Hoito-ohje sähköisestä rytminsiirrosta Illikainen Leila Kerälä Kirsi Opinnäytetyö, Kevät Syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Oulun yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Illikainen, Leila & Kerälä, Kirsi. Hoito-ohje sähköisestä rytminsiirrosta. Oulu, syksy 2005. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Oulun yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyömme tavoite oli kehittää potilasohjauksen laatua Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) sisätautiklinikassa. Opinnäytetyön tehtävänä oli tuottaa sisätautiklinikan hoitohenkilökunnalle ohjeistus sähköisestä rytminsiirrosta. Ohjeet yhtenäistävät sisätautiklinikan osastojen hoitokäytäntöä. Ne toimivat myös osastolle tulevien uusien hoitajien perehdytyksen apuna, osastolla väliaikaisesti työskentelevien sijaisten ja opiskelijoiden tukena. Eteisvärinäpotilaan ohjaus vaikuttaa positiivisesti potilaan terveydentilaan, elämänlaatuun, hoitoon sitoutumiseen, itsehoitoon sekä tiedon määrään. Sairaanhoitajan antama ohjaus lisää eteisvärinäpotilaan turvallisuuden tunnetta, nopeuttaa hänen toipumistaan sekä edistää kuntoutumista ja kotiutumista. Riittävä tietopohja aiheesta tukee sairaanhoitajaa potilasohjauksessa. Ohjeissa on tietoa eteisvärinästä ja sen hoidosta. Ohjeista käy ilmi asiat, jotka sairaanhoitajan tulee huomioida ennen potilaan sähköistä rytminsiirtoa ja sen jälkeen. Asiasanat: rytmihäiriöt, potilasneuvonta, hoito-ohjeet, toimenpiteet
ABSTRACT Illikainen, Leila & Kerälä, Kirsi. Electrical cardioversion instructions for nurses. Oulu, autumn 2005. Diaconia polytechnic, Oulu unit, Degree programme in diaconal social welfare, health care and education, Nurse (Polytechnic). The aim of this study was to develop the quality of patient counselling at Oulu University Hospital (Finland) internal medicine clinic. The function of this study was to produce electrical cardioversion instructions for the nursing staff of the internal medicine clinic. Instructions standardize the customs of caring at the medicine clinic. They also help with the initiation of new nurses at the internal medicine ward, give support to temporary staff and students at the ward. Counselling of an atrial fibrillation patient has positive effects on the patient s health, quality of life, commitment to caring, self-caring and the amount of information. Counselling that the nurse gives, increases a feeling of safety of the atrial fibrillation patient, accelerates the patient s healing and develops his/her rehabilitation and settling at home. Sufficient rate of information of the subject helps the nurse with instructing the patient. Instructions include information of the atrial fibrillation and its nursing. Instructions also include information of the things which the nurse have to notice before and after the patient s electrical cardioversion. Keywords: arrhythmias, patient counselling, nursing instructions, operations
SISÄLTÖ: TIIVISTELMÄ...2 ABSTRACT...3 1. JOHDANTO...5 2. SÄHKÖISEEN RYTMINSIIRTOON TULEVAN ETEISVÄRINÄPOTILAAN OHJAUS...7 2.1 Rytminsiirtoon tulevan eteisvärinäpotilaan ohjauksen tarve ja sisältö...8 2.2 Rytminsiirtoon tulevan eteisvärinäpotilaan omaisten ohjaus...9 3. HOITO-OHJE-PROJEKTIN LÄÄKETIETEELLISET LÄHTÖKOHDAT...11 3.1 Sydämen normaali sähköinen toiminta...11 3.2 Eteisvärinän esiintyvyys, syyt, ilmeneminen ja oireet...11 3.3 Akuutin eteisvärinän toteaminen, hoito ja mahdolliset komplikaatiot...14 4. HOITO-OHJE-PROJEKTIN ETENEMINEN...16 4.1 Projektin suunnittelu...16 4.2 Hoito-ohjeen sisällön suunnittelu ja toteutus...17 4.2.1 Valmistelut ennen sähköistä rytminsiirtoa...17 4.2.2 Sähköisessä rytminsiirrossa käytettävät anesteetit...20 4.2.3 Sähköinen rytminsiirto...20 4.2.4. Potilaan seuranta vuodeosastolla sähköisen rytminsiirron jälkeen...23 4.3 Hoito-ohjeen stilisointi...24 5. HOITO-OHJE-PROJEKTIN ARVIOINTIA...26 5.1 Hoito-ohjeen arviointia...26 5.2 Projektin kokonaisarviointia...26 6. POHDINTA...28 LÄHTEET...30 LIITTEET Liite 1 Hoito-ohjesuunnitelma sähköisestä rytminsiirrosta Liite 2 Sopimukset opinnäyteyhteistyöstä Liite 3 Hoito-ohje sähköisestä rytminsiirrosta Liite 4 Hoito-ohje sähköisestä rytminsiirrosta Hoitajan muistilista
1. JOHDANTO Eteisvärinä on sydämen rytmihäiriö, joka vaikuttaa potilaan terveyteen monin tavoin. Hoitamattomana se muun muassa huonontaa potilaan elämänlaatua ja voi edistää sydämen vajaatoiminnan kehittymistä. Eteisvärinään liittyy lisääntynyt verisuonitukosten eli tromboembolioiden vaara, joka johtaa pahimmillaan vakaviin aivoverenkiertohäiriöihin. Koska hoitamaton eteisvärinä vaikuttaa potilaan terveydentilaan negatiivisesti, tulee sairaanhoitajalla olla tarvittavat tiedot eteisvärinästä sekä sen hoidosta. Vasta riittävät pohjatiedot omaava sairaanhoitaja pystyy toteuttamaan laadukasta hoitotyötä ja antamaan potilaalle laadukasta potilasohjausta. Eteisvärinät jaetaan neljään päätyyppiin, joita ovat kohtauksittainen eteisvärinä, uusiutuva eteisvärinä, tuore eteisvärinä ja pysyvä eteisvärinä. Käytännön hoitotyössä tulemme törmäämään näihin kaikkiin, mutta hoito-ohjeissamme keskitymme akuutin eli tuoreen eteisvärinän hoitoon. Hoitokeinoista tarkastelemme ainoastaan sähköistä rytminsiirtoa, sillä se on turvallisin tapa saavuttaa normaali sinusrytmi. Sähköisen rytminsiirron on todettu olevan varmempi ja nopeampi auttamiskeino kuin lääkkeiden. Sähköisellä rytminsiirrolla (kardioversio) rytmi palautuu sinusrytmiin jopa 80-90 %:lla potilaista. Sairaanhoitajan ammattitaitoa tarvitaan potilaan sekä hänen omaistensa ohjaamisessa ja valmistelussa toimenpiteeseen, toimenpiteen aikana sekä sen jälkeen seurannassa ja ohjauksen antamisessa. Opinnäytetyömme tavoitteena on selkeän ja käytännöllisen hoito-ohjeen tuottaminen sähköisestä rytminsiirrosta. Hoito-ohje on tarkoitettu Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) sisätautiklinikan hoitohenkilökunnalle. Oppimistavoitteenamme on kasvattaa omaa ammatillisuuttamme sairaanhoitajaopiskelijoina keräämällä ajanmukaista tietoa eteisvärinästä ja sen hoidosta. Kehitämme myös omia yhteistyötaitojamme ja opimme projektityön tekemistä. Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS) on parhaillaan käynnissä potilasohjauksen kehittämishanke, jonka tavoitteena on hoitotyön laadun parantaminen potilasohjauksessa. Hoitotyön laadulla tarkoitetaan hoidon kykyä täyttää asiakkaan tarpeet ja vaatimukset.
Hankkeessa on mukana Oulun Diakonia-ammattikorkeakoulun opiskelijoita, mukaan lukien tämän opinnäytetyön tekijät. 6 Kehittämishankkeen myötä halusimme kohdistaa myös opinnäytetyömme potilasohjauksen parantamiseen käytännön hoitotyössä aiheen ollessa ajankohtainen. Tekemiemme hoito-ohjeiden ja kirjallisen raportin myötä sairaanhoitajien teoriatieto eteisvärinään liittyen kasvaa ja heidän valmiutensa potilasohjaukseen paranevat. Hoito-ohjeiden tehtävänä on kehittää hoitotyön laatua OYS:n sisätautiklinikassa.
2. SÄHKÖISEEN RYTMINSIIRTOON TULEVAN ETEISVÄRINÄPOTILAAN OHJAUS 7 Sähköiseen rytminsiirtoon tulevan potilaan hoitotyö koostuu hoitamisesta, auttamisesta ja hoivaamisesta, ohjaamisesta ja opettamisesta sekä tukemisesta. Tällöin hoitohenkilökunnan tehtäviin kuuluu palvelujen tarjoaminen, potilasohjaus, hoitotyön kehittäminen ja asiantuntijana toimiminen. (Laakkonen 2004, 42, 48, 186.) Eteisvärinäpotilaiden ohjaus on tärkeä osa hänen sairautensa hoitoa. Potilasohjauksella tarkoitetaan tiedollista tukea potilaan terveyteen, sen edistämiseen ja ylläpitämiseen liittyvissä asioissa. Ohjauksesta puhutaan myös termeillä terveyskasvatus, -neuvonta, -valistus, -viestintä tai -opetus. (Laakkonen 2004, 115.) Potilasohjaus on tavoitteellista ja aktiivista toimintaa, jonka tavoitteena on tiedon ja tuen avulla auttaa eteisvärinäpotilasta itsenäiseksi selviytyjäksi. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 209, Kyngäs & Kääriäinen 2004 b, 257.) Eteisvärinäpotilaan ohjaus on moniammatillista toimintaa, vaikka usein tutkimuksissa käsitelläänkin pelkästään sairaanhoitajan valmiuksia ohjata potilasta. Moniammatillisella potilasohjauksella tarkoitetaan sitä ohjauksen kokonaisuutta, joka potilaalle muodostuu eri ammattiryhmien antamasta toimenpidettä edeltävästä ohjauksesta. (Koivula 2002, 25-30.) Ohjaus vaikuttaa positiivisesti potilaan terveydentilaan, elämänlaatuun, hoitoon sitoutumiseen, itsehoitoon sekä tiedon määrään. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 208.) Tiedon antaminen toimenpiteeseen menevälle potilaalle vähentää hänen psykologista stressiään ja kipuaan sekä edistää potilaan toipumista (Koivula 2002, 9). Potilasohjauksen laatua heikentävät tila- ja aikaongelmat, jotka estävät ja rajoittavat onnistuneen ohjauksen ja tukemisen toteutumista. Hoitavilla henkilöillä ei ole riittävästi aikaa potilaan ohjaamiseen. (Laakkonen 2004, 116-117.) Myös ulkopuolelta tulevat häiriötekijät, kuten melu, huono sisäilmanlaatu tai ohjaustilanteen keskeytyminen ulkopuolisen häirinnän vuoksi heikentävät potilasohjauksen toteutumista. (Pöytäniemi & Vartiainen 1988, 62, Heino 2005, 36.) Tarkoitukseen sopimaton tila kuten osaston kanslia tai potilashuone häiritsee ohjausta, jolloin ohjaus voi rajoittua vain välttämättömien asioiden käsittelyyn. Potilaan sisäiset ärsykkeet, kuten jännittyneisyys, pelko, ahdistunei-
suus, lääkkeiden vaikutus, sairaus, nälkä tai väsymys saattavat myös omalta osaltaan häiritä tiedon välittymistä ohjaustilanteessa. (Heino 2005, 36-37.) 8 Potilasohjaus on haasteellinen tehtävä hoitohenkilökunnalle etenkin tulevaisuuden hoitotyössä, koska hoitoajat lyhenevät ja kotihoidon merkitys lisääntyy. Lisäksi potilaat ovat entistä lyhyemmän ajan sairaalassa ja ohjaukselle jää vain vähän aikaa. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 209-213, Heino 2005, 21.) 2.1 Rytminsiirtoon tulevan eteisvärinäpotilaan ohjauksen tarve ja sisältö Potilasohjauksesta yksilöohjausta pidetään oppimisen kannalta tehokkaampana keinona kuin ryhmäohjausta. Hyvä eteisvärinäpotilaan ohjaus sisältää suullisen ohjauksen lisäksi kirjallisen ohjeen, sillä sen tiedetään olevan merkittävä ohjauksen tuki. Ohjausmateriaalin tulee olla ajan tasalla ja vastata potilaan tarpeisiin. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 208-213.) Ennen sähköistä rytminsiirtoa tapahtuvan eteisvärinäpotilaan ohjauksen tarkoituksena on antaa tietoa potilaalle eteisvärinästä. Eteisvärinäpotilas haluaa tietää sairautensa oireista, syistä, ongelmista ja hoidosta, kuten lääkehoidosta. Sisällöltään niukka ohjaus aiheuttaa tyytymättömyyttä potilaiden keskuudessa. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 208-213.) Eteisvärinäpotilaalle annettu ohjaus valmistaa potilasta fyysisesti, psyykkisesti ja sosiaalisesti tulevaan rytminsiirtoon (Heino 2005, 25). Potilas odottaa hoitajalta valmiutta ja aloitteellisuutta tiedon lisäämisessä ja ajan tasalla pitämisessä (Heino 2005, 39). Eteisvärinäpotilas tarvitsee ohjauksen lisäksi emotionaalista tukea, joka tarkoittaa konkreettista potilaan kanssa olemista sekä hänen tilanteensa syvällistä ymmärtämistä (Laakkonen 2004, 115). Tuki vähentää potilaan stressiä ja suojaa stressin vaikutuksilta vaikuttaen myönteisesti terveyteen. (Koivula 2002, 23.) Emotionaalista tukea potilas saa hoitajalta huomaamatta ohjaustilanteessa (Laakkonen 2004, 115.) Emotionaalisen tuen antamiseen liittyen sairaanhoitajan on hyvä tietää, että miespotilaat kieltävät pelkonsa helpommin kuin naispotilaat, vaikka tosiasiassa pelkäisivätkin tulevaa toimenpidettä. Sairaanhoitaja osaa täten suunnata emotionaalista tukeaan myös potilaille, jotka kieltävät pelkonsa. (Koivula 2002, 21.)
9 Rytminsiirron jälkeisen ohjauksen tavoitteena on ohjata potilasta siten, että potilas osaa eteisvärinän uusiutuessa tunnistaa siihen liittyvät oireet ja tietää miten hänen tulisi toimia. Tämän varmentamisessa sairaanhoitajalla on ammatillinen vastuu. (Heino 2005, 28.) Sairaanhoitaja vastaa siitä, että potilas on saanut suullista ja kirjallista ohjausta sairauteensa liittyen sekä varmistaa, että potilas on ymmärtänyt oleellisimmat asiat. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 213.) 2.2 Rytminsiirtoon tulevan eteisvärinäpotilaan omaisten ohjaus Useimmat potilaat haluavat, että heidän omaisiaan rohkaistaisiin yhteistyöhön ja omaiset otettaisiin mukaan ohjaukseen. Omaisten läsnäolo ohjaustilanteessa auttaa eteisvärinäpotilasta käyttämään ohjaustilanteessa saamaansa tietoa hyväksi ja ehkäisee väärinkäsityksiä sekä helpottaa lisäkysymysten esittämistä. Lisäksi omaisten ohjaus vähentää potilaiden ahdistuneisuutta sekä parantaa omaisten kykyä tukea potilasta. (Kyngäs & Kääriäinen 2004, 211.) Potilaan ja omaisten samanaikaisen ohjauksen etuna on, että ohjeet muistetaan paremmin ja potilas noudattaa kotihoito-ohjeita paremmin. Etenkin yleisanestesiaa seuraava muistinmenetys on tavallinen ongelma, joten omaisten läsnäolo eteisvärinäpotilaan ohjaustilanteessa ennen kotiutusta takaa hoidon jatkuvuuden. (Heino 2005, 27.) Potilaan sairastuminen eteisvärinään aiheuttaa muutoksen sekä potilaan että hänen omaistensa elämänkulkuun ja elämänlaatuun. Omaiset ovat potilaalle tärkeitä henkilöitä, jotka ylläpitävät potilaan elämänhalua ja toiveikasta mielialaa sekä samalla he tukevat toisinaan. (Pyykkö 2004, 36-41.) Jatkuva omaisten antama tuki edistää potilaan eteisvärinästä ja rytminsiirrosta toipumista. Omainen on ensisijainen potilaan tuen lähde. Omaisten antama tuki on merkittävää, sillä he tuntevat potilaan, tietävät parhaiten hänen toiveensa ja arvostuksensa ja ymmärtävät vastoinkäymisten kuten sairastumisen merkityksen hänelle. (Rantanen 2002, 9.) Omaiset tarvitsevat ammatillista apua sisäistääkseen eteisvärinäpotilaan todellisen tilanteen ja sairauden vakavuuden. Sairaanhoitajat ovat avainasemassa ammatillisen tuen antajina. Omaiset kokevat hoitajien ohjaamisen ja halukkuuden vastata kysymyksiin lohdullisena. Rohkaiseminen potilaan kanssa olemiseen tuntuu omaisista hyvältä. Koko-
naisvaltainen hoito vahvistaa omaisten uskoa läheisensä hyvästä kohtelusta. (Lampi 2005, 33-34.) 10 Omaisten ohjauksen tavoitteena on perheenjäsenten tiedonsaanti eteisvärinästä ja rytminsiirrosta. Ohjaustilanteessa tieto välittyy potilaan, perheenjäsenten ja hoitohenkilökunnan kesken sanallisen ja sanattoman viestinnän avulla. Omaiset tarvitsevat tietoa ja emotionaalista tukea eteisvärinäpotilaan hoitoon liittyen. He tarvitsevat tietoa läheisensä voinnista, sairaudesta ja sen aiheuttamista rajoituksista sekä kotiutuksesta. On tärkeää, että myös omaiset tietävät eteisvärinän uusiutumismahdollisuudesta ja miten siinä tilanteessa tulee toimia. (Heino 2005, 22-24.) Omaiselle annettavan tiedon tulee olla ymmärrettävässä muodossa. Hoitajien ja omaisten välinen vuorovaikutus ylläpitää omaisten turvallisuuden tunnetta. (Pyykkö 2004, 41.) Sairaanhoitajan on hyvä rohkaista omaisia kysymään mieltä painavista asioista, sillä usein omaiset eivät halua vaivata hoitajia ja lisätä kysymyksillä heidän työtaakkaansa, joka taas voi johtaa ohjauksen riittämättömyyteen. (Heino 2005, 37.) Omaiset saavat teoriatiedon mukaan ohjausta ja tukea sairaanhoitajalta yleensä vain silloin, kun he sitä pyytävät. Tiedonsaanti vaatii omaisten aktiivisuutta, siksi omaisen mahdollinen arkuus tai vaikeus lähestyä hoitohenkilökuntaa haittaa ohjausta. (Heino 2005, 40.)
3. HOITO-OHJE-PROJEKTIN LÄÄKETIETEELLISET LÄHTÖKOHDAT 11 3.1 Sydämen normaali sähköinen toiminta Laadukkaan potilasohjauksen tiedetään sisältävän tietoa sairaudesta, sen oireista, syistä, ongelmista ja hoidosta. Sairaanhoitajalla on oltava riittävä tietopohja sairauteen liittyen, ennen kuin hän pystyy antamaan potilaalle kaiken kattavaa potilasohjausta. Eteisvärinää sairautena voi olla vaikea ymmärtää, ennen kuin on riittävät tiedot sydämen normaalista toiminnasta, jota käsittelemme seuraavassa kappaleessa. Sydän on pumppu, joka kierrättää verta ympäri elimistöä. Veri kuljettaa happea, ravintoaineita, hormoneja sekä muita lukuisia yhdisteitä, joita elimistö tarvitsee toimintojensa ylläpitämiseen ja säätelemiseen. (Nieminen, Kaartinen, Partanen, Romo, Strandberg & Vanhanen 2000, 10.) Sydämen pumppaustoimintaa ohjaa sydämen oikean eteisen takaseinässä sijaitseva noin yhden senttimetrin kokoinen sinussolmuke, joka käynnistää sydämen supistumisen ja mahdollistaa sydämen pumppaustoiminnan (Niensted, Hänninen, Arstila & Björkqvist 2000, 193). Sydämen supistus eli sähköinen impulssi kulkee sydänlihaksessa solusta toiseen. Se aloittaa matkansa sinussolmukkeesta, josta se etenee ensin eteiskammiosolmukkeeseen. Eteiskammiosolmukkeesta impulssi jatkaa matkaansa oikeaan ja vasempaan kammioon. (Nieminen ym. 2000, 21,188.) Kun sinussolmukkeen lähettämä sähkösykäys saavuttaa sydämen eri osat, se saa sydänlihaksen supistumaan ja pumppaamaan verta joka puolelle elimistöön. (Suomen sydänliitto 2004, 6.) Mikäli sinussolmuke jostain syystä lopettaa toimintansa, on muilla sydämen osilla taipumus ylläpitää sydämen sykettä (Nieminen ym. 2000, 21, 188). 3.2 Eteisvärinän esiintyvyys, syyt, ilmeneminen ja oireet Normaalista sinusrytmistä poikkeavia rytmejä sanotaan rytmihäiriöiksi (Nieminen ym. 2000, 190). Akuuteiksi eli tuoreiksi eteisvärinöiksi luokitellaan alle 48 tuntia kestäneet eteisvärinät (Suomen sydänliitto 2004, 13). Eteisvärinä on kammiolisälyöntisyyden jälkeen yleisin rytmihäiriö. (Halinen 1995, 1.) Hoitotyössä eteisvärinään törmää jatkuvasti,
12 esiintyvyys väestössä on n. 0,4 %. (Lindgren 2000, 1.) Eteisvärinäpotilaat kuormittavat huomattavasti erikoissairaanhoitoa ja perusterveydenhuoltoa, sillä akuutti eteisvärinäkohtaus johtaa lähes aina päivystyskäyntiin. (Raatikainen 2002, 5029.) Kyseessä on iäkkäiden sairaus, sillä alle 40 vuoden iässä se on harvinainen, kun taas yli 80-vuotiaista jopa lähes puolet on sairastunut joko pysyvään tai kohtauksittaiseen eteisvärinään. Eteisvärinä yleistyy koko ajan väestön ikääntyessä. (Lindgren 2000, 1., Kervinen 2004, 1.) Eteisvärinä voi ilmaantua vailla erityisiä altistavia tekijöitä, mutta usein se liittyy eräisiin tiettyihin sairauksiin. Tällaisia sairauksia ovat muun muassa sepelvaltimotauti, kohonnut verenpaine, diabetes, sydämen vajaatoiminta ja läppäviat. (Kervinen 2004, 1.) Mikäli potilaalla on jokin kardiovaskulaarinen eli sydämeen tai verisuoniin liittyvä pysyvä sairaus, se nostaa hänen eteisvärinään sairastumisen riskiä jopa kolme-viisinkertaiseksi. Eteisvärinän suuri esiintyvyys suomalaisväestössä johtuukin juuri tästä, sillä sydän- ja verisuonitaudit ovat maassamme hyvin yleisiä, niin sanottuja kansantauteja. (Vikman 2004, 11.) Sepelvaltimotautiin liittyen erityisesti sydäninfarkti ja sen jälkitilat altistavat eteisvärinälle. Eteisvärinä on tavallisin rytmihäiriö sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen, sillä sen saa noin kolmasosa ohitusleikatuista potilaista. (Hakala 2003, 4.) Myös kilpirauhasen liikatoiminta sekä alkoholin suurkulutus voivat altistaa eteisvärinälle (Kervinen 2004, 1., Nieminen ym.2000, 215). Joskus eteisvärinälle ei löydetä selittävää syytä ollenkaan, jolloin puhutaan niin sanotusta yksinäisestä eteisvärinästä (lone atrial fibrillation) (Levomäki M-L 2002, 3). Tähän sairastuvat potilaat ovat useimmiten miehiä. Lone fibrillationissa tosin on usein kyse niin sanotusta kohtauksittaisesta eteisvärinästä, joka myöhemmin muuttuu pysyväksi eteisvärinäksi. (Vikman 2005, 11.) Sydämen sähköiset ilmiöt riippuvat elimistön ionien eli suolojen pitoisuuksista. Mikäli suolojen määrä elimistössä muuttuu nopeasti, esimerkiksi oksentelun, ripulin, lääkkeiden tai muiden syiden seurauksena, voi siihen liittyä lisääntynyt eteisvärinäriski. Myös munuaisten tai maksan vajaatoiminta voi saada aikaan rytmihäiriöitä eli arytmioita. (Nieminen ym. 2000, 191-192.) Eteisvärinässä sydämen oikean eteisen sähköinen toiminta häiriintyy siten, että sinussolmuke ei tahdista sydäntä, vaan eteiset supistelevat hyvin nopeasti ja tehottomasti.
13 Toisin sanoen lihassolut supistuvat omaan tahtiinsa, eikä koordinoitunutta mekaanista sydämen toimintaa synny. (Duodecim toimitus 2000, 1.) Eteisten värisevän ja poikkeavan toiminnan vuoksi sydämen kammiot supistelevat epätasaisesti ja nopeasti, joten nekin täyttyvät huonosti. Pumppausvoiman heikentyessä sydän pyrkii kompensoimaan toimintaansa lyömällä nopeampaan tahtiin ja ilman hoitoa eteisvärinäpotilaan syketaso onkin tavallisesti 100-160 kertaa minuutissa. (Kervinen 2004, 1.) Eteisvärinän aiheuttamat oireet vaihtelevat suuresti. Tavallisin eteisvärinän oire on nopean ja epäsäännöllisen sykkeen aiheuttama sydämen tykyttely. Monet kokevat kammioiden supistelemisen epäsäännöllisyyden kiusallisempana kuin rytmin nopeutumisen. Muita tyypillisiä oireita ovat rasituksessa ilmenevä hengenahdistus ja väsyminen. Osa potilaista ei huomaa värinää lainkaan, vaan se todetaan sattumalta esimerkiksi terveystarkastuksessa. (Suomen sydänliitto 2004, 9.) Joskus eteisvärinän taustalta löytyy jokin hoidettavissa oleva tila, kuten sydäninfarkti, sydänlihastulehdus, kilpirauhasen liikatoiminta tai akuutti keuhkosairaus. Tällöin hoito kohdistetaan ensin perussyyhyn ja vasta tämän jälkeen rytmihäiriöön. (Raatikainen 2002, 5031.) Välitön rytminsiirto suositellaan tehtäväksi vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle, sillä äkillinen eteisvärinäkohtaus voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan pahenemisen ja johtaa keuhkopöhöön, koska tällöin sydämen pumppausvoima heikentyy entisestään. (Raatikainen 2002, 5030-5032, Suomen sydänliitto 2004, 11.) Välitöntä rytminsiirtoa suositellaan myös sepelvaltimotautia sairastaville potilaalle, etenkin jos hänellä on rintakipua. Rintakipu johtuu siitä, että eteisvärinän nopea ja epäsäännöllinen rytmi heikentää sydämen pumppausvoimaa ja huonontaa näin verenkiertoa myös sydämen sepelvaltimoissa. (Raatikainen 2002, 5030-5032, Suomen sydänliitto 2004, 9.) Fyysisen suorituskyvyn lisäksi eteisvärinä vaikuttaa psyykkiseen elämänlaatuun erilaisten pelkojen kautta sekä vähentää sosiaalista kanssakäymistä suorituskyvyn rajoittuessa (Väänänen 1999, 18). Toistuviin eteisvärinäkohtauksiin sairastuminen voi heikentää potilaan elämänlaadun yhtä surkeaksi kuin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Lindgren 2000, 1).
14 3.3 Akuutin eteisvärinän toteaminen, hoito ja mahdolliset komplikaatiot Elektrokardiografia (EKG) eli sydänfilmi on oleellinen osa rytmihäiriöpotilaan tutkimista. Eteisvärinän tunnistaminen ilman oireiden aikana rekisteröityä EKG:tä on mahdotonta. Elektrokardiografia-menetelmiä on olemassa monenlaisia, joista ainakin Holter- eli vuorokausinauhoitusta sekä kliinistä rasituskoetta eli niin sanottua polkupyörätestiä voidaan hyödyntää eteisvärinän lisäksi myös hoidon tehon arvioinnissa. Sydänfilmin ottaa tavallisimmin sairaanhoitaja. (Suomen sydänliitto 2004, 12.) Sairaanhoitajan tulee hallita oikeaoppinen nauhoitustekniikka, sillä virheetön EKGrekisteröinti on koko EKG-mittauksen perusta. Sairaanhoitajan tulee tietää, että riittävän hyvä elektrodien ja ihon välinen kontakti on perusedellytys onnistuneelle nauhoitukselle ja toimia sen mukaisesti. Ennen elektrodien kiinnitystä on täten hyvä puhdistaa rasvainen tai likainen iho esimerkiksi spriillä, ihokarvat tulee ajella elektrodien kiinnittämisalueelta ja lisäksi kuiva iho on poistettava hankaamalla kevyesti hankauspaperilla tai puuvanulla varoen ihon hankautumista rikki. (Heikkilä & Mäkijärvi 2003, 42.) Ennen mittausta sairaanhoitaja rauhoittelee potilasta, mikä auttaa häntä rentoutumaan. Sairaanhoitaja varmistaa ettei potilas koske sängyn metalliosiin, sillä metalliosiin koskeminen voi aiheuttaa häiriöitä EKG-nauhaan ja vääristää todellista mittauskäyrää. Yleensä potilaalla olevat metallikorut, kuten sormukset, kaulaketjut ja kellot eivät aiheuta häiriöitä mikäli ne eivät kosketa elektrodien metalliosia tai liiku ihoon nähden mittauksen aikana, joten niitä ei välttämättä tarvitse poistaa. (Honkanen 2002, 1.) Krooninen ja nopearytminen eteisvärinä saattaa aiheuttaa kardiomyopatian eli sydänlihassairauden kehittymisen. Yleisimmät sydänlihassairaudet ovat dilatoiva eli sydäntä laajentava, hypertrofinen eli sydänlihasta paksuntava ja restriktiivinen eli sydämen lepovaiheen laajentumista estävä kardiomyopatia. Nämä johtavat sydämen erilaisiin toimintahäiriöihin. (Halinen 1995, 1.) Mahdollisen sydänlihassairauden kehittymisen vuoksi potilaan sykekontrollin eli pulssin rauhoittaminen lääkehoidolla on tärkeää. Kun eteisvärinä on todettu, aloitetaan yleensä kammioiden nopeaa rytmiä hidastava lääkitys, tavallisimmin beetasalpaaja tai digoksiini, jonka sairaanhoitaja annostelee lääkärin ohjeiden mukaisesti. (Halinen 1995, 1, Kervinen 2004, 1.)
15 Eteisvärinään liittyy veren hyytyminen eteiskorvakkeisiin, jonka seurauksena potilaalle voi tulla embolisia komplikaatioita, tavallisimmin aivoverenkiertohäiriöitä (Halinen 1995, 1). Noin 5 %:lla eteisvärinäpotilaista eteiskorvakkeisiin pesiytyneet hyytymät lähettävät hiutaleita, joista 90 % menee suorinta reittiä aivoihin aiheuttaen aivoinfarktin (Duodecim toimitus 2000, 1). Hoidon tarkoituksena on vähentää sairauden aiheuttamia oireita, parantaa potilaan elämänlaatua sekä estää erilaisia komplikaatioita (Lindgren 2000, 1). Oikeanlainen hoitolinja valitaan aina yksilöllisesti potilaan oirekuva huomioon ottaen (Toivonen 2003, 2). Jos eteisvärinä aiheuttaa oireita tai huomattavaa haittaa terveydelle, potilaalle tehdään rytminsiirto joko lääkkein tai sähköisesti. (Kervinen 2004, 1.) Potilaan ollessa täysin oireeton voidaan tyytyä pelkkään syketaajuuden hallitsemiseen, sillä mikäli potilas katsoo olevansa oireeton, eteisvärinä ei yleensä heikennä hänen elämänlaatuaankaan. (Toivonen 2003, 2.) Mikäli eteisvärinän alkamisajankohta on tarkalleen tiedossa, rytminsiirtoon ei lähdetä välittömästi eteisvärinän alettua, ellei se uhkaa potilaan henkeä. Tämä johtuu siitä, että jopa puolella potilaista rytmi kääntyy sinusrytmiksi itsestään kahdeksan tunnin kuluessa eteisvärinän alkamisesta. Eteisvärinäkohtauksen uusiutuessa sen hyvin sietävä perusterve potilas voi odotella kotona rytmin kääntymistä muutaman tunnin ja mahdollisesti nukkua yön yli ennen päivystyspoliklinikalle hakeutumista. (Halinen 1995, 2.) Sähköinen rytminsiirto on turvallisin tapa saavuttaa normaali sinusrytmi (Lindgren 2000, 1). Sähköinen rytminsiirto on varmempi ja nopeampi auttamiskeino kuin lääkkeet. Rytminsiirto toteutetaan moniammatillisessa tiimissä, johon kuuluu anestesialääkäri ja sairaanhoitajia. (Halinen 1995, 2.) Rytminsiirtoon ei pidä ryhtyä, mikäli potilaan rytmi vaihtelee spontaanisti eteisvärinän ja sinusrytmin välillä, koska tällöin rytmi todennäköisesti normalisoituu itsestään. Lisäksi, mikäli potilaalla on eteisvärinän taustalla jokin helposti tunnistettava ja hoidettavissa oleva tila tai tekijä, esimerkiksi kilpirauhasen liikatoiminta tai krapula, rytminsiirtoon ryhdytään vasta altistavan tekijän korjaantumisen jälkeen. (Raatikainen 2002, 5032.)
4. HOITO-OHJE-PROJEKTIN ETENEMINEN 16 4.1 Projektin suunnittelu Opinnäytetyöprojektimme käynnistyi syyskuussa 2004, jolloin saimme idean hoitoohjeista opinnäytetyömme tekemiseksi OYS:n tarkkailuosaston osastonhoitaja Tuovi Heikkilältä. Heikkilän mukaan sisätautiklinikan hoitajat olivat kokeneet tarvetta hoitoohjeisiin sähköisestä rytminsiirrosta, joten selkeiden hoito-ohjeiden tuottaminen sisätautiklinikalle vaikutti tarpeelliselta. Aihe kuulosti mielestämme mielenkiintoiselta ja innostuimme osallistumaan projektiin. Projektin myötä parannamme hoitotyön laatua OYS:ssa. Hoitotyön laadulla tarkoitetaan hoidon kykyä täyttää asiakkaan tarpeet ja vaatimukset. Hoidon tulisi olla kliinisesti sekä potilaan näkökulmasta katsottuna vaikuttavaa. (Kujala 2003, 27.) Hoitotyön hyvä laatu ilmeneekin asiakkaan tyytyväisyytenä (Kettula 2001, 20). Jatkuva laadun parantaminen on systemaattista toimintaa ja arviointia, jolla pyritään toiminnan tehostamiseen. (Hiidenhovi 2001,22.) Eteisvärinän yleisyyden vuoksi halusimme itsekin saada siitä runsaasti tietoa. Kumpikaan ei ollut aiemmin osallistunut projektityöskentelyyn, joten samalla saimme mahdollisuuden oppia projektityöskentelyä ja kehittää yhteistyötaitojamme. Projektiryhmäämme kuuluvat sairaanhoitajaopiskelijat Leila Illikainen ja Kirsi Kerälä. Opinnäytetyömme ohjausryhmään kuuluivat OYS:n tarkkailuosaston osastonhoitaja sekä Diakonia-ammattikorkeakoulun lehtori. Heiltä saimme ohjausta ja tukea projektimme edetessä samoin kuin tukiryhmältämme, johon kuului Diakoniaammattikorkeakoulun kolme opiskelijaopponenttia, lehtori, sekä tarkkailuosaston sairaanhoitaja. Esiteltymme opinnäytetyön aiheen opettajille saimme ideamme hyväksytyksi ja suullisen luvan opinnäytetyömme aloittamiseksi. Aluksi keräsimme tietoa kirjallisuudesta eteisvärinään liittyen sekä analysoimme teoriatiedosta oleellisimpia asioita tulevaa työtämme ajatellen. Teimme projektityöskentelyyn liittyen projektisuunnitelman (Liite 1)
joka pienten korjailujen jälkeen hyväksyttiin. Esittelimme projekti- eli opinnäytetyösuunnitelman myös OYS:n yhteyshenkilöille. 17 4.2 Hoito-ohjeen sisällön suunnittelu ja toteutus Projektisuunnitelman hyväksymisen jälkeen jatkoimme tiedon keruuta eteisvärinästä, sen hoitokeinoista, potilasohjauksesta ja omaisten ohjauksesta. Tietoa etsimme kirjastoista sekä internetistä ja kohdistimme tiedon hakemisen mahdollisimman luotettavaan tietoon etsimällä ensisijaisesti väitöskirjoja. Löydettyä tietoa analysoimme jatkuvasti, pyrimme poimimaan teoriatiedon joukosta mahdollisimman tuoretta ja luotettavaa aineistoa. Rajasimme opinnäytetyöhömme tiedon joukosta oleellisimmat ydinasiat, jotka sairaanhoitajan tulee tietää ja hallita. Päädyimme tekemään osastolle kahdenlaiset ohjeet käyttäjän tarpeiden mukaan. Itse hoito-ohjeessa on perustietoa eteisvärinästä, potilaan sekä hänen omaistensa ohjauksesta. Ohjeista käy ilmi miten hoitajan tulee hoitaa potilasta ennen ja jälkeen sähköisen rytminsiirron. Ohjeessa kaikki tehtävät, jotka sairaanhoitajan tulee hallita hoitaessaan eteisvärinäpotilasta on perusteltu teoriatiedon pohjalta. Tästä ohjeesta on eniten hyötyä etenkin uusille hoitajille sekä osastolla harjoitteleville opiskelijoille. Lisäksi laadimme hoito-ohjeiden pohjalta tiivistetyn hoitajan muistilistan, jota osaston hoitajat voivat käyttää toimintansa tukena työn ohessa. 4.2.1 Valmistelut ennen sähköistä rytminsiirtoa Kun eteisvärinäpotilas tulee osastolle, sairaanhoitaja tarkistaa ensimmäiseksi potilaan senhetkisen tilanteen. Tärkeintä on ottaa selvää onko potilaalla hengenahdistusta tai rintakipua. Potilas kytketään seurantamonitoriin, josta seurataan pulssia, verenpainetta, hapetusta ja sydämen rytmiä. Lääkäri varmistaa eteisvärinän tuoreuden eli se on kestänyt alle 48 h nopeasti kehittyvän tromboosivaaran vuoksi. Eteisvärinän tuoreuden arvioinnissa käytetään potilaan oireita, mikäli ne ovat selkeästi alkaneet ja alkamisajankohta on tarkasti tiedossa. Mikäli alkamisajankohta on epäselvä, eteisvärinän tuoreus voidaan varmistaa ruokatorven kautta
18 tehtävällä sydämen kaikututkimuksella (esophagus ECHO), josta kardiologian erikoislääkäri näkee vasempaan eteiseen ja korvakkeeseen niin hyvin, että mahdollinen trombi näkyy. (Halinen 1995, 2.) Sairaanhoitaja ohjaa potilasta sekä hänen omaisiaan kertomalla heille eteisvärinästä, sen oireista, syistä, ongelmista, hoidosta ja tulevasta toimenpiteestä. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 208-213.) Tieto lievittää potilaan pelkoja ja ahdistuneisuutta operaatiota kohtaan. Potilaan epävarmuus, pelko ja ahdistava olotila ovat suurimmillaan juurin ennen toimenpidettä, sillä potilas kokee usein tulevan toimenpiteen uhkana terveydelleen. (Koivula 2002, 16-20.) Potilaalta tiedustellaan mieltä askarruttavista kysymyksistä ja vastataan niihin. Hoitaja on osattava nostaa esille tarvittavat asiat ja valittava ohjaustyylinsä potilaan persoonan mukaan. (Laakkonen 2004, 121.) Suullisen ohjauksen lisäksi potilaalle annetaan ajan tasalla oleva kirjallinen ohje. (Kyngäs & Kääriäinen 2004 a, 208-213.) Sähköiseen rytminsiirtoon menevältä potilaalta edellytetään neljästä kuuteen tuntia kestävä paasto mahdollisen aspiraatiovaaran vuoksi, vaikka eteisvärinä olisikin tuore ja toimenpide tehtäisiin päivystyksenä. Tästä sairaanhoitaja tiedottaa potilaalle ja osaston muulle henkilökunnalle. Hemodynamiikan eli verenkierron romahduttava nopea eteisvärinä on käännettävä sähköisesti välittömästi huolimatta sen kestosta ja paastoista, sillä tilanne on potilaalle hengenvaarallinen. Tämänkaltaisessa tilanteessa hoitajan pohjatieto rytminsiirtoon liittyen on erittäin tärkeää, jotta hän osaa toimia tilanteessa oikein. (Lindgren 2000, 1.) Mikäli potilaalla on jokin säännöllinen lääkitys, lääkäri arvioi tilanteen mukaan, mitkä lääkkeet potilas voi ottaa ennen toimenpidettä. Lääkkeiden annosta ja anto-ajasta sairaanhoitaja huolehtii lääkärin ohjeiden mukaisesti. (Halinen 1995, 2.) Digoksiinia sekä diabeetikoiden kohdalla diabeteksen hoitoon tarkoitettuja tabletteja potilas ei voi ottaa ennen toimenpidettä. Diabeetikoiden perusinsuliini huolehditaan lääkärin ohjeiden mukaisesti. Lyhytvaikutteisia insuliiniannoksia ei yleensä anneta. Tarvittaessa potilaalle annetaan nopeaa rytmiä rauhoittavaa lääkettä lääkärin ohjeiden mukaisesti. Mikäli tarvetta, osaston lääkäri määrää potilaalle myös esilääkkeen. Sairaanhoitajan tehtävänä on varmistaa, että potilaalta on tutkittu rutiininomaiset laboratoriokokeet ennen toimenpidettä ja niiden poikkeamista tarvittaessa informoidaan lääkä-
19 rille. Erittäin tärkeää on potilaan seerumin kalium-arvon määrittäminen, sillä yksistään kaliumin epätasapaino voi aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä. Mikäli kalium ei ole hoitotasolla, se korjataan ennen rytminsiirtoa. (Halinen 1995, 2, Kansanterveyslaitos 2005.) Joskus lääkärin pyynnöstä potilaalta mitataan myös seerumin digoksiinipitoisuus digitalismyrkytyksen poissulkemiseksi. (Halinen 1995, 2). Digitalismyrkytyksellä tarkoitetaan tilannetta, jossa potilas käyttää säännöllisenä lääkkeenä digoksiinia ja seerumin digoksiinipitoisuus nousee liian korkeaksi esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. (Nurminen 2002, 160). Lääkärin halutessa voidaan poissulkea myös sydämen vajaatoiminta keuhkoalueen röntgenkuvauksella eli thorax-röntgenkuvalla. Vajaatoimintainen sydän on yleensä laajentunut ja näkyy röntgenkuvassa. Sydämen pumppausvoiman on oltava riittävän hyvä ennen toimenpiteeseen ryhtymistä. (Halinen 1995, 2.) Myös EKG on tarkistettava, sillä joskus eteisvärinä kääntyy itsestään. Laboratoriotulosten valmistuttua OYS:n sisätautiklinikan sairaanhoitaja lähettää kirurgian leikkausosaston heräämöön putkipostilla kirjallisen ilmoituksen potilaan tulosta rytminsiirtoon. Sairaanhoitaja täyttää potilaasta anestesiakaavakkeen huolellisesti, johon ilmoitetaan tärkeitä potilaaseen liittyviä tietoja. Tietoja tarvitsee erityisesti anestesialääkäri, joka valitsee potilaalle sopivan annoksen anesteettia eli unilääkettä. OYS:ssa laboratoriotuloste liitetään anestesiakaavakkeen mukaan. Mikäli potilaalle ei vielä ole avattu suoniyhteyttä, (yleensä kanyloidaan jo päivystyksessä) sairaanhoitaja asettaa potilaan ääreislaskimoon i.v.-kanyylin. Kanyylia tarvitaan ennen toimenpidettä rytmiä rauhoittavien lääkkeiden antokanavana, tulevassa toimenpiteessä anesteettien ja perusnesteiden antotienä sekä mahdollisissa komplikaatioissa ensiapulääkkeiden antokanavana. Anesteettina käytetty propofoli vaatii kooltaan vähintään punaisen tai sitä suuremman kanyylin. (Jokinen & Laaksonen 2004, 1.) Mikäli rytminsiirtoon pääsy pitkittyy, on potilaan yleistilasta ja peruselekrolyyttien tarpeensaannista huolehdittava asianmukaisella i.v.-nesteytyksellä (Jokinen & Laaksonen 2004, 1). Tämän kaltaiseen lyhytaikaiseen nestehoitoon käyvät mainiosti perusnesteet, joita käytetään normaalin neste- ja elektrolyyttitasapainon saavuttamiseen ja säilyttämiseen. Perusnesteiden avulla turvataan veden, hiilihydraatin ja elektrolyyttien perustarve. Perusnesteet ovat laimeita 5-10 prosenttisia glukoosiliuoksia, joista eräät kaupalliset valmisteet sisältävät myös natriumia ja kaliumia. (Nurminen 2002, 402.) Diabetesta sairastavalle potilaalle on asetettava 5 % glukoosi-infuusio verensokereiden normaalina pi-
20 tämiseksi ja erityisesti mikäli ennen toimenpidettä otettu verensokeriarvo on alle 4 mmol/l. Sairaanhoitaja seuraa verensokereita 2-4 tunnin välein pikamittarilla, verensokerin pitäisi pysyä koko ajan normaalina eli 6-10 mmol/l. (Sairaanhoitajan käsikirja 2003, 330.) Osaston sairaanhoitaja osallistuu potilaan siirtämiseen toimenpidepaikkaan eli heräämöön, kun heräämöstä annetaan siihen lupa. Sairaanhoitaja antaa rytminsiirrossa mukana olevalle anestesiahoitajalle suullisen raportin potilaan voinnista. Osastolla valmiiksi täytetty anestesiakaavake ja muut potilasasiakirjat luovutetaan anestesiahoitajalle. 4.2.2 Sähköisessä rytminsiirrossa käytettävät anesteetit Anestesialla pyritään saamaan aikaan unen tapainen tila, jolla estetään potilaan leikkausten ja toimenpiteiden aikaisten tapahtumien muistaminen. Anestesia-aineet vaikuttavat lamaamalla keskushermostoa. Ne jaetaan keuhkojen kautta hengitettäviin inhalaatioanesteetteihin ja laskimoon annettaviin anesteetteihin. (Nurminen 2002, 249.) Sähköisessä rytminsiirrossa käytetään pääasiallisesti laskimonsisäisesti annettavia anesteetteja. Näistä tyypillisin on propofoli, joka on nopea ja lyhytvaikutteinen nukutusaine. Sitä voidaan antaa infuusiona tai toistuvina injektioina lyhytkestoisten anestesioiden ylläpitoon. Lyhytkestoisuuden vuoksi rytminsiirrossa käytettävää anestesiamuotoa kutsutaankin humautusnukutukseksi. Propofoli lamaa hengitystä sekä verenkiertoa ja voi aiheuttaa laskimokirvelyä. (Nurminen 2002, 250-251.) 4.2.3 Sähköinen rytminsiirto OYS:ssa sähköinen rytminsiirto suoritetaan aina jossain heräämössä, yleensä kirurgian leikkausosaston heräämö 1:ssä tai 2:ssa, jonne osaston sairaanhoitaja vie potilaan. Rytminsiirto-tiimiin kuuluu anestesialääkäri sekä anestesiahoitajia. Toimenpidepaikassa on mahdollisten komplikaatioiden varalta oltava elvytysvalmius. (Jokinen & Laaksonen 2004, 1.) Aluksi anestesiasairaanhoitaja kertoo potilaalle toimenpiteen kulusta. Mikäli suoniyhteyttä ei ole vielä avattu, potilaalle asetetaan i.v.-kanyyli. Hoitaja poistaa potilaalta korut
21 ja kellot sekä ajelee rintakehältä ihokarvat. OYS:n heräämö 2:sta saatujen tietojen mukaan hammasproteeseja ei nykyään enää poisteta, koska toimenpide tehdään kevyessä humautusnukutuksessa. Potilaan rintakehän iho pyyhitään spriillä sekä kiinnitetään seurantamonitorista tulevat elektrodit potilaaseen. Potilas yhdistetään monitoriin, josta tarkistetaan että eteisvärinä jatkuu edelleen. Noin 15 minuuttia ennen toimenpidettä aloitetaan 100 %:n hapen anto 6 8 l:n happinaamarilla. Potilaan riittävästä hapensaannista huolehtii anestesiahoitaja koko toimenpiteen ajan. Samalla seurataan potilaan happisaturaatiota ja mitataan verenpainetta. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Seuraavaksi anestesialääkäri aloittaa nukutusaineen annostelemisen. Tavallisimmin käytettyä propofolia annostellaan 1.0 2.0 mg/kg. Propofolin annostelua aloitettaessa lyhyt hengityskatkos on mahdollinen, huolehditaan tällöin riittävästä hapen annosta. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Potilaan nukkuessa sähköinen rytminsiirto voidaan aloittaa. Rytminsiirrossa potilaan sydämen alueelle isketään tasavirtasähköisku defibrillaattorilla. Käytännössä sydän nollataan, jonka jälkeen se voi aloittaa toimintansa alusta uudelleen. (Kemppainen 2004, 20.) Tätä varten potilaaseen kiinnitetään kaksi defibrillaattorista tulevaa elektrodia. Paras tulos saadaan, mikäli toinen elektrodi asetetaan rintakehällä sydämen seutuun ja toinen potilaan selkäpuolelle niin, että energia ohjautuu suoraan sydämen läpi. Vaihtoehtoisesti toinen voidaan asettaa sydämen kärjen seutuun ja toinen ylös hiukan rintalastan oikealle puolelle. Tahdistinpotilaalle defibrillaatioelektrodit asetetaan mahdollisimman kauas itse laitteesta. Elektrodien välisen linjan tulee kulkea kohtisuoraan tahdistinelektrodia vastaan. Tahdistimen toiminta on tarkistettava rytminsiirron jälkeen. (Raatikainen 2002, 5032.) Jokaisen defibrillaatioiskun jälkeen anestesialääkäri tulkitsee monitorilta, onko potilaan sydämen rytmi kääntynyt. Defibrillaation aikana potilaaseen ja sänkyyn ei saa koskea sähköiskuvaaran vuoksi, erityisesti tämä on muistettava potilaan hapetuksesta huolehtivalla sairaanhoitajalla. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Eteisvärinässä käytetään 75-100 joulen (J) aloitusenergiaa, mikäli potilas on pienikokoinen ja eteisvärinä on tuore eli kestänyt vain lyhyen ajan. Potilaan ollessa suurikokoinen ja miespuolinen tarvitaan usein suurempaa energiamäärää. Noin 74 %:lla eteisvärinäpotilaista rytmin kääntymiskynnys on 200 J tai suurempi. Energian enimmäismäärä
22 on 350 J, eikä tällaista määrää kannata antaa uudestaan, sillä sen toistolla on vain 3 %:n todennäköisyys johtaa rytmin kääntymiseen. (Halinen 1995, 2.) Iskujen välissä pidetään vähintään minuutin mittainen tauko, mahdollisen sydänlihasvaurion estämiseksi. Mikäli rytmi kääntyy normaaliin sinusrytmiin hetkeksi, defibrillaatioenergiaa ei kannata lisätä vaan uusi yritys tehdään samalla energiamäärällä. (Raatikainen 2002, 5033.) Iholle ei tule merkittäviä palovammoja, kun käytetään riittävästi elektrodipastaa ja keittosuolataitoksia tai tähän tarkoitukseen tehtyjä impedanssia pienentäviä kertakäyttöelektrodeja. (Halinen 1995, 2.) Eteisvärinä uusiutuessa nopeasti defibrillaation jälkeen voidaan käyttää samassa anestesiassa nopeavaikutteista lääkettä kuten ibutilidi (Corvert ), disopyramidi (Disomet ) tai propafenoni (Rytmonorm ) sinusrytmin säilyttämiseksi ennen uutta defibrillointia. (Lindgren 2000, 1.) Kuvassa nähdään eteisvärinän kääntyvän sinusrytmiksi sähköisellä rytminsiirrolla. Kuva: Varsinaissuomen sairaanhoitopiiri. Rytminsiirron jälkeinen seuranta alkaa heti heräämössä, jossa potilasta pidetään yleensä heräämiseen saakka. Heräämössä potilasta pystytään seuraamaan jatkuvasti, johon vuodeosastoilla ei yleensä ole mahdollisuutta. Heräämiseen asti seurataan koko ajan potilaan verenpainetta ja mikäli se on kovin matala (systolinen verenpainelukema alle 90 mmhg) nostetaan jalkopäätä ylemmäs ja lääkitään tarvittaessa dopamiinilla. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Dopamiini lisää sydämen pumppausvoimaa ja suurilla annoksilla supistaa verisuonia. Dopamiiniannos säädellään potilaan vasteen mukaan, tavoitteena on 100-120 mmhg:n systolinen verenpaine. (Nurminen 2002, 424-425.) Potilas on monitoriseurannassa heräämiseen asti, sillä monitoriseurannassa potilaan sydämen rytmin, happisaturaation ja verenpaineen seuraaminen onnistuu helposti ja reaa-
liajassa. Lisäksi sairaanhoitaja tarkkailee potilaan hengitystapaa, -tiheyttä ja -rytmiä. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) 23 Anestesiasairaanhoitaja merkitsee rytminsiirron tapahtumat ja potilaalle annetut lääkkeet sekä niiden anto-ajat anestesiakaavakkeeseen, jonka hän luovuttaa potilasasiakirjojen mukana jatko-osastolle potilasta hoitavalle sairaanhoitajalle. Potilaan siirtyessä pois rytminsiirtopaikasta anestesiahoitaja antaa vastavuoroisesti toimenpiteestä suullisen raportin potilasta hakevalle hoitajalle. 4.2.4. Potilaan seuranta vuodeosastolla sähköisen rytminsiirron jälkeen Osaston sairaanhoitaja jatkaa potilaan verenpaineen ja sydämen rytmin tarkkailemista. Erityisesti sydämen rytmin tarkkaileminen vielä osastollakin on tärkeää, jotta tiedetään että sydämen rytminä on säilynyt normaali sinusrytmi. Viitteitä normaalista sinusrytmistä sairaanhoitaja saa ottamalla potilaasta EKG:n ja tunnustelemalla potilaan rannetta, josta pitäisi tuntua tasainen ja rauhallinen sydämen syke. Lisäksi hoitaja tarkkailee potilaan hengitystapaa, -tiheyttä ja -rytmiä, koska ne kertovat muun muassa potilaan riittävästä hapensaannista. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Kun potilas on hereillä, sairaanhoitaja kehoittaa häntä syömään ja liikkumaan vasta 1-2 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jonka jälkeen anesteettien vaikutus on tarpeeksi haihtunut. Hoitajan on syytä jatkaa ennen toimenpidettä tai toimenpiteen jälkeen aloitettua perusnesteytystä niin kauan kunnes suun kautta syöminen ja juominen onnistuu turvallisesti. Potilasta on hyvä kehottaa tarkkailemaan itse omaa vointiaan ja tiedottamaan voinnin muutoksista, esimerkiksi pahoinvoinnista, hoitohenkilökunnalle potilaskelloa soittamalla, sillä potilas on itse oman hyvinvointinsa asiantuntija. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Mikäli sähköinen rytminsiirto on tehty polikliinisesti, tulee potilasta tarkkailla vähintään 4 tuntia toimenpiteen jälkeen ennen kotiutusta. Tarvittaessa, mikäli potilaan voinnissa on jotain poikkeavaa, esimerkiksi huonovointisuutta, potilasta seurataan vuodeosastolla seuraavaan aamuun asti potilaan turvallisuuden ja hyvinvoinnin takaamiseksi. Kotiutuspäätöksen tekee aina lääkäri. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.)
24 Sairaanhoitaja kirjaa potilasta tarkkailtuaan ja hoidettuaan kaikki potilaan vointiin liittyvät huomiot ja asiat potilasasiakirjoihin eli OYS:ssa atk tietojärjestelmään Sofie - hoitosuunnitelmaan. Potilaalle annetut lääkeaineet on myöskin kirjattava asiakirjoihin. Potilastiedoista on jälkeenpäin hyvä tarkistaa havaittuja asioita esimerkiksi tilanteessa, mikäli potilaan vointi yhtäkkiä oleellisesti muuttuu Kotiutumisvaiheessa sairaanhoitaja kertoo potilaalle alkoholin sekä uni- ja rauhoittavien lääkkeiden käytön on välttämisestä seuraavan 24 tunnin aikana, sillä niiden yhteisvaikutukset vielä nukuttavien ja keskittymiskykyä heikentävien anesteettien kanssa voivat olla kohtalokkaita. (Jokinen & Laaksonen 2004, 2.) Sairaanhoitaja varmistaa, että potilas on ymmärtänyt mistä eteisvärinässä on kysymys. Potilasta ohjataan seuraamaan kotona omaa vointiaan ja tunnistamaan mahdolliset eteisvärinän oireet. Potilasta neuvotaan toimimaan oikein eteisvärinän uusiutumistilanteessa eli eteisvärinän hyvin sietävä perusterve potilas voi odotella kotona rytmin kääntymistä muutaman tunnin ja mahdollisesti nukkua yön yli ennen päivystyspoliklinikalle hakeutumista. (Halinen 1995, 2.) Tarvittaessa potilasta opastetaan uusien lääkkeiden käytössä ja potilaalle kerrotaan, mihin yksikköön mahdollinen jatkohoito on järjestetty. 4.3 Hoito-ohjeen stilisointi Opinnäytetyön raporttiosuuden sekä hoito-ohjeiden valmistuessa luimme tuottamaamme tekstiä useaan otteeseen, sekä annoimme tuotoksen myös opettajien, OYS:n yhdyshenkilöiden ja läheistemme luettavaksi. Lukemalla opinnäytetyötä uudelleen ja uudelleen löysimme tekstistä paljon epäselkeitä lauseita ja kappaleita. Muutimme tekstiä omien havaintojemme sekä muilta saatujen palautteiden perusteella mahdollisimman selkeäksi sekä helposti luettavaksi. Hoito-ohjeisiin valitsimme pari selkeää kuvaa, jotka erottuvat hyvin myös mustavalkoisina. Tällöin ohjeet pysyvät ulkoasullisesti selkeinä, kun niitä kopioidaan sisätautiklinikassa. Kuvat elävöittävät ohjeita, herättävät mielenkiintoa ja auttavat ymmärtämään. Ohjeissamme kuvat tukevat ja täydentävät tekstin asiaa eli toimivat myös niin sanottuina kuvituskuvina. Jätimme hoito-ohjeisiin myös väljyyttä ja tyhjää tilaa. Sitä ei tarvitse välttää, sillä ilmava taitto lisää ohjeen ymmärrettävyyttä. (Torkkola 2002, 40-60.)
25 Tekstin ulkoasussa olemme noudatelleet Diakonia-ammattikorkeakoulun kirjallisten töiden opasta ja äidinkielen opettajan neuvoja, joiden myötä saimme tekstistä helposti luettavan. Fontiksi valitsimme suositusten mukaan Times New Romanin sekä fonttikooksi 12. Riviväliksi asetimme 1,5 joka helpottaa tekstin luettavuutta. Teksti asettui sivulle rauhalliseksi kokonaisuudeksi, kun tasasimme tekstin molemmat reunat.
5. HOITO-OHJE-PROJEKTIN ARVIOINTIA 26 5.1 Hoito-ohjeen arviointia Hoito-ohjeiden valmistuminen lopulliseen muotoonsa vaati meiltä kovaa aherrusta. Työtä ja vaivannäköä teetti erityisesti ohjeiden saattaminen kielellisesti ja ulkoasullisesti oikeanlaiseen muotoon. Olemme pyrkineet itsekin lukemaan ohjeita kriittisesti. Huomasimme projektin edetessä, että olimme usein sokeutuneet omalle tekstillemme emmekä huomanneet kaikkia ohjeissa olleita epäkohtia. Esittelimme hoito-ohjeita useaan otteeseen opettajille ja opiskelutovereille, joiden antamien palautteiden perusteella muokkasimme ohjeistusta. Lopulliseen muotoonsa ohjeet pääsivät, kun saimme palautetta OYS:n sisätautiklinikan hoitohenkilökunnalta. Heidän antamaansa palautetta pidimme arvokkaana, sillä halusimme, että ohjeet palvelisivat heitä käytännössä mahdollisimman hyvin. Hoito-ohjeiden työstämisen myötä kirjoitimme tätä opinnäytetyön kirjallista raporttia, jonka liitteenä opinnäytetyösuunnitelma sekä hoito-ohjeet ovat. Ohjeiden paikkansa pitävyys varmistettiin antamalla ne OYS:n kardiologian erikoislääkärin luettavaksi. Valmiit hoito-ohjeet ja niiden tekijänoikeudet luovutimme Oulun yliopistollisen sairaalan sisätautiklinikan käyttöön marraskuussa 2005. Annoimme ohjeet tarkkailuosaston osastonhoitajalle CD romille poltettuina, paperiversiona ja lisäksi lähetimme ohjeet hänen sähköpostiinsa. Ohjeet laitetaan osastonhoitajan mukaan Oys:n intranetin hoitoohje pankkiin, josta ne ovat hoitohenkilökunnan saatavilla. Hoito-ohjeiden hiomisen jälkeen tarkkailuosaston yhdyshenkilöt olivat tyytyväisiä lopputulokseen. 5.2 Projektin kokonaisarviointia Projektiin osallistuminen oli meille molemmille sairaanhoitajaopiskelijoille uusi kokemus ja tästä johtuen sen toteuttaminen oli aluksi haasteellista. Projektin alussa emme oikein tienneet kuinka meidän tulee edetä, mutta se valkeni meille pikkuhiljaa teoriatiedon ja opetuksen, ohjauksen sekä valmiiden opinnäytetöiden lukemisen myötä.
27 Ohjaus- ja tukiryhmältämme saama palaute, ohjaus ja arviointi on ollut erittäin tärkeää ja hyödyllistä hankkeemme etenemisen kannalta. Kaikki projektissa mukana olleet jäsenet ovat suhtautuneet työhömme myönteisesti ja pyrkineet omalta osaltaan auttamaan meitä eteenpäin. Opinnäytetyömme valmistumisen kannalta suurin haaste on ollut laaditussa aikataulussa pysyminen, sillä pitkät työharjoittelujaksot ovat sekoittaneet ja katkaisseet projektin etenemisen aina useammaksi viikoksi kerrallaan. Ohjaus- ja tukiryhmältä olemme saaneet palautetta pääsääntöisesti kiitettävän nopeasti, mutta poikkeustapauksissa olemme joutuneet odottelemaan palautetta ja ohjausta. Keskinäiset aikataulumme olemme saaneet täsmäämään hyvin, koska olemme samassa opiskelijaryhmässä ja tästä johtuen koulun teoriatunnit sekä itseopiskeluun tarkoitetut ajat ovat samat.