Terveydenhuollon näkökulmasta alkoholinkäyttö

Alkoholihaitat Kaija Seppä Alkoholiongelmainen ei ole vastaanotolla toivottu potilas, koska hänen ongelmansa tulkitaan itse aiheutetuksi eikä se ole helposti parannettavissa. Näiden potilaiden käynnit ajoittuvat kiireiseen päivystysaikaan, jolloin jatkohoitopaikan järjestäminen on vaikeata. Lisäksi he tarvitsevat valvontaa ja sitovat henkilökuntaa. Alkoholiongelma on kuitenkin kulultaan samanlainen kuin muutkin krooniset sairaudet; harva potilas jaksaa hoitaa sairauttaan riittävän hyvin. Tähänkin sairauteen on lääkkeitä, jotka auttavat joitakin mutteivät kaikkia. Alkoholismi on alle 65-vuotiaiden miesten tärkein kuolinsyy. Niinpä sen ehkäisyyn pitää panostaa terveydenhuollossakin. Myös kroonistuttuaan se oikeuttaa hoitoon kuten muutkin sairaudet. Terveydenhuollon näkökulmasta alkoholinkäyttö on ongelma silloin, kun se on niin runsasta, että terveys vaarantuu tai terveyshaittoja on jo todettavissa. Alkoholiongelma ymmärretään yleisesti alkoholiriippuvuudeksi, joka on selvästi havaittavissa. Tässä katsauksessa sisällytän alkoholiongelmaisiin paitsi ne potilaat, joille alkoholi on aiheuttanut riippuvuuden tai elinkomplikaatioita, myös ne, joilla on alkoholinkäytön takia riski saada tulevaisuudessa jokin vaurio. On arvioitu, että maassamme on ainakin 500 000 alkoholin suurkuluttajaa eli edellä mainittuihin ryhmiin kuuluvaa henkilöä. Kaikille suurkuluttajille ei ilmaannu oireita tai ongelmia alkoholinkäytöstä. Nykylääketieteellä ei ole kuitenkaan keinoja määrittää, kuka kuuluu riskiryhmään, joten teoreettinen vaurioriski koskee jokaista suurkuluttajaa. Suurkuluttajien ja samalla myös vaurioiden määrän ennakoidaan suurenevan, kun primaariprevention keinot vähenevät Suomen yhdentyessä muuhun Eurooppaan. Runsas alkoholinkäyttö voi aiheuttaa monenlaisia oireita, joten suurkuluttajat käyttävät runsaasti terveydenhuollon palveluita. Suomessa erikoissairaanhoidon potilaiden joukossa 11 % naisista ja 25 % miehistä on suurkuluttajia (Seppä ym. 1996). Perusterveydenhuollossa vastaavat osuudet ovat 9 % ja 20 % (Aalto ym. 1999). Lääkäri siis kohtaa työssään joka päivä useita tällaisia potilaita. Nämä potilaat eroavat muista siinä, että he häpeävät ongelmaansa, eivät välttämättä tiedä sen yhteyttä oireisiinsa ja kokevat asian esiin ottamisen vaikeaksi. Lääkärin tulisi muistaa suurkulutuksen mahdollisuus laajan oirekirjon taustalla ja tehdä aloite alkoholista keskusteluun. Motivointitaidot ja monitahoisen hoitoverkoston tunteminen ovat myös tärkeitä elementtejä alkoholiongelmaisen potilaan hoitamisessa. Löydä ongelma Alkoholiongelmaa on usein vaikea havaita vastaanotolla. Tilan yleisyyden vuoksi hoitavan lääkärin tulisi selvittää potilaan alkoholinkäyttö sopivassa hoitosuhteen vaiheessa, mieluiten heti ensi käynnillä. Käyttöä on syytä kysyä uudelleen, jos terveydentilassa tapahtuu muutoksia ja etenkin tietyissä tilanteissa (taulukko 1). Ihanteellista olisi, jos potilaalla olisi kokonaishoidosta vastaava lääkäri ja muiden alojen erikoislääkäreiden konsultaatiot tulisivat keskitetysti tämän lääkärin tietoon. Haastattelu on suurkulutuksen selvittämisen diagnostisista keinoista paras, kustannuksiltaan edullisin ja hoitosuhteen kehittämisen kannalta suositeltavin. Muutama kysymys riittää. Lisä- 2508 Duodecim 2003;119:2508 13 K. Seppä

Taulukko 1. Tilanteita, joissa alkoholinkäyttö on syytä selvittää. Aina, kun uusi potilas hakeutuu hoitosuhteeseen Terveystarkastus Tietyt oireet tai löydökset Trauma Toistuvat sairauslomapyynnöt Masentuneisuus, ahdistuneisuus tai unettomuus Sukupuolielämän häiriöt Kohonnut verenpaine Eteisvärinä Epämääräiset vatsavaivat Muisti-, tasapaino- tai raajojen tuntohäiriöt Suurentunut glutamyylitransferaasiarvo tai punasolujen keskitilavuus apuna voidaan käyttää strukturoituja kyselylomakkeita. Näistä suositeltavin on AUDIT (taulukko 2) (Saunders ym. 1993, Fiellin ym. 2000, Reinert ja Allen 2002). Koska AUDIT-lomake on melko laaja, potilasta voidaan pyytää täyttämään se jo ennen vastaanotolle tuloa tai kiireisessä tilanteessa täyttämään se vain osittain (Bush ym. 1998, Fiellin ym. 2000, Gordon ym. 2001). AUDIT on sopiva erityisesti terveystarkastuksiin liitettynä. Ongelman toteamisessa voidaan käyttää myös laboratoriokokeita, mutta ne eivät korvaa haastattelua (Aertgeerts ym. 2001). Seerumin glutamyylitranferaasin (GT) ja Taulukko 2. AUDIT-kysely (Alcohol Use Disorders Identification Test, Saunders ym. 1993) 1. Kuinka usein juot alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. 1. Noin kerran kuussa tai harvemmin 2. 2 4 kertaa kuussa 3. 2 3 kertaa viikossa 4. 4 kertaa viikossa tai useammin 2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytät alkoholia? 0. 1 2 annosta 1. 3 4 annosta 2. 5 6 annosta 3. 7 9 annosta 4. 10 tai enemmän YKSI annos on: pullo keskiolutta tai siideriä, lasi (12 cl) mietoa viiniä, pieni lasi (8 cl) väkevää viiniä tai ravintola-annos (4 cl) väkeviä 3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? 4. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et pystynyt lopettamaan alkoholinkäyttöä, kun aloit ottaa? 5. Kuinka usein viime vuoden aikana et ole juomisen vuoksi saanut tehtyä jotain, mikä tavallisesti kuuluu tehtäviisi? 6. Kuinka usein viime vuoden aikana runsaan juomisen jälkeen tarvitsit aamulla olutta tai muuta alkoholia päästäksesi paremmin liikkeelle? 7. Kuinka usein viime vuoden aikana tunsit syyllisyyttä tai katumusta juomisen jälkeen? 8. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et juomisen vuoksi pystynyt muistamaan edellisen illan tapahtumia? 9. Oletko itse tai onko joku muu satuttanut tai loukannut itseään sinun alkoholinkäyttösi seurauksena? 0. Ei 2. On, muttei viimeisen vuoden aikana 4. Kyllä, viimeisen vuoden aikana 10. Onko läheisesi tai ystäväsi, lääkäri tai joku muu ollut huolissaan alkoholinkäytöstäsi tai ehdottanut, että vähentäisit juomista? 0. Ei 2. On, muttei viimeisen vuoden aikana 4. Kyllä, viimeisen vuoden aikana AUDIT:n pisterajaus: yhtä suuri tai suurempi kuin 8 merkitsee mahdollista suurkulutusta. (Pisteytys on 0-1-2-3-4 kahdeksassa ensimmäisessä kysymyksessä ja 0-2-4 kahdessa viimeisessä). 2509

niukkahiilihydraattisen transferriinin (CDT) määritykset yhdistettynä osoittavat noin 60 % suurkulutustapauksista (Sillanaukee ym. 1998). Tällöin on muistettava GT:n väärät positiiviset määritystulokset: noin 30 %:ssa suurentuneiden GT-arvojen taustalla on jokin muu syy kuin alkoholin suurkulutus. Jos GT-arvo on yli 300 UI tai se ei normaalistu juomisen vähentämisestä huolimatta, on syytä tehdä tarkempia selvityksiä. Hoitosuhteen kannalta on suositeltavaa, että potilaalle kerrotaan laboratoriokokeiden tekemisen syy. Diagnostinen eteneminen on esitetty taulukossa 3. Motivoi muutokseen Potilaat eivät läheskään aina ole halukkaita muuttamaan alkoholinkäyttöään. Monimutkaisten kyselyiden sijasta voi kiireiselläkin vastaanotolla varsin yksinkertaisesti kartoittaa muutoshalukkuutta kysymällä esimerkiksi:»oletteko ajatellut vähentää juomistanne?» Jos vastaus on ehdottoman kielteinen, on melko turhaa ryhtyä antamaan yksityiskohtaisia ohjeita. Joskus vastaus on epäröivä ja joskus ehdottoman myönteinen. Potilas saattaa kertoa yrittäneensä jo vähentää alkoholinkäyttöään. Muutokseen kuuluu eri vaiheita: esiharkinta-, harkinta- ja toimintavaihe (Prochaska ja DiClemente 1992, Rollnick ym. 1992, Dunn ym. 2001). Toimintavaiheessa olevan potilaan kanssa aloitetaan hoito, ja har- Taulukko 3. Alkoholin runsaan käytön toteaminen Avoin kysymys Miten käytätte alkoholia? (eritellen juomalaaduittain; myös olut ja siideri) Lisäkysymykset Milloin viimeksi käytitte alkoholia? (juomalaaduittain) Kuinka paljon silloin joitte ja vastaako määrä tavallisesti käyttämäänne? Tarvittaessa tilanteen mukaan AUDIT-kysely Kokonaan (vähintään 8 pistettä) tai Kolme ensimmäistä kysymystä (kun kiireinen tilanne; vähintään 5 pistettä) tai Kolmas kysymys (kun erittäin kiireinen tilanne; vähintään 3 pistettä) Tarvittaessa tilanteen mukaan Seerumin niukkahiilihydraattisen transferriinin ja glutamyylitransferaasin määritys kintavaiheessa olevalle annetaan tietoa muutoksen hyödyistä ja häntä innostetaan pohtimaan asioita antamalla kirjallista materiaalia alkoholin vaikutuksista terveyteen. Esiharkintavaiheessa olevan potilaan kanssa hoidetaan niitä vaivoja ja oireita, joiden takia hän on hakeutunut vastaanotolle. Hyvä hoitosuhde sallii ehkä myöhemmin alkoholiasioiden puheeksi ottamisen. Anna lyhytneuvonta Kun potilas on kertonut alkoholin käytöstään ja se tuntuu ylittävän riskirajat (joka viikonloppu humalajuominen eli yli viisi annosta naisilla ja yli seitsemän annosta miehillä tai säännöllisesti päivittäin yli kaksi annosta naisilla ja yli kolme annosta miehillä), on syytä antaa tietoa käytön terveysriskeistä. Lyhyt, potilaan oireeseen suhteutettu tieto on selkeä lähtökohta, ja tällaisen neuvonnan tuloksellisuudesta on hyvä näyttö (Bien ym. 1993, Kahan ym. 1995, Wilk ym. 1997, Salaspuro 2001, Moyer ym. 2002). Jos potilaan verenpaine on kohonnut ja käyttö on runsasta, voidaan esimerkiksi todeta:»alkoholinkäyttönne on siinä määrin runsasta, että se voi osittain selittää lievästi kohonneen verenpaineenne.» Seuraavaksi potilaalta voi kysyä hänen halukkuuttaan vähentää. Jos vastaus on epäröivä tai selvästi myönteinen, annetaan esimerkiksi»hallittua juomista» -opas (www. health.fi/paihde/materiaalit/index.html) ja pyydetään potilasta seurantakäynnille muutaman viikon kuluttua. Potilas voi itse asettaa itselleen realistisen vähentämistavoitteen. Seurantakäynnillä selvitetään oireen (tässä tapauksessa verenpaineen) tila ja vähentämistavoitteen saavuttaminen. Kuunteleva, avoin ja moralisoimaton ilmapiiri ovat tärkeitä seikkoja (taulukko 4). Joskus riittää yksi käyntikerta, toisinaan tarvitaan pari seurantakäyntiä lisää. Järkevintä on sitoa käyntien määrä potilaan vastaanotolle tuoneen oireen seurannan tarpeeseen. Räätälöi katkaisuhoito ja alkoholismin lääkehoidot Pitkään kestäneen alkoholinkäytön jälkeinen vieroitustila on oirekuvaltaan liukuva. Lievim- 2510 K. Seppä

Taulukko 4. Mini-intervention sisältö. Ensi käynnillä Alkoholin käytöstä kysyminen Neuvonta (terveystieto) suhteutettuna potilaan oireeseen suullisesti ja kirjallisena (Hallittua juomista -opas); potilaan kuuleminen tavoitteen asettelussa»raamit» rohkeus, alkoholitietous, apu, myötätunto, itsemääräämisvastuu, toimintaohjeet Seurantakäynn(e)illä Potilaan kuunteleminen Tuki ja kannustus Laboratoriokokeet tilanteen mukaan millään vieroitustila ei vaadi lääkitystä; sitä ei kannata tyrkyttää potilaalle, ja sen määräämisestä voi myös kieltäytyä. Toisaalta kysymyksessä saattaa olla kiireisiä toimenpiteitä ja sairaalahoitoa vaativa henkeä uhkaava tila. Perusperiaate on, että vieroitusoireet on syytä hoitaa kunnolla. Niiden voimakkuutta voidaan testata esimerkiksi CIWA-Ar-kyselylomakkeella (Laitinen ja Mäkelä 1998). Jos pistemäärä on alle kymmenen, selvitään yleensä levolla ja runsaalla nesteen nauttimisella sekä tarvittaessa oireenmukaisella lääkityksellä (esimerkiksi särky- ja mahalääkkeet). Rauhoittavat lääkkeet ja unilääkitys ovat paikallaan, jos pistemäärä on 10 20. Lääkitys voidaan antaa myös polikliinisesti, jos potilaan kotiolot sen sallivat. Tilannetta on hyvä silloinkin seurata, ja potilas voi hakea lääkityksen päivittäin esimerkiksi hoitajalta. Kun pistemäärä on yli 20, tarvitaan osastohoitoa ja usein diatsepaamikyllästyshoitoa (Laitinen ja Mäkelä 1998). Tämä hoito voidaan antaa myös terveyskeskuksen vuodeosastolla. Huomattava sekavuus ja tajunnan heikkeneminen edellyttävät osastohoitoa, jossa on ympärivuorokautinen mahdollisuus myös laboratorioarvojen tarkkailuun. Useat alkoholista riippuvaiset potilaat ovat pitkään käyttäneet rauhoittavia lääkkeitä. Tällöin saatetaan vieroitustilanteessakin tarvita YDINASIAT suuria annoksia, eikä lääkitystä saa lopettaa nopeasti. Vieroitus rauhoittavista lääkkeistä on suunniteltava alkoholivieroituksen jälkeen, ja sen toteuttamiseen on varattava riittävästi aikaa. Pääperiaate on, ettei rauhoittavia lääkkeitä tule kirjoittaa alkoholistille kerralla suuria annoksia, vaan käytön tulee olla valvottua. Katkaisuhoidon jälkeen on mietittävä, mitä tukea potilas tarvitsee pysyäkseen raittiina. Myös mini-intervention vaikutuksesta juomisensa kohtuullistaneet potilaat tarvitsevat joissakin tilanteissa tukea selviytyäkseen retkahtamatta. Yleislääkärikin voi käyttää tällöin apuna lääkehoitoja, jos hoitosuhde muutoin on toimiva. Disulfiraami (ks. Salaspuro tässä numerossa) estää alkoholimetabolian siten, että elimistöön kertyy asetaldehydiä. Tästä syystä juominen (ja jopa alkoholia sisältävät parta- ja hajuvedet) aiheuttaa epämiellyttäviä, toisinaan hengenvaarallisiakin oireita muutaman päivän ajan lääkkeen ottamisen jälkeen. Disulfiraami on hyvä apu joillekin alkoholisteille etenkin riskitilanteissa (Garbutt ym. 1999). Käyttö tulee aloittaa yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, ja se on syytä räätälöidä potilaan yksilöllisiin tarpeisiin soveltuvaksi. Ihonalaisista kapseleista ei ole todettu liukenevan riittävän suuria pitoisuuksia farmakologisen vaikutuksen saamiseksi. Pitkäaikaisessa käytössä potilaan maksa-arvoja tulee aika ajoin seurata. Suomessa on tehty jopa maksansiirto disulfiraamin aiheuttaman vaurion vuoksi. Naltreksoni hillitsee joidenkin alkoholistipotilaiden juomahimoa (Streeton ja Whelan 2001), ja sen käyttöä kannattaa kokeilla. Ne, joilla juo- Alkoholin käytön vähentämiseen tähtäävä neuvonta vastaanotolla (mini-interventio) on tehokas ja yksinkertainen työväline kansanterveyden kohentamiseksi. Mini-intervention ohella alkoholin riskikäyttäjän hoidon räätälöinti edellyttää lääkehoitojen tuntemusta sekä potilaan kokonaisterveyden ja riippuvuustaipumusten huomioon ottamista. Alkoholista vaikeasti riippuvaisen potilaan hoidossa parhaan tuloksen takaa monien eri alojen ammattilaisten kanssa tehtävä yhteistyö. 2511

mahimo laantuu, voivat käyttää lääkettä päivittäin tai vaiheittain ennen riskitilanteita. Naltreksonihoitoon on yhdistettävä ainakin supportiivinen keskustelu ja tilanteen niin vaatiessa tehokkaampi terapia. Hoida kokonaisuutta Alkoholi leimaa potilaan. Se ottaa usein lääkärinkin valtaansa siten, että potilaan muut riskit ja sairaudet unohtuvat. Tämä vaikeuttaa alkoholiongelmaisen potilaan kokonaishoitoa. Alkoholi vähentää kipua. Syvästi humalainen potilas voi olla vammautunut tai hänellä saattaa olla esimerkiksi haimatulehdus ilman selviä ulkoisia merkkejä kivusta. Päihtynyt vuodepotilas kannattaa tutkia edestä ja takaa, perkutoiden ja auskultoiden unohtamatta verenpaineen mittausta ja nivelten tutkimista. Päivystystilanteissa alkometritestiä kannattaisi käyttää nykyistä enemmän. Jos kliinisen tilan ja lukeman välillä on epäsuhtaa, pitää etsiä myös huumeita virtsasta. Leikkaukseen tulevan potilaan sekavuus voi johtua vieroitustilasta, ja huonon glukoositasapainon tai infektoituneen ihottuman taustalla saattaa olla runsas alkoholinkäyttö. Myös kroonisen alkoholistin somaattinen tila on syytä tutkia ajoittain kunnolla (Seppä ym. 1996). Etenkin työkykyä arvioitaessa tämä on tärkeätä. Alkoholista riippuvainen ei välttämättä ole huolehtinut hampaittensa tai näkönsä korjaamisesta. Tulehtuneet hampaat saattavat selvästi heikentää yleiskuntoa ja heikko näkö kuntoutuvan työkykyä. Alkoholisteilla esiintyy myös muuta väestöä useammin masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta sekä myös psykoottistasoisia mielenterveyden häiriöitä. Vaikka usein on vaikeata arvioida, oliko alkoholismi ennen mielenterveyden häiriötä vai päinvastoin, on tilannetta kuitenkin seurattava. Jos masennus jatkuu yli kuukauden vieroitushoidon jälkeen, on syytä aloittaa masennuslääkitys. Riippuvuuteen taipuvaiselle alkoholistille tulisi määrätä varoen rauhoittavia lääkkeitä. Tässäkin ratkaisut ovat yksilöllisiä; jotkut alkoholistit ovat selvinneet ongelmastaan työkuntoisiksi ja käyttävät ohjeen mukaan säännöllistä bentsodiatsepiinilääkitystä. Alkoholiongelmaisista suurin osa tupakoi. On jonkin verran näyttöä siitä, että vieroittautuminen onnistuu paremmin, kun samanaikaisesti puututaan sekä alkoholinkäyttöön että tupakointiin. Potilas tietenkin ratkaisee, mutta kysyä kannattaa; nikotiinikorvaushoidon tai katekoliamiinien takaisinoton estäjien käytön aloittaminen on pieni asia. Kuten muistakin sairauksista on myös alkoholiongelmasta tehtävä asialliset sairauskertomusmerkinnät. Kirjata voidaan objektiivisia löydöksiä (AUDIT-pistemäärä, potilaan ilmoittamat juomamäärät jne.) muttei asiattomia huomautuksia esimerkiksi potilaan ulkonäöstä. Kun sairausloman syynä on alkoholi, on diagnoosi kirjattava todistukseen. Tällöin on tietenkin myös huolehdittava hoitotoimista. Konsultoi ja vastaa konsultaatiopyyntöihin Alkoholistipotilaan hoidossa tulee toimia kuten kenen tahansa muun potilaan hoidossa. Elinkomplikaatiota epäiltäessä on kyseisen alan erikoislääkärin konsultaatio aiheellinen. Samoin ovat neurologin kannanotto ja perustutkimus paikallaan jo ensimmäisen krampin jälkeen. Jos omat taidot alkoholiongelman hoitamisessa eivät riitä, potilaan voi lähettää A-klinikkaan tai konsultoida alueella mahdollisesti toimivaa päihdelääketieteen erikoislääkäriä. Pidempi kuntoutusjakson vaatii maksusitoumuksen ja tämä taas edellyttää kunnan sosiaalitoimen päätöstä. Jos potilaan alkoholiongelmaan liittyy psyykkinen sairaus, mielenterveysaseman konsultaatiosta saattaa olla apua. Vaikeat psyykkiset sairaudet kuuluvat psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Usein alkoholistipotilas saa apua vertaistukiryhmistä kuten AA:sta tai A-killasta. Alkoholistipotilaan työkyky on arvioitava, jos hoidot eivät auta. Tämän voi tehdä myös yleislääkäri nojautuen erikoislääkärin konsultaatioihin. Kunnollinen työ- ja hoitohistoria, potilaan perusteellinen haastattelu ja somaattisen tilan tutkiminen ovat päätöksenteon peruspilareita. Joskus viranomaiset pyytävät arviota potilaan alkoholinkäytöstä. Tavallisimmin tällainen tilan- 2512 K. Seppä

ne tulee eteen potilaan jäätyä kiinni rattijuopumuksesta. Nykylainsäädännön mukaan lääkäri saa antaa tiedon potilaan sairaudesta (päihderiippuvuudesta) ainoastaan tämän luvalla. Arvion on perustuttava objektiivisiin tosiseikkoihin, joiden todentaminen on mahdollista ainoastaan seurannan ja potilaan hyvän tuntemuksen perusteella (Rantanen ym. 2001). Apuna tulee käyttää AUDIT-kyselylomaketta, ICD- 10:n riippuvuuskriteereitä sekä hyvää anamneesia ja laboratoriokokeita. Lopuksi»Miten monta kertaa meidän tulee lähettää tämä sama potilas jatkohoitoihin, kun mitään ei tunnu tapahtuvan ja aina vain hän tulee takaisin vaatimaan hoitoja?» Tällainen kysymys tulee usein mieleen etenkin perusterveydenhuollossa, jonne potilas aina palaa ongelmien pahennuttua tai tilanteen vaikeuduttua. Perusterveydenhuolto on myös se paikka, jossa potilasta on komplikaatioiden ilmaannuttua hoidettava, vaikkei itse alkoholiongelmaa saataisikaan hoidettua. Lääkärin kannalta alkoholiongelmaisen potilaan tulisi olla samalla viivalla muiden sairaiden kanssa; kysymys ei ole potilaan tahdosta tai tahdottomuudesta vaan vaikeahoitoisesta sairaudesta. Hoidon onnistumista ei välttämättä mitata lopullisella paranemisella tila vaihtelee kuten muissakin kroonisissa sairauksissa. Joskus lyhytkin»remissio» on potilaan ja läheisten kannalta tärkeä. Toisaalta lääkärin on myös säilytettävä ammatillisuutensa. Kaikkiin potilaan vaatimuksiin ei välttämättä ole lääketieteellisiä perusteita, ja tällaisia pyyntöjä ei tule täyttää. On myös tärkeätä muistaa, ettei lääkäri voi eikä osaa hoitaa potilaan kaikkia asioita; joskus on lähetettävä potilas muille ammattilaisille. Kirjallisuutta Aalto M, Seppä K, Kiianmaa K, Sillanaukee P. Drinking habits and prevalence of heavy drinking among primary health care outpatients and general population. Addiction 1999;94:1371 9. Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J General Practice 2001;51:206 17. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993;88:315 35. Bush K, Kivlahan DR, McDonnell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med 1998;158:1789 95. Dunn C, DeRoo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction 2001;96:1725 42. Fiellin DA, Reid MC, OConnor PG. Screening for alcohol problems in primary care. A systematic review. Arch Intern Med 2000; 160:1977 89. Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999;281:1318 25. Gordon AJ, Maisto SA, McNeil M, ym. Three questions can detect hazardous drinkers. J Fam Pract 2001;50:313 20. Kahan M, Wilson L, Becker L. Effectiveness of physician-based interventions with problem drinkers: a review [see comments]. CMAJ 1995;152:851 9. Laitinen K, Mäkelä R. Katkaisuhoito. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K ja Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä 1998, s. 179 186. Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2002;97:279 92. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of problem behaviors. Prog Behav Modif 1992;28:183 218. Rantanen P, Mäkelä M, Alaja R, Luotonen K, Seppä K. Päihteet ja ajokortti. Rattijuoppojen hoitoonohjausprojektin loppuraportti. STM/selvityksiä 2001:8. Helsinki 2001. Reinert DF, Allen JP. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AU- DIT): a review of recent research. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26:272 9. Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short readiness to change questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992;87:743 54. Salaspuro M. Intervention mot riskfylld alkoholkonsumtion sekundär prevention av alkoholproblem. Kirjassa: Berglund M, Andreasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson I, Johansson B-A, Lindgren B, Nicklasson L, Rydberg U, Salaspuro M, Thelander S, Öjehagen AE, toim. Behandling av alcohol- och narkotikaproblem Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) 2001, s. 31 80. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-ii. Addiction 1993;88:791 804. Seppä K, Mäkelä R, Poikolainen K, Heinälä P. Päihdepotilaan perustustutkimus. Suom Lääkäril 1996;51:677 9. Sillanaukee P, Aalto M, Seppä K. Carbohydrate deficient transferrin and conventional alcohol markers as indicators for brief-intervention among heavy drinkers in primary health care. Alcohol Clin Exp Res 1998;22:892 6. Streeton C, Whelan G. Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: a meta-analysis of randomized controlled trials. Alcohol Alcohol 2001;36:544 52. Wilk AI, Jensen NM, Havighurst TC. Meta-analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. J Gen Intern Med 1997;12:274 83. KAIJA SEPPÄ, professori, ylilääkäri mekase@uta.fi Tampereen yliopistollinen sairaala, Psykiatrian tulosyksikkö ja Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto 2513