Satakunnan ammattikorkeakoulu. Tarja Diefenbaugh TYYPIN 2 DIABETEKSEN HOIDONOHJAUS

Satakunnan ammattikorkeakoulu Tarja Diefenbaugh TYYPIN 2 DIABETEKSEN HOIDONOHJAUS Laatukriteerien toteutuminen asiakkaiden näkökulmasta Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto 2008

TYYPIN 2 DIABETEKSEN HOIDONOHJAUS Laatukriteerien toteutuminen asiakkaiden näkökulmasta Diefenbaugh, Tarja Satakunnan ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Toukokuu 2008 Teeri, Sari YKL: 59.533 Sivumäärä: 50 Asiasanat: tyypin 2 diabetes, hoidonohjaus, laatukriteerit Tämän opinnäytetyön aiheena oli tyypin 2 diabeteksen hoidonohjauksen laatu. Opinnäytetyöllä oli kaksi tarkoitusta. Ensimmäisenä tarkoituksena oli rakentaa mittari tyypin 2 diabeetikoiden hoidonohjauksen laadun mittaamiseen sekä toisena tarkoituksena oli kartoittaa tyypin 2 diabeetikoiden hoidonohjauksen laatua käyttämällä rakennettua mittaria. Tutkimuksessa käytetty mittari rakennettiin tyypin 2 diabeteksen hoidonohjauksen kansallisten ja kansainvälisten laatukriteerien pohjalta. Määrällinen tutkimusaineisto kerättiin laaditulla kyselylomakkeella tyypin 2 diabeetikoilta Satakunnan keskussairaalan diabetespoliklinikalla helmikuun alun ja huhtikuun lopun välisenä aikana 2008. Aineisto analysoitiin tilastollisesti käyttäen Tixel-ohjelmaa. Tulosten perusteella tyypin 2 diabeetikot olivat tyytyväisiä saamaansa hoidonohjaukseen, mutta olivat vain osittain tyytyväisiä elämänlaatuunsa. Hoidonohjauksen suunnitelma ja riittävä hoidonohjaus eri osa-alueilta lisäsivät tyytyväisyyttä hoidonohjaukseen. Hoidonohjauksessa painotettiin keskeisiä alueita, kuten ruokavaliota, liikuntaa, painonhallintaa sekä verensokerin mittaamista ja hoitoa. Tutkimustulokset osoittavat, että hoidonohjauksen kehittämishaasteita oli lähinnä hoidonohjauksen suunnitelmaa, ohjaussuunnitelman sisältöä ja hoidonohjauksen tiedon soveltamista koskien. Hoidonohjauksen suunnitelmallisuus yksilöllisyyden ja kirjaamisen osalta oli puutteellista, eikä hoidonohjausta arvioitu säännöllisesti. Hoidonohjauksessa käsiteltiin niukasti lisäsairauksiin, henkiseen jaksamiseen ja vertaistukeen liittyviä asioita. Hoidonohjauksen tietojen soveltaminen ja asetettujen tavoitteiden saavuttaminen oli haastavaa. Opinnäytetyössä laadittu kyselylomake osoittautui käyttökelpoiseksi hoidonohjauksen kartoituksessa. Kyselylomaketta voidaan jatkossa hyödyntää tyypin 2 diabeteksen hoidonohjauksen suunnittelussa, kartoittamisessa ja kehittämisessä.

PATIENT EDUCATION FOR TYPE 2 DIABETES Implementation of quality standards from patients perspective Diefenbaugh, Tarja Satakunta University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing May 2008 Teeri, Sari PLC: 59.533 Number of Pages: 50 Key Words: type 2 diabetes, patient education, quality standards The aim of this study was to develop the quality of patient education for type 2 diabetes. This study had two purposes. First purpose was to develop an instrument to measure quality of patient education for type 2 diabetes. Second purpose was to evaluate the patient education they receive. The instrument used in this study was developed based on the Finnish and international quality standards for patient education for type 2 diabetes. The quantitative material was collected with the developed questionnaire at Satakunta Central Hospital diabetes clinic between the beginning of February and the end of April in 2008. The material was analysed statistically using the Tixel-programme. According to the results, people with type 2 diabetes were content with the patient education they received, but they were not content with their quality of life. Plan for individual diabetes education and sufficient patient education in different content areas added satisfaction concerning patient education. The focus of patient education was in nutritional management, physical activity, weight control, monitoring and treatment for blood glucose. The results show that challenges for developing quality patient education were in the areas of plan, content areas and application of knowledge. An individual diabetes education plan was not developed or based on individual assessment of resources. Patient education documentation was insufficient and patient education was not under regular reviewing. Patient education did not deliver enough information on complications, psychological wellbeing and support groups. Individuals with diabetes had difficulties applying the received knowledge and meeting the clinical targets. In this study the developed questionnaire was useful in evaluation of the patient education for type 2 diabetes. In the future, the questionnaire could be used in planning, evaluating and developing patient education.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 6 2 DIABETES... 7 2.1 Diabeteksen hoito... 8 2.2 Diabeteksen hoidon alueellinen hoitoketju... 10 3 HOIDONOHJAUS... 11 3.1 Ohjauksen juridiset ja eettiset lähtökohdat... 11 3.2 Ohjaus hoitotyössä... 13 4 DIABETEKSEN HOIDONOHJAUS... 15 4.1 Diabeteksen hoidonohjauksen kansalliset laatukriteerit... 17 4.2 Diabeteksen hoidonohjauksen kansainväliset laatukriteerit... 18 4.3 Tutkimuksessa käytettävät laatukriteerit... 19 4.3.1 Hoidonohjauksen suunnitelma... 19 4.3.2 Ohjaussuunnitelma... 20 4.3.3 Hoidonohjauksen tieto... 21 4.3.4 Hoidonohjauksen tiedon soveltaminen... 21 4.3.5 Hoidonohjauksen tulokset... 22 4.4 Hoidonohjauksen laadun mittaaminen... 23 4.5 Aikaisempia tutkimuksia diabeteksesta ja hoidonohjauksesta... 23 5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 25 6 AINEISTO JA MENETELMÄT... 25 6.1 Kyselylomakkeen laatiminen... 25 6.2 Aineiston keruu ja tutkimukseen osallistujat... 27 6.3 Tutkimuksen eettisyys... 27 6.4 Aineiston analyysi... 28 7 TULOKSET... 28 7.1 Tutkimukseen osallistuneiden esitiedot... 28 7.2 Laatukriteerien toteutuminen... 29 7.2.1 Hoidonohjauksen suunnitelma... 29 7.2.2 Ohjaussuunnitelma... 30

7.2.3 Hoidonohjauksen tieto... 31 7.2.4 Hoidonohjauksen tiedon soveltaminen... 32 7.2.5 Hoidonohjauksen tulokset... 32 7.3 Tilastollisen riippuvuuden analysointi... 34 8 TULOSTEN TARKASTELU... 35 9.1 Tutkimuksen luotettavuus... 40 9.2 Kyselylomakkeen arviointi... 42 9.3 Kehittämisehdotukset... 43 9.3.1 Hoidonohjauksen suunnitelma... 43 9.3.2 Ohjaussuunnitelma... 43 9.3.3 Hoidonohjauksen tieto... 44 9.3.4 Hoidonohjauksen tiedon soveltaminen... 44 9.3.5 Hoidonohjauksen tulokset... 44 LÄHTEET... 45 LIITTEET

1 JOHDANTO Diabetes on elimistön sokeriaineenvaihdunnan häiriö. Diabetesta sairastavien kokonaismäärä lisääntyy maailmanlaajuisesti ja sitä esiintyy yhä nuoremmissa ikäluokissa. Moni sairastaa diabetesta oireettomana ja tietämättään. Diabetes on korkeaan elintasoon liittyvä sairaus, joka on seurausta runsasenergisen ruoan aiheuttamasta painonnoususta, liikunnan vähentymisestä ja väestön vanhenemisesta. (Saraheimo & Kangas 2007a.) Diabeteksen hoito perustuu päivittäiselle omahoidolle, jonka onnistumiseksi diabeetikolla tulee olla tietotaitoa ja henkisiä voimavaroja itsenäiseen päätöksentekoon ja hoitoon asennoitumiseen. Diabeetikon hoitotasapaino ja täysipainoinen elämä mahdollistuu omahoitoa tukevan ja kannustavan hoidonohjauksen kautta. Hoidonohjaus on ammatillista, tasavertaista, yksilöllistä ja tavoitteellista ohjattavan ja ohjaajan välistä vuorovaikutusta. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003.) Hoidonohjauksen kehittämiseksi ja laadun parantamiseksi hoidonohjausta arvioidaan asiakaslähtöisesti. Arvioinnin perusteena on diabeetikon terveyden tilan muutos, hoidonohjauksen tukeminen elämän hallintaa diabeteksen kanssa sekä diabeetikon tyytyväisyys omaan hoidonohjaukseensa. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003.) Diabeteksen hoidonohjauksen laadun arviointiin on olemassa kansalliset ja kansainväliset laatukriteerit. Diabeteksen hoidonohjauksen laatua on tutkittu Suomessa vähän. Hoidonohjauksella ja sen laadulla on kuitenkin todettu olevan merkitystä sekä yksilöön että koko väestöön. Tällä opinnäytetyöllä on kaksi tarkoitusta. Ensimmäinen tarkoitus on rakentaa mittari hoidonohjauksen laadun mittaamiseen ja toinen tarkoitus on tarkastella diabeeteksen hoidonohjauksen laatua Satakunnan keskussairaalan diabetespoliklinikalla. Tavoitteena on hoidonohjauksen laadun kehittäminen.

2 DIABETES 7 Tyypin 2 diabetes on yksi Suomessa ja maailmalla nopeimmin lisääntyvistä sairauksista. Suomessa diabeetikkoja on yli 500 000 ja niiden ennustetaan jopa kaksinkertaistuvan seuraavien 10 15 vuoden aikana. Suomessa terveydenhuollon menoista diabeteksen hoitoon menee 15 %, josta vähintään kaksi kolmannesta käytetään komplikaatioiden hoidossa. Erityisesti yleistymässä on tyypin 2 diabetes myös yhä nuorempien keskuudessa. Seulontatutkimusten perusteella tiedetään, että diabetes on alidiagnosoitu ja jopa puolet sairastaa sitä oireettomana ja tietämättään. Tyypin 2 diabeteksen tärkein vaaratekijä on ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus. Muita diabeteksen todennäköisyyttä lisääviä tekijöitä ovat vähäinen liikunta, kohonnut verenpaine, valtimosairaus, aikaisempi sokeriaineenvaihdunnan häiriö, sukurasitus ja korkea ikä. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä 2007a.) Diabetes on elimistön sokeriaineenvaihdunnan häiriö, joka ilmenee kroonisesti kohonneena veren sokeripitoisuutena. Tyypin 2 diabetes on seurausta insuliinihormonin heikentyneestä vaikutuksesta eli insuliiniresistenssistä ja haiman beetasolujen riittämättömästä insuliininerityksestä. Usein diabeteksen liiallinen sokerimäärä häiritsee valkuaisaineiden rakentumista ja toimintaa. Tällöin elimistöön kertyy liikaa sokeroituneita valkuaisaineita, minkä vaikutuksesta silmiin, hermoihin ja munuaisiin kehittyy elinmuutoksia. Diabetekseen liittyy myös rasva-aineenvaihdunnan häiriö, jonka seurauksena on valtimoiden ahtautuminen. Sydän- ja verisuonisairauden riskiä lisää metabolinen oireyhtymä, jonka tunnuspiirteitä ovat kohonnut verenpaine, rasvaaineenvaihdunnan häiriö ja lisääntynyt veren hyytymistaipumus. (Saraheimo & Kangas 2007b.) Hoitamattomalle tai riittämättömästi hoidetulle diabetekselle on tyypillistä sokerin erittyminen virtsaan korkean veren sokeripitoisuuden seurauksena. Tällöin virtsaamistarve lisääntyy ja virtsamäärät kasvavat. Nesteenmenetys aiheuttaa janon tunteen ja elimistön kuivumisen. Suuria määriä sokeria erittyessä virtsaan seuraa energianhukka ja laihtuminen. Insuliinin riittämättömän vaikutuksen vuoksi kudokset eivät pysty polttamaan sokeria energiaksi, josta seuraa väsymys. Lisäksi siihen liittyy li-

sääntynyt tulehdusalttius ja elimistön heikentynyt kyky puolustautua infektioita vastaan. (Saraheimo & Kangas 2007b.) 8 2.1 Diabeteksen hoito Tyypin 2 diabeteksen hoidon tavoitteena on diabeetikon yksilöllisten voimavarojen ja elämäntilanteen mukainen hyvä elämä. Hoidon tavoitteet asetetaan yhteistyössä diabeetikon, diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa. Yhteiset tavoitteet auttavat diabeetikkoa kulkemaan oikeaan suuntaan ja diabeteshoitajaa ja lääkäriä kohdistamaan ohjausta, tietoa ja tukea asioihin, jotka ovat diabeetikolle olennaisia. Diabeteksen hoidon onnistumisen kannalta hoito pyritään sovittamaan joustavasti jokaisen omaan elämään niin, että arjessa diabeetikolle tärkeät asiat onnistuvat. (Himanen 2007a.) Diabeteksen hyvä hoito muodostuu diabeetikon, diabeteshoitajan ja lääkärin välisestä tasavertaisesta yhteistyöstä. Diabeteshoitajalla ja lääkärillä on velvollisuus antaa diabeetikolle riittävästi tietoa ja taitoa, jota hän sairautensa omahoidossa tarvitsee. Hoito-ohjeiden ja tuen tavoitteena on onnistunut diabeetikon omahoito, jolloin hän ymmärtää sairauttaan ja osaa soveltaa saamaansa ohjausta arkipäivän tilanteisiin. Diabeetikolla itsellään on oikeus tehdä hoitovalintoja sekä vastuu oman hoitonsa jokapäiväisestä toteuttamisesta. Hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa diabeetikon on tärkeä olla oma-aloitteinen, aktiivinen ja pitkäjänteinen, sillä onnistunut omahoito vaatii hoidon opettelua ja taitojen harjoittelua. Hyvien hoito-ohjeiden tuoma turvallisuus, hoidon yksilöllisyys sekä läheisten tuki auttavat hoidon onnistumisessa. (Himanen 2007b.) Diabeetikon päivittäisen omahoidon alueet ja tavoitteet ovat käytännönläheisiä, kuten lääkityksestä huolehtiminen, ruuan oikeanlainen annostelu, terveyttä edistävät elintavat, oikein valitut päivittäiset hoitoratkaisut ja riittävä omaseuranta verensokerin, verenpaineen, painon, jalkojen ja suun terveyden osalta. Terveydenhuollon tehtävänä on diabeetikon omahoidon edellytysten turvaaminen huolehtimalla hoidon ohjauksesta ja neuvonnasta, hoitovälineistä, lääketieteellisestä hoidosta ja sen arvioinnista, määräaikaistutkimuksista sekä seurantakäynneistä yksilöllisen tarpeen mukaan. (Himanen 2007b.)

9 Onnistuneen hoitoyhteistyön kannalta on oleellista, että diabeetikko ymmärtää hänelle tehtäviä tutkimuksia ja niiden tuloksia. Hoitoon liittyvien asioiden läpikäyminen ja sopiminen yhdessä on tärkeää myös hoitomotivaation kannalta. Hoidon edellyttämien muutosten tekeminen on helpompaa, jos diabeetikko ymmärtää muutoksen tekemiseen liittyvän luopumisen syyn ja sitä seuraavan hyödyn elämässään. (Himanen 2007c.) Diabeteksen hoidon tavoitteet voidaan jakaa lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteisiin. Jokapäiväinen hyvinvointi ja oireettomuus on lyhyen aikavälin tavoite, mikä käytännössä merkitsee matalien ja korkeiden verensokerien välttämistä. Hoidon tavoitteet pitkällä aikavälillä ovat diabeteksen aiheuttamien sydän- ja verisuonisairauksien sekä muiden lisäsairauksien eli retino-, nefro- ja neuropatian ja jalkaongelmien kehittymisen estäminen ja hidastaminen sekä niistä aiheutuvan kuolleisuuden väheneminen. Nämä tavoitteet ovat mahdollisia pitämällä veren sokeripitoisuus, verenpaine ja veren rasva-arvot mahdollisimman lähellä normaalia ja välttämällä tupakointia. Lisäsairauksien ilmaantuessa niiden varhainen toteaminen ja hoito ovat tärkeitä. (Dehkon laatukriteerityöryhmä 2002, 6; Himanen 2007a.) Diabeteksen hoidossa tavoitteena oleva hyvä verensokeritaso parantaa myös omaa oloa ja toimintakykyä. Korkea verensokeri liittyy usein väsymykseen, välinpitämättömyyteen ja keskittymiskyvyttömyyteen. Lisäksi tieto korkeasta verensokerista kuormittaa henkisesti. Liian matala verensokeri liittyy vaikeisiin ja vaarallisiin tilanteisiin. Korostunut pelko liian matalasta verensokerista voi johtaa verensokeria laskevien tilanteiden välttelyyn tai korkean verensokerin ylläpitämiseen. (Marttila 2007.) Erilaisissa elämäntilanteissa diabeetikon halu ja kyky omahoidon toteuttamiseen vaihtelee. Diabetekseen sairastumiseen ja siihen liittyvään omahoitoon voi liittyä väsymystä sekä pelottavia ja lannistavia tunteita ja kokemuksia. Diabeteksen omahoito on myönteinen asia ja sen onnistumiseksi on tärkeä tietää, mitä on riittävän hyvä hoito ja miten se saavutetaan. Myös myönteinen asennoituminen omahoitoon auttaa jaksamaan diabetekseen sairastumisesta huolimatta. (Marttila 2007.) Keskeisiä asioita tyypin 2 diabeetikon hoidossa ovat hoidon oppimisen ja hoitoon sopeutumisen lisäksi vyötärölihavuuden kohtuullinen (5-10 %) laihduttaminen, päi-

10 vittäisen liikunnan lisääminen ja tarvittaessa lääkehoidot, kuten insuliinihoito sekä rasva-aineenvaihdunnan ja kohonneen verenpaineen hoidossa käytettävät lääkkeet. (Saraheimo & Kangas 2007c.) Diabeetikon hoitoa arvioidaan kokonaisuutena asiakaslähtöisesti. Arvioinnin perusteena on diabeetikon tyytyväisyys omaan hoitoonsa, muutos diabeetikon terveydentilassa sekä hänen kokemuksensa oman elämänsä hallinnassa tapahtuneesta muutoksesta. (Dehkon laatukriteerityöryhmä 2002, 5.) 2.2 Diabeteksen hoidon alueellinen hoitoketju Dehko eli diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma vuosille 2000 2010 on Suomen kansallinen diabetesohjelma. Dehkon keskeiset toiminnat liittyvät tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, diabeteksen hoitoon ja hoidon laadun kehittämiseen sekä omahoidon tukemiseen. Dehkon mukaan tyypin 2 diabeteksen ehkäisy kuuluu perusterveydenhuollon toimintaan. Lisäksi diabeetikon hoito-organisaatio perustuu toimivalle hoitoketjulle, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliselle hoitovastuulle ja joustavalle konsultoinnille. (Saramies 2007, 9.) Terveydenhuollossa tyypin 2 diabeetikkojen hoitovastuu jakautuu keskimäärin seuraavasti: 90 % diabeetikoista hoidetaan terveyskeskuksissa, 3 % erikoissairaanhoidossa ja 7 % työterveyshuollossa tai yksityissektorilla. Terveyskeskuksissa ja erikoissairaanhoidon poliklinikoilla tyypin 2 diabeetikoiden hoito hoitoyksikön sisällä on pääosin keskitetty diabeteshoitajille, vaikka diabeetikoiden hoitokontakteista enemmistö on lääkäreillä. Diabeetikoiden hoito on yleisimmin järjestetty diabetesvastaanotolla. (Winell 2006, 18 20.) Diabeteksen hoito on jaettu avoterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Avoterveydenhuollon tehtäväalueina ovat tyypin 2 diabeteksen riskihenkilöiden tunnistaminen ja seurannan järjestäminen, johon osallistuvat kaikki terveydenhuollon työntekijät terveyskeskuksessa ja työterveyshuollossa sekä tyypin 2 diabetesdiagnoosin varmentaminen, mikä kuuluu terveyskeskusten ja työterveyshuollon lääkäreille. Lisäksi avoterveydenhuoltoon kuuluu diabeteksen hoidon suunnittelu ja toteutus, jota pääasiassa toteuttavat diabeteshoitajat. Myös seuranta järjestetään diabeteshoitajan ja lääkä-

11 rin vastaanotolla säännöllisesti. Avoterveydenhuollossa on tarvittaessa mahdollisuus saada ohjausta erityistyöntekijöiltä, kuten ravitsemusterapeutilta ja fysioterapeutilta. (Pohjois- Karjalan sairaanhoitopiiri 2006.) Diabeteksen hoito erikoissairaanhoidossa perustuu perusterveydenhuollon arvioon erikoissairaanhoidon tarpeesta. Tyypillisimmin erikoissairaanhoidossa hoito keskittyy tyypin 1 ja 2 diabeteksen erotusdiagnostisiin ongelmiin, tyypin 2 diabeteksen hoito-ongelmatilanteisiin, diabeetikon hankaliin jalkaongelmiin ja edenneeseen diabetekseen liittyvään nefropatiaan sekä tyypin 2 diabeetikkoäidin raskauden ajan seurantaan. Toimijoina erikoissairaanhoidossa ovat diabeteshoitaja ja osastolla diabeteksen hoitoon perehtyneet hoitajat, nefrologi sekä sisätautilääkäri tai endokrinologi diabetespoliklinikalla. Hoidon seuranta tapahtuu konsultaatioluontoisilla tai määräaikaisilla käynneillä. Erikoissairaanhoidossa diabeetikon hoitoon osallistuu tarvittaessa myös ravitsemusterapeutti ja muiden alojen erikoislääkärit, esim. silmälääkäri. (Pohjois- Karjalan sairaanhoitopiiri 2006.) 3 HOIDONOHJAUS 3.1 Ohjauksen juridiset ja eettiset lähtökohdat Hoitotyötä ohjaavat lait ja asetukset, terveydenhuollon eettiset periaatteet sekä ammattietiikka. Hoitotyöhön vaikuttavat myös sekä terveydenhuollon ammattilaisen että ohjattavan henkilökohtainen etiikka. Lait ja asetukset velvoittavat hoidonohjaukseen ja mahdollistavat ohjaustoiminnan. Ohjauksessa vuorovaikutus tapahtuu ohjattavan ja sekä laillisesti että eettisesti oikeutetun ja velvoitetun ohjaajan välillä. (Lahtinen 2006, 6-8.) Kansanterveyslain (66/1972) ja erikoissairaanhoitolain (1062/1989) mukaan kansanterveystyöhön ja erikoissairaanhoitoon kuuluu kansalaisten terveysneuvonnasta ja ohjaustoiminnasta huolehtiminen. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrittää potilaan oikeudet, jotka tulee ottaa huomioon myös hoidonohjauksessa.

12 Potilaalla on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon sekä siihen liittyvään kohteluun, oikeus tutkimuksia, hoitoa tai lääkinnällistä kuntoutusta koskevaan suunnitelmaan, tiedonsaantioikeus ja itsemääräämisoikeus. Tämän lain mukaan potilaan ihmisarvoa, vakaumusta ja yksityisyyttä tulee kunnioittaa. Potilaalla on oikeus hoitosuunnitemaan, joka laaditaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Tiedonsaantioikeus tarkoittaa, että potilaalla on oikeus niin halutessaan saada selvitys omasta terveydentilastaan, hoidostaan, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä kaikesta muusta hänen hoitoonsa olennaisesti liittyvistä asioista. Potilaan itsemääräämisoikeuden mukaan potilasta tulee hoitaa yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja potilaalla on oikeus myös kieltäytyä hoidosta. ETENE:n eli terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan (2001) mukaan terveydenhuollon päämääränä on terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy ja hoito sekä kärsimyksen lievittäminen. Terveydenhuollon eettisiä periaatteita ovat oikeus hyvään hoitoon, ihmisarvon kunnioitus, itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus, hyvä ammattitaito, hyvinvointia edistävä ilmapiiri sekä yhteistyö ja keskinäinen arvonanto. Ohjauksen näkökulmasta eettiset periaatteet tarkoittavat, että ohjattavan ja hänen läheisensä tulee saada asiantuntevaa, luotettavaa ja kunnioittavaa hoitoa ja hoidonohjausta. Ohjattavan vaikutusmahdollisuuksia ja itsemääräämistä tulee edistää. Ohjattavalla on oikeus osallistua omaa itseään koskevaan päätöksentekoon ja hyvään vuorovaikutukseen ilman johdattelua tai painostusta. Hoidon ja hoidonohjauksen pitää perustua näyttöön eli tutkittuun tietoon tai vahvaan kliiniseen kokemukseen. Ohjauksessa myös eri ammattiryhmien osaamista tulee arvostaa ja hyödyntää. Ohjaustoimintaa ohjaa terveydenhuollon eettisten periaatteiden lisäksi myös ammattietiikka. Ammattietiikan tehtävänä on ammatin tehtävän määrittäminen sekä ammattilaisen toiminnan ohjaaminen, tukeminen ja suojaaminen. Ammattietiikkaa noudattaen ohjaajalla on oikeus toimia ohjaustilanteessa tavalla, joka yksityisesti ei ole sallittavaa, kuten puuttumalla ohjattavan elintapoihin. (Lahtinen 2006, 7.)

13 3.2 Ohjaus hoitotyössä Ohjaus on ohjaamista, suuntaamista tai johdattamista. Hoitotieteessä ohjaus kuuluu ammatilliseen toimintaan sekä hoito- ja ohjausprosessiin. Ammatillisissa tilanteissa ohjaus on tavoitteellista keskustelua ohjattavan tilanteeseen ja oppimiseen liittyvistä asioista. Ohjausprosessissa ohjattavaa autetaan ja tuetaan käsittelemään tilannettaan. Prosessina ohjaus on tavoitteellista ongelmanratkaisua ja selviytymistä, merkitysten luomista, kokemusten reflektointia ja niistä oppimista. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 252 253.) Ohjaus-käsitettä käytetään rinnakkain opetuksen, neuvonnan ja tiedonantamisen kanssa. Opetus on systeemi suunniteltuja toimintoja, joilla on vaikutusta ohjattavan käyttäytymiseen. Ohjaus sen sijaan keskittyy ohjattavaan kokonaisuutena ja hänen henkilökohtaisesti tärkeisiin merkityksiin. Neuvonta on prosessi, jossa ohjattavaa autetaan tekemään valintoja omassa elämässään. Neuvonnassa ohjattavan ja ohjaajan suhde on eriarvoinen. Ohjaussuhde on parhaimmillaan tasavertainen, jossa ohjattavalle ei anneta suoria neuvoja. Tiedon antaminen korostaa ohjattavan asian sisältöä. Tiedon antaminen on usein kirjallista ja siinä vuorovaikutus on lyhyttä ja ajoittaista. Ohjauksessa vuorovaikutus on runsasta perustuen ohjattavan yksilöllisiin tarpeisiin. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 253 255.) Ohjaus on aina sidoksissa ohjattavan ja ohjaajan yksilöllisiin sekä ympäristöllisiin tekijöihin. Keskeinen asia ohjauksessa on ohjattavan ja ohjaajan välinen keskustelu ja vuorovaikutus, mistä ohjaussuhde rakentuu. Ohjaussuhteessa ohjattava ja ohjaaja suunnittelevat yhdessä ohjauksen sisällön ja prosessin saavuttaakseen yhdessä asettamansa tavoitteet. Ohjaukselle tyypillistä on siis aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta, jossa tavoitteet rajaavat työskentelyn sisällön. Tavoitteiden tulee olla realistisia, konkreettisia, muuntuvia ja mitattavissa olevia. Tavoitteet tulee asettaa lyhyelle ja pitkälle aikavälille. Lyhyen aikavälin tavoitteet auttavat päämäärän saavuttamisessa lisäten ohjattavan onnistumisen kokemuksia ja hoitomotivaatiota. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 254 255; Kääriäinen, Kyngäs & Lahdenperä 2005, 28.) Asiakaslähtöisessä ohjausprosessissa korostuu asiakkaan kyky suunnitella, toteuttaa ja arvioida omaa toimintaansa. Asiakaslähtöisen ohjauksen lähtökohtana on ohjattavan elämäntilanne ja kokemukset sekä tiedot, jotka ohjattavalla jo on, sekä mitä hä-

14 nen tarvitsee tietää tai mitä hän haluaa tietää ja millä tavalla hän parhaiten omaksuu uutta tietoa. Asiakaslähtöisessä ohjauksessa olennaista on toiminnan arviointi, jolloin ohjattavan ja ohjaajan toimintaa vaikutuksineen arvioidaan. Ohjausprosessin arvioinnista saattaa ilmaantua haasteita vuorovaikutukselle ja vastavuoroiselle yhteistyölle. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 254 255; Kääriäinen ym. 2005, 27 29.) Asiakaslähtöisessä ohjauksessa asiakkaan tulee olla aktiivinen ja tavoitteellinen. Ohjattavan vastuullisuus omasta toiminnasta luo aktiivisuutta. Ohjaajan pitää huomioida ohjattavan valmiudet toimia vastuullisesti. Ohjattavan halu oppia lisää hänen aktiivisuuttaan. Ohjattavan kannustaminen parantaa ohjattavan itseluottamusta ja toiminnan hallintaa. (Kääriäinen ym. 2005, 29.) Ohjaus edellyttää ohjaajalta ammatillista vastuuta, kuten eettistä osaamista ja ohjausvalmiuksia. Ohjattavan yksilöllistä tieto- ja kokemustaustaa, mielipiteitä ja arvoja tulee kunnioittaa. Ohjattavalla on itsemääräämiseen perustuva oikeus omaan päätöksentekoon, valintoihin ja toimintaan sekä myös vastuu valinnoistaan ja toiminnoistaan. Ohjaajan tehtävänä on edistää ohjattavan valintoja ja turvata riittävä ohjauksen saanti. Ohjaajan on tärkeää edistää ohjattavan tietoisuutta itsestään oman elämänsä toimijana. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 255 256.) Ohjaaja on ohjausprosessin asiantuntija, joten hänellä tulee olla ajanmukaista näyttöön perustuvaa tietoa ohjattavista asioista, oppimisen periaatteista ja ohjausmenetelmistä. Ohjaaja tarvitsee myös vuorovaikutus- ja johtamistaitoja mm. ohjausprosessin aloitukseen ja ylläpitoon, hyvän ohjausympäristön luomiseen sekä muutosten arviointiin ja kirjaamiseen. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 256.) Ohjauksen välittömät vaikutukset liittyvät sekä ohjattavaan että ohjaajaan. Ohjauksen seurauksena ohjattavalla ja ohjaajalla on mahdollisuus oppia, voimaantua ja lisätä itseohjautuvuutta. Ohjauksella on myös ohjattavan terveyttä edistävä vaikutus lisäämällä hänen tietoaan sairaudesta sekä parantamalla hänen toimintakykyään ja elämänlaatuaan, hoitoon sitoutumista, itsehoitoa ja itsenäistä päätöksentekoa. Välillisesti hoidonohjauksella on mahdollista vaikuttaa myös omaisiin, joilla saattaa olla suuri sairastumisriski (Seley, Weinger & Mason 2007). Ohjauksen vaikutukset hoitokäyntien, sairaspäivien ja lääkkeiden käytön vähentyessä välittyvät myös kansantalouteen. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 256.)

4 DIABETEKSEN HOIDONOHJAUS 15 Diabeteksen hoidonohjauksen tavoitteena on mahdollistaa diabeetikon hyvä omahoito. Hoidonohjauksessa olennaista on keskittyä asioihin, jotka ovat ohjattavalle ajankohtaisia. Ohjauksen tulee olla suunnitelmallista ja jatkuvaa edeten asioissa yksi kerrallaan. Diabeetikon hoidonohjaus on ongelmalähtöistä ja keskittyy sairauden eri vaiheissa ajankohtaiseen hoidon ongelmiin. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä 2007b.) Diabeteksen hoidonohjauksessa kaikkia diabetekseen liittyviä asioita käsitellään asiakaslähtöisesti ja järjestelmällisesti. Diabeetikon on tärkeä tietää diabeteksesta sairautena, lisäsairauksista ja niiden ehkäisystä, diabeteksen hoidon tavoitteista ja hoitokeinoista. Diabeetikon henkilökohtaiset tavoitteet asetetaan yhdessä ohjaajan kanssa, ne kirjataan ja annetaan ohjattavalle. Diabeetikon kanssa keskustellaan terveellisistä elämäntavoista, kuten terveellisestä ruuasta, painonhallinnasta, liikunnasta, tupakoinnista ja alkoholin käytöstä sekä lääkehoidon toteuttamisesta ja merkityksestä. Diabeetikkoa ohjataan verensokerin ja verenpaineen omaseurantaan sekä tulosten hyödyntämiseen. Diabeetikon suun ja jalkojen terveydestä annetaan ohjausta. Hoidonohjauksessa keskustellaan myös henkiseen jaksamiseen ja hoitoväsymyksen tunnistamiseen sekä sosiaaliturvaan liittyvistä seikoista. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä 2007b.) Diabeetikon osallistuminen ja sitoutuminen hoitoon ovat edellytyksenä elämäntapamuutoksille sairauden hoidossa. Jaettu päätöksenteko perustuu tasavertaiseen suhteeseen terveydenhuollon ammattilaisen ja diabeetikon välillä. Terveydenhuollon ammattilainen jakaa tietoa ja auttaa ohjattavaa arvioimaan hoitovaihtoehtoja. Terveydenhuollon asiantuntija tekee henkilökohtaisen hoitosuosituksen, mutta lopullisen hoitopäätöksen tekevät yhdessä ohjattava ja ohjaaja. (Poskiparta 2006, 14 16.) Diabeetikon hoidossa ohjausta voi toteuttaa myös ratkaisukeskeisesti, jolloin ohjaaja auttaa ohjattavaa löytämään omat voimavaransa ja kykynsä sekä hyödyntämään niitä

16 omahoidossaan. Ratkaisukeskeisen ajattelun idea on keskittyä ongelmien ja niiden aiheuttajien sijaan ratkaisuihin ja onnistumisiin. Ratkaisukeskeisesti tavoitteet muodostuvat mieluummin uusien ja hyvien asioiden aloittamisesta kuin huonojen lopettamisesta. Tavoitteet nousevat aikaisemmista onnistumisista, jolloin ohjattavalla ei vielä ollut kyseistä ongelmaa. Pienistä muutoksista syntyvät onnistumiset ja myönteinen palaute lisäävät ohjattavan voimaantumista. (Heinonen 2005, 48 50.) Peruselementtejä diabeetikon ohjauksessa ja motivoinnissa ovat ohjaajan ja diabeetikon välinen hyvä vuorovaikutussuhde, myötätuntoinen ja hyväksyvä ilmapiiri sekä joustava hoitoonpääsy. Ohjaajalta ohjaus edellyttää laajaa tietotaitoa näyttöön perustuvista hoitokäytännöistä ja omahoidosta. Diabeetikon hoidonohjaus on haastavaa etenkin silloin, kun hoidossa pitää huomioida samanaikaisesti muita diabeetikon omahoitoa ja hyvinvointia vaikeuttavia asioita, joita voivat olla mm. heikentynyt näkö, masennus, toisen sairauden lääkehoito tai ruokavalion rajoittaminen. (Seley ym. 2007, 4-5.) Diabeetikoilla onkin todettu olevan lähes kaikkia sairauksia yleisemmin kuin muulla väestöllä (Reunanen, Martikainen, Kangas, & Klaukka 2000). Diabeetikon hoidonohjausta voidaan antaa sekä yksilöllisesti että ryhmässä. Kumpikaan ohjausmenetelmä ei sulje toisiaan pois vaan molemmat ovat tärkeitä. Ryhmäohjaus on hoitotasapainon ja elämänlaadun kannalta tehokkaampaa kuin yksilöohjaus. Sen etuna on vertaistuki ja kustannustehokkuus. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä 2007b.) Hoidonohjauksen laatua arvioidaan jokaisella ohjauskerralla. Hoidonohjauksen laatua voidaan arvioida seuraamalla omahoitoon liittyvien hoitotaitojen ja hoitokäytäntöjen hallintaa, hoitotasapainoa sekä tavoitteiden toteutumista ja keskustelemalla diabeetikon elämänlaadusta. (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä 2007b.)

17 4.1 Diabeteksen hoidonohjauksen kansalliset laatukriteerit Diabeteksen hoidonohjaus on diabeetikon tarpeista lähtevää ja hänen yksilölliset voimavaransa huomioivaa yhteistyötä ohjaajan ja ohjattavan yhteisiin tavoitteisiin pääsemiseksi. Hoidonohjaus on suunnitelmallista ja voimavarakeskeistä, jolloin tavoitteena on, että ohjattava omaksuu riittävän tietotaidon, asenteen ja itseluottamuksen hyvien hoitovalintojen tekemiseen. Hoidonohjauksessa diabeetikko on aktiivinen toimija, omien tarpeiden arvioija ja tavoitteiden asettaja. Ohjaaja on diabeetikon käytössä oleva voimavara. Diabeetikon hoidonohjaus koostuu moniammatillisesta ohjauksesta, johon osallistuu diabeteshoitajan ja lääkärin lisäksi tarvittaessa ja mahdollisuuksien mukaan myös ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja, sosiaalityöntekijä ja psykologi. Kaikilla hoidonohjaukseen osallistuvilla tulee olla yhteiset ja yhdessä sovitut tavoitteet hoidon ja hoidonohjauksen suhteen. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003.) Diabeetikon hoidonohjausta arvioidaan asiakaslähtöisesti. Diabeetikon hoitoa ja hoidonohjausta arvioidaan samoin perustein, jotka ovat terveydentilan muutos, kokemus hoidon tuesta elämän hallinnassa ja tyytyväisyys omaan hoitoonsa. Hoidonohjauksen arviointiin osallistuvat sekä diabeetikko että ohjaaja. Arviointiin kuuluu hoitotavoitteiden toteutuminen lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, diabetestietous, hoitotaidot, hoitokäytännöt, elintavat, hoitotyytyväisyys ja diabetekseen liittyvä elämänlaatu. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003.) Suomessa diabeetikon hoidonohjauksen laatukriteerit perustuvat hoidonohjauksen tutkimustuloksiin sekä ajankohtaisiin näkemyksiin asiakaslähtöisestä ja voimaannuttavasta hoidonohjauksesta. Laatukriteerit on jaettu diabeetikkoon, ohjausprosessiin ja organisaatioon liittyviin kriteereihin. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003.) Diabeetikon hoidonohjauksen laatukriteerinä on, että diabeetikon hoidonohjauksen tarve eri osa-alueilla arvioidaan yhteistyössä diabeetikon ja hoidonohjaajan kanssa ja että tarvittava hoidonohjaus on saatavilla. Myös hoidon ja hoidonohjauksen tavoitteet asetetaan yhteistyössä. Lisäksi diabeetikon hoidonohjauksen laatukriteereihin kuuluu hoidonohjauksen arviointi ja kehittäminen. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003.)

18 4.2 Diabeteksen hoidonohjauksen kansainväliset laatukriteerit Diabeteksen yleistyminen kaikkialla maailmassa asettaa lisääntyviä vaatimuksia diabeetikon omahoidolle. Kansainvälisenä tavoitteena on ollut saada aikaan diabeteksen hoidonohjauksen kansainväliset laatukriteerit, jotka ovat saavutettavissa yleismaailmallisesti. Kansainväliset laatukriteerit toimivat perustana erilaisten ohjelmien kehittämiselle sekä organisaatioiden ja yksittäisten diabetesohjaajien tekemän työn laadun arvioinnille. Nämä laatukriteerit perustuvat tutkimuksille ja eri puolella maailmaa toimivien asiantuntijoiden osaamiselle. Näiden kansainvälisten laatukriteerien laadinnassa tarkasteltiin ja verrattiin myös Suomen Dehkon laatimaa raporttia (2000 2010). (International Diabetes Federation 2003.) Diabeteksen hoidonohjaus on aktiivinen ja ongelmalähtöinen prosessi, jossa vuorovaikutus, käytännön asioiden ymmärtäminen ja taitojen harjoittelu ovat olennaisia. Tämän prosessin tavoitteena on, että diabeetikko ymmärtää omahoidon merkityksen omalle hyvinvoinnilleen, on voimaantunut tekemään vaikuttavia omahoidon päätöksiä ja osaa tarvittaessa käyttää terveydenhuoltoa voimavarana. Hoidonohjauksen saavutuksena voidaan pitää tilannetta, jolloin ohjattava osaa huomioida omahoidossaan olevan ongelman ja ottaa yhteyttä ohjaajaan, jotta he voivat yhdessä keskustelemalla löytää sopivan ratkaisun. Kaiken kaikkiaan diabeteksen hoidonohjauksen tavoitteena on ohjattavan tietotaidon lisääntyminen, metabolisen tilan ja elämänlaadun paraneminen, komplikaatioiden väheneminen ja ehkäisy sekä diabeetikon päätöksenteon ja omahoidon helpottuminen. (International Diabetes Federation 2003.) Kansainvälisten laatukriteerien päätavoite on yhdistää laadukas hoidonohjaus diabeteksen hoitoon. Kansainvälisten diabeteksen laatukriteerien päämäärä on lisätä yhteisön tietämystä diabeteksesta syrjinnän ja eriarvoisen kohtelun vähentämiseksi sekä vähentää diabeetikon sosiaalista ja taloudellista epätasa-arvoa. Päämääränä on myös luoda kehykset diabeteksen hoidonohjaukselle ja sen kehittämiselle sekä diabeetikon tietotaidon lisääntymiselle siten, että hän kykenee tekemään järkeviä valintoja oman terveytensä ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. (International Diabetes Federation 2003.)

19 Kansainväliset diabeteksen hoidonohjauksen laatukriteerit on jaettu rakenne-, prosessi- ja tuloskriteereihin. Rakenteelliset kriteerit liittyvät mm. henkilökuntaan ja sen ammattitaitoon, ohjaussuunnitelmaan ja sen sisältöön, ohjaustilaan ja ohjausmateriaaliin eli muodostavat ne kehykset, joiden puitteissa ohjaus toteutuu. Prosessikriteerit liittyvät ohjauksen tarpeen arviointiin, suunnitteluun, toteutukseen, saatavuuteen, ohjauksen vaikuttavuuden ja laadun arviointiin sekä tutkimukseen. Tuloskriteerit liittyvät yhteisöön ja yhteiskuntaan, kuten diabeteksen ennaltaehkäisyyn, diabeetikon tarpeiden ja tuen tiedostamiseen sekä diabeetikkoon itseensä, kuten diabetekseen liittyvän tiedon ymmärtämiseen, soveltamiseen ja kliinisiin tuloksiin. (International Diabetes Federation 2003.) 4.3 Tutkimuksessa käytettävät laatukriteerit Tämän opinnäytetyön kannalta keskeiset diabeteksen hoidonohjauksen laatukriteerit liittyvät hoidonohjauksen suunnitelmaan, ohjaussuunnitelmaan, diabeetikon tietämiseen ja tiedon soveltamiseen sekä kliinisiin tuloksiin. 4.3.1 Hoidonohjauksen suunnitelma Hoidonohjauksen suunnitelmaan liittyvä laatukriteeri on, että diabeteksen hoidonohjauksen aihealueet perustuvat henkilökohtaisen tarpeen arvioinnille. Sen tulee perehdyttää diabeetikko onnistuneen omahoidon kannalta tärkeisiin asioihin. Hoidonohjauksen suunnitelman tulee sisältää ohjattavan tiedon ja ohjausmenetelmän, ohjauksessa tavoiteltavat asiat ja tavoitteet sekä arvioinnin. (International Diabetes Federation 2003.) Hoidonohjauksen suunnitelman mukaan diabeetikko, sekä mahdollisesti hänen omaisensa, ja moniammatillinen ohjaustiimi tekevät yhdessä ohjaussuunnitelman, joka muodostuu: - selvien ja perusteltujen hoitovaihtoehtojen antamisesta ohjattavalle mahdollistaen tietoisen päätöksen tekemisen - yhteisten tavoitteiden asettamisesta

Kaikki ohjaustiimin jäsenet hyväksyvät ohjattavan tekemät valinnat koskien ohjaussuunnitelmaa. 20 Suunnitelmassa on integroituna: - nykyiset diabeteksen hoidon periaatteet ja käytännöt - ohjaamisen/oppimisen periaatteet ja käytännöt - elämäntapojen muuttamisen strategiat - elämäntapa ja terveyteen liittyvät uskomukset, jotka vaikuttavat diabeteksen hoitoon - diabeteksen hoitoon liittyvät fyysiset, psykososiaaliset, uskonnolliset, kulttuuriset ja sosiaaliekonomiset asiat Hoidonohjauksen suunnitelma laaditaan kirjallisesti ja sen toteutuminen kirjataan. Hoidonohjaus toteutetaan monipuolisesti eri ohjausmenetelmillä. (Suomen laatukriteerityöryhmä 2003, 8.) Hoidonohjauksen suunnitelman sisältö koostuu: - ohjattavista tiedoista - ohjauksen tavoitteista - ohjausmenetelmistä - ohjauksen arvioinnista 4.3.2 Ohjaussuunnitelma Ohjaussuunnitelman laatukriteeri on, että henkilökohtainen diabeteksen hoidonohjaus on asiakaskeskeistä ja että ohjaussuunnitelmaa arvioidaan ja tarvittaessa muokataan uudelleen. Ohjaussuunnitelmassa huomioidaan tarvittavat voimavarat, joilla diabeetikon elämää tuetaan. (International Diabetes Federation 2003.) Ohjaussuunnitelman sisältöön suositellaan seuraavia asioita: - psykososiaalinen sopeutuminen päivittäiseen elämään - diabetekseen sairastumisen prosessien ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen - ruokavaliosuositukset

21 - liikunta - tehokkaan lääkehoidon toteuttaminen - verensokerin mittaaminen ja tulosten hyödyntäminen - akuuttien komplikaatioiden ennaltaehkäisy, toteaminen ja hoito - kroonisten lisäsairauksien ennaltaehkäisy, toteaminen ja hoito - terveyden edistämiseen ja päivittäiseen ongelmaratkaisuun liittyvä tavoitteiden asettaminen - diabeteksen hoitovälineiden saaminen (miten, mistä) - tukiryhmät - diabeteksen hoitotiimin jäsenten roolit ja yhteydenpito - jalkojen hoito - alkoholin käyttö 4.3.3 Hoidonohjauksen tieto Tietämiseen liittyvät laatukriteerit mittaavat diabeetikon ymmärtämystä diabeteksesta, diabeteksen vaikutuksesta heidän elimistöönsä sekä terveellisten elämäntapojen merkityksestä sairauden hoidossa (International Diabetes Federation 2003). Diabeetikon tulee tietää - diabeteksen syntyyn liittyvät tekijät - diabeteksen hoitoon liittyvät tekijät - kohonneen verensokerin vaikutus komplikaatioiden kehittymiseen - ruokavalion, liikunnan, stressin ja lääkityksen yhteys terveelliseen elämään diabeteksen kanssa - elämäntapamuutokset, jotka saattavat viivästyttää tai ennaltaehkäistä diabeteksen puhkeamista 4.3.4 Hoidonohjauksen tiedon soveltaminen Tiedon soveltamisen laatukriteerit liittyvät diabeetikon päivittäisessä elämässä tekemiin tietoisiin päätöksiin ja valintoihin. Nämä päätökset heijastavat hänen hengellisiä

ja kulttuurillisia arvoja, sosiaalisia ja taloudellisia tarpeita, voimavaroja sekä haluttua elämänlaatua. (International Diabetes Federation 2003.) 22 Diabeetikon tiedon soveltamiseen liittyviä indikaattoreita: - hypo- ja hyperglykemian ennaltaehkäiseminen - hypo- tai hyperglykemian tunnistaminen ja hoitaminen - elämäntapamuutoksien tekeminen pitkän aikavälin komplikaatioiden ehkäisemiseksi, kuten tupakoinnin lopettaminen, tyydyttyneen rasvan käytön vähentäminen ja liikunnan lisääminen - komplikaatioiden ja niiden riskitekijöiden tunnistaminen ja hoitaminen mahdollisimman aikaisin komplikaatioiden vaikutuksen vähentämiseksi - päivittäisten ongelmien ratkaiseminen - diabeteksen kanssa terveelliselle elämälle asettamien henkilökohtaisesti tärkeiden tavoitteiden saavuttaminen - elämänlaatuun liittyvä tyytyväisyys - avun hakeminen mahdollisimman aikaisin sairaalahoidon tarpeen vähentämiseksi ensiavussa tai vuodeosastolla - diabetekseen liittyvien työpoissaolojen määrän väheneminen - mahdollisen avun tai palvelujen saatavuudesta tietäminen (mitä ja miten) 4.3.5 Hoidonohjauksen tulokset Kliinisten tulosten laatukriteerit mittaavat diabeetikon fyysisen ja henkisen hyvinvoinnin paranemista. Näyttöön perustuvat kliiniset tulokset ovat tiedossa sekä ohjattavalla että ohjaajilla. Terveyteen liittyviä tuloksia tarkastellaan hoidonohjaukselle asetettujen tavoitteiden kautta: - kliiniset tulokset: painoindeksi, veren rasva-arvot, verensokeri, sokeroitunut hemoglobiini, verenpaine ja komplikaatiot - psyykkinen terveys, asenteet ja elämänlaadun tavoitteet - sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähentäminen: painonhallinta, tupakoinnin vähentäminen, parantunut ruokavalio ja liikunta

23 Hoidonohjauksen tavoitteena on myös diabeetikon tyytyväisyys ohjaukseen ja sen eri osa-alueisiin. Hoitoon ja elämänlaatuun liittyvää tyytyväisyyttä tulee arvioida säännöllisesti. (Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä 2003, 8.) 4.4 Hoidonohjauksen laadun mittaaminen Hoidonohjauksen tavoitetason määrittäminen mahdollistaa laadun mittaamisen. Laadukkaan hoidonohjauksen tukena toimivat hoidonohjauksen laatukriteerit. (Halonen & Kinnunen 2005, 58.) Tavallisesti laatua mitataan keräämällä laatukriteerien ja laatuindikaattorien pohjalta valittua tietoa. Saatu tieto analysoidaan vertailutiedon pohjalta ja lopuksi tehdään johtopäätökset tarvittavista laatua parantavista toimenpiteistä. Oikeiden johtopäätösten tekeminen on laatutyöskentelyn vaikein osa. (Winell 2006, 9-12.) Laadun mittaamisen ja sen perusteella laadun parantamiseksi tehtyjen toimenpiteiden tavoitteena on sen kohteena olevan asian laadun kehittäminen. Yleensä laatua voidaan mitata asiakastyytyväisyyden, resurssien riittävyyden, prosessien onnistumisen ja lopputulosten kannalta. Resurssilaatua arvioidaan mm. mittaamalla henkilökunnan määrää ja osaamista sekä käytössä olevia välineitä suhteutettuna kohderyhmään. Hoitoprosessin laatua voidaan arvioida mm. mittaamalla ja seuraamalla valittujen indikaattorien muutosta. (Winell, 2006, 9-12.) 4.5 Aikaisempia tutkimuksia diabeteksesta ja hoidonohjauksesta Hoidonohjauksesta tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että hoidonohjaus ei ole asiakaslähtöistä eikä sen suunnittelu ja arviointi on säännöllistä (Patala-Pudas 2005; Kääriäinen 2007; Kyngäs 2003). Hoidonohjaukselta on todettu odotettavan yksilöllisyyden huomioimista, kannustamista ja monipuolista ohjausmenetelmien käyttöä (Isola, Backman, Saarnio, Kääriäinen & Kyngäs 2006). Ohjattavat haluavat saada ohjausta myös hoitovaihtoehdoista. Ohjauksen suunnittelussa tärkeää on asiakaslähtöisyyden toteutuminen, jolloin ohjattavien yksilöllinen elämäntilanteenne, aikaisemmat tiedot

ja omahoitoon tarvittavat kyvyt huomioidaan ohjauksessa. (Sonninen, Kinnunen & Pietilä 2006.) 24 Aikaisemmassa tutkimuksessa (Sturt, Hearnshaw, Barlow, Hainsworth & Whitlock 2005) on havaittu, että diabeetikot tarvitsevat tietoa diabeteksen omahoidon onnistumiseksi. He myös haluavat tietää verensokerin arvoista ja mittaamisesta, ruoan, liikunnan ja stressin vaikutuksista verensokeriin, lääkityksestä sekä diabeteksen komplikaatioista. Lääkehoitoa käyttävät diabeetikot haluavat tietää lääkkeen nimen, annoksen, vaikutustavan ja käyttöindikaation. Lisäksi diabeetikot haluavat ymmärtää tietojen soveltuvuudesta omaan tilanteeseensa. He haluavat tunnistaa omia käyttäytymismallejaan ja parantaa niitä ruokailuun ja liikuntaan liittyen. Verensokerin arvojen ymmärtäminen auttaa diabeetikkoja mittaamaan ja tulkitsemaan omia arvojaan sekä ymmärtämään arvojen vaihteluita fysiologisten tekijöiden, kuten syömisen ja liikkumisen, perusteella. Diabeetikoille annettava tieto mahdollisista komplikaatioista ja niiden oireista mahdollistaa heitä tarkkailemaan komplikaatioiden kehittymistä aikaisessa vaiheessa. Diabeetikot haluavat terveydenhuollon ammattilaisilta tukea tiedon soveltamiseksi omahoitoonsa. He haluavat myös käyttäytymismallien muuttamiseen tarvittavien tavoitteiden selvää asettamista ja kannustusta. Kettusen, Poskiparran, Kiurun ja Kasilan (2004) tekemässä tutkimuksessa diabeteksen hoidonohjaus painottui painonhallintaan ja henkiseen jaksamiseen. Vähiten esillä oli liikunta, tupakointi ja veren sokeritasapaino. Liikuntaneuvonta todettiin olevan vähäistä ja tehotonta myös toisessa tutkimuksessa (Poskiparta, Kasila, Kettunen & Kiuru 2004). Andersssonin ym. (2003) tekemä tutkimus osoittaa, että omahoidon tavoitteet ovat vaikeita saavuttaa. Diabeteksen omahoitoon liittyvien tärkeiden asioiden ymmärtäminen ja niihin sitoutuminen lisäävät tyytyväisyyttä hoidon laatuun ja omaan terveyteen. Hoidonohjauksella pystyttään myös tukemaan sairauteen sopeutumista, mikä edesauttaa omahoidon ja sokeroituneen hemoglobiinin eli HbA1c-arvon paranemista (Gallegos, Ovalle-Berumen & Gomez-Meza 2006). Diabeteksesta ja hoidonohjauksesta tehtyjä tutkimuksia on käsitelty enemmän liitteessä 1.

5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT 25 Tämän opinnäytetyön ensimmäisenä tarkoituksena on rakentaa mittari diabeetikoiden hoidonohjauksen laadun mittaamiseen valmiiden laatukriteerien ja indikaattoreiden pohjalta sekä testata mittarin soveltuvuutta. Toisena tarkoituksena on tarkastella diabeetikoiden hoidonohjauksen laatua Satakunnan keskussairaalan diabetespoliklinikalla kartoittamalla: 1. Millaista on Satakunnan keskussairaalan diabetespoliklinikalla käyvien tyypin 2 diabeetikoiden hoidonohjauksen laatu? 2. Miten Satakunnan Keskussairaalan diabetespoliklinikalla käyvien tyypin 2 diabeetikoiden hoidonohjauksen laatua voitaisiin kehittää? Tämän tutkimuksen tavoitteena on hoidonohjauksen laadun kehittäminen. 6 AINEISTO JA MENETELMÄT 6.1 Kyselylomakkeen laatiminen Opinnäytetyön suorittaminen aloitettiin kirjallisuus- ja tutkimuskatsauksella diabeteksesta ja hoidonohjauksesta. Diabetesta ja hoidonohjausta käsittelevää kirjallisuutta ja tutkimusta oli runsaasti. Kyselylomakkeiden laadinnan kannalta kaikkein keskeisimmät materiaalit olivat Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmän laatimat Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit, jotka ovat osa Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmaa eli Dehkoa, sekä kansainväliset diabeteksen hoidonohjauksen standardit (International Standards for Diabetes Education), jotka Kansainvälinen Diabetes federaatio julkaisi 2003. Ensin tutustuttiin suomalaisiin diabeetikoiden hoidonohjauksen tavoitteisiin, laatukriteereihin ja indikaattoreihin. Diabeetikkoa, ohjausprosessia ja organisaatiota koskevat asiat valittiin kyselylomakkeen pohjaksi. Ainoastaan hoitoketjuun, hoidonohjauk-

sen tiloihin, ympäristöön, henkilöstöön ja sen koulutukseen, välineisiin ja ohjausmateriaaliin liittyviä asioita ei sisällytetty tähän työhön. 26 Tämän jälkeen tutustuttiin kansainvälisiin diabeteksen hoidonohjauksen laatukriteereihin ja valittiin sieltä suomalaisia laatukriteereitä vastaavat alueet, joita oli viisi kappaletta. Ensin valittiin alustavalle kyselylomakkeelle kyseisten alueiden laatukriteerit ja niiden indikaattorit, jotka olivat tarkasti määritelty. Kyselylomakkeen osiot koostuivat myöhemmin näistä viidestä alueesta, jotka olivat hoidonohjauksen suunnitelma, ohjaussuunnitelman sisältö, hoidonohjauksen tieto, hoidonohjauksen tiedon soveltaminen ja hoidonohjauksen tulokset. Kaikki valitut laatukriteerit ja laatuindikaattorit olivat siis kirjattu alustavalle kyselylomakkeen pohjalle (Liite 2). Seuraavaksi koottiin yhteen ne suomalaiset ja kansainväliset indikaattorit, jotka mittasivat samaa asiaa. Samaa merkitystä sisältävät indikaattorit yhdistettiin niin, että jäljelle jäivät vain indikaattorit, jotka mittasivat eri asioita. Seuraavaksi alkoi varsinaisen kyselylomakkeen kehittäminen. Mukana olivat kaikki kootut laatuindikaattorit, jotka oli alkuperäisen järjestyksen mukaan jaettu viiteen alueeseen tai osioon. Tässä vaiheessa lisättiin uusi osio, jossa mitattiin vastaajien esitietoja. Kun indikaattorit eli kysymykset oli muotoiltu varsinaiselle kyselylomakkeelle, mietittiin mahdollisia vastausvaihtoehtoja. Koska kyselylomake oli varsin kattava ja laaja, ajateltiin yksinkertaisten ja selvien vastausvaihtoehtojen helpottavan kyselyyn vastaamista. Kysymysten mukaan vastausvaihtoehdoiksi muodostui kyllä`, ei`, en tiedä`, en osaa sanoa` ja ei koske minua`. Lisäksi kyselylomakkeen loppuun lisättiin yksi avoin kysymys, johon vastaajat saivat vastata vapaasti. Kyselylomakkeen valmistuessa lomake esitestattiin ensin yhdellä diabeetikolla, minkä pohjalta kyselylomakkeeseen tehtiin muutoksia. Kyselylomakkeen laadinnassa konsultoitiin diabetespoliklinikan diabeteshoitajaa, ja hänen asiantuntijuuteensa perustuen tarkennettiin muutamia kysymyksiä. Myös tilastollisten menetelmien asiantuntijaa konsultoitiin kyselylomakkeen asiallisuuteen ja analysoinnin käytännöllisyyteen liittyen ja sen pohjalta tehtiin muutos kyselylomakkeen esitieto-osioon.

27 Tämän jälkeen anottiin tutkimuslupa esitestaukselle ja varsinaiselle tutkimukselle sairaanhoitopiirin konservatiivisen alueen ylihoitajalta. Luvan saamisen jälkeen kyselylomakkeet annettiin diabetespoliklinikalle kyselylomakkeiden esitestaukseen. Esitestaukseen osallistui viisi vastaajaa. Esitestauksessa ei tullut esiin kyselylomakkeen liittyviä epäkohtia, vaan kyselylomakkeet (Liite 3) olivat valmiita itse tutkimukseen. 6.2 Aineiston keruu ja tutkimukseen osallistujat Tutkimuksen aineisto kerättiin Satakunnan keskussairaalan diabetespoliklinikalla käyneiltä tyypin 2 diabeetikoilta. Ohjattavat tulivat Satakunnan keskussairaalan diabetespoliklinikalle erikoissairaanhoidon osastoilta tai lähetteellä perusterveydenhuollosta ja yksityiseltä sektorilta. Tämän tutkimuksen aineisto kerättiin helmikuun alun ja huhtikuun lopun 2008 välisenä aikana. Diabetespoliklinikan diabeteshoitajat jakoivat kyselylomakkeita diabetespoliklinikalla hoidonohjaukseen tulleille henkilöille, joilla oli tyypin 2 diabetes ja jotka kykenivät itsenäisesti vastaamaan kyselylomakkeeseen. 6.3 Tutkimuksen eettisyys Ihmisiä tutkittaessa keskeistä on tutkittavan ihmisarvon suojaaminen, tutkittavan suostumus ja tutkittavalle aiheutuvan riskien ja haittojen arvioiminen verrattuna tutkimuksesta odotettuun hyötyyn. Sairaanhoitopiirien eettiset toimikunnat arvioivat ihmisiä koskevien tutkimusten eettisyyden ennen tutkimuksen suorittamista. (Launis 2007, 28 33.) Luvan tämän tutkimuksen aineiston keruuseen antoi sairaanhoitopiirin konservatiivisen tulosalueen ylihoitaja. Kyselylomakkeen saatekirjeessä (Liite 4) kerrottiin tutkimukseen osallistuville tyypin 2 diabeetikoille tutkimuksen tarkoituksesta sekä tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuudesta. Tutkimukseen osallistujat vastasivat kyselylomakkeeseen anonyymisti eikä yksittäistä vastaajaa pysty tunnistamaan tuloksista. Vastaaja sai sulkea kyselylomakkeensa kirjekuoreen ja ennen