Malaria on tuberkuloosin ja HIV-infektion



Samankaltaiset tiedostot
Malariat Suomessa kokemuksia ja löydöksiä kolmen vuosikymmenen ajalta. Hannu Kyrönseppä ja Heli Siikamäki

Jokiranta, Malaria, L

Mitä uutta malarialääkkeistä?

TUBERKULOOSI. Oireet: kestävä ja limainen yskös, laihtuminen, suurentuneet imusolmukkeet ja ruokahaluttomuus

Malarian käytännön diagnostiikka

Jokiranta,

Mikä suoja matkailijalle?

Miten Truvadaa otetaan

HIV-potilaan raskauden seuranta. Elina Korhonen, kätilö HYKS, Naistenklinikka

LARIAM ( meflokiini ) Malarian lääkkeellinen profylaksia

AMGEVITA (adalimumabi)

TaLO-tapaukset Virusoppi. Vastuuhenkilöt: Tapaus 1: Matti Varis Tapaus 2: Veijo Hukkanen Tapaus 3: Sisko Tauriainen Tapaus 4: Ilkka Julkunen

AMGEVITA (adalimumabi)

LARIAM ( meflokiini ) Malarian lääkkeellinen profylaksia

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Rabies. Pekka Ylipalosaari Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö PPSHP

Sanna Nikunen ELL

HIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun

Nyt riittää loisiminen parasiittien kimppuun uusin keinoin. Seppo Parkkila, professori Tampereen yliopiston Lääketieteen yksikkö

NOBIVAC RABIES VET. Adjuvantti: Alumiinifosfaatti (2 %) 0,15 ml (vastaten alumiinifosfaattia 3 mg)

Perinnöllinen välimerenkuume

Ajankohtaista matkailuterveydestä Eeva Pekkanen ja Katariina Kainulainen

Hiv tutuksi. Koulutus vastaanottokeskuksille Maahanmuuttovirasto Batulo Essak HIV-tukikeskus

TIETOA ETURAUHASSYÖPÄPOTILAAN SOLUNSALPAAJAHOIDOSTA

Kansallinen rokotusohjelma tutuksi

LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN MUUTOS

Mirja Koivunen Yleislääketieteen erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Länsi-Suomen Diakonialaitos

Lääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista

HBV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun

Pfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

, versio V1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

ARVO-päivitys Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka

(katso veritapaturmailmoitus pikaohje) VERITAPATURMAN PIKAOHJE TARKENNETUT TOIMINTAOHJEET TYÖPERÄISEN VERIALTISTUKSEN TAPAHDUTTUA

Veren parasiitit. Labquality Days 2017 Taru Meri Helsingin Yliopisto ja VITA Laboratorio

Emättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon.

TÄRKEITÄ TURVALLISUUSTIETOJA RIXATHON (RITUKSIMABI) -HOITOA SAAVILLE POTILAILLE

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin

Ohje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle

Anemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB

Trooppisten tautien diagnostiikkaa

Alkueläimiin vaikuttavat lääkeaineet

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

POTILAAN OPAS MAVENCLAD. Potilaan opas. Kladribiini (MAVENCLAD) RMP, versio 1.0 Fimean hyväksymä

HIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset. Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka

Iäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes

Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Tärkeää tietoa GILENYA (fingolimodi) -hoidosta

Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikan ja hoidon kulmakivet

CORTIMENT (budesonidi) , versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV)

Injektioneste, suspensio. Vaaleanpunertava tai valkoinen neste, joka sisältää valkoista sakkaa. Sakka sekoittuu helposti ravisteltaessa.

Tuhkarokko Euroopassa ja Yhdysvalloissa

INFLECTRA SEULONTAKORTTI

Diabetes (sokeritauti)

Heli Siikamäki. LT, erikoislääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka

Menjugate , Versio 1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

ITÄ-SUOMEN LABORATORIOKESKUKSEN ISLAB Laboratoriotiedote 17/2008 LIIKELAITOSKUNTAYHTYMÄ. Kliininen mikrobiologia (5)

Lääketieteen opiskelijat 2012

BCG rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan. Eeva Salo lasten infektiosairauksien erikoislääkäri HUS LNS

bukkaalinen fentanyylitabletti Effentora_ohjeet annostitrausta varten opas 6.indd :04:58

(pembrolitsumabi) Tietoa potilaille

XELJANZ-HOITOA SAAVILLE HENKILÖILLE

Lasten tuberkuloosi ja sen ehkäisy. Eeva Salo Koulutuspäivä LPR

Potilaan opas. Tietoa henkilöille, joille on määrätty botulinutoksiini B:tä (NeuroBloc ) servikaalisen dystonian hoitoon

Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta

Uutta lääkkeistä: Ulipristaali

Ennen verensiirtoa tehtävät tutkimukset miksi veret viipyvät?

tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

Immuunipuutokset. Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio

Hoito-ohjeet lapsen sairastuessa

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin

Erityisturvallisuustiedote

Kihomadot Suomen Apteekkariliitto 2010

Potilasesite. Jinarc (tolvaptaani)

VALMISTEYHTEENVETO. Jokainen tabletti sisältää 274, 09 mg raseemista meflokiinihydrokloridia, joka vastaa 250 mg:aa meflokiinia.

Voinko saada HIV-tartunnan työssäni?

Kokemuksia K-Sks:sta Jukka Kupila, neurofysiologi

Potilasesite. Jinarc (tolvaptaani)

Firmagon eturauhassyövän hoidossa

Vanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio

Myyräkuume ja tularemia Elina Saarela

Tuberkuloosi uutena haasteena. Tuula Vasankari Prof., el Pääsihteeri Filha ry Pj TB hoidon valtak. asiantunt.ryhmä

Kladribiini (MAVENCLAD) RMP, versio 1.0 Fimean hyväksymä MAVENCLAD LÄÄKÄRIN OPAS RISKIENHALLINNAN KOULUTUSMATERIAALI - FI/CLA/1117/0049

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.

Nucala Versio 1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Ohjeistus antikoagulanttihoidon seurantaan ja annosmuutosten toteuttamiseen. TPA Tampere: antikoagulanttihoito

Caprelsa. Vandetanibi CAPRELSA (VANDETANIBI) POTILAAN JA POTILAAN HUOLTAJAN (PEDIATRINEN KÄYTTÖ) OPAS ANNOSTELUSTA JA SEURANNASTA

Ohjeita terveydenhuollon ammattilaisille munuaistoiminnan hallintaan ja annoksen säätämiseen aikuisten tenofoviiridisoproksiilifumaraattihoidon aikana

LIITE I. Tieteelliset päätelmät ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle

Veren välityksellä tarttuvat taudit ja verialtistustapaturma

OLLI RUOHO TERVEYDENHUOLTOELÄINLÄÄKÄRI. ETT ry

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA

(pembrolitsumabi) Tietoa potilaille

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

Suomalaiset tekivät vuonna 1994 noin

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio , Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Mikä on HER2-positiivinen rintasyöpä?

Proscar , versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Transkriptio:

Katsaus Malaria Heli Siikamäki ja Hannu Kyrönseppä Malaria on maailmanlaajuisesti tärkeimpiä infektiotauteja. Sitä ei ole yrityksistä huolimatta saatu hävitettyä maapallolta, päinvastoin se on lisääntymässä ja leviämässä uusille alueille. Hyttysenpistojen ehkäisy on keskeisin asia malarian ehkäisysssä. Kuumeilevaa matkailijaa tutkittaessa malarian mahdollisuus on aina suljettava pois päivystysluonteisesti, ja malarian hoito on aloitettava viivyttelemättä, sillä tauti voi johtaa kuolemaan. Malarialoisen lääkeresistenssi on keskeinen ongelma sekä malarian ehkäisyssä että hoidossa. Tulevaisuudessa käytetään todennäköisesti yhdistelmälääkityksiä hoidon tehon parantamiseksi ja resistenssin ehkäisemiseksi. Malaria on tuberkuloosin ja HIV-infektion rinnalla tärkeimpiä infektiotauteja maailmassa suuren esiintyvyytensä ja aiheuttamansa runsaan kuolleisuuden takia. Joka vuosi malariaan sairastuu noin 400 miljoonaa ja menehtyy ainakin miljoona ihmistä, joista suurin osa on alle viisivuotiaita afrikkalaisia lapsia. Ponnisteluista huolimatta malariaa ei ole saatu vähenemään, päinvastoin se on levinnyt uusillekin alueille. Malarialoisen lääkeresistenssin nopea lisääntyminen on osaltaan heikentänyt taudin hallitsemiseen tähtäävien toimien tehoa. Nykyään Euroopassa todetaan vuosittain vajaat 10 000 malariatapausta. Kuolleisuus falciparum-malariaan on ollut 1 4 %. Suomessa todetaan 30 60 malariatapausta vuodessa. Viimeisten 30 vuoden aikana falciparum-malariatapauksia on todettu meillä 454 ja malariaan on kuollut kuusi henkilöä. Historiaa Euroopassa on esiintynyt malariaa endeemisenä jo keskiajalla. Taudista on käytetty malaria-nimitystä (sananmukaisesti»paha ilma») 1800- luvun alkupuolelta lähtien, sitä ennen puhuttiin mm. suokuumeesta ja horkasta. Euroopasta endeeminen malaria saatiin eliminoitua vuoden 1975 loppuun mennessä. Suomessa todettiin jatkosodan aikana ja jälkeen yhteensä yli 3 000 malariatapausta, jotka aiheutti Plasmodium vivax -parasiitti (Hernberg 1947). Sekundaarisia malariatartuntoja todettiin yli 50, viimeinen vuonna 1953. Malariakuumeen aiheuttajan Plasmodium-alkueläimen, sen kiertokulun ja malariahyttysen osuuden plasmodin vektorina selvitti englantilainen Ronald Ross 1800-luvun loppuvuosina. Malariakuumeen lääkitykseen osattiin kuitenkin käyttää kiinapuun (Cinchona) kuoriuutetta kiniinialkaloidia jo 1800-luvun alkuvuosikymmeninä. Kiniinin käyttö on jälleen lisääntynyt 1960-luvulta lähtien falciparumplasmodin klorokiiniresistenssin levittyä maailmanlaajuiseksi, koska kiniini tehoaa useimpiin klorokiiniresistentteihinkin kantoihin. Uusia malarialääkkeitä on saatu markkinoille niukasti. Malarialääkkeiden niin kuin malariarokotteenkin kehittelyä on tunnetusti hidastanut rahoituksen vähäisyys: teollisuusmaista ei ole löytynyt riittävästi poliittista tahtoa panostaa kehitysmaiden malariaongelmaan. Maailman terveysjärjestö on yrittänyt saada kuriin malarian aiheuttamaa sairastuvuutta ja Duodecim 2001;117:929 38 929

kuolleisuutta. 1950-luvulla päämääränä oli hävittää malaria maapallolta. Keskeisiä keinoja olivat malariahyttysten tuhoaminen hyönteismyrkyillä ja niiden lisääntymispaikkojen eli asumusten läheisten pintavesien hävittäminen sekä väestön massahoidot klorokiinilla. Parinkymmenen vuoden kuluessa, kun halvat hyönteismyrkyt kävivät tehottomiksi ja klorokiiniresistenssi (kuva 1) alkoi levitä, kävi selväksi, ettei malarian hävittäminen tule onnistumaan. WHO:n ohjelmilla on 1970-luvulta lähtien pyritty tehostamaan malarian hoitoa suurimman riskin ryhmissä (alle viisivuotiaat ja raskaana olevat) ja vähentämään malariakuolleisuutta. Kampanjoinnista huolimatta maailman malariatilanne on kuitenkin jatkuvasti huonontunut. Tartunta ja patogeneesi Malarian aiheuttaa itiöeläimiin (Sporozoa, Apicomplexa) kuuluva alkueläin plasmodi eli horkkaloisio, joka infektoi punasoluja. Plasmodiumlajeja on lukuisia; ihmiselle malarian voivat aiheuttaa Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Näistä P. falciparum on ylivoimaisesti tavallisin malarian aiheuttaja. Se on myös vaarallisin, sillä se voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, jopa kuoleman, ellei sen aiheuttamaa tautia hoideta ajoissa ja tehokkaasti. Malaria tarttuu ihmisestä toiseen Anophelessuvun hyttysen piston välityksellä. Malariatartunnan voi saada myös verensiirtojen ja verellä saastuneiden instrumenttien lähinnä neulojen välityksellä. Myös synnynnäinen malaria on mahdollinen. Erikoistapauksina on raportoitu useita Euroopan lentokenttien lähistöltä saatuja malariatartuntoja, jolloin infektoiva hyttynen on ilmeisesti kulkeutunut tropiikista tulevan lentokoneen mukana. Näiden leviämismuotojen merkitys kokonaisuudessa on kuitenkin häviävän pieni. Malarialoisen kiertokulku on esitetty kuvassa 2. Ihmisen eri malarialajeilla on erilainen kyky tunkeutua punasoluihin: P. vivax ja P. ovale tunkeutuvat lähinnä retikulosyytteihin, P. malariae puolestaan vanhoihin punasoluihin. Niinpä niiden aiheuttamissa malarioissa vain 1 2 % punasoluista voi infektoitua, eikä näihin tauteihin liity yleensä vakavia komplikaatioita. Sitä vastoin P. falciparum pystyy infektoimaan kaikenikäisiä punasoluja. Yli 10 %:n parasitemia (yli 10 % punasoluista infektoitunut) on jo hengenvaarallinen. Punasoluun tunkeutunut malarialoinen muuttaa punasolun ominaisuuksia siten, että hiussuoniin syntyy tukoksia. Seurauksena on kudosanoksia ja maitohappoasidoosi, jotka johtavat elinvaurioihin ja komplikaatioihin. Näin tapahtuu etenkin aivoissa, munuaisissa, suolen limakalvossa, keuhkoissa ja maksassa. Punasolu- ja hiussuonimuutosten lisäksi sytokiineilla on yhteys neurologisten komplikaatioiden määrään ja kuolleisuuteen P. falciparum -infektioissa. Sytokiinien ja immunologisen vasteen osuus aivomalarian synnyssä on kuitenkin vielä avoin ja tutkimuksen kohteena. Malarian kliiniset oireet uusivat tyypillisesti säännöllisin väliajoin eli aina, kun suuri määrä punasoluja hajoaa vapauttaen sisältönsä plasmaan. Malarialoiset aiheuttavat kiertävien vasta-aineiden synnyn, mutta näiden suojaava vaikutus on varsin rajallinen ja ohimenevä. Soluvälitteisellä immuniteetilla lienee suuri merkitys vastustuskyvyn syntymisessä sporotsoiittien maksasoluihin tunkeutumista vastaan. Toistuvat malariat aiheuttavat osittaisen immuniteetin, joka suojaa lähinnä vakavilta malarioilta, ja tartunnan saaneilla saattaa olla oireetontakin parasitemiaa. Komplisoituneen malarian riski on suurin henkilöillä, joille ei ole kehittynyt immuniteettia. Tilanne on tällainen erityisesti endeemisten alueiden alle viisivuotiailla lapsilla, matkailijoilla ja raskaana olevilla naisilla. Vastikään on osoitettu, että HIV-infektion aiheuttamalla immunosuppressiolla on yhteys lisääntyneeseen malariariskiin (French ja Gilks 2000). Taudinkuva Malarian itämisaika vaihtelee lajeittain: falciparum- ja vivax-malarioiden itämisaika on yleensä 10 15 vrk, kun taas ovale- ja malariaemalariat puhkeavat keskimäärin 3 4 viikon kuluttua tartunnasta. P. vivaxin ja P. ovalen piilevät maksamuodot (hypnotsoiitit) voivat aiheuttaa kliinisten oireiden puhkeamisen kuukausien tai jopa vuosien kuluttua tartunnasta, vaikka 930 H. Siikamäki ja H. Kyrönseppä

Kuva 1. Klorokiiniherkän P. falciparum -malarian (musta) ja klorokiiniresistentin P. falciparum -malarian esiintymisalueet (harmaa). Klorokiiniresistentin P. vivax -malarian esiintymisalueet on merkitty tähdellä. HYTTYNEN IHMINEN Sporotsoiitti Gametosyytti Kudosskitsontti Veriskitsontti Hypnotsoiitti (vain P. vivax ja P. ovale) Trofotsoiitti Merotsoiitit VERIVAIHE MAKSAVAIHE Kuva 2. Ihmisen malariaplasmodien kiertokulku. Vivax- ja ovale-malariassa sporotsoiitti voi jäädä maksaan kuukausiksi tai jopa vuosiksi jakautumatta (hypnotsoiitti) ja näin aiheuttaa kliinisen malarian pitkänkin ajan kuluttua tartunnasta. Malaria 931

olisi käytetty asianmukaista estolääkitystä. Esioireina voi olla 1 2 vuorokauden ajan lievää lämpöilyä, sairauden tuntua ja särkyjä. Malariaan liittyy yleensä aina kuume, joka tyypillisesti on kohtauksittaista ja ilmaantuu säännöllisin väliajoin (taulukko 1). Mikä tahansa malaria voi kuitenkin alussa esiintyä jatkuvana ja vaihtelevan tasoisena kuumeena, kunnes jaksoittainen kuumerytmi syntyy muutamassa päivässä. Erityisesti P. falciparum -infektioon liittyvä kuume voi olla millaista tahansa ja jaksoittaisuus puuttuu usein kokonaan. Lisäoireina saattaa esiintyä päänsärkyä ja jäsensärkyjä, yskänärsytystä, mahavaivoja ja ripulia. Kliinisessä tutkimuksessa potilaalla voidaan havaita suurentunut perna, myöhemmin myös maksan suureneminen ja anemia. Ikterusta saattaa esiintyä myös komplisoitumattomassa malariassa. Verenkuvassa normaali leukosyyttimäärä tai leukopenia ovat tavallisia. Trombopenia on vielä tavallisempaa, sitä esiintyy noin kahdessa kolmasosassa tapauksista. CRP-pitoisuus on useimmiten lievästi suurentunut, tavallisimmin välille 40 100 mg/l. Erotusdiagnostiikassa huomioitavia harvinaisia mutta tärkeitä matkailijan kuumetauteja on virushepatiitit, denguekuume, lavantauti ja pilkkukuumeet. Taulukko 1. Malarian kuumekohtaus. Tyypillinen kuumekohtaus on kolmivaiheinen 1) horkkavaihe: vajaassa tunnissa kuume nousee korkeaksi ja siihen liittyy vilunväristyksiä 2) kuuma vaihe: kuume on korkeimmillaan, jopa yli 40 astetta, iho on kuiva ja punoittava, ja potilas voi olla sekava; vaihe kestää muutaman tunnin 3) hikoiluvaihe: kuume laskee runsaan hikoilun myötä nopeasti; potilaan valtaa syvä uupumus, mutta parin tunnin kuluttua hän voi jo olla täysin terveen tuntuinen Malarian kuumekohtaus uusii tyypillisissä tapauksissa säännöllisin väliajoin P. falciparum: 36 40 tunnin välein P. vivax ja P. ovale: noin 48 tunnin välein P. malariae: noin 72 tunnin välein Erityisesti P. falciparum -infektioon liittyvä kuume voi kuitenkin olla millaista tahansa, ja jaksoittaisuus puuttuu usein kokonaan Vakava eli komplisoitunut malaria Edellä mainittuja hiussuoni- ja endoteelivaurioita ja tukoksia syntyy merkittävästi vain P. falciparum -infektioissa, ja komplikaatiot syntyvät pääasiassa niiden seurauksena. Aivomalariasta puhutaan, kun taudinkuvaa hallitsevat keskushermosto-oireet: tajunnan heikkeneminen ja kouristukset. Taulukossa 2 on esitetty vakavan falciparum-malarian kliiniset oireet, erot niiden esiintymisessä aikuisilla ja lapsilla ja suhde potilaan ennusteeseen. Komplisoituneessa malariassa on lähes aina mukana neste- ja happo-emästasapainon häiriöitä. Hypoglykemia on yleistä, erityisesti kiniinihoidon yhteydessä. Munuaisten vajaatoimintaa esiintyy usein, ja se voi johtaa tilapäiseen dia- Taulukko 2. Vakavan eli komplisoituneen falciparum-malarian kliiniset oireet aikuisilla ja lapsilla. Mukaeltu World Health Organizationin (2000) esityksestä. Kliininen oire Esiintyvyys 1 Liittyy huonoon ennusteeseen 2 Lapset Aikuiset Lapset Aikuiset Huonontunut yleistila +++ +++ + (?) Tajunnan heikkeneminen +++ ++ +++ + Toistuva kouristelu +++ + + ++ Verenkiertokollapsi + + +++ +++ Hengitysvaikeudet +++ + +++ +++ (asidoottinen hengitys) Keuhkopöhö röntgenkuvassa +/ + +++ +++ Keltaisuus + +++ ++ + 1 +/ = harvinainen, + = suhteellisen yleinen, ++ = yleinen, +++ = erittäin yleinen 2 + = jonkin verran, ++ = kohtalaisesti, +++ = vahvasti, (?) = ei tiedetä 932 H. Siikamäki ja H. Kyrönseppä

lyysihoidon tarpeeseen. Hemolyysi voi olla vaikea. Erityisesti aikuisilla komplikaationa saattaa kehittyä äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) keuhkojen hiussuonivuodon ja keuhkopöhön takia. Myös vuototaipumusta ja sekundaarisia bakteeri-infektioita voi esiintyä. Diagnoosi Malarian diagnoosi tehdään perifeerisen veren värjätystä sivelyvalmisteesta mikroskoopin 1 000-kertaisella suurennuksella. Näyte otetaan yleensä sormenpäästä. Vaikka ensimmäinen näyte olisi negatiivinen, se ei sulje pois malariaa. Näytteenotto on syytä toistaa 3 4 tunnin kuluttua, aina kuumepiikin yhteydessä ja osastotarkkailussa oleville päivittäin. Malariaa ei voida pitää pois suljettuna ennen kuin vähintään kolme negatiivista vastausta on tiedossa. Diagnoosia varten tulisi aina ottaa kahdenlaisia verivalmisteita: sively- ja paksupisaravalmisteita (taulukko 3, kuvat 3, 4 ja 5). Vähintään yksi sivelyvalmiste tulisi tutkia heti näytteen ottaneessa laboratoriossa, jotta alustava vastaus on mahdollisimman pian hoitavan lääkärin tiedossa. Malariadiagnostiikkaan on kehitetty mm. PCR-menetelmiä ja pikatestejä. Pikatestit soveltuvat tilanteisiin, joissa mikroskopointimahdollisuutta ei ole, tai mikroskooppidiagnostiikan tueksi olosuhteissa, joissa henkilökunnalla ei ole mikroskopointikokemusta. Ne eivät kuitenkaan korvaa mikroskopointia: sively- ja paksupisaravalmisteet tulee silti ottaa ja toimittaa asiantuntijalaboratorioon. Vasta-ainemäärityksestä ei ole hyötyä akuutin malarian diagnostiikassa, mutta sitä voidaan käyttää aikaisemmin sairastetun infektion toteamiseen. Todetut malariatapaukset on ilmoitettava tartuntatautirekisteriin. Lääkehoito Ennen kuin malarian laji on tiedossa, suunnataan hoito kattamaan resistentti falciparum-malaria (taulukko 4). Falciparum-malarian hoitoon käytetään ensisijaisesti kiniiniä, jota annetaan hyväkuntoiselle potilaalle suun kautta. Epäiltäessä heikentynyttä kiniiniherkkyyttä voidaan kinii- Taulukko 3. Malarian diagnoosi. Verinäyte sormenpäästä 1) Sivelyvalmiste Tehdään kuten valkosolujen erittelylaskennassa. Kiinnitetty valmiste värjätään mieluiten 10-prosenttisella giemsaliuoksella tai vaihtoehtoisesti May Grünwald Giemsan värjäyksellä. Vähintään yksi sivelyvalmiste tulee tutkia heti näytteen ottaneessa laboratoriossa, jotta alustava vastaus on päivystäjän käytössä mahdollisimman pian. Muut näytelasit lähetetään kiinnittämättä ja värjäämättä erikoislaboratorioon tutkittavaksi. Plasmodilajin määritys ja infektoituneitten punasolujen osuus eli parasitemiaprosentti lasketaan sivelyvalmisteesta. Punasoluista löytyy falciparum-malariassa rengasmaisia 2 3 µm:n suuruisia plasmodirenkaita: muissa malarioissa voi löytyä kaikkia suvuttoman lisääntymisen vaiheita. Kaikissa malarialajeissa voi löytyä gametosyyttejä. 2) Paksupisaravalmiste Otetaan aluslasille verta iso pisara tai useampia, verta hangataan lasisauvalla tai aluslasin kulmalla noin 1,5 1,5 cm:n suuruiseksi neliöksi puolen minuutin ajan ja annetaan kuivua lopullisesti huoneenlämmössä. Valmiste on sopivan paksuinen, kun sen läpi voi juuri ja juuri erottaa painotekstin. Paksupisaravalmiste on konsentraationäyte, ja se on malarian diagnoosissa huomattavasti herkempi kuin sivelynäyte, mutta sen tulkinta vaatii kokemusta. Erikoislaboratoriota varten tarvitaan 2 3 kiinnittämätöntä ja värjäämätöntä paksupisaravalmistetta. Laboratoriossa näyte käsitellään erikoisvärjäyksellä (Fields). Jokaisesta epäillystä malariapotilaasta tulisi lähettää näytteet HYKS-Laboratoriodiagnostiikan parasitologian yksikköön. Toimita malariapotilaan näytteet HYKS:n parasitologian yksikköön, joka on malarian kansallinen referenssilaboratorio. Osoite: HYKS-Laboratoriodiagnostiikka, kliininen mikrobiologia, parasitologian yksikkö, näytteiden vastaanotto, Haartmaninkatu 3, Helsinki, 00029 HYKS, puh. (09) 191 263 09 tai (09) 471 5992. Lähetteessä on mainittava potilaan matkustusanamneesi, mahdollinen malarian estolääkitys ja hoito sekä lähettävän yksikön osoite ja puhelinnumero. Malarianäytteet tutkitaan tulopäivänä ma pe, päivystysaikana tutkimisesta on sovittava HYKS:n infektiopäivystäjän (puh. 09-4711) ja Meilahden päivystyslaboratorion (puh. 09-471 726 45) kanssa. Positiiviset vastaukset ilmoitetaan alustavasti puhelimitse. Malaria 933

Kuva 3. Perifeerisen veren paksupisaravalmisteita (vasemmalla) ja sivelyvalmisteita (oikealla). Sopivanpaksuisesta paksupisaranäytteestä näkyy painoteksti juuri ja juuri läpi. Kuva 4. Perifeerisen veren paksupisaravalmiste, joka osoittaa P. falciparum -infektion. Kuvassa näkyy kokonaan tai osittain useita pieniä hentoja P. falciparum -renkaita. Punasolujen rakennetta ei näy. Keskellä valkosolu. Kuva 5. Perifeerisen veren sivelyvalmiste, joka osoittaa P. falciparum -infektion. Punasolujen sisällä näkyy useita P. falciparum -renkaita. niin yhdistää doksisykliini. Myös meflokiinia voidaan käyttää resistentin malarian hoidossa, mutta se saattaa aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia, kuten kouristuksia tai masennusta. Meflokiinilääkitys annetaan suun kautta ja on sikäli helppo, että koko hoito sisältää vain kaksi annosta, mutta pitkän vaikutusajan takia myös mahdollisia haittavaikutuksia on seurattava pitkään. Jos malaria on komplisoitunut, parasitemiaosuus on yli 5 % tai potilas ei pysty ottamaan malarialääkkeitä suun kautta, käytetään kiniiniä suonensisäisesti joko yksin tai yhdistettynä doksisykliiniin. Kiniini voi aiheuttaa hypoglykemiaa ja hypotensiota, ja tähän on syytä varautua antamalla kiniini glukoosiliuoksessa ja seuraamalla verenpainetta ja veren glukoosipitoisuutta. Korvien soiminen on kiniinin tavallinen, ohimenevä haittavaikutus. Jos edellä mainittuun yhdistelmään ei ilmaannu vastetta tai jos potilas on oleskellut moniresistentin malarian alueella, hoitona käytetään lihakseen annettavaa artemeetteriä, johon yhdistetään meflokiini. Jos tiedetään, että kyseessä on P. vivax, P. ovale tai P. malariae, hoitona on klorokiinilääkitys. Aasiassa esiintyy eräillä alueilla klorokiinille resistenttiä P. vivaxia (kuva 1). Vivax- ja ovale-malarioiden lopullinen hoito vaatii maksan hypnotsoiittimuotojen hävittämisen kahden viikon primakiinikuurilla klorokiinihoidon jälkeen. Aasiassa joillakin alueilla P. vivaxin primakiiniherkkyys on heikentynyt. Raskaana olevia naisia ja lapsia hoidetaan samoilla lääkkeillä tietyin rajoituksin (taulukko 5). Vastetta hoitoon on syytä seurata tutkimalla malarianäytteet 1 2 934 H. Siikamäki ja H. Kyrönseppä

kertaa vuorokaudessa, kunnes ne ovat negatiiviset. Viimeistään 2 3 vuorokauden kuluttua hoidon alusta verinäytteestä ei saisi enää löytyä muita muotoja kuin kantasukusoluja eli gametosyyttejä. Happikyllästeisyyttä ja hengitystaajuutta on syytä seurata mahdollisesti kehittyvän hengitysvaikeusoireyhtymän toteamiseksi. Kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että kortikosteroidien ja hepariinin käyttöä tulee välttää malarian hoidossa. Runsaan parasitemian (vähintään 10 15 % punasoluista infektoitunut) yhteydessä kannattaa harkita verenvaihtoa, jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista (yksityiskohtaiset ohjeet Meilahden sairaalan teho-osastolla). Verenvaihdon tarkoituksena on vähentää parasiittikuormitusta nopeasti. Hoidon perusta on kuitenkin spesifisen lääkehoidon aloittaminen viivyttelemättä. Monilla malarian endeemisillä alueilla käytetään uudempia malarialääkkeitä, kuten halofantriinia ja artemisiniinijohdoksia. Halofantriinin käyttöä ei kuitenkaan enää suositella sydänsivuvaikutusten takia. Artemisiniinijohdokset artesunaatti, artemeetteri ja dihydroartemisiniini tehoavat resistenttiin P. falciparumiin ja ovat osoittautuneet kiniiniäkin nopeammin vaikuttaviksi aivomalarian hoidossa. Artemisiniinijohdoksiin yhdistetään nykyisin toinen pitkävaikutteisempi malarialääke, yleensä meflokiini. Atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) on osoittautunut tehokkaaksi resistentin falciparum-malarian hoidossa, ja se on rekisteröity joissakin Euroopan maissa, lähitulevaisuudessa ilmeisesti Suomessakin. Sen etuina ovat helppo käyttö suun kautta ja vähäiset haittavaikutukset. Tulevaisuudessa käytetään todennäköisesti entistä enemmän usean lääkkeen yhdistelmiä resistentin malarian hoidossa. Ehkäisy Taulukko 4. Malarian hoito. Ennen malarialajin tyypitystä hoidon on katettava resistentti falciparum-malaria. Malarian hoidosta on aina syytä konsultoida oman alueen infektiolääkäriä tai HYKS:n Auroran sairaalan infektiolääkäriä 1. Falciparum-malaria Hyväkuntoinen potilas: kiniiniä suun kautta 10 mg /kg 3/vrk 7 10 vrk:n ajan vaihtoehtona meflokiini, kokonaisannos 25 mg/kg yhden päivän aikana (aikuisille 750 1 000 mg ja 6 8 tunnin kuluttua 250 500 mg) Huonokuntoinen potilas, komplisoitunut malaria, parasitemiaosuus yli 5 % tai potilas oksentelee: kiniinihydrokloridia suoneen 10 mg/kg 500 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta 2 4 tunnin infuusiona kolmesti vuorokaudessa ensimmäinen annos 15 20 mg/kg mahdollisimman pian siirrytään oraaliseen lääkitykseen, lääkityksen kokonaiskesto on 7 10 vrk heikentynyttä kiniiniherkkyyttä epäiltäessä kiniiniin liitetään doksisykliini (3 mg/kg 1/vrk suoneen tai suun kautta) ellei kiniinin ja doksisykliinin yhdistelmään saada vastetta tai epäiltäessä vahvasti moniresistenttiä malariaa (tartunta saatu Kambodz` asta, Thaimaan ja Kambodz` an tai Thaimaan ja Myanmarin eli Burman rajaseudulta) vaihtoehtona on lihakseen annettava artemeetteri (saatavissa HYKS:n apteekista), johon yhdistetään meflokiini kiniinin sijasta voidaan käyttää suonensisäistä kinidiiniä annoksin 7,5 mg/kg 1/vrk Vivax-, ovale- ja malariae-malaria Klorokiinia suun kautta kokonaisannos 40 mg klorokiinifosfaattia / kg kolmen päivän aikana aikuisille annetaan alkuun neljä 250 mg:n tablettia, 6 8 tunnin kuluttua kaksi tablettia ja kahtena seuraavana päivänä kaksi tablettia lasten kokonaisannos jaetaan vastaavalla tavalla Vivax- ja ovale-malarioiden lopullinen hoito vaatii klorokiinilääkityksen jatkoksi primakiinikuurin, aikuiselle 15 mg primakiiniemästä päivittäin kahden viikon ajan 2. 1 Tavoitettavissa myös päivystysaikana puh. (09) 4711. 2 Primakiini voi aiheuttaa perinnöllisesti G6PD-puutteisille henkilöille vakavan hemolyysin. Vakavaa G6PD-puutosta esiintyy Välimeren maissa, Lähi-idässä ja Aasiassa ja lievää afrikkalaisilla. Valkoihoisilla puutos on harvinainen. Jos potilas kuuluu riskiryhmään, mahdollinen G6PD-puutos tulisi tutkia ennen primakiinin määräämistä. Jos hoidon aikana ilmaantuu virtsan tummenemista tai anemiaa, hoito on keskeytettävä. Malariaa voidaan ehkäistä kahdella eri tavalla: estämällä tartunta infektoituneesta hyttysestä tai estämällä oireinen malaria lääkkeillä. Lääkeresistenttiä malariaa esiintyy lähes kaikilla malaria-alueilla, eikä mikään estolääkitys anna täydellistä suojaa, minkä takia hyttysenpistoilta suojautuminen on entisestään korostunut. Malariaa levittävä Anopheles-hyttynen pistää vain auringonlaskun ja -nousun välisenä aikana. Taulukossa 6 on esitetty hyttysenpistojen ehkäisyn pääperiaatteet. Malaria 935

Taulukko 5. Malarialääkkeiden käyttö raskauden aikana ja lapsilla. Lääke Käyttö raskauden aikana Käyttö lapsilla Artemisiniinijohdokset mahdollinen mahdollinen Doksisykliini vasta-aiheinen ei alle 8-vuotiaille Kiniini mahdollinen mahdollinen Klorokiini mahdollinen mahdollinen Meflokiini ei 1. raskauskolmanneksen aikana ei alle 3 kk:n ikäisille eikä alle 5 kg:n painoisille Primakiini vasta-aiheinen mahdollinen Proguaniili mahdollinen mahdollinen Malarian estolääkityksen tarve harkitaan matkan kohteen ja luonteen mukaan. Matkailijan riski saada malariatartunta vaihtelee suuresti kohteen mukaan. Riski on suurin trooppisessa Afrikassa ja paikoin Oseaniassa, keskisuuri eteläisessä Aasiassa ja pienin Väli- ja Etelä-Amerikassa ja Kaakkois-Aasiassa. Riski voi vaihdella vuodenajoittain. Samassa maassakin malariariski saattaa vaihdella suuresti alueittain: esimerkiksi Thaimaan rajaseuduilla on maailman hankalin lääkeresistenssitilanne, mutta suurissa kaupungeissa ja turistikohteissa ei esiinny lainkaan malariaa. Malariaa koskevat aluekohtaiset estolääkitysohjeet voi tarkistaa jostakin ajan tasalla olevasta julkaisusta, kuten Kansanterveyslaitoksen toimittamasta Matkailijan terveysoppaasta (http://www.ktl.fi/oppaita/matkailijan) tai Maailman terveysjärjestön kirjasesta International Travel and Health (http://www.who.int/ith). Yleensä estolääkitys aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle tuloa ja sitä jatketaan neljä viikkoa alueelta poistumisen jälkeen. Raskaana olevilla naisilla ja pikkulapsilla on sekä keskimääräistä suurempi riski saada malaria että suurempi komplikaatiovaara. Jos matkustaminen malaria-alueelle on välttämätöntä, on asianmukainen estolääkitys erityisen tärkeä heille. Malarian estolääkityksenä ovat meillä käytettävissä klorokiini, sen ja proguaniilin yhdistelmä ja meflokiini, joista valitaan kohteeseen sopiva vaihtoehto. Doksisykliini on tehokas malarian ehkäisyssä, mutta sitä tarvitaan vain erityistapauksissa. Estolääkkeiden annokset on esitetty taulukossa 7. Suomessa näitä lääkkeitä on saatavilla vain tabletteina. Tutkimusten mukaan meflokiinia estolääkityksenä käytettäessä neuropsykiatriset haittavaikutukset eivät ole yleisempiä kuin klorokiinilääkityksen yhteydessä (Lobel ym. 1993, Steffen ym. 1993). Meflokiinia ei tule kuitenkaan käyttää, jos matkailijalla on esiintynyt vakavia psykiatrisia ongelmia tai epilepsiaa. Vakavat haittavaikutukset ilmaantuvat yleensä ensimmäisten käyttöviikkojen aikana, minkä takia haittavaikutuksia pelättäessä lääkitys kannattaa aloittaa jo kolme viikkoa ennen matkaa. Jos haittavaikutuksia ei ilmaannu tässä ajassa, myös pitkäaikaista jopa vuosia kestävää meflokiinin käyttöä voidaan pitää turvallisena (Lobel 1993). Moniresistentin malarian alueille, kuten Thaimaan itäisille ja läntisille raja-alueille ja Kambodz` aan suositellaan estolääkkeeksi doksisykliiniä. Se voi olla myös vaihtoehto silloin, kun muut lääkkeet eivät sovi yliherkkyyden tai haittavaikutusten takia. Se aiheuttaa valoihottumaa noin 3 %:lle käyttäjistä ja saattaa aiheuttaa myös ripulia ja emättimen hiivatulehdusta. Taulukko 6. Pimeän ja hämärän aikana käytettävät keinot, joilla voidaan ehkäistä malariatartuntaa. Vaaleat pitkähihaiset ja pitkälahkeiset vaatteet ulkona oleskeltaessa 30-prosenttista dietyylitoluamidia (DEET) sisältävän hyönteiskarkotteen käyttö paljailla ihoalueilla (suurin osa Suomessa myytävistä hyönteiskarkotteista sisältää DEET:tä) Hyttysten hävittäminen hyönteismyrkkysuihkeella makuutiloista ennen nukkumaanmenoa Ikkuna- ja oviverkkojen pitäminen hyttystiiviinä Nukkuminen vuodeverkon alla, joka on mieluiten käsitelty permetriinillä 1 1 Saatavuudesta Suomessa ks. Matkailijan terveysopas 936 H. Siikamäki ja H. Kyrönseppä

Taulukko 7. Malarian estolääkkeet ja annokset tabletteina. Klorokiinin käyttö aloitetaan viikkoa ennen matkalle lähtöä, meflokiinilääkitys mielellään jo kolmea viikkoa ennen (mahdollisten sivuvaikutusten toteamiseksi) ja proguaniilin ja doksisykliinin käyttö 1 2 vrk ennen matkaa. Lääkitystä jatketaan koko matkan ajan ja neljä viikkoa sen jälkeen, proguaniilin käyttöä vähintään viikko matkan jälkeen. Lääke Vahvuus Aikuiset Lapset alle 1 v 1 4 v 5 8 v 9 15 v 1 Klorokiinifosfaatti 2 250 mg 2 / viikko 1 4 / viikko 1 2 / viikko 1 / viikko 1,5 / viikko Proguaniili 100 mg 2 / vrk 1 4 / vrk 1 2 / vrk 1 / vrk 1,5 / vrk Meflokiini 250 mg 1 / viikko 1 6 1 8 / viikko 3 1 4 / viikko 1 2 / viikko 3 4 / viikko Doksisykliini 100 mg 1 / vrk 1 2 1 / vrk 1 yli 45 kg painaville lapsille aikuisten annos 2 Malarian ehkäisyyn käytetään pääasiassa klorokiinifosfaattia 3 5 10 kg painaville, vasta-aiheinen alle 5 kg painaville Atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä vaikuttaa alustavien tutkimusten mukaan tehokkaalta ja turvalliselta myös malarian ehkäisyssä. Se saattaa tulevaisuudessa olla vaihtoehto myös malarian itsehoidossa sellaisessa harvinaisessa tilanteessa, että matkailija ei pysty riittävän nopeasti hakeutumaan asianmukaisiin tutkimuksiin ja lääkärinhoitoon. Tätä nykyä hyvää itsehoitolääkettä ei ole: meflokiinin käyttöä hoitoannoksina ilman valvontaa ei suositella mahdollisten haittavaikutusten takia. Joka tapauksessa malariaa epäiltäessä suositellaan aina ensisijaisesti tutkimuksiin ja hoitoon hakeutumista. Myös pitkävaikutteinen primakiinijohdos etakiini vaikuttaa tutkimusten perusteella lupaavalta malarian estolääkkeeltä. Tulevaisuus Maailman terveysjärjestö pitää malariaa yhtenä maailman tärkeimmistä terveysongelmista. Se aloitti vuonna 1998 kampanjan nimeltä Roll Back Malaria, jonka keskeisiin tavoitteisiin kuuluu mm. endeemisten maiden terveydenhuoltojärjestelmien kehittäminen malarian ehkäisyn ja hoidon pysyväksi tehostamiseksi. Parhaita tuloksia malarian ehkäisyssä endeemisillä alueilla on saatu käyttämällä permetriini-hyönteismyrkyllä kyllästettyjä vuodeverkkoja. Malariarokotteita on kehitetty jo kolmattakymmenettä vuotta, mutta laajasta tutkimustyöstä huolimatta käyttökelpoista rokotetta ei ole saatu aikaan. Ongelmana on ensisijaisesti parasiitin geneettinen muuntelu ja se, että syntynyt immuunivaste ei ole ollut riittävä estämään taudin saamista, kiertokulkua tai komplikaatioiden kehittymistä. Kolumbialaisen Patarroyon kehittämä rokote vaikutti lupaavalta, mutta kenttätutkimuksissa sen suojateho ei vastannut odotuksia. Malariarokotteen tulee sisältää antigeeneja kaikista plasmodin kehitysvaiheista, jotta saadaan aikaan riittävän kattava humoraalinen immuniteetti. Lisäksi tiedetään, että immuniteetti malariaa vastaan on osaltaan soluvälitteinen. Siksi on löydettävä proteiineja, jotka stimuloivat sytotoksisia T-soluja tuhoamaan plasmodin infektoimia maksasoluja. Tehokkaan malariarokotteen tulisikin olla multivalentti monivaiherokote, jonka sisältämät antigeenit parasiitin eri kehitysvaiheista indusoivat sekä humoraalista että soluvälitteistä immuunivastetta. Lähitulevaisuudessa P. falciparumin koko genomi saadaan sekvensoitua. Tämä työ epäilemättä paljastaa monia geenejä, jotka koodaavat nyt tuntemattomia proteiineja, ja näiden joukosta voi löytyä hyviä rokote-ehdokkaita. Käyttökelpoinenkin rokote merkitsisi vain osittaista ratkaisua malarian hävittämisessä. Malaria 937

Kirjallisuutta Baird JK, Hoffman SL. Prevention of malaria in travelers. Med Clin North Am 1999;83:923 43. French N, Gilks CF. HIV and malaria, do they interact? Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94:233 7. Hernberg CA. Clinical observations on malaria tertiana in Finland, and on the difference between autumn and spring malaria. Acta Med Scand 1947;128:248 51. International travel and health: vaccination requirements and health advice. Geneva: World Health Organization, 2001. Kyrönseppä H, Siikamäki H. Malarian välttäminen ja estolääkitys. Kirjassa: Nohynek H, Heinäsmäki T, Kiiski P, Pekkanen E, toim. Matkailijan terveysopas 2001. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 46 57. Lobel H, Miani M, Eng T, ym. Long-term malaria prophylaxis with weekly mefloquine. Lancet 1993;341:848 51. Newton P, White N. MALARIA: New Developments in treatment and prevention. Ann Rev Med 1999;50:179 92. Peltola H. Malaria. Duodecim 1974;90:1085 97. Peltola H. Matkamuistona malaria? Duodecim 1974;90:1079 81. Rekommendationer för malariaprofylaks. Smittskydd 2000;6 Suppl 2: 1 12. Ryan ET, Kain KC. Primary Care: Health advice and immunizations for travelers. N Engl J Med 2000;342:1716 25. Siikamäki H, Jokiranta S, Meri S. Malaria. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, ym., toim. Lääketieteellinen mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim (painossa). Siikamäki H, Kyrönseppä H. Malaria, diagnostiikka ja malarian hoito. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden akuuttihoito-opas 2000. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, s. 217 21. Steffen R, Fuchs E, Schildknecht J, ym. Mefloquine compared with other malaria chemoprophylactic regimens in tourists visiting East Africa. Lancet 1993;341:1299 303. White HJ, Nosten F, Looareesuwan S, ym. Averting a malaria disaster. Lancet 1999;353:1965 7. White N J. Drug resistance in malaria. Br Med Bull 1998;54:703 15. World health Organization (2000). Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94: Suppl 1. HELI SIIKAMÄKI, LL, erikoislääkäri, osastonlääkäri heli.siikamaki@hus.fi HYKS, Auroran sairaala, infektiosairauksien klinikka PL 348, 00029 HYKS HANNU KYRÖNSEPPÄ, LL, erikoislääkäri Matkailupoliklinikka Diacor/Alppilan lääkäriasema Alppikatu 2 00530 Helsinki 938