Tukija, VTT Sinikka Törmä Referenssi Oy HUONO-OSAISIMMAT HUUMEIDEN KÄYTTÄJÄT JA MATALA KYNNYS Oma näkökulma Näkökulmani on yhteiskuntatieteellinen. Olen tutkinut erityisesti matalaa kynnystä itse käsitettä ja matalan kynnyksen mataluutta käytännössä huumeiden käyttäjien, mutta myös esim. ongelmapelaajien näkökulmasta. Vaikka tarkastelen matalan kynnyksen kysymyksiä yhden vaikeasti autettavan kohderyhmän näkökulmasta, voidaan samaa ajattelua soveltaa yleisemminkin heikoimmassa asemassa olevien ihmisryhmien tilanteeseen 1
Luennon kulku Lähden käsitteestä matala kynnys sekä käsitteen alkuperästä huumeiden käyttäjien palveluissa ja hoidossa Sitten käsittelen sitä, miksi juuri huumeiden käyttäjät, ja erityisesti heistä huonoosaisimmat, tarvitsevat matalaa kynnystä Käsite matala kynnys Yleinen arkikielinen metafora, jota yleensä käytetään käänteisesti kuvaamaan kokemusta: korkea kynnys ryhtyä johonkin 2
Käsitteen tulo päihdepalveluihin Peräisin 1980-luvun alusta lähinnä Hollannista ja Englannista, missä oli kehittynyt vaikea kovien huumeiden käyttöongelma, jolloin myös hiv-ja hepatiittitartunnat levisivät. Liittyi huumeiden käytön haittojen vähentämisen (harm reduction) ideologiaan: huumeiden käyttöä katsottiin sormien välistä, jotta saatiin puhtaita pistosvälineitä jaettua muutoin poissa palveluista pysytteleville huumeiden käyttäjille. Motiivina myös suojata muuta väestöä. Matala kynnys oli siis keino toteuttaa haittojen vähentämisen strategiaa. Matalakynnyksisiksi (low threshold) kutsuttujen palvelujen avulla vietiin puhtaita pistosvälineitä niitä tarvitseville, pistämisen estämiseksi myös jaettiin metadonialiikkuvista busseista. Matalasta kynnyksestä/matalan kynnyksen palveluista päihdehuollossa Suomessa puhuttaessa tarkoitetaan: 1) Euroopassa 1980-luvulla huumeiden käytön haittojen vähentämisen strategiaa toteuttamaan kehitettyä palvelukonseptia, jonka ydin on ruiskujen ja neulojen vaihto ja terveysneuvonta. 2) Perinteisiä huono-osaisuuspalveluja, kuten asunnottomien ja päihteiden käyttäjien päiväkeskuksia, yökahviloita ja ensisuojia. 3) Yksittäisten palvelujen tai hoitomallien kehittämistä saavutettavimmiksi niin, että myös kuntouttavaan/ päihteettömyyteen tai päihteiden käytön vähentämiseen pyrkivään hoitojärjestelmään olisi helpompi päästä. 4) Yleisessä hoitojärjestelmäretoriikassa, jolloin sen merkitys lähenee käsitteitä asiakaslähtöisyys, esteettömyys ja saavutettavuus, joskus yksinkertaisesti päivystys. 3
Poliittinen valinta: haittojenehkäisyn sijasta puhutaan matalasta kynnyksestä Matalan kynnyksen käsitteen yleistyminen ja virheellinen käyttö päihdehuollossa on strateginen valinta: Matalan kynnyksen käsite on poliittisesti korrektimpi kuin haittojen ehkäisy. Haittojen ehkäisyn palvelut on verhottu matalan kynnyksen käsitteen taakse, sillä julkinen keskustelu haittojen ehkäisystä on ollut arka asia. Puhe matalan kynnyksen toiminnasta on turvannut työrauhan. Oilisiko aika kypsä haittojen ehkäisystä puhumiselle? Eli strategiasta, jonka mukaan on parempi vähentää huumeiden käytöstä aiheutuvia haittoja, kuin taistella yksipuolisesti huumeettoman yhteiskunnan puolesta, joka on osoittautunut utopiaksi. Käsite matala kynnys päihdehoidossa Hoito-ja palvelujärjestelmässä ilmaisu on usein muuttunut passiiviseksi ja toteavaksi: palvelut, joihin on matala kynnys = matalan kynnyksen palvelut. Matalakynnyksisyys on kuitenkin asiakkaan kokemukseen liittyvä asia, johon myös kynnyksen ylittäjällä tai sen taakse jäävällä on sanottavansa. Käsitteen käyttöä ja sen merkityksiä päihdehoidossa on hyvä pohtia, eikä ottaa sitä annettuna. 4
Suhteellisuus Kynnys on aina korkea tai matala suhteessa johonkin ja jonkin ryhmän kannalta Yhden matala kynnys voi olla toiselle korkea Jotkut ryhmät voivat myös nostaa joidenkin toisten ryhmien kynnyksiä Matalaksikaan tarkoitettu kynnys ei ole välttämättä kaikkein kannalta riittävän matala Matala kynnys kansallisissa kehittämisohjelmissa Kaste, Mieli 2009: Enemmän matalan kynnyksen palveluja ja yksiköitä Matala kynnys läpileikkaavaksi periaatteeksi 5
Miten matalan kynnyksen pitäisi ilmetä Palveluyksikön ominaisuutena: Helppo saavuttaa fyysisesti (sijainti, kulkuyhteydet, esteettömyys) Helppo tulla psyykkisesti (ei leimaava, huomaamaton, ei kontrollia, luotettava, kunnioittava) Läpikäyvänä periaatteena, jolloin se lähenee käsitteitä asiakaslähtöisyys, saavutettavuus, käytettävyys ja esteettömyys Matala kynnys eri tasoilla 1) teknisesti matala kynnys palveluyksikköön 2) matala kynnys hoitojärjestelmän osana, sisäänheittäjänä 3) matala kynnys päihdehoitoon, tingityt tavoitteet ja odotukset 4) matala kynnys integroimassa yhteiskuntaan 6
Matalan kynnyksen käsite on kokenut inflaation Käsite on yleistynyt puheeseen niin, että sillä tarkoitetaan jo lähes mitä tahansa. Käytetään mielellään kaikesta mahdollisesta lähetteettömästä palvelusta tai palvelusta, johon ei ole viikkojen tai kuukausien jonoa. Käytetään usein kuvaamaan yksinkertaisesti vain kohderyhmän kannalta saavutettavaa, hyvää ja toimivaa palvelua. Eikö kaiken palvelun pitäisi tässä mielessä olla matalan kynnyksen palvelua? Mistä tietää, että kynnys on matala? Yksi keskeinen indikaattori on, tavoitetaanko niitä, joita halutaan auttaa: Jos ovi ei käy, se ei välttämättä kerro vähäisestä avun tarpeesta, vaan mahdollisesti siitä, että kynnys ei olekaan matala. Toinen tärkeä matalan kynnyksen osoitin on asiakkaiksi tulevien ja avun ulkopuolelle jäävien kokemus 7
Matalan kynnyksen muodostuminen raha, resurssit, hankintalaki, kilpailutussäännöt, kehittämisohjelmat, poliittinen tahto huumepolitiikka, lainsäädäntö, yleinen ilmapiiri, huumeiden käyttäjien demonisointi NIMBY-ilmiö hoitojärjestelmän tavoitteet ja keinot -tietyt organisaation ominaisuudet -toimintatavat ja hoitoideologia -tahto madaltaa kynnystä KYNNYKSEN MATALUUS huumeiden käyttäjien todellisuus ja kokemukset kynnyksistä -saavutettavuus, esteettömyys -kokemus helposta asioinnista, saatu kohtelu -muut asiakkaat, keskinäiset kemiat -halu käyttää palvelua Kuka tarvitsee matalaa kynnystä? Matala kynnys on tärkeä heikoimmassa asemassa oleville. He tarvitsevat helposti lähestyttäviä palveluja (myös liikkuvia, etsiviä ja jalkautuvia palveluja) sekä joustamista: tinkimistä hoidon tavoitteista ja säännöistä Matala kynnys on tärkeä myös hyväosaisille ja aloitteleville käyttäjille, jotka eivät halua hakeutua normaalipalveluihin. Toisaalta kynnys matalan kynnyksen palveluihin voi olla korkea niille, jotka pelkäävät paljastumista ja muita huumeiden käyttäjiä 8
Palvelujen ulkopuolelle jäävät Hyvin syrjäytyneitä ja huonokuntoisia niin psyykkisesti kuin fyysisestikin. Välttelevät hoitopalveluja tai eivät pysty käyttämään niitä. Ei välttämättä yhteyttä edes sosiaalitoimistoon. Joillekin kaverit tuovat puhtaita välineitä. Toinen ääripää aloittavat huumeiden käyttäjät, jotka eivät koe käyttöään ongelmaksi. He eivät koe tarvitsevansa hoitoa eivätkä halua käyttää nakkaripalveluja. 17 Huumeiden ongelmakäytön laajuus Koko maassa oli vuonna 2005 (viimeisin tieto) arviolta 14 500-19 000 amfetamiinien ja opiaattien ongelmakäyttäjää (n. 0,5 % 15-55-vuotiaasta väestöstä) Heistä 50-60% oli Etelä-Suomesta, mistä osuudesta edelleen yli puolet pääkaupunkiseudulta (5100-8 200), keskittyminen tälle alueelle näyttää jatkuvan Arvio perustuu useihin eri haittarekistereihin, tarkkoja määriä ei tiedetä ongelmakäyttäjät eivät juuri vastaile kyselyihin Vertailutieto: Pääkaupunkiseudun terveysneuvonta-pisteissä laskettiin vuonna 2005 asiakasmääräksi 9 200 (luku sisältää jonkin verran anonyymistä asioinnista johtuvaa päällekkäiskirjausta) 18 9
Huono-osaisimmat huumeiden käyttäjät Huumeiden ongelmakäyttäjät ovat yleensäkin yhteiskunnan huono-osaisia Huono-osaisimmat huumeiden käyttäjät muodostavat marginaalin marginaalin, hoitojärjestelmien reunoilta putoamisvaarassa olevien huumeiden käyttäjien joukon Pitkän linjan päihteiden ongelmakäyttäjät: vanhan liiton miehet -nuoret asunnottomat ja irralliset, joilla jo pitkä päihdehistoria Kontaktissa pääasiassa poliisin ja vankeinhoitojärjestelmän kanssa Tutkimaton ryhmä: aiempien vuosien niin sanottuja rappioalkoholisteja koskevat tutkimukset eivät käsitelleet huumekysymystä, tulevat esiin lähinnä vankeja ja asunnottomia koskevien tutkimusten kautta Kiinnostus on kohdistunut enemmän nuorten kokeilukäyttöön ja huumeiden käytön ennaltaehkäisyyn kuin vanhempiin ongelmakäyttäjiin Huumeiden käyttö ei ole meillä juuri tullut esiin sosiaalisen deprivaation ja huonoosaisuuden viitekehyksessä (Hakkarainen, Pekka 2001) 19 Syvenevää huono-osaisuutta ja moniongelmaisuutta Huumeiden käyttö kansainvälisessä vertailussa suhteellisen vähäistä ja kasvu tasaantunut Toisaalta on nähtävissä huumehaittojen syveneminen ja huumeiden käyttäjien huono-osaistuminen (huumeiden ongelmakäyttäjä yhä useammin monien päihteiden sekakäyttäjä, asunnoton ja psyykkisesti sairas) Myös nuorten ja naisten osuus lisääntynyt Syvenevä huono-osaisuus ei aina näy tilastoissa, jotka mittaavat selkeitä mitattavissa olevia asioita viiveellä tarvitaan rinnalle ns. hiljaista tietoa 20 10
Huumeiden käyttäjien kynnyksiä Huumeiden käytön laittomuus, johon liittyy viranomaisille paljastumisen vaara Leimautumis-ja paljastumisvaara sosiaalisessa ympäristössä Huonokuntoisuus ja liitännäisongelmat, sairaudet Alakulttuurin imu ja epäluulo yhteiskunnan palveluja kohtaan, halu elää yhteiskunnan ulkopuolella Piilossa pysyttelyn pakko, velkojat, väkivallan uhka Kadonnut usko omaan itseen ja omaan tulevaisuuteen, aloitekyvyttömyys elinoloihin liittyvät päihteiden käyttöön liittyvät laittomuuteen liittyvät huonoosaisuusspesifejä päihteiden käyttöspesifejä huumeiden käyttöspesifejä asunnottomuus taloudelliset vaikeudet työttömyys fyysinen ja psyykkinen huonokuntoisuus heikot lähtökohdat ja vaikeat kokemukset päihtymystila asioidessa monipäihdekäyttö poikkeava vuorokausirytmi päihdekulttuurien yhteensopimattomuus ulkoinen olemus päihteisiin liittyvät sairaudet häpeä, ylpeys säätäminen leimautuminen paljastumisen vaara luottamuksen puute yhteiskunnan vastaisuus rikollinen indentiteetti poliisin ja muiden kontrolliviranomaisten pelko velkojien pelko 11
Rakenteelliset ja ideologiset tekijät yhteiskunnan arvot/politiikka hoitoideologia rakenteet huumeiden käyttäjän huono asema, eksklusiivisuus, käytön kriminalisointi, repressiivinen politiikka, haittojen ehkäisyn politiikan torjunta hoidon liian korkeat vaatimukset ja motivaatio-odotukset, haittojen ehkäisyn ajattelun liiallinen yksilön autonomian korostaminen, leimaaminen toivottomiksi erikoistuminen, ihmisen pilkkominen ongelmiin korkea kynnys matalan kynnyksen palvelujen ja kuntoutuksen välillä, puuttuvat osat: tyhjän päälle (kadulle) palauttaminen menettelytavat palvelun järjestämistapa aika ja tila ajanvaraukset, soittoajat, uloskirjoitus, vaativat arviointijaksot ja tiukat seulat väärä ajankohta, näkyvä paikka, vaikeasti lähestyttävä paikka, väärät naapurit (esim. poliisi, sosiaalitoimisto) Nuori huumeiden käyttäjä vertaa matalan kynnyksen toimintaa sosiaalitoimiston ja katkon toimintaan: ja jos sämenet sossuun, niin eihän ne kysy mitä sulle kuuluu vaan paljo sätarviitja mitä sähaluut, eli se lähestymistapa on ihan erilainen. Sama se on katkoilla, ihmiset on ylityöllistetty ja varmaan niin kuin suojellakseen itseään niitten on oltava vähän kylmiä. Narkomaani kun menee katkolle, niin se kelaa, että ne on siellä vähän niinkun vittuillakseen ja tehdäkseen sun elämästä vaikeempaaja vähentääkseen lääkkeistä. Se lähtökohta on niin erilainen Törmä & Huotari, ilmestyy marraskuussa 2010 (Omaiset Huumetyön Tukena ry:n teettämän tutkimuksen Vaik on vielä käyttöö aineisto) 12
Hyvin syrjäytyneen huumeiden käyttäjän tuntoja matalan kynnyksen yksikön avattua ovensa: sitten kuulin että tällainen paikka on avattu tuolla Kluuvissa, ja menin sitten sinne tietysti. Kyllä se aiheutti valtavaa ihmetystä mulle, että olin pitkän aikaa tuntenut olevani täysin yhteiskunnan ulkopuolella: olin narkomaani, näytin narkomaanilta, käytin kovia huumeita, tein pikkurikoksia, olin asunnoton ja olin sitten vielä myös hiv-positiivinen. Olin aika epätoivoinen omalla tavallaan, ja aika maailmanlopun meiningeissä olin siinä. Aiheutti suurta ihmetystä, että oli joku paikka, joka oli meitä varten, meitä, jotka ei omalla tavallaan tunnuttu kelpaavan juuri mihinkään. (Kari Huotari, Hiv-positiivisten huumeiden käyttäjien elämäkerrat, tutkimusaineisto) 25 Huono-osaisimmat huumeiden käyttäjät asiakkaina Erittäin vaikea asiakasryhmä. Lyhytjännitteisyys ja muistamattomuus vaikeita hoitojärjestelmän kannalta, joka tarvitsisi pitkäjänteistä ja suunnitelmallisempaa asiakasainesta. Asunnottomuus, liikkuvuus ja puhelimen puute hankalia hoitoon oton menettelyjen kannalta. Asiakkaat haluavat (tarvitsevat?) kaiken tässä ja nyt. Saattavat olla aggressiivisia, jos kaikki ei mene niin kuin pitäisi, polttavat siltoja takanaan eri toimipisteissä ja hankkivat porttikieltoja. Tarvitsevat normaalipalveluihin tulkin ja puolesta puhujan, jotta asiat hoituisivat ja että he tulisivat ymmärretyiksi ja selviäisivät asioinnista tulematta poistetuiksi paikalta. Alakulttuurien lait ja niiden vuorovaikutusmallit tulevat mukaan hoitosuhteisiin: hoitajia ja lääkäreitä pyritään saamaan näppeihin ja manipuloimaan, asiakkaat siis käyttävät myös valtaa. Jos he pääsevät hoitoon, hoito helposti keskeytyy, joko niin, että asiakas itse kävelee ulos, kun hermo ei kestä tai niin, että hoitopaikka kirjoittaa sääntörikkomuksen vuoksi ulos. Monesti näin käy parissa vuorokaudessa. Ovat niin moniongelmaisia, että sektoroitunut/erikoistunut hoitojärjestelmä ei pysty sovittamaan heitä palveluihinsa. Monipäihdekäyttö ja kaksoisdiagnoosi ovat vaikeita yhtälöitä hoitojärjestelmälle 26 13
Kukaan ei ole toivoton Vessanisti, hirveässä kunnossa, paljo tuli vietettyä aikaa julkisissa vessoissa. Rankkaa elämää. Sydänvaivoja, epilepsiaa, paljon aikaa sairaalassa. Kun on ollut pitkään raittiina, niin tuntuu ihan absurdilta, että sellanen mun elämä on ollut Noita kundeja mitä olen nähnyt niin ne sanoo, että ei millään pahalla, mutta ne oli sitä mieltä, että mäen tule selviämään, kun mäolin jotenkin niin fyysisesti heikko, kun mun kroppa alko pettään. Mut usein se onkin se viimenenkestä uskois, se rapasin, joka on löytänyt sen pohjan. Törmä & Huotari (2010) Omaiset Huumetyön Tukena ry:n teettämän tutkimuksen Vaik on vielä käyttöö aineisto) 27 Hoito- ja palvelujärjestelmän jakautuminen KUNTOUTTAVAN HOIDON VYÖHYKE vakiintunut hoitojärjestelmä resursoidut hoidot kuntoutus hoitojatkumot raittius parempiosaiset päihdeasiakkaat HUONO-OSAISUUSVYÖHYKE tuulikaappi? projektit matalan kynnyksen palvelut takaisin kadulle hoiva haittojen vähentäminen huono-osaisuus palvelut jalkautuva työ etsivä työ huono-osaisimmat asiakkaat etsivä työ TAVOITTAMATON VYÖHYKE palvelujen ulkopuolelle jäävät 14
Sudenkuoppia? Matalan kynnyksen palvelujärjestelmän eriytyminen omaksi erilliseksi hoitojärjestelmäksi Huono-osaisille hoivaa ja pistosvälineitä, ei hoitoa Matala kynnys tuulikaappiin lämmittelemään, ei pääsyä sisään Kolmas sektori matalan kynnyksen tuottajana, vastuu huono-osaisimmista Parempi sosiaalinen omatunto: ovat jonkun hoidossa Oikeuttaako matala kynnys korkean kynnyksen? Mihin kynnyksiä tarvitaan? Missä määritellään kuka saa/ansaitsee hoitoa ja apua? Voidaanko mitä tahansa hankalia ryhmiä ulos kirjoittaa marginaaleiksi ja erillisen matalan kynnyksen hoitojärjestelmän hoidettaviksi tai hoivattaviksi Mahdollisuuksia? Matalan kynnyksen käsite välivaihe, joka jää tarpeettomaksi ja matalasta kynnyksestä tulee normi Hoito-ja palveluketjuja kehitetään kynnyksettömiksi, myös matalan kynnyksen palvelujen jälkeinen kynnys kuntouttavaan hoitoon kynnys höylätään matalaksi Annetaan niitä hoitopalveluja, joita ihmiset omassa elämäntilanteessaan tarvitsevat, ei aina tiedetä paremmin Ei vaadita liikaa ja mennä asioiden edelle Hyväksytään tosiasiat ja toimitaan niiden pohjalta Ymmärretään erilaiset taudinkuvat, joihin kuuluvat myös sosiaaliset reunaehdot Ei viipaloida ihmistä ongelmiin, vaan ymmärretään moniongelmaisuutta Ei tuomita eikä kyykytetä, vaan kannustetaan Ymmärretään toipumisprosessien vaiheet ja retkahdukset sekä se, että jokainen hoitokontakti on parempi kuin ei kontaktia Pyritään tavoittamaan nuoria jo aktiivin käytön vaiheessa Valjastetaan kaikki lähiverkoston ja vertaistuen voimat avuksi Ei suljeta ovia, kukaan ei ole toivoton tapaus 15