Sosiaali- ja terveysministeriön (2002) Valtakunnallinen

Katsaus Paula Virkkula, Juhani Rinne ja Adel Bachour Kuorsaajan nenä Nenäoireet ovat säännöllisesti kuorsaavalla tavallisia ja hoidon pääasiallinen syy. Nenähengitystä helpottamalla voidaan usein parantaa unen laatua. Huono nenähengitys saattaa vaikeuttaa uniapneapotilaan CPAP- ja hammaskiskohoidon onnistumista. Uniapneapotilaan nenän limakalvoilla on todettu kuivumisen ja sen seurauksena syntyvän tulehduksen merkkejä. Nämä muutokset johtuvat todennäköisesti suuhengityksen lisääntymisestä, jolloin hengitysteistä palaava kostea lämmin ilma karkaa suun kautta eikä kostutakaan nenää. Nenän limakalvojen lisääntynyt turpeus kuivumisen ja tulehduksen seurauksena saattaa edelleen pahentaa suuhengitystä. Tulehduksen hoidossa nenän kostutus ja paikallinen kortikosteroidi ovat tärkeitä, mutta myös lääkehoitoon reagoimaton kuorikoiden liikakasvu ja rakenteelliset poikkeamat tulisi hoitaa usein kuorsaavalla. Uniapneataudin CPAP-hoidossa sisäänhengitysilman kostutus ja lämmitys sekä parantuneet maskit ovat vähentäneet hoitoon liittyviä haittavaikutuksia. Sosiaali- ja terveysministeriön (2002) Valtakunnallinen uniapneaohjelma 2002 2012 pyrkii edistämään uniapneataudin ehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Kuorsaus ja uniapneatauti ovat yleisiä väestössä. Kuorsausta esiintyy usein noin 40 %:lla miehistä, 20 %:lla naisista ja vähintään 4 9 %:lla lapsista (Martikainen ym. 1994, Anuntaseree ym. 2001, Young ym. 2001, Kaditis ym. 2004). Uniapneataudin yleisyydeksi aikuisväestössä arvioitiin vuonna 1993 naisilla 2 % ja miehillä 4 % (Young ym.). Lapsilla esiintyvyys on 1 4 %:lla (Anuntaseree ym. 2001, Kaditis ym. 2004). Tässä katsauksessa käsitellään nenän tukkoisuuden yhteyttä kuorsaukseen ja uniapneaan sekä kuorsaajan nenän hoitoa. Nenän tukkoisuus kuorsauksen ja uniapneataudin riskitekijänä Duodecim 2008;124:641 8 Nenän tukkoisuus on kiistatta kuorsauksen ja mitä todennäköisimmin myös uniapneataudin riskitekijä (Young ym. 1997, 2001). Huono nenähengitys voi häiritä yöunta ja vaikuttaa elämänlaatuun (Serrano ym. 2005). Kroonisesta yöllisestä nenän tukkoisuudesta kärsivillä aikuisilla usein esiintyvän kuorsauksen suhteelliseksi riskiksi saatiin Youngin ym. (2001) aineistossa 3,6 ja se kasvoi 4,9:ään viiden vuoden seurannassa verrattuna nenän suhteen oireettomiin. Myös krooninen päiväväsymys ja huonoksi koettu unenlaatu ovat tavallisempia, jos yöllä esiintyy häiritseviä nenäoireita (Young ym. 1997). Allergisen nuhan ja usein esiintyvän kuorsauksen yhteydestä on näyttöä erityisesti lapsilla (Anuntaseree ym. 2001). Aikuisväestössä allergikoilla, joilla esiintyy nenän tukkoisuutta, on 1,8 kertaa suurempi riski saada vähintään keskivaikea uniapneatauti verrattuna nenän suhteen oireettomiin (Young ym. 1997). Nenän tukkoisuus on varsin tavallista väestössä: kyselytutkimuksen perusteella sitä esiintyy peräti 17 %:lla aikuisista usein tai aina (Young ym. 2001). Tupakoinnin ajatellaan pahentavan kuorsausta lisäämällä tulehdusta ja turvotusta ylähengitysteissä sekä virtausvastusta nenässä (Ryan 2005). Tupakoivat näyttävät päätyvän nuorempina tutkimuksiin ja hoitoon nenä- ja kuorsaus- 641

ongelmiensa vuoksi (Virkkula ym. 2007). Tupakoijilla on havaittu olevan tavallista enemmän riniittioireita ja suurempi nenän virtausvastus (Benninger ym. 1999), mikä saattaa osaksi selittää kuorsaajalla yleisiä nenäoireita ja löydöksiä. Myös passiivinen tupakointi lisää kuorsausta aikuisella, ja vanhempien tupakoinnin on todettu altistavan lapsen kuorsaukselle (Franklin ym. 2004, Kaditis ym. 2004). Ylälateraaliruston reuna Nenän toiminta hengityksessä Kuorsausta esiintyy noin 40 %:lla miehistä, 20 %:lla naisista ja vähintään 4 9 %:lla lapsista Nenä on terveen ihmisen pääasiallinen hengitysreitti sekä valveilla että unessa (Fitzpatrick ym. 2003a). Nenäsykli eli nenäkäytävien tilavuuden fysiologinen vaihtelu autonomisen hermoston säätelemänä näyttää toimivan myös unessa (Hudgel ja Robertson 1984). Nenä kostuttaa, lämmittää ja puhdistaa sisään hengitettyä ilmaa. Sen katsotaan vaikuttavan myös ylähengitysteiden lihasten toiminnan säätelyyn. Nenän virtausvastus vaikuttaa sisäänhengityksen aikana nielussa syntyvään alipaineeseen, ja tämä taas säätelee ylähengitystielihasten aktivoitumista (Fitzpatrick 2003a). Nenä aiheuttaa kaksi kolmasosaa koko hengitysteiden vastuksesta nenähengityksen aikana (Ferris ym. 1964). Nenän virtausvastukseen vaikuttaa sen paisuvaiskudoksen turpeuden vaihtelu erityisesti nenän etuosassa, jossa sijaitsee nenän kapein kohta valvula noin 1,5 cm:n päässä sierainaukosta (kuva 1). Tätä kudosta esiintyy sekä kuorikoissa että nenän väliseinässä. Sieraimia laajentavat lihakset aktivoituvat sisäänhengityksessä virtauksen kasvaessa ja estävät rustoisen myötäävän valvulaalueen sulkeutumista. Selinmakuulla nenän virtausvastus kasvaa siinä nenäkäytävässä, joka on nenäsyklin vuoksi jo turpeampi. Vain toisella kyljellä tukkoisuuden vuoksi nukkumaan pystyvä kärsii yleensä ylemmän nenäkäytävän rakenteellisesta ahtaudesta, joka häiritsee selvemmin alemman nenäkäytävän turpeuden lisääntyessä. Tulehdusta lisäävien tekijöiden kuten virusnuhan, allergisen nuhan ja tupakoinnin on todettu lisäävän tapahtuvaa Alakuorikko virtausvastuksen kasvua makuulla (Rundcrantz 1969, Hasegawa 1994, Stroud ym. 1999). Allergikolla nenän virtausvastus näyttää kasvavan lähes kolminkertaiseksi makuuasennossa (Rundcrantz 1969). Unen aikana ylähengitysteiden lihastonus heikkenee, jolloin lisääntynyt virtausvastus nenässä voi altistaa ylähengitysteitä kollapsille. Suun avautumisen on todettu lisäävän ylähengitysteiden taipumusta ahtautua unessa (Meurice ym. 1996). Suun ollessa suljettuna pinta-adhesiiviset voimat pitävät kielen paikoillaan suussa ikään kuin imukupissa. Jos nenän ahtaus pakottaa suun aukeamaan, kieli ja suulaki pääsevät painumaan taaksepäin pinta-adheesion hellittäessä ja alaleuan kiertyessä alas ja taakse (Kuna ja Remmers 2000). Unen aikana hengitystievastus onkin suurempi suuhengityksessä kuin nenähengityksessä (Fitzpatrick 2003b). Kuorsaajan nenän erityispiirteitä Nenän väliseinä Kuva 1. Nenän kapeimpaan kohtaan ylälateraaliruston reunan alueella (valve area) voivat vaikuttaa rakenteelliset tekijät, kuten vino väliseinä, limakalvo- ja kuorikkoturvotusta aiheuttavat akuutit ja pitkäaikaiset tulehdukselliset nenän ja sivuonteloiden sairaudet tai nenärustojen painuminen sisäänhengityksessä. Kapeimman kohdan takana olevan limakalvoturvotukselle alttiin kuorikkoalueen ja nenäkäytävän arvioiminen ja polypoosin luotettava pois sulkeminen vaativat nenäkäytävän tutkimusta myös limakalvojen supistamisen jälkeen. Uniapneapotilailla on todettu paljon nenäoireita. Branderin ym. (1999) aineiston suomalaisis- 642 P. Virkkula ym.

ta potilaista yli 70 %:lla esiintyi nenän ja nielun limakalvojen kuivumisoireita. Lisäksi aivastelu (53 %), liman valuminen nieluun (51 %), nenän tukkoisuus (45 %) ja nenän vuotaminen (37 %) olivat tavallisia. Myös mitattu nenävirtaus näyttäisi olevan huonompi kuorsaajilla kuin kuorsaamattomilla (Young ym. 1997). Uniapneapotilaalla nenän värekarvallinen epiteeli on vähentynyt ja atrofinen epiteeli lisääntynyt. Näiden muutosten on ajateltu johtuvan muutoksista hengitysreitissä ja nenähengityksen vähenemisestä (Schrödter ym. 2004). Uloshengityksen kostea ja lämmin ilma ei aina palaakaan kostuttamaan nenän ja nenänielun limakalvoja vaan karkaa kuorsaajalla useammin suun kautta ulos. Limakalvon kuivumisen ja jäähtymisen on todettu aiheuttavan tulehduksenvälittäjäaineiden vasoaktiivisten amiinien ja leukotrieenien vapautumista (De Araujo ym. 2000). Uniapneapotilaiden nenästä ja muualta ylähengitysteistä onkin löytynyt verrokkeja enemmän paikalliseen tulehdukseen viittaavia löydöksiä, kuten neutrofiileja, bradykiniiniä ja leukotrieeneja (Bergeron ym. 2005, Goldbart ym. 2006). Nenän tutkiminen Nenän tutkimisesta sekä tukkoisuuden syistä ja hoidosta on aiemmin ilmestynyt perusteellinen katsaus tässä lehdessä (Hytönen 2003). Nenähengitystä voidaan arvioida hengitysääntä kuuntelemalla potilaan sulkiessa vuorotellen ensin vasemmalla peukalolla vasemman nenäkäytävän ja sitten oikealla peukalolla oikean nenäkäytävän ilman että rustoista nenäkäytävää samalla muovaillaan (kuva 2). Lisäksi nenärustojen painumista arvioidaan potilaan hengittäessä tavallisesti ja syvään sisään. Lapsen suuhengitystaipumusta kannattaa tarkkailla jo anamneesia kuunnellessa. Nenän tutkimukseen kuuluu eturinoskopia mieluiten otsalamppua ja nenäspekulaa käyttäen. Nenä tutkitaan myös nenän limakalvojen supistamisen jälkeen, jolloin voidaan nähdä mm. polyypit keskikuorikon seudussa ja nenän takaosissa. Takarinoskopiassa voidaan nähdä peilillä mm. kitarisan koko, valuva erite ja osa nenäpolyypeista. Parhaiten nenän kliininen tutkiminen onnistuu nasoendoskoopilla. Kuorsaajan nenä Kuva 2. Nenähengitystä voidaan arvioida vastaanotolla kuvan osoittamalla tavalla. Potilas sulkee saman puolen peukalolla sieraimen niin, ettei nenän rustoisen osan asento muutu. Arvioidessa on syytä muistaa, että nenän fysiologiaan kuuluu turpeuden vaihtelu nenäkäytävien välillä. Usein kroonisesti tukkoisen potilaan oireiden selvitys vaatii myös allergioiden selvittämistä ja sivuonteloiden kuvantamista (Hytönen 2003). Lapsia tutkittaessa pyritään kuitenkin välttämään sivuonteloiden toistuvaa kuvausta ja arvioimaan kitarisaa oireiden, peilin ja tarvittaessa nasofiberoskoopin avulla. Nenän virtausvastusta voidaan mitata rinomanometrialla, ja nenäkäytävien tilavuutta ja poikkipinta-alaa arvioidaan akustisella rinometrialla. Nämä mittausmenetelmät ovat saatavilla lähinnä korva-, nenä- ja kurkkutautien yksiköissä. Kuorsaajalle nenämittaukset suositellaan tehtäväksi myös makuuasennossa (Pevernagie ym. 2005). Nenän huippuvirtausmittauksia käytetään vielä vähän, vaikka niiden käyttöä kliinisessä työssä on osassa tutkimuksista suositeltu lisättäväksi (Ottaviani ym. 2006). Käyttöä puoltavat edullisuus ja liikuteltavuus. Huippuvirtausmittaus soveltuu parhaiten potilaan seurantaan. Koska kaikkiin kuorsaajan nenäoireisiin ei välttämättä liity nenän ahtautta, saattaisi objektiivisten mittausten lisäämisestä olla apua oireiden syyn arvioinnissa ja hoidon valinnassa. Erityisesti suunniteltaessa hoitoa jatkuvalla positiivisella hengitystiepaineella (CPAP) näyttäisivät objektiiviset mittaukset ennustavan paremmin hoidon onnistumista kuin nenäoireet (Morris ym. 2006). 643

Kiireettömään hoitoon lähettämisen aiheita tukkoisuustapauksissa ovat pitkittynyt tukkoisuus konservatiivisesta hoidosta huolimatta ja epäily ahtauttavasta rakenneviasta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005). Taustatekijöiden kuten kuivan limakalvon, allergisen nuhan ja kroonisen sinuiitin selvittely ja hoito aloitetaan perusterveydenhuollossa. Korvalääkärin arvio väliseinä- tai kuorikkoleikkauksen tarpeesta edellyttää lääkehoitoon reagoivien tulehduksellisten syiden hyvää hoitoa. Nenämittaukset ennen ja jälkeen limakalvojen supistamisen auttavat arvioimaan nenän luisen ja rustoisen rakenteen ja lääkehoitoon reagoimattomien limakalvomuutosten osuutta tukkoisuudessa. Kuorsaajan nenän hoito Kuorsaajan nenän tukkoisuutta hoidetaan syynmukaisesti (taulukko). Limakalvon kuivumiseen viittaavien löydösten ja hengitystavan muutosten takia nenän limakalvojen kostutus kannattaa herkästi liittää hoitoon. Kuiva nenä saattaa tuntua tukkoiselta, vaikka se ei olisi varsinaisesti ahdas. Jos nenä karstoittuu helposti, nenän huuhtelukannun käyttö ennen öljypohjaisen valmisteen käyttöä vähentää yleensä parhaiten kuivumisoireita. CPAP-hoidossa sisäänhengitysilman lämmitys ja kostutus on vähentänyt selvästi nenäoireita. Eri syistä johtuva tulehdus lisää nenän ahtautumista erityisesti makuuasennossa, ja se tulisi hoitaa hyvin. Allergisen ja muun yliherkkyysnuhan hoidossa tehokkaimmin tukkoisuuteen vaikuttava pitkäaikaiseen käyttöön tarkoitettu lääke on nenään suihkutettava steroidi (Storms 2004). Sitä voidaan käyttää pitkäänkin yhtäjaksoisesti. Osalle potilaista nenästeroidi aiheuttaa nenän limakalvon kuivumista, joten nenän kostutukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Nenästeroidia voidaan ottaa kerran päivässä, ja koska sen vaikutus on hidas, ei ottoajankohdalla ole suurta vaikutusta oireiden esiintymiseen. Hyvän limakalvojen turpeutta vähentävän tehon ja antiinflammatorisen vaikutuksen vuoksi paikallista kortikosteroidia voidaan pitää ensisijaisena lääkehoitona lievästäkin tukkoisuudesta kärsivälle kuorsaajalle. Taulukko. Kuorsaajan nenän hoito. Nenän kostutus: vesi- ja öljypohjaiset kostutusvalmisteet, huuhtelukannu Tupakasta vieroitus (Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot: Käypä hoito suositus 2006) Allergisen ja muun yliherkkyysnuhan lääkehoito (Rinne 2004) Lääkenuhan tunnistaminen ja hoito (erityisesti paikallisesti käytettävät dekongestantit) Rinosinuiitin ja polypoosin lääkehoito (Hytönen 2003, Sivuontelontulehdus: Käypä hoito suositus 2006) Nenän rustoisen rakenteen tukeminen tai vahvistaminen (nenän laajentimet ja nenälihasten harjoitus) (Peltonen ym. 2003) Nenän alakuorikoiden kuumennushoito (radiofrequency ablation, RFA) Leikkaus: nenän väliseinä, rustoinen ja luinen pyramidi, kuorikot, sivuonteloleikkaus, lapsilla risaleikkaus Maskin oikea valinta ja kostutin CPAP-hoidossa Antihistamiinien vaikutus tukkoisuuteen on merkitsevästi vähäisempi kuin steroidin (Storms 2004). Leukotrieenin salpaajista montelukasti on hyväksytty astman ja allergisen nuhan hoitoon, ja sen on osoitettu lievittävän allergisen nuhan oireita sekä päivällä että yöllä (Storms 2004). Päiväannos on suositeltu otettavaksi iltaisin, jolloin lääkevaikutus osuu aamuyöhön, optimaaliseen ajankohtaan astman ja myös allergisen nuhan oirehuippua ajatellen. Nenän verisuonia supistavat lääkkeet avaavat tehokkaasti tukkoista nenää mutta eivät sovi pitkäaikaiseen hoitoon. Ipratropiumbromidi ja kromonivalmisteet eivät ole tehokkaita nenän tukkoisuuden hoidossa. Nenän hoidon vaikutus unen laatuun ja päiväaikaisiin oireisiin. Nenäoireet ja potilaan kokema unen huonontunut laatu ovat tukkoisen nenän hoidon tärkeimmät aiheet (Serrano ym. 2005). Osassa tutkimuksista on havaittu unen laadun selvä paraneminen myös objektiivisesti nenähengityksen helpottuessa uniapneapotilaalla: vilkeuni ja syvä unen osuus ovat lisääntyneet (McLean ym. 2005). Kontrolloituja tutkimuksia oireiden paranemisesta on tehty vielä vähän kuorsaajilla, mutta nenän lääke- ja leikkaushoito näyttäisivät helpottavan myös päiväväsymystä (Verse ym. 2002, Kiely ym. 2004). 644 P. Virkkula ym.

Allergisen nuhan oireista nenän tukkoisuutta pidetään eniten yöunta haittaavana muun muassa siksi, että allergisen nuhan oirehuippu osuu useimmilla potilailla varhaisen aamun tunteihin. Yöunen häiriintyminen on allergisessa nuhassa merkittävä elämän laatua huonontava tekijä. Allergiseen nuhaan liittyvän väsymyksen ja unen huonontuneen laadun taustalla on allergiseen tulehdukseen liittyviä mekanismeja hengitysteiden mahdollisen unenaikaisen ahtautumisen lisäksi (Ferguson ym. 2004). Nenän paikallinen kortikosteroidihoito helpottaa väsymystä ja parantaa unenlaatua allergikolla (Ferguson ym. 2004). Nenän hoidon vaikutus kuorsaukseen, suuhengitykseen ja hengityshäiriöihin. Vaikka potilaan ja puolison arvio kuorsauksen helpottumisesta nenän tukkoisuuden hoidolla on usein ollut hyvä kontrolloimattomissa tutkimuksissa, niin mittauksissa todettu kuorsauksen määrän vähenemä on yleensä ollut olematon tai pieni, ja kliinisesti tuskin kovin merkittävä (Virkkula ym. 2006). Uniapneapotilaan suuhengityksen on todettu vähenevän, kun tukkoinen nenä saadaan aukeamaan (McLean ym. 2005). Unenaikaisten hengityshäiriöiden määrä pienenee nenän tukkoisuuden vähentyessä osalla potilaista (Kiely ym. 2004, McLean ym. 2005). Tämä on odotettavaa hoidon kohdistuessa vain pieneen osaan ylähengitysteitä, varsinkin kun pehmytkudosten muutoksia on jo yleensä ehtinyt tapahtua nielussa. Nenän hoidon vaikutus hengityshäiriöiden määrään näyttää paremmalta, jos muualla ylähengitysteissä ei todeta poikkeavia löydöksiä (Sériès ym. 1993). Virkkulan ym. (2006) tutkimuksessa pelkkä rakenteellista ahtautta korjaava kirurginen hoito ei valikoimattomilla kuorsaajilla vähentänyt hengityshäiriöiden määrää, vaikka nenän virtausvastus pieneni. Tämä saattaa johtua tulehduksen CPAP-hoidossa uniapneapotilaan ylähengitystie pysyy tehokkaasti avoimena»ilmalastan» avulla. Tämä menetelmä on ensisijainen hoitomuoto vaikeassa uniapneassa ja osassa keskivaikeaa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002). Hoitomyöntyvyys vaihtelee välillä 65 88 % (Sin ym. 2002, Bachour ja Maasilta 2004). Hoitomyöny d i n a s i a t riittämättömästä hoidosta. Nenäkuorikoiden liikakasvun hoito radiotaajuushoidolla tai kirurgisesti ja paikallisen kortikosteroidin liittäminen herkästi hoitoon riniittipotilailla todennäköisesti parantaisi leikkaustulosta ja nenän virtausvastusta makuulla. Kortikosteroidisuihkeella onkin saavutettu hengityshäiriöiden kohtalaista vähenemistä riniittioireisilla kuorsaajilla (Kiely ym. 2004). Vaste vaihteli eri potilailla, mutta yhteys nenän virtausvastuksen paranemisen ja hengityshäiriöiden määrän vähenemisen välillä oli em. tutkimuksessa merkitsevä. Myös lapsilla paikallisen nenäkortikosteroidin ja leukotrieeniantagonistien tehosta unenaikaisten hengityshäiriöiden hoidossa on alustavaa näyttöä (Brouillette ym. 2001, Gozal ja Kheirandish-Gozal 2006). CPAP-laite ja hammaskisko nenän toiminnan kannalta Nenän tukkoisuus altistaa kuorsaukselle ja uniapneataudille. Nenän tukkoisuus ja huonontunut unenlaatu ovat kuorsaajan nenän hoidon tärkeimmät aiheet. Kuorsaajan nenässä on todettu kuivumista ja tulehdusta, jotka johtuvat mahdollisesti muuttuneesta hengitystavasta. Tukkoisuus lisääntyy voimakkaammin, kun nenän limakalvo on tulehtunut. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet ovat pitkittynyt nenän tukkoisuus konservatiivisesta hoidosta huolimatta ja epäily ahtauttavasta rakenneviasta. Kuorsaajan nenä 645

A B C D Kuva 3. A) Tavallinen nenämaski. B) Pienikokoinen nenämaski. C) Sierainmaski. D) Kokokasvomaski. tyvyyteen vaikuttavat tavallisimmin suuhengityksen määrä, nenän tukkoisuus ja maskiin liittyvät ongelmat. Osalla potilaista ilmavuoto suun kautta nenä-cpap-hoidon aikana lisää limakalvojen kuivumista, jolloin verenkierto nenän limakalvoissa, turpeus ja nenän virtausvastus lisääntyvät (Hayes ym. 1995, Richards ym.1996). Nenän suuren virtausvastuksen ja suulaen aiemman huomattavan lyhennyksen katsotaan lisäävän ilmavuotoa. Yli 60 vuoden ikä, nenän limakalvoja kuivattavien lääkkeiden käyttö, nenän krooninen limakalvosairaus ja aiemmin tehty uvulopalatofaryngoplastia altistavat kuivumisoireille CPAP-hoidon aikana (Rakotonanahary ym. 2001). Sisään hengitetyn ilman kostutuksella ja lämmityksellä on kuitenkin voitu vähentää nenän ja nielun kuivumisesta johtuvia oireita CPAP-hoidossa (Rakotonanahary ym. 2001). Myös kokokasvomaski estää limakalvojen kuivumista CPAP-hoidossa (De Araújo ym. 2000). Nenän kostutus aloitetaan herkästi ennen CPAP-hoidon aloitusta. Allerginen nuha, krooninen rinosinuiitti ja muut nenän limakalvosairaudet hoidetaan myös etukäteen, jotta potilaan CPAP-hoidosta kokema hyöty olisi mahdollisimman hyvä heti alussa. Akuutti hengitystieinfektio, keuhkokuume ja astman pahenemisvaihe häiritsevät CPAP-laitteen käyttöä niihin liittyvän hengenahdistuksen, yskän ja nenän tukkoisuuden vuoksi. Nenän rakenteellinen ahtaus kannattaa myös korjata ennen CPAP-hoidon aloitusta. Leikkaus ja kuorikoiden kuumennushoito (radiofrequency ablation, RFA) voivat vähentää CPAP-hoidossa käytettävää painetta ja parantaa hoitomyöntyvyyttä (Friedman ym. 2000). CPAP-hoidossa käytettävissä maskit ovat viime aikoina kehittyneet merkittävästi (kuvat 3A D). Yleensä nenämaski istuu paremmin kuin kokokasvomaski (nenä-suumaski). Koko- 646 P. Virkkula ym.

A B Kuva 4. A) Potilas, jolla on maskin aiheuttama ihovaurio. B) Pehmeä kalvo ihoa vasten CPAP-maskissa vähentää ihovaurioita. kasvomaski voi vuotaa alaleuan rentoutuessa, ja toisaalta liian tiivis maski saattaa työntää alaleukaa taaksepäin, mikä lisää uniapnean riskiä. Yli kymmenen vuotta sitten maskin aiheuttaman ihoallergian esiintyvyydeksi arvioitiin 13 % (Pepin ym. 1995). Iho- ja allergiasairaalassa saadun oman kokemuksemme perusteella maskin aiheuttaman ihoallergian varsinainen esiintyvyys on alle 5 %. Liian tiiviisti painautuva maski ja hikoilu lisäävät ihovaurioita erityisesti nenän tyven alueella (kuva 4A). Jos potilaalla esiintyy iho-ongelmia, voidaan käyttää sisäpuolelta myötäävällä kalvolla vuorattua maskia, jolloin kiinnityshihnaa ei tarvitse kiristää liikaa (kuva 4B). Sierainten sisään sovitettava maski sopii parhaiten potilaille, joilla on taipumusta rustoisen osan kokoon painumiseen sisäänhengityksessä. Se tukee nenän eteistä (kuva 1) ja saattaa pienen koonsa vuoksi helpottaa myös ahtaan paikan kammoa. Kokokasvomaskia käytetään, kun potilaan suu pysyy auki yöllä eikä puhallettu paine tehoa. Lapsuudessa nenän tukkoisuus, suuri risakudoksen määrä ja suuhengitys voivat altistaa leuan kasvun ja purennan poikkeamille (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002). Kasvojen syvyyskasvu jää vajaaksi, ja alaleuan kasvu ohjautuu enemmän alas kuin eteenpäin. Hengitysteille jäävä tila jää pienemmäksi, mikä saattaa altistaa uniapneataudille. Leuan kasvua korjaava ortodonttinen hoito näyttäisi parantavan myös nenän tilavuutta (Kirjavainen ym. 2003). Huono nenähengitys voi vaikeuttaa kuorsauksen tai uniapneataudin hoidoksi asennetun hammaskiskohoidon onnistumista (Marklund ym. 2004). Lopuksi Säännöllisesti kuorsaavalla esiintyy usein nenäoireita. Suuhengitys ja limakalvojen kuivumisesta johtuva tulehdus, tupakointi, allerginen nuha ja lapsella runsas risakudos ovat tavallisempia kuorsaajilla ja rakenteellisen ahtauden lisäksi syitä huonontuneeseen nenähengitykseen. Nenäoireet ja potilaan kokema unen huonontunut laatu tukkoisuuden vuoksi ovat nenäoireiden hoidon tärkein aihe. Suuhengitys ja hengityshäiriöiden määrä näyttää vähenevän ainakin osalla aikuisista potilaista nenän hoidolla, mutta kuorsaus ilmeisesti helpottuu harvoin merkitsevästi. Nenän tukkoisuus altistaa kuorsauksen lisääntymiselle ja uniapneataudille. Hoitamalla aktiivisesti huonoa nenähengitystä jo kuorsausoireilun varhaisvaiheessa voidaan todennäköisesti parhaiten ehkäistä oireiden etenemistä. Lapsella hyvä nenähengitys vähentää alttiutta purennan ja leukojen kasvun poikkeamille. Lämmin kostutus uniapneapotilaan CPAP-hoidossa ehkäisee kuivumisesta johtuvaa limakalvojen tulehdusta ja parantaa hoitomyöntyvyyttä. Lämmin kostutus tulisikin liittää herkästi riniittipotilaan ja limakalvo-oireista kärsivän kuorsaajan CPAPhoitoon. Kuorsaajan nenä 647

Kirjallisuutta Anuntaseree W, Rookkapan K, Kuasirikul S, Thongsuksai P. Snoring and obstructive sleep apnea in thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatr Pulmonol 2001;32:222 7. De Araujo MTM, Vieira SB, Vasquez EC, Fleury B. Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive airway pressure therapy. Chest 2000;117:142 7. Bachour A, Maasilta P. Mouth breathing compromises adherence to nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2004;126:1248 54. Benninger MS. The impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus disease: a review of the literature: Am J Rhinol 1999;13:435 8. Bergeron C, Kimoff J, Hamid Q. Images in allergy and immunology. Obstructive sleep apnea syndrome and inflammation. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1393 6. Brander PE, Soirinsuo M, Lohela P. Nasopharyngeal symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Effect of nasal CPAP treatment. Respiration 1999;66:128 35. Brouillette RT, Manoukian JJ, Ducharme FM, ym. Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea. J Pediatr 2001;138:838 44. Ferguson BJ. Influences of allergic rhinitis on sleep. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:617 29. Ferris BG, Mead J, Opie LH. Partitioning of respiratory flow resistance in man. J Appl Physiol 1964;19:653 8. Fitzpatrick MF, Driver HS, Chatha N, Voduc N, Girard AM. Partitioning of inhaled ventilation between the nasal and oral routes during sleep in normal subjects. J Appl Physiol 2003(a);94:883 90. Fitzpatrick MF, McLean H, Urton AM, Tan A, O Donnell D, Driver HS. Effect of nasal or oral breathing route on upper airway resistance during sleep. Eur Respir J 2003(b); 22:827 32. Franklin KA, Gíslason T, Omenaas E, ym. The influence of active and passive smoking on habitual snoring. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:799 803. Friedman M, Tanyeri H, Lim JW, Landsberg R, Vaidyanathan K, Caldarelli D. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:71 4. Goldbart AD, Krishna J, Li RC, Serpero LD, Gozal D. Inflammatory mediators in exhaled breth condensate of children with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2006;130:143 8. Gozal D, Kheirandish-Gozal L. Sleep apnea in children treatment considerations. Paediatr Respir Rev 2006;7 Suppl:S58 61. Hasegawa M. Posture-induced nasal obstruction in patients with allergic rhinitis. Clin Otolaryngol 1994;19:135 7. Hayes M, McGregor FB, Roberts DN, Schroter RC, Pride NB. Continuous nasal positive airway pressure with a mouth leak: effect on nasal mucosal blood flux and nasal geometry. Thorax 1995;50:1179 82. Hudgel DW, Robertson DW. Nasal resistance during wakefulness and sleep in normal man. Acta Otolaryngol 1984;98:130 5. Hytönen M. Tukkoinen nenä. Duodecim 2003;119:1431 5. Kaditis AG, Finder J, Alexopoulos EI, ym. Sleep-disordered breathing on 3,680 Greek children. Pediatr Pulmonol 2004;37:499 509. Kiely JL, Nolan P, McNicholas WT. Intranasal corticosteroid therapy for obstructive sleep apnoea in patients with co-existing rhinitis. Thorax 2004;59:50 5. Kirjavainen M, Kirjavainen T. Maxillary expansion in Class II correction with orthopedic cervical headgear. A posteroanterior cephalometric study. Angle Orthod 2003;73:281 5. Kuna S, Remmers JE. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practise of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders 2000, s. 840 58. Marklund M, Stenlund H, Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring. Tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004;125:1270 8. Martikainen K, Partinen M, Urponen H, Vuori I, Laippala P, Hasan J. Natural evolution of snoring: a 5-year follow-up study. Acta Neurol Scand 1994:90:437 42. McLean HA, Urton AM, Driver HS, ym. Effect of treating severe nasal obstruction on the severity of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2005;25:521 7. Meurice JC, Marc I, Carrier G, Series F. Effects of mouth opening on upper airway collapsibility in normal sleeping subjects. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:255 9. Morris LG, Setlur J, Burschtin OE, Steward DL, Jacobs JB, Lee KC. Acoustic rhinometry predicts tolerance of nasal continuous positive airway pressure: a pilot study. Am J Rhinol 2006;20:133 7. Ottaviani G, Scadding GK, Coles S, Lund VJ. Peak nasal inspiratory flow; normal range in adult population. Rhinology 2006;44:32 5. Peltonen L, Simola M, Vento S, Malmberg H. Sierainta laajentavien apuvälineiden vaikutus nenähengitykseen terveiden koehenkilöiden nenän ilmavirtauksen mittaustutkimus. Suom Lääkäril 2003;58:1157 9. Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Levy P. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome: study of 193 patients in two French centera. Chest 1995;107:375 81. Pevernagie DA, De Meyer MM, Claeys S. Sleep, breathing and the nose. Sleep Med Rev 2005;9:437 51. Rakotonanahary D, Pelletier-Fleury N, Gagnadoux F, Fleury B. Predictive factors for the need for additional humidification during nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2001;119:460 5. Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG, Berthon-Jones M, Sullivan CE. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J respire Crit Care Med 1996;154:182 6. Rinne J. Allergisen nuhan hoito. Suom Lääkäril 2004;59:4591 4. Rundcrantz H. Postural variations of nasal patency. Acta Otolaryngol 1969;68:435 43. Ryan CF. An approach to treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome including upper airway surgery. Thorax 2005;60:595 604. Schrödter S, Biermann E, Halata Z. Histologic evaluation of nasal epithelium of the middle turbinate in untreated OSAS patients and during ncpap. Rhinology 2004;42:153 7. Sériès F, St Pierre S, Carrier G. Surgical correction of nasal obstruction in the treatment of mild sleep apnoea: importance of cephalometry in predicting outcome. Thorax 1993;48:360 3. Serrano E, Neukirch F, Pribil C, ym. Nasal polyposis in France: impact on sleep and quality of life. J Laryngol Otol 2005;119:543 9. Sin DD, Mayers I, Man GCW, Pawluk L. Longterm compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 2002;121:430 5. Sivuontelontulehdus [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Otolaryngologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 19.9.2006]. www.kaypahoito.fi Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Oppaita 2005:5. www.stm.fi Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnallinen uniapneaohjelma 2002 2012. Julkaisuja 2002:4. www.stm.fi/suomi/julkaisu/julksarj/ julkaisu.htm Storms WW. Pharmacologic approaches to daytime and nighttime symptoms of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114: S146 53. Stroud R, Wright S, Calhoun K. Nocturnal nasal congestion and nasal resistance. Laryngoscope 1999;109:1450 3. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 1.12.2006]. www.kaypahoito.fi Verse T, Maurer JT, Pirsig W. Effect of nasal surgery on sleep-related breathing disorders. Laryngoscope 2002;112:64 8. Virkkula P, Bachour A, Hytönen M, ym. Snoring is not relieved by nasal surgery despite improvement in nasal resistance. Chest 2006;129:81 7. Virkkula P, Hytönen M, Bachour A, ym. Smoking and improvement after nasal surgery in snoring men. Am J Rhinol 2007;21:169 73. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230 5. Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S757 62. Young T, Finn L, Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study. Arch Intern Med 2001;161:1514 9. 648

PAULA VIRKKULA, LT, erikoislääkäri HYKS:n korva-, nenä ja kurkkutautien klinikka PL 220, 00029 HUS JUHANI RINNE, LKT, erikoislääkäri, allergologi HYKS:n iho- ja allergiasairaala PL 160, 00029 HUS ADEL BACHOUR, LT, erikoislääkäri Meilahden sairaala, keuhkosairauksien klinikka ja HYKS:n iho- ja allergiasairaala PL 340, 00029 HUS Sidonnaisuudet: Paula Virkkula, Adel Bachour: ei sidonnaisuuksia Juhani Rinne: toiminut luennoitsijana, kouluttajana sekä puheenjohtajana useiden eri lääkeyritysten koulutustilaisuuksissa, osallistunut lääkeyritysten järjestämiin kongressimatkoihin, ei työ- tai virkasuhdetta mihinkään yrityksiin 649