Look alike Sound alike lääkkeet (LASA) Miia Turpeinen, Outi Laatikainen, Sami Sneck, Outi Ryymin 1
LASA-lääkkeet Lääkevalmisteita, joilla on riski sekoittua toisen valmisteen kanssa lääkepakkausten yhtenevän ulkonäön tai valmisteiden samankaltaisen nimen vuoksi LASA-lääkkeet voivat aiheuttaa ongelmia missä tahansa lääkehoidon vaiheessa Yleisimpiä LASA-virheitä ovat väärän lääkkeen, lääkevahvuuden, lääkemuodon tai lääkemäärän jakaminen Yhdysvalloissa lääkitysvirheistä 33% johtuu lääkevalmisteiden samannäköisyydestä ja 25% samankaltaisista valmistenimistä (Berman J Med Syst 2004) LASA-lääkkeisiin liittyvien virheiden tiedetään olevan merkittävä potilasturvallisuutta vaarantava tekijä, mutta ongelma on silti laajasti aliarvioitu 2
HAIPRO aihe Antoreitit Vaikuttavat aineet Lkm Potilas saanut väärän annoksen lääkettä Potilas ollut vaarassa saada väärän annoksen lääkettä Potilas saanut väärää lääkeainetta Potilas ollut vaarassa saada väärää lääkeainetta Potilas saanut lääkettä väärässä valmistemuodossa Osaston lääkekaapissa eri valmisteita palautettu vääriin lääkepakkauksiin iv, po, sc Meropeneemi, Kefuroksiimi, Piperasilliini/Tatsobaktaami, 8 Metronidatsoli, kefaleksiini, Klaritromysiini, Enoksapariini, Klooridiatsepoksidi, Lamotrigiini iv, po, Tobramysiini, Piperasilliini/Tatsobaktaami, Kaliumkloridi, 5 Losartaani/Hydroklooritiatsidi, Olantsapiini po, iv, sc, Teofylliini Fe 2+, Deksametasoni Deksmedetomidiini, entakaponi/karbidopa/levodopa karbidopa/levodopa, lamotrigiini klooripromatisiini, Lidocain Lidocain/Adrenaliini, Oksikodoni Morfiini, Deksametasoni - kloramfenikoli 8 it, po, Oksikodoni fentanyyli, Prednisoni Prednisoloni, 4 Losartan/Lerkanidipiini Losartan/hydroklooritiatsidi, po Metformiini, Alprotsalaami, Oksikodoni, Benseratsidi, 5 Levodopa po Duloksetiini, Levetirasetaami 2 LASA-HaiPROt ajalta 1.8. 31.10.2015 OYS LASA-kartoituksen yksiköt Medisiininen: 9 yksikköä OPTA: 8 yksikköä LANA: 9 yksikköä 13 % Psykiatria: 5 yksikköä 16 % poliklinikoita 10 % teho-osastoja vuodeosastoja muita 61 % 3
4
5
6
7
8
9
10
Tilanne osastoilla 87% haastatelluista lääketyöhön osallistuvista henkilöistä oli sitä mieltä, että osastolla on käytännön työssä sekaantumisvaarassa olevia LASA-lääkkeitä 10 9 8 6 7 6 6 7 4 2 0 Medisiininen Operatiivinen Naiset ja Lapset Psykiatria Kaikki yksiköt Työntekijöiden arvio yksikössä ilmenevistä LASA-lääkkeistä (keskiarvo) Työntekijöiden identifioimat LASAlääkkkeet ryhmittäin 120% 100% 100% 80% 64% 60% 50% 53% 55% 40% 20% 33% 25% 21% 12% 12% 12% 10% 5% 3% 30% 10% 5% 0% Medisiininen Operatiivinen Psykiatria Naiset ja Lapset Kaikki yksiköt po-lääkkeet iv-lääkkeet N-lääkkeet Muut 11
Eniten LASA-ongelmia aiheuttavat työtehtävät Kaksoistarkastus 21 20 Kotilääkkeiden syöttäminen ESKO:n Kiiretilanteet 9 16 Lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen Suulliset lääkemääräykset 24 7 5 Lääkkeiden jakaminen potilasannoksiin Lääkkeiden annostelu potilaalle (iv) 9 Lääkemääräysten siirto ESKOlääkelistalle Ongelma on osittain tiedostettu.. Ratkaisuja yksiköistä 12
Ratkaisuja yksiköistä Ratkaisuja yksiköistä 13
Ratkaisuja yksiköistä Ratkaisuja yksiköistä 14
Ratkaisuja yksiköistä LASA-lääkepari Neurontin (gabapentiini) Neurotol (karbamatsepiini) Morphin 2 mg/ml Morphin 20 mg/ml Sekaantumisesta aiheutuva riski Potilaan epilepsialääkkeen vaihtuminen, epilepsiakohtausten lisääntynyt riski Liian suuri morfiiniannos, hengityslama EPI5 EPI7 - Oksikodoniruisku Väärän lääkevalmisteen/ lääkevahvuuden annostelu intratekaalitilaan Tobramycin 1mg/ml Tobramycin 3 mg/ml Kaliumkloridi Natriumkloridi (konsentraatti) Liian pieni annos (tehottomuus) / liian suuri annos (munuaisvaurio, hengityslama) Vakavat rytmihäiriöt Ennaltaehkäisevät toimenpiteet - Henkilöstön koulutus / uusien työntekijöiden perehdytys - Yksikkökohtainen LASA-lista yksikön lääkehoitosuunnitelmaan - LASA-lääkkeiden säilyttäminen erillään - Säilytyspaikkojen merkitseminen erottuvuuden lisäämiseksi - Kaksoistarkastus lääkkeenjaossa / annostelussa - Suullisten lääkemääräysten välttäminen / suullisen lääkemääräyksen toistaminen määräävälle lääkärille - Kun mahdollista, LASAparien määrän minimoiminen yksikön lääkevalikoimaa järkeistämällä (esim. EPI5/7) 15
Esimerkki 1: Annetaan Dexaa Lääkäri määräsi suullisesti potilaalle Dexaa, tarkoittaen Oradexonia (deksametasoni). Määräys käsitettiin väärin ja potilaalle annettiin Dexdoria (deksmedetomidiini), sillä kyseisestä lääkkeestä käytettiin yleisesti nimitystä Dexi. Esimerkki 2: DXM % Lääkäri kirjasi osastokierrolla potilaan hoitosuunnitelmaan DXM %. Potilaan lääkelistalla oli useiden muiden lääkkeiden lisäksi Doximycin 150mg ja Dexamethason 4mg. Potilaan lääkelistalta lopetettiin lopulta doksimysiini. 16
Esimerkki 3: Fenobarbitaali, Pro-epanutin, fenytoiini vai fosfenytoiini? Osastolla Pro-epanutinista puhuttiin välillä pro-epanutiinina, fenytoiinina ja fosfenytoiinina. Tilanne johti lopulta sekaannukseen, jossa fosfenytoiinia sisältävä Pro-epanutin sekaantui fenobarbitaalin kanssa. Esimerkki 4: Para-suppo 50mg vai Para-suppo 500mg? Vastasyntyneelle oli määrätty 50mg parasetamolisuppo. Annostelussa tapahtui virhe, ja potilas sai 50 milligramman sijasta 500 mg parasetamolisupon. Vastasyntynyt sai pysyvän maksavaurion. 17
Kiitos! 18