Katsaus Nivelrikon kliininen kuva ja hoito Yrjö T. Konttinen, Lauri Lindroos, Pasi Ruuttila, Tuomas Lähdeoja, Jan Lassus, Dan C. E. Nordström, Seppo Santavirta Nivelrikossa rustoväli kaventuu ja ruston pintaan syntyy taudin edetessä pinnallisia fibrillaatioita, syvempiä fissuuroita ja lopulta ruston puutosalueita eli eroosioita. Nivelen reuna-alueille syntyy osteofyyttejä, nivel nesteilee, rustonalainen luu paksunee, ja siihen kehittyy subkondraalisia luukystia. Tärkeimmät löydökset ovat ritinä, luiset paksuuntumat, liikeradan rajoittuminen sekä nivelen turvotus, väljyys ja arkuus. Oireita ovat nivelkipu, toimintakyvyn heikentyminen ja lyhytkestoinen aamujäykkyys. Lääkkeetön hoito on aina ensisijainen. Kipua hoidetaan parasetamolilla, steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä ja tarvittaessa myös sentraalisesti vaikuttavilla kipulääkkeillä (opioidit). Systeemisesti vaikuttavista nivelrikon lääkkeistä, kuten glukosamiinisulfaatista, tarvitaan vielä lisänäyttöä. Glukokortikosteroidia tai hyaluronaania voidaan antaa tarvittaessa nivelen sisään. Artroskopian yhteydessä tehtävä huuhtelu lienee teholtaan vain lumelääkkeen veroinen. Vaikeimmissa tapauksissa tulee kysymykseen kirurginen hoito. Tulevaisuudessa kudosteknologian avulla tuotettua nivelrustoa voidaan ehkä käyttää korvaamaan nivelrikon tuhoamaa rustokudosta. Nivelrikon riskitekijät voidaan jakaa systeemisiin ja paikallisiin. Systeemisiä riskitekijöitä ovat mm. ikä, sukupuoli ja perinnölliset tekijät ja paikallisia mm. nivelvammat ja poikkeavat kuormitusrasitukset. Nivelrikon riskitekijöitä on äskettäin käsitelty ansiokkaasti tämän lehden palstoilla (Arokoski ym. 2001). Liikkumisen seurauksena nivelrustoon ja sen alaiseen luuhun syntyy mikro- ja makrotraumoja. Niiden todennäköisyys lisääntyy lihasvoiman heiketessä, koordinaation huonontuessa ja refleksien hidastuessa sekä raskaassa tai vammauttavassa työssä tai harrastuksissa. Ylipaino, ikääntyminen ja alkoholin käyttö voivat joko lisätä vammautumisriskiä tai pahentaa vamman astetta. Perinnöllisillä tekijöillä on merkittävä osuus; perimän osuus radiologisissa artroosimuutoksissa on 39 65 % (Spector ym. 1996), ja ruston kollageenien rakennevirheet altistavat nivelrikolle (Ala-Kokko 2000). Lonkan nivelrikon riskiä lisäävät varmasti ikääntyminen ja diagnosoitu nivelen kehitysanomalia sekä todennäköisesti myös ylipaino. Polven nivelrikon riskiä lisäävät varmasti ikääntyminen, lihavuus ja naissukupuoli (yli 50 vuoden iässä). Lisäksi todennäköisesti työhön liittyvä nostelu ja kyykistely lisäävät riskiä (Felson ja Zhang 1998). Kuvantaminen. Nivelrikko on mielletty ensisijassa ruston taudiksi (Dieppe 1998). Kliinisessä työssä ruston (ja nivelen) tilaa voidaan selvittää noninvasiivisesti natiiviröntgenkuvauksen, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen avulla ja invasiivisesti artrografialla ja artroskopialla. Rakenne. Ruston uusiutumiskyky on rajallinen. Tämä johtuu osin aineenvaihdunnallisista syistä. Rusto on verisuoneton, ja ravinteiden ja hapen saanti sekä kuona-aineiden poisto tapahtuvat siinä nivelnesteen välityksellä. Rusto koos- Duodecim 2003;119:1537 44 1537
tuu enimmäkseen soluväliaineesta, ja sen rakenne perustuu tyypin II kollageenisäikeisiin, jotka antavat lujuutta ja estävät ruston hydroituneen ja runsaasti proteoglykaania sisältävän matriksin paisuntapainetta. Näiden kahden vastavoiman vaikutuksesta rusto saa kimmo-ominaisuutensa ja muovautuvuutensa. Nivelrikon alkuvaiheissa kollageeniverkosto heikkenee, jolloin nivelruston vesipitoisuus lisääntyy. Yhdistämällä ultraääni- ja indentaatiokoetin voidaan tulevaisuudessa ehkä artroskoopin kautta selvitellä nivelruston rakenteellisia ja toiminnallisia ominaisuuksia ja niiden muutoksia nivelrikossa (Laasanen ym. 2002). Ruston tyypin II kollageeniverkosto ei juuri pysty uusiutumaan. Se voi korvautua syyruston kaltaisella sidekudoksella, jolla ei ole ruston kimmo- tai liukuominaisuuksia. Tältä osin rusto on ainutkertaista, eikä se kestä nykyisin varsin korkeaksi nousevan keskimääräisen iän mukanaan tuomaa kumulatiivista kuormittumista. Ruston kollageeniverkoston huono uusiutumiskyky selittyy osin vaikeasti korvattavissa olevalla silmukkamaisella makrorakenteella ja jatkuvalla kuormittumisella. Rustosolut ovat järjestyneet tangentiaaliseksi pintavyöhykkeeksi, välivyöhykkeeksi ja syväksi radiaaliseksi vyöhykkeeksi.»tide mark» erottaa varsinaisen ruston syväkerroksen alla olevasta kalkkiutuneesta vyöhykkeestä. Tämän alla ovat vielä rustonalainen luu ja luuydin. Rustosolut eivät normaalisti kasvun päätyttyä jakaudu, joten rustosolujen nekroosilla ja ohjelmoituneella solukuolemalla voi olla kauaskantoisia seurauksia. Rustokudoksen kyky käsitellä lakuunaansa kuolleet rustosolut on puutteellinen, koska rustossa ei ole makrofageja. Ohjelmoituneen solukuoleman jäljiltä apoptoottisten kappaleiden tienoille kertyy pyrofosfaattia ja kalsiumsaostumia, ektooppisia kalkkiumia. Nivelrikon patogeneesi ja taudin aktiivisuuden biokemialliset merkkiaineet Terveessä nivelessä lasiruston peittämät luunpäät niveltyvät toisiinsa ja muodostavat liukupinnan, jossa kitkakerroin on hyvin pieni, alle kymmenesosa kahden teflonpinnan välisestä kitkakertoimesta. Nivelpintaa voitelee tehokas puserrus- ja rajapintavoitelusta koostuva sekavoitelu. Puserrusvoitelussa nivelpintojen väliin puristuu pieni kerros runsaasti hyaluronaania ja vettä rikastavaa nivelnestettä eivätkä nivelpinnat joudu suoraan kosketukseen toistensa kanssa. Hyaluronaanin pitoisuus nivelessä on niin suuri, että nivelnesteessä muodostuu nestemäinen, hydroitunut ja yhtenäinen hyaluronaanimatriksi. Rajapintavoitelu vähentää kitkaa, kun nivelpinnat joutuvat toistensa kanssa kosketuksiin (Hills 2000). Ruston kuluminen. Kun nivelen voitelu- ja kitkaominaisuudet huononevat ja nivelpinnat joutuvat kosketukseen toistensa kanssa, pinnat kuluvat hankautumisen vaikutuksesta. Tällöin syntyy vierasesineitä. Niiden lukumäärää ei ole arvioitu, mutta tekolonkka-analogian perusteella niiden lukumäärä on todennäköisesti hyvin suuri. Esimerkiksi lonkan tavanomaisessa vähähankauksisessa metalli-muovitäysproteesissa kupista irtoaa yli 100 000 muovipartikkelia jokaisella askeleella (Kadoya ym. 1998). Nivelrikon paikantuminen. Idiopaattinen eli primaarinen nivelrikko paikantuu hyvin tyypillisellä tavalla (taulukko 1). Sekundaarista nivelrikkoa tulee epäillä nivelrikon esiintyessä epätyypillisessä paikassa, esimerkiksi sormien tyvinivelessä, ylemmässä rannenivelessä, kyynärnivelessä, olkanivelessä taikka ylemmässä tai alemmassa nilkkanivelessä. Rustotuhon biokemialliset merkkiaineet. Kollagenaasientsyymeillä (matriksin metalloproteinaasit MMP-1, MMP-8 ja MMP-13) näyttää olevan tärkeä merkitys nivelrikon synnyssä. Kollagenaasit pystyvät hajottamaan interstitiaalista kollageenia katkaisemalla sen kolmoiskierteen. Kollagenaasien ohella stromelysiini 1 (MMP-3) ja aggrekanaasit kykenevät kollageenin hajottamiseen. Nivelrikkoisessa nivelnesteessä kollageeni II -peptidien pitoisuudet ovat suurentuneet. Nämä peptidit ovat ainakin osin entsymaattisen hajoamisen kautta muodostuneita. Tällaisia ruston hajoamistuotteita on pyritty kehittämään nivelrikon biokemiallisiksi merkkiaineiksi (mm. cartilage oligomeric matrix protein (COMP) ja tyypin II kollageenin fragmentit ja neoepitoopit). 1538 Y. T. Konttinen, ym.
Taulukko 1. Tyypillisiä nivelrikkomuutoksia. Primaarinen eli idiopaattinen nivelrikko Kädet: sormien kärkinivelten Heberdenin ja keskinivelten Bouchardin kyhmyt, kärkinivelten erosiivinen artroosi ja peukalon kämmennivelen artroosi Isovarpaan tyvinivel Selkäranka: spondyloartroosi, fasettinivelet Polvi Lonkka Muut yksittäiset nivelet: olkalisäke-solisluunivel, leukanivel, risti-suoliluunivel, ranne, nilkka, olkapää Yleistyneestä nivelrikosta puhutaan, kun näistä alueista kolmella tai useammalla esiintyy nivelrikkoa Sekundaarinen nivelrikko Vammanjälkeinen Muut luu- ja nivelsairaudet: nivelreuma, kihti, avaskulaarinen luukuolio, septinen artriitti Synnynnäinen muutos tai kehityshäiriö paikallinen synnynnäinen lonkkaluksaatio ja Legg Calvé Perthesin tauti hypermobiliteetti yleistynyt luudysplasiat metaboliset taudit Kalsiumkiteisiin (pyrofosfaatti, hydroksiapatiitti) liittyvät niveltaudit Muut sairaudet endokriiniset: diabetes neuropaattinen Nivelnesteestä rustoperäiset molekyylit ja niiden hajoamistuotteet kulkeutuvat imuteitten kautta verenkiertoon, ja osa erittyy edelleen virtsaan. Katepsiini K -entsyymillä on roolinsa nivelrikon patogeneesissä. Se toimii kuten bakteerien kollagenaasi katkoen kollageenia useista paikoista, ja parhaiten tämä tapahtuu happamassa ph:ssa. Ruston pinta on nivelrikossa hyvin hapan ja nivelrikkoiset rustosolut tuottavat runsaasti katepsiini K:ta (Konttinen ym. 2002). Lisäksi ryhmämme on äskettäin löytänyt aivan uuden kollagenolyyttisen entsyymin (Stenman ym., julkaisematon havainto). Rustosolut tuottavat myös kudosten metalloproteinaaseja estäviä TIMP-molekyylejä (tissue inihibitor of metalloproteinases). Ruston korjaantumattoman tuhoutumisen nivelrikossa on arveltu edellyttävän epätasapainoa MMP- ja TIMP-molekyylien välillä. Rustoon anabolisesti vaikuttava transformoiva kasvutekijä beeta (TGF-β) lisää ruston väliaineen ja TIMP-molekyylien syntyä sekä vähentää MMP-molekyylien syntyä. Interleukiini 1 ja tuumorinekroositekijä alfa vaikuttavat rustoon katabolisesti (Konttinen ym. 2001, Nordström ym. 2002). Nykykäsityksen mukaan nivelrikkoisessa rustossa vallitsee epätasapaino sytokiinien ja väliaineen tuotannon ja hajoamisen välillä tavalla, joka suosii lasiruston rappeutumista ja hajoamista. Suurin osa nivelnesteen nivelrikkomarkkereista voidaan osoittaa myös seerumista ja osa virtsastakin. Mikään merkkiaineista ei ole täysin rustospesifinen, mikä saattaa selittää sen, että niillä ei ainakaan vielä ole kliinistä käyttöä diagnostiikassa, taudin aktiivisuuden seurannassa tai ennusteen määrityksessä. Nivelrikkoon liittyvä tulehdus ja kipu Lasiruston rappeutuminen ja menetys on sinänsä kivutonta, mutta sekundaarinen nivelkalvon tulehdus aiheuttaa tulehduskipua (taulukko 2) (Konttinen ym. 1994). Nivelrikon kipu pahenee usein rasituksessa ja tuntuu liikekipuna ja arkuutena, vaikeassa nivelrikossa myös lepokipuna esimerkiksi yöllä. Tämän vuoksi korrelaatio hyvin tavallisten radiologisten muutosten ja potilaan oireiden välillä on huono. Yksi tärkeä tulehduksen syy nivelrikossa on ilmeisesti ektooppisten rustokappaleiden aiheuttama vierasesinereaktio. Nivelrikossa esiintyy myös kalsiumpyrofosfaattidihydraatista tai emäksisestä kalsiumfosfaatista muodostuneita kiteitä. Nämä ovat toinen nivelkalvon tulehdusta ja tulehduskipua aiheuttava tekijä. Nivelrikon aiheuttamaa toiminnallista haittaa voidaan mitata käyttäen tarkoitusta varten laadittuja kyselylomakkeita. Tällaisia ovat esimerkiksi polven ja lonkan nivelrikossa Lequesne tai WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index). Nivelrikon ei-kirurginen hoito Lääkkeetön hoito on nivelrikossa ensisijainen (taulukko 3). Se perustuu pääasiassa niveleen kohdistuvan kuorman ja trauman välttämiseen Nivelrikon kliininen kuva ja hoito 1539
Taulukko 2. Nivelrikon oireita ja löydöksiä. Nivelkipu Toimintakyvyn heikentyminen Lyhytkestoinen (alle 30 min) aamujäykkyys Ritinä Luiset paksuuntumat Liikerajoitukset Turvotus nivelessä Nivelen väljyys Arkuus Ei yleisoireita Taulukko 3. Nivelrikon hoito. Lääkkeetön Potilaskoulutus Itseselviytymisohjelmat Puhelintuki Aerobinen harjoittelu, erityisesti reisi -ja pakaralihakset Laihdutus Fysioterapia Apuvälineet Lääkehoito Suun kautta otettavat lääkkeet COX-3-selektiivinen parasetamoli (ensisijainen ja aina lääkehoidossa mukana) COX-2-selektiiviset steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID) NSAID ja riskiryhmille 1 misoprostoli/protonipumpun estäjä (PPI) Opioidit Systeemisesti ja hitaasti vaikuttavat lääkkeet (glukosamiinisulfaatti) Antikoagulantit Nivelen sisään annettavat lääkkeet Hyaluronaani (natriumhyaluronaatti) Glukokortikoidit Paikallisesti käytettävät lääkkeet Salisylaattivalmisteet NSAID:tä sisältävät valmisteet Kirurginen hoito (tarvittaessa) Puhdistusleikkaukset Osteotomiat Jäykistämisleikkaukset Tekonivelleikkaukset Rustosolusiirrot 1 Muun muassa ikä yli 65 vuotta, lisääntynyt ulkusriski, glukokortikoidi- tai antikoagulanttihoito ja kivun fysikaaliseen hoitoon. Nivel ei toimi ainoastaan luun ja ruston varassa, myös lihasten ja jänteiden antama tuki on tärkeää. Reisija pakaralihasten vahvistaminen on hyödyllistä lonkan ja polven nivelrikossa. Laihduttaminen vähentää polven ja todennäköisesti lonkan nivelrikon riskiä sekä vähentää polven nivelrikon etenemistä ja oireita. Nivelrikko aiheuttaa usein liike- ja varauskipua, mistä seuraa toimintahäiriöitä. Näitä voidaan lievittää erilaisin ortoosein ja apuvälinein. Kävelykeppi tai kyynärsauva vähentää huomattavasti alaraajoihin kohdistuvaa rasitusta helpottaen liikkumista. Potilaan toimintakykyä parantavat myös erilaiset tarttumavälineet, avaajat, avaimenperät, erikoisveitset ja tukilastat. Jalkojenhoitaja voi suositella potilaalle erilaisia pohjallisia ja korotuksia. Akuutissa kipeytymisvaiheessa kylmä, kohoasento ja kompressio saattavat helpottaa. Voimistelu lämminvesialtaassa edistää liikelaajuuksien aktiivista ylläpitämistä myös kipeästi tulehtuneissa kuormittuvissa nivelissä. Lääkehoito. Suomessa kipuvaiheiden hoitoon on käytetty yleensä tulehduskipulääkkeitä. Ns. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet aiheuttavat merkitsevästi vähemmän ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia verrattuna tavanomaisiin epäselektiivisiin tulehduskipulääkkeisiin (Warner ym. 1999, Crofford ym. 2000). Lisäksi selekoksibi saattaa olla turvallinen valinta astmapotilaille, jotka ovat yliherkkiä asetyylisalisyylihapolle (Woessner ym. 2002). Nämä lääkkeet voivat aiheuttaa kuitenkin muita haittoja epäselektiivisten tavoin: munuaisten toiminta saattaa huonontua, turvotusta ja verenpainetta kehittyä ja sydämen vajaatoiminta pahentua (LeLorier ym. 2002, Nurmohamed ym. 2002). Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) on kuvattu aiheuttavan hyvin nopeasti etenevää ruston tuhoutumista (Rashad ym. 1989). Yhdysvaltalainen reumajärjestö julkaisi v. 1995 suositukset polvi- ja lonkkanivelen nivelrikon hoidosta (Hochberg ym.1995). Ne ajanmukaistettiin v. 2000 (Altman ym. 2000). Äskettäin myös vastaava eurooppalainen järjestö on julkaissut omat suosituksensa (Pendelton ym. 2000, Moilanen ja Moilanen 2001). Aikaisemmista hoitosuosituksista poiketen nyt myös Euroopassa suositellaan nivelrikon kipulääkkeeksi ensisijaisesti parasetamolia (Myllykangas-Luo- 1540 Y. T. Konttinen, ym.
sujärvi 2002). Parasetamoli ei vaikuta kuten tulehduskipulääkkeet vaan ilmeisesti keskushermostossa COX-3-entsyymiä salpaamalla (Chandrasekharan ym. 2002). Parasetamolilla on kuumetta alentavaa mutta ei tulehdusta vaimentavaa vaikutusta. Nykyisten hoitosuositusten mukaan tulehduskipulääkkeitä suositellaan nivelrikon hoitoon vain, jos parasetamoliannoksella 4 g/vrk ei saavuteta toivottua vaikutusta, minkä jälkeen parasetamoli voidaan korvata tulehduskipulääkkeellä tai yhdistää siihen. Parasetamolin 4 g:n vuorokausiannosta ei tule ylittää, koska tämän jälkeen maksavauriota alkaa esiintyä. Tulehduskipulääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti COX-2-selektiivisiä valmisteita. Viime aikoina on keskusteltu suuriannoksisen rofekoksibin käyttöön liittyvistä sydän- ja verisuonihaitoista. Potilailla, jotka saavat tätä lääkettä yli 25 mg vuorokaudessa, saattaa olla vakavan sepelvaltimotaudin suurentunut riski (Ray ym. 2002). Paraikaa selvitellään, onko kyseessä yhdiste- tai annoskohtainen haitta vai liittyykö se ylipäätään hyvin selektiiviseen COX-2-salpaukseen. Jos epäselektiivisiä tulehduskipulääkkeitä käytetään, tulisi riskipotilaiden käyttää niiden kanssa Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ulkuslääkkeitä (Suomen Gastroenterologiayhdistys ja Suomen Reumatologinen yhdistys 2000). Mikäli tarvitaan voimakkaampaa kipuvaikutusta, voidaan käyttää varsinaisia kipulääkkeitä, kuten opioideja (Myllykangas-Luosujärvi 2002). Paikallishoitona voidaan tulehtuneen ja turvonneen nivelen sisään antaa glukokortikoidiruiske (Creamer 1999). Sen vaikutuksen perustaa ei vielä täysin tunneta, mutta osa välittyy anti-inflammatorisen tehon kautta. Ruiskeesta ei ole todennäköisesti pitkäaikaista hyötyä, mutta lyhytaikainen kivunlievitys on osoitettu selkeästi (Pendleton ym. 2000). Nivelen sisään sarjaruiskeina annetulla suuren molekyylipainon omaavalla hyaluronaanilla on jonkin verran käyttöä lievien ja keskivaikeiden polviartroosien hoidossa (Adams ym. 1995, Altman ja Moskowitz 1998). Se vähentää kipua ja pidentää kävelymatkaa. Hyaluronaani on polvinivelen lievässä ja keskivaikeassa nivelrikossa todettu melko tehokkaaksi kivun hoitoon soveltuvaksi lääkkeeksi (Maheu ym. 2002). Vaikutus ei kuitenkaan ole kovin voimakas tai ennustettava; yksilökohtainen teho kannattaakin arvioida kokeilemalla. Korkea hinta on toistaiseksi laajemman käytön este. Hyaluronaanista on valmistettu ristisidoksin patjamainen hylaanigeeli, jotka voidaan ruiskuttaa hitaasti neulan kautta niveleen (Adams ym. 1995). Glukosamiinisulfaattia esiintyy normaalisti ihmisen elimistössä ruston ja nivelnesteen glukosaminoglykaaneissa (Hamerman 1989). Nivelrikko ei ole kuitenkaan glukosamiinisulfaatinpuutostauti. Tällä aineella on ilmeisesti vaikutuksia ruston aineenvaihduntaan, se lisännee rustosoluissa proteoglykaanin ja hyaluronaanin synteesiä (Bassleer ym. 1998). Tämän on arveltu osin selittävän valmisteen anabolista vaikutusta kokeellisissa nivelrikon malleissa. Glukosamiinisulfaattia on suositeltu annettavaksi 1,5 g suun kautta kerran päivässä 4 12 viikon ajan, tarvittaessa pidempäänkin. Lääke lievittää kipuja melko hyvin (Noack ym. 1994, McAlindon ym. 2000), ja sillä on arveltu olevan rustoa suojaavaa vaikutusta (Bassleer ym. 1998, Sandy ym. 1998). Glukosamiinisulfaatin haittavaikutukset ovat vähäisiä (Noack ym. 1994). Paljon huomiota on herättänyt tammikuun lopulla 2001 Lancetissa julkaistu satunnaistettu lumekontrolloitu kliininen tutkimus, jossa todettiin glukosamiinisulfaatin estävän polven nivelrikon etenemistä (Reginster ym. 2001). Siihen osallistui 212 potilasta. Hoidon kesto oli kolme vuotta ja glukosamiinisulfaatin annos 1,5 g/vrk. Lumelääkeryhmässä nivelrako kaventui 0,31 mm (95 %:n luottamusväli 0,48 0,13) mutta glukosaminiinisulfaattiryhmässä vain 0,06 mm (95 %:n luottamusväli 0,22 mm:n kaventumasta 0,09 mm:n laajentumaan). WO- MAC-nivelrikkoindeksillä arvioituna oireet pahenivat lumelääkeryhmässä hiukan, mutta glukosamiinisulfaattiryhmässä kivut vähenivät ja toimintakyky parani. Tutkijoiden mukaan glukosaminiinisulfaatti näyttää vaikuttavan nivelrikon tautiprosessiin. Artroosin kirurginen hoito Degeneratiivisten nivelsairauksien kirurginen hoito tähtää kivun lievitykseen ja toimintakyvyn parantamiseen. Uudet tekniset menetelmät Nivelrikon kliininen kuva ja hoito 1541
ja nivelen korvaavat implantit ovat parantaneet artroosin leikkaushoidon mahdollisuuksia. Ajoitus on tärkeä, ja siksi ortopedin oikea-aikainen konsultaatio on suotavaa. On myös huomioitava, että monin paikoin pidentyneiden leikkausjonojen vuoksi toiminta- ja työkyky voi kärsiä, jollei artroosin kirurgisen hoidon tarvetta ole todettu ja hoitoa ohjelmoitu riittävän ajoissa. Artroosin kirurginen hoito käsittää useita erilaisia toimenpiteitä, joista jotkut ovat vaihtoehtoisia. Lisäksi strategiat ovat eri nivelten osalta erilaisia potilaan iän, toimintakyvyn sekä oireiden vaikeusasteen ja luonteen mukaan. Polvinivelen nivelrikko on tavallinen: valtaosa iäkkäästä väestöstä potee sen oireita. Nuorilla polven nivelrikko esiintyy tyypillisesti nivelkierukan tai nivelsiteiden vammojen seurauksena. Yleensä polven artroosi on kliinisesti tunnistettavissa ennen kuin röntgentutkimus paljastaa muutokset. Yhdysvalloissa on käytetty yleisesti nivelhuuhtelua joko artroskopia-avusteisesti tai ilman. Huuhtelu perustuu teoriaan, jonka mukaan se vähentää kulumadebriksen ja tulehdusta stimuloivien aineiden määrää polvinivelessä. Vaikka toimenpide on yleinen, ei sen hyödystä ole kunnollista näyttöä. Polven artroskopian yhteydessä voidaan artroosin hoidoksi tehdä erilaisia toimenpiteitä, kuten poistaa irtokappaleita taikka tehdä synovektomia tai puhdistustoimenpiteitä (debridement) (Moseley ym. 2002). Artroottisessakin nivelessä rikki kuluneen nivelkierukan resektio lievittää usein selkeästi oireita, mutta sekundaarinen synoviitti on harvoin sellainen, että synovektomia tulee kyseeseen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin aiheellistaneet entistä suuremman pidättyväisyyden suunniteltaessa artroottisen polvinivelen artroskopiaa (Santavirta 2003). Sääriluun korkea osteotomia, jossa kuormituskulmaa valgisoidaan, on työikäisten ihmisten mediaalisvoittoisen polvinivelrikon hoitotoimenpide, josta on hyötyä keskimäärin vajaan kymmenen vuoden ajan. Näiden osteotomialeikkausten suosio on kuitenkin vähentynyt viime Degeneratiivisten nivelsairauksien kirurginen hoito tähtää kivun lievitykseen ja toimintakyvyn parantamiseen. aikoina tekonivelkirurgian yleistyessä. Polven vaikean nivelrikon hoidossa tekonivelleikkaus korjaa hyvin virheasennon, palauttaa toimintakyvyn ja tekee polven kivuttomaksi. Tekonivel on kuluva osa, ja sen toiminta-aika on arviolta 15 vuotta. Niinpä polven tekonivelleikkaus on suositeltavin iäkkäille potilaille. Polven jäykistysleikkauksiin ryhdytään enää harvoin. Lonkan nivelrikon tunnistaminen on helppoa kliinisen ja röntgentutkimuksen perusteella. Myöskään leikkaushoidon tarpeen määrittäminen ja oikea-aikainen ohjelmointi eivät tuota ortopedille vaikeuksia. Aikaisemmin yleinen intertrokanteerinen osteotomia on tekonivelkirurgian kehittyessä käynyt harvinaiseksi. Charnleyn 1961 kuvaama nykyaikainen lonkan tekonivelleikkaus on saavuttanut suuren suosion, ja maailmalla tehdään vuosittain noin miljoona lonkan tekonivelleikkausta. Käytettäessä hyviä tekoniveliä 15 vuoden pysyvyys on yli 80 %. Ennen tekonivelkirurgian aikakautta Suomessa kehiteltiin interpositioartroplastiaa, jossa nivelrikkoinen rusto korvattiin ihosiirteellä. Tulokset olivat kohtalaisia, mutta kivun lievitys ja toimintakyvyn palauttaminen onnistuivat huonommin kuin tekolonkan avulla. Nykyään tutkitaan jälleen innokkaasti tekonivelettömän hoidon tulevaisuutta, ja valikoiduissa tapauksissa rustosolusiirroilla on saavutettu hyviä tuloksia. Muut nivelet. Liki kaikkien nivelrikon vuoksi kivuliaiden nivelten hoitoon on kehitetty kirurgisia menetelmiä. Nivelrikkopotilaan nivelkipu on usein liike- ja varauskipua, minkä vuoksi suhteellisen helposti toteutettavissa olevat jäykistysleikkaukset antavat hyvän avun kipuoireisiin. Jäykistysleikkausten aiheuttaman liikerajoituksen vuoksi useimpiin niveliin on kehitetty myös tekoniveliä. Nilkan ja jalkaterän jäykistysleikkaukset antavat tarvittaessa kivuttoman tuloksen ilman mainittavaa toimintakyvyn menetystä. Olkanivelen akromioplastia poistaa leposäryn, ja pahemmin nivelrikkoinen olkanivel on hoidettavissa tekonivelleikkauksella. Kyynärnivelen tekonivelleikkaus on mahdollinen, mut- 1542 Y. T. Konttinen, ym.
ta yleisempi se on reumataudin hoidossa. Ranteen ja sormien tekoniveliä on markkinoilla, mutta jäykistysleikkaukset ovat näissä tavanomaisempia. Artroosin kirurgisen hoidon osalta on pidettävä mielessä, että hoito kohdistuu potilaan kokemaan kipuun ja toimintakyvyn heikkenemiseen. Nämä eivät aina korreloi täysin röntgenlöydöksiin. Rustosolusiirrot. Viime aikoina rustosolusiirtojen ja niin sanotun mosaiikkiplastian mahdollisuuksia on tutkittu. Näyttää ilmeiseltä, että rustosolusiirteistä on hyötyä etenkin nuorten potilaiden paikallisesti rajoittuneen nivelrikon hoidossa (Brittberg ym. 1994). Mosaiikkiplastiassa siirretään terveeltä, vähemmän kuormitetulta nivelpinnalta rusto-hohkaluusylintereitä nivelrikon vaurioittaman kantavan nivelpinnan korjaamiseksi. Menetelmä on saavuttanut ilmeisen ansaitusti suosiota, ja sitä kehitetään edelleen (Hangody ym. 2001). Lopuksi Nivelrikon hoitomahdollisuudet ovat viime vuosina parantuneet hiljalleen, ja sama kehitys jatkunee myös tulevaisuudessa. COX-2-estäjien valikoiman monipuolistuessa jokin näistä lääkkeistä saattaa osoittautua teholtaan tai haittavaikutuksiltaan muita edullisemmaksi. Varmaa on ainakin hintojen halpeneminen kilpailun myötä. Nivelrikon patogeneesin selvitessä voidaan taudin etenemiseen alkaa vaikuttaa. Systeemisesti ja hitaasti vaikuttavista lääkkeistä (SYSA- DOA) tarvitaan vielä lisänäyttöä, mutta glukosaminiinisulfaattiin uskoo jo moni. Mielenkiintoisimpia uusia lääkkeitä ovat nivelrikon hoitoon kehitteillä olevat MMP:n ja katepsiini K:n estäjät. Eston kohteena olevien entsyymien keskeisen roolin vuoksi matkaan saattaa kuitenkin tulla yllättäviä mutkia haittavaikutusten vuoksi. Myös alan kirurgia kehittyy vauhdikkaasti. Uusien proteesimallien kehittelyn lisäksi pyritään nykyisin muovaamaan ja korjaamaan niveliä. Entistä menestyksekkäämmin tehdään potilaan oman ruston makroskooppisia siirtoja vaurioitumattomalta alueelta rustopuutoskohtaan. Tämä menettely johtaa parhaimmillaan tyypin II kollageenisäikeiden ja kimmoisan lasiruston syntyyn. Lasiruston tuottaminen uudenaikaisilla kudosteknologian keinoilla on suuri haaste (Jobanputra ym. 2001, Ochi ym. 2001). Kehitteillä on bioabsorboituvista tai biostabiileista biomateriaaleista ja rustosoluista tai mesenkymaalisista kantasoluista tehtyjä rakenteita, jotka voidaan tuottaa haluttuun kokoon ja muotoon korvaamaan rustopuutoksia (Perka ym. 2000, Im ym. 2001, Schaefer ym. 2002). Kirjallisuutta Adams ME, Atkinson MH, Lussier AJ, ym. The role of viscosupplementation with G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and NSAID:s alone. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:213 25. Ala-Kokko L. Kollageenien geenivirheet rusto- ja selkäsairauksissa. Suom Lääkäril 2000;55:1967 71. Altman RD, Moskowitz RW. Intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: A randomized clinical trial. J Rheumatol 1998;25:2203 12. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, ym. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905 15. Arokoski JP, Lammi MJ, Hyttinen MM, ym. Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 2001;117:1617 26. Bassleer C, Rovati LC, Franchimont P. Glucosamine sulfate stimulates proteoglycan production in human chondrocytes in vitro. Osteoarthritis Cartilage 1998;6:427 34. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, ym. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994;331:889 95. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, ym. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:13926 31. Charnley J. Arthroplasty of the hip: a new operation. Lancet 1961;1: 1129 32. Creamer P. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1999;11:417 21. Crofford LJ, Lipsky PE, Brooks P, ym. Basic biology and clinical application of specific cycloxygenase-2 inhibitors. Arthritis Rheum 2000; 43:4 13. Dieppe P. Osteoarthritis and related disorders. Kirjassa: Klippel JH, Dieppe P, toim. Clinical features and diagnostic problems. Rheumatology. 2. painos. London: Mosby Int 1998. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998; 41:1343 55. Hamerman D. The biology of osteoarthritis. N Engl J Med 1989;320:1322 30. Hangody L, Feczko P, Bartha L, ym. Mosaicplasty for the treatment of articular defects of the knee and ankle. Clin Orthop 2001;391 (Suppl):S328 36. Hills BA. Boundary lubrication in vivo. Proc Inst Mech Eng [H] 2000; 214:83 94. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, ym. Guidelines for the medical management of osteoartritis. Part I. Osteoartritis of the hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38: 1535 40. Hochberg MC, Dougados M. Pharmacological therapy of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;4:583 93. Hutchinson JW, Tierney GM, Parsons SL, Davis TR. Dupuytren's disease and frozen shoulder induced by treatment with a matrix metalloproteinase inhibitor. J Bone Joint Surg Br 1998;5:907 8. Im GI, Kim DY, Shin JH, ym. Repair of cartilage defect in the rabbit with cultured mesenchymal stem cells from bone marrow. J Bone Joint Surg Br 2001;83:89 94. Nivelrikon kliininen kuva ja hoito 1543
Jobanputra P, Parry D, Fry-Smith A, Burls A. Effectiveness of autologous chondrocyte transplantation for hyaline cartilage defects in knees: a rapid and systematic review. Health Technol Assess 2001; 5:1 57. Kadoya Y, Kobayashi A, Ohashi H. Wear and osteolysis in total joint replacements. Acta Orthop Scand Suppl 1998;278:1 16. Suomen Gastroenterologiayhdistys ja Suomen Reumatologinen yhdistys. Käypä hoito -suositus: Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Duodecim 2000;116:1914 31. Konttinen YT, Kemppinen P, Segerberg M, ym. Peripheral and spinal neural mechanisms in arthritis, with particular reference to treatment of inflammation and pain. Arthritis Rheum 1994;37:965 82. Konttinen Y T, Valleala H, Honkanen V, ym. Tuumorinekroositekijämodulaattorit nivelreuman hoidossa. Duodecim 1999;115:1969 76. Konttinen YT, Mandelin J, Li TF, ym. Acidic cysteine endoproteinase cathepsin K in the degeneration of the superficial hyaline articular cartilage in osteoarthritis. Arthritis Rheum 2002;46:953 60. Laasanen MS, Töyräs J, Hirvonen J, ym. Novel mechano-acoustic technique and instrument for diagnosis of cartilage degeneration. Physiol Meas 2002;23:491 503. LeLorier J, Bombardier C, Burgess E, ym. Practical considerations for the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclo-oxygenase- 2 inhibitors in hypertension and kidney disease. Can J Cardiol 2002;18:1301 8. Maheu E, Ayral X, Dougados M. A hyaluronan preparation (500-730 kda) in the treatment of osteoarthritis: a review of clinical trials with Hyalgan. Int J Clin Pract 2002;56:804 13. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin IP, ym. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systemic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469 75. Moilanen E, Moilanen T. Artroosin lääkehoitoon uusia suosituksia. Suom Lääkäril 2001;56:188 91. Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ, ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81 8. Myllykangas-Luosujärvi R. Nivelrikon lääkehoito. Suom Lääkäril 2002; 57:37 9. Noack W, Fischer M, Förster KK, ym. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994;2:51 9. Nordström DCE, Honkanen V, Mandelin J, ym. Interleukiini 1:n reseptoriantagonisti nivelreuman hoidossa. Suomen Lääkäril 2002; 16:1773 7. Nurmohamed MT, van Halm VP, Dijkmans BA. Cardiovascular risk profile of antirheumatic agents in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Drugs 2002;2:1599 609. Ochi M, Uchio Y, Tobita M, Kuriwaka M. Current concepts in tissue engineering technique for repair of cartilage defect. Artif Organs 2001;25:172 9. Pendleton A, Arden N, Dougados M, ym. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutical Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936 44. Perka C, Schultz O, Sittinger M, Zippel H. Chondrozytentransplantation in PGLA/Polydioxanon-Vliesen. Orthopade 2000;29:112 9. Ray WA, Stein CM, Daugherty JR, ym. COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease. Lancet 2002;360:1071 3. Rashad S, Revell P, Hemingway A, ym. Effect of non-steroidal antiinflammatory drugs on the course of osteoarthritis. Lancet 1989; 2:519 22. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, ym. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251 6. Sandy JD, Garnett D, Thompson V, ym. Chondrocyte-mediated catabolism of aggrecan: aggreganase-dependent cleavage induced by interleukin-1 or retinoic acid can be inhibited by glucosamine. Biochem J 1998;335:59 66. Santavirta S. Polviartroosin tähystysleikkaus harvoin tarpeen. Duodecim 2003;119:87 9. Schaefer D, Martin I, Jundt G, ym. Tissue-engineered composites for the repair of large osteochondral defects. Arthritis Rheum 2002; 46:2524 34. Spector TD, Cicuttini F, Baker J, ym. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312:940 4. Warner TD, Guiliano F, Vojonovic I. Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:7563 8. Woessner KM, Simon RA, Stevenson DD. The safety of celecoxib in patients with aspirin-sensitive asthma. Arthritis Rheum 2002; 46:2201 6. YRJÖ T. KONTTINEN, professori, ylilääkäri yrjo.konttinen@helsinki.fi Tieteellinen tutkimus ORTON ja Invalidisäätiön ortopedinen sairaala Biomedicum Helsinki, Invärtes medicin PL 700, 00029 HUS LAURI LINDROOS, LK, assistentti PASI RUUTTILA, DI, LK TUOMAS LÄHDEOJA, LK, tekn. yo. Biomedicum Helsinki, Biolääketieteen laitos, anatomia PL 63, 00014 Helsingin yliopisto JAN LASSUS, dosentti, kliininen opettaja SEPPO SANTAVIRTA, professori, ylilääkäri, kliininen opettaja HUS Töölön sairaala PL 266, 00029 HUS DAN C. E. NORDSTRÖM, vt professori, kliininen opettaja HUS Meilahden sairaala, sisätaudit PL 340, 00029 HUS 1544