GAS Goal attainment scaling Helena Mäenpää, HUS/NaLa Lastenneurologi, LT Kuntoutuksen erityispätevyys Kela 6.3.2012
Kuntoutussuunnitelma Lasten ja nuorten kuntoutuksen tavoitteena on tukea ja auttaa lapsen/nuoren kehitystä niin, että hän pystyisi käyttämään taitojaan mahdollisimman laaja-alaisesti. Kuntoutuksen avulla tuetaan hänen kykyjään leikkiä, toimia ja oppia uutta, jotta hän selviytyisi päivittäisistä toiminnoista mahdollisimman itsenäisesti omassa lähiympäristössään. Tavoitteena on, että lapsi/nuori nauttisi itsestään liikkuvana, leikkivänä ja sosiaalisesti onnistuvana yksilönä.
Ketkä osallistuvat kuntoutussuunnitelman tekemiseen ja täyttämiseen? Laaditaan kuntoutujan hoidosta vastaavassa julkisen terveydenhuollon yksikössä yhdessä lapsen/nuoren ja vanhempien kanssa Hoitava lääkäri ja kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden ja tarpeiden mukainen työryhmä: ft, tt, pt, psykologi, stt, omahoitaja, kuntoutuksen osaaja(t) (pk, koulu?) saadaan riittävät tiedot oikean kuntoutuspäätöksen tekemiseksi
Yksilöllisten, realististen ja kuntoutujalle merkityksellisten tavoitteiden laatiminen on koko kuntoutumisprosessin onnistumisen kannalta tärkeää Yhdessä laadittuna: -> Yksilöllinen suunnitelma yksilöstä lähtöisin -> Tavoitteet kuntoutujalle merkityksellisiä -> Helpompi sitoutua kuntoutukseen ( itse mukana)
Ensin asetetaan tavoite/tavoitteet Sen jälkeen mietitään, miten tavoitteisiin päästään
Kiresuk et al. 1994: Goal Attainment Scale perustuu yksilön ainutlaatuisuuteen intraindividuaalinen mittaus menetelmä Voidaanko verrata myös isompaa ryhmää keskenään? Vähintään kolme tavoitetta
GAS Specific = erityinen, spesifi Measurable = mitattavissa Accurate, understandable, attainable= tarkka, ymmärrettävä, saavutettavissa Reasonable and relevant = järkevä ja asiaankuuluva Timely and time limited= ajallisesti oikea ja aikarajattu = SMART!
GAS Tavoitteita voi laittaa 3-5 (-7) Selkeästi kirjattava Kopio papereihin, jotta voidaan seuraavalla käyntikerralla arvioida onko tavoitteet saavutettu Jos ei, niin miksi ei??? Oliko tavoite liian korkea/oliko valittu kuntoutusmenetelmä väärä ym
GAS=goal attainment scale Tavoitteellinen suunnittelu/kiresuk +2= selvästi odotettua paremmin (much better than expected) +1= hieman odotettua paremmin (somewhat better than expected) 0= asetettu tavoite saavutettu (goal that was set, attained) -1= hieman odotettua huonommin (somewhat less than expected) -2= lähtötaso
ICF= International Classification of Function + GAS= Goal attainment scale
ICF : GAS Tavoitteiden asettamisen viitekehyksenä toimii WHO:n ICF-malli (International Classification of Function, 2001, Youth 2007), josta ilmenee hyvin eri tasojen A. kehon rakenne ja toiminta B. toiminta-aktiivisuus C. osallistuminen välinen yhteys.
CP-lapsi/nuori lapsi/nuori- ICF Ruumiintaso Aivovaurio Spastisiteetti Kontraktuurat Botox/sähköstim Ortoosit/kirurgia Suoritus Rajoittunut liikuntakyky Huono fyysinen suoriutuminen Liikkumiskyky heikkenee Apuvälinetarve kasvaa Osallistuminen Ei pääp ääse välitunnillev Yksinäisyys Masentuminen Psykiatrisen hoidon tarve
Tavoitteen asettaminen tärkeys/ GASin merkitys Lapset/nuoret erilaisia Ongelmien monimuotoisuus Voimavarat vaihtelee Perheet erilaisia Motivaatiot erilaisia
Karkeamotorisen suoriutumisen tasot GMFCS luokittelun mukaan Taso I: Itsenäinen kävely ilman rajoitteita, vaikeuksia vain taitoa vaativissa karkeamotorisissa tehtävissä Taso II: Itsenäinen kävely ilman apuvälineitä (usein ortoosien tarve) mutta jonkin verran vaikeuksia kodin ulkopuolella liikkumisessa (esim. portaat) Taso III: Itsenäinen kävely apuvälineiden (esim. dallarin) avulla, merkittäviä vaikeuksia kodin ulkopuolella liikkumisessa (käyttää usein pyörätuolia ulkotiloissa)
Karkeamotorisen suoriutumisen tasot GMFCS luokittelun mukaan Taso IV: Itsenäinen liikkuminen rajoittunut, pystyy käyttämään sähkökäyttöistä liikkumisen apuvälinettä tai manuaalista pyörätuolia, ei pysty liikkumaan pystyasennossa apuvälineiden avulla Taso V: Itsenäinen liikkuminen erittäin vaikeaa, myös sähkökäyttöisten liikkumisen apuvälineiden käyttömahdollisuudet rajoittuneet (vain rajatussa tilassa)
MACS=Manual Ability Classification System
CFCS Communication Function Classification Scale Puhet. M. Hideckerin uusi CFCS-luokitus, jossa CPvammaiset lapset jaotellaan luokkiin I-V kommunikointitaitojen suhteen riippumatta kommunikointimenetelmästä. Tarkoitus on arvioida arjen kommunikointitaitoja, sellaisina kun ne TAVALLISESTI ovat (ei välttämättä optimaalista tilannetta). Keinot saavat olla mitkä tahansa (puhe, viittomat, kuvat, puhelaitteet ) Tasot erotellaan kolmella seikalla: 1. Vaihto viestinvälittäjän ja vastaanottajan roolien välillä. 2. Kommunikoinnin tahti 3. Kumppanin tuttuus/vieraus - vaikutus kommunikointiin
CFCS Communication Function Classification Scale Tasot: I II III IV V Toimiva kommunikoija myös vieraitten kanssa Toimiva, mutta hitaampi kommunikoija Toimiva kommunikoija vain tuttujen kanssa Epäjohdonmukainen, joskus onnistumisia Harvoin toimivaa kommunikointia - Jos kahden tason välillä - valitse lähimpänä oleva Tulossa virallinen versio nettisivuille 2010 (hidecke1@msu.edu)
Luokittelujen edut Yhteinen kieli kuntoutuksen alueella Diagnoosin liitteenä Auttaa fokusoimaan toimintaa Auttaa realististen tavoitteiden asettamisessa/ GAS-tavoitteet Auttaa kuntoutuksen suunnittelussa Tutkimuksessa ryhmittely
Tutkimus: 1998 Aktiivisen nilkan eriytyneen koukistusliikkeen harjoittelu sähköstimulaation avulla Sähköärsytystapa: NMES _X Mikrovirta Micro-Z Hoidettavat lihakset: Tibialis anterior Sähköjakson tavoitteet, mittarina GAS ( Goal attainment scale ) Kehon toiminnot (Body functions and structures) aktiivinen eriytynyt nilkankoukistusliike (asteissa > 5) Suoritukset (Activity): Kantapäillä kävely (metreissä) (5m) Osallistuminen (Participation): Polkupyöräily (metreissä, kilometreissä) (500m) Tuloksen arviointi: Kehon toiminnot ( Body functions and structures): 3 Suoritukset (Activity): 2 Osallistuminen ( Participation): 2
GAS: tavoitteiden asettaminen, HUS 2005 lähtienl Arvio vamman vaikeusasteesta sekä ennusteesta ohjaavat kuntoutuksen tavoitteiden asettamista ja vaikuttavat terapioiden valintaan (sekä terapioiden sisällön suunnitteluun) ICF-GAS Kehon rakenne ja toiminta Terveydentila Toiminta, aktiivisuus Osallistuminen Tavoitteita voidaan laatia kaikille kolmelle tasolle, vaikkakin osallistumisen mahdollisuutta painotetaan yleisesti Tavoitteiden asettamisen jälkeen mietitään, millä arjen toimilla/harjoitteilla tod.näk. voidaan tavoitteet saavuttaa.
GAS- HUS NaLa: : v. 2006 Tavoitteellinen suunnittelu Tavoitteellinen suunnittelu GAS +3 Tulos ylittänyt tavoitteen +2 Tavoite saavutettu +1 Edistynyt, mutta tavoitetta ei saavutettu 0 Lähtötilanne, Ei muutosta - 1 Tilanne hieman huonompi - 2 Tilanne selvästi huonontunut
GAS=goal attainment scale Tavoitteellinen suunnittelu 2006 -> (Kiresuk) Kela: +2= Selvästi odotettua paremmin +1= Hieman odotettua paremmin 0= Asetettu tavoite saavutettu -1= Hieman odotettua huonommin -2= Lähtötaso HUS/NaLa/Kuntoutus: +3 Tulos ylittänyt tavoitteen +2 Asetettu tavoite saavutettu +1 Edistynyt, mutta tavoitetta ei saavutettu 0 Lähtötaso = Ei muutosta -1 Tilanne hieman huonompi (-2 Tilanne selvästi huonontunut )
Kuntoutusarviojakson suunnittelu tulokyselylomake / perheen odotukset? tulokeskustelu; moniammatillinen tiimi, arvioidaan edellisen kauden GAS-tavoitteet +/- palautteet avoterapeuteilta, päiväkodista; edistyminen, vahvuudet nuoren/vanhempien ohjaus kuntoutuksen arkitavoitteiden laatimisesta omahoitaja laatii kirjallisen hoitotyön suunnitelman
GAS Tavoitekeskustelussa mukana vanhempien/lapsen/nuoren lisäksi työryhmästä tarvittavat henkilöt (Pj) Tavoitteita 3-5 (Selkeästi kirjattava-hoitaja) - Nykytilanne kirjataan - Mitä kuntoutusta/keinoja tarvitaan tavoitteen saavuttamiseen (LKUN-lehti) Kopio papereihin, jotta voidaan seuraavalla käyntikerralla arvioida onko tavoitteet saavutettu Jos ei, niin miksi ei??? Oliko tavoite liian korkea/oliko valittu kuntoutusmenetelmä väärä ym
M. 5 v Monivammainen, vaikeavammainen, näkö- ja kuulovammainen Lyhyen ajan tavoitteet Pitkän ajan tavoitteet
Pitkän n ajan tavoitteet 1. Mahdollisimman itsenäiset syömistilanteet 2. Seisominen /jaloilleen ottaminen siirtymätilanteissa 3. Itsensä ilmaiseminen/kuvin, elein, kommunikaattorin avulla 4. Myöhemmässä vaiheessa mahdollisimman vähän tarvetta avustavalle henkilökunnalle
Lyhyen ajan tavoitteet 1. Itsenäinen syöminen käsin (leipä,omena ym) 2. Itsenäinen syöminen lusikalla 3. Itsensä ilmaiseminen päivittäisissä tilanteissa. Kuvat (5-10) käyttöön arjen tilanteisiin Matiaksen kuvat
Kalle 3v 2kk Aivovaurion vaurion jälkitila, dipl.spastica GMFCS IV, epilepsia, älyllinen kehitysvamma, aivoperäiset näönkäytön ongelmat, kuntoutumassa vas. lonkan operaatiosta 3 pv:n kuntoutusarviojakso Hoitotiimi: lääkäri, omahoitaja, ft, tt ja pt, stt
Konttaa ja nousee polviseisontaan, liikutetaan pyörätuolilla, istuminen tuettuna. Asentohoidoista huolehditaan toistuvasti Leikkitaidot vähäiset, tutkii innokkaasti leluja. Vas. Käsi toimiva, oik. käyttää apuna. Ottaa kontaktia osoittelemalla, ääntelemällä ja hymyllä, nauttii laululeikeistä ja toisten lasten seurasta. VILLEN TOIMINTAKYKY Tarvitsee toistuvasti apua kaikissa päivittäisissä toimissa. Jatkuva ohjaus ja valvonta toimien etenemiseen Syö sormin pehmeitä paloja, juominen mukista työlästä. Luokitus 3. Hyvä ruokahalu. Vaipat käytössä, harjoittelee potalla istumista tuettuna. Ei ummetusta. Puetaan ja riisutaan sylissä. Harjoittelee silmälasien käyttöä, peittohoito, tutkii ympäristöä. Voimakas ero-ahdistus, ristiriitatilanteissa puremista.
Kuntoutuksen(GAS) ) lyhyen ajan tavoitteet 1.Ville istuu itsenäisesti penkillä (s), nousee seisomaan tukea vasten, varaa painon (s) ja ottaa muutamia askelia (2-4). Keino: harj. päivittäin siirtymätilanteissa, esim.wc:ssä. 2.Ville syö itse lusikalla ja juo itse mukista Keino: istuma-asento, ohjataan kädestä pitäen (mallinnus), juotetaan mukista kulauksittain (mallinnus), luovutaan tuttipullosta. +1 +2 3. Ville tekee valintoja kahdesta kuvin esitetystä vaihtoehdosta, oppii pyytämään painikkeella toiminnan jatkumista/ laulu, leikki, syöminen Keino: Go talk4, Step by steppuhelaitteet Suos. fysio-ja puheterapiaa sekä sop.valmennuskurssia ja ohjaus päiväkotiin +1
9 v tyttö, hemiplegia Näkökenttäpuutos Vaikea yläraajapainotteinen hemi Normaalikoulussa Vanhempien toive: Omatoimisuuden lisääntyminen - mitä tarkoitetaan- avattava/pilkottava
Ketkä hyötyv tyvät selkeistä, realistisista tavotteiden asettamisista/gas:sta GAS:sta?
Lapsi/nuori/perhe -> Kaikki kuntoutuksen suunnittelussa mukana olevat Tuloksellisuus kasvaa! Selkeyttää : -> Lapsen/nuoren/perheen kuntoutusta -> Päiväkodin/koulun/avustajan työtä -> Eri terapeuttien työtä -> Hoitovastuussa/kuntoutuksen suunnittelusta vastaavan työryhmän työtä
Hoitajien kokemuksia GAS-tavoitteiden laatimisesta + Perheen arki tulee lähemmäksi ja yhteistyö lisääntyy + Avaa keskustelun perheen kanssa siitä, missä oikeasti mennään, pysähdytään miettimään omaa tilannetta + Kuntoutuksen tavoite konkretisoituu ja siirtyy arkeen, perhe/ nuori ymmärtää kuntouttavan näkökulman arkitoimissa + Selkeyttää perheelle/nuorelle kuntoutumisen/ kunnon ylläpitämisen prosessia + Auttaa nuorta ottamaan vastuuta itsestään + Tavoitteisiin päästessä kaikki kokee onnistumisen iloa, joka lisää motivaatiota!
Hoitajien kokemuksia + Tiimin välinen yhteistyö lisääntynyt -> helpottaa realististen tavoitteiden laatimista + Hoidon jatkuvuus ja arviointi lisääntynyt (Onko tavoitteisiin päästy vai ei, mistä johtuu? Onko valitut keinot olleet epärealistiset tavoitteisiin nähden?) + Uuden hoitajan helpompi jäsentää lapsen hoitoa - Joskus GAS-kokouksen organisointi on työlästä (Tiimin jäsenten aktiivisuus vaihtelee) - Tavoitteiden laatiminen ei ole helppoa (helposti liian laajoja, joita on sitten vaikea toteuttaa ja mitata) ->Tarvitaan harjoittelua ja koulutusta! vaikeaa, jos jokainen hoitotiimissä katsoo asioita vain omasta vinkkelistään Enemmän pitäisi nähdä kokonaisuus, jossa lähtökohtana on lapsen/ perheen motivaatio/ tahtotila / sitoumus
Onko tavoitteita liikaa? Lapsi/nuori ja vanhemmat mukana laatimassa: Kuntoutustyöryhmän tavoitteet Varhaiskasvatuksen tavoitteet Koulu: HOJKSit Terapeuttien asettamat tavoitteet
Yhteenvetona GAS on erinomainen apu: Suunnan näyttäjä! Kuntoutussuunnitelman tekemisessä Kuntoutuksen suunnittelussa Jopa apuvälineiden suunnittelussa Kun tavoite on sovittu, sen jälkeen mietitään, miten tavoitteeseen päästään!!!
Kiitos! Yhteistyössä on voimaa!!
References Goal Attainment Scaling: applications, theory, and measurement:thomas J. Kiresuk, Aaron Smith, Joseph E. Cardillo Clinical Rehabilitation 2009;23; Feb : Teemanumero The American Journal of Occupational Therapy, March 1, 2007 : Mailloux, Zoe; May-Benson, Teresa A; Summers, Clare A; Miller, Lucy Jane; Et al