TULEHDUKSELLISET LIHASTAUDIT 17.11.2011 Tamperetalo LT Antti Airio Sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri Turun Reumalääkärit Oy
TULEHDUKSELLISET LIHASTAUDIT Sidonnaisuudet: Toiminut asiantuntijatehtävissä: GSK, Roche, Pfizer. Ollut koulutus- ja kongressimatkoilla: Novartis, MSD, UCB, NovoNordisk, Abbott Syönyt lämmintä: Ratiopharm, BerlinChemie, BMS, Mundipharma
TULEHDUKSELLISET LIHASTAUDIT Luokittelu Yleistä Taudinkuva Diagnostiset kriteerit Tutkimukset Lääkehoito Ennuste Lihastautien kehittyvä tutkimus ja hoito, 16.-17.11.2011 Tampere
Tulehdukselliset lihastaudit Inflammatoriset Idiopaattiset Myosiitit Luokittelu: Idiopaattinen polymyosiitti (PM) Idiopaattinen dermatomyosiitti (DM) Myosiitti liittyneenä maligniteettiin (CAM) Juveniili dermatomyosiitti (JDM) Myosiitti liittyneenä toiseen sidekudossairauteen (Bohan ja Peter 1975) Inkluusiokappalemyosiitti (IBM) Paikallinen tai fokaalinen myosiitti Jättisolumyosiitti Eosinofiilinen myosiitti Myositis ossificans
Myosiitit Yleistä: - Myosiitit (PM, DM ja IBM) ovat harvinaisia lihassairauksia, joille on ominaista usean lihaksen samanaikainen tulehdus. PM:n ja DM:n ajatellaan syntyvän autoimmuunimekanismeilla. - Ilmaantuvuus 0.1-1.0:100000 (Suomessa Kaipiainen-Seppänen 0.37), esiintyvyys 5-11:100000, DM>IBM>PM. - PM ja DM esiintyy keski-ikäisillä, dermatomyosiittia myös lapsilla, DM sairastavista enemmistö on naisia.
Myosiitit Taudinkuva - Yleisoireet - Tuki- ja liikuntaelinoireet - Sydämen ja verenkierron oireet - Hengitystieoireet - Iho-oireet
Myosiitit Yleisoireet: - kuume - yleinen sairauden tunto, väsymys ( fatiikki ) - painon lasku Tuki- ja liikuntaelinoireet -PM:ssa oireet etenevät hiljalleen viikkojen tai kuukausien aikana, vaikea määrittää taudin todellista alkamisajankohtaa toisin kuin DM:ssa (ihottuma) -Symmetrinen proksimaalisten lihasten heikkous; vaikea nousta tuolilta tai portaita, vaikea kohottaa käsivarsia pään yläpuolelle. -Lihaskipua n 50%:lla
Myosiitit Tuki- ja liikuntaelinoireet - Nivelsärky, aamujäykkyys, non-erosiivinen pienten nivelten, ranteiden ja nilkkojen niveltulehdus 25%lla PM/DM:sta. Erityisesti nuoruusiän DM:ssa ihonalaiset kalkkikertymät, joskus ovat laaja-alaisiakin ja kivuliaita
Myosiitit Ruokatorven toimintahäiriö: - Jopa 25-60%:lla. Liittyy keuhko-oireisiin ja dysphonian kanssa on yleensä merkki nopeasti etenevästä myosiitti-tyypistä. - Proksimaalinen nielemisvaikeus; seurausta poikkijuovaisen lihaksen affisiosta (kuten dysphoniakin). Korreloi lihastaudin vaikeusasteeseen. Yleensä hyvä vaste steroidi-hoidolle. - Distaalinen nielemisvaikeus. Sileän lihaksen affisioon liittyvä. Yleisempi overlap-myosiiteissa kuten sklerodermaan liittyen.
Myosiitit Sydänperäiset oireet: - Johtumis- ja nopealyöntisyyshäiriöt; 49%:lla, mutta useimmat oireettomia. - Sydämen vajaatoiminta, sydänpussin tulehdus ja läppäviat ovat harvinaisempia Keuhko-oireet ja -muutokset - Interstitiaalinen pneumoniitti liittyy usein nielemisvaikeuteen. Jopa 46%:lla PM/DM potilaista. - Hengenahdistus: edellyttää aina erityistä huomiota
Dermatomyosiitti Ihottuma - Ilmaantuu samanaikaisesti tai yleisemmin lihasoireita edeltävästi - Heliotrooppinen, violetin tumma ihottuma silmäluomissa ja Gottronin papulat sormien rystyissä ovat lähes patognomisia - Ihottuma rintakehällä (the V-sign). - Ihottuma yläselässä ja hartia-alueilla (the shawl sign)
Inkluusiokappalemyosiitti (IBM) - Raajojen ääreisosien lihasvoima alenee (käsien puristusvoima, jalkaterien lerpahtaminen ) - Hidas taudin kulku (vuosia) - Kaatumistaipumus - Asymmetrinen, lihassurkastumat
Myosiitit Diagnostiset kriteerit: - Proksimaalinen lihasheikkous - Koholla olevat lihasentsyymit - Poikkeava ENMG-löydös - Tyypilliset lihaskoepala-löydökset - Ihottuma (dermatomyosiitissa) Bohan and Peter 1975 - Myosiitti-spesifiset autovasta-aineet Targoff et al 1997
Myosiitit Tutkimukset: Lihasentsyymit: CK (Aldol,Alat/Asat,Myoglob) ENMG: Bisarrit korkeajaksoiset purkaukset, Positiiviset ja pieniamplitudiset potentiaalit sekä spontaanit fibrillaatiot Lihaskoepala: PM:ssa CD8 T-lymfosyyttejä ei-nekroottisissa lihassyissä. DM:ssa CD4 T-lymfosyyttejä ja B-soluja perivaskulaarisesti lihassyiden nekroosia, degeneraatiota ja Fagosytoosia. IBM:ssa T-lymfosyyttejä ei-vakuolisoituneissa lihassyissä, ns rimmed vacuoles ja EM:ssa inkluusio-kappaleita. MRi: Lihastulehduksen paikantaminen! Autovasta-aineet: MSA ja MAA Mahdollisen syövän seulonta!
Polymyosiitti (with permission by Doc M.Röyttä)
Dermatomyosiitti (with permission by Doc M.Röyttä)
Inkluusiokappalemyosiitti (with permission by Doc M.Röyttä)
Myosiitit Lääkehoito Yleistä - Perinteiselle lääkehoidolle resistenttejä n 25% tapauksista - Taudin vaikeusaste, taudin kesto, muut kuin lihasoireet, aiempi hoito ja kontraindikaatiot ratkaisevat - Valtaosa DM:sta vastaa hoitoon, PM:ssa hoitovaste vaihtelee. Edelleen on vain niukalti kontrolloituja tutkimuksia. - IBM:ssa ei vastetta lääkehoidolle, mutta joissain tapauksissa glukokortikoidi ja solunsalpaajahoito saattavat hidastaa taudin etenemistä
Polymyosiitti ja Dermatomyosiitti Lääkehoito - Korkea-annoksinen prednisoni - Korkea-annoksinen IvIG, 0.5-1g/kg/vrk x2/kk (DM) - Solunsalpaajat, kuten azatiopriini, metotreksaatti, mykofenolaatti tai muut (M.Dalakas, Seminars in Neurology 2003:23;199-206)
Polymyosiitti ja Dermatomyosiitti Muu hoito - Isotoninen lihasharjoitus voi lisätä lihasvoimaa ilman myosiitin pahenemista taudin toipumisvaiheessa - Kuntoutuksesta/fysioterapiasta huolehdittava lihaskunnon ylläpitämiseksi ja lihasvoiman parantamiseksi taudin remissiovaiheessa - Auringon valolta suojaaminen (fotoprotektio), paikalliset steroidit ja hydroksiklorokiini (Oxiklorin) ovat tärkeitä lisähoitoja vaikeassa DM:ssa. - Lihastautiliitto, vertaistuki, sopeutumisvalmennus, www.myositis.org
Myosiitit Lääkehoito Uusimmat lääketutkimukset PM ja DM -RIM-tutkimus (Rituximab in myositis) vv 2005-2010; PM 76, DM 76, juvdm 48. Lopulliset tulokset ovat vielä julkaisematta. -Etanercept (DM) -MEDI-545 (DM ja PM): Tyypin I IFN on lisääntynyt myosiittilihaksessa. MEDI-545 neutraloi IFN:ia Parhaillaan käynnissä -Kantasolusiirrot myosiiteissa. Allogeeniset kantasolusiirrot (Wang et al, AnnRheumDis 2011, 70:1285-1288)
IBM Myosiitit Lääkehoito - Beta-interferoni: ei tutkimusnäyttöä tehosta - Oxandrolonista (androgeeni) kuvattu jkv parantavan lihasvoimaa - Alemtuzumabi (humaani monoklonaalinen vasta-aine, joka aiheuttaa pitkäaikaisen perif veren lymfosyyttimäärän alenemisen): 13pot, 6kk tutkimus: lihasvoiman heikkeneminen hidastui 14.9%:sta 1.9%:iin. Parhaillaan käynnissä olevia lääketutkimuksia Lithium (IBM) Arimoclomal (IBM) Etanercept (IBM)
Polymyosiitti ja Dermatomyosiitti Ennustetta heikentäviä tekijöitä: - ikä - syöpä - viivästynyt diagnoosi ja hoito - autovasta-aineista anti-srp - interstitiaalinen keuhkosairaus
KIITOS!