Imeväiset Outi Saarenpää-Heikkilä ja E. Juulia Paavonen Imeväisiässä nukahtamisvaikeudet ja yöheräily ovat tavallisia uniongelmia. Unen puutteesta kärsivät usein myös vanhemmat, joiden väsymys haittaa niin vanhemman ja vauvan kuin vanhempien keskinäistäkin suhdetta. Tilanteeseen haetaan apua ensisijassa neuvolasta. Systemaattista ohjeistoa ei kuitenkaan ole tarjolla, ja pahimmillaan perheille ei kyetä tarjoamaan mitään ohjeita, jolloin lapsen heräilykierre jatkuu ja äärimmillään aiheuttaa kauaskantoisiakin seurauksia perheen hyvinvoinnille. Vauvan uniongelmaa arvioitaessa on tärkeää ottaa huomioon lapsen ikä ja selvittää, miten vauva nukahtaa ja kuinka usein heräilee. Yleisin uniongelma on nukuttamistottumuksiin liittyvä heräily (ns. uniassosiaatio-ongelma), mutta moniin somaattisiin ja neuropsykiatrisiin häiriöihinkin liittyy nukkumisongelmia, mikä on otettava huomioon selvittelyssä ja hoidossa. I meväisten uniongelmat ovat yleensä hyvänlaatuisia, nukkumistottumuksiin liittyviä ilmiöitä. Siten ne ovat useimmiten hoidettavissa neuvolan ohjeilla aivan kuten ruokailuun ja muihin elämän perustoimintoihin ja lapsen kehitykseen liittyvät hankaluudet. Toistaiseksi uniongelmiin liittyvä neuvonta ei kuitenkaan ole ollut Suomessa yhtä systemaattista kuin esimerkiksi ravitsemusta koskeva, vaikka tiedetään, että perheiden saama opastus vaikuttaa myönteisesti niin vauvan kuin vanhempienkin uneen (Pinilla ja Birch 1993, Stremler ym. 2006). Vauvaiällä esiintyviä sairauksia, jotka häiritsevät unta ja tuottavat erotusdiagnostisia pulmia uniassosiaatio-ongelmien suhteen, ovat erilaiset allergiat, infektiot, ruoan takaisinvirtaus, unenaikaiset hengityshäiriöt ja neuropsykiatriset häiriöt. Parasomnioista heijaus ja pään hakkaus voivat joillakin lapsilla aiheuttaa levotonta unta, mutta ne eivät yleensä tuota erotusdiagnostisia ongelmia. Myös niin sanottu kolmen kuukauden koliikki häiritsee ainakin vauvan päiväaikaista nukkumista (Kirjavainen ym. tässä numerossa). Unen kehitys lapsuusiässä Duodecim 2008;124:1161 7 Untamme säätelee kaksi eri järjestelmää: homeostaattinen ja sirkadiaaninen. Homeostaattinen paine nukkua kasvaa sitä suuremmaksi, mitä pidempään valvomme. Tätä järjestelmää säätelevät aivojen pohjassa hypotalamuksen seudussa sijaitsevat tumakkeet. Sirkadiaaninen säätely puolestaan saa meidät nukkumaan pimeän tultua. Järjestelyä valvoo hypotalamuksen suprakiasmaattinen tumake, joka välittää viestiä valaistuksen asteesta käpyrauhaseen aiheuttaen pimeähormoni melatoniinin erityshuipun alkuyöstä. Nämä kaksi järjestelmää toimivat niin, että ihmisen luontainen nukkumisaika painottuu yöhön ja kestää aikuisella noin kahdeksan tuntia. Vastasyntyneen aivosähkötoiminta on huomattavan erilainen kuin isompien lasten ja aikuisten. Uni on vastasyntyneellä rakenteellisesti eriytymätöntä, eikä aikuisilla käytettyjä kriteereitä voida siihen soveltaa. Myös vuorokausirytmi on kypsymätön. Sekä homeostaattinen että sirkadiaaninen järjestelmä kypsyvät ensimmäisinä elinkuukausina vuorokausirytmin muuttuessa kaoottisesta kohti pidempiä, yöhön painottuvia nukkumisjaksoja (Mirmiran ym. 2003). Vastasyntyneen univaiheet jaetaan aktiiviseen uneen (vilkeunen esiaste), hiljaiseen uneen (perusunen esiaste) ja välimuotoiseen uneen, jonka määrä vähenee perusunen lisääntyessä ja häviää kuuden kuukauden ikään mennessä lopulta ko- 1161
Vauvalla ei ensimmäisten elinkuukausien aikana ole juuri vuorokausirytmiä konaan. Aivojen kypsyminen ensimmäisenä elinvuotena muuttaa suuresti aivosähkötoimintaa, ja muutaman kuukauden ikäisen vauvan unessa pystytään havaitsemaan kaikki viisi univaihetta (S1 S4 ja vilkeuni). Unijakso on kuitenkin vain tunnin mittainen, joten vauva herää luontaisesti useammin kuin vanhempansa (de Weerd ja van den Bossche 2003). Imeväisen univaiheiden suhteelliset osuudet poikkeavat aikuisen unesta huomattavasti: aikuisella vilkeunen osuus on noin 20 % mutta vastasyntyneellä jopa 60 70 %. Tämä selittää osaltaan pienen vauvan heräilyherkkyyttä. Ensimmäisen ikävuoden aikana vilkeunen osuus vähenee jyrkästi, ja jo leikki-iässä se on myöhemmän iän 20 % (Roffwarg ym. 1966). Vastaavasti syvän unen määrä kasvaa ja on enimmällään 30 % leikki- ja ala-asteiässä. Unen kokonaismäärä on vastasyntyneellä keskimäärin 16 tuntia, yksivuotiaalla 12 tuntia ja kouluikäisellä kymmenen tuntia, mutta suuria yksilöllisiä vaihteluita esiintyy: keskihajonta on esimerkiksi kuuden kuukauden iässä 1,9 tuntia ja kahden vuoden iässä 1,2 tuntia (Iglowstein ym. 2003). Nukahtamisongelmien ja yöheräilyn kehittyminen Vauvalla ei ensimmäisten elinkuukausien aikana ole juuri vuorokausirytmiä. Vanhempien voi olla joskus vaikea hyväksyä tätä, ja he saattavat esittää toiveita, että vauvan unirytmiin yritettäisiin vaikuttaa erilaisilla ns. unikoulumenetelmillä. Varsinaiset unikoulumenetelmät eivät kuitenkaan sovellu näin pienen lapsen nukkumisopetukseen hermoston kypsymättömyyden takia. Sen sijaan neuvoloissa olisi hyvä jakaa kirjallista tietoa unen kehitykseen ja häiriöihin liittyvistä seikoista jo heti lapsen syntymän jälkeen tai jopa ennen sitä. Tämän on todettu vähentävän myöhemmin uneen liittyviä ongelmia (Stremler ym. 2006). Lisäksi yksinkertaisilla perusohjeilla voidaan tukea ja jopa jouduttaa vauvan unirytmin kypsymistä (Pinilla ja Birch 1993) ja saavuttaa pidemmät yöunet jo muutamassa viikossa. Vanhempien säännöllinen vuorokausirytmi, jota vauvakin noudattaa, auttaa asiassa. On hyvä pyrkiä nukkumaan pimeässä ja hoitaa yöaikaiset syötöt ja vaipanvaihdot mahdollisimman eleettömästi virittelemättä vauvan vireystilaa enempää kuin näissä toimiessa on välttämätöntä. On myös suositeltu tavallista pidempää imetystä juuri ennen nukkumaanmenoa, jotta nälkä pysyisi poissa mahdollisimman pitkään. Uni-valverytmiä voidaan siis tukea luomalla optimaaliset olosuhteet sen kehittymiselle (taulukko 1). Näin pystytään todennäköisesti ehkäisemään myöhempiä univaikeuksia ja nopeuttamaan vuorokausirytmin kehittymistä (Pinilla ja Birch 1993). Vauvan kehityksen edetessä ja sosiaalisen vuorovaikutuksen kypsyessä noin puolen vuoden ikään tultaessa alkaa esiintyä vauvaiän yleisin uniongelma: uniassosiaatiohäiriö. Tällä tarkoitetaan lapsen kyvyttömyyttä nukahtaa itsekseen ilman, että aikuinen auttaa hänet uneen tavalla tai toisella (esim. imetys, sylissä heijaus, tuuditus). Siitä muodostuu ongelma, jos lapsi öisin havahtuessaan aina herättää myös vanhempansa ja vaatii totuttua menettelyä. Yöheräilytaipumus heijastelee yleensä sitä tapaa, jolla vauva on tottunut käymään yöunille (Johnson 1991, Anders ym. 1992). Vaikka lapset ovat jo syntymästään saakka yksilöllisiä siinä, miten helposti he nukahtavat, vanhemmat voivat käyttäytymisellään nukahtamistilanteessa toisaalta joko auttaa rauhoittumisessa ja edistää hyviä unitottumuksia tai toisaalta myös luoda ja vahvistaa sellaisia iltarituaaleja, jotka eivät pitkällä aikavälillä ole edullisia ja saattavat lisätä uniassosiaatio-ongelman vaaraa. Esimerkiksi vanhemman liian alhainen reagointikynnys lisää vauvojen uniongelmia (Morrell 1999, Sadeh ym. 2007). Vanhemmat voivat siten toimillaan ohjata lasta löytämään sopivia tapoja itsensä rauhoittamiseen (unilelut, rätti yms.). Tärkeää olisi siis uniassosiaatiohäiriön ehkäisy (Gaylor ym. 2001, Burnham ym. 2002, Stremler ym. 2006). Iän myötä lapsen heräilyongelma muuttuu usein nukahtamisvaikeudeksi. Leikki-ikäinen osaa ennakoida vanhemman lähtevän luotaan nukahtamisen jälkeen ja voi siksi pyrkiä pitkittämään uneen vaipumista. Samalla yöheräilykin 1162 O. Saarenpää-Heikkilä ja E. J. Paavonen
Taulukko 1. Hyvien nukkumistottumusten tukeminen imeväisillä, ohjeet vanhemmille. Mukailtu Avi Sadehin esityksestä (www.tau.ac.il/~sadeh/baby/about_sleep.html). Huolehdi säännöllisestä vuorokausirytmistä. Auta vauvaa erottamaan päivä ja yö. Luo selkeät valon ja pimeän vaihtelut. Ota vauva päivisin mukaan sosiaalisiin toimintoihin, mutta minimoi vuorovaikutus yöllä. Luo selkeä rauhoittava iltarutiini, joka toistuu samanlaisena joka ilta ennen nukkumaanmenoa. Iltarutiinissa tähdätään rauhoittumiseen yöunia varten. Auta vauvaa rauhoittumaan yöunille sopivana ajankohtana. Anna vauvalle mahdollisuus oppia nukahtamaan itsekseen heti, kun hän osoittaa siihen kypsyyttä (eli yritä päättää sosiaalinen vuorovaikutus, hoivaaminen ja iltaruokailu jo ennen kuin lapsi peitellään vuoteeseen). Rohkaise lasta jäämään omaan sänkyyn yksin nukahtamaan. Auta vauvaa löytämään yksinkertainen uniassosiaatio (rätti, tutti, nalle), jotta hän pystyy sen avulla nukahtamaan itsekseen uneen myös yöaikaan. Tarjoa vauvalle riittävästi aktiivista sosiaalista vuorovaikutusta ja virikkeitä päivisin. Ole herkkä vauvan viesteille ja ota huomioon tämän yksilölliset temperamenttipiirteet. Yritä oppia tunnistamaan väsymyksen merkit lapsessasi ja hänelle ominainen vuorokausirytmi. Reagoi väsymykseen. Päiväuniaikojen ja unirytmin muutokset tulee tehdä pienin askelin ja vähittäisin muutoksin. Yritä välttää reagoimasta liian herkästi ja liian voimakkaasti lapsen pieniin protesteihin nukkumaanmenotilanteessa. Monesti lapsi nukahtaa nopeasti pienen protestin jälkeen. Vältä automaattisia yösyöttöjä ja pyri reagoimaan vain todelliseen näläntunteeseen. Tunne lapsesi todelliset tarpeet. Iltaruokailu voi olla normaalia tukevampi. Päiväunet eivät yleensä häiritse yöunta, ja päiväunien poisjättäminen voi johtaa yliväsymykseen, joka vaikeuttaa nukahtamista illalla. Liian pitkistä päiväunista voi vähitellen totutella pois innostamalla lasta aktiiviseen vuorovaikutukseen. Pidä huolta omasta jaksamisestasi ja pyydä tarvittaessa apua vauvan hoitoon. usein jatkuu. Toisinaan vauvan yöheräily johtuu siitä, että vauvaa ei saada vieroitettua yöimetyksestä puolen vuoden iän jälkeen. Joskus nukahtamisvaikeus alkaa vasta lapsen ollessa toisella vuodella siirryttäessä häkkisängystä laidattomaan lastensänkyyn. Kyseessä on tällöin rajojen koettelu, ei niinkään kyvyttömyys nukahtaa itsekseen. Usein näissä tilanteissa on mukana myös yleisempää pelisääntöjen puutetta, jolloin ongelmia esiintyy muulloinkin kuin nukkumaan mennessä. Taulukko 2. Imeväisen nukahtamisvaikeuksien ja yöheräilyn syyt. Nukkumistottumuksiin liittyvät syyt uniassosiaatioista johtuva heräily unirytmin varhaistuminen tai viivästyminen rajojen koettelu Parasomniat heijaus ja pään hakkaus Unisairaudet eli dyssomniat obstruktiivinen unenaikainen hengityshäiriö Somaattiset sairaudet allergiat (iho-, hengitystie- ja suolioireiset) infektiot (erityisesti ylähengitystieinfektiot) mahansisällön takaisinvirtaus ruokatorveen (närästys eli GER) Neurologisen kehityksen erityisvaikeudet autismi kehitysviive tai -vammaisuus Toisinaan vauvan nukkuminen ajoittuu epäsopivaan vuorokaudenaikaan. Rytmin ollessa liian aikainen vauva nukahtaa jo alkuillasta ja myös herää varhain aamuyöllä. Viivästyneessä rytmissä käy päinvastoin. Kummankin tilanteen hoito edellyttää nukkumisaikataulun vähittäistä muuttamista. Varhaistuneessa rytmissä vauva pyritään pitämään hereillä ilta illalta hieman pitempään, jolloin heräämisajankohtakin siirtyy. Viivästyneessä rytmissä vauva herätetään aamuisin aina hieman aiemmin, ja muutaman illan jälkeen voidaan myös nukahtamisajankohtaa varhaistaa. Päiväunien määrää tulee samalla pyrkiä varovasti rajoittamaan. Muita syitä nukahtamis- ja heräilyongelmiin Pikkulasten yöheräilyyn ja levottomaan uneen voi olla muitakin syitä, joiden setviminen kuuluu yöheräilijän perusselvityksiin (taulukko 2). Nämä taudit on yleensä helppo erottaa anamneesin perusteella nukahtamistottumuksiin liittyvästä ongelmasta. Allergiat voivat tuottaa hengitystie-, suoli- tai iho-oireita, jotka saattavat häiritä nukahtamista ja aiheuttaa yöheräilyä. Näillä lapsilla esiintyy tavallisesti myös päiväaikaisia oireita, jotka johtavat allergian jäljille. Erotusdiagnostiikassa vaikeinta on suolioirein esiintyvän allergian erottaminen nukahtamistot- 1163
tumusten aiheuttamasta heräilystä. Käytännön havainto on, että toisinaan uniassosiaatiohäiriön pohjalta syntynyttä nukkumisongelmaa pidetään allergiana, jota hoidetaan erilaisilla välttämisruokavaliolla unen siitä parantumatta. Toinen erityisesti aamuöistä unen levottomuutta ja heräilyä aiheuttava vaiva on mahansisällön takaisinvirtaus (GER). Siihen liittyy usein runsas pulauttelutaipumus myös muina vuorokaudenaikoina. Varsinaisista unisairauksista on selvitettävä obstruktiivisen hengityshäiriön mahdollisuus. Tähän häiriöön liittyy aina kuorsaus tai jollakin tavalla äänekäs ja tukkoinen hengitys (Kirjavainen ym. 1995). Uni on yleensä levotonta ja pätkittäistä. Lapsella esiintyy usein myös paljon hengitystieinfektioita, jotka itsessäänkin tekevät unesta levotonta nenän tukkoisuuden, yskimisen tai korvakivun takia. Toisinaan vaikeat nukkumisongelmat muodostavat osan laaja-alaisesta kehityshäiriöstä. Tällöin lapsen päiväaikainen vointi ja kehitys ovat selvästi poikkeavia. Tavallisimmin unen ongelmat liittyvät älylliseen kehitysvammaisuuteen tai autismikirjon häiriöihin, joihin kuuluvat monesti kaoottinen vuorokausirytmi, aamuöinen heräily ja poikkeava sosiaalinen käytös päivisin (Stores 2001). Puheen kehitys on tällöin yleensä myös viivästynyt. Heijaus ja pään hakkaus ovat parasomnioita tai uusimman unihäiriöluokituksen (American Academy of Sleep Medicine 2005) mukaisesti liikehäiriöitä jotka ilmenevät uneen vaipumisen yhteydessä ja saattavat toistua yön aikana aina, kun uusi unijakso alkaa. Ne eivät haittaa lapsen unta mutta voivat häiritä muuta perhettä: liikehdinnästä lähtee ikävä ääni, ja myös lapsi saattaa äännellä liikkeen tahtiin. Kiusallisin muoto on pään hakkaus, jossa vauva takoo päätään johonkin kovaan, esimerkiksi seinään tai sängynlaitaan. Jos lapsi pannaan nukkumaan patjalle keskelle lattiaa, hän hakeutuu vaikkapa seinän viereen saadakseen haluamansa ärsykkeen. On esitetty, että kyseessä voisi olla jonkinlainen tasapainoelimen tahdonalainen stimulointi (Golbin ja Sheldon ym. 1992). Koliikki vaivaa monia vauvoja ensimmäisten elinkuukausien aikana. Tyypillisesti vaivaan liittyvä itku ajoittuu alkuiltaan. Vaikeimmillaan se voi olla ympärivuorokautista, mutta useimmat koliikkivauvat nukkuvat kuitenkin yönsä hyvin. Tutkimusten mukaan koliikki ei ole varsinainen unihäiriö (Kirjavainen ym. 2004). Vaiva loppuu yleensä kolmen neljän kuukauden iässä. Nukahtamisanamneesissa on syytä selvittää erityisesti, pystyykö lapsi nukahtamaan itsekseen vai onko vanhemman oltava paikalla. Tottumusten ja varsinaisten sairauksien erotusdiagnostiikassa voidaan pitää nyrkkisääntönä, että jos on kyse tottumuksesta, yöheräilijä saadaan nopeasti rauhoitettua, kun nukuttamisrituaali toistetaan ja ongelma esiintyy vain äidin tai isän läsnäollessa. Somaattisesta sairaudesta kärsivä lapsi sen sijaan ei rauhoitu mistään. Kovin harvinaista ei kuitenkaan ole, että somaattisesta vaivasta kärsivällä lapsella on samanaikainen uniassosiaatio-ongelma. Päiväaikaisen voinnin ja vuorovaikutuksen arviointi on myös tärkeää, jotta mahdolliset neuropsykiatriset ongelmat tai muut vuorovaikutusta häiritsevät perheen ongelmat (esim. päihteiden käyttö) tulevat huomioiduksi. Pienten lasten uniassosiaatiohäiriön hoito Uniassosiaatiohäiriön hoidoksi on runsaan kahdenkymmenen vuoden ajan esitetty erilaisia behavioraalisia menetelmiä. Satunnaistettuja tutkimuksiakin niiden tehosta on tehty niin paljon, että muutamat voidaan todeta varmasti tepsiviksi isoon osaan lapsista. Katsauksia näistä tutkimuksista on viime vuosilta useita (Ramchandani ym. 2000, Kuhn ja Elliott 2003, Mindell ym. 2006, Morgenthaler ym. 2006). Metodit ovat jaettavissa perusperiaatteidensa mukaisesti yhtäältä vuorovaikutuksen torjumiseen perustuviin ja toisaalta sellaisiin, joissa pyritään opettamaan itsekseen nukahtamista virikkeitä vähentämällä, vaikkakin jonkinasteista vuorovaikutusta suosien. Kolmas, työläytensä vuoksi vähemmän käytetty menetelmä on ennalta suunniteltu herättäminen. Näiden metodien ohella on tärkeää vanhempien kanssa keskustelu ja heidän valistamisensa unen perusmekanismeista. Jo mainittu ehkäisy on todettu tehokkaaksi. Yöllisen vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvilla menetelmillä on pisimmät perinteet 1164 O. Saarenpää-Heikkilä ja E. J. Paavonen
(Mindell ym. 2006), mutta niiden heikkous on vanhempien vastahakoisuus lapsen»huudattamiseen», jotka väistämättä kuuluu niiden luonteeseen. Niinpä muunlaiset menetelmät ovat käytännössä sivuuttaneet suosiossa nämä»itkukoulut». Myös unikoulumenetelmien pitkäaikaisvaikutuksia lapsen psyykkiseen kehitykseen on pohdittu, mutta pitkäaikaisseurantaa ei ymmärrettävistä syistä ole tehty. Nykyisten, varhaisen vuorovaikutuksen merkitystä korostavien tutkimusten valossa vaikuttaa kuitenkin siltä, että vuorovaikutuksen torjunta ei ole viisain keino opettaa lapsi nukkumaan (Paavonen ym. 2007). Vuorovaikutuksen torjuntaan perustuva menettelytapa lähtee käytännössä siitä, että lapsi pannaan omaan sänkyynsä nukkumaan eikä hänen huutoonsa reagoida. Ainoastaan fyysisestä turvallisuudesta pidetään huoli. Pehmeämpiä versioita on kaksi: huudatus vanhemman läsnä ollessa, jolloin vanhempi jää huoneeseen muttei kuitenkaan puutu lapsen itkuun, ja huudatus, jossa ennalta sovituin, yleensä pikkuhiljaa pitenevin välein reagoidaan lyhyesti (vanhempi voi jäädä huoneeseen tai poistua). Viimeksi mainittua tapaa on käytetty paljon Suomessa 1990-luvulla, mutta erityisesti lastenpsykiatrit ovat kritisoineet sitä. Ennalta suunniteltu herättely on menetelmä, jossa vanhempi saa nukuttaa lapsen haluamallaan tavalla (Rickert ja Johnson 1988). Sitten hän herättää lapsen juuri ennen spontaania havahtumista ja rauhoittelee takaisin uneen. Metodi tietysti edellyttää, että vanhemmat seuraavat lapsen nukkumista jonkin aikaa, jotta herätykset pystytään ajoittamaan oikein. Ideana on, että kun vanhempi alkaa pikkuhiljaa vähentää herättelyjä, lapsi ei myöskään itse herää. Tutkimustulokset tämänkin menetelmän toimivuudesta ovat hyvät, mutta tavoitteen saavuttaminen kestää selvästi pitempään kuin muilla menetelmillä. Menetelmän käytännön toteutuksesta ei tämän artikkelin kirjoittajilla ole omakohtaista kokemusta. Suomessa käytetään nykyään ehkä eniten Katja Rantalan (2008) Suomeen kotiuttamaa»tassumenetelmää» (ks. myös Minde ym. 1994), jossa lapsi iltarutiinien jälkeen pannaan sänkyyn ja rauhoitetaan vanhemman käden eli»tassun» alle sänkyyn. Lapsen luokse menee se vanhemmista, joka paremmin sietää lapsen itkua ahdistumatta siitä itse. Vanhempi kuitenkin poistuu ennen kuin lapsi nukahtaa. Kun lapsen itku saavuttaa vaativan asteen, menee vanhempi taas rauhoittamaan hänet»tassun» alle. Jos lapsi huutaa hysteerisesti eikä rauhoitu tällä tavoin, vanhempi nostaa lapsen syliin ja rauhoittelee hiljaiseksi. Kuitenkin ennen nukahtamista lapsi pannaan takaisin vuoteeseen (kuva). Positiivisten rutiinien ja nukahtamisen viivästyttämisen menetelmä sisältää aina samanlaisina toistuvat mukavat iltarutiinit, joiden päätteeksi lapsi pannaan sänkyyn (Paavonen ym. 2007). Nukahtamisen jouduttamiseksi pyritään sänkyynmeno ajoittamaan mahdollisimman lähelle odotettua tai arvioitua nukahtamisajankohtaa. Jos lapsi ei nukahda 15 minuutin kuluessa, hänet nostetaan sängystä ja yritetään hetken kuluttua uudestaan. Kun nukahtaminen lopulta onnistuu, aletaan nukkumaanmenoa aikaistaa, kunnes on y d i n a s i a t Imeväisten nukahtamisvaikeudet ja yöheräily ovat tavallisia perheiden jaksamiseen vaikuttavia ongelmia. Imeväisten tavallisin uniongelma syntyy, kun lapsi tottuu nukuttamiseen eikä osaa nukahtaa itsekseen (uniassosiaatio-ongelma). Fyysisten vaivojen kuten allergioiden aiheuttamat unihäiriöt ovat anamneesin avulla erotettavissa uniassosiaatio-ongelmasta. Itsekseen rauhoittumisen ja nukahtamisen opettaminen lapselle on mahdollista unikoulumenetelmillä, joista parhaimmaksi on osoittautunut ns. tassukoulu. 1165
Itkun voimakkuus Hysteerinen itku Vanhempi paikalle, rauhoittelua sylissä Vaativa itku Nukkumaanmenoaika, vanhemman tassu irtoaa Vanhempi Vanhempi paikalle poistuu rauhoittamaan tassulla Vauva sänkyyn tassun alle, vanhempi poistuu muutaman minuutin kuluttua Aika Kuva. Kaavio»tassu»-unikoulusta lapsen itkiessä (mukailtu psykologi Katja Rantalan esityksen pohjalta). saavutettu hyväksi havaittu aika. Tässäkin menetelmässä pyritään siihen, että lapsi nukahtaa itsekseen. Iltatoimien ja -rutiinien merkitys korostuu leikki-iässä, joten metodi sopii erityisesti hieman isommille lapsille noin yksivuotiaasta eteenpäin. Isomman lapsen nukahtamisongelmassa on käytetty myös ns. tuolimenetelmää (Minde ym. 1994). Siinä lapsen vaatima»nukuttaminen» on monesti vain vanhemman läsnäoloa, usein fyysisessä lähikontaktissa. Menetelmässä vieroittaudutaan fyysisestä läheisyydestä vähitellen siten, että vanhempi siirtyy tuoliin istumaan ensiksi aivan lapsen sängyn viereen. Sitten tuolia siirretään ilta illalta kauemmas, kunnes se lopulta on poissa lapsen huoneesta. Rajojensa koettelijan hoitona paras keino on yksinkertaisesti palauttaminen: huoneestaan pois juokseva lapsi viedään vähäeleisesti takaisin vuoteeseen kerta toisensa jälkeen, kunnes hän lopulta nukahtaa. Samalla valvotaan, ettei lapsi ryhdy nukkumaan asettumisen sijasta esimerkiksi leikkimään. Osa perheistä haluaa tarjota vauvalleen jatkuvan mahdollisuuden vuorovaikutukseen yölläkin. Nämä perheet ratkaisevat nukkumisongelman siten, että koko perhe nukkuu samassa sängyssä. Tällöin uniassosiaatio on mahdollista toistaa pienellä vaivalla, eikä yöitkuja esiinny ainakaan periaatteessa. Jos tällainen nukkumiskäytäntö sopii kaikille perheenjäsenille ja kaikki saavat riittävästi unta, ei siinä ole moittimista. Suurin osahan maailman ihmisistä nukkuu juuri näin (Thoman 2006). Kaikkien edellä kuvattujen menetelmien lisäksi keskustelut vanhempien kanssa ja tuen tarjoaminen erilaisten unikoulujen aikana ovat edellytyksiä niiden onnistumiselle. Ja jos kaikki vanhemmat saisivat neuvolasta aivan alkuvaiheessa tietopaketin pienen lapsen unen kehitykseen liittyvistä seikoista ja mahdollisista häiriöistä, säästyttäisiin lapsiperheissä monelta valvotulta yöltä ja uupumuksen pilaamalta päivältä. Lopuksi Imeväisikäisten uniongelmat ovat tavallisia. Valtaosalla vaivojen syynä on nukuttamistottumusten aiheuttama heräily, kun lapsi ei ole oppinut nukahtamaan itsekseen. Uniongelmia 1166 O. Saarenpää-Heikkilä ja E. J. Paavonen
aiheuttavia somaattisia sairauksia on myös, ja niiden erottelu tottumuksista on tärkeää, jotta hoito kohdistuisi oikein. Hoitokeinoja on kehitetty useita, mutta»tassumenetelmä» on osoittautunut toimivimmaksi. Positiivisten iltarutiinien omaksuminen on erittäin suositeltavaa, ja sen voi hyvin yhdistää mihin tahansa metodiin. Kaikkia edellä kuvattuja menetelmiä voi lapsen luonteesta ja iästä riippuen soveltaa, joskin vuorovaikutuksen torjuntaan perustuvat tarjoavat harvoin etuja muihin esiteltyihin verrattuna. Uniasioiden ohjaus on syytä ottaa mukaan kaikkien lastenneuvoloiden rutiinineuvontaan, koska ehkäisy on paras hoito myös uniongelmissa. Kyseessä ei ole aivan mitätön asia. Unen merkitys on jo pitkään ollut terveydenhuollon tiedossa, mutta systemaattiset käytännön ohjeet puuttuvat. Vieläkin liian usein tapaa perheitä, joissa on jopa vuosia taisteltu uniongelmien kanssa ilman asianmukaista tukea ja neuvontaa. Kirjallisuutta American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 2005, 2. painos. Anders TF, Halpern LF, Hua J. Sleeping through the night: a developmental perspective. Pediatrics 1992;90:554 60. Burnham MM, Goodline-Jones BL, Gaylor EE, Anders TF. Nighttime sleep-wake patterns and self soothing from birth to one year of age: a longitudinal intervention study. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:713 25. Gaylor EE, Goodline-Jones BL, Anders TF. Classification of young children s sleep problems: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:61 7. Golbin A, Sheldon S. Parasomnias. Kirjassa: Sheldon S, Spire JP, Levy H, toim. Pediatric sleep medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1992, s.119 35. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics 2003;111:302 7. Johnson CM. Infant and toddler sleep: a telephone survey of parents in one community. J Dev Behav Pediatr 1991;21,108 14. Kirjavainen J, Lehtonen L, Kirjavainen T, Kero P. Sleep of excessively crying infants: a 24-hour ambulatory sleep polygraphy study. Pediatrics 2004;114:592 600. Kirjavainen T, Erkinjuntti M, Kero P. Lasten unenaikaiset hengityshäiriöt. Duodecim 1995;111:1154 64. Kuhn BR, Elliott AJ. Treatment efficacy in behavioral pediatric sleep medicine. J Psychosom Res 2003;54:587 97. Minde K, Faucon A, Falkner S. Sleep problems in toddlers: effects of treatment on their daytime behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:1114 21. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltze LJ, Sadeh A. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29:1263 76. Mirmiran M, Maas YGH, Ariagno RL. Development of fetal and neonatal sleep and circadian rhythms. Sleep Medicine Reviews 2003;7:321 34. Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, ym. Practice parameters for behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29:1277 81. Morrell JMB. The role of maternal cognitions in infant sleep problems as assessed by a new instrument, the maternal cognitions about infant sleep questionnaire. J Child Pscyhol Psychiatry 1999;40:247 58. Paavonen EJ, Pesonen A, Heinonen K, Almqvist F, Räikkönen K. Hoivaten höyhensaarille - positiivisten rutiinien menetelmä lasten unihäiriöiden hoidossa. Duodecim 2007;123:2487 93. Pinilla T, Birch LL. Help me make it through the night: behavioral entrainment breast-fed infants sleep patterns. Pediatrics 1993;91:436 44. Rantala K. Kotiunikoulu lastenneuvolan tuella. www.hus.fi/default.asp? path=1,28,820,2547,6444,6445,7649,7650,7651 [luettu 8.1.2008] Rhamchadani P, Wiggs L, Webb V, Stores G. A systematic review of treatments for settling problems and night waking in young children. BMJ 2000;320:209 13. Rickert VI, Johnson CM. Comparison between scheduled awakenings and systematic ignoring. Pediatrics 1988;81:203 12. Roffwarg HP, Muzio JN, Dement WC. Ontogenetic development of the human sleep-dream cycle. Science 1966;152:604 19. Sadeh A, Flint-Ofir E, Tirosh T, Tikotzky L. Infant sleep and parental sleeprelated cognitions. J Fam Psychol 2007;21:74 87. Stores G. Sleep-wake function in children with neurodevelopmental and psychiatric disorders. Semin Pediatr Neurol 2001;8:188 97. Stremler R, Hodnett E, Lee K, MacMillan S, Mill C, Ongcangco L, Willan A. A behavioral-educational intervention to promote maternal and infant sleep: a pilot randomized, controlled trial. Sleep. 2006;29:1609 15. Thoman EB. Cosleeping, an ancient practice: issues of the past and present, and possibilities for the future. Sleep Med Rev 2006;10: 407 17. De Weerd AW, van den Bossche RAS. The development of sleep during the first months of life. Sleep Med Rev 2003;7:179 91. OUTI SAARENPÄÄ-HEIKKILÄ, LT, erikoislääkäri TAYS:n lastentautien klinikka, lastenneurologian yksikkö PL 2000, 33521 Tampere E. JUULIA PAAVONEN, LT, tutkijatohtori Stakes, mielenterveysyksikkö PL 220, 00531 Helsinki Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista 1167