Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta

Katsaus CAMILLA SCHALIN-JÄNTTI Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta Väsymys, kuiva iho, palelu, muistihäiriöt, ummetus ja painonnousu ovat hypotyreoosipotilaan klassisia oireita, mutta huomattavalla osalla muistakin henkilöistä esiintyy vähintään yksi edellä mainituista oireista. Hypotyreoosi saattaa paljastua myös epätyypillisen taudinkuvan kuten hankalien lihasoireiden tai poikkeavan laboratoriolöydöksen esimerkiksi suuren kolesteroliarvon taustalta. Hypotyreoosi todetaan tai suljetaan pois helposti määrittämällä seerumin tyreotropiinin ja vapaan tyroksiinin pitoisuudet. Korvaushoito toteutetaan yksinkertaisesti antamalla tyrosiinia, mutta ylläpitoannos jää usein liian pieneksi. Hoidon tavoitteina ovat sekä biokemiallinen eutyreoosi että hyvinvoiva oireeton potilas. Ohimenevää hypotyreoosia esiintyy subakuutissa ja synnytyksenjälkeisessä tyreoidiitissa. Monet lääkkeet vaikuttavat kilpirauhasen toimintaan. Tyroksiinin tarve lisääntyy raskauden aikana, ja hypotyreoosipotilaan annosta tulisikin tuoreiden tutkimustietojen perusteella suurentaa heti, kun raskaus on tiedossa. K ilpirauhasen vajaatoiminta on hyvin yleinen sairaus. Kansaneläkelaitoksen tilastoinnin mukaan 80383 henkilöä sai Suomessa erityiskorvausoikeuden hypotyreoosin vuoksi vuoden 2003 lopussa (Antti Reunanen, henkilökohtainen tiedonanto). Lääkityksen käyttäjien todellinen määrä lienee huomattavasti tätä suurempi, puhumattakaan diagnosoimatonta vajaatoimintaa sairastavien määrästä. Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi voi olla haasteellinen taudin laajan oirekirjon vuoksi, ja lisäksi vaikeusaste vaihtelee lähes oireettomuudesta harvinaiseen kooman taudinkuvaan. Tautiepäilyn herättyä voidaan diagnoosi nopeasti vahvistaa tai sulkea pois. Hoito ja seuranta ovat suoraviivaisia ja ennuste erinomainen. Kilpirauhasen vajaatoimintaa on vastikään käsitelty myös englanninkielisessä kirjallisuudessa (Roberts ja Ladenson 2004). Varsinaisen vajaatoiminnan esiasteen, eli subkliinisen hypotyreoosin seurantaan tai mahdollisen korvaushoidon aloitukseen kliinikko joutuu ottamaan kantaa vielä useammin. Tästä on ilmestynyt tuore kansainvälinen hoitosuositus (Surks ym. 2004). Luokitus Kilpirauhasen vajaatoiminta luokitellaan endokriinisen toimintahäiriön tason (kilpirauhasperäinen eli primaarinen tai hypotalamus-aivolisäkeperäinen eli sentraalinen tai sekundaarinen), vaikeusasteen (oireinen tai lievä eli subkliininen) ja alkamisajankohdan mukaan (synnynnäinen tai hankinnainen). Endeeminen jodinpuutos on maailmanlaajuisesti tavallisin kilpirauhasen synnynnäisen vajaatoiminnan syy (Delange ym. 2001). Suomessa jodinpuutosta ei esiinny, koska jodin lisääminen ruokasuolaan ja kotieläinten rehuun aloitettiin jo 1950-luvulla (Lamberg 1986). Suomessa todetaan hypotyreoosi yhdellä 4 000 vastasyntyneestä. Duodecim 2005;121:1079 85 1079

Esiintyvyys Kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyy useammin naisilla kuin miehillä. Esiintyvyys suurenee iän mukana ja on huipussaan 60 ikävuoden jälkeen. Koska 95 % hypotyreoosista johtuu kilpirauhasperäisestä häiriöstä (primaarinen hypotyreoosi) ja vain 5 % tyreotropiinin (TSH) puutteesta (sentraalinen hypotyreoosi), voidaan esiintyvyyden arvioimiseen väestötasolla käyttää pelkästään TSH-mittausta (Välimäki 2001). Tällä tavalla arvioituna esiintyvyys on ollut eri väestötutkimuksissa naisilla noin 2 7,5 % ja miehillä noin 0,1 2,8 % (Tunbridge ym. 1977, Parle ym. 1991, Hollowell ym. 2002). Hypo tyreoosiriski (taulukko 1) on suurentunut henkilöillä, joiden suvussa esiintyy kilpirauhastauteja tai joilla itsellään todetaan tyreoideaperoksidaasi- eli TPO-vasta-aineita autoimmuunityreoidiitin merkkinä. Struuma, aikaisempi radiojodihoito tai kilpirauhasen alueen leikkaus, muu samanaikainen autoimmuunitauti ja synnytyksenjälkeinen vaihe lisäävät myös hypotyreoosin riskiä. Syyt TAULUKKO 1. Hypotyreoosin laboratoriodiagnostiikan aiheita Robertsin ja Ladensonin 2004 mukaan. Kliiniset oireet ja löydökset Väsymys Palelu Kuiva iho Ummetus Hidas syke Heikentynyt muisti Psyykkinen hitaus Masennus Käheys Struuma Lihasheikkous, kouristukset Hidas akillesheijaste Kuukautiskierron häiriöt Maitovuoto Hedelmättömyys Hiusten karkeus ja lähtö Luomiturvotus Painon nousu Poikkeavat laboratoriolöydökset Hyperkolesterolemia Hyperprolaktinemia Lihasentsyymien suurentunut määrä kreatiinikinaasi, aldolaasi, laktaattidehydrogenaasi, ASAT ja ALAT Hypoglykemia Hyperhomokysteinemia Hyponatremia Anemia Potilaalla hypotyreoosin riskitekijöitä Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet Struuma Suvussa esiintyvä autoimmuunityreoidiitti Muu samanaikainen tai suvussa esiintyvä autoimmuunitauti tyypin I diabetes Addisonin tauti pernisiöösi anemia vitiligo Downin oireyhtymä Turnerin oireyhtymä Multippeliskleroosi Anamneesissa radiojodihoito tai kilpirauhasleikkaus Lääkkeet Litium Amiodaroni Alfainterferoni Stavudiini Talidomidi Aivolisäkkeen vajaatoiminta Kasvaimet ja muut prosessit Hypofyysiin kohdistunut leikkaus tai sädehoito Pituitaarinen apopleksia, Sheehanin oireyhtymä Autoimmuunityreoidiitti on kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy. Tulehdus on yleensä oireeton eikä siihen liity kilpirauhasen aristusta vaan piilevän prosessin lopputuloksena kilpirauhanen joko surkastuu tai suurenee diffuusisti struumaksi. Kilpirauhashormonien eritys voi heikentyä niin, että syntyy hypotyreoosi. Hypotyreoosia edeltää joskus voimakkaaseen immunologiseen reaktioon liittyvän kudostuhon aiheuttama ohimenevä lievä tyreotoksikoosi. Suurenneita TPO-vasta-ainearvoja autoimmuuniprosessin merkkinä todetaan 95 %:lla potilaista (Roberts ja Ladenson 2004). Kortisonivalmisteet eivät kuulu tämän taudin hoitoon, vaan hypotyreoosi, struuma ja harvoin esiintyvä aristus hoidetaan tyroksiinilla. Radiojodihoito, kilpirauhasleikkaus ja ohimenevä tautimuoto. Hypotyreoosi voi kehittyä kilpirauhaseen kohdistetun hoidon radiojodihoidon tai kilpirauhasleikkauksen jälkeen. Ohimenevää tautimuotoa esiintyy subakuutissa ja synnytyksenjälkeisessä tyreoidiitissa. Viimeksi mainitut alkavat tyreotoksikoosivaiheella, kun hormoniylimäärä vapautuu kilpirauhasen tulehdukseen liittyvän solutuhon yhteydessä verenkiertoon. Tyreotoksikoosivaihetta seuraa noin 2 8 viikon hypotyreoosivaihe (Roberts ja Ladenson 2004). Subakuutti tyreoidiitti voi- 1080 C. Schalin-Jäntti

Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta daan sekoittaa esimerkiksi angiinaan, koska sille tyypillisiä piirteitä ovat kaulan alueen kipu ja kuume. Tyreotoksikoosin oireet, kuten sydämentykytys ja hikoilu, voivat jäädä huomiotta kuumeilun vuoksi. Kilpirauhanen aristaa palpaatiossa, TSH-arvo on pieni ja vapaan tyroksiinin (T4-V) pitoisuus yleensä lievästi kasvanut ja lasko ja CRP-arvo ovat suurentuneet. Oikea hoito on riittävän pitkä prednisoni- tai prednisolonikuuri. Lähete erikoissairaanhoitoon ei ole tarpeen tyypillisissä tapauksissa. Noin 85 %:lla potilaista kilpirauhasen toiminta palautuu normaaliksi vuoden ku luessa oireiden alusta, eikä tyroksiinihoito yleensä ole tarpeen. Synnytyksenjälkeistä tyreoidiittia esiintyy noin 8 %:lla naisista 2 12 kuukautta synnytyksestä (Stagnaro-Green 2002). Kilpirauhanen voi olla lievästi suurentunut mutta ei arista. Kilpirauhasen toiminta palautuu 75 %:lla normaaliksi, ja tyroksiinihoito on harvoin tarpeen (Roberts ja Ladenson 2004). Sen sijaan on tärkeää tarkistaa kilpirauhasen toimintaa mittaavat laboratorioarvot ennen seuraavaa mahdollista raskautta lievänkin hypotyreoosin pois sulkemiseksi raskauden aikana. Lääkkeet. Monet lääkkeet (taulukko 1) voivat aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoiminnan häiritsemällä kilpirauhashormonien synteesiä tai laukaisemalla autoimmuunityreoidiitin. Jodia sisältävät valmisteet, kuten yskänlääkkeet, merilevätabletit, röntgenvarjoaineet ja amiodaroni, saattavat estää kilpirauhashormonien synteesiä. Hypotyreoosin riski on erityisen suuri autoimmuunityreoidiittia potevilla. Amiodaronin käyttäjillä hypotyreoosin riski on noin 22 % (Roberts ja Ladenson 2004). Litium voi häiritä kilpirauhasen toimintaa monella tavalla; tavallisinta on, että kilpirauhashormonien vapautuminen kilpirauhasesta estyy (Kushner ja Wartofsky 1988). Ohimenevästi suurentuneita TSH-pitoisuuksia todetaan yli kolmanneksella (Roberts ja Ladenson 2004), ja noin 30 % litiumin pitkäaikaiskäyttäjistä saa hypotyreoosiin pysyvää tyroksiinikorvaushoitoa (Bendz ja Aurell 2004). Amiodaroni ja litium voivat aiheuttaa myös tyreotoksikoosin. Alfainterferonihoito saattaa laukaista sekä hypotyreoosin että kudostuhon aiheuttaman tyreotoksikoosin. Varsinainen hypertyreoosi on alfainterferonihoidon harvinainen komplikaatio (Carella ym. 2004). Sentraalinen hypotyreoosi. TSH:n puutteellisen erityksen vuoksi kilpirauhanen ei tuota riittävästi kilpirauhashormoneja. Tavallisimmat aiheuttajat ovat aivolisäkkeen kasvaimet (adenooma, kraniofaryngiooma ja Rathken taskun kysta) ja niiden hoidot (leikkaus, aivolisäkkeen sädehoito). Aivolisäkkeen toiminta voi häiriintyä myös esimerkiksi hypofyysiitin tai sarkoidoosin vuoksi. Oireet ja löydökset. Hypotyreoosin klassinen oirekirjo on väsymys, kuiva iho, palelu, ummetus, painon nousu, hidas syke, käheys ja psyykkinen hitaus (taulukko 1). Ladensonin ym. (1997) aineistossa 38 58 %:lla hypotyreoosipotilaista todettiin yksi tai useampi näistä löydöksistä. Toisen tapaus-verrokkitutkimuksen mukaan vain 30 %:lla hypotyreoosipotilaista oli jokin näistä oireista, ja verrokeistakin 17 %:lla esiintyi vähintään yksi niistä (Canaris ym. 1997). Mitä useamman oireen yhdistelmästä on kyse, sitä todennäköisemmin oireiden taustalla löytyy todellinen hypotyreoosi. Oirekirjon selkeä muutos tietyn ajanjakson kuluessa (esimerkiksi edelliseen vuoteen verrattuna) viittaa sekin todelliseen hypotyreoosiin. Naisilla hypotyreoosi voi aiheuttaa kuukautiskierron häiriöitä ja lapsettomuutta (taulukko 1). Hypotyreoosi suurentaa prolaktiiniarvoa. Vanhemmissa ikäryhmissä muistihäi riöt ja dementia ovat hypotyreoosin seulonnan aiheita. TSH-arvon määrittäminen kuuluu hyperkolesterole mian selvittelyyn, ja hypotyreoosi löytyy 4 14 %:lta hyperkolesterolemiapotilaista (Diekman ym. 1995). Hypotyreoosi saattaa aiheuttaa vai keankin hyperkolesterolemian, jolle on tyypillistä LDL-kolesteroliarvon huomattava suurentuminen. Lihasoireet hankalat kouristukset, jäykkyys ja säryt saattavat hallita taudinkuvaa, ja lihasperäisten entsyymien määrä veressä voi suurentua (Schalin-Jäntti ym. 2004). Lievää normosyyttistä ja normokromista anemiaa, lievästi suurentuneita seerumin kreatiniiniarvoja ja proteinuriaa tavataan niin ikään hoitamattomassa hypotyreoosissa. Hypotyreoosi saattaa ilmentyä myös perikardium- tai pleuraeffuusiona ja sydämen vajaatoimintana, ileuksena, 1081

depressiona, psykoosina tai koomana (Välimäki 2000, Roberts ja Ladenson 2004). Laboratoriodiagnostiikka Kilpirauhasen vajaatoiminnan oirekirjo on laaja, joten epäily tästä taudista herää helposti. Jos potilaalla ei esiinny selkeitä hypotyreoosin oireita ja kliininen epäily on vähäinen, pyydetään poissulkumielessä pelkkä TSH:n määritys (Välimäki 2001). TSH-arvo kannattaa tarkistaa erityisesti, jos se on ollut vain lievästi suurentunut, ja tällöin määritetään myös T4-V. Viimeksi mainitun pieni arvo yhdistettynä suurentuneeseen TSH-arvoon varmistaa diagnoosin ennen yleensä elinikäisen korvaushoidon aloitusta. Jos kliininen epäily taudista on vahva, kannattaa sekä TSH että T4-V määrittää samalla kertaa. Vapaan trijodityroniinin (T3-V) määrityksistä ei ole apua hypotyreoosin diagnostiikassa. Jos autoimmuunityreoidiitti hypotyreoosin syynä halutaan varmistaa, tämä voidaan tehdä mittaamaalla seerumin TPO- tai tyreoideamikrosomivasta-aineet kerran diagnoosivaiheessa. Suurentuneilla vasta-ainearvoilla on merkitystä ainoastaan etiologian selvittelyssä; niitä ei jäädä seuraamaan eikä hoitamaan. Kilpirauhasen kaikututkimus ei kuuluu hypotyreoosin diagnostiikkaan. Se on tarpeen vain, jos palpaatiolöydös korvaushoidon jälkeen on poikkeava. TSH:n määritys on epäherkkä hypotyreoosin diagnostiikassa joissakin tapauksissa. Sentraalisen hypotyreoosin mahdollisuus on hyvä muistaa, jos potilas on kliinisesti hypotyreoottinen normaalista TSH-arvosta huolimatta. Tällaisella potilaalla pieni T4-V-pitoisuus johtaa oikeaan diagnoosiin TSH-arvosta riippumatta. Myös viitealueen alarajoilla oleva T4-V-pitoisuus voi olla merkitsevä, koska nykyiset»pikamenetelmät» saattavat virheellisesti suurentaa tulosta referenssimenetelmään verrattuna viitealueen alapäässä (Liewendahl ym. 1994). Jatkoselvittelyt kuuluvat erikoissairaanhoitoon, jossa tutkitaan muu aivolisäkkeen toiminta ja kuvannetaan aivolisäke mahdollisen kasvaimen tai muun poikkeavuuden toteamiseksi. TSH:n määrityksen tavallisin virhelähde ovat heterofiiliset vasta-aineet, jotka suurentavat tulosta (Välimäki 2000). Kliinisesti potilas on eutyreoottinen ja T4-V-arvo on viitealueella. Tällaista tilannetta epäillessään kliinikon tulisi ottaa yhteyttä laboratorioon, joka voi muuttaa määritysolosuhteita häiriön poistamiseksi. Poikkeavia TSH-arvoja esiintyy myös kriittisestä sairaudesta toipuneilla sairaalapotilailla. TSH-pitoisuus ja joskus myös T4-V-pitoisuus ovat pienet akuuttivaiheessa. Toipumisvaiheessa TSH-arvo kasvaa yli viitealueen ja palaa tämän jälkeen normaaliksi ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä. Tehohoidon lääkkeistä kortikosteroidit, dopamiini ja dobutamiini pienentävät TSH-arvoja ja voivat aiheuttaa sentraalisen hypotyreoosin (Roberts ja Ladenson 2004). Hoito Hypotyreoosi hoidetaan tyroksiinilla. Hoitoon ei liity varsinaisia haittavaikutuksia, koska kyseessä on korvaushoito elimistön omalla hormonilla. Vaikka hoito on yksinkertaista, yhdysvaltalaisten aineistojen mukaan keskimäärin yksi potilas viidestä saa liian pienen ja yksi viidestä liian suuren korvausannoksen (Roberts ja Ladenson 2004). Liian suuri annos on tavallisin lievän tai subkliinisen hypertyreoosin aiheuttaja (Surks ym. 2004). Subkliinisessä hypertyreoosissa TSH-pitoisuus on pienentynyt, mutta T4-V:n ja T3-V:n arvot ovat viitealueella. Potilas voi luonnollisesti kokea hypertyreoosin oireita liian suuresta annoksesta. Pitkään käytettynä siihen liittyvät myös luun mineraalitiheyden huonontuminen sekä suurentunut eteisvärinän riski (Surks ym. 2004). Kilpirauhassyöpäpotilailla käytetään tarkoituksellisesti niin suurta tyroksiiniannosta että TSH-pitoisuus pysyy pienenä. Tätä annosta ei tule muuttaa perusterveydenhoidossa, jos pieni TSH-arvo todetaan esimerkiksi muiden laboratoriotutkimusten yhteydessä. Aloitus ja seuranta. Tyroksiini otetaan aamulla yhtenä annoksena tyhjään vatsaan. Imeytymistä voivat heikentää suoliston sairaudet ja lääkkeistä mm. rautavalmisteet ja kalkkitabletit (taulukko 2). Kilpirauhasperäisen hypotyreoosin hoidon aloitus kuuluu perusterveydenhoitoon. Aloitus- 1082 C. Schalin-Jäntti

TAULUKKO 2. Mahdollisia selityksiä tyroksiinihoitoa saavan hypotyreoosipotilaan suurentuneelle tyreotropiiniarvolle. Lääkitys Annos liian pieni Huono hoitomyöntyvyys Heterofiiliset vasta-aineet Tyroksiinin heikentynyt imeytyminen Malabsorptiota aiheuttava perustauti, kuten keliakia Aikaisempi ohutsuolileikkaus Lääkeaineinteraktiot rauta kalsiumtabletit (kalsiumkarbonaatti) kolestyramiini sukralfaatti antasidit (aluminiumhydroksidi, kalsiumkarbonaatti) Tyroksiinin lisääntynyt poistuma Lääkkeet fenytoiini karbamatsepiini rifampisiini fenobarbitaali Nefroottinen oireyhtymä Muu systeemitauti Estrogeenikorvaushoito Raskaus annos muuten terveelle aikuiselle on suomalaisen käytännön mukaan 50 µg/vrk. Kahden viikon kuluttua annosta suurennetaan siten, että määrä on vuoropäivin 50 ja 100 µg/vrk ja kahden viikon kuluttua tästä 100 µg:aan joka päivä (Välimäki 2000). Korvaushoidon aloitusta ylläpitoannoksella on myös käytetty (Roberts ja Ladenson 2004). Tärkein biokemiallinen mittari on TSH, jonka pitoisuus tarkistetaan aikaisintaan 4 6 viikon kuluttua annoksen muutoksesta. Biokemiallisena tavoitteena on TSH-arvon asettuminen määrään 1 2 mu/l. Jos arvo on tätä suurempi, annosta lisätään seuraavaksi määriin 100 ja 150 µg/vrk vuoropäivin. Jos TSH-pitoisuus on tätä pienempi, annosta pienennetään vastaavasti määriin 50 ja 100 µg/vrk vuoropäivin. Potilaan hyvä vointi on biokemiallista tulosta tärkeämpi. T4-V:n määrityksestä voi olla lisäapua oikean ylläpitoannoksen löytämisessä, ja pitoisuuden tulisi asettua viitealueen ylempään puoliskoon (noin 14 18 mmol/l). Sentraalisessa hypotyreoosissa annos säädetään potilaan vointia ja T4-V-arvoa seuraten. Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta Oikean ylläpitoannoksen löydyttyä TSH-arvo tarkistetaan kerran vuodessa ja tarvittaessa useammin, jos potilaan vointi ei ole hyvä. Jos TSH-pitoisuus ei asetu tavoitealueelle, siihen voi olla monta syytä (taulukko 2). Tavallinen selitys on lääkkeenoton laiminlyöminen. Tällaisen potilaan tyroksiiniannos on keskimääräistä suurempi ja TSH-pitoisuus on suurentunut, kun taas T4-V-arvo on usein viitealueen yläosassa, mikä sopii siihen, että potilas on säännöllistänyt tyroksiinin ottoa laboratoriokäynnin lähestyessä. Veren tyroksiinipitoisuus korjaantuu nopeasti, kun taas TSH-pitoisuuden tasoittumiseen menee pari kuukautta. Ylläpitoannos on yleensä 100 200 µg/vrk ja yhteydessä ruumiinpainoon (aikuisilla noin 1,8 µg/vrk/kg) (Fish ym. 1987). Iäkkäillä ja muita tauteja sairastavilla tarve on yleensä 10 50 % pienempi (noin 0,5 µg/vrk/kg) (Sawin ym. 1989, Välimäki 2000). Sydänpotilaat. Kilpirauhashormonikorvaushoidon aloittaminen kiihdyttää aineenvaihduntaa ja voi tuoda esille diagnosoimattoman sydänsairauden (sepelvaltimotauti, vajaatoiminta) tai pahentaa jo todetun sairauden oireita. Sydänpotilailla tyroksiinin aloitusannos on 25 µg/ vrk, ja sitä tulee suurentaa varovasti 25 µg/vrk kerrallaan noin neljän viikon välein (Välimäki 2000, Roberts ja Ladenson 2004). Rintakipujen ja rytmihäiriötuntemusten ehkäisemiseksi ylläpitoannos voi näillä potilailla jäädä tavallista pienemmäksi, jolloin TSH-pitoisuuskin on lievästi suurentunut. Yhdistelmähoito tyroksiinilla ja trijodityroniinilla. Joskus potilaan vointi ei kokonaan korjaannu asianmukaisesta tyroksiinikorvaushoidosta huolimatta. Tällaisten potilaiden lähinnä neuropsykiatriset oireet voivat luonnollisesti johtua myös muusta kuin hypotyreoosista. Toisaalta on esitetty, että oireet voisivat selittyä terveen kilpirauhasen tuottaman trijodityroniinin puuttumisesta, vaikka kudokset muuttavat paikallisesti tyroksiinia trijodityroniiniksi. Yhdessä hoitotutkimuksista, jossa tyroksiiniin liitettiin trijodityroniinia, todettiin oireiden merkitsevä kohentuminen (Bunevicius ym. 1999), kun taas kahdessa myöhemmässä tutkimuksessa tätä ei tullut esiin (Sawka ym. 2003, Walsh ym. 2003). 1083

Koska yhdistelmähoidon hyödystä ei ole selvää näyttöä, sitä ei suositella rutiinikäyttöön. Raskaus ja estrogeenikorvaushoito Raskaudenaikaiseen hypotyreoosiin on liitetty lapsen älyllinen kehitysvammaisuus ja lisääntynyt sikiökuolleisuus. Arviolta 1 2 % kaikista raskaana olevista naisista saa hypotyreoosiin tyroksiinikorvaushoitoa (Alexander ym. 2004). Tyroksiinintarve kasvaa 25 50 µg/vrk raskauden aikana (Mandel ym. 1990). Aikaisemman suosituksen mukaan annosta lisättiin TSH-arvon perusteella määrittämällä se kerran kunkin raskauskolmanneksen aikana. Alexanderin ym. (2004) tuoreessa tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että tyroksiinintarve suurenee niin aikaisin kuin viidennellä raskausviikolla. Näin ollen tyroksiiniannosta tulisi lisätä määrällä 25 µg/vrk heti, kun raskaus on todettu. Tämän jälkeen annosta säädetään normaaliin tapaan TSH-vasteen perusteella: suurennetaan 12,5 µg/vrk, jos TSH-pitoisuus jää välille 4 10 mu/l ja 25 µg/ vrk, jos TSH-arvo on suurempi kuin 10 mu/l. Synnytyksen jälkeen palataan aikaisempaan ylläpitoannokseen. Raskaudenaikaisesta rautalääkityksestä on hyvä muistaa, että se huonontaa tyroksiinin imeytymistä samanaikaisesti otettuna. Rautalääkitys tulisi siksi ottaa vasta neljä tuntia tyroksiinin oton jälkeen, esimerkiksi lounaan yhteydessä. On myös hyvä muistaa, että tyroksiinintarve kasvaa 35 %: lla naisista estrogeenikorvaushoidon aloituksen yhteydessä ja vastaavasti pienenee estrogeenihoidon loppuessa (Arafah 2001). Subkliininen tai lievä hypotyreoosi Subkliininen tai lievä hypotyreoosi on varsinaisen hypotyreoosin esiaste. Kyseessä on laboratoriodiagnoosi, koska potilas on määritelmän mukaan joko oireeton tai hyvin vähäoireinen (Surks ym. 2004). Potilaan TSH-pitoisuus on suurentunut mutta T4-V:n arvo on vielä viitealueella. Muut suurentuneen TSH-arvon syyt tulee sulkea pois. Tilan esiintyvyys aikuisväestössä on noin 4 8,5 %, ja se kasvaa iän mukana. Yli 60-vuotiailla naisilla prevalenssi on peräti 20 % ja yli 74-vuotiailla miehillä 16 % (Canaris ym. 2000). Hoitamattomaan subkliiniseen hypotyreoosiin on liitetty sydän- ja verisuonitautien suurentunut riski. Tuoreen meta-analyysin mukaan selvää näyttöä on siitä, että kolesteroliarvot suurenevat niillä, joiden TSH-pitoisuus on yli 10 mu/l, ja selvää näyttöä on myös tilan etenemisestä hypotyreoosiin (Surks ym. 2004). Huberin ym. (2002) yhdeksän vuoden seurantatutkimuksessa 55 %:lle potilaista kehittyi hypotyreoosi. Tämän tilan kehittymisen vaara on suurempi naisilla kuin miehillä. TPO-vasta-aineet kroonisen tyreoidiitin merkkinä ennustavat myös hypotyreoosin kehittymistä. Tyroksiinihoito aloitetaan, jos TSH-pitoisuus on yli 10 mu/l (Välimäki 2002, Surks ym. 2004). Korvaushoidon tarve on pienempi kuin varsinaisessa hypotyreoosissa. Valtaosalla potilaista TSH-arvo on kuitenkin vain lievästi suu- Y D I N A S I A T Hypotyreoosi on hyvin yleinen tauti, jonka diagnostiikka voi olla haasteellista sen laajasta oirekirjoista johtuen. Hypotyreoosi todetaan tai poissuljetaan määrittämällä seerumin TSH ja T4v. Kun oikea tyroksiiniannos on löytynyt, riittää kilpirauhasperäisessä vajaatoiminnan seurannassa TSH:n määritys kerran vuodessa. Uuden tutkimustiedon mukaan tyroksiiniannosta tulee nostaa 25 µg:lla heti kun raskaus on tiedossa. Oireista potilasta tulee kuulla ja tutkia huolella harvinainen sentraalinen hypotyreoosi voi jäädä diagnosoimatta, jos arvio perustuu yksinomaan laboratoriotuloksen tarkasteluun. 1084 C. Schalin-Jäntti

rentunut, 4 10 mu/l. Näille potilaille ei suositella rutiinimaista hoitoa vaan toimintakokeiden uusimista ja tilannearviota 6 12 kuukauden kuluessa (Surks ym. 2004). Hoito on kuitenkin tarpeen jos potilas on raskaana, hänellä esiintyy hypotyreoosin oireita, kilpirauhanen on suurentunut tai hänellä on todettu hyperkolesterolemia (Välimäki 2002, Surks ym. 2004). Positiivinen tulos TPO-vasta-aineiden määrityksestä puoltaa hoitoa. Rajatapauksissa voidaan tehdä 6 12 kuukauden hoitokokeilu ja katsoa, kohentuuko potilaan tila (Välimäki 2002). Lopuksi Vaikka hypotyreoosin hoito ja seuranta ovat yksinkertaisia, niissä tehdään usein virheitä. Kilpirauhasen kaikututkimus ei kuulu hypotyreoosin normaaliin diagnostiikkaan. Hoidon aloitus viivästyy usein tarpeettomasti, vaikka potilas toistuvasti valittaa hypotyreoosin oireita. Sopivan ylläpitoannoksen löytämiseen on syytä kiinnittää huomiota, koska annos määritetään helposti liian pieneksi tai liian suureksi. Kun oikea annos on löytynyt ja potilaan vointi on hyvä, riittää kilpirauhasperäisessä vajaatoiminnassa TSH-arvon määritys kerran vuodessa. Laboratoriokokeet järjestetään usein kaavamaisesti ja turhan tiheiksi. TPO-vasta-aineiden toistuvista mittauksista ei ole hyötyä, eikä näihin vasta-aineisiin tulisi kohdistua hoitoyrityksiä. On hyvä muistaa myös se, että oireista potilasta tulee aina kuunnella ja tutkia huolellisesti vastaanotolla. Harvinainen sentraalinen hypotyreoosi voi esimerkiksi jäädä diagnosoimatta, jos arvio perustuu yksinomaan laboratoriotuloksen tarkasteluun. * * * Kiitän professori Matti Välimäkeä arvokkaista kommenteista. Kirjallisuutta Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, ym. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004;351:241 9. Arafah BM. Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy. N Engl J Med 2001;344:1743 9. Bendz H, Aurell M. Litiumbehandlingens biverkningar och säkerhetsrutiner. Läkartidningen 2004;101:1902 8. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, ym. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999;340:424 9. Canaris GJ, Steiner JF, Ridgway EC. Do traditional symptoms of hypothyroidism correlate with biochemical disease? J Gen Intern Med 1997;12:544 50. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor GM, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000;160:526 34. Carella C, Mazziotti G, Amato G, Braverman LE, Roti E. Interferon-αrelated thyroid disease: pathophysiological, epidemiological, and clinical aspects. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3656 61. Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn JT. Iodine deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century? Thyroid 2001;11:437 47. Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JJ, Wiersinga WM. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients referred for dyslipidemia. Arch Intern Med 1995;155:1490 5. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med 1987;316:764 70. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, ym. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States Population (1988-1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489 99. Huber G, Staub JJ, Meier C, ym. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221 6. Kushner JP, Wartofsky L. Lithium-thyroid interactions. An overview. Kirjassa: Johnson FN, toim. Lithium and the endocrine system. Basel: S Karger AG, 1988, s. 74 98. Ladenson PW, Braverman LE, Mazzaferri EL, ym. Comparison of recombinant human thyrotropin administration to thyroid hormone withdrawal for radioactive iodine scanning in patients with thyroid carcinoma. N Engl J Med 1997;337:888 96. Lamberg BA. Endemic goiter in Finland and changes during 30 years of iodine prophylaxis. Endocrinol Exp 1986;20:35 47. Liewendahl K, Melamies L, Helenius T, ym. Automated and manual serum free thyroxine assays evaluated with equilibrium dialysis. Scand J Clin Lab Invest 1994;54:347 51. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent GA. Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990;323:91 6. Parle JV, Franlyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotropin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol 1991;34:77 83. Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004;363:793 803. Sawin CT, Geller A, Hershman JM, Castelli W, Bacharach P. The aging thyroid: the use of thyroid hormone in older persons. JAMA 1989;261:2653 5. Sawka AM, Gerstein HC, Marriott MJ, ym. Does a combination of thyroxine (T4) and 3,5,3 -triiodothyronine improve depressive symptoms better than T4 alone in patients with hypothyroidism? Results of a double-blind, randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4551 5. Schalin-Jäntti C, Sane T, Välimäki M. Nuoren urheilijan myopatia ja suurentuneet maksa-arvot. Duodecim 2004;120:1335 7. Stagnaro-Green A. Clinical review 152: postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4042 7. Surks IM, Ortiz E, Daniels GH, ym. Subclinical thyroid disease. Scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;14:228 43. Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, ym. The spectrum of thyroid disease in a community: the Wickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1977;7:115 25. Välimäki M. Kilpirauhanen. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 125 89. Välimäki MJ. Riittääkö tyreotropiinin määritys yksinään kilpirauhasen toimintahäiriön peruskokeeksi? Duodecim 2001;117:1605 6. Välimäki MJ. Subkliininen kilpirauhasen toimintahäiriö hoito vai seuranta? Suom Lääkäril 2002;36:3467 9. Walsh JP, Shiels, Liem EM, ym. Combined thyroxine/liothyronine treatment does not improve well-being, quality of life, or cognitive function compared to thyroxine alone: a randomized controlled trial in patients with primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;4534:50. CAMILLA SCHALIN-JÄNTTI, LT, erikoislääkäri, kliininen opettaja camilla.schalin-jantti@hus.fi HYKS:n sisätautien ja endokrinologian klinikka PL 340, 00290 Helsinki Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta 1085