Käypä hoito -suositus Päivitetty 5.9.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Huumausaineiden käyttö on Suomessa ollut muuhun Eurooppaan verrattuna vähäistä. Huumeiden käyttö lisääntyi 80- ja 90-luvulla. Vuosituhannen vaihteessa näkyi merkkejä kasvuvauhdin hidastumisesta, mutta käyttö on 2000-luvun loppupuolella kääntynyt kuitenkin jälleen lievään kasvuun. Huumeriippuvuus aiheuttaa merkittäviä uhkia terveydelle. Huumeongelman käsittelyä voi haitata se, että huumeiden käyttö on rangaistavaa. Potilas ei usein uskalla kertoa huumeiden käytöstään lääkärille, eikä lääkäri aina saa ongelmaa selville edes kyselemällä. Tärkeä työkalu huumeongelman toteamisessa ja hoidossa on avoin ja luottamuksellinen hoitosuhde. Ongelmaa voidaan etsiä ja seurata myös laboratoriokokeilla. Psykososiaaliset menetelmät ovat hoidon perusta, vaikka näyttö niiden tehosta joidenkin huumeongelmien hoidossa on niukkaa. Lääkityksellä voidaan usein vain helpottaa oireita, mutta opioidiriippuvuuden korvaushoito on osoitettu tehokkaaksi. Huumeiden käyttöön kietoutuu usein mielenterveysongelmia, joiden hoidossa tarvitaan psykiatrista tai päihdepsykiatrista asiantuntemusta. Huumeiden käyttö on usein sekakäyttöä, mutta kliiniseen työhön sovellettavaa tutkimustietoa on lähinnä yksittäisistä aineista. Lääkäri voi hyvää tarkoittaen pahentaa potilaan riippuvuutta määräämällä tälle rauhoittavia lääkkeitä. Riski ei kuitenkaan saa estää välttämätöntä lääkehoitoa esimerkiksi vieroitushoidon aikana. Huumeongelmaan liittyy terveysuhkien ohella runsaasti sosiaalisia vaikeuksia, joiden käsittelyyn tarvitaan yhteistyötä monien tahojen kanssa. Potilaan ohella myös hänen lähiympäristönsä perheen ja erityisesti lasten hyvinvointiin on kiinnitettävä huomiota. Huumeongelman hoidossa ja haittojen ehkäisyssä tarvitaan ennakkoluulotonta, neutraalia ja tuomitsematonta otetta. Huumeongelmaisen hoitaminen tulee yhteiskunnalle halvemmaksi kuin hoidotta jättäminen [1]. Kiireettömän hoitoon pääsyn kriteerit (hoitotakuu) koskevat myös opioidista riippuvaisten korvaushoitoa. 2
Tavoitteet ja rajaukset Suosituksen tavoitteena on tietoa lisäämällä selkeyttää huumeongelman hoitoa, parantaa moniammatillista yhteistyötä, edistää verkostoitumista ja vaikuttaa asenteisiin. Tässä suosituksessa käsitellään huumaavaan tarkoitukseen käytettävien aineiden sekä huumeiden ja bentsodiatsepiinien sekakäytön aiheuttamia terveysongelmia. Muita riippuvuutta aiheuttavia aineita (esim. nikotiinia) ja lääkkeiden väärinkäyttöä ei käsitellä. Alkoholiongelmaisen hoidosta on oma Käypä hoito -suosituksensa. Juridisia ongelmia käsitellään vain huumetestien ja työelämän osalta. Suosituksessa ei käsitellä huumeongelmien primaari- eikä sekundaaripreventiota. Lasten ja nuorten ongelmista käsitellään lastensuojeluasioita. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstölle, yksityislääkäreille, päihdehuollon erityispalveluille, sosiaalihuollolle ja päihdealan järjestöille. Huumeongelman epidemiologia Huumausaineiden käyttö on Suomessa ollut muuhun Eurooppaan nähden vähäistä [2]. Käyttö lisääntyi 80- ja 90-luvulla, mutta vuosituhannen vaihteessa näkyi merkkejä kasvuvauhdin hidastumisesta [3]. Huumeiden käyttö on 2000-luvun loppupuolella kääntynyt kuitenkin jälleen kasvuun [4]. Vuonna 2010 tehdyn selvityksen mukaan jotakin huumetta on joskus elämänsä aikana kokeillut tai käyttänyt 17 % 15 69-vuotiaista suomalaisista [4]. Yleisin huume on kannabis [4]. Sitä on elämänsä aikana käyttänyt 17 % suomalaisista. Kaikkein eniten (+11 %) kannabiksen käyttö on lisääntynyt 25 34-vuotiailla. Vuonna 2010 sitä oli elämänsä aikana käyttänyt heistä 36 % [4]. Myös kokaiinin käyttö on merkittävästi (50 %) lisääntynyt viimeisen 10 vuoden aikana. Vuonna 2010 sitä oli elämänsä aikana käyttänyt 1,7 % suomalaisista. Sen sijaan amfetamiinin ja opioidien käyttäjien määrä ei ole merkittävästi muuttunut viimeisen 10 vuoden aikana. Noin 2 % väestöstä kertoi käyttäneensä amfetamiinia [5]. Opiaateista eniten käyttäjiä on ryhmään muut opiaatit kuuluvilla opiaateilla (tramadoli, oksikodoni, kodeiini ym.). Niitä on käyttänyt 1 % suomalaisista. Seuraavaksi eniten käytetään buprenorfiiniä (0,8 %) ja vähiten heroiinia (0,4 %) [4]. Buprenorfiini on noussut merkittävimmäksi opiaatiksi laittomilla huumemarkkinoilla [6]. Huumausainerikosten määrä on kasvanut selvästi vuodesta 1996 lähtien, mutta se alkoi vuonna 2002 hieman vähentyä [3]. Oikeuskemiallisissa tutkimuksissa on Suomessa huumelöydösten määrä noin kaksinkertaistunut kymmenen viime vuoden aikana. Vuonna 2010 huumelöydöksiä oli 286. Kuolemaan johtaneissa myrkytyksissä lääkkeenä käytetyt opioidit ovat nousseet Suomessa tärkeimmäksi löydökseksi [7]. Vuonna 2009 huumeriippuvuus (F11.2, F12.2, F13.2, F14.2) oli päädiagnoosina 773 sairaalahoitojaksossa ja pää- tai sivudiagnoosina 1 139 sairaalahoitojaksossa [8]. Huumeiden käytön välittömiksi kustannuksiksi arvioitiin Suomessa vuonna 2008 yhteensä 0,2 0,3 miljardia euroa ja välillisiksi kustannuksiksi 0,5 1,1 miljardia euroa [8]. Sekakäyttö on eri psykoaktiivisten aineiden (alkoholi, rauhoittavat lääkkeet ja unilääkkeet) yhtäaikaista päihdekäyttöä. Huumeiden sekakäyttö (kipulääkkeet, rauhoittavat lääkkeet, amfetamiini ja alkoholi) on yleistynyt: jopa 14 % 25 34-vuotiaista miespuolisista alkoholin ongelmakäyttäjistä on käyttänyt laittomia huumeita [4]. Bentsodiatsepiineja, stimuloivia lääkeaineita ja kipulääkkeitä käytetään usein huumeiden tapaan suonensisäisesti [9]. Huumeongelma ja sairaudet Huumeongelmaan liittyvät sairaudet ja komplikaatiot johtuvat joko käytetystä 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Huumeongelma ja sairaudet: kannabis [10]. Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h) ja huomautuksia Äkillinen sekavuustila Tottumaton tai nuori käyttäjä, stressitilanne Sekavuus, aistiharhat, harhaluulot Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (h) Psykoottinen häiriö Suuret annokset Vainoharhaisuus, ahdistuneisuus, harhaluulot, joskus väkivaltaisuus Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Paniikkireaktio Tottumaton käyttäjä, suuret annokset Äkillinen paniikki- ja ahdistustila Useimmiten korjautuu itsestään; tarvittaessa lääkitys Krooniset psyykkiset vaikutukset: heikentynyt oppimiskyky persoonallisuuden muutos amotivaatio-oireyhtymä skitsofrenia? Krooninen käyttö Väsymys, velttous, haluttomuus, masentuneisuus, ahdistus, pelkotilat, muistihäiriöt, heikentynyt keskittymiskyky skitsofrenian oirekuva Käytön lopettamisen jälkeen tila voi kestää 6 9 kuukautta ja vaikeuttaa skitsofrenian hoitoa Somaattiset komplikaatiot: keuhkotulehdukset, keuhkonlaajentuma syöpäriski lisääntyy (suu, nielu, kurkunpää, keuhkot) immuniteetin häiriöt heikentynyt libido ja hedelmällisyys sikiön kasvuhäiriö? Krooninen käyttö Sairauden mukainen Käytön lopettaminen tai oleellinen vähentäminen (e) 4 huumeesta tai aineen käyttötavoista (taulukot 1, 2 ja 3), [10]. Hoitojärjestelmä ja hoidon porrastus Päihdehuoltolain (41/1986) mukaan kunnan tehtävänä on järjestää päihdeongelmaisen ja hänen omaistensa riittävä ja asiallinen hoito [11]. Kunta voi ostaa päihdepalveluja järjestöiltä ja yksityisiltä. Päihdeongelmaisia hoidetaan Suomessa terveydenhuollossa, päihdehuollon erityispalveluyksiköissä ja sosiaalitoimessa. Samaa hoitoketjua käytetään huumeongelman hoidossa. Laitoshoitoon hakeudutaan A-klinikoiden, terveyskeskusten tai sosiaalitoimiston kautta. Ks. kuva 1. Akuutit myrkytykset ja muut huumeiden käyttöön liittyvät somaattiset taudit hoidetaan terveyskeskuksessa tai sairaalassa. Päihdehuollon erityispalvelut (A-klinikat, nuorisoasemat, katkaisuhoitoyksiköt, kuntoutuslaitokset, Järvenpään sosiaalisairaala) tarjoavat katkaisu- ja vieroitushoitoja ja erityyppisiä psykososiaalisia palveluja sekä alkoholi- että huumeongelmaisille. Useissa sairaaloissa on päihdepsykiatriaan erikoistuneita yksiköitä. Suomessa on eräitä huumeosngelman hoitoon keskittyneitä yksiköitä. Niissä annetaan sekä lääke- että lääkkeettömiä hoitoja. Opioidiriippuvuuden korvaushoitoa säätelee sosiaali- ja terveysministeriön asetus 33/2008 (lähde: Finlex-säädöstietopankki www.finlex.fi/fi), joka painottaa normaalia hoidon porrastusta vaativuuden mukaan, hoitojen polikliinistä aloittamista, mahdollisuutta lääkkeiden kotiannosteluun ja mahdollisuutta toimittaa buprenorfiinia ja naloksonia sisältävää yhdistelmävalmistetta paitsi hoitoyksiköistä myös apteekeista. Asetuksen mukaan hoidon tarve voidaan
Taulukko 2. Huumeongelma ja sairaudet: amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit [10]. Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e) ja hoito (h) Psykoosi Pitkäaikainen käyttö, suuret annokset Paranoidisuus (kuten skitsofrenia), joka paranee viimeistään kuukauden kuluessa Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Delirium Suuret annokset Dysforia, levottomuus, sekavuus, vainoharhaisuus Bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet (h) Somaattiset komplikaatiot: Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) laihtuminen, unettomuus aivoverenvuodot, aivojen mikroinfarktit, aivoatrofia, epileptiset kohtaukset jne. sympatomimeettinen ylikuormitus ja koomaan johtava kuume verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) endokardiitti nuha, nenän väliseinän kuolio keuhkotulehdukset Krooninen käyttö Suuret annokset Suuret annokset Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Kokaiinin nuuskaaminen Kokaiinin polttaminen Hepatiitti B -rokotus (e) arvioida ja hoito aloittaa ja toteuttaa sellaisessa terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä tai vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, joka täyttää asetuksen vaatimukset. Asumis-, toimeentulo-, maksusitoumus- ja lastensuojeluasiat hoidetaan sosiaalitoimistossa. Sairausvakuutus-, eläke- ja kuntoutusetuja arvioitaessa päihdesairauksien aiheuttama haitta on rinnastettavissa muiden kroonisten sairauksien aiheuttamaan haittaan. Päihdepalvelujen määrä ja laatu vaihtelevat eri kunnissa. Hoito aloitetaan siinä yksikössä, missä asia tulee esille, ja koko hoitoverkostoa käytetään tarkoituksenmukaisesti. Pitkäaikainen avohoito pyritään järjestämään lähelle potilaan asuinpaikkaa. Hoitoketjun moninaisuus voi aiheuttaa päällekkäisyyttä. Parhaimmillaan ketju pystyy monipuoliseen hoitoon. Huumeongelman toteaminen Potilas kertoo joskus itse huumeongelmastaan. Ongelma voi käydä ilmi myös esitiedoista, lähetteestä tai omaisilta. Haastattelussa ja keskustelussa pyritään avoimuuteen ja luottamuksellisuuteen. Potilaan voivat tuoda hoitoon infektiot, tapaturmat, vatsavaivat, mielialaoireet, verenkierron ongelmat tai myrkytys- tai vieroitusoireet. Kliiniset löydökset huumeiden käytön varhaisvaiheessa vaihtelevat eri huumeiden osalta. Niitä ovat muun muassa levot- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 3. Huumeongelma ja sairaudet: opioidit [10]. Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e) ja hoito (h) Akuutti myrkytys Heroiini, metadoni, buprenorfiini vain yhdessä alkoholin tai bentsodiatsepiinien kanssa Hengityslama, verenpaineen lasku Naloksoni (h) Somaattiset komplikaatiot: Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet Suonensisäinen käyttö maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) Suonensisäinen käyttö Hepatiitti B -rokotus (e) endokardiitti Suonensisäinen käyttö keuhkotulehdukset Heroiinin polttaminen 6 tomuus, raukeus, pistosjäljet ja laajat tai pienet pupillit. Huumekohtaisia löydöksiä kuvaillaan tarkemmin sähköisen tausta-aineiston taulukossa: Tavallisimpien huumeiden aiheuttamia kliinisiä tunnusmerkkejä huumeiden käytön varhaisvaiheessa. Huumeiden käyttöä tulisi kartoittaa, jos todetaan päihtymys ilman alkoholia (muistettava myös metanoli ja lääkkeet) pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio vieroitusoireita pienet (opioidien käyttö) tai laajentuneet (stimulanttien käyttö) mustuaiset työ- tai opiskelumenestyksen heikkenemistä aggressiivisuutta ja vainoharhaisuutta ilman aiempaa psykiatrista oireilua. Potilaan kanssa keskustelemalla voidaan kartoittaa systemaattisesti hänen huumekäyttäytymisensä [12]. Päihderiippuvuuden vaikeusasteen arviointilomake suomeksi, lähde: [13]. Hyvään tutkimukseen kuuluvat tietojen kerääminen monelta taholta ja tiedon huolellinen kirjaaminen. Huumeiden käytön toteamisessa voidaan käyttää apuna huumetestejä, niiden rajoitukset huomioon ottaen. Huumetestit Kaiken huumetestauksen, niin terveydenhoitoon kuin valvontaan liittyvän, tavoitteena on testattavan terveyden edistäminen. Testaukseen tulee kuulua myös valmius ohjata positiivisen näytteen antanut hoitoon [14]. Terveydenhuollossa huumetestejä voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa selvittämään, johtuvatko sekavan tai tajuttoman potilaan tai vastasyntyneen oireet huumeista. Testeillä voidaan seurata päihteettömyyttä vieroitushoidon aikana. Valvontatestejä voidaan tehdä esimerkiksi työpaikoilla, oppilaitoksissa ja äitiyshuollossa. Testejä ei kuitenkaan voi käyttää ainoana hoidon onnistumisen seurantatapana. Potilaslain (785/1992) 6 :n mukaan potilaan tutkimus ja hoito on toteutettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, joten huumetestiin tarvitaan potilaan suostumus. Jos potilas ei kykene tahdonilmaisuun, häntä on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Jos alaikäinen kykenee ikänsä ja kehitystasonsa perusteella päättämään hoidostaan, hänellä on siihen itsenäinen oikeus. Tällöin vanhemmat eivät voi vaatia hänelle huumetestiä.
Kuva 1. Päihdehuollon hoitojärjestelmät. TERVEYDEN- HUOLTO SOSIAALI- HUOLTO OMA-APU MUUT E R I T Y I S T A S O Somaattisen erikoissairaanhoidon päihdeyksiköt Psykiatrisen erikoissairaanhoidon päihdeyksiköt Terveyskeskusten katkaisuhoito A-klinikat ja nuorisoasemat Yksityinen terveydenhuolto Katkaisuhoitoasemat Kuntoutuslaitokset Asumispalvelut, ensisuojat, päiväkeskukset A-killat AA- ja Al-Anon ryhmät Raittiustoimi Muu ehkäisevä päihdetyö Uskonnolliset päihdehuoltojärjestöt Y L E I S T A S O Sairaalat Terveyskeskukset Työterveysasemat Yksityinen terveydenhuolto Sosiaalitoimisto Kotipalvelut Perheneuvonta Yleiset harrastus- ja tukiryhmät Omaisapu, naapuriapu Seurakunnat ja muut uskonnolliset yhteisöt Kriisipalvelut Mukaeltu lähteestä: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K (toim.) Päihdelääketiede. 2. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2003:193 Hallinto-oikeus voi määrätä alaikäisen huumetestiin lastensuojelutoimena. Palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan määrätä huumetestiin, jos hänen epäillään olevan huumausaineen vaikutuksen alainen (Asevelvollisuuslaki 1438/2007). Jos hän kieltäytyy tutkimuksesta, hänet voidaan alistaa pakkokeinolain (450/1987) 5. luvun 9 :n mukaiseen henkilökatsastukseen [14]. Mielenterveyslain (1116/1990) 22 :n mukaan psykiatrisessa tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalle voidaan myös tehdä henkilön katsastus, jos on aihetta epäillä, että hän on päihdyttävän aineen vaikutuksen alaisena Oikeuslääketieteessä huumemäärityksiä tarvitaan kuolemansyyn selvittämisessä, jos epäillään huumaantuneena ajamista, sekä rikos- ja onnettomuustutkimuksissa. Poliisilla on oikeus tarkastaa huumeidenkäyttö henkilöltä (pakkokeinolaki 5. luku), jota epäillään rikoksesta, josta ankarin rangaistus on yli kuusi kuukautta vankeutta, tai huumausaineen käyttörikoksesta tai rattijuopumuksesta. Liikennejuopumussäännöksissä (RL 23:3, muutos 1.2.2003) [14] huumausaineille on nollaraja: rattijuopumuksesta tuomitaan myös kuljettaja, joka on käyttänyt huumausainetta niin, että hänen veressään on ajon aikana tai sen jälkeen huumausaineen vaikuttavaa ainetta tai sen aineenvaihduntatuotetta. Säännöstä ei sovelleta, jos aine tai aineenvaihduntatuote on peräisin lääkevalmisteesta, jota kuljettajalla on ollut oikeus käyttää (esim. lääkemääräyksen mukaan). Tällöin poliisi voi määrätä kuljettajan kliiniseen päihdetutkimukseen ja huumetestiin pakkokeinolain (450/1987) nojalla. Huumausaineilla tarkoitetaan huumausainelain (1289/1993) mukaisia huumausaineita. Liikennejuopumusnäytteiden laboratoriotutkimukset tehdään keskitetysti Keskusrikospoliisin määräajaksi valitsemassa akkreditoidussa laboratoriossa. Vanki voidaan velvoittaa huumausainetestiin vankeuslain (767/2005; 16. luku 6 ) ja tutkintavankeuslain (768/2005; 11. luku 6 ) perusteella. Työnantajilla on eräin edellytyksin oikeus vaatia työntekijää toimittamaan todistus 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 huumausainetestistä. Työelämän tietosuojalaki (Laki yksityisyyden suojasta työelämässä, 759/2004: 7 ja 8 ) ja asetus huumausainetestien tekemisestä (218/2005) säätelevät työntekijöiden testejä ja tarkastuksia. Lain mukaan työnantaja voi ottaa vastaan työnhakijan huumausainetestiä koskevan todistuksen vain, jos työntekijä on hakeutumassa työhön, joka edellyttää tarkkuutta, luotettavuutta, itsenäistä harkintakykyä tai hyvää reagointikykyä. Lisäedellytyksenä on, että työn tekeminen huumeiden vaikutuksen alaisena tai huumeista riippuvaisena vaarantaa työntekijän tai toisten henkeä, terveyttä ja turvallisuutta tai liikenneturvallisuutta tai voi aiheuttaa työnantajalle taloudellista vahinkoa. Työnantaja voi vaatia työntekijältä huumausainetodistuksen, jos on aihetta epäillä, että työntekijä on työssä huumausaineen vaikutuksen alaisena tai että hän on huumeesta riippuvainen ja työskentely voi aiheuttaa mainitut vaarat tai lisätä huumausaineiden laitonta kauppaa tai leviämistä. Ennen työelämän tietosuojalain mukaisiin testeihin ryhtymistä työpaikalla tulee olla päihdeohjelma. Positiiviset seulontatulokset tulee varmistaa tarkoitukseen hyväksytyssä laboratoriossa. Lääkärillä ei ole oikeutta ilman työntekijän suostumusta toimittaa todistusta huumausainetestistä työnantajalle. Jos työntekijä ei toimita todistusta, on kuitenkin vaarana, ettei häntä valita tehtävään [15]. Huumausainetesti voi olla myös osa työterveyshuoltolain (1383/2001) perusteella tehtävää terveystarkastusta (13 ). Testauksesta on 9 :n mukaan tiedotettava etukäteen. Tällöin testin tarpeellisuuden määrittelee terveydenhuollon ammattihenkilö eikä työnantaja. Huumetestien tulkintaan osallistuvan lääkärin tulisi olla perehtynyt asetukseen ja testien tulkintaan. Työterveyshuollon terveystarkastukseen liittyvässä lausunnossa otetaan kantaa vain työntekijän sopivuuteen työhönsä. Terveystarkastukseen liittyvä huumausainetestaus ei edellytä kirjallista päihdeohjelmaa. Huumetestaus on kaksivaiheinen: siihen kuuluvat ensivaiheen analyysi (huumeseulonta) ja positiivisten näytteiden varmistus. Testiin varmistusanalyyseineen tarvitaan virtsaa yleensä noin 30 ml. Ensivaiheen analyysinä voidaan tehdä huumepikatesti potilaan virtsasta tai syljestä. Testi voidaan tehdä myös päivystystutkimuksena. Suomen markkinoilla on sekä virtsasta pipetoimalla tai kastamalla tehtäviä että syljestä tehtäviä huumepikatestejä. Syljestä huumeet ovat todettavissa lyhyemmän aikaa kuin virtsanäytteestä. Virtsasta tehtävät testit ovat syljestä tehtäviä testejä luotettavampia [16, 17]. Virtsatestit ovat kvalitatiivisia: ne eivät kerro käytetyistä määristä eivätkä siitä, onko löydetyllä aineella ollut päihdevaikutusta näytteen ottamisen aikaan. Seulonnassa saadun positiivisen testituloksen ennustearvo riippuu testin sensitiivisyydestä ja spesifisyydestä sekä mitattavan aineen käyttäjien suhteellisesta osuudesta testattavassa yhteisössä. Testien oikeellisuutta ei tule sekoittaa positiivisen testituloksen ennustearvoon. Positiivisen seulontatuloksen ennustearvo on vaatimaton, jos testi tehdään yhteisössä, jossa huumeiden käyttäjiä on vähän. Tällöin tulokseksi saadaan yleensä enemmän vääriä kuin oikeita positiivisia [16, 18, 19]. Varmistusanalyysi karsii pois väärät positiiviset ensivaiheen testien tulokset [14 16, 20 27] A, minkä vuoksi seuraamukseen johtava positiivinen ensivaiheen seulontatulos tulee aina varmistaa hyväksytyssä laboratoriossa massaspektrometrillä. Positiivisen seulontatuloksen antanutta henkilöä ei tule leimata huumeenkäyttäjäksi väärin perustein. Väärä positiivinen tulos on poistettava potilaskertomuksesta. Automaattiset immunologiset analysaattorit voivat antaa samanlaisia virheellisiä tuloksia kuin pikatestit, joten niillä ei voida varmistaa tuloksia. Koska erityisesti eräiden aineryhmien seulontatestien sensitiivisyys on vaatimaton, seulonnat ovat kapea-alaisia. Monet huumeet saattavat myös jäädä niissä havaitse-
matta. Seulontatestin valinta ratkaisee testauksen kattavuuden eli sen, mitä huumeita näytteestä havaitaan ja mitä ei. Testaajan tulee tuntea käytettävien testien ominaisuudet tarkasti. Huumepikatesteillä ei aina saada näkyviin esimerkiksi GHB:n (gamma), LSD:n, ekstaasin tai muuntohuumeiden käyttöä. Toisaalta testitulos voi tulla positiiviseksi eräiden lääkkeiden (esim. kodeiinia, etyylimorfiinia, folkodiinia, efedriiniä tai pseudoefedriiniä sisältävien itsehoito- tai reseptilääkkeiden) käytön jälkeen [26]. Virtsa-analyysia täydentävää verikoetta tarvitaan erityisesti silloin, kun halutaan arvioida elimistössä olevan aineen määrää ja käytettyjä annoksia. Päihtymyksen astetta arvioitaessa on otettava huomioon myös aiempi käyttöhistoria ja kehittynyt toleranssi. Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot Huumeongelmaisen hoidossa käytetään samoja psykososiaalisia hoitoja kuin alkoholiongelmaisen hoidossa. Hoitojen keskeinen elementti on psykoterapeuttinen keskusteleminen tai yhdessä tekeminen. Yksilöterapian sijasta tai rinnalle voidaan ottaa mukaan potilaan läheiset (verkostoterapia) tai vertaisryhmä. Myös taide- ja musiikkiterapioita sekä vertaistukiryhmiä (nimettömät narkomaanit eli NA-ryhmät) voidaan käyttää. Hoidossa käytetään usein eri teorioihin perustuvien menetelmien ja työtapojen yhdistelmää. Käytössä ovat esimerkiksi seuraavat psykososiaaliset hoidot (aakkosjärjestyksessä): kahdentoista askeleen hoito, jossa päihderiippuvuus katsotaan sairaudeksi. Tavoitteena on päästä päihteettömyyteen oppimisteoreettisin menetelmin ja AAtai NA-ryhmän tuella. kognitiivinen käyttäytymisterapia, jossa käsitellään potilaan ydinuskomuksia. Näin pyritään muuttamaan hänen tunteitaan ja käyttäytymistään. Itsesäätelyä ja tietoista toimintaa vahvistetaan muun muassa harjoitustehtävillä. motivoiva potilaskeskeinen haastattelu, jossa tutkitaan päihteiden käyttöön liittyviä ristiriitaisia tunteita niiden ratkaisemiseksi ja siten muutoksen suuntaisten ajatusten vahvistamiseksi palkitsemiseen perustuvat hoidot eli niin sanottu palkkiohoito palveluohjaus, jossa työntekijä huolehtii, että potilas saa tarvitsemansa palvelut. Palveluohjaus on sosiaali- ja terveydenhuollossa hieman erisisältöinen: edellisessä ohjaaja voi tehdä arviot itse, kun taas jälkimmäisessä ohjaaja huolehtii usein hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteutumisesta. ratkaisukeskeinen terapia, jossa ratkotaan konkreettisia asioita, etsitään voimavaroja ja siten lisätään potilaan itsetuntemusta ja toimintakykyä pulmatilanteissa retkahdusten ehkäisy: tunnistetaan kognitiivisella menetelmällä riskitilanteita ja pyritään pysymään tavoitteissa systeemiteoreettinen malli, jonka mukaan kokonaisuuden kaikki osat ja niiden muutokset vaikuttavat toisiinsa. Mallia sovelletaan perhe- ja verkostoterapioissa. yhteisöhoito, jossa opetellaan päihteettömässä ympäristössä muiden hoidettavien ja henkilökunnan tuella arkielämän taitoja ja vastuun kantamista. Hoidon pituus vaihtelee muutamasta kuukaudesta kahteen vuoteen. yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA), jossa palkitaan toivottua käyttäytymistä, etsitään tukea perheestä, työstä ja vapaaajasta ja harjoitellaan sosiaalisia taitoja. Suomessa ohjelmaa sovelletaan esimerkiksi verkostoterapiassa. yleinen tukeminen: hoitava vuorovaikutus, jossa ei ole yksittäistä viitekehystä. Menetelmää käytetään usein tutkimuksen vertailuryhmässä. Käytännössä psykososiaalisia hoitomuotoja on vain harvoin mahdollista valita. Kaikkia hoitomuotoja ei ole saatavissa 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 kaikkialla. Hoidon aikana potilaan elämäntilanne voi muuttua, jolloin hoito joudutaan sopeuttamaan uuteen tilanteeseen. Keskeiset toimijat ja potilas tulisi saattaa yhteiseen verkostopalaveriin, jossa laaditaan kokonaishoitosuunnitelma ja sovitaan vastuualueet. Asumisen, toimeentulon, työn ja vapaaajan tukeminen yhteistyössä sosiaalitoimen kanssa liittyy kaikkiin hoitomuotoihin. Kaikissa hoitomuodoissa tärkeitä ovat terapeutin ammattitaito, hoidon jatkuvuus ja potilaan motivoiminen ja sitouttaminen hoitoon. Terapeutin vuorovaikutustaidot vaikuttavat hoidon tulokseen. Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessä hyviin tuloksiin. Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoiva haastattelu ilmeisesti auttaa saavuttamaan hyviä hoitotuloksia. Toimivan työskentelysuhteen luominen on nimenomaan terapeutin tehtävä. Terapeutin tulee arvioida realistisesti omia vuorovaikutustaitojaan ja pyrkiä kehittämään niitä (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito). Kannabis Kannabistuotteet valmistetaan hamppukasvista (Cannabis sativa). Hampun tärkeimmät aktiiviset aineet ovat päihdyttävä tetrahydrokannabinoli (Δ9THC) ja kannabidioli (CBD), jolla on myös antipsykoottista vaikutusta. Marihuana on hampun kuivattuja lehtiä ja kukkia ja hasis emikasvin kuivattua hartsia. Marihuanan Δ9THC-pitoisuutta on suurennettu hamppua jalostamalla. Samalla haittavaikutukset tavanmukaiseen marihuanaan nähden ovat lisääntyneet. Kannabista käytetään yleisimmin polttamalla. Kannabis vaikuttaa keskushermoston kannabinoidireseptoreihin [28] ja aiheuttaa psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta. Vieroitusoireet ovat erityisen vaikeita, jos käyttäjä tupakoi tai hänellä on psyykkisiä sairauksia [29]. Vieroitusoireita ovat muun muassa ärtyisyys, hermostuneisuus, masennus, levottomuus, unihäiriöt ja tuskatilat. Kannabiksen polttaminen aiheuttaa tupakoinnin tavoin riskin sydämelle ja hengitysteille. Se myös huonontaa psykomotorista suorituskykyä (esim. autolla ajoa ja oppimista). Kannabiksen käyttöön liittyy lisääntynyt skitsofrenian riski. Riski on yhteydessä kannabiksen käytön aloittamiseen nuorena, psykoosien sukurasitukseen ja aiempiin psykoosityyppisiin kokemuksiin [30]. Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole lääkehoitoa. Usein riippuvuus on lievä ja vieroitusoireet ovat melko vähäiset. Hoitosuositusten mukaan vaikeisiin oireisiin käytetään oireenmukaista lääkehoitoa [31]. Psykososiaalisilla hoidoilla voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää käytöstä aiheutuvia haittoja. Hoidon pituudella tai intensiteetillä ei näytä olevan suurta merkitystä. Sekä kognitiivis-behavioraalinen terapia että motivaatiota lisäävä terapia ovat ilmeisesti tehokkaita hoitomuotoja kannabisriippuvuuden hoidossa [32 36] B. Palkitseminen (ostoseteli) motivoivan hoidon ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhteydessä parantaa todennäköisesti hoitotulosta. Palkitseminen rahalla tai ostoseteleillä voi ilmeisesti lyhytaikaisesti parantaa psykoterapian hoitotuloksia kannabisriippuvuuden hoidossa [37 40] B. Stimulantit Amfetamiini on buprenorfiinin ohella Suomen yleisin pistoshuume. Sen johdos metamfetamiini vaikuttaa keskushermostoon vielä voimakkaammin ja aiheuttaa herkästi riippuvuutta. Johdosta käytetään suun kautta, nenän kautta nuuskaamalla, suonensisäisesti tai hydrokloridina polttamalla. Kokaiinia käytetään suonensisäisesti, nuuskaamalla tai suun kautta. Sen alkaloidijohdosta (crack) poltetaan savukkeina tai vesipiipussa. Stimulantteihin luetaan myös rave -kulttuuriin liittyvä, yleensä tabletteina kaupiteltava ekstaasi (3.4-metyleenidioksimetamfetamiini, MDMA). Tabletteihin saattaa sisäl-
tyä muitakin niin sanottuja klubihuumeita tai muuntohuumeita. Amfetamiini ja sen johdokset Amfetamiinin tai sen johdoksen aiheuttama myrkytys Amfetamiini, sen johdokset ja kokaiini ovat sentraalisia stimulantteja. Myrkytyksiä aiheutuu yliannoksista, aineiden epäpuhtauksista ja pitoisuuksien ennakoimattomasta vaihtelusta [41]. Myrkytysoireita ovat takykardia, hypertensio, hypertermia, hikoilu, mydriaasi, ahdistuneisuus ja motorinen levottomuus, lihasjäykkyys, kouristustaipumus, hyperrefleksia ja bruksismi [42 47]. Neuropsykiatrisia oireita, jopa psykooseja ja paranoiaa, voi esiintyä [41]. Hypertermiaan voivat liittyä rabdomyolyysi ja munuaisvaurio, hypotensio, hyytymishäiriöitä, maksa- tai keuhkovaurio, hyponatremia, aivoinfarkti tai aivoverenvuoto ja psykoosi [48]. Kuoleman saattavat aiheuttaa sydämen rytmihäiriöt, hypertermia, kallonsisäinen verenvuoto tai yleistynyt suonensisäinen hyytyminen (DIC). Ekstaasin käyttäjä voi yrittää estää masennuslääkkeillä hermosoluvaurioita ja käytön jälkeistä masennusta tai voimistaa ekstaasin vaikutusta [7, 49, 50]. Yhteiskäyttö saattaa johtaa hengenvaaralliseen serotoniinioireyhtymään, jossa hoito serotoniiniantagonisteilla (syproheptadiini tai klooripromatsiini) voi olla tarpeen [51]. Spesifistä amfetamiinimyrkytyksen vastaainetta ei ole. Lievän amfetamiinimyrkytyksen (psykomotorinen rauhattomuus, hikoilu, takykardia, hypertensio, ärtyneisyys) hoidoksi riittänevät nesteytys ja diatsepaami, mutta tutkimuksia aiheesta ei ole [52]. Vakavassa myrkytyksessä (paniikkikohtaukset, delirium, tajuttomuus, kouristukset, sydämen rytmihäiriöt, verenkierron vajaatoiminta, hypertermia) lasketaan kehon lämpötilaa, nesteytetään potilasta ja huolehditaan hänen suolatasapainostaan. Hypertermian ja rabdomyolyysin uhkaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. Takykardia ei yleensä vaadi hoitoa, ellei hemodynamiikka edellytä sitä. Mahdolliset takyarytmiat hoidetaan beetasalpaajalla ja bradyarytmiat atropiinilla [53]. Kammioperäisten takyarytmioiden hoidossa tehokkain on propranololi, mutta beetasalpaajien käyttöön saattaa liittyä alfa-adrenerginen stimulaatio [48]. Niiden sijasta voi käyttää labetalolia, joka salpaa sekä alfa- että beetaadrenergisia reseptoreita. Haloperidolia ja klooripromatsiinia on suositeltu [43], mutta niitä tulee käyttää varovaisesti kouristuskynnyksen alenemisen, rytmihäiriöiden ja hypertermian vaaran takia. Tieto amfetamiinipsykoosin hoidosta on niukkaa, mutta olantsapiinista ja haloperidolista saattaa olla hyötyä amfetamiinipsykoosin oireiden lievittämisessä [54, 55]. Amfetamiinista vieroitus Metamfetamiinia säännöllisesti käyttävistä 86 97 %:lla ilmenee kliinisesti merkittäviä vieroitusoireita käytön loppuessa. Vieroitusoireista tavallisimpia ovat unihäiriöt, depressio, ahdistuneisuus ja aineenhimo. Amfetamiinin ja sen johdosten vieroitustilaa on vaikea osoittaa, koska se ei ole samaan tapaan selkeä kuin muiden huumeiden. Tavallisia oireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus ja erilaiset fyysiset oireet. Oireet voivat kestää viikkoja. Edes suurien annoksien käytön äkillinen lopettaminen ei aiheuta kouristuksia tai muita hengenvaarallisia oireita [56]. Vieroitusvaiheessa voi kuitenkin tulla esiin piilossa ollut depressio, johon liittyy itsemurhariski [56]. Amfetamiinista vieroitukseen ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa, mutta mirtatsapiinista ja modafiniilistä (erityislupavalmiste) saattaa olla apua metamfetamiinin vieroitusoireiden hoidossa [57 59, 60] C, [61]. Kokaiini Kokaiinimyrkytys Kokaiinin aiheuttamat myrkytysoireet (esim. mydriaasi) heijastelevat aineen 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 sympatomimeettisiä vaikutuksia. Yliannostusoireet ilmaantuvat nopeasti ja voivat johtaa kuolemaan [62]. Myrkytyksen alkuvaiheeseen liittyy pelkotiloja tai paranoidinen psykoosi ja myöhemmin masennusta, johon liittyy itsemurhariski. Sydänoireita ovat takykardia, rytmihäiriöt, äkkikuolema, sydäninfarkti, myokardiitti ja dissektoiva aneurysma. Neurologisia oireita ovat päänsärky, kouristukset, kallonsisäinen verenvuoto ja hypertermiaan tai kouristuksiin liittyvä aivovaurio. Hypertermia voi aiheuttaa rabdomyolyysin ja munuaisvaurion [43]. Plasman vähentynyt koliiniesteraasiaktiivisuus saattaa viitata suurentuneeseen komplikaatiovaaraan [63]. Veren kokaiinipitoisuuden määrityksestä ei ole hyötyä myrkytyksen vaarallisuuden arvioinnissa [64], mutta kokaiinin aineenvaihduntatuotteen bentsoyyliekgoniinin toteaminen virtsasta tai verestä viittaa kokaiinimyrkytyksen mahdollisuuteen [65]. Akuutin myrkytyksen hoitona on oireenmukainen elintoimintojen ylläpito. Sedatiivana voidaan käyttää diatsepaamia. Kokaiinimyrkytykseen liittyvä verenpaineen nousu tarvitsee harvoin hoitoa ja bentsodiatsepiinien aloitus on usein riittävä toimenpide. Vaikeaa hypertensiota voidaan hoitaa natriumnitroprussidilla tai glyseryylinitraatilla. Myös fentolamiinia (alfasalpaaja, erityislupavalmiste) on käytetty. Yhdistetyn alfabeetasalpaajan, labetalolin, alfasalpaus ei ole riittävä. Lidokaiini voi lisätä kokaiinin toksisuutta, ja sitä pidetään kokaiinimyrkytyksessä vasta-aiheisena [46, 66]. Happo-emästasapainon korjaus natriumbikarbonaatilla vaikuttaa tärkeältä [67]. Kokaiinia suolessa salakuljettaneilla pakkausten poistumista voidaan yrittää nopeuttaa laksatiiveilla tai suoliston huuhtelulla [47, 49]. Jos potilaalla on myrkytysoireita, suositellaan pakkausten kirurgista poistoa. Endoskooppisesta poistosta varoitetaan, koska pakkaukset voivat siinä revetä [49]. Kokaiinista vieroitus Vierotusoireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus, sydämentykytys ja fyysiset oireet. Myös kokaiinihimo on yleistä [68, 69]. Oireeton sydänlihasiskemia on mahdollinen vieroitusvaiheessa [70]. Oireet helpottuvat usein ilman hoitoakin. Tarvittaessa käytetään oireenmukaista lääkitystä [71 74]. Lääkehoidoista ei tutkimuksissa ole saatu vakuuttavia tuloksia. Stimulanttiriippuvuuden hoito Valtaosa stimulanttiriippuvuuden tutkimuksista koskee kokaiinia, ja tutkimuksia on tehty etupäässä Yhdysvalloissa. Satunnaistettuja tutkimuksia amfetamiiniriippuvuudenhoidosta on niukasti. Masennuslääkkeistä (amlopriini, desipramiini, imipramiini, fluoksetiini, paroksetiini, venlafaksiini, sertaliini) ei ole hyötyä metamfetamiiniriippuvuuden hoidossa [75, 76] A. Bupropioni on mielialalääke, jota käytetään myös nikotiinista vieroituksessa. Bupropionilla on tehty kaksi kontrolloitua tutkimusta metamfetamiinista riippuvaisilla. Molemmissa tutkimuksissa käytettiin hitaasti vapautuvaa lääkemuotoa (SR) ja annoksena oli 300 mg/päivä. Bupropionista saattaa olla hyötyä metamfetamiiniriippuvuuden hoidossa [54, 77] C. Naltreksonista saattaa olla hyötyä amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [78, 79] C. Amfetamiiniriippuvuuden hoidossa opiaattiantagonisti naltreksonia on tutkittu muutamassa tutkimuksessa. Kontrolloidussa tutkimuksessa amfetamiinin käyttö (kontrolloitu päihdeseulalla), amfetamiinihimo ja hoidossa pysyminen oli merkittävästi parempaa kuin kontrolliryhmässä. Pitkäaikaisvaikutuksista ei ole tietoa. D-amfetamiinista tai metyylifenidaatista saattaa olla hyötyä amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [80, 81] C. Psykososiaaliset hoidot Tutkimuksia psykososiaalisista hoitomuo-
doista on tehty pääosin Yhdysvalloissa, ja ne koskevat lähinnä kokaiini- ja metamfetamiiniriippuvuuden hoitoa. Hoitotuloksia voidaan ehkä soveltaa myös amfetamiiniriippuvuuden hoidossa. Metamfetamiiniriippuvuuden hoidossa palkitseva hoitomuoto, kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia ovat parempia kuin pelkkä ohjeen mukainen itsehoito tai tavanomainen hoito [82 88] A. Stimulanttiriippuvuuden hoidossa psykososiaalinen hoito on ilmeisesti parempi kuin hoitamatta jättäminen [89] B. Palkitseminen ostosetelillä hoitotavoitteen saavuttamisesta yhdistettynä verkostoterapiaan ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöä. Huumeiden käyttöön kohdistuva yksilöterapia (kahdentoista askeleen ohjelma) yhdistettynä ryhmäterapiaan on ilmeisesti parempi kuin kognitiivinen tai psykoanalyyttinen terapia yhdistettynä ryhmäterapiaan ja ilmeisesti myös parempi kuin pelkkä ryhmäterapia [89] B. Amfetamiiniriippuvuuden hoidossa kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia on ilmeisesti parempi kuin pelkkä ohjeen mukainen itsehoito ja tilanteen seuraaminen virtsatestein [82 88] A. Opioidit Opioidien huumekäyttö perustuu niiden mielihyvää lisäävään ja vahvistavaan vaikutukseen. Kaikkia opioideja kohtaan kehittyy nopeasti lisääntynyt (10 100-kertainen) sietokyky [90]. Opioidiriippuvuuden kehityttyä käytön tarkoitus muuttuu: euforian tavoittelemisesta siirrytään usein vieroitusoireiden ehkäisemiseen [91]. Suomessa huumetarkoitukseen käytettyjä aineita ovat muun muassa oopiumi (esim. oopiumitee), heroiini, morfiini, kodeiini, metadoni, oksikodoni, fentanyyli, dekstropropoksifeeni, tramadoli ja buprenorfiini. Huumemarkkinat säätelevät aineen valintaa. Käytetyin on nykyään buprenorfiini [90, 91]. Suurin myrkytysriski liittyy lyhytvaikutteisiin opioideihin (heroiini, morfiini, fentanyyli, dekstropropoksifeeni), koska niillä ei ole kattovaikutusta. Buprenorfiinilla taas on kattovaikutus: annosta suurennettaessa aineen vaikutus aluksi lisääntyy mutta pysyy sitten samana. Buprenorfiini aiheuttaakin harvoin myrkytyskuolemia, yleensä vain alkoholin ja bentsodiatsepiinien kanssa yhdessä käytettynä [92, 93]. Heroiiniriippuvuutta koskevia tutkimuksia on tehty eniten, mutta niiden tuloksia voidaan soveltaa muidenkin aineiden (esim. buprenorfiinin) aiheuttaman riippuvuuden hoitoon. Väite perustuu Suomessa saatuihin kokemuksiin, alustaviin ulkomaisiin julkaisuihin [94] ja tietoon eri opioidien samankaltaisista reseptorivaikutuksista. Opioidilääkehoidolle tulee aina olla selkeästi määritelty aihe. Riippuvuushäiriöt ja niiden vaikeusaste kartoitetaan lääkehoidon suunnittelun yhteydessä. Jos potilaalla on ollut päihdeongelmia ja päädytään opioidilääkehoitoon, hänen seurantansa täytyy olla tavallista tiiviimpää. Hoidon suunnittelussa on tärkeää riippuvuusdiagnostiikan lisäksi selvittää, onko potilaalla aiempia lääkkeellisiä vieroitushoitoyrityksiä ja onko hän halukas vieroittautumaan opioideista vai tarvitaanko opioidiriippuvuuden korvaushoitoa. Opioidimyrkytys Myrkytysoireita ovat hengityslama, bradykardia, hypoksia ja lopulta kooma. Mustuaiset ovat aluksi pistemäiset mutta laajenevat hypoksian ja aivoödeeman edetessä. Pitkävaikutteiset opioidit (metadoni) aiheuttavat pitkän tajuttomuuden, jossa naloksonin vaikutus häviää noin puolessa tunnissa. Naloksoni on tehokas opioidimyrkytyksen hoidossa. Näyttö perustuu käytännön kokemukseen. Naloksonin käyttö vähentää hengitystuen tarvetta [95]. Sekakäyttäjillä saattaa pienen naloksoniannoksen jälkeen esiintyä aggressiivisuutta. Buprenorfiinimyrkytyksessä on usein mukana myös alkoholi tai bentsodiatsepiini ja niiden aiheuttamaa myrkytystä on hoidettava samalla [96 99]. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Opioidivieroitushoito Vieroitusoireiden puhkeamisen ajankohta, voimakkuus ja kesto riippuvat potilaan käyttämästä opioidista. Oireet ilmaantuvat yleensä 1 5 vuorokautta käytön loppumisen jälkeen. Heroiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat muutamassa tunnissa, ovat pahimmillaan 30 72 tuntia viimeisestä annoksesta ja kestävät 7 10 vuorokautta. Kodeiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat hitaammin ja kestävät noin kaksi viikkoa. Buprenorfiinin käytön lopettamisen jälkeen oireet ilmaantuvat 1 3 vuorokaudessa ja kestävät yleensä 2 4 viikkoa, joskus kauemminkin. Ensimmäisiä vieroitusoireita ovat ahdistuneisuus ja levottomuus, joihin liittyy huumehakuinen käyttäytyminen. Niitä voivat seurata nivel- ja vatsakivut, oksentelu, ripuli, piloerektio sekä silmien ja nenän vuotaminen. Potilaan kokemia vieroitusoireita voidaan arvioida SOWS-mittarin avulla. Vieroitusoireita voidaan lievittää tehokkaasti buprenorfiinilla tai metadonilla [100 103] A tai alfa 2 -adrenergisillä agonisteilla (klonidiini, lofeksidiini) [101, 104] A Monet kuitenkin retkahtavat onnistuneen vieroitushoidon jälkeen, joten vieroituksen jatkohoidon suunnittelu on tärkeää. Alfa 2 -adrenergisiä agonisteja käytettäessä potilaat keskeyttävät hoidon jonkin verran helpommin kuin opioidiagonisteja käytettäessä [101, 104] A. Muuna, oireenmukaisena lääkityksenä voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä, pahoinvointilääkkeitä, ahdistuslääkkeitä ja ripuliin loperamidia. Vieroitusoireiden hoito kestää tavallisesti 2 4 viikkoa. Vieroituksessa ei tule käyttää opioidiantagonisteja [105] B. Alaikäisten opioidista riippuvaisten vieroitushoidossa voidaan käyttää samanlaisia lääkehoidon linjauksia kuin aikuisilla. Buprenorfiini saattaa olla tehokas alaikäisten opioidista vieroituksen hoidossa [106 108] C. Psykososiaaliset hoidot vieroitushoidon yhteydessä Vieroitushoitoon liitetty psykososiaalinen hoito parantaa vieroitushoidon tuloksellisuutta [109] A. Yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement), palkkiohoito, kognitiivinen käyttäytymisterapia ja näiden yhdistelmät ilmeisesti vähentävät opioidien käyttöä ja lisäävät raittiutta [110 112] B. Vieroitushoidon jälkeen tarvitaan usein pitkä kuntouttava hoito estämään retkahduksia. Opioidivieroitushoidossa olleen potilaan lääkitsemiseen opiaateilla (esim. kivun hoitamiseksi) tulee suhtautua kriittisesti. Opioidikorvaushoito Korvaushoidon tavoitteena on estää tai merkittävästi vähentää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä ja mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus [113]. Hoidosta vastaavan lääkärin tulee perehtyä Sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 33/2008. Tätä asetusta sovelletaan buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen opioidista riippuvaisten vieroituksessa ja korvaushoidossa. Asetusta ei sovelleta buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen tukihoitona opioidista riippuvaisen potilaan somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat potilaan kliinistä tilannetta tai vaikeuttavat hänen hoitoaan. Korvaushoidon ehdottomana edellytyksenä on potilaan opioidiriippuvuus (ICD-10) ja aiemman vieroitushoidon epäonnistuminen. Hoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa määritellään hoidon tavoitteet, lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito, kuntoutus ja seuranta. Hoidon tukena voidaan käyttää hoitosopimusta, jonka tarkoitus on parantaa potilaan sitoutumista hoitoon ja hoitotulosta. Korvaushoito on pitkäkestoista, joten se
tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa. Korvaushoidossa käytetään joko metadonia tai buprenorfiinia (naloksoni-buprenorfiiniyhdistelmävalmiste). Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja HIV-riskikäyttäytymistä [114 124] A. Alueella tulee olla valmius sekä buprenorfiini- että metadonikorvaushoitoon, ja niiden välisen valinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon. Metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan vastaavilla annoksilla yhtä hyvä hoitotulos, mutta joillakin potilailla metadoni lisää hoidossa pysymistä [114, 125 127] A. Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä [128 132] A. Annoksen tulisi olla 60 120 mg/ vrk. Buprenorfiini on suurina annoksina kattovaikutuksensa takia turvallisempi kuin metadoni [93, 133, 134] A. Käytössä on buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1) sisältävä yhdistelmävalmiste. Sen tarkoitus on vähentää buprenorfiinin suonensisäistä käyttöä, joka saattaa aiheuttaa vieroitusoireita. Yhdistelmän väärinkäyttöä on kuitenkin havaittu. Opiaattiantagonisti naltreksoni estää opioidien sitoutumisen opioidireseptoreihin tehokkaasti, minkä vuoksi se periaatteessa soveltuisi retkahduksen ehkäisemiseen. Koska naltreksoni voi pahentaa vieroitusoireita, sen käyttö aloitetaan vasta, kun vieroitusoireet ovat ohi. Suun kautta otettavan naltreksonin teho opioidiriippuvuuden hoidossa ei ilmeisesti eroa lumelääkkeen tehosta, koska vain harva potilas pysyy mukana hoito-ohjelmassa [135] B. Valmisteen käytöstä voi kuitenkin olla apua hyvin motivoituneen potilaan hoidossa. Ihon alle asetettava naltreksoni-implantti (ei markkinoilla Suomessa) saattaa olla tehokkaampi hoitokeino kuin tavanomainen lääkkeetön hoito tai suun kautta otettava naltreksoni [136 138] C. Pitkävaikutteinen naltreksoni-injektio (ei markkinoilla Suomessa) saattaa lumelääkkeeseen verrattuna lisätä hoidossa pysymistä vähentämättä opioidien käyttöä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [139, 140] D. Psykosiaaliset hoidot korvaushoidon yhteydessä Opioidikorvaushoitoon yhdistetty psykososiaalinen hoito vähentää oheiskäyttöä ja lisää raittiutta [141, 142] A. Palkitsemiseen perustuvat hoito-ohjelmat vähentävät oheiskäyttöä korvaushoidossa [143, 144] A. Intensiivisempi psykososiaalinen hoito ei ilmeisesti paranna avohoidossa olevan korvaushoitopotilaan hoitotulosta kertaviikkoiseen psykososiaaliseen hoitoon nähden [145, 146] B. Yksilöllinen arvio hoidon intensiivisyydestä on kuitenkin tarpeen. Hallusinogeenit Hallusinogeeneihin (psykotomimeetteihin) kuuluu joukko erilaisia aineita: joko kasvien osia tai synteettisesti valmistettuja. Aineet aiheuttavat erilaisia aistivääristymiä ja ajatushäiriöitä. Hallusinogeeneja ovat muun muassa LSD (lysergihapon dietyyliamidi), psilosiini (sienimyrkky), meskaliini, dimetyylitryptamiini (DMT, businessman s lunch ) ja PCP (fensyklidiini). Hallusinogeenimyrkytyksen hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Toksisuus vaihtelee aineittain. Eri aineiden aiheuttamat oireet ovat samankaltaisia, ja myrkytyksen diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliiniseen taudinkuvaan. Useimmat huumepikatestit eivät osoita hallusinogeenien käyttöä. Hoito on yleishoitoa, eikä vasta-ainetta ole [147]. Rauhattomuutta voidaan lääkitä bentsodiatsepiineilla tai pieniannosneurolepteilla. Hallusinogeenit eivät aiheuta fyysistä riippuvuutta, minkä vuoksi fyysiset vieroitusoireet ovat niukkoja. Psyykkisinä vieroitusoireina saattaa esiintyä levottomuutta, pelkoa, väsymystä, masentuneisuutta ja unihäiriöi- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 tä. Lääkityksenä käytetään bentsodiatsepiineja ja tarvittaessa pieniannosneurolepteja [147]. Muunto- eli niin sanotut design-huumeet Muuntohuumeet ovat synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan muun muassa internetissä laillisina huumeina. Valtaosa kyseisistä aineista kuuluu amfetamiinityyppisten stimulanttien ryhmään (esim. MDPV eli aakkoset, 2-DPMP eli daisy ), ja osalla niistä on hallusinogeeninen vaikutus (erit. bromodragonfly, BDF). Kannabinoidireseptoriagonistit ( laillinen kannabis, kuten JWH-018 eli jehova ) muodostavat toisen, nopeasti kasvavan muuntohuumeryhmän. Ne ovat synteettisiä, vaikutuksiltaan tetrahydrokannabinolin kaltaisia aineita. Uusi huumausainelaki (322/2011) nopeuttaa uusien molekyylien huumeluokittelun, mutta lain kiertämistä uusilla yhdisteillä on tulevaisuudessakin odotettavaa. Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt Huumeongelmiin kietoutuu usein mielenterveyden häiriöitä. Päihteenkäyttö saattaa seurata mielenterveyden ongelmia tai aiheuttaa niitä, tai molempien takana saattaa olla yhteisiä altistavia tekijöitä. Riippuvuuden hoitoon käytettävät lääkkeet saattavat myös aiheuttaa riippuvuutta. Näiden ongelmien hoidossa yhteistyö päihdehuollon ja psykiatrisen hoidon kanssa on usein tarpeen. Huumeongelmaisen potilaan psyykkiset oireet (unettomuus, ahdistuneisuus, masennus, psykoottisuus, persoonallisuushäiriöön liittyvät oireet) on diagnosoitava ja hoidettava huolellisesti huumeongelman hoidon yhteydessä. Samanaikaisten mielenterveyden häiriöiden luotettava diagnosointi edellyttää yleensä neljän viikon raitista jaksoa ohimenevien oireiden sulkemiseksi pois, oireiden alkamista ennen päihteidenkäyttöä, oireilua raittiiden jaksojen aikana tai oireiden pitkäkestoisuutta [148]. Unilääkkeiden hyöty on osoitettu vain lyhytaikaisessa käytössä. Ks. Käypä hoito -suositus Unettomuus. Ahdistuneisuuden lääkehoito buspironilla lienee tehotonta huumeongelmaisilla potilailla [149] D. Muita ahdistuneisuusoireiden hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ei ole tutkittu huumeongelmaisilla. Kliinisesti merkittävän ahdistuneisuushäiriön hoidossa voitaneen noudattaa yleisiä ahdistuneisuushäiriön suosituksia. Bentsodiatsepiinit ovat yleensä vasta-aiheisia. Masennuksen lääkehoito ilmeisesti vähentää huumeongelmaisen masennusoireita, elleivät ne ole ohimeneviä ja päihteiden käytöstä johtuvia [150 154] B. Masennuksen psykoterapeuttisen hoidon ja päihdehoidon yhdistäminen saattaa vähentää huumeongelmaisen masennusoireita ja päihteiden käyttöä [155, 156] C. Huumeongelmaiset, psykoottista häiriötä sairastavat hoidetaan yleensä psykiatrisen hoidon piirissä (ks. Käypä hoito -suositukset Skitsofrenia ja Kaksisuuntainen mielialahäiriö). Persoonallisuushäiriön hoito toteutunee parhaiten erityistason päihdehoitoyksikössä tai psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, etenkin jos persoonallisuushäiriö on vaikea tai potilas on itsetuhoinen. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät huumeongelmaiset potilaat saattavat hyötyä huumeongelman ja persoonallisuushäiriön samanaikaisesta hoidosta [157 159] C. Epävakaan persoonallisuuden hoidoksi suositellaan psykoterapiaa, johon yhdistetään oireenmukainen lääkehoito [157]. Persoonallisuushäiriöihin liittyvää tunneelämän ja mielialojen säätelyn vaikeutta, impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta voidaan hoitaa mielialaa tasaavilla lääkkeillä (valproaatti, lamotrigiini, topiramaatti) ja toisen polven psykoosilääkkeillä [160]. Tieto antisosiaalisuuden vaikutuksista päihdehoidon tuloksiin on vähäistä ja ristiriitaista [161 163]. Hoidossa on suositeltavaa noudattaa selkeää ohjelmaa, josta tehdään hoidon alkaessa potilaan kanssa
sopimus [164]. Bentsodiatsepiinit saattavat aiheuttaa persoonallisuushäiriöpotilaille paradoksaalisesti itsetuhoista käyttäytymistä, impulsiivista aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta [165]. Huumeongelmaisen ADHD-potilaan stimulanttilääkitys ei ilmeisesti tehoa ADHD:n oireisiin eikä vähennä huumeiden käyttöä [166 170] B. Sekakäytön ehkäisy Huumeongelmainen voi ajautua lääkkeiden sekakäyttöön tottuessaan huumeongelman hoitoon käyttämäänsä rauhoittavaan lääkkeeseen tai pyrkiessään korvaamaan huumeen lääkkeellä. Usein mukana on myös alkoholin käyttöä. Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää huumevieroitusoireiden oireenmukaiseen hoitoon. Lyhytkestoisia, vieroitusoireiden hoitoon liittyviä tilanteita lukuun ottamatta riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämistä huumeongelmaiselle on kuitenkin vältettävä. Päivystystilanteissa potilaille ei tule yleensä määrätä bentsodiatsepiineja. Jos näin kuitenkin tehdään, käyttö on syytä rajata vain vieroitusoireiden ajaksi. Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on aiheellista vain poikkeustapauksissa, jos muu hoito ei auta potilaan psyykkisiin oireisiin ja hänelle on mahdollista järjestää tiivis ja pitkäaikainen hoitokontakti. Jos bentsodiatsepiinilääkitys arvioidaan tarpeelliseksi huumeongelmaiselle, on varmistettava, että hän käyttää lääkkeitä oikein. Lääkehoitoa on syytä seurata tiiviisti esimerkiksi siten, että lääkkeet annetaan valvotusti hoitopaikasta tai apteekista (apteekkisopimus). Bentsodiatsepiinilääkitys on keskeytettävä tarvittaessa katkaisuhoidon tuella tai vähitellen annoksia pienentämällä jos ilmenee lääkityksen väärinkäyttöä, myrkytyksiä, katukauppaa, reseptien toistuvaa katoamista, annoksen omaehtoista suurentamista tai asiointia useilla lääkäreillä. Bentsodiatsepiinijohdosten välillä on eroja niiden riippuvuutta aiheuttavissa ominaisuuksissa. Hoidossa tulisi välttää nopeasti vaikuttavia ja nopeasti eliminoituvia bentsodiatsepiineja, kuten triatsolaamia ja alpratsolaamia [171, 172]. Sekakäyttäjän hoito Bentsodiatsepiinimyrkytys (potilas tajuton) hoidetaan flumatseniililla [173]. Sekakäytön hoidon perustana ovat oikea diagnoosi ja tilan vaikeusasteen arviointi. Sekakäyttöä on syytä epäillä, jos huumeongelmainen potilas käyttäytyy lääkehakuisesti, vieroitushoidon aikana todetaan bentsodiatsepiinitoleranssi tai potilas saa vieroitusoireita lääkityksen vähentämisen tai lopetuksen yhteydessä. Aggressiivinen lääkereseptiä vaativa potilas, eri lääkäreiltä lääkkeitä hakeva tai reseptiväärennöksiin syyllistynyt potilas voi olla sekakäyttäjä. Vastaanotolla sekakäyttäjältä vaikuttavan potilaan (päihtymystila, jossa tokkuraisuutta, koordinaatio- ja muistihäiriöitä, estojen höltymistä, arvaamatonta tai aggressiivista käytöstä) tila arvioidaan, tarvittava ensiapu annetaan ja potilas lähetetään kliinisen tilan mukaan päivystyspoliklinikkaan, katkaisuhoitoon tai selviämisasemalle. Jatkohoito varmistetaan. Sekavan ja riehuvan potilaan hoidossa on tärkeää oikea diagnoosi. Oireet voivat johtua primaarista tai jonkin taudin aiheuttamasta psykoottisesta häiriöstä, lääkeaineista, vieroitusoireista, huumemyrkytyksestä tai psykoosista [174]. Diagnoosiin auttavat potilaan ja saattajien antamat tiedot, potilaan tutkiminen ja tarvittaessa huumeseula. Sekakäytön oireet voivat joko lamata tai kiihottaa potilasta. Psykoosioireinen potilas voi tarvita M1-lähetteen psykiatriseen sairaalaan. Sekakäyttäjän vieroitushoidossa kartoitetaan potilaan riippuvuus ja hoitomotivaatio. Riippuvuuden vaikeutta voidaan arvioida viisi kysymystä sisältävällä päihderiippuvuuden vakavuuden arviointiasteikolla (SDS), [175 177]. Bentsodiatsepiinien käyttöä voidaan arvioida virtsan huumeseuloilla ja seuraamalla lääkkeiden pitoisuuksia seerumissa. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Sekakäyttäjillä esiintyy kouristustaipumusta, jonka taustalla ovat alkoholin ja bentsodiatsepiinien vieroitusreaktiot [178, 179]. Riski on otettava huomioon vieroituksessa. Vieroitus toteutetaan yleensä katkaisuhoito-osastolla. Oireiden vaikeusasteen mukaan annoksia pienentämällä toteutettava bentsodiatsepiinista vieroitus ei lisänne vieroitushoidon onnistumista annoksien tasaiseen pienentämiseen verrattuna (5 10 mg diatsepaamiekvivalenttia kerrallaan päivittäin) [180] C. Karbamatsepiinin käyttö tukilääkkeenä tai valproaatin käyttö saattaa parantaa bentsodiatsepiinista vieroituksen onnistumista, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [181]. Jos opioidiriippuvuuden korvaushoidossa olevan potilaan bentsodiatsepiinista vieroitus on monta kertaa epäonnistunut, hän saattaa hyötyä valvotusta pitkäaikaisesta bentsodiatsepiinihoidosta [182] D, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Hoito ei kuitenkaan näytä soveltuvan epäsosiaalisille potilaille. Huumeenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisy ja vähentäminen Haittojen ehkäisyssä tavoitteena on harventaa pistoksia, vähentää välineiden yhteiskäyttöä ja siten pienentää huumeiden käyttöön liittyvien sairauksien, kuten HIV:n ja tarttuvien maksatulehdusten (A-, B- ja C-hepatiitti), ilmaantuvuutta ja pienentää kuolleisuutta. Yleisimmät keinot ovat puhtaiden pistosvälineiden ilmaisjakelu tai vaihto käytettyihin ja hepatiitti A- ja -B-rokotukset. Muita keinoja ovat valvotut pistoshuoneet ja naloksonin antaminen mukaan yliannostuksen varalta, mutta niitä ei kuitenkaan käytetä Suomessa. Puhtaiden neulojen ja ruiskujen vaihtaminen on Suomessa keskitetty helposti tavoitettaviin terveysneuvontapisteisiin, joissa myös testataan tarttuvia tauteja (HIV, hepatiitit), annetaan maksuttomia hepatiitti A- ja -B-rokotuksia ja jaetaan ilmaisia kondomeita. Terveysneuvontapisteet hoitavat myös vammoja, motivoivat hoitoon ja antavat ehkäisyneuvontaa ja sosiaalista tukea. Muutamassa koulutetaan asiakkaita antamaan vertaisneuvontaa muun muassa haitattomammasta pistostekniikasta ja toimimisesta yliannostilanteessa. A- ja B-hepatiitti ovat yleisiä suonensisäisesti huumeita käyttävillä. Heillä rokotteiden antama suoja on todettu hyväksi [183 185]. Rokottaminen on myös kliinisissä aineistoissa estänyt sairastumista [186 188]. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suosittelee hepatiittirokotuksia yleisen rokotusohjelman osana ruiskuhuumeita käyttäville ja heidän läheisilleen (seksikumppanit ja samassa taloudessa asuvat). Ohjeessa korostetaan erityisesti ruiskuhuumeita käyttävien vanhempien vastasyntyneiden lasten rokottamista. Jos B-hepatiitilta suojaavan kolmen pistoksen sarja on jäänyt kesken, tulisi tarkistaa henkilön vasta-ainetaso [189]. Samoin tulee toimia, jos henkilö altistuu toistuvasti hepatiitti B -virukselle. Suojaavan vasta-ainetaso (HBsAb) on 10 KY/l. Puhtaiden pistosvälineiden jakamisen vaikutuksesta hepatiittien ilmaantuvuuteen ei ole riittävää tutkimusnäyttöä [190, 191]. Näytön saamisen vaikeus johtuu osin hepatiittivirusten HIV:tä suuremmasta virulenssista ja C-hepatiitin osalta sen suuresta esiintyvyydestä käyttäjien keskuudessa. Koska puhtaiden välineiden jakelu vähentää pistosvälineiden yhteiskäyttöä [190], näytön puutteesta huolimatta sitä pidetään tärkeänä epidemian leviämisen estämisessä [192]. Puhtaiden pistosvälineiden vaihto ilmeisesti vähentää HIV-infektioiden ilmaantuvuutta [190, 193 196] B. Terveysneuvonnan järjestäminen on edullisempaa kuin HIV-infektioiden hoitaminen [197]. Puhtaiden pistosvälineiden vaihto yhdistettynä opioidikorvaushoitoon ilmeisesti vähentää hepatiitti- ja HIV-infektioiden ilmaantuvuutta paremmin kuin pelkkä väli-
neiden vaihto [198]. Välineiden vaihto osana muuta ehkäisevää toimintaa on asetuksen mukaan terveydenhuollon vastuulla (Tartuntatautiasetus 1383/2003). Terveysneuvonnan järjestäminen lähelle käyttäjiä [199] saattaa lisätä neuvonnan käyttöä ja saavutettavaa hyötyä, samoin vertaisryhmän antama neuvonta [200]. Naloksonilääkityksen antamista mukaan heroiinin käyttäjille (Peer Naloxone Distribution) läheisen yliannostustilanteen varalta on selvitetty muutamissa tapausselostuksissa ja ennen jälkeen-tutkimuksissa. Niissä todettiin pieni kuolleisuus, mutta vertailuryhmän puute ja pienet aineistot estävät varmojen johtopäätelmien teon [191]. Yhdessä tutkimuksessa heroiiniyliannoskuolleisuuden havaittiin pienenevän alueella, jossa naloksonia jaeltiin laajasti [201]. Valvotuissa pistämistiloissa (Medically Supervised Injecting Facility, SIF) jaetaan puhtaita pistosvälineitä ja annetaan myös terveysneuvontaa. Tarkoituksena on muuttaa pistoskäyttäytymistä (vähentää ruiskujen yhteiskäyttöä, harventaa pistostaajuutta, parantaa hygieniaa) ja siten vähentää infektioita ja heroiinin aiheuttamia yliannoskuolemia. Alustavat havainnot Sveitsistä, Hollannista, Saksasta, Espanjasta, Australiasta ja Kanadasta ovat olleet rohkaisevia [202]. Yhdessä saksalaisessa aikasarjatutkimuksessa heroiinin aiheuttamat myrkytyskuolemat vähenivät alueella, jossa oli pistoshuonetoimintaa [203]. Vertailevia tutkimuksia valvotun pistämisen merkityksestä pistostaajuuteen ei ole. Useassa tutkimuksessa on kuitenkin havaittu, että pistämiseen liittyvä riskikäyttäytyminen on vähentynyt niissä säännöllisesti asioivien keskuudessa [191]. Toiminnan on havaittu myös tuoneen säästöjä [204, 205]. Huumeet, raskaus ja lapsi Kaikissa terveydenhuollon toimipisteissä, joissa hedelmällisessä iässä olevat huumeongelmaiset asioivat, tulisi ottaa aktiivisesti puheeksi myös raskauden ehkäisy ja mahdollisten lasten elämäntilanne. Huumeongelmaisilla naisilla kuukautiskierto on usein epäsäännöllinen [206, 207] eikä raskauden alkamista tunnisteta. Raskaudet ovat usein myös suunnittelemattomia [208, 209]. Huumeongelmaisten suhtautumista perhesuunnitteluun ja raskauden ehkäisyn käyttöä on tutkittu vähän [210 212]. Käyttäjästä riippumaton pitkäaikainen raskauden ehkäisy (kierukka, hormonikierukka tai ihonalainen ehkäisykapseli) saattaa olla luotettavampi ja turvallisempi vaihtoehto kuin ehkäisytabletit [213, 214]. Ehkäisytablettien käytölle ei kuitenkaan ole estettä, jos maksan toiminta on normaalia. Raskauden alettua on syytä keskustella huumeiden käytön vaikutuksesta sikiöön [215], raskauteen ja vastasyntyneeseen sekä naisen omista voimavaroista hoitaa lasta [216]. Hänelle on esiteltävä myös mahdollisuus keskeyttää suunnittelematon raskaus, jos raskauden kesto on alle 20 viikkoa. Huumeita käyttävän naisen raskaus on aina riskiraskaus, ja sitä on syytä seurata erikoissairaanhoidossa, esim. sairaalan äitiyspoliklinikassa. Naiselle kerrotaan raskauden seurannan tärkeydestä. Raskauden aikana ensisijainen tavoite on päihteettömyys. Raskaana olevalle kerrotaan eri huumehoitomahdollisuuksista ja hoito pyritään järjestämään heti, kun nainen on siihen halukas. Päihdehuollon ja äitiyshuollon yhteistyö parantaa raskauden ennustetta ja on taloudellisesti kannattavaa [217 226] A. Raskaana olevalle kerrotaan myös mahdollisuudesta saada tukea syntyvän lapsen hoitoon ja kasvatukseen lastensuojelun kanssa tehtävän yhteistyön avulla. Päihteitä käyttävälle naiselle syntyvästä lapsesta on suositeltavaa tehdä niin sanottu ennakollinen lastensuojeluilmoitus (lastensuojelulain 25 ), [227]. Palkkiohoito saattaa parantaa raskaana olevan huumeiden käyttäjän pysymistä päihdehoidossa ja neuvolaseurannassa [228] C. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Kannabis ja stimulantit Raskaudenaikainen runsas kannabiksen käyttö (> 3 6 kertaa viikossa) saattaa lyhentää raskauden kestoa yhdellä viikolla. Se ei kuitenkaan lisänne ennenaikaisuuden riskiä. Lapsen syntymäpaino, -pituus ja -päänympärys saattavat myös olla keskimääräistä pienempiä [229 231]. Tapausselostuksissa on kuvattu raskaudenaikaiseen metamfetamiinialtistukseen liittyviä elinepämuodostumia, kuten sydänvikoja, huuli- ja vatsahalkioita (gastroskiisi) [232, 233]. Metamfetamiinin käyttö raskauden aikana ilmeisesti hidastaa sikiön kasvua ja lisää pienen syntymäpainon ja ennenaikaisuuden (raskaudenkesto alle 37 raskausviikkoa) riskiä [234 240] B. Metadoni ja buprenorfiini Raskaudenaikaiseen metadoni- ja buprenorfiinialtistukseen ei ole liitetty epämuodostumariskiä. Metadonikorvaushoitoon on liitetty lisääntynyt ennenaikaisen (ennen 37 raskausviikon täyttymistä) synnytyksen riski. Lapsen syntymäpaino, -pituus ja -päänympärys voivat olla keskimääräistä pienempiä [241 243]. Opioideista vieroittuminen lienee motivoituneilla naisilla turvallista raskauden aikana [244 246] C. Keskiraskaus (raskausviikot 13 24) lienee äidin voinnin kannalta vieroituksen otollisin ajankohta, kun alkuraskauden pahoinvointi on hellittänyt eivätkä loppuraskauden vaivat ole vielä alkaneet. Vieroituksessa tulisi mieluiten käyttää opioidia, jotta vältyttäisiin monien eri lääkeaineiden yhteiskäytöltä. Metadonikorvaushoito raskauden aikana parantaa heroiinista riippuvaisen naisen sitoutumista hoitoon, vähentää heroiinin katukäyttöön liittyviä riskejä ja parantaa siten raskauden ennustetta [241 243, 247 259] A. Pitkäaikaishyödystä lapselle ei ole näyttöä. Buprenorfiini saattaa olla metadonia parempi raskaudenaikaisessa opioidikorvaushoidossa vastasyntyneen kannalta [260 270] B. Jos äiti kuitenkin on hyvin sitoutunut opioidikorvaushoitoonsa, korvaushoitovalmistetta ei ole syytä vaihtaa raskauden myötä. Buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmisteen käytöstä raskauden aikana ei ole tätä kirjoitettaessa tutkimusnäyttöä. Vastasyntyneen vieroitusoireiden hoito Huumeongelmaiseksi tiedetyn tai sellaiseksi epäillyn äidin lapselta tai sellaiselta lapselta, jolla on syntymän jälkeen huumealtistukseen viittaavia oireita, otetaan heti syntymän jälkeen virtsa- ja mekoniumnäyte huumetestiä varten [271 273]. Loppuraskaudessa huumeille altistunutta lasta tulee seurata viiden päivän ajan sairaalassa mahdollisten vieroitusoireiden toteamiseksi [274]. Lapsen vieroitusoireita voidaan seurata muun muassa Finneganin lomakkeen avulla. Jos lääkehoitoa tarvitaan, aloitetaan opioideille altistuneille lapsille morfiinimikstuurahoito. Se saattaa nopeuttaa syntymäpainon saavuttamista ja vähentää tukihoitojen kestoa mutta pidentää sairaalahoidon kestoa [275] B. Sedatiivit eivät ole ensisijainen hoito vastasyntyneille, joilla on vieroitusoireita opioideista [275, 276] B. Muiden huumeiden aiheuttamissa vastasyntyneen vieroitusoireissa on ollut tapana aloittaa fenobarbitaalihoito, mutta luotettava näyttö sen tehosta puuttuu [277]. Imetys Äiti ei voi imettää, jos hän jatkaa huumeidenkäyttöä tai on HIV-positiivinen [278, 279]. C-hepatiittipositiivisen äidin lapsen rintaruokinta ei ilmeisesti lisää riskiä hepatiitin tarttumisesta lapseen, jos äiti on HIV-negatiivinen [280 283] B. C-hepatiittipositiivinen ja HIV-negatiivinen äiti saa siis halutessaan imettää. Buprenorfiini- ja metadonikorvaushoidossa oleva äiti saa imettää, kunhan hänellä ei ole muita imetyksen vasta-aiheita, hän