OHJEITA LEIKKAUKSEEN TULEVALLE POTILAALLE

Transkriptio

1 Polvileikkaus OHJEITA LEIKKAUKSEEN TULEVALLE POTILAALLE

2 Julkaisija: Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Toimitus: Tyks Tules-toimialue Ulkoasu ja taitto: Letterhead / Tuulevi Paakkanen Valokuvat: VSSHP:n arkisto Paino: SpinPress 2015, Tallinna, Viro Opas sinulle, joka olet tulossa polvileikkaukseen 1. Normaali polven rakenne ja toiminta Tavallisimmat polvivammat ja niiden hoito Eturistisiteen repeämä Polvilumpion sijoiltaanmeno Nivelrustovaurion korjausleikkaus Nivelkierukan repeämä Polvileikkaukseen valmistautuminen Yleistä ennen leikkausta Kuntoutus ennen leikkausta Polvileikkauksen jälkeinen hoito Kivun hoito Leikkaushaavan hoito Kuntoutus toimenpiteen jälkeen POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS

3 Olet tulossa polvileikkaukseen. Tästä oppaasta löydät tietoa tyypillisistä polvivammoista ja niiden hoidosta sekä leikkauksen jälkeisestä kuntoutuksesta ja kotihoito-ohjeista. 1. Normaali polven rakenne ja toiminta Polvinivel on ihmisen suurin nivel, jonka kautta välittyy kehon koko paino. Polven nivelpinnan muoto ei tarjoa nivelelle luonnostaan tukea vaan pääosan tuesta tuovat ympäröivät pehmytkudokset. Nämä erityispiirteet tekevät polvinivelen erityisen alttiiksi erilaisille kiputiloille ja vammoille. Polvinivelen muodostavat yhdessä reisiluu, sääriluu, pohjeluu ja polvilumpio. Nivel muodostuu kahdesta lähes itsenäisestä nivelestä, kantavasta sääriluu-reisiluunivelestä ja polvilumpio-reisiluunivelestä. Polvinivelen luiset rakenteet eivät tarjoa nivelelle tukea vaan tuen muodostavat nivelkapseli, nivelsiteet, nivelkierukat ja lihakset. Polvinivelessä on neljä suurta nivelsidettä, jotka yhdistävät nivelen muodostavat luut toisiinsa, kontrolloivat polven liikesuuntia ja vastaavat nivelen tukevuudesta. Polviniveltä sivusuuntaan tukevat sisempi (MCL) ja ulompi sivuside (LCL) ja etu-takasuuntaan etu (ACL)- ja takaristiside (PCL). Kestävä ja kimmoisa lasirusto peittää kauttaaltaan polven nivelpintoja ja suojaa alla olevaa luukudosta iskuilta ja muodostaa pienikitkaisen liukupinnan nivelen liikkeille. Myös sääri-reisiluun kantavan nivelpinnan välissä olevilla ulommalla ja sisemmällä nivelkierukalla on suuri merkitys polven iskunvaimentimina. Nivelkierukat muodostuvat taipuisasta syyrustosta ja muodollaan parantavat reisiluun ja sääriluun yhteensopivuutta antaen polven luisille rakenteille tärkeän tuen. polvinivelen rakenne 3

4 Suurin osa polviniveleen vaikuttavista lihaksista sijaitsee etu- ja takareiden alueella. Tärkein polviniveltä tukeva lihas on nelipäinen reisilihas, jonka jänteisen osan sisällä on polvilumpio. Lihas koostuu neljästä pienemmästä lihaksesta, joiden kautta mm. polven ojennusliike välittyy. Nelipäinen reisilihas on kehon suurin lihas ja sen vastaparina toimii polvea koukistava kaksipäinen reisilihas. Hyvä reiden lihastasapaino on välttämätön edellytys kivuttomalle polvinivelen toiminnalle. 2. Tavallisimmat polvivammat ja niiden hoito Hamstring-jännesiirteellä korjattu eturistiside 2.1 Eturistisiteen repeämä Eturistisiteen repeämä on yleinen polven nivelsidevamma. Tyypillisesti eturistiside katkeaa urheiluharrastuksissa polven vääntyessä ja erityisesti kiertyessä. Tapaturma hetkellä polvesta kuuluu usein napsahdus ja koetaan hetkellinen tuntemus polvinivelen muljahduksesta. Eturistisiteen katkeamisen jälkeen on tärkeää fysioterapeutin ohjeiden mukaan kuntouttaa polvinivelen toiminta mahdollisimman hyväksi. Jos kuntoutuksesta huolimatta polvi jää epävakaaksi (instabiliteetti), joka koetaan polven muljahtelu- tai pettämistuntemuksena, korjataan katkennut eturistiside tähystysleikkauksessa. Leikkauksessa revennyt eturistiside korvataan jännesiirteellä, joka yleisimmin otetaan takareidestä (hamstring) tai polvilumpiojänteestä (BTB). Eturistisiteen korjausleikkaus vaatii onnistuakseen potilaan sitoutumisen intensiiviseen kuntoutusohjelmaan. Lihas- ja liikelaajuusharjoitteet aloitetaan heti leikkauksen jälkeen, mutta polvinivelen koukistamista yli suoraan kulmaan (90 ) vältetään ensimmäiset 4 viikkoa. Tavallisesti leikkauksen jälkeen käydään 3 5 kertaa fysioterapeutin ja 1 2 kertaa leikanneen lääkärin vastaanotoilla. Leikkauksen jälkeen palloilu- ja kontaktilajeihin paluu tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta. 4 POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS

5 2.2 Polvilumpion sijoiltaanmeno Polvilumpion ensimmäisen sijoiltaanmenon taustalla on useimmiten tapaturma tai rakenteellinen epävakaus, jolloin lumpio saattaa mennä sijoiltaan ilman merkittävää vammaa. Tärkein polvilumpiota tukeva nivelside on sisempi polvilumpio-reisiluunside (MPFL) ja sen vaurioiduttua lumpio pääsee luiskahtamaan reisiluun kuopasta polvinivelen ulkosyrjälle. Ensimmäisen polvilumpion sijoiltaanmenon jälkeen ei yleensä ole tarvetta kirurgiselle hoidolle, vaan suurimmalla osalla potilaista lumpio-reisiluunivel saadaan tukevoitettua lihasharjoitteilla. Pienelle osalle potilaista kuitenkin jää harjoitteista huolimatta polvilumpioon epävakauden/muljahtelun tuntemus. Tällöin leikkaushoidolla on mahdollista korjata lumpio-reisiluu nivelen löysyys. Leikkauksessa sisempi polvilumpio-reisiluuside (MPFL) korjataan käyttäen jännesiirrettä (gracilisjänne polven takaosasta). Jos polvilumpion sijoitaanmenoon liittyy myös merkittävä rakenteellinen altistava tekijä (esim. pihtipolvisuus tai alaraajan kiertovirheasento), liitetään leikkaukseen myös normaalin anatomian palauttava lisätoimenpide. Reisilihas-, liikelaajuus- ja erityisesti liu utusharjoitteet aloitetaan heti toimenpiteen jälkeen fysioterapeutin ohjauksessa. Tavallisesti leikkauksen jälkeen käydään 2 4 kertaa fysioterapeutin ja 1 2 kertaa leikanneen lääkärin vastaanotolla. Leikkauksen jälkeen urheiluharrastuksiin paluu on noin 4 5 kuukauden kuluttua. Polvilumpio-reisiluunivel nelipäinen reisilihas sisempi polvilumpioreisiluuside polvilumpio polvilumpio polvilumpiojänne reisiluun ura (sulkus) sisempi sivuside 5

6 2.3 Nivelrustovaurion korjausleikkaus Nivelruston kyky korjaantua itsestään on lähes olematon ja sen vuoksi tapaturman tai sairauden aiheuttama kookas nivelruston vaurio vaatii kirurgisen korjauksen. Rustovaurioiden hoitomahdollisuudet ovat kehittyneet olennaisesti kymmenen viimeisen vuoden kuluessa ja usein merkittävän kipuoireen ja toimintakyvyn rajoittumisen aiheuttama vaurio on mahdollista korjata nivelruston kaltaisella ja mekaanisesti kestävällä rustokudoksella. Korjausmenetelmät soveltuvat paikallisten rustorikkojen hoitoon, mutta ovat tehottomia yleistyneen nivelrikon hoidossa. Rustovaurioiden korjauksessa tavoitteena on palauttaa nivelen toimintakyky ja estää vamman jälkeinen nivelrikon synty. Sairaalassamme on käytössä neljä erilaista nivelruston korjausmenetelmää. Tuoreissa tapaturman aiheuttamissa nivelruston irtautumissa tai sairauden esim. ostekondriittis dissecans seurauksena syntyneessä rusto-luu irtaumissa, nivelrusto voidaan kiinnittää paikalleen sulavilla kiinnityssauvoilla ja ompelemalla. Usein leikkaus vaatii onnistuakseen myös luusiirteitä, jotka otetaan säären yläosasta. Jos irtaantunut osa nivelrustoa saadaan kiinnittymään uudelleen paikoilleen, lopputuloksena on lähellä normaalia oleva nivelpinta, eikä merkittävää toiminnallista rajoitetta useinkaan jää. Polven rustovaurion korjaus mikromurtumamenetelmällä Kantavan nivelpinnan pienissä alle 1 2 cm 2 rustovaurioissa ensisijaisesti irralliset rustokielekkeet poistetaan, samoin huonolaatuinen rustokudos ja rustonalainen luupinta verestetään. Tämän jälkeen tehdään rustopuutosalueelle luupinnan läpäiseviä reikiä n. 5 mm välein (mikromurtumamenetelmä, foraatio). Vaurioalueelle tulee rei istä luuydintä sekä verta ja verihyytymässä käynnistyy arvenmuodostus. Leikkauksesta toipuminen on kohtalaisen nopeaa, eikä siihen liity merkittäviä komplikaatioita. Syntyvä korjauskudos on kuitenkin laadultaan alkuperäisrustoa heikompaa, joten menetelmä ei yleensä sovi laajempiin rustopuutoksiin. Laajemmissa rustopuutoksissa tai sairauksissa, joissa rustopuutokseen liittyy myös rustonalaisen luun puutos, rustovaurio alue täytetään joko rusto-luu sylintereillä tai nivelestä aikaisemmassa leikkauksessa eristetyillä ja laboratoriossa kasvatetuilla rustosolusiirteillä. 6 POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS

7 Polven rustovaurion korjaus rusto-luu sylintereillä (OATS) tehdään yleensä avoleikkauksessa. Nivelen reuna-alueilta ei-kantavalta nivelpinnalta otetaan halkaisijaltaan 6 10 mm kokoisia rusto-luusylintereitä, joilla vaurioalue täytetään. Menetelmän etuna on se, että korjauskudos on normaalia nivelrustoa. Rustosolusiirteet edustavat uudentyyppistä kudostekniikkaa, jossa vaurion korjaukseen käytetään potilaasta eristettyjä rustosoluja. Menetelmä soveltuu erityisesti suurten yli 2 4 cm 2 oireita aiheuttavien rustovaurioiden hoitoon. Korjaus vaatii kaksi leikkaustoimenpidettä. Nivelen tähystyksessä arvioidaan vaurion laajuus ja samalla otetaan nivelen reuna-alueilta Polven rustovaurion korjaus rusto-luu sylintereillä (OATS) rustokudosta rustosolujen viljelyä varten. Korjauksen toisessa vaiheessa soluviljelylaboratoriossa kasvatetut rustosolut siirretään toisessa leikkauksessa polven rustovaurioalueelle joka peitetään luukalvosiirteellä. Tällä menetelmällä on onnistuessaan mahdollista saavuttaa lähes alkuperäistä rustoa vastaavaa kudosta. Heti toimenpiteen jälkeen aloitetaan aktiivinen polven liikeharjoittelu, joka on ehdottoman tärkeä parantuvan rustopinnan muovautumiselle. Suositus on tehdä päivittäin vähintään 500 polvinivelen ojennus-koukistusliikettä. Kyynärsauvoja käytetään keskimäärin 6 8 viikkoa ja tänä aikana kuormitusta leikatulle alaraajalle lisätään asteittain. Tavallisesti leikkauksen jälkeen käydään 2 4 kertaa fysioterapeutin ja 1 2 kertaa leikanneen lääkärin vastaanotolla. Leikkauksen jälkeen palloilu- ja kontaktilajeihin paluu tapahtuu aikaisintaan 6 kuukauden, usein vasta noin yhden vuoden kohdalla. 2.4 Nivelkierukan repeämä Sisemmällä ja ulommalla nivelkierukalla on tärkeä merkitys polvinivelen tukirakenteina sekä rustopintoja säästävinä iskuvaimentimina. Nivelkierukan repeämät ovat hyvin yleisiä löydöksiä polven magneettitutkimuksessa, myös oireettomissa polvissa. Turhia nivelkierukkaleikkauksia pyritään välttämään ja leikkauspäätös pyritään perustamaan kriittiseen arvioon repeämän yhteydestä polven kipuoireeseen. Suurin osa polven kiputiloista, joissa magneetissa todetaan nivelkierukan repeämä, hoidetaan ilman leikkaushoitoa fysioterapeutin 7

8 ohjeistuksessa tapahtuvilla kotiharjoitteilla. Poikkeuksena tapaturman aiheuttama nivelkierukan repeämä, joka aiheuttaa polveen mekaanisen altapettämis- tai lukkiutumistuntemuksen. Tällöin kyseessä saattaa olla nivelkierukan repeämä, jonka vuoksi kierukkakudos pääsee nivelpintojen väliin ja hankautuu aiheuttaen mekaanisen oireen. Tällöin oire hoidetaan tähystyskirurgisesti siistimällä kierukan revennyt alue mahdollisimman paljon ehjää kudosta säästäen. Kookkaammissa repeämissä, aina kun on mahdollista, pyritään nivelkierukka kiinnittämään takaisin paikoilleen ompelemalla revennyt alue kiinni ehjään kierukkakudokseen tai nivelkapseliin. Jos nivelkierukka on poistettu kokonaan, tai kierukasta puuttuu merkittävä osa, on kierukka mahdollista kokonaisuudessaan korvata nivelkierukkasiirteellä. Sisemmän nivelkierukan kiinnittäminen tähystystekniikalla Useimmiten nivelkierukan leikkauksen jälkeen kotiudutaan samana tai viimeistään ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Kotiutumisvaiheessa fysioterapeutti ohjeistaa kotona tehtävät liikelaajuus- ja lihastasapainoharjoitteet, joita tulisi tehdä päivittäin vähintään 2 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kyynärsauvoja käytetään 2 5 päivää leikkauksen jälkeen, kunnes kävely onnistuu ontumatta, urheiluharrastuksiin voi palata 3 4 viikon kuluttua. Tarvittaessa sovitaan vastaanottoaika leikanneelle lääkärille. Jos nivelkierukka kiinnitetään ompelemalla, kuntoutus etenee huomattavasti hitaammin, jotta ommeltu sauma ehtii parantua ja lujittua riittävästi. Tällöin liikkuminen tapahtuu kyynärsauvojen avulla 4 viikkoa leikkauksen jälkeen ja leikatun alaraajan päälle saa asettaa noin kg kuorman. Usein myös ensimmäisen 4 viikon aikana polven liikelaajuutta rajoitetaan yksilöllisesti leikanneen lääkärin arvion mukaan. Nivelkierukan kiinnityksen jälkeen fysioterapeutin vastaanotolla käydään 2 3 kertaa. Lääkärin vastaanotto on noin 2 3 kuukauden kohdalla leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen urheiluharrastuksiin paluu on noin 4 6 kuukauden kuluttua. 8 POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS

9 Polvileikkaukseen 3. valmistautuminen 3.1 Yleistä ennen leikkausta Toimenpide tehdään joko päiväkirurgisena (kotiudut samana päivänä) tai lyhytjälkihoitoisena (yövyt yön yli sairaalassa). Suurin osa leikkauksista tehdään tähystysleikkauksena selkäpuudutuksessa. Hoitoaika riippuu tehtävästä toimenpiteestä ja perussairauksista. Jos toimenpide toteutetaan päiväkirurgisesti, kotiutuessa sinulla tulee olla täysi-ikäinen hakija, joka seuraa vointiasi yön yli. Mahdolliset perussairaudet (esim. verenpainetauti, diabetes) tulee olla hoitotasapainossa ennen toimenpidettä. Leikattavan alueen ihon tulee olla ehjä ja siisti. Mieti etukäteen kotona selviytymisesi leikkauksen jälkeen ottaen huomioon liikkumisen rajoitukset. Varaa mukaan sairaalaan helposti puettavat, väljät housut ja tukevat jalkineet. Tupakointi tulisi lopettaa ennen suunniteltua toimenpidettä ja jatkaa taukoa vähintään sairausloman ajan. Tämä vähentää mahdollisia haavakomplikaatioita, edistää luutumista ja jännesiirteiden paranemista. Jos tarvitset apua lopettamiseen, keskustele asiasta henkilökunnan kanssa. 3.2 Kuntoutus ennen leikkausta Leikkausta edeltävä hyvä yleiskunto ja alaraajan lihasvoima nopeuttavat kuntoutumista. Yleiskunnon ja lihaskunnon ylläpitämiseksi hyviä liikuntamuotoja ovat mm. vesijuoksu, uiminen, pyöräily, sauvakävely ja kuntosaliharjoittelu. Liikkuminen/ harjoittelu ei saisi kuitenkaan lisätä polven kipua ja turvotusta. Polven liikkuvuutta on hyvä harjoitella säännöllisesti jo ennen toimenpidettä siten, että polvi menee suoraksi ja reisilihas toimii normaalisti. 9

10 SEURAAVIA HARJOITUKSIA VOIT TEHDÄ ENNEN LEIKKAUSTA: Seistessä pidä paino tasaisesti molemmilla jaloilla. Muista ojentaa kipeä polvi suoraksi. The Saunders Group Inc. Istuessa pidä tuki pohkeen, nilkan tai kantapään alla. Anna polven suoristua omalla painollaan. Pidä asento 1 5 min, 2 3 kertaa päivässä. Physio Tools Ltd Istu tuolilla jalat maassa. Koukista polveasi, jalkapohja liukuu lattiaa pitkin. Lisää asteittain liikerataa. Toista 5 10 kertaa. 10 POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS Piirroskuvat: Physio Tools

11 Jännitä reisilihas, lumpio liukuu ylös ja polvi painuu alustaa vasten. Pidä jännitys 5 sekunttia rentoudu. Toista kertaa, 2-3 kertaa päivässä. Kohoasento ja kylmähoito 20 minuuttia kerrallaan turvotuksen ja kivun hoitoon. Toista 2 3 kertaa päivässä Kivun hoito Polvileikkauksen jälkeinen hoito Leikkauksen jälkeen kipuasi hoidetaan yksilöllisesti. On tärkeää, että kerrot kokemastasi kivusta arastelematta henkilökunnalle, sillä hyvä kivunlievitys nopeuttaa toipumista. Kipua hoidetaan tavallisimmin miedoilla kipulääkkeillä. Hoitoa voidaan tehostaa itseohjattavalla kipulääkepumpulla, jonka käyttö opetetaan leikkauksen jälkeen. Kivun lievityksen lisäksi kipulääke ehkäisee turvotusta ja edistää haavan paranemista. Kivunhoitoon voi joskus liittyä haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia ja kutinaa. Haittavaikutuksista on hyvä kertoa henkilökunnalle, sillä ne ovat helposti ja turvallisesti hoidettavissa ilman, että kivunhoito häiriintyy. Kivunhoitoa voit tehostaa lääkkeettömillä menetelmillä, kuten kylmäpakkauksin, musiikin avulla rentoutumalla, leikkausaluetta tukevin sidoksin ja pitämällä jalkaa kohoasennossa. Näitä menetelmiä voit hyödyntää myös kotona kivun ja turvotuksen lievittämiseksi. Omista tavoista lievittää kipua on hyvä kertoa henkilökunnalle, jotta ne voidaan huomioida hoidossa. 11

12 Toimenpiteeseen liittyvä kipu on yleensä jomottavaa ja paikantuu toimenpidealueelle. Kipu on voimakkaimmillaan välittömästi toimenpiteen jälkeen ja sitä seuraavana päivänä. Kipu lievenee toipumisen edetessä ja vaimenee vähitellen kokonaan. 4.2 Leikkaushaavan hoito Leikkaushaava on suojattu haavasidoksella, jonka tarkoituksena on suojata sitä ja kerätä haavaeritteet. Leikkaushaavaa tulee käsitellä mahdollisimman vähän. Kotiutuessa saat yksilölliset ohjeet haavan hoidosta. Suihkuun voit mennä annettujen ohjeiden mukaan. Saunaan ja kylpyyn voit mennä, kun ompeleiden/hakasten poistosta on kulunut vuorokausi. Sairasloman pituus riippuu tehdystä toimenpiteestä. Toimenpiteen jälkeen tarvitset kyynärsauvat. Voit hakea ne lainaksi oman kotikuntasi terveyskeskuksen apuvälinelainaamosta. Ota ne mukaan tullessasi leikkaukseen. Ota yhteyttä, jos polvessa kipu lisääntyy (kivunhoitomenetelmistä huolimatta) haavaeritys lisääntyy haavalla on lisääntyvää kuumotusta, turvotusta tai punoitusta sinulla on kuumetta yli 38º pohje tulee kipeäksi, turpoaa tai tuntuu kovalta 4.3 Kuntoutus toimenpiteen jälkeen Fysioterapeutti ohjaa sinulle yksilölliset harjoitteet ja ja yhdessä lääkärin kanssa suunnittelevat kuntoutuksen ja sen aikataulun. Fysioterapiaa jatketaan tarvittaessa omassa terveyskeskuksessa. Turun sosiaali- ja terveystoimi, Apuvälineyksikkö Luolavuorentie 2, Rakennus 1 G, Turku avoinna: ma, ti, to, pe klo 9 15 ja ke klo 9 17 (heinäkuu ke klo 9 15) p Muiden kuntien apuvälinelainaamoiden osoitteet ja aukioloajat saat selville omasta terveyskeskuksesta. 12 POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS

13 Sauvakävelyohjeet: Sauvat ja kipeä jalka eteen kantapää edellä, reisilihas jännittyy ja polvi ojentuu Kipeä jalka on laitettava maahan vaikka et saisi varata (kuormittaa), jotta oppisit kävelemään normaalisti varausluvan saatuasi Varaus Sauvoja käytetään Astu eteenpäin terveellä jalalla paino käsillä polvi rullaa koukkuun, isovarvas irtoaa viimeisenä lattiasta ota yhtäpitkät askeleet molemmilla jaloilla Portaita ylös askel ylös terveellä jalalla siirrä kipeä jalka ja sauvat samalle portaalle etene yksi askel kerrallaan. Portaita alas sauvat ja kipeä jalka alemmalle portaalle terve jalka kipeän viereen etene yksi askel kerrallaan Piirrokset: Physio Tools 13

14 Muistiinpanoja 14 POLVILEIKKAUKSEEN TULEVAN OPAS

15 Muistilista: Iho Infektiot Sairaudet Lihasvoima Ravitsemus Tupakointi leikattavan alueen iho on ehjä ja siisti ihopoimut ja varvasvälit ehjät ei säärihaavoja sekä kynnet hoidettu kaikki tulehdukset hoidettu ennen leikkausta (esim. virtsa-, poskiontelo- ja hammastulehdukset) tarvittaessa yhteys oman terveyskeskuksen lääkäriin perussairaudet tasapainossa ennen leikkausta esim. diabetes, verenpainetauti ym. tarvittaessa yhteys oman terveyskeskuksen lääkäriin hyvä yleiskunto sekä lihasten hyvä kunto (esim kävely, pyöräily, uinti) monipuolinen ravinto tarvittaessa painon pudotus tupakoinnin lopettaminen / vähentäminen. Toipumisen kannalta on ensisijaista sinun oma aktiivinen päivittäinen harjoittelu. Toivomme, että näistä ohjeista on apua toipumisessa! Sairaanhoitajan haastattelu... Leikkauspäivä... Leikkaava lääkäri

16 Tarvittaessa ota yhteyttä: Tyks Kirurginen sairaala artron vastuualue...p Tyks Vakka-Suomen sairaala kirurginen osasto....p päiväkirurginen yksikkö, avoinna arkisin klo p Tyks Loimaan sairaala kirurgian poliklinikka...p Tyks Salon sairaala kirurgian yksikkö...p Turunmaan sairaala kirurgian osasto...p PT 71s