen 1510 7,6 myötävaikuttavat Laitteet, tarvikkeet 4,7 tekijät 933 Lääkkeet 91 0,5 Potilas ja läheiset 821 4,2 Toimintatavat 3500 17,7 Tiimin/ryhmän toiminta 578 2,9 Työympäristö, -välineet, resurssit 2304 11,7 Organisaatio ja johto 152 0,8 Normaali tilanne (ei tunnistettavia tekijöitä) 2745 13,9 Ehdotus Ei toimenpiteitä 2156 10,9 toimenpiteiksi Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta 76,5 15110 joilla toistum. Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle 525 2,7 estetään Suunnitellaan kehittämistoimenpide 1005 5,1 Ei valittu 962 4,9 Tapahtuman viikonpäivä Maanantai 15,6 3084 viikonpäivä Tiistai 3239 16,4 Keskiviikko 3295 16,7 Torstai 3164 16,0 Perjantai 3062 15,5 Lauantai 1698 8,6 Sunnuntai 1553 7,9 Ei valittu 663 3,4 *) Ilmoituksen laatija voi valita yhteen ilmoitukseen useamman tapahtumatyypin (yksi ilmoitus voi kuulua esim. luokkiin Lääke- ja nestehoito sekä Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä) 49

LIITE 2. Leikkaussalin tarkistuslistan (WHO Surgical Safety Checklist) käyttöaste HUS:ssa 2016 Hyks-sairaanhoitoalueen leikkaussalin tarkistuslistojen käyttö Hyvinkään, Lohjan, Porvoon ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueiden leikkaussalin tarkistuslistojen käyttö 50