Sote-asiakasprosessityöryhmän tulokset Rovaniemi 22.6.2016 Ikäihmisten palvelut Projektipäällikkö Leila Mukkala
Kolmas sektori, yhdistys ja vapaaehtoiset Toiminnallinen integraatio vanhuspalveluissa: toimintakykyisenä kotona Asumispalvelut Omaishoidon ja perhehoidon keskus, sähköinen SAS tietojärjestelmä alueelliselle asumispalveluverkostolle, julkiset ja yksityiset asumispalvelut Digitalisaatio Tietojärjestelmä, omahoitopalvelu ja sähköinen asiointi, kuvapuhelinpalvelu ja toiminnanohjaus Kotona asuminen ja kuntoutus Omahoito ja ennaltaehkäisevä työ, yhteistyö kolmanteen sektoriin, keskitetty palveluohjaus ja toimintakykyä vastaavat määräaikaiset palvelut, lääkäripalvelu 24/7, yhteys avohoitoon ja erikoissairaanhoitoon Muutosjohtaminen henkilöstöhallinto ja työhyvinvointi: Integraation johtaminen ja koordinointi. Tavoitteena asiakaslähtöiset palvelumallit Ikäosaamiskeskus Henkilöstön osaaminen ja erityisasiantuntijapalvelut, konsultointi, vaativat kuntoutuspalvelut, yhteistyö kotihoitoon, avohoitoon, erikoissairaanhoitoon Avohoito Monipuoliset sosiaali- ja terveyspalvelut, yhteistyö ensihoidon, ksh:n, päivystyksen ja esh:n kanssa, kuntoutuspalvelut Erikoissairaanhoito Akuutti ja erikoissairaanhoidon palvelut, erityisasiantuntijapalvelut, yhteistyö kotihoidon, päivystyksen ja avohoidon kanssa, kuntoutuspalvelut Yksityiset palveluiden tuottajat Oma-apu: Arjessa pärjääminen ja toimintakyvyn ylläpitäminen. Vastuu ja sitoutuminen oman terveyden edistämiseen
Laatusuosituksessa tavoiteltava palvelurakenne ja Lapin tilanne ja tavoitteet Tavoitteet ikäryhmälle 75 + Suositus 2017 Lappi 2013 Lappi 2020 Kotona asuu 91-93 % 90.1 % Savukoski 80,7% - Utsjoki 94,0 % 93-95% Säännöllisen kotihoidon piirissä 13 14 % 12,3 % Muonio 7,4 % - Utsjoki 21.1 % 13-14 % Omaishoidon piirissä 6-7 % 6,7 % Pelkosenniemi 3,3 % - Utsjoki 14,3 % Tehostetussa palveluasumisessa 6-7 % 7,1 % Pello 2,2% - Savukoski 14,8 % 8% 5-6 % Pitkäaikaisessa laitoshoidossa 2-3 % 2,8% Rovaniemi 1,8 % - Enontekiö 14,8 % 1 %
Iäkkäille kohdennettu palvelujärjestelmä Perinteinen malli on portaittainen Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Vanhainkotihoito Terveyskeskus, pitkäaikaishoito Kotihoito
Iäkkäille kohdennettu palvelujärjestelmä Uusi malli on yksiportainen ja laitoshoitoa vain 1% yli 75 v Terveyskeskusten pitkäaikaishoito Ennaltaehkäisevä työ ja varhainen tuki Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen
Palvelujen tarve lisääntyy vanhemmassa ikäluokassa Ikäihmisten palveluiden tarve Yli 85 v henk. määrä ja ennuste Lapissa kasvava Asiakkaan voimavarat Kotihoito mahdollisuuksien mukaan Laitoshoidon ennaltaehkäisy SAS, tehostettu palveluasuminen 75-84 v henk. määrä ja ennuste Lapissa kasvava Palvelupisteet ja neuvonta, tuki ja kuntouttaminen Ennaltahkäisy ja oma vastuu Raihnaistumisen tunnistaminen ja ehkäisy, riskiryhmät Sairauksien tunnistaminen ja hoito 65-74 v henk. määrä ja ennuste Lapissa kasvava Palvelupisteet ja neuvonta, tuki ja kuntouttaminen Fyysisen ja psyykkisen kunnon ylläpitäminen ja tuki Ennaltaehkäisy ja oma vastuu, riskiryhmien tunnistaminen Kolmas sektori sosiaalinen verkosto ja osallistuminen Sairauden tunnistaminen ja hoito Oulussa 10 % asiakkaista kerryttää 81 % terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannuksista. Näiden kalleimpien asukkaiden kustannuksista 38 % syntyy terveyspalveluja käyttäviltä ja 62 % asiakkailta, jotka käyttävät myös sosiaalipalvelu Kotona asumista tukevia hoivapalveluja tarvitsee n. 25% yli 75v. VOIMAVARA Mukailtu Ikääntyneen väestön hyvinvointisuunnitelma 2014-2017
ASIAKASLÄHTÖISYYS 1 TASO Fyysiset IKÄIHMISTEN HYVINVOINNIN EDISTÄMINEN JA TOIMINTAKYVYN TUKEMINEN OMA-APU, ITSENÄINEN SELVIYTYMINEN JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN Terveys ja hyvinvointi Psyykkiset Muisti Sosiaaliset Kuntosalit Kevyet resurssit: terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen ja sairauksien ennaltaehkäisy Veteraanipalvelut Vanhussosiaalityö Apuvälineet ja kodin muutostyöt Palveluneuvonta ja ohjaus Sähköiset palvelut Omahoitopalvelut / ittehoitopisteet Hyvinvointia tukevat kotikäynnit ja terveystarkastukset Ikäryhmittäin /riskiryhmille kohdennetut Omalääkäri / omahoitaja Ikäihmisten neuvola Muistipoli /muistineuvoja Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kuntien vastuulla Kolmas sektori Kulttuuripalvelut Liikuntapalvelut Eri toimijoiden tiivis yhteistyö vanhussuunnitelma Kotihoidon tukipalvelut joita tarjoavan myös yksityiset palveluiden tuottajat
Asiakkaiden ottaminen mukaan palveluiden kehittämiseen parantaa laatua ja sitoutumista oma-hoitoon Omahoitopalvelut Ennaltaehkäisevä työ, kuntoutus ja sitoutuminen Oma vastuu toimintakyvystä ja hyvinvoinnista Arjessa pärjääminen ja toimintakyvyn ylläpitäminen Tiedon hakeminen mm. sähköiset asiointipalvelut ja niiden hyödyntäminen Palveluohjaus ja neuvonta, palvelutarpeen arviointi, oikea-aikaiset palvelut Muistiselvittelyt Tutkimuksiin ja hoitoon hakeutuminen hyvissä ajoin ja akuuttitilanteessa Monitoimijaiset palvelut: omaiset, yksityinen, julkinen, kolmas sektori Vapaaehtoiset
Tietoa Jäämässä eläkkeelle Minustako aktiivinen eläkeläinen? IKÄIHMISEN HYVINVOINNIN MALLI/OMA-APU Tietoa ja ohjausta Tukea omaan hyvinvointiin Harrastuksen tarpeessa? IKÄIHMINEN Vastuullinen toimija! Oman elämänsä paras asiantuntija! Tietoa, ohjausta ja tukea ja apua Lähiosaaminen: Apua kotihoitoon Tietoa, ohjausta, tukea ja apua Lähiosaaminen: Muuta apua ja tukea Tietoa, ohjausta, tukea ja apua Omaishoitaja Tietoa paikkakunnalla toimivista järjestöistä! Infotilaisuuksia yms. Aktiivinen järjestötoiminta. Sähköiset palvelut. Hyvät olosuhteet aktiiviseen elämään Virtu.fi Kuntien www.sivut Yksityiset Omaiset Vapaaehtoiset Syyni yms. Terveys/kunto neuovnta Itte-piste, Virtu palvelupiste Yksityisiset Vapaaehtoiset Palveluliikenne. Tuki elämän kriiseihin. Palvelusetelit Palveluohjaus Vertaisryhmät Tilapäisapu Omaishoidon tuki AMMATTILAISTEN ROOLI Erityisasiantuntijan pääasiallinen rooli on konsultointi MONITOIMIJUUS
Riskiryhmien tunnistaminen: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi korostaa (STM 2013:11) Riskiryhmien tunnistaminen on merkittävä varautumistoimi, sillä riskiin vaikuttamalla voidaan estää tai vähentää palvelujen tarvetta. Riskitekijöitä jotka ennakoivat toimintakyvyn heikkenemistä ovat: Aistitoimintojen heikkeneminen Alttius kaatumisille ym. tapaturmille ja luunmurtumat Ulkona liikkumisen väheneminen ja liikkumisen ongelmat, tasapaino- ongelmat ja lihasvoimien väheneminen Ravitsemustilan poikkeamat, laihtuminen Hauraus-raihnaus-oireyhtymään viittaavat merkit (HRO), kuten lihaskato, laihuus ja hidas liikkuminen Muistin heikkeneminen, muistihäiriöt Runsas päihteiden käyttö Koettu yksinäisyys Runsas sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttö ja erilaiset siirtymät esim. sairaalasta kotiutumiset Pienituloisuus Puolison/elämäntoverin menettäminen, leskeytyminen Kaltoin kohtelu, perhe- tai läheisväkivalta tai sen uhka
ASIAKASLÄHTÖISYYS 2 TASO Fyysiset IKÄIHMISTEN HYVINVOINNIN EDISTÄMINEN JA TOIMINTAKYVYN TUKEMINEN KOKONAISVALTAISEN HYVINVOINNIN EDISTÄMINEN Terveys ja hyvinvointi Psyykkiset Muisti Apuvälineen ja kodin muutostyöt Sosiaaliset Kuntosalit Kulttuuripalvelut Kolmas sektori Liikuntapalvelu Säännölliset ja astetta vaativammat, enemmän resursseja vaativat palvelut jotka edellyttävät laajempaa palvelutarpeen arviointia Palveluneuvonta ja ohjaus Sähköiset palvelut Palvelutarpeen arviointi Palveluiden yhteensovittaminen Kuntoarviot ja kuntoutus Ikäihmisten neuvola Muistipoli /muistineuvoja Yksityiset palvelut Päivätoiminta Monisairaiden /pitkäaikaissairaiden hoitosuunnitelma Kotihoidon tukipalvelut Kotihoito Lyhytaikaishoito ja jaksohoito Seniori- ja palveluasuminen Omaishoito Perhehoito
Tietoa KOTIKUNTOUTUKSEN MALLI Tietoa ja ohjausta IKÄIHMINEN Vastuullinen toimija! Oman elämänsä paras asiantuntija! Tietoa, ohjausta ja tukea Tietoa, ohjausta ja apua Erityisasiantuntijapalvelut: Esim. lonkkaleikkaukset, aivoverenkiertohäiriöt Ohjausta ja apua Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen Oma-apu, Riskiryhmiin kohdistuva kotikuntoutus Lähiosaaminen: Kuntouttava kotihoito Lähiosaaminen: Kotiutusvaiheen tehostettu kotikuntoutus Tehostettu asuminen ja laitoshoito Hyvät mahdollisuudet aktiiviseen ja hyvään elämään! Riskiryhmän tunnistaminen, arviointi, ohjaus ja seuranta! Konsultointi! Hyvä kuntouttava hoito, johon tarvittaessa konsultaation tuki. Yhdessä tekeminen! Moniammatillinen arviointi, suunnittelu ja tavoitteellinen toteutus Tuki kuntouttavalle työotteelle suunnitelmallisesta koulutuksesta! Konsultointi! KUNTOUTUKSEN AMMATTILAISEN ROOLI MONITOIMIJUUS Erityisasiantuntijan pääasiallinen rooli on konsultointi
ASIAKASLÄHTÖISYYS 3 TASO Fyysiset IKÄIHMISTEN HYVINVOINNIN EDISTÄMINEN JA TOIMINTAKYVYN TUKEMINEN YMPÄRIVUOTOKAUTINEN HOIVA JA HUOLENPITO Terveys ja hyvinvointi Psyykkiset Muisti Sosiaaliset Vaativamman tason palvelut ovat ympärivuorokautise sti tarjottavia ja eniten resursseja vaativia palveluja Ympärivuorokautinen hoivapalvelu Tehostettu palveluasuminen Laitoshoito vanhainkodissa tai terveyskeskussairaalassa Toimintakyvyn ylläpitäminen
Lähellä kotia sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka tukevat kotona asumista (liikkuvat palvelut, tehostettu yhteistyö esh ja ksh kanssa, lääkäripalvelu kotihoidossa 24/7, koordinoitu kolmannen sektorin toiminta) Koti Koti Perhehoito Koti Muut sote palvelut Päivytys ja esh Tehostettu kotikuntoutus Omahoitopalvelut Päivätoimintaa Omaiset, omaishoito ja perhehoito Hyvinvointikeskus Neuvontaa, palveluohjausta, palvelutarpeen arviointia, kattavat sosiaali- ja terveyspalvelut Arviointi ja kuntoutusyksikkö joka toimii akuuttiosastona Harrastetoimintaa Kotona asumista tukevat palvelut, kotihoito, tukipalvelut Tehostettua palveluasumista Lyhytaikaishoitoa Vapaaehtoiset ja muu kolmas sektori Palvelujen järjestäjät - Kunta - Yksityiset - Järjestöt - Vapaaehtoiset Ensihoito ja ksh Koti Palveluasunnot Mukailtu Ympäristöministeriön raportteja 5/2015
Yhteistyöllä ja toimivalla koordinoinnilla kotona asuminen mahdollista Teknologia ja alueellinen palveluohjausverkosto (sähköiset palvelut) Omahoitopalvelut Alueelliset palveluohjaajat Vahva tuki kotiin Etävastaanotto Kotisairaanhoito Ensihoito kotiutushoitaja Vastaanotot Sairaalahoito Lähipalvelut Neuvontaa, palveluohjausta, palvelutarpeen arviointia, sosiaali- ja terveyspalvelut, akuuttisairaanhoitoa ja kuntoutusta sekä osastohoitoa Erityisasiantuntijapalvelut ja osaamisen vahvistaminen Ikäosaamis -keskus Konsultointituki Ikäosaamiskeskuksen koordinaattori Kotipalvelu Erilaiset kodinomaiset asumisratkaisut Tukipalvelut Sähköinen SAS-järjestelmä Kuntoutusosasto Muistihoitaja Alueellinen omaishoitoverkosto Järjestökoordinaattori Palvelutarpeen arviointi ja vanhussosiaalityö Kotisairaala Omaiset Kolmas sektori ja muut toimijat Erikoissairaanhoito, päivystys, vaativakuntoutus kotiutushoitaja Tehostettu kotikuntoutus Liikkuvat palvelut Kotihoidon toiminnan ohjaus Muistikoordinaattori Vapaaehtoiset Eläkeläisjärjestöt
Ikäihmisten palveluiden toimenpiteet Toimenpide Integraatio ja johtaminen Toiminnallinen integraatio Uudistuva organisaatio ja toimiva johtamisrakenne Tiedolla johtaminen: arviointi-, seuranta- ja erilaiset palautejärjestelmät johtamisen tueksi Toimenpide Asumisratkaisut Toimenpide Kotihoidon uudistuminen ja tuottavuuden kasvattaminen Toimenpide Kuntoutus Palvelurakenteen keventäminen Pitkäaikainen laitoshoito vähenee: tavoite 2020 1 % Tehostettu palveluasuminen vähenee: tavoite 2020 5-6% Kotihoito lisääntyy: tavoite 2020 13-14% Omaishoito lisääntyy: tavoite 2020 8 % Tavallisen palveluasumisen lisääminen SAS-sähköinen järjestelmä asiakastyöhön ja johtamisen tueksi Kotihoidon uudistaminen Alueellinen palveluohjausverkosto Monitoimijuus Muistisairaan hoitopolku Lapin maakunnassa käyttöön Uudet toimintamallit lääkäripalveluiden, ksh:n, kotisairaalatoiminnan ja ensihoidon välille Mobiili kotihoito toiminnan tehostamiseen Kuntoutus Kotikuntoutuksen toimintamalli maakunnassa käyttöön Ennaltaehkäisevä seulova riskiryhmien (koti) kuntoutus Kuntouttava kotihoito Kotiutusvaiheen tehostettu kotikuntoutus