Tieteessä katsaus Risto Kaaja sisätautiopin professori TYKS ja Turun yliopisto riskaa@utu.fi Sydänsairaudet ja raskaus Noin yhdellä sadasta raskaana olevasta on sydänsairaus. Valtaosalta synnynnäinen sydänsairaus on hoidettu lapsena ja raskaus sujuu ongelmitta. Suurimmat ongelmat äidin ja sikiön kannalta liittyvät sydänvikoihin, joita ei ole voitu täydellisesti korjata lapsena tai jotka ovat jääneet huomaamatta. Sydänpotilas tulee tutkia perusteellisesti kardiologisessa yksikössä jo ennen raskautta. On tärkeää arvioida sydänvian vaikutusta raskauden onnistumiseen ja mahdollista sydänvian periytymistä. Vertaisarvioitu Noin yhdellä sadasta raskaana olevasta on sydänsairaus. Toisaalta Suomessa syntyy vuosittain noin 550 lasta, joilla on synnynnäinen sydänvika (1). Sydänkirurgian kehittymisen ansiosta useimmat synnynnäiset sydänviat on kuitenkin voitu hoitaa, ja yhä useampi synnynnäisesti sydänvikainen nainen voi tulla raskaaksi. On hyvä muistaa, että vaikka reumaattisia läppävikoja tavataan yhä harvemmin kantaväestössä, niitä voidaan edelleen tavata esim. maahanmuuttajilla. Nuoren sydänvikaa potevan naisen on hyvä tietää, miten raskaus vaikuttaa hänen sydänsairauteensa, mutta myös toisin päin: on tärkeää myös arvioida sydänvian vaikutusta raskauden onnistumiseen ja mahdollista sydänvian periytymistä (1,2). Sydänpotilas tulee tutkia perusteellisesti kardiologisessa yksikössä jo ennen raskautta. Kardiologin, obstetriikkaan perehtyneen sisätautilääkärin, synnytyslääkärin ja anestesiologin kiinteä yhteistyö on monimutkaisten sydänvikojen yhteydessä välttämätöntä raskauden onnistumiseksi. Naisen on hyvä tietää raskauden vaikutuksista sydänsairauteen, mutta on tärkeää myös arvioida sydänvian vaikutusta raskauden onnistumiseen. Raskauden seurantakäynnit kardiologisella sekä äitiyspoliklinikalla pyritään ajoittamaan samalle päivälle. Avoterveydenhuollon äitiysneuvolan rooliksi jää näiden riskiraskauksien perhe- ja elämäntapaohjaus. Tässä arvioinnissa on suuri apu, kun muistetaan, mitä kaikkea naisen elimistössä tapahtuu raskauden aikana ja suhteutetaan nämä fysiologiset muutokset sydänvian aiheuttamiin rajoitteisiin (1). Tässä katsauksessa keskitytään synnynnäisten ja perinnöllisten sydänvikojen ja raskauden väliseen vuorovaikutukseen. Rytmihäiriöitä ei käsitellä, koska niistä on erillinen artikkeli lehden tässä numerossa. Hemodynamiikka raskauden aikana Normaalin raskauden hemodynamiikkaa kuvaa tila, jossa on suuri tilavuus ja pieni vastus (3). Alkuraskaudessa verenpaine laskee jonkin verran. Keskiraskauden aikana tilanne taas on yleensä vakaa, kunnes raskauden viimeisellä kolmanneksella verenpaine nousee, mutta pysyy yleensä kuitenkin vielä normaaliarvojen sisällä (< 140/90 mmhg). Veritilavuus kasvaa jopa 40 % ensimmäisten 30 raskausviikon aikana. Tähän vaikuttaa enemmän plasmatilavuuden kuin punasolumassan kasvu, mistä seuraa niin sanottu fysiologinen diluutioanemia. Ilmiö voi vielä korostua, jos potilaalla on raudanpuute. Sydämen minuuttitilavuus alkaa kasvaa jo ensimmäisten raskausviikkojen aikana, ja se saavuttaa huippunsa 20. raskausviikon tienoilla. Minuuttitilavuus kasvaa sekä sykkeen nopeutumisen että iskutilavuuden kasvun myötä. Keski- ja loppuraskauden aikana minuuttitilavuus on 30 50 % suurempi kuin ennen raskautta. Toisaalta osalla naisista loppuraskauden aikana isku- ja minuuttitilavuus pienentyvät selinmakuulla, kun kohtu puristaa alaonttolaskimoa ja estää laskimopaluuta (ns. supiinioireyhtymä). Loppuraskaudessa ja varsinkin synnytyksen aikana sydämen minuuttitilavuus voi vaihdella paljon. Synnytyksen aikainen verenvuoto pienentää sydämen minuuttivirtausta. Alatiesynnytyksessä keskimääräinen verenhukka on noin 300 400 ml ja keisarileikkauksessa noin 800 ml. Kun kohtu supistuu, verenkiertoon siirtyvä verimäärä ja supiinioireyhtymän väistyminen synnytyksen jälkeen lisäävät terveen sydämen mi- 2313
Kirjallisuutta 1 Kaaja R, Pitkänen O, Lehto P. Sydänvika ja raskaus. Kirjassa: Jokinen E, Kupari, M, Laine K ym. toim. Nuorten sydänsairaudet. Helsinki: Sydänlapset ja -aikuiset ry. 2013;282 95. 2 Regitz-Zagrosek V, Lundqvist CB, Borghi C ym. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2011; 32:3147 97. www.escardio.org/ guidelines 3 Kaaja R, Lehto P. Heart and pregnancy. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. toim. Cardiology. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008;1238 52. 4 Roos-Hesselink JW, Duvekot JJ, Thorne SA. Pregnancy in high risk cardiac condition. Heart 2009;95:680 6. 5 Tikkanen M, Gissler M, Metsäranta M ym. Maternal deaths in Finland: focus on placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:1124 7. 6 Lehto P. Raskausajan sydänongelmat. Duodecim 2010;126:1560 7. 7 Filippakos F, Zgraggen L, Melchiorre-Mayer. Aortic dissection in the third trimester of pregnancy in a pluriparous without risk factors. Kirjassa: The 3rd international congress on cardiac problems in pregnancy. Venice 20. 23.2.2014, Abstract book, sivu 66. 8 Yuan SM. Aortic dissection during pregnancy: a difficult clinical scenario. Clin Cardiol 2013;36:576 84. nuuttivirtausta. Sydänviasta kärsivälle naiselle nämä huomattavat verenkierron muutokset voivat aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan äkillisen vaikeutumisen (1,2). Raskauden hemodynaamisten muutosten vaikutuksia sydänvikoihin on lueteltu taulukossa 1. Synnynnäinen sydänvika ja raskaus Suurimpia äitikuolleisuuden aiheuttajia ovat verenpainetauti, massiiviset vuodot, sydänviat (erityisesti kardiomyopatiat ja niistä peripartuaalinen kardiomyopatia) sekä keuhkoemboliat (4,5). Äidin sydäntilanteen vaikeutumisen riski raskauden aikana vaihtelee sydänvioittain. Taulukossa 2 on luettelo hyvin ja huonosti raskauden rasitusta sietävistä sydänvioista. Kun arvioidaan, millaista vaaraa raskaus aiheuttaa äidille, on otettava huomioon useita tekijöitä. Tällaisia ovat potilaan oireet ja suorituskyky, sydämen kammioiden toiminta, ulosvirtauskanavien mahdolliset ahtaumat, oikovirtaukset, keuhkovaltimopaine ja mahdollinen syanoosi. Jos potilaan suorituskyky on lähes normaali, hän sietää raskauden useimmiten hyvin. Kliinisen arvion lisäksi sydämen kaikukuvaus kuuluu sydänsairaan naisen perustutkimuksiin. Rasituskokeesta saa usein arvokasta lisätietoa potilaan suorituskyvystä ja raskauden aiheuttamasta vaarasta. Taulukko 2. Raskauden vaikutus sydänvikoihin. HYVIN RASKAUDEN RASITUSTA SIETÄVÄT SYDÄNVIAT aortta- tai hiippaläppävuodot lievä aortta- tai hiippaläpän ahtauma oikovirtaukset (eteis- tai kammioväliseinäaukko ja avoin valtimotiehyt) lievä tai kohtalainen keuhkovaltimoläpän ahtauma hypertrofinen kardiomyopatia sydänsairaus ja NYHA I- tai II-oireisto täydellisesti korjattu Fallot n tetralogia, ei jäännösvikoja 1 HUONOSTI RASKAUDEN RASITUSTA SIETÄVÄT SYDÄNVIAT vaikea aortta- tai hiippaläpän ahtauma Marfanin oireyhtymä ja laajentunut nouseva aortta hoitamaton vaikea aortan koarktaatio 2 monimutkainen synnynnäinen sydänsairaus ja jäännösvikoja Eisenmengerin oireyhtymä keuhkoverenpainetauti sydänsairaus ja NYHA III- tai IV-oireisto korjaamaton syanoottinen sydänvika yksikammioinen sydänvika vaikea sydämen vajaatoiminta 1 edellytyksenä normaali suorituskyky ja vasemman kammion ejektiofraktio ja matala keuhkovaltimopaine 2 yläraajasta mitattu hypertensio + raajaverenpainegradientti > 20 mmhg Taulukko 1. Raskauden hemodynaamisten muutosten haitalliset vaikutukset potilaan sydänvikaan. Hemodynaaminen muutos Hypervolemia ja sykkeen nopeutuminen Hyperkoagulaatio Synnytysvuoto (0,5 1 l) Hypertensiivinen raskaus/ pre-eklampsia Vaikutus sydänvikaan Marfanin oireyhtymä: aortan tyven laajeneminen, dissekaatiovaara Stenoottisen läpän gradientin kasvu, mitraalistenoosissa eteisvärinävaara Restriktiivinen tai dilatoiva kardiomyopatia: keuhkopöhövaara Keuhkoverenpainetaudin paheneminen tai kehittyminen, peripartuaalinen kardiomyopatia (PPCMP), tromboemboliat Ongelmia, jos potilaalla on hyvän esitäytön vaativa sydänvika, esim. aortaläpän ahtauma Lisää sydämen vajaatoiminnan kehittymisen vaaraa ja dissekaatiovaaraa mm. Marfanin oireyhtymässä Yleisimpien synnynnäisten sydänvikojen erityispiirteet Oikovirtaukset ja läppäviat Lievät tai kohtalaiset sydämen oikovirtaukset (eteis- ja kammioväliseinäaukko sekä avoin valtimotiehyt) ovat hyvin siedettyjä, jos keuhkovaltimopaine on normaali, vasen ja oikea kammio ovat hyväkuntoisia ja potilas on oireeton. Jos aorttaläpän ahtauma on lievä tai keskivaikea (läppäaukon pinta-ala on > 1,5 cm²), aorttaläpän keskigradientti on alle 30 mmhg ja potilas on oireeton, hän sietää raskauden yleensä hyvin (6). Kaksiliuskaisen aorttaläpän yhteydessä on huomioitava myös aortan mahdollinen laajentuminen ja hieman tavanomaista suurempi aortan dissekoitumisen vaara. Kohtalainen tai vaikea hiippaläpän ahtauma (läppäaukon pinta-ala on alle 1,5 cm²) on raskauden aikana huonosti siedetty, ja sydämen vajaatoiminnan vaara on suuri. 2314
9 Drenthen W, Pieper PG, Ploeg M ym. Risk of complications during pregnancy after Senning or Mustard (atrial) repair of complete transposition of great arteries. Eur Heart J 2005;26:2588 95. 10 Oakley C, Child A, Lung B ym. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761 81. 11 Ruys TP, Roos-Hesselink JW, Hall R ym. Heart failure in pregnant women with cardiac disease: data from the ROPAC. Heart. 2014;100:231 8. 12 Elkayam U, Tummala PP, Rao K ym. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med 2001;344:1567 71. 13 Sheppard R, Rajagopalan N, Safirstein J, Briller J. An update on treatments and outcomes in peripartum cardiomyopathy. Future Cardiol 2014:10:435 47. 14 Goland S, Schwartzenberg S, Fan J, Kozak N, Khatri N, Elkayam U. Monitoring of anti-xa in pregnant patients with mechanical prosthetic valves receiving low-molecular-weight heparin: peak or trough levels? J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19:451 6. Aortan koarktaatio Aortan lievään koarktaatioon tai korjauksen jälkitilaan ilman aortan uudelleen kaventumista ei yleensä liity ongelmia raskauden aikana. Kohonnutta verenpainetta tulee alentaa, mutta samalla on huolehdittava siitä, ettei verenpaineen liiallinen lasku vähennä istukan verenkiertoa. Mahdollinen aorttaläppävika ja koarktaation korjausalueen ja nousevan aortan pullistumat on huomioitava seurannassa, samoin tavanomaista suurempi pre-eklampsian vaara. Raskausaikana suurentuva pulssipaine lisää aortan koarktaatioon liittyvää aortan dissekoitumisen vaaraa erityisesti viimeisen raskauskolmanneksen aikana. Perinnöllisten sydänvikojen erityispiirteet Perinnöllisistä sydänvioista osa periytyy autosomaalisesti (50 % sairaita), autosomaalisesti resessiivisesti ja X-kromosomiin liittyvästi (50 % pojista sairaita ja 50 % tytöistä kantajia). Osalla sydänvika liittyy kromosomihäiriöön (esim. Downin oireyhtymä) ja osalla periytyminen on vielä epäselvää. Ks. taulukko 3. Marfanin oireyhtymä Marfanin oireyhtymää sairastavilla potilailla, joilla aortan läpimitta on yli 45 mm, aortan dissekoitumisen vaara on suuri ja raskaus on vasta- aiheinen. Jos taas läpimitta on alle 40 mm, ei raskaudelle ole esteitä, mutta alku- ja loppuraskaudessa sydämen kaikututkimus on paikallaan. Jos läpimitta on 40 45 mm, aortan tyveä ja nousevaa aorttaa on seurattava kaikututkimuksin, erityisesti jos suvussa on esiintynyt aortan dissekaatiota. Myös potilailla, jotka eivät sairasta Marfanin oireyhtymää, voi esiintyä aortan dissekaatiota liittyen juuri raskauteen. Dissekaation aiheuttama äiti- ja sikiökuolleisuusvaara kasvaa 25 %:iin ensimmäisen vuorokauden aikana. Tauti diagnosoidaan vain 15 %:lla elämän aikana (7). Jos potilaalla on Marfanin oireyhtymä, raskaudenaikainen aorttadissekaatio tapahtuu jonkin verran aikaisemmin (keskimäärin 31 vs. 34 raskausviikolla) (8). Beetasalpaajalääkityksen käyttö on suositeltavaa. Jos kardiologi katsoo aortan dissekaatiovaaran suurentuneeksi, pyritään synnytyksessä vähentämään ponnistusta käyttämällä imukuppiavusteista ulosauttoa. Kardiomyopatiat Hypertrofista kardiomyopatiaa sairastava sietää yleensä raskauden hyvin, jos hänen suorituskykynsä on hyvä ja vasen kammio toimii normaalisti. Kyseisillä potilailla voi olla hankala ryt- Taulukko 3. Esimerkkejä perinnöllisistä sydänvioista. Perusvika (oireyhtymä) Sydänvika Muuta Periytyvyys Testaus Holt-Oram ASD/VSD Peukalo-hartia-anomaliat Autosomaalisesti Ei Marfan Aortan tyven laajenema, aorttaläppävuoto, Pituuskasvu Autosomaalisesti Kyllä mitraaliläppäprolapsi Linssiluksaatio Uusi mutaatio Noonan Pulmonaalistenoosi, HCM Kasvonpiirteet Lyhytkasvuisuus Hypertrofinen kardiomyopatia (HCM) Autosomaalisesti Uusi mutaatio HCM, HOCM Kertymäsairaus? Autosomaalisesti Ei Pitkä-QT Kääntyvien kärkien kammiotakyardia Kuulovika? Autosomaalisesti Kyllä Arytmogeeninen oikea kammio Rasitukseen liittyvä kammiotakykardia, Ei Autosomaalisesti Ei äkkikuolema Mitokondriotauti Dilatoiva kardiomyopatia Lihasheikkous, sokeus Autosomaalisesti resessiivisesti Ei Down AVSD/VSD/PDA/ASD/TOF Kasvonpiirteet, lyhytkasvuisuus Muu kromosomipoikkeavuus Kyllä Kehitysviive Turner Aortan virtausesteet Lyhytkasvuisuus, steriliteetti Muu kromosomipoikkeavuus Kyllä Kyllä HCM = hypertrofinen kardiomyopatia, HOCM = hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, AVSD= eteis-kammioväliseinäaukko, VSD = kammioväliseinäaukko, PDA = avoin valtimotiehyt, ASD = eteisväliseinäaukko, TOF = Fallot n tetralogia 2315
15 McLintock C. Anticoagulant choices in pregnant women with mechanical heart valves: balancing maternal and fetal risks--the difference the dose makes. Thromb Res 2013;131(Suppl 1):S8 10. 16 Wu DV, Wilt J, Restaino S. Pregnancy after thoracic organ transplantation. Semin perinatol 2007;31:354 62. Sidonnaisuudet Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Risto Kaaja: luentopalkkiot (Sanofi-Aventis, Pfizer, Leo-Pharma). mihäiriötaipumus, merkittävä sydänlihaksen restriktio tai sydämen vasemman kammion ulosvirtauskanavan vaikea ahtauma, jolloin tarkka seuranta ja beetasalpaajahoito ovat usein tarpeen (6). Dilatoivan kardiomyopatian yhteydessä vajaatoiminnan vaikeutumisen vaara on suuri, jos ejektiofraktio on alle 40 %. Raskaus on kuitenkin yksittäistapauksissa mahdollinen, kunhan potilaan rasituskokeessa varmistettu suorituskyky on hyvä. Jos potilaalla oli ennen raskautta NYHA III tai IV -luokan vajaatoimintaoireisto tai alle 30 %:n ejektiofraktio, raskaus on vastaaiheinen ja raskauden keskeyttämistä äidin hyvinvoinnin turvaamiseksi tulee harkita. Vaikeat synnynnäiset sydänviat Täyskorjattu Fallot n tetralogia, jossa ei ole merkittäviä jäännösvikoja, on yleensä raskauden aikana hyvin siedetty (2). Jos potilaalla on merkittävä keuhkovaltimo- tai trikuspidaaliläpän vuoto, saattavat raskauden aiheuttamat hemodynaamiset muutokset kiihdyttää oikean kammion laajentumista. Läppävikoja tulee seurata tiiviisti ja tarvittaessa puuttua niihin jopa ennen raskautta. Samoin Ebsteinin anomaliaa potevien raskaus sujuu yleensä hyvin, jos potilaan suorituskyky on hyvä, trikuspidaalivuoto ei ole vaikea eikä potilas ole syanoottinen. Muita monimutkaisia synnynnäisiä sydänvikoja sairastaville ilmaantuu raskauden aikana usein ongelmia, kuten sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen tai vakavia rytmihäiriöitä (9). Eisenmengerin oireyhtymää sairastavien raskauteen on liittynyt aiemmin jopa 50 %:n äitikuolleisuus. Äidin syanoosi on vaarallinen erityisesti sikiölle. Raskaus on syanoottisellekin äidille mahdollinen, jos hänen suorituskykynsä on hyvä, valtimoveren happikyllästeisyys on yli 90 % eikä keuhkovaltimopaine ole kohonnut (10). Sydämen vajaatoiminta raskauden aikana Eri syistä johtuva sydämen vajaatoiminta lisää sekä äiti- että sikiökuolleisuutta. Nämä luvut (4,8 4,6 %) ovat selvästi suuremmat sydämen vajaatoimintaa sairastavilla kuin muilla sydänpotilailla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa (0,5 % ja 1,2 % ) (11). Sydämen vajaatoiminta raskauden aikana kehittyy erityisesti raskauden toisen kolmanneksen lopulla tai pospartaalivaiheessa. Ensin mainittu liittynee tilanteeseen, jossa hypervolemia on suurimmillaan ja jälkimmäinen synnytyksen jälkeiseen hemodynamiikan epävakauteen. Sydämen vajaatoimintaa ennakoivia tekijöitä ovat poikkeava NYHA-luokitus (> II), kardiomyopatia ja keuhkoverenpainetauti tai pre- eklampsia. Sydämen vajaatoiminta lähes kymmenkertaistaa äitiyskuolleisuuden (11). Verenpaine ja raskaus Alkuraskauden aikainen verenpaineen lasku voi joskus peittää lievän hypertension. Jos verenpaine kohoaa jo ennen 20. raskausviikkoa yli 140/90 mmhg:iin, se on todennäköisesti ollut kohonneena jo ennen raskautta, ja useimmiten kyseessä on essentiaalinen hypertensio. Alkuraskaudessa normaali verenpaine, joka alkaa kohota 20. raskausviikon jälkeen, on puolestaan raskauden aiheuttama, niin sanottu raskaushypertensio. Tämän tyyppinen hypertensio useimmiten väistyy synnytyksen jälkeen (6). Hypertensio, jonka yhteydessä esiintyy proteinuria (pre-eklampsia), on sekä sikiön että äidin hemodynamiikan kannalta merkittävämpi ongelma kuin puhdas hypertensio. Pre-eklampsia voi heikentää istukan toimintaa, aiheuttaa kouristuksia, johtaa jopa huomattavan ennenaikaiseen synnytykseen ja aiheuttaa äidille keuhkopöhön. Myös munuaisten toiminnan merkitys on tässä yhteydessä tärkeä. Preeklampsiaan liittyvässä keuhkopöhössä suositeltavin lääkehoito on nitraatti-infuusio ja varovainen diureetti. Jos tarvitaan nopeaa verenpaineen alentamista, kyseeseen tulee sekä alfa- että beetareseptorin salpaava labetaloli-infuusio. Jos verenpainekriisi uhkaa (verenpaine yli 170/110 mmhg ja todetaan keuhkopöhön tai aivo-oireiden merkkejä), verenpainelääkitys annostellaan suonensisäisesti (labetaloli- tai nitroprussidi-infuusio). Suonensisäisesti annosteltava magnesium on paitsi kouristuksia estävä (eklampsia) myös kalsiuminestäjien tavoin verenpainetta alentava lääke. On hyvä pitää mielessä, että pre-eklampsiapotilaiden suolistossa voi myös olla turvotusta, ja suun kautta annosteltavien lääkkeiden vaikutus voi olla heikentynyt. Synnytyksen jälkeen ACE:n estäjät ovat jälleen käyttökelpoisia lääkkeitä (3). Raskauteen liittyvä kardiomyopatia Peripartuaalinen kardiomyopatia (PPCMP) on edelleen pelätty, mutta onneksi harvinainen 2316
(yksi tapaus/3 000 4 000 raskautta) raskauskomplikaatio, joka voi yllättää monisynnyttäneen, mutta muuten terveen yli 35-vuotiaan naisen. Edellä mainittujen lisäksi selvä vaaratekijä on etnisyys (afrikkalainen rotu). Peripartuaalinen kardiomyopatia kehittyy viimeisen raskauskuukauden aikana tai synnytystä seuraavien viiden kuukauden aikana (1,3,12). Osa perinnöllisistä sydänvioista periytyy autosomaalisesti, autosomaalisesti resessiivisesti ja X-kromosomiin liittyvästi. Potilailla on tyypillisiä vasemman kammion vajaatoiminnan oireita, kuten hengenahdistusta (makuuasennossa), väsymystä, palpitaatiota ja rintakipua. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan taajalyöntisyyttä, ja sydämestä kuuluu kolmas sydänääni sekä keuhkoista rakkularahinoita. Laskimopaine on kohonnut, ja paino on saattanut nousta tavanomaista nopeammin. Sydämen kaikututkimuksessa todettava vasemman kammion systolinen toimintahäiriö varmistaa diagnoosin. Keuhkoembolia yleisempänä raskauden aikaisena hengenahdistuksen aiheuttajana on poissuljettava (12). Peripartuaalisen kardiomyopatian perimmäistä syytä ei edelleenkään tiedetä, mutta perinnöllisillä tekijöillä sekä infektiolla tai autoimmuunihäiriöllä on epäilty olevan osuutta taudin kehittymiselle. Uusin patogeeninen mekanismiehdokas on prolaktiini. Eläinkokeissa on hiirillä saatu tästä viitettä ja prolaktiini-inhibiittori bromokriptiini on jopa estänyt PPCMP:n kehittymisen. Kliinisissä kokeissa bromokripitiinin aloittaminen jo taudin puhkeamisen jälkeen ei ole toistaiseksi vakuuttanut (13). Hoitona on sydämen vajaatoiminnan hoito tavanomaisin keinoin, mutta on muistettava, että ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan aloittaminen voi tapahtua vasta synnytyksen jälkeen. Immunosupressiivisesta hoidosta ei ole kontrolloitua näyttöä. Uusi raskaus on aina riski taudin uusiutumiselle, vaikka vasemman kammion funktio olisi palautunut normaaliksi (2). Merkittävällä osalla potilaista sydämen toiminta korjautuu muutaman kuukauden kuluessa synnytyksen jälkeen. Pitkän ajan ennuste on huono, jos sydämen vajaatoiminta jatkuu vielä kuuden kuukauden kuluttua taudin alkamisesta (12). Tekoläppäpotilaan raskaus Tekoläppäpotilaan ongelmina raskauden aikana ovat veren suurentunut hyytymisherkkyys ja antikoagulaatiohoidon turvallinen toteuttaminen. Tässä suhteessa vanhat tekoläpät (erityisesti mitraalipositiossa) vaativat vahvemman antikoagulaatiohoidon kuin uudemmat. Äidin kannalta turvallisin vaihtoehto on varfariini, mutta sen käyttöön alkuraskaudessa liittyy varfariiniembryopatian vaara, ainakin jos varfariiniannos on yli 5 mg vuorokaudessa. Pienimolekyylinen hepariini on sikiölle turvallinen, koska se ei läpäise istukkaa. Euroopan kardiologisen seuran uusimmassa suosituksessa ehdotetaan ensisijaiseksi vaihtoehdoksi koko raskauden ajan jatkettavaa varfariinilääkitystä (2). Viime aikoina erityisesti uusien, vähemmän trombosoituvien tekoläp pien käytön yhteydessä on tuotu uudelleen esille pienmolekyylisen hepariinin käyttö (14,15). Kyseisten valmisteiden kohdalla on tähdennetty sekä maksimi- että minimi-anti-xa-arvon mittausta (ns. trough:peak -suhteen määrittämistä). Loppuraskaudessa on huomioitava, että sikiön kyky eliminoida varfariinia on huono ja sikiön veri antikoaguloituu huomattavan paljon tehokkaammin kuin äidin. Tämän vuoksi esim. Yhdysvalloissa suositellaan loppuraskaudessa (kaksi viikkoa ennen laskettua aikaa) siirtymistä varfariinista iv-fraktioimattomaan hepariiniin. Tämä on varsin hankalaa, ja siksi pienmolekyylisen hepariinin käyttö läpi raskauden tihein anti-fxa-mittauksin tullee lisääntymään. Sydämensiirtopotilas ja raskaus Suomessa seurattaneen tulevaisuudessa noin 20:tä hedelmällisessä iässä olevaa naispuolista sydämensiirtopotilasta vuosittain. Sydämensiirtohoidon alkuvuosina raskautta pidettiin vastaaiheisena. Sittemmin on raportoitu kokemuksia lähinnä pienistä potilassarjoista, joista saadun tiedon mukaan spontaanin kesken menon riski on 6 27 %, ja myös kohtukuoleman vaara on tavallista suurempi. Pre-eklampsian ilmaantuvuus on ollut 10 25 %. Varsin usein (69 85 %) raskaus silti päättyy elävän lapsen syntymään. Raskauden kesto on noin 5 viikkoa lyhyempi kuin terveillä äideillä. Vastasyntyneet ovat siten myös painoltaan tavanomaista pienempiä. Synnytystapa määräytyy pääosin obstetrisin perustein. Nykykokemuksen perusteella raskautta kannattaa suunnitella aikai sintaan siirteen 2317
ENGLISH SUMMARY www.laakarilehti.fi in english Heart disease and pregnancy ensimmäisen toimintavuoden jälkeen, jos siirteen toiminta on hyvä eikä hyljinnästä tai sepelvaltimoahtaumista ole merkkejä (16). Sydänlääkitys raskauden aikana Lääkehoitoa saatetaan tarvita sydänpotilaan raskaudessa vajaatoimintaisen kammion toiminnan tukemiseksi tai rytmihäiriöiden hoidossa. Yleissääntönä voidaan pitää sitä, että sydänvikaa sairastava voi verrattain turvallisesti jatkaa lääkitystään myös raskauden aikana. Tärkeitä poikkeuksia ovat ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat ja reniininestäjät sekä statiinit, jotka ovat raskauden aikana vasta-aiheisia. ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat voivat heikentää toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella sikiön munuaisten verenkiertoa ja aiheuttaa munuaisten surkastumisen. Lisäksi ne voivat olla teratogeenisia. Varfariinia ei myöskään muutamia erityistilanteita lukuun ottamatta suositella alkuraskauden aikana (ks. kappaleesta Tekoläppäpotilaan raskaus) (6). Kattava lista lääkeaineista on internetissä esimerkiksi osoitteessa gravbase lactbase (Terveysportti). Taulukko 4. Raskauden kardiologiset vasta-aiheet. Sydänsairaus ja huono suorituskyky (NYHA III tai IV) Sydämen vajaatoiminta ja vasemman kammion alle 30 %:n ejektiofraktio Eisenmengerin oireyhtymä Korkea keuhkovaltimopaine sen syystä riippumatta Vaikea hiippaläpän ahtauma Vaikea ja oireita aiheuttava aorttaläpän ahtauma Marfanin oireyhtymä ja laajentunut nouseva aortta (yli 45 mm) Vaikea aortan koarktaatio Sairastettu ja oireiseksi jäänyt tai korjautumaton peripartuaalinen kardiomyopatia Synnytystapa Synnytystapa määräytyy yleensä obstetrisin perustein. Ainakin niissä tapauksissa, joissa äidin sydänvika on monimutkainen tai verenkierto epävakaa, on kardiologin, synnytyslääkärin ja anestesiologin neuvonpito aiheellinen. Synnytystapaa valittaessa on hyvä muistaa, että ensisynnyttäjän ja monisynnyttäjän alatiesynnytys voi olla sydänrasituksen kannalta hyvin erilainen. Keisarileikkaus on anemisoiva ja trombogeeninen toimenpide, joka altistaa infektioille useammin kuin alatiesynnytys, ja leikkausta suositellaan vain hyvin perusteltuihin tilanteisiin. Keisarileik kauksen aiheita ovat äidin Marfanin oireyhtymä, jossa nouseva aortta on laajentunut (yli 45 mm tai tapauksittain, jos läpimitta on 40 45 mm), varfariinihoidon aikana tapahtuva synnytys tai äidin sydänsairaus, joka on huomattavan epävakaa ja oireiltaan vaikea (NYHA III IV). Tärkeintä sydänvikaisen äidin synnytyksessä on pitää hemodynamiikka mahdollisimman vakaana ja potilas kivuttomana (1). Tässä suhteessa epiduraalianestesia lienee spinaalianestesiaa parempi. Ponnistusvaiheen avustamisesta tulee huolehtia. Erityisesti aorttastenoosia, hypertrofista obstruktiivista kardiomyopatiaa ja keuhkoverenpainetautia sairastavat sietävät huonosti nopeaa tai voimakasta verenpaineen laskua. Inhalaatioanesteetit, joilla on negatiivinen inotrooppinen vaikutus, voivat myös olla sydänsairaille naisille haitallisia. Neuvonta ennen raskautta ja sen jälkeen Raskauden ehkäisy on tärkeää erityisesti niille naisille, joilla on niin vaikea sydänvika, että raskaus voisi aiheuttaa hengenvaaran (taulukko 4). Raskautta harkittaessa olisi hoitavan kardiologin arvio välttämätön. Onneksi valtaosa sydänvikaisista naisista kuuluu ryhmään, jolle on nuorena tehty sydänvian onnistunut korjaus. Tällöin raskauden ehkäisy noudattaa samoja periaatteita kuin terveellä väestöllä. Estrogeenipohjaiset ehkäisytabletit eivät sovi, jos tukostaipumus on suurentunut, on viitettä keuhkoverenpainetaudista, potilaalla on oikovirtaus oikealta vasemmalle tai monimutkainen synnynnäinen sydänvika. Tämän tyyppinen hormonaalinen ehkäisy lisää verisuonitukosriskiä. Kierukkaehkäisy taas on vasta-aiheinen, jos sydämen bakteeritulehduksen riski on lisääntynyt esimerkiksi kammioväliseinäaukon, läppä vian tai tekoläpän takia. Ellei raskauden esteenä olevaa sydänvikaa voi korjata, on sterilisaatio varteenotettava ehkäisykeino (6). Sen sijaan kondomi sekä ainoastaan progestiinia sisältävät ehkäisytabletit ovat turvallisia vaihtoehtoja monimutkaista tai syanoottista sydänvikaa poteville ja korkeasta keuhkovaltimopaineesta kärsiville. 2318
English summary Risto Kaaja Professor Turku University Hospital and University of Turku riskaa@utu.fi Heart disease and pregnancy Congenital heart disease is the most common birth defect and 1% of newborns (about 550 in Finland) have congenital heart disease. Most of them have simple defects such as small atrial or ventricular septal defects that may not cause substantial problems for the child, whereas other children have complex abnormalities that require surgical intervention. Advances in cardiology and cardiac surgery have led to a greater than 90% survival to age 18 years. The risks associated with pregnancy in women with congenital heart disease include adversefetal and maternal outcomes. Haemodynamic changes such as substantial increase in cardiac output, heart rate, and blood volume are characteristic of normal pregnancy. Systemic vascular resistance decreases during pregnancy but will increase at the time of delivery together with a sudden increase in venous return. Therefore the cardiologist should examine these women before and during pregnancy, and when planning the mode of delivery. We should not forget that there is an increased incidence of congenital heart disease in children of women with a congenital heart disease ranging from 3% overall to 50% in women with single gene defects with autosomal dominant inheritance, such as Marfan syndrome. Women with conditions such as repaired tetralogy of Fallot may be low, medium, or high risk depending on the underlying physiology, ventricular function, and pulmonary pressure. Fetal complications including spontaneous abortion and intrauterine growth retardation are increased in cyanotic patients. Patients with prosthetic valves should be informed fully about the importance of therapeutic anticoagulation throughout pregnancy and the maternal and fetal risks associated with each anticoagulant regimen. The patient should participate in and agree with the decision about the treatment regimen. Management of pregnant women with congenital and inherited heart disease requires special clinical expertise and collaborative management by the cardiologist, obstetrician, and maternal-fetal medicine specialist. Each patient needs to be individually assessed for the ability to tolerate the increased cardiac output, increased heart rate, lower systemic vascular resistance, lower blood pressure, thrombophilia and increased blood volume that occur with pregnancy 2318a