SenioriKaste Lapin toiminnallinen osakokonaisuus JOHTAJAT 23.3.2015 Projektipäällikkö Leila Mukkala
KOTIHOIDON MYÖNTÄMISEN PERUSTEET TYÖRYHMIEN TYÖSKENTELYN TULOSTEN TARKASTELUA
TYÖRYHMÄN TYÖSKENTELY 2014 TOTEUTUNEET PÄIVÄT: 16.6.2014, 1.7.2014, 2.7.2014, 3.7.2014, 15.8.2014, 18.8.2014, 1.9.2014, 8.9.2014, 16.10.2014 TYÖSKENTELYSSÄ OVAT OLLEET MUKANA: ENONTEKIÖLTÄ Annikki Kallioniemi, Satu Marja Eira Keskitalo INARISTA Riitta Sipola Kellokumpu, Hanna Rauhala, Jaakko Seppänen KEMIJÄRVELTÄ Liisa Niemelä, Risto Hurnanen, Rauni Maaria Kesälahti KITTILÄSTÄ Katja Hietanen, Paula Niemelä LÄNSI POHJASTAP Sirpa Vuorimaa, Merja Haapakorva Kallio, Teija Horsma, Anne Soidinmäki, Outi Kinnunen, Kristiina Kehusmaa, Soili Rautio, Jenni Autio, Pirkko Hildén, Eija Pietikäinen, Anniina Mäkimartti, Anita Hinkkainen, Roosa Häkkinen, Sari Söyrinki, Sari Rousu MUONIOSTA Pirkko Kuru, Kati Sirkka, Kati Korva, Sanna Koivuniemi, Pirjo Juustovaara, Tarja Vuorinen, Essi Rauhala, Kirsti Mattila, Marja Leena Kuru, Tiina Pieskä PELLOSTA Anne Ikonen, Kaisu Laitamaa RANUALTA Marketta Uimaniemi Honkanen, Helena Romppainen, Päivä Haapala, Meeri Hosio ROVANIEMELTÄ Satu Karekivi Pallari, Johanna Lohtander SALLASTA Terttu Hannula, Aila Raatikka Metsänen, Riitta Iivari Rantanen, Liisa Aska, Eija Kovalainen, Minna Mikkonen, Sirkka Liisa Isojärvi, Ulla Isojärvi SODANKYLÄSTÄ Inga Mukku, Anitta Mikkola, sekä Ikäihminen toimijana hankkeesta Pirkko Jäntti, Maria Martin ja Leila Mukkala hankkeesta
Tuloksia PALVELUOHJAUS JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI LÄHTÖKOHTANA PALVELUIDEN MYÖNTÄMISELLE Palvelutarpeisiin vastataanammattitaitoisella ammattitaitoisella palveluohjauksella ja palvelutarpeen arvioinnilla Palveluneuvonnassa ja palvelutarpeen arvioinnissa on luotettavat työvälineet käytössä Palveluohjauksen ja palvelutarpeen arvioinnin sisällölliset kokonaisuudet on määritelty Palveluohjausprosessit erilaisissa asiakastilanteissa on määrittely
Tuloksia KOTIHOIDON PALVELUVALIKKO VASTAA KUNNASSA ASUVIEN IKÄÄNTYVIEN TARPEITA JA PALVELURAKENTEEN MUUTOSTA Palveluiden painotus on ennaltaehkäisevissä palveluissa ja niiden kehittämisessä Tukipalvelut ovat käytössä ennensäännöllistä kotihoitoa, palveluita lisätään asteittain, arviointi säännöllistä Säännöllinen ja tilapäinen kotihoito on määritelty sisällöllisesti ja toiminnallisesti Kuntoutuspalvelut ja niiden kehittäminen palvelurakenteessa on keskeistä, kuntoutuspalveluja lisätään erilaisiin tarpeisiin
Tuloksia YHTEISTYÖN VAHVISTAMINEN ERI TOIMIJOIDEN KESKEN VANHUSPALVELUISSA JA NIIDEN KEHITTÄMISESSÄ Pl Palvelurakenteen l muutos ja sen khi kehittäminen i on toiminnassa keskeistä laitoshoidosta avohoitoon, kotihoitoa i kehitetään khi ja palveluja l lisätään ää Moniammatillisuus on määritelty sosiaali ja terveydenhuollossa ja toimintalinjoista on sovittu Monitoimijaisuus on määritelty sosiaali ja terveydenhuollossa sekä toimintalinjoista on sovittu
YHTEISTYÖN VAHVISTAMINEN Palvelurakenne Monitoimijuus Moniammatillisuus Asiakasosallisuus PALVELUOHJAUS JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Osaaminen Työvälineet Sisällön kokonaisuus Palveluohjausprosessit PALVELUIDEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEIDEN LÄHTÖKOHTANA rakenteiden ja palveluiden kehittäminen KOTIHOIDON PALVELUVALIKKO Ennaltaehkäisevät ja kuntoutuspalvelut Tukipalvelut Säännöllinen ja tilapäinen kotihoito
VANHUSTYÖN JOHTAMISEN NÄKÖKULMA 1)STRATEGINEN JOHTAMINEN = alueelliset ja/tai kuntakohtaiset vanhussuunnitelmat 2) TOIMINTAYKSIKÖIDEN LÄHIJOHTAMINEN: omavalvontasuunnitelmat MONITOIMIJAINEN PALVELUJÄRJESTELMÄ Yhteistyö eri toimijoiden välillä sekä vastuista sopiminen TALOUDELLISUUS JA TEHOKKUUS Vaikuttavuus ja kustannustehokkuus sekä laadun arviointi PALVELURAKENTEEN MUUTOS Laitoshoidosta avohoitoon tehtävä ä ja organisaatiolähtöisestä toiminnasta asiakaslähtöisyyteen IKÄÄNTYVIEN VASTUU OMAN TERVEYDEN EDISTÄMISESSÄ Omahoitopalvelut, kuntoutusmahdollisuudet, terveyden edistäminen Iäkkäiden hyvä elämä ä RAKENTEET JA PROSESSIT Sosiaalipalvelut, l l perusterveydenhuollon palvelut, erikoissairaanhoidon palvelut HENKILÖSTÖN ASENTEELLINEN JA TOIMINNALLINEN MUUTOS Sairaanhoidosta ja hoitamisen kulttuurista terveyden, kuntoutuksen ja omatoimisuuden edistämiseen MONIAMMATILLINEN PALVELUJÄRJESTELMÄ Asiantuntijuus palveluprosesseissa Perustiimit asiakastyössä KEHITTÄJÄASIAKKAAT Mukana palveluiden ja prosessien kehittämisessä palvelut j Passiivisesta roolista aktiiviseksi ja vastuulliseksi toimijaksi
SENIORIKASTE HANKKEEN TYÖSKENTELY MUISTISAIRAAN HOITOPOLUN KEHITTÄMINEN
Palvelupolun kehittäminen Ennaltaehkäisy ja varhainen toteaminen Diagnoosi, hoito ja palvelu suunnitelma Seuranta ja muutoksiin reagointi Sairauden eteneminen ja sen edellyttämät ät muutokset Saattohoito TAVOITE: TOIMINTAKYVYN SÄILYMINEN Asuin ja toimintaympäristö Koti Kevät/kesä 2015 Koti Päivätoiminta Koti Koti Koti Päivätoiminta Palveluasuminen Palveluasuminen Intervallijaksot Rh Ryhmäkoti Li Laitos Kesä/syksy 2015 Syksy/talvi 2015 Talvi 2015/ kevät 2016 Kevät/kesä 2015 Valmennukset ja työryhmäkokoukset: johtajat, muistitiimit, kuntoutus, sosiaalityö, hoito ja hoiva, vanhusneuvosto Toimintamallit
Muistijatkumo Muistiterveyden ja muistisairauksien yhteydessä liikutaan jatkumolla, jossa yksilöt saattavat elämänsä aikana sijoittua erikohtiin tai parhaassa tapauksessa olla lähtöruudussa koko elämänsä ajan. Kaikkiin muistijatkumon vaiheisiin on syytä kiinnittää huomiota ja kehittää asiakasryhmän mukaan eritytettyjä palveluita (Muistin ongelmat 2013: Virjonen) Lievää huonomuistisuutta Väsyneenä tai stressitilanteessa muisti ititoimii ii vaihtelevasti Tiedon käsittelyssä heikentymistä verrattuna aikaisempaan suoritustasoon Lievä muistihäiriö Muistisairaus Dementia oireyhtymä Hyvä muisti Normaali tiedonkäsittely kyky Hyvä mieleenpainamiskyky ja mieleen palauttamiskyky Muisti ja tiedon käsittely hik heikentyneet t Yleisimmät sairaudet: Alzheimerin tauti, aivoverenkiertosaira udet, Lewyn kappale tauti, otsa ohimolohkorappeumat, Parkinsonin taudin muistisairaus Muistin ja tiedon käsittelyn hik heikentymä, äjoka vaikeuttaa itsenäistä selviytymistä arjessa, työssä ja sosiaalisessa elämässä Muistisairaus saattaa edetä dementian asteelle
Työryhmät ja valmennukset SOSIAALITYÖ VANHUSNEUVOSTO: asiakasosallisuus, vaikuttaminen ja kehittäminen KUNTOUTUS HOITO JA HOIVA: Kotihoito Palveluasuminen Ryhmäkoti Laitoshoito MUISTITIIMIT: ennaltaehkäisevä työ, diagnosointi, seuranta JOHTAJAT: alueellinen vanhussuunnitelma, palvelut ja rakenteet
PALVELUPROSESSIEN KEHITTÄMINEN Horisontaalinen, usein myös organisaatiorajat ylittävä toimintojen ketju = palvelukokonaisuus Kriittiset pisteet: organisaatioiden väliset rajapinnat ja tiedon onnistunut siirtäminen Sosiaali ja terveystyön erikoistuminen kapeasti määriteltyihin työtehtäviin vahvuutena ammatillinen osaaminen, ongelmana tehottomuus rajapinnoilla Tunnistetaan T i t t oman yksikön kikö palveluprosessit, l organisaatiorajat tylittävästä ä tä palvelukokonaisuudesta ei välttämättä ole selkeää käsitystä Rajapinnoilla tapahtuvien asioiden johtaminen ei kuulu oikein kellekään, rajapinnoilla tapahtuvien toiminnan systemaattinen arviointi puuttuu ja kehittämistyötä ei välttämättä ole organisoitua Kehittynyt ja organisaatiorajat ylittävä dialogi edellyttää uudenlaista johtamista RAJAPINTAJOHTAMISTA Yksityinen työterveys Terveyskeskus Aluesairaala Sosiaalipalvelu Työterveyshoitaja Lääkäri Neurologi Muistihoitaja
PROSESSIT MUODOSTAVAT HIERARKIAN Muistisairaanhoidon ja palvelun kehittämisen tasoja prosessien tarkentaminen toimintaohjeiksi Erikoissairaanhoito / Ikäosaamiskeskus Terveyskeskusalueiden muistiprosessit (ennaltaehkäisy, varhainen toteaminen, seuranta ja hoito, kotona selviytymistä yy tukevat palvelut, hoito/hoiva, saattohoito Työterveyshuolto Ikäihmisten neuvola Lääkärin muistivastaanotto Muistihoitaja / muistikoordinaatt orin palvelut Asiakkaan palveluprosessi: Asiakkaan palveluprosessi: asiakkaaksi tulo, kotikäynti, palvelusuunnitelma