POTILASOPAS POLVILEIKKAUKSEEN TULEVALLE Polvi- ja olkapääkirurgian yksikkö TYKS Kirurginen Sairaala
JOHDANTO... 3 1. NORMAALI POLVEN RAKENNE JA TOIMINTA... 3 2. TAVALLISIMMAT POLVIVAMMAT JA NIIDEN HOITO... 5 2.1 Eturistisiteen repeämä... 5 2.2 Polvilumpion sijoiltaanmeno... 6 2.3 Nivelrustovaurion korjausleikkaus... 7 2.4 Nivelkierukan repeämä... 10 3. POLVILEIKKAUKSEEN VALMISTAUTUMINEN... 12 3.1 Yleistä ennen toimenpidettä... 12 3.2 Kuntoutus ennen toimenpidettä... 12 4. POLVILEIKKAUKSEN JÄLKEINEN HOITO... 15 4.1 Kivun hoito... 15 4.2 Leikkaushaavan hoito... 15 4.3 Kuntoutus toimenpiteen jälkeen... 16 2
18 Ensisijaista toipumisen kannalta on kuitenkin Teidän oma aktiivinen päivittäinen harjoittelu. Toivomme, että näistä ohjeista on apua toipumisessanne! Sairaanhoitajan haastattelu: Leikkauspäivä: Leikkaava lääkäri: Haavasidos: Ompeleiden/hakasten poisto: Yhteydenotto Ortopedian poliklinikka; arkisin klo 8.00 15.00 puh. (02) 313 6850 muina aikoina osasto 232 puh. (02) 313 6132 Jos poliklinikka ja osasto ovat kiinni, ottakaa yhteyttä suoraan TYKS ensiapu puh. (02) 313 0000 (keskus). Esitteen laatinut työryhmä: Ari Itälä LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Anne Hietanen ja Olavi Kossila, fysioterapeutit Annakaisa Lemberg, Heli Rimpiläinen, Eeva-Liisa Salonen, Pirjo Sibakov ja Hanna Vuorio-Suominen, sairaanhoitajat Johdanto Olette tulossa polven toimenpiteeseen ja tästä oppaasta löydätte tietoa tyypillisistä polvivammoista ja niiden hoidosta sekä polvi toimenpiteen jälkeisestä kuntoutuksesta ja kotihoito-ohjeista. Polven toimenpide tehdään joko päiväkirurgisena (kotiudutte samana päivänä) tai lyhyt jälkihoitoisena (olette yön yli sairaalassa). Jos toimenpiteenne toteutetaan päiväkirurgisesti, kotiutuessa tulee olla täysi-ikäinen hakija, joka seuraa vointianne yön yli. Suurin osa leikkauksista tehdään tähystysleikkauksena selkäpuudutuksessa. Hoitoaikanne riippuu Teille tehtävästä toimenpiteestä ja perussairauksistanne. 1. Normaali polven rakenne ja toiminta Polvinivel on ihmisen suurin nivel, jonka kautta välittyy kehon koko paino. Polven nivelpinnan muoto ei tarjoa nivelelle luonnostaan tukea vaan pääosan tuesta tuovat ympäröivät pehmytkudokset. Nämä erityispiirteet tekevät polvinivelen erityisen alttiiksi erilaisille kiputiloille ja vammoille. Polvinivelen muodostavat yhdessä reisiluu, sääriluu, pohjeluu ja polvilumpio. Nivel muodostuu kahdesta lähes itsenäisestä nivelestä, kantavasta sääriluu-reisiluunivelestä ja polvilumpioreisiluunivelestä. Polvinivelen luiset rakenteet eivät tarjoa nivelelle tukea vaan tuen muodostavat nivelkapseli, nivelsiteet, nivelkierukat ja lihakset. Polvinivelessä on neljä suurta nivelsidettä, jotka yhdistävät nivelen muodostavat luut toisiinsa, kontrolloivat polven liikesuuntia ja vastaavat nivelen tukevuudesta. Polviniveltä sivusuuntaan tukevat sisempi (MCL) ja ulompi sivuside (LCL) ja etu-takasuuntaan etu (ACL)- ja takaristiside (PCL). Kestävä ja kimmoisa lasirusto peittää kauttaaltaan polven nivelpintoja ja suojaa alla olevaa luukudosta iskuilta ja muodostaa 3
pienikitkaisen liukupinnan nivelen liikkeille. Sääri-reisiluun kantavan nivelpinnan välissä olevilla ulommalla ja sisemmällä nivelkierukalla on myös suuri merkitys polven iskunvaimentimina. Nivelkierukat muodostuvat taipuisasta syyrustosta ja muodollaan parantavat reisiluun ja sääriluun yhteensopivuutta antaen polven luisille rakenteille tärkeän tuen. Sauvakävelyohjeet: Suurin osa polviniveleen vaikuttavista lihaksista sijaitsee etu- ja takareiden alueella. Tärkein polviniveltä tukeva lihas on nelipäinen reisilihas, jonka jänteisen osan sisällä on polvilumpio. Lihas koostuu neljästä pienemmästä lihaksesta, joiden kautta mm. polven ojennusliike välittyy. Nelipäinen reisilihas on kehon suurin lihas ja sen vastaparina toimii polvea koukistava kaksipäinen reisilihas. Hyvä reiden lihastasapaino on välttämätön edellytys kivuttomalle polvinivelen toiminnalle. Kuva: polvinivelen rakenne 4 17
Kotiutuessa Teille annetaan yksilölliset ohjeet haavan hoidosta. Suihkuun voitte mennä annettujen ohjeiden mukaan, mutta saunaan ja kylpyyn voitte mennä vasta kaksi vuorokautta ompeleiden/hakasten poiston jälkeen. Ottakaa yhteyttä, jos haava tai sen ympäristö: tulee kipeämmäksi punoittaa turpoaa haava erittää Teille nousee kuume (yli 37,5 astetta) pohje tulee kipeäksi, turpoaa tai tuntuu kovalta Sairasloman pituus riippuu Teille tehdystä toimenpiteestä. 4.3 Kuntoutus toimenpiteen jälkeen 2. Tavallisimmat polvivammat ja niiden hoito 2.1 Eturistisiteen repeämä Eturistisiteen repeämä on yleinen polven nivelsidevamma. Tyypillisesti eturistiside katkeaa urheiluharrastuksissa polven vääntyessä ja erityisesti kiertyessä. Tapaturma hetkellä polvesta kuuluu usein napsahdus ja koetaan hetkellinen tuntemus polvinivelen muljahduksesta. Eturistisiteen katkeamisen jälkeen on tärkeää fysioterapeutin ohjeiden mukaan kuntouttaa polvinivelen toiminta mahdollisimman hyväksi. Jos kuntoutuksesta huolimatta polvi jää epävakaaksi (instabiliteetti), joka koetaan polven muljahtelu- tai pettämistuntemuksena, korjataan katkennut eturistiside tähystysleikkauksessa. Leikkauksessa revennyt eturistiside korvataan jännesiirteellä, joka yleisimmin otetaan takareidestä (hamstring) tai polvilumpiojänteestä (BTB). Fysioterapeutti ja lääkäri suunnittelevat kanssanne toimenpiteen jälkeisen kuntoutuksen ja sen aikataulun. Sairaalassa ollessanne saatte ohjausta liikkumiseen ja sauvakävelyyn. Fysioterapiaa jatketaan tarvittaessa myös omassa terveyskeskuksessa. Kuva: hamstring jännesiirteellä korjattu eturistiside Eturistisiteen korjausleikkaus vaatii onnistuakseen potilaan sitoutumisen intensiiviseen kuntoutusohjelmaan. Kaksi (2) viikkoa liikkuminen tapahtuu kyynärsauvojen avulla ja leikatun alaraajan päälle saa asettaa asteittain noin 20-30kg kuorman. Lihas- ja liikelaajuusharjoitteet aloitetaan heti leikkauksen jälkeen, mutta 16 5
polvinivelen koukistamista yli suoraan kulmaan (90 ) vältetään ensimmäiset 4 viikkoa. Tavallisesti leikkauksen jälkeen käydään 3-5 kertaa fysioterapeutin ja 1-2 kertaa leikanneen lääkärin vastaanotoilla. Leikkauksen jälkeen palloilu- ja kontakti-lajeihin paluu tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua. 2.2 Polvilumpion sijoiltaanmeno Polvilumpion ensimmäisen sijoiltaanmenon taustalla on useimmiten tapaturma tai rakenteellinen epävakaus, jolloin lumpio saattaa mennä sijoiltaan ilman merkittävää vammaa. Tärkein polvilumpiota tukeva nivelside on sisempi polvilumpioreisiluunside (MPFL) ja sen vaurioiduttua lumpio pääsee luiskahtamaan reisiluun kuopasta polvinivelen ulkosyrjälle. 4. Polvileikkauksen jälkeinen hoito 4.1 Kivun hoito Toimenpiteen jälkeinen kivunhoitonne toteutetaan yksilöllisesti. On tärkeää, että kerrotte kokemastanne kivusta arastelematta henkilökunnalle, sillä hyvä kivunlievitys nopeuttaa toipumistanne. Kipua hoidetaan tavallisimmin miedoilla kipulääkkeillä. Hoitoa voidaan tehostaa itseohjattavalla kipulääkepumpulla, jonka käyttö opetetaan leikkauksen jälkeen. Kivun lievityksen lisäksi kipulääke ehkäisee turvotusta ja edistää haavan paranemista. Kivunhoitoon voi joskus liittyä haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia ja kutinaa. Haittavaikutuksista on hyvä kertoa henkilökunnalle, sillä ne ovat helposti ja turvallisesti hoidettavissa ilman, että kivunhoitonne häiriintyy. Lääkkeellistä kivunhoitoa voitte tehostaa lääkkeettömillä menetelmillä kuten kylmäpakkauksin, musiikin avulla, leikkausaluetta tukevin sidoksin ja kohoasennolla. Näitä menetelmiä voitte hyödyntää myös kotona kivun ja turvotuksen lievittämiseksi. Omista tavoista lievittää kipua on hyvä kertoa henkilökunnalle, jotta ne voidaan hoidossa huomioida. Kuva: polvilumpio-reisiluunivel Ensimmäisen polvilumpion sijoiltaanmenon jälkeen ei yleensä ole tarvetta kirurgiselle hoidolle, vaan suurimmalla osalla potilaista lumpio-reisiluunivel saadaan tukevoitettua lihasharjoitteilla. Pienelle osalle potilaista kuitenkin jää harjoitteista huolimatta polvilumpioon epävakauden/ muljahtelun tuntemus. Tällöin leikkaushoidolla on mahdollista korjata lumpio-reisiluu nivelen löysyys. Leikkauksessa sisempi polvilumpio-reisiluuside (MPFL) korjataan käyttäen jännesiirrettä (gracilis jänne polven 6 Toimenpiteeseen liittyvä kipu on yleensä jomottavaa ja paikantuu toimenpidealueelle. Kipu on voimakkaimmillaan välittömästi toimenpiteen jälkeen ja sitä seuraavana päivänä. Kipu lievenee toipumisen edetessä ja vaimenee vähitellen kokonaan. 4.2 Leikkaushaavan hoito Leikkaushaava on suojattu haavasidoksella, jonka tarkoituksena on suojata sitä ja kerätä haavaeritteet. Leikkaushaavaa tulee käsitellä mahdollisimman vähän. 15
Toimenpiteen jälkeen tarvitsette kyynärsauvat. Ne voitte hakea lainaksi oman kotikuntanne terveyskeskuksen apuvälinelainaamosta. Ne tulee ottaa mukaan leikkaukseen tullessanne. Turun sosiaali- ja terveystoimi Apuvälineyksikkö Osoite: Luolavuorentie 2, Rakennus 1 G, Turku Avoinna: ma, ti, to, pe klo 9-15 ja keskiviikko klo 9-17 (heinäkuu keskiviikot 9-15) Puhelin: 02-269 2264 Muiden kuntien apuvälinelainaamot Osoitteet ja aukioloajat saatte selville omasta terveyskeskuksestanne. takaosasta). Jos polvilumpion sijoitaanmenoon liittyy myös merkittävä rakenteellinen altistava tekijä (esim. pihtipolvisuus tai alaraajan kiertovirheasento), liitetään leikkaukseen myös normaalin anatomian palauttava lisätoimenpide. Neljä (4) viikkoa liikkuminen tapahtuu kyynärsauvojen avulla ja leikatun alaraajan päälle saa asettaa asteittain noin 15 30 kg kuorman. Reisilihas, liikelaajuus ja erityisesti polvilumpion liu utus harjoitteet aloitetaan heti toimenpiteen jälkeen fysioterapeutin ohjauksessa. Tavallisesti leikkauksen jälkeen käydään 2-4 kertaa fysioterapeutin ja 1-2 kertaa leikanneen lääkärin vastaanotolla. Leikkauksen jälkeen urheiluharrastuksiin paluu on noin 4 5 kuukauden kuluttua. 2.3 Nivelrustovaurion korjausleikkaus Nivelruston kyky korjaantua itsestään on lähes olematon ja sen vuoksi tapaturman tai sairauden aiheuttama kookas nivelruston vaurio vaatii kirurgisen korjauksen. Rustovaurioiden hoitomahdollisuudet ovat kehittyneet olennaisesti kymmenen viimeisen vuoden kuluessa ja usein merkittävän kipuoireen ja toimintakyvyn rajoittumisen aiheuttama vaurio on mahdollista korjata nivelruston kaltaisella ja mekaanisesti kestävällä rustokudoksella. Korjausmenetelmät soveltuvat paikallisten rustorikkojen hoitoon, mutta ovat tehottomia yleistyneen nivelrikon hoidossa. Rustovaurioiden korjauksessa tavoitteena on palauttaa nivelen toimintakyky ja estää vamman jälkeinen nivelrikon synty. Sairaalassamme on käytössä neljä erilaista nivelruston korjausmenetelmää. Tuoreissa tapaturman aiheuttamissa nivelruston irtautumissa tai sairauden esim. ostekondriittis dissecans seurauksena syntyneessä rusto-luu irtaumissa, nivelrusto voidaan kiinnittää paikalleen sulavilla kiinnityssauvoilla ja ompelemalla. Usein leikkaus vaatii onnistuakseen myös luusiirteitä, jotka otetaan säären yläosasta. Jos irtaantunut osa 14 7
nivelrustoa saadaan kiinnittymään uudelleen paikoilleen, lopputuloksena on lähellä normaalia oleva nivelpinta, eikä merkittävää toiminnallista rajoitetta useinkaan jää. Kantavan nivelpinnan pienissä alle 1-2cm 2 rustovaurioissa ensisijaisesti irralliset rustokielekkeet poistetaan, samoin huonolaatuinen rustokudos ja rustonalainen luupinta verestetään. Tämän jälkeen tehdään rustopuutosalueelle luupinnan läpäiseviä reikiä n. 5 mm välein (mikromurtumamenetelmä, foraatio). Vaurioalueelle tulee rei istä luuydintä sekä verta ja verihyytymässä käynnistyy arvenmuodostus. Leikkauksesta toipuminen on kohtalaisen nopeaa, eikä siihen liity merkittäviä komplikaatioita. Syntyvä korjauskudos on kuitenkin laadultaan alkuperäisrustoa heikompaa, joten menetelmä ei yleensä sovi laajempiin rustopuutoksiin. Polven liikkuvuutta on hyvä harjoitella säännöllisesti jo ennen toimenpidettä siten, että polvi menee suoraksi ja reisilihas toimii normaalisti. Seuraavia polven liikkuvuuden harjoitukset voitte tehdä saatuanne fysioterapeutin ohjauksen: Polven liikkuvuusharjoitukset: Kuva: polven rustovaurion korjaus murtumamenetelmällä Laajemmissa rustopuutoksissa tai sairauksissa, joissa rustopuutokseen liittyy myös rustonalaisen luun puutos, rustovaurio alue täytetään joko rusto-luu sylintereillä tai nivelestä aikaisemmassa leikkauksessa eristetyillä ja laboratoriossa kasvatetuilla rustosolusiirteillä. Polven rustovaurion korjaus rusto-luu sylintereillä (OATS) tehdään yleensä avoleikkauksessa. Nivelen reuna-alueilta eikantavalta nivelpinnalta otetaan halkaisijaltaan 6-10 mm kokoisia 8 13
3. Polvileikkaukseen valmistautuminen rusto-luusylintereitä, joilla vaurioalue täytetään. Menetelmän etuna on se, että korjauskudos on normaalia nivelrustoa. 3.1 Yleistä ennen toimenpidettä Teidät kutsutaan leikkausta edeltävään haastatteluun noin 1-2 viikkoa ennen toimenpidettä. Haastattelussa keskustellaan leikkaukseen valmistautumisesta, kuntoutuksesta, jatkohoidosta sekä toipumisestanne koskevista asioita. Tarvittavat röntgenkuvat sekä laboratoriotutkimukset otetaan myös ennen leikkausta. Mahdolliset perussairautenne (esim. verenpainetauti, diabetes) tulee olla hoitotasapainossa ennen toimenpidettä. Leikattavan alueen ihon tulee olla ehjä ja siisti. Teidän on hyvä miettiä etukäteen kotona selviytymisenne toimenpiteen jälkeen ottaen huomioon liikkumisen rajoitukset. Varatkaa mukaan sairaalaan helposti puettavat, väljät housut ja tukevat jalkineet Tupakointi olisi hyvä lopettaa ennen suunniteltua toimenpidettä ja jatkaa taukoa vähintään sairasloman ajan. Täten voidaan vähentää mahdollisia haavakomplikaatioita, edistää luutumista ja jännesiirteiden paranemista. Jos tarvitsette apua lopettamiseen, keskustelkaa siitä henkilökunnan kanssa haastattelussa. 3.2 Kuntoutus ennen toimenpidettä Leikkausta edeltävä hyvä yleiskunto ja alaraajan lihasvoima nopeuttavat kuntoutumistanne toimenpiteen jälkeen. Yleiskunnon ja lihaskunnon ylläpitämiseksi hyviä liikuntamuotoja ovat mm. vesijuoksu, uiminen, pyöräily, sauvakävely ja kuntosaliharjoittelu. Liikkuminen/ harjoittelu ei saisi kuitenkaan lisätä polven kipua ja turvotusta. Kuva: polven rustovaurion korjaus rusto-luu sylintereillä (OATS) Rustosolusiirteet edustavat uudentyyppistä kudostekniikkaa, jossa vaurion korjaukseen käytetään potilaasta eristettyjä rustosoluja. Menetelmä soveltuu erityisesti suurten yli 2-4 cm 2 oireita aiheuttavien rustovaurioiden hoitoon. Korjaus vaatii kaksi leikkaustoimenpidettä. Nivelen tähystyksessä arvioidaan vaurion laajuus ja samalla otetaan nivelen reuna-alueilta rustokudosta rustosolujen viljelyä varten. Korjauksen toisessa vaiheessa soluviljelylaboratoriossa kasvatetut rustosolut siirretään toisessa leikkauksessa polven rustovaurioalueelle joka peitetään luukalvosiirteellä. Tällä menetelmällä on onnistuessaan mahdollista saavuttaa lähes alkuperäistä rustoa vastaavaa kudosta. Heti toimenpiteen jälkeen aloitetaan aktiivinen polven liikeharjoittelu, joka on ehdottoman tärkeä parantuvan rustopinnan muovautumiselle. Suositus on tehdä päivittäin vähintään 500 polvinivelen ojennus-koukistusliikettä. Kyynärsauvoja käytetään keskimäärin 6-8 viikkoa ja tänä aikana kuormitusta leikatulle alaraajalle lisätään asteittain. Tavallisesti leikkauksen jälkeen käydään 2-4 kertaa fysioterapeutin ja 1-2 kertaa leikanneen lääkärin vastaanotolla. 12 9
Leikkauksen jälkeen palloilu- ja kontakti-lajeihin paluu tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden, usein vasta noin yhden vuoden kohdalla. 2.4 Nivelkierukan repeämä Sisemmällä ja ulommalla nivelkierukalla on tärkeä merkitys polvinivelen tukirakenteina sekä rustopintoja säästävinä iskuvaimentimina. Nivelkierukan repeämät ovat hyvin yleisiä löydöksiä polven magneettitutkimuksessa, myös oireettomissa polvissa. Turhia nivelkierukka leikkauksia pyritään välttämään ja leikkauspäätös pyritään perustamaan kriittiseen arvioon repeämän yhteydestä polven kipuoireeseen. Suurin osa polven kiputiloista, joissa magneetissa todetaan nivelkierukan repeämä, hoidetaan ilman leikkaushoitoa fysioterapeutin ohjeistuksessa tapahtuvilla kotiharjoitteilla. Poikkeuksena tapaturman aiheuttama nivelkierukan repeämä, joka aiheuttaa polveen mekaanisen altapettämis- tai lukkiutumistuntemuksen. Tällöin kyseessä saattaa olla nivelkierukan repeämä, jonka vuoksi kierukkakudos pääsee nivelpintojen väliin ja hankautuu aiheuttaen mekaanisen oireen. Tällöin oire hoidetaan tähystyskirurgisesti siistimällä kierukan revennyt alue mahdollisimman paljon ehjää kudosta säästäen. Kookkaammissa repeämissä, aina kun on mahdollista, pyritään nivelkierukka kiinnittämään takaisin paikoilleen ompelemalla revennyt alue kiinni ehjään kierukkakudokseen tai nivelkapseliin. Jos nivelkierukka on poistettu kokonaan, tai kierukasta puuttuu merkittävä osa, on kierukka mahdollista kokonaisuudessaan korvata nivelkierukkasiirteellä. Kuva: sisemmän nivelkierukan kiinnittäminen tähystystekniikalla Useimmiten nivelkierukan leikkauksen jälkeen kotiudutaan samana tai viimeistään ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Kotiutumisvaiheessa fysioterapeutti ohjeistaa kotona tehtävät liikelaajuus- ja lihastasapainoharjoitteet, joita tulisi tehdä päivittäin vähintään 2-3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kyynärsauvoja käytetään 2-5 päivää leikkauksen jälkeen, kunnes kävely onnistuu ontumatta, urheiluharrastuksiin paluu 3-4 viikon kuluttua. Tarvittaessa sovitaan vastaanottoaika leikanneelle lääkärille. Jos nivelkierukka kiinnitetään ompelemalla, kuntoutus etenee huomattavasti hitaammin, jotta ommeltu sauma ehtii parantua ja lujittua riittävästi. Tällöin leikkauksen jälkeen liikkuminen tapahtuu kyynärsauvojen avulla neljä (4) viikkoa ja leikatun alaraajan päälle saa asettaa noin 10 15 kg kuorman. Usein myös ensimmäisen neljän (4) viikon aikana polven liikelaajuutta rajoitetaan yksilöllisesti leikanneen lääkärin arvion mukaan. Nivelkierukan kiinnityksen jälkeen fysioterapeutin vastaanotolla käydään 2-3 kertaa. Lääkärin vastaanotto on noin 2-3 kuukauden kohdalla leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen urheiluharrastuksiin paluu on noin 4 6 kuukauden kuluttua. 10 11