LASTEN SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOITO JA SEURANTA TAMPEREEN YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN LASTENTAUTIEN KLINIKASSA VUOSINA 2006 2009 Pia Hänninen Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen laitos Joulukuu 2010
Tampereen yliopisto Lääketieteen laitos Lastentautien klinikka HÄNNINEN PIA: LASTEN SYÖMISHÄIRIÖIDEN HOITO JA SEURANTA TAMPEREEN YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN LASTENTAUTIEN KLINIKASSA VUOSINA 2006 2009 Kirjallinen työ, 20 s. Ohjaaja: dosentti Taina Arvola Joulukuu 2010 Avainsanat: anoreksia nervosa, laihtuminen, syömishäiriöpoliklinikka Tiivistelmä Lähtökohdat Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenklinikan syömishäiriöpotilaiden määrä on kasvanut vuosina 2005 2008. Tutkimuksessa tarkasteltiin, ovatko uudet lähetteet lisääntyneet vai seurataanko potilaita aiempaa kauemmin. Lisäksi tutkittiin, minkälaista hoitoa potilaat seuranta-aikanaan saavat sekä minkälaisilla oireilla ja löydöksillä potilaat tulevat hoitoon ja mitä löydöksiä heillä on hoidon päättyessä. Menetelmät Kyseessä on retrospektiivinen tutkimus, jonka tutkimusjoukkona ovat TAYS:n lasten syömishäiriöpoliklinikalle ajanjaksona 1.1.2006 31.12.2009 tulleet potilaat (n = 144). Tiedonkäsittelyyn käytettiin Excel-taulukko- ja SPSS-ohjelmaa. Tulokset Vuosina 2006 2009 uusia potilaita tuli hoitoon vuosittain suunnilleen yhtä paljon (vaihteluväli 32 39). Hoidon alkaessa yleisimmät oireet olivat laihtuminen, mielialanlasku ja väsymys. Yleisimmät laboratoriolöydökset olivat sekä hoidon alkaessa että hoidon päättyessä leukopenia, hypofosfatemia ja matala alkalinen fosfataasi. Seuranta-aikana 90 % potilaista kävi ravitsemussuunnittelijalla, 91 % lastentai nuorisopsykiatrian poliklinikalla ja 78 % välikontrolleissa perusterveydenhuollossa. 12 % potilaista tarvitsi erikoissairaanhoidon seurantaa vielä 16 ikävuoden jälkeen TAYS:n sisätautiklinikassa. 64 % potilaista siirtyi perusterveydenhuollon jatkoseurantaan ja 17 prosentilla ei ollut lainkaan tarvetta somaattiselle jatkoseurannalle. Päätelmät Potilaita seurataan aiempaa kauemmin lasten syömishäiriöpoliklinikalla. Potilaat saivat moniammatillista hoitoa. Suurin osa potilaista siirretään jatkoseurantaan perusterveydenhuoltoon, tyypillisimmin kouluterveydenhuoltoon. Vain joka kymmenes potilas siirretään sisätautiklinikan jatkoseurantaan. 2
SISÄLLYS 1 Johdanto 4 2 Tutkimuksen aineisto ja menetelmät 7 3 Tutkimustulokset 8 3.1 Potilaiden taustatiedot 8 3.2 Lähettävä taho 9 3.3 Oireet 9 3.4 Tulovaiheen status- ja laboratoriolöydökset 10 3.5 Seuranta-ajan hoito ja laboratoriokoepoikkeavuudet 11 3.6 Lastenklinikan hoidon päättyminen ja somaattinen jatkoseuranta 13 3.7 Status- ja laboratoriolöydökset hoidon päättyessä 14 3.8 Diagnoosit hoidon aikana ja jatkoseuranta diagnoosiryhmittäin 15 4 Pohdinta 17 Lähteet 20 3
1 JOHDANTO Anoreksia nervosa on mielenterveydenhäiriö, jossa tyypillisesti oman ruumiinkoon kokeminen on vääristynyt. Siinä esiintyy lihomisen pelkoa ja alipainoisuutta. Bulimia nervosassa on mukana ajoittain myös ylensyöntiä ja oksentelua. Anoreksia nervosan ilmaantuvuus Euroopassa on lisääntynyt etenkin 15 24-vuotiaiden naisten keskuudessa 1970-luvulle asti, jonka jälkeen se on pysynyt melko vakaana (Hoek 2006). Nykyään anoreksia nervosan vuotuinen insidenssi on 8 tapausta 100 000:ta henkilöä kohden ja bulimia nervosan 13 tapausta 100 000:ta henkilöä kohden. Anoreksia nervosan prevalenssi nuorilla naisilla on 0,3 % ja bulimia nervosan 1 %. Myös miehillä esiintyy syömishäiriöitä, mutta miesten syömishäiriöistä on tutkimuksia huomattavasti vähemmän. Anoreksia nervosan insidenssi miehillä on alle 1 tapaus 100 000:ta miestä kohden. (Hoek 2006.) Insidenssi on suurin 15 19-vuotiaiden naisten keskuudessa (Hoek & van Hoeken 2003). Anoreksiapotilaat ovat keskimäärin 15-vuotiaita sairauden puhjetessa. 80 90 % anoreksiapotilaista on naisia. (Morris & Twaddle 2007.) Anoreksiaan ja bulimiaan liittyvä painon kontrolloiminen ja laihtuminen voivat johtaa moniin fysiologisiin muutoksiin kehossa, joista osa voi aiheuttaa pitkäaikaisia seurauksia ja osa johtaa jopa hengenvaarallisiin tiloihin. Neste- ja elektrolyyttitasapaino voivat häiriintyä. Tämä liittyy erityisesti tyhjentymiskäyttäytymiseen: muun muassa itse aiheutettuun oksentamiseen sekä ulostuslääkkeiden tai diureettien käyttöön. Seurauksena voi olla dehydraatio, hypokalemia, hyponatremia tai hypokloreeminen alkaloosi. Oksentaminen voi aiheuttaa myös muita ongelmia kuten esofagiitin ja hampaiden kiillevaurioita. Ulostuslääkkeet voivat nostaa seerumin aldosteroni- ja vasopressiinitasoja sekä aiheuttaa vatsakipua ja imeytymishäiriöitä. (Fisher ym. 1995.) Etenkin ahmimiskäyttäytymiseen voi liittyä myös hypofosfatemia, jonka arvellaan olleen osatekijänä kuolemantapauksissakin (Kaysar ym. 1991). Myös hypokalsemiaa ja hypomagnesemiaa on todettu syömishäiriöissä (Palla & Litt 1988). Syömishäiriöihin liittyy myös kardiovaskulaariongelmia, jotka voivat olla kohtalokkaita. Tyypillistä syömishäiriöissä on alentunut verenpaine ja syke, jotka on yhdistetty sydämen alentuneeseen massaan. Rytmihäiriöt ja sydämen vajaatoiminta voivat johtaa kuolemaan. (Fisher ym. 1995.) 4
Verikokeissa voi löydöksenä olla mm. lievä anemia, leukopenia ja trombosytopenia. Nämä ovat seurausta luuytimen hypoplasiasta. Näkyviä muutoksia kehossa ovat esimerkiksi viileät ja sinervät raajojen ääreisosat, lanungokarvoitus, kuiva iho, halkeilevat kynnet, hiustenlähtö sekä turvotukset. Anoreksiaan liittyy hypotalaaminen toimintahäiriö, jolloin kuukautiset voivat jäädä pois ja potilailla voi esiintyä osteopeniaa. Kuukautisten poisjääntiin vaikuttavat myös vähentynyt kehon rasva, painonlasku, runsas fyysinen aktiivisuus ja elimistön stressitila. Osteopenian puolestaan arvellaan olevan seurausta hypotalaamisen hypogonadismin aiheuttamasta alhaisesta estrogeenitasosta, nousseista glukokortikoiditasoista, malnutritiosta ja painonlaskusta. Potilaalla voi olla kohonnut osteoporoosi- ja luumurtumariski vielä anoreksian korjaantumisen jälkeenkin. (Fisher ym. 1995.) Syömishäiriöiden hoidon tavoitteena on normaalipainon saavuttaminen, hyväksyminen ja ylläpito sekä normaalien ruokailutottumusten omaksuminen. Tavoitteiden saavuttamiseen tarvitaan usein sekä somaattista että psykiatrista hoitoa. Myös ravitsemusterapeuttia tarvitaan oikaisemaan potilaan ruokaan liittyviä vääriä tottumuksia ja käsityksiä. Ensisijaisesti hoito pyritään toteuttamaan avohoitona. Depressiolääkkeiden tehosta anoreksian hoidossa ei ole näyttöä. Bulimiassa voidaan käyttää fluoksetiinia vähentämään ahmimista ja oksentelua. Lääkehoitoa suositellaan lähinnä täysi-ikäisille potilaille psykoterapeuttisen hoidon lisänä. Anoreksiapotilailla käytetään yleisesti myös kalsium- ja D-vitamiinilisää (Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito. www.kaypahoito.fi). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, minkälaisilla oireilla ja löydöksillä syömishäiriöitä sairastavat lapsipotilaat tulevat Tampereen yliopistolliseen sairaalan (TAYS) lastenklinikkaan. Lisäksi tarkasteltiin, minkälaista hoitoa potilaat seurantaaikanaan saavat. Tarkoituksena oli myös havainnoida, millaisia status- ja laboratoriolöydöksiä heillä on vielä kotiutusvaiheessa. TAYS:n lapsipotilaista ei ole aiemmin tehty vastaavaa tutkimusta. Syömishäiriöpotilaat ovat lisääntyneet TAYS:n lastenklinikassa. Vuonna 2005 lasten syömishäiriöpoliklinikalla oli seurannassa 55 syömishäiriötä sairastavaa lapsipotilasta, vuosina 2006 ja 2007 seurattavia potilaita oli 70 ja vuonna 2008 seurattiin 80 potilasta. Tutkimuksen yhteydessä tarkasteltiin, ovatko uudet lähetteet, ja siten myös 5
syömishäiriöpotilaat, lisääntyneet vai seurataanko vanhoja potilaita polikliinisesti aikaisempaa kauemmin. 6
2 TUTKIMUKSEN AINEISTO JA MENETELMÄT Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenklinikassa on syömishäiriöpotilaita varten oma syömishäiriöpoliklinikka, joka toimii yhtenä päivänä viikossa. Potilaat voivat saada hoitoa syömishäiriöön myös lastentautien päivystyspoliklinikalla, lastenosastolla sekä lasten- tai nuorisopsykiatrian poliklinikalla tai -osastolla. Tässä tutkimuksessa tutkimusjoukkona olivat TAYS:n lasten syömishäiriöpoliklinikalle ajanjaksona 1.1.2006 31.12.2009 hoitoon tulleet potilaat. Potilaat, joista tehtiin kaksi uutta lähetettä lasten syömishäiriöpoliklinikalle kyseisenä aikavälinä, on huomioitu kahtena erillisenä hoitojaksona. Tutkimuksesta rajattiin ulos syömishäiriöpoliklinikalla kyseisellä aikavälillä hoidossa olleet potilaat, joiden hoito alkoi ennen 1.1.2006. Tiedonkeruu sähköisestä potilastietojärjestelmästä tehtiin Excel-taulukko-ohjelmaa käyttäen. Syömishäiriöpoliklinikalla käyneistä kerättiin tietoja syömishäiriön oireista ja löydöksistä seurannan aikana, muista sairauksista, syntymätiedoista, sukutaustasta, lähettäneestä ja jatkohoidosta vastaavasta yksiköstä sekä hoidosta TAYS:ssa. Tiedonkeruun jälkeen tiedot siirrettiin SPSS-ohjelmaan (versiot 13.0,15.0 ja 16.0), jolla varsinainen tilastollinen tiedonkäsittely tehtiin. Muuttujat valittiin kuvamaan muun muassa syömishäiriöiden riskitekijöitä ja potilaiden muuta terveyttä sekä antamaan tietoa potilaiden painonlaskusta, oireista, löydöksistä ja toteutuneesta hoidosta. Laboratoriolöydöksiä kuvaamaan valittiin laboratoriokokeet, jotka tyypillisimmin tutkitaan lapsen tullessa hoitoon syömishäiriöpoliklinikalle. Tulosten käsittelyyn käytettiin keskiarvoja ja prosentuaalisia osuuksia. 7
3 TUTKIMUSTULOKSET 3.1 Potilaiden taustatiedot 1.1.2006 31.12.2009 lasten syömishäiriöpoliklinikan hoitoon tuli 141 potilasta. Heistä kolme tuli uudelleen hoitoon ensimmäisen hoitojakson päätyttyä, joten hoitojaksoja oli yhteensä 144. Vuonna 2006 uusia potilaita tuli hoitoon 32, vuonna 2007 tuli 39, vuonna 2008 tuli 37 ja vuonna 2009 tuli 36 potilasta. Potilaista 19 (13 %) oli poikia ja 125 (87 %) tyttöjä. Hoitoon tullessa potilaiden ikä oli keskimäärin 13,3 vuotta (vaihteluväli 6,1 16,2 vuotta). 24 (17 %) potilaalta oli kirjattu sähköiseen sairaskertomukseen syntymäpaino, jonka keskiarvo oli 3 413 g (vaihteluväli 890 5 190 g). Syntymäpituus löytyi 17 (12 %) potilaan sähköisestä sairaskertomuksesta. Siinä keskiarvo oli 51 cm (vaihteluväli 44 57 cm). Allergioita esiintyi 36 %:lla (n = 44/121) potilaista. Potilaista kolmella (2 %) oli neurologisen kehityksen erityisvaikeus. 47 (33 %) potilaalla oli jokin muu sairaus tai diagnoosi, joista yleisin oli astma ja muita olivat muun muassa munuaissairaudet, laktoosi-intoleranssi, keliakia, Aspergerin syndrooma ja alkoholin haitallinen käyttö. 68 (47 %) potilaalta oli kirjattu syömishäiriöiden esiintyvyys ensimmäisen asteen sukulaisilla. Näistä seitsemän (10 %) potilaan ensimmäisen asteen sukulainen sairasti tai oli sairastanut jotakin syömishäiriötä. Ensimmäisen asteen sukulaisten ruumiinrakennetta tiedusteltaessa 28 % (n = 12/43) potilaista ilmoitti vähintään yhden lähisukulaisen olevan ylipainoinen ja 76 % (n = 35/46) kertoi olevansa laihasta suvusta. Tieto mahdollisesta muusta sukuanamneesista oli kirjattu 80 (56 %) potilaalta. Näistä 28 (35 %) potilaalla lähisuku oli terve eikä heidän perheessään ollut tiettävästi muutakaan erityistä. 30 (38 %) potilaan ensimmäisen asteen sukulaisella oli jokin somaattinen sairaus ja kymmenen (13 %) potilaan jokin mielenterveydenhäiriö. 11 (14 %) potilaan lähisukulaisella oli allergioita. Kolmella (4 %) oli lähisuvussa kuolemantapaus. Kuudessa (8 %) perheessä oli tapahtunut perheväkivaltaa, neljässä (5 %) perheessä oli liiallista alkoholin käyttöä ja yhdessä (1 %) perheessä huumeiden käyttöä. 8
3.2 Lähettävä taho Aiempi hoitosuhde syömishäiriöpoliklinikalla oli kuudella (4 %) potilaalla. Lähete oli 17 (12 %) potilaasta tullut lastenpsykiatrilta ja 24:stä (17 %) nuorisopsykiatrilta. Potilaista 94 (65 %) tuli avoterveydenhuollon lääkärin lähetteellä, käytännössä usein terveyskeskus-, koulu- tai neuvolalääkärin lähetteellä. Vain yksi (1 %) potilaista tuli ilman lähetettä lasten päivystyspoliklinikan kautta. Kahdeksalla (6 %) potilaalla lähettävänä lääkärinä oli joku muu, usein TAYS:n lastenklinikan lääkäri. 3.3 Oireet Potilaiden paino oli laskenut keskimäärin 8,4 kg 8 kuukauden aikana (taulukko 1). Painonlaskua oli 65 (45 %) potilaalla aiheuttanut liikunta, 132:lla (92 %) ruokavaliomuutokset, 27:llä (19 %) oksentelu ja yhdellä (1 %) nesteenpoistolääkkeet. Painonlasku saattoi aiheutua useammalla kuin yhdellä edellä mainituista menetelmistä, joten ne eivät ole toisiansa poissulkevia. 74 (51 %) potilasta kertoi yrittäneensä tarkoituksella laihduttaa. Myöhemmin seurannan aikana oksentelua esiintyi yhdeksällä (6 %) potilaalla. Taulukko 1. Syömishäiriöpoliklinikan potilaiden aikaisempi korkein paino ja painonlasku. Keskiarvo Minimi Maksimi Aikaisempi korkein paino (kg) 51,2 kg 23,0 kg 83, 0 kg n = 82 / 144 Aikaisempi korkein painoprosentti + 8,7 % -15,0 % +50,0 % n = 61 /144 Painonlasku (kg) 8,4 kg 1,0 kg 27,0 kg n = 89 / 144 Painonlaskuun kulunut aika (kk) n = 89 / 144 8,1 kk 0,3 kk 48,0 kk Hoitoon tullessa esiintyi väsymystä 58:lla (40 %), palelua 38:lla (26 %), huimausta 25:lla (17 %), mielialanlaskua 90:lla (63 %), rytmihäiriötuntemuksia neljällä (3 %), vatsakipua 33:lla (23 %) ja päänsärkyä 19 (13 %) potilaalla. Kuukautisten alkamisikä oli tiedossa 86 potilaalla eli 69 %:lla tutkituista tytöistä. Tässä keskiarvo oli 12 vuotta 9
(vaihteluväli 9 16 vuotta). Kuukautisanamneesi oli kirjattu 121 tytöltä (97 % tytöistä): kuukautiset jatkuivat 37 (30 %) tytöllä, hoitoon tullessa tai hoidon aikana 45 (37 %) tytön kuukautiset olivat jääneet pois ja 42:lla (34 %) ne eivät olleet vielä alkaneet. 3.4 Tulovaiheen status- ja laboratoriolöydökset Hoitoon tullessaan potilaat (n = 144/144) painoivat keskimäärin 41,6 kg (vaihteluväli 17,3 67,9 kg) ja painoprosentti (n = 107/144) oli keskimäärin 11,5 % (vaihteluväli 34,0 40,0 %). BMI (body mass index) oli potilailla (n = 137/144) keskimäärin 16,3 kg/m 2 (vaihteluväli 11,5 26,2 kg/m 2 ). Potilaiden (n = 134/144) keskimääräinen pituus oli 158,7 cm (vaihteluväli 110,8 192,1 cm) ja pituuden SD:n (n = 95/144) keskiarvo oli +0,2 (vaihteluväli 3,0 3,0). Systolinen verenpaine hoitoon tullessa oli vain yhdellä (1 %, n = 1/130) potilaalla alle 80 mmhg. Syke oli yhdellä (1 %, n = 1/127) potilaalla alle 40 /min. Lämpöraja oli ilmoitettu 113 (79 %) potilaalta: 39 (35 %) potilaalla käsien ääreisosat olivat lämpimät, 41:llä (36 %) lämpöraja oli rystysissä, 24:llä (21 %) ranteissa ja yhdeksällä (8 %) vielä ylempänä. Ääreisosien väri oli mainittu 114 (79 %) potilaan sairaskertomuksessa: 79:llä (69 %) se oli normaali ja 35:llä (31 %) siniharmaa. Puberteettistatus oli kirjattu 83 (66 %) tytöltä (taulukko 2) ja 13 (68 %) pojalta (taulukko 3). Tytöillä oli poikia useammin käynnistynyt puberteettikehitys. Taulukko 2. Lasten syömishäiriöpoliklinikalle vuosina 2006 2009 hoitoon tulleiden tyttöjen puberteettistatus hoidon alkaessa. 83/125 (66 %) tytöltä oli kirjattu puberteettistatus hoitoon tullessa. Lisäksi yhdellä tytöllä oli kirjattu, että hän oli M4- vaiheessa. Tytöt M1 M2 M3 M4 M5 P1 14 (16,9 %) 2 (2,4 %) - - - P2 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 2 (2,4 %) - - P3 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 6 (7,2 %) 1 (1,2 %) - P4-1 (1,2 %) 3 (3,6 %) 10 12,0 %) - P5 - - - 3 (3,6 %) 37 (44,6 %) Taulukko 3. Lasten syömishäiriöpoliklinikalle vuosina 2006 2009 hoitoon tulleiden poikien puberteettistatus hoidon alkaessa. 13/19 (68 %) pojalta oli kirjattu puberteettistatus hoidon alkaessa. Pojat G1 G2 G3 G4 G5 P1 4 (30,8 %) - 1 (7,7 %) - - P2 1 (7,7 %) - - - - P3 - - - - - P4 - - - 1 (7,7 %) - P5 - - - 1 (7,7 %) 5 (38,5 %) 10
Lähes kaikilta potilailta otettiin laboratoriokokeita hoidon alkaessa (taulukko 4). Yleisimmät löydökset olivat leukopenia, hypofosfatemia ja matala alkalinen fosfataasi. Taulukko 4. Lasten syömishäiriöpoliklinikalle vuosina 2006 2009 hoitoon tulleiden potilaiden tulovaiheen laboratoriolöydökset. AFOS = alkalinen fosfataasi, TGAb = transglutaminaasivasta-aineet, EMAb = endomysiumvasta-aineet, TSH = tyreotropiini, T4v = tyroksiini, (V) = kokoverestä määritetty, (P) = plasmasta määritetty, (S) = seerumista määritetty ja lkm = lukumäärä. Tyhjä ruutu tarkoittaa, ettei laboratorioarvoja ole tarkasteltu tästä näkökulmasta. Viiva tarkoittaa, ettei tutkimusjoukossa ole yhtään potilasta, jolla tulos olisi alle/yli viitearvon. Potilaiden lkm, joilta laboratoriokoe otettu (n / 144) Viitearvossa N (% otetuista) Alle viitearvon N (% otetuista) Yli viitearvon N (% otetuista) Leukosyytit (V) 139 93 (67 %) 46 (33 %) Trombosyytit (V) 138 134 (97 %) 4 (3 %) Hemoglobiini (V) 139 122 (88 %) 17 (12 %) Lasko (V) 114 113 (99 %) 1 (1 %) Kalium (P) 131 130 (99 %) - 1 (1 %) Natrium (P) 131 119 (91 %) 9 (7 %) 3 (2 %) Kloridi (P) 72 72 (100 %) - - Kreatiniini (P) 105 100 (95 %) 5 (5 %) Kalsium (P) 107 107 (100 %) - - Fosfaatti (P) 86 64 (74 %) 21 (24 %) 1 (1 %) AFOS (P) 96 64 (67 %) 32 (33 %) Albumiini (P) 94 94 (100 %) - Glukoosi (P) 104 96 (92 %) 8 (8 %) TGAb (S) 106 106 (100 %) - EMAb (S) 82 82 (100 %) - TSH (P) 116 113 (97 %) 2 (2 %) 1 (1 %) T4v (P) 111 107 (96 %) 3 (3 %) 1 (1 %) Veren ph 75 68 (91 %) 5 (7 %) 2 (3 %) 3.5 Seuranta-ajan hoito ja laboratoriokoepoikkeavuudet Lasten syömishäiriöpoliklinikalla potilaat kävivät keskimäärin neljä kertaa (vaihteluväli 0 18 kertaa). Yksi potilaista ei käynyt syömishäiriöpoliklinikalla kertaakaan. Hänestä tehtiin lähete syömishäiriöpoliklinikalle lasten päivystyspoliklinikalta. Kuitenkin ennen ensimmäistä käyntiä hänen vointinsa huononi siten, että hänet piti ottaa päivystyspoliklinikan kautta osastohoitoon. Lastentautien vuodeosastolta hänet siirrettiin lastenpsykiatrian osastolle. Sieltä kotiutuessa hänet oli tarkoitus siirtää seurantaan takaisin syömishäiriöpoliklinikalle, mutta käynnit eivät kuitenkaan toteutuneet. Siten hänen somaattista vointiaan jäätiin seuraamaan perusterveydenhuollossa. 11
Lasten syömishäiriöpoliklinikan lisäksi seuranta-aikana lastentautien vuodeosaston hoitoa tarvitsi 44 (31 %) potilasta. 26 (18 %) potilaalla oli vain yksi osastojakso, 11:llä (8 %) oli kaksi osastojaksoa, kolmella (2 %) oli kolme ja kahdella (1 %) neljä osastojaksoa lastentautien vuodeosastolla. Yhdellä (1 %) potilaalla oli 7 erillistä osastojaksoa. Nämä potilaat olivat keskimäärin 31 vuorokautta (vaihteluväli 2 79 vrk) osastohoidossa koko seuranta-aikana. Päivystyspoliklinikalla käyntejä oli 51 (35 %) potilaalla. 1.10.2008 perustettiin myös lasten syömishäiriöpoliklinikan sairaanhoitajan vastaanotto, joka aloitettiin korvaamaan osaa lääkärin kontrollikäynneistä. Tällä vastaanotolla tarkastetaan potilaiden vointi, paino, verenpaine ja pulssi sekä annetaan neuvontaa. Tarvittaessa sairaanhoitaja konsultoi lääkäriä. Vuonna 2008 sairaanhoitajan vastaanotolla oli 35 käyntiä. Lääkärikäyntejä oli 210 samana vuonna. Vuonna 2009 sairaanhoitajan vastaanotolla oli 62 ja lääkärin vastaanotolla 197 käyntiä. Hoidon alkaessa 53 (37 %) potilaalla oli jo hoitokontakti joko nuoriso- tai lastenpsykiatrian klinikassa. 57 (39 %) potilaasta tehtiin lasten syömishäiriöpoliklinikalta lähete psykiatriseen hoitoon. Lisäksi kahdesta (1 %) tehtiin lähete, mutta he eivät käyneet hoidossa. 21 (15 %) potilaasta lähete ohjautui samaan aikaan sekä lastentaudeille että nuoriso- tai lastenpsykiatrialle ja hoito alkoi samoihin aikoihin. 11 (8 %) potilaalla ei ollut hoitokontaktia psykiatrialla eikä heistä tehty lähetettäkään, koska heillä ei ollut viitettä syömishäiriöstä eikä psykiatrisesta ongelmasta. Ravitsemussuunnittelijalla kävi potilaista 129 (90 %), joista 118 (92 %) kävivät hoidon alkaessa ja 11 (9 %) vasta myöhemmin. Ravitsemussuunnittelijan käyntejä potilailla oli keskimäärin kolme (vaihteluväli 1 18 käyntiä). Fysioterapiaa sai 31 (22 %) potilasta ja käyntejä potilasta kohti oli keskimäärin 17 (vaihteluväli 1 81 käyntiä). 20 potilasta eli 65 % fysioterapiaa saaneista kävi TAYS:ssa ja loput 11 (35 %) sai maksusitoumuksen yksityiseen fysioterapiaan. Nuorisogynekologilla kävi 16 tyttöä eli 13 % kaikista tytöistä. Kouluterveydenhoitajalla tai neuvolassa välikontrolleissa kävi 112 (78 %) potilasta. Heistä 100 (89 %) kävi kontrollissa vähintään kaksi kertaa kuukaudessa ja loput 12 (11 %) harvemmin. Lastensuojelukontakti oli potilaista 18:lla (13 %). Kalsium-D-vitamiini-valmiste määrättiin seurannan jossain vaiheessa 57 (40 %) potilaalle. Ummetuslääkettä hoidon aikana määrättiin 23 (16 %) potilaalle ja protonipumpunsalpaajaa 19:lle (13 %). Antidepressiivaa käytti 16 (11 %), 12
antipsykoottia 28 (19 %) ja anksiolyyttiä yhdeksän (6 %) potilasta. Edellä mainittujen lisäksi muuta lääkitystä käytti 39 (27 %) potilasta. Muita lääkkeitä olivat muun muassa astmalääkkeet, antihistamiini, kilpirauhassairauksien lääkkeet, ehkäisypillerit ja vitamiinivalmisteet. Seuranta-aikana leukopenia todettiin 40 prosentilla (n = 55/138) potilaista (matalin arvo 2,5 x 10 9 /l). Hypoglykemia todettiin 13 prosentilla (n = 14/112) potilaista (matalin arvo 2,2 mmol/l). Luunmineraalitiheys mitattiin kaikkiaan 17 (12 %) potilaalta, joista kahdeksalla (47 %) se oli alentunut. EKG tutkittiin 61 (42 %) potilaalta, joista neljällä (7 %) oli siinä muutoksia. Heistä kolmella (5 %) oli muutoksena johtumisajan pidentyminen ja yhdellä (2 %) rytmihäiriö. 3.6 Lastenklinikan hoidon päättyminen ja somaattinen jatkoseuranta Tutkimuksen seuranta-ajan päättyessä 31.12.2009 oli 111 (77 %) potilaan hoito päättynyt ja 33 (23 %) potilaalla se jatkui edelleen lasten syömishäiriöpoliklinikalla. Hoidon päättyessä potilaat olivat keskimäärin 14,1-vuotiaita (vaihteluväli 6,3 17,9 vuotta) ja tutkimuksen seuranta-ajan päättyessä syömishäiriöpoliklinikan hoitoon jääneet potilaat olivat keskimäärin 14,4-vuotiaita (vaihteluväli 9,6 16,1 vuotta). Potilaiden, joiden seuranta päättyi tutkimuksen seuranta-aikana ja joilla oli enemmän kuin yksi poliklinikka käynti, keskimääräinen seuranta-aika oli 12,0 kuukautta (vaihteluväli 0,7 37,4 kk). Niistä potilaista, joilla ei ollut enää erikoissairaanhoidon tarvetta lastentautien klinikassa, 71 (64 %) siirtyi jatkoseurantaan perusterveydenhuoltoon, tyypillisimmin kouluterveydenhuoltoon. 19 (17 %) potilaalla ei ollut lainkaan somaattisen jatkoseurannan tarvetta. 13 (12 %) potilasta tarvitsi vielä 16 ikävuoden jälkeen somaattista erikoissairaanhoitoa, ja he siirtyivät TAYS:n sisätautien klinikan hoitoon. Kolme (3 %) potilasta oli muun sairauden takia TAYS:n lastentautien toisen poliklinikan seurannassa, jonne myös syömisoireilun seuranta siirrettiin. Viisi (5 %) potilasta muutti TAYS:n alueelta pois, jonka vuoksi hoito siirtyi toiseen sairaalaan. Jatkoseurannan syitä saattoi samalla potilaalla olla useita. Syömishäiriön tai siitä toipumisen lisäksi 11 (12 %) potilasta tarvitsi jatkoseurantaa poikkeavan laboratoriolöydöksen esimerkiksi leukopenian vuoksi, 11 (14 % jatkoseurantaa tarvinneista tytöistä) amenorrean ja seitsemän (8 %) osteopenian vuoksi. 13
3.7 Status- ja laboratoriolöydökset hoidon päättyessä Lasten syömishäiriöpoliklinikan hoidon päättyessä potilaat (n = 100/111) painoivat keskimäärin 48,3 kg (vaihteluväli 18,6 87,1 kg) ja painoprosentti oli potilailla (n = 79/111) keskimäärin 3,6 % (vaihteluväli 26,0 38,0 %). BMI (n = 92/111) oli keskimäärin 18,3 kg/m 2 (vaihteluväli 14,1 30,0 kg/m 2 ). Potilaiden (n = 94/111) keskimääräinen pituus oli 161,7 cm (vaihteluväli 113,3 193,5 cm) ja pituuden SD (n = 86/111) oli keskimäärin +0,3 (vaihteluväli 2,0 3,0). Lämpöraja oli kirjattu 84 (76 %) potilaalta, joista 51:llä (61 %) käsien ääreisosat olivat lämpimät, 31:llä (37 %) lämpöraja oli rystysissä ja kahdella (2 %) ranteissa. Ääreisosien väri oli kirjattu 85 (77 %) potilaalta, joista 79:llä (93 %) se oli normaali ja kuudella (7 %) siniharmaa. Hoidon päättyessä systolinen verenpaine oli kaikilla (n = 83/111) vähintään 80 mmhg. Syke oli kaikilla potilailla (n = 84/111) vähintään 40 /min. Puberteettistatus oli kirjattu 74 (79 %) tytöltä (taulukko 5) ja 12 (71 %) pojalta (taulukko 6). Taulukko 5. Lasten syömishäiriöpoliklinikalle vuosina 2006 2009 hoitoon tulleiden tyttöjen puberteettistatus hoidon päättyessä. 74/94 tytöltä oli kirjattu puberteettistatus hoidon loppuvaiheessa. Tytöt M1 M2 M3 M4 M5 P1 4 (5,4 %) 4 (5,4 %) - - - P2-3 (4,1 %) 1 (1,4 %) - - P3 - - - 5 (6,8 %) - P4 - - - 7 (9,6 %) 3 (4,1 %) P5 - - - 5 (6,8 %) 42 (56,8 %) Taulukko 6. Lasten syömishäiriöpoliklinikalle vuosina 2006 2009 hoitoon tulleiden poikien puberteettistatus hoidon päättyessä. 12/17 pojalta oli kirjattu puberteettikehitys hoidon päättyessä. Pojat G1 G2 G3 G4 G5 P1 2 (16,7 %) 1 (8,3 %) - - - P2-1 (8,3 %) - - - P3 - - - 1 (8,3 %) - P4 - - - 1 (8,3 %) - P5 - - - - 6 (50,0 %) Sekundaariamenorreapotilaista kuukautiset alkoivat uudelleen 27 (60 %) tytöllä ja 18:lla (40 %) sekundaariamenorrea jatkui. Kuukautiset käynnistyivät 11 (26 %) tytöllä niistä, joilla oli hoitoon tullessa primaariamenorrea. 14
Laboratoriokokeita otettiin hoidon loppuvaiheessa vajaalta kolmasosalta (taulukko 7). Yleisimmät poikkeavuudet olivat leukopenia ja hypofosfatemia. Taulukko 8. Lasten syömishäiriöpoliklinikalle vuosina 2006 2009 hoitoon tulleiden potilaiden laboratoriolöydökset hoidon päättyessä. AFOS = alkalinen fosfataasi, TGAb = transglutaminaasivasta-aineet, EMAb = endomysiumvasta-aineet, TSH = tyreotropiini, T4v = tyroksiini, (V) = kokoverestä määritetty, (P) = plasmasta määritetty, (S) = seerumista määritetty ja lkm = lukumäärä. Tyhjä ruutu tarkoittaa, ettei laboratorioarvoja ole tarkasteltu tästä näkökulmasta. Viiva tarkoittaa, ettei tutkimusjoukossa ole yhtään potilasta, jolla tulos olisi alle/yli viitearvon. Potilaiden lkm, joilta laboratoriokoe otettu (n / 111) Viitearvossa N (% otetuista) Alle viitearvon N (% otetuista) Yli viitearvon N (% otetuista) Leukosyytit (V) 35 26 (74 %) 9 (26 %) Trombosyytit (V) 35 34 (97 %) 1 (3 %) Hemoglobiini (V) 35 30 (86 %) 5 (14 %) Lasko (V) 11 11 (100 %) - Kalium (P) 17 17 (100 %) - - Natrium (P) 17 17 (100 %) - - Kloridi (P) 6 6 (100 %) - - Kreatiniini (P) 12 12 (100 %) - Kalsium (P) 16 16 (100 %) - - Fosfaatti (P) 17 12 (71 %) 5 (29 %) - AFOS (P) 17 15 (88 %) 2 (12 %) Albumiini (P) 9 9 (100 %) - Glukoosi (P) 13 12 (92 %) 1 (8 %) TGAb (S) 7 7 (100 %) - EMAb (S) 4 4 (100 %) - TSH (P) 13 11 (85 %) 2 (15 %) - T4v (P) 12 11 (92 %) - 1 (8 %) Veren ph 7 7 (100 %) - - 3.8 Diagnoosit hoidon aikana ja jatkoseuranta diagnoosiryhmittäin Anoreksia nervosa -diagnoosin sai potilaista 61 (42 %). Anoreksiadiagnoosin saaneista 58 (95 %) oli tyttöjä ja kolme (5 %) poikia. Bulimiaa sairasti kolme (2 %) potilasta, jotka kaikki olivat tyttöjä. Lisäksi kahden anorektikon oirekuva muuttui bulimiaksi seuranta-aikana. Seitsemän (5 %) potilasta sai diagnoosikseen lapsen syömishäiriö. Heistä 2 (29 %) oli poikia ja 5 (71 %) tyttöjä. 28 (19 %) potilasta sairasti epätyypillistä tai tarkemmin määrittelemätöntä syömishäiriötä. Näistä potilaista 4 (14 %) oli poikia ja 24 (86 %) tyttöjä. 36 (25 %) potilasta sai diagnoosiksi laihtuminen eikä tiettävästi sairastanut mitään syömishäiriötä. Heistä 8 (22 %) oli poikia ja 28 (78 %) tyttöjä. Muita diagnooseja olivat muun muassa refluksi, vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu, tarkkailu 15
epäillyn sairauden vuoksi ja nielemisvaikeus. Muita diagnooseja saaneista 2 (22 %) oli poikia ja 7 (78 %) tyttöjä. 33 (23 %) potilasta sairasti samanaikaisesti masennusta. Muita psykiatrisia sairauksia olivat muun muassa ahdistuneisuus- ja pakko-oireiset häiriöt sekä lapsuuden tunnehäiriöt. Kaikista pojista 16 % sairasti anoreksiaa. Pelkän laihtumisdiagnoosin sai 42 %. Tytöistä taas anoreksiaa sairasti 46 % ja pelkän laihtumisdiagnoosin sai vain 22 %. Tutkimuksen seuranta-ajan päättyessä lasten syömishäiriöpoliklinikan hoitoon jääneistä potilaista 70 % oli anoreksia nervosaa sairastavia (n = 23/33). Niistä anorektikoista (n = 38), joilla hoito päättyi tutkimuksen seuranta-aikana, 11 (29 %) siirtyi TAYS:n sisätautiklinikan hoitoon, 22 (58 %) siirtyi jatkoseurantaan perusterveydenhuoltoon, neljällä (11 %) potilaalla ei ollut tarvetta somaattiseen jatkoseurantaan lainkaan ja yksi (3 %) potilas muutti pois TAYS:n alueelta ja siirtyi täten toisen sairaalan hoitoon. Kaksi muuta TAYS:n sisätautiklinikan seurantaan siirtynyttä potilasta sairasti tarkemmin määrittämätöntä syömishäiriötä. Laihtumisdiagnoosin saaneista 86 prosentin (n = 31/36) hoito lasten syömishäiriöpoliklinikassa päättyi tutkimuksen seuranta-aikana. Heistä 20 (65 %) siirtyi perusterveydenhuollon jatkoseurantaan, kahdeksan (26 %) ei tarvinnut somaattista jatkoseurantaa lainkaan, kaksi (6 %) potilasta muutti TAYS:n alueelta ja yhden (3 %) jatkoseuranta siirtyi toisen TAYS:n lastentautien poliklinikan tehtäväksi. 16
4 POHDINTA Hoitoon tullessa tyypillisimmät oireet olivat laihtuminen, kuukautisten poisjääminen, mielialanlasku ja väsymys. Vaikka syömisen vähentymiseen ja painonlaskuun liittyi paljon muitakin oireita, olivat vaikeat somaattiset oireet, kuten hypotensio, bradykardia ja rytmihäiriöt, harvinaisia. Tulovaiheessa merkittävimmät statuspoikkeavuudet olivat ikäluokkaa pienempi pituuteen suhteutettu paino sekä käsien ääreisosien lämpöraja ja poikkeava väri. Laboratoriolöydöksissä korostuivat leukopenia, anemia, hypofosfatemia ja matala alkalinen fosfataasi. Käypä hoito -suosituksen mukaan diagnoosivaiheessa suositellaan otettavaksi muun muassa keliakia- ja kilpirauhaskokeita (Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito. www.kaypahoito.fi). Nämä kokeet katsotaan usein jo perusterveydenhuollossa. Tämän tutkimuksen mukaan keliakia- ja kilpirauhaskokeiden määrittäminen syömishäiriöpotilaista lienee turhaa, mikäli anamneesi viittaa vahvasti syömishäiriöön. Natrium, kalium ja kloridi on aiheellista kontrolloida etenkin silloin, kun herää epäily oksentelusta. Rutiininomaisesti voitaisiin suositella tutkittavaksi perusverenkuva, fosfaatti ja alkalinen fosfataasi, koska näissä havaittiin eniten poikkeavuuksia tässä tutkimuksessa. Yleisesti syömishäiriöiden esiintyvyys on yleisempää naisilla kuin miehillä, kuten tämänkin tutkimuksen mukaan. Esiintyvyys oli yleisempää murrosiässä kuin varhaislapsuudessa. Sukupuolten välisestä erosta syömishäiriöiden esiintymisessä kertoo myös se, että tytöillä yleisin diagnoosi oli anoreksia nervosa kun pojilla yleisin diagnoosi oli pelkkä laihtuminen. Lähete syömishäiriöpoliklinikalle oli tullut tavallisimmin avoterveydenhuollosta. Toisaalta psykiatrian puolelta oli tullut paljon lähetteitä, mikä kertoo moniammatillisen yhteistyön tarpeesta syömishäiriöitä hoidettaessa. Vuosina 2006 2009 uusien lähetteiden määrä pysyi suunnilleen samana. Koska potilasmäärä kuitenkin poliklinikalla kasvoi, vaikuttaisi siltä, että syömishäiriöpotilaat ovat aiempaa kauemmin seurannassa. Potilaat saivat hyvin moniammatillista hoitoa, kuten Käypä hoitokin suosittaa (Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito. www.kaypahoito.fi). Kyseessä oli haastava potilasryhmä. Kolmasosalla potilaista oli jokin muu somaattinen sairaus. Lähes 17
neljäsosa potilaista sai masennusdiagnoosin. Lähes kaikki potilaat olivat myös psykiatrisessa hoidossa. Osa potilaista tarvitsi toistuvia osastojaksoja lastentautien vuodeosastolla ja kolmasosa päivystyspoliklinikan käyntejä. Ravitsemussuunnittelijalla ja avoterveydenhuollon välikontrolleissa kävi suurin osa potilaista. 13 prosentilla oli myös lastensuojelun tarve. Fysioterapiaa sai viidesosa. Puolella potilaista oli laihtumistoiveita, mikä korreloi hyvin siihen, että suurin osa potilaista sairasti syömishäiriötä. Painonlaskumenetelmistä yleisin oli ruokavaliomuutokset. Hoito oli menestyksekästä, sillä sen aikana paino korjaantui lähes iänmukaiseen keskiarvoon. Suurella osalla potilaista kuukautiset alkoivat uudelleen tai ensimmäistä kertaa. Ääreisosien lämpö ja väri olivat hoidon loppuessa useimmilla normaalit. Samat laboratorioarvopoikkeavuudet kuin hoidon alkaessa korostuivat kuitenkin edelleen hoidon päättyessä. Toisaalta laboratoriokokeita tutkittiin hoidon loppuvaiheessa valikoidummin. Kroonisesta, vaikeasta sairaudesta huolimatta potilaat toipuivat hyvin. Somaattista jatkoseurantaa erikoissairaanhoidossa tarvitsi vain 12 % 16. ikävuoden jälkeen. Heistä kaikki sairastivat syömishäiriötä, suurin osa anoreksiaa. Suurin osa potilaista siirrettiin perusterveydenhuollon seurantaan. 17 % potilaista ei tarvinnut lainkaan jatkoseurantaa somaattisen voinnin osalta. Sukuanamneesi oli kirjattu potilailta puutteellisesti sairaskertomukseen. Esimerkiksi tieto ensimmäisen asteen sukulaisen syömishäiriöstä puuttui puolelta. Tulovaiheen puberteettistatus puuttui kolmasosan sairaskertomuksesta. Samoin hoidon päättyessä se oli jäänyt osalta kirjaamatta. Käypä hoito -suosituksen mukaan luunmineraalitiheys tulisi määrittää, kun syömishäiriö on kestänyt yli 12 kuukautta, sekä potilailta, joiden painoindeksi on alle 15 kg/m 2 tai kalsiumin saanti on alle 600 mg/vrk (Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito. www.kaypahoito.fi). Kuitenkin tämän tutkimuksen potilaista se oli määritetty vain 12 prosentilta. Sähköiseen sairaskertomukseen oli BMI kirjattu useilta potilailta. Muille potilaille se laskettiin tietoja kerättäessä. Kuitenkin suhteellinen paino on BMI:tä parempi mittari lasten ravitsemustilaa arvioitaessa (Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito. 18
www.kaypahoito.fi). Siksi ei tässäkään tutkimuksessa anneta juuri painoarvoa BMI:n muutokselle hoidon aikana, vaikka BMI toki normaalistui potilailla kuten suhteellinen painokin. Luotettavia vertailuja varten tarvittaisiin eri-ikäisten lasten viitearvot, koska aikuisten viitearvot eivät ole lapsilla käyttökelpoisia. Tässä tutkimuksessa olivat mukana myös ne syömishäiriöpoliklinikan potilaat, joilla ei varsinaista syömishäiriötä todettu. Tulevaisuudessa tutkimus voisi keskittyä siihen, kuinka syömishäiriötä sairastavat potilaat toipuvat. Tutkimuksen pidempi seuranta-aika antaisi realistisemman kuvan syömishäiriöpotilaiden todellisesta seuranta-ajasta. Tässä tutkimuksessa oli rajattu pois ne potilaat, joiden hoito oli alkanut ennen tutkimuksen seuranta-aikaa, ja toisaalta seuranta-aikavertailusta ne, joiden hoito jatkui tutkimuksen seuranta-ajan päättyessä. 19
LÄHTEET Fisher M, Golden N. H, Katzman D. K, Kreipe R. E, Rees J, Schebendach J, Sigman G, Ammerman S, Hoberman H. M. Eating disorders in adolescents: A background paper. Journal of Adolescent Health 1995;16:420-37. Hoek H. W. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Current Opinion in Psychiatry 2006;19:389-94. Hoek H. W, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of Eating Disorders 2003;34:383-96. Kaysar N, Kronenberg J, Polliack M, Gaoni B. Severe hypophosphataemia during binge eating in anorexia nervosa. Archives of Disease in Childhood 1991;66:138-9. Lasten ja nuorten syömishäiriöt (verkkodokumentti). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 (päivitetty 20.08.2009). www.kaypahoito.fi Morris J, Twaddle S. Anorexia nervosa. British Medical Journal 2007;334:894-8. Palla B, Litt I. F. Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics 1988;81:613-23. 20