Yksilövastuisen hoitotyön toteutuminen somaattisilla ajanvarauspoliklinikoilla hoitohenkilökunnan arvioimana

Yksilövastuisen hoitotyön toteutuminen somaattisilla ajanvarauspoliklinikoilla hoitohenkilökunnan arvioimana Tampereen yliopisto Hoitotieteen laitos Pro gradu tutkielma Anna-Maija Eloranta Toukokuu 2006

TIIVISTELMÄ Tampereen yliopisto Hoitotieteen laitos ELORANTA ANNA-MAIJA Yksilövastuisen hoitotyön toteutuminen somaattisilla ajanvarauspoliklinikoilla hoitohenkilökunnan arvioimana Pro gradu tutkielma, 71 sivua, 3 liitettä Ohjaajat: TtT, yliassistentti Marja Kaunonen ja TtM Nina Halme Hoitotiede Toukokuu 2006 Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) organisaatiouudistuksen tarkoituksena on pyrkiä asiakaslähtöisyyden ja toiminnan sujuvuuden lisääntymiseen. Tämä merkitsee toimintatapojen uudelleen arviointia käytännön potilastyötä tekevien kohdalla poliklinikoilla. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli saada tietoa siitä, miten yksilövastuinen hoitotyö toteutuu hoitohenkilökunnan arvioimana somaattisilla ajanvarauspoliklinikoilla sekä arvioida hoitohenkilökunnan asennoitumisen yhteyttä yksilövastuiseen hoitotyöhön. Lisäksi tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää osastonhoitajilta saadun tuen yhteyttä yksilövastuisen hoitotyön toteutumiseen poliklinikoilla. Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeella ja aineisto analysoitiin tilastollisilla menetelmillä. Aineisto kerättiin Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) toimialueiden 1-4 somaattisilla ajanvarauspoliklinikoilla työskentelevien hoitotyöntekijöiden keskuudesta. Kokonaisvastausprosentti oli 51 %. Vastaajien ikä vaihteli 26 ja 61 vuoden välillä ja suurin osa heistä (85 %) oli sairaanhoitajia. Vastaajien työkokemus hoitotyössä vaihteli välillä 1 v- 36 v. Heistä 89 % oli vakinaisessa ja 11 % määräaikaisessa työsuhteessa. Yksilövastuisen hoitotyön periaatteista poliklinikalla toteutui parhaiten autonomia eli itsenäisyys. Autonomia tuli selkeästi esiin vastuullisuutena ja kollegiaalisuutena toteuttaa potilaan hoitotyötä poliklinikalla moniammatillisessa työryhmässä. Tutkimus osoitti, että koordinointi periaatteen osalta poliklinikan hoitotyöntekijöistä vain puolet oli yhteydessä potilaansa omaisiin. Yksilövastuisen hoitotyön toteutumisen edellytyksenä poliklinikalla korostui potilaan hoitosuunnitelman ja hoitotyön kirjaamisen merkitys. Tutkimus osoitti, että hoitohenkilökunnan asennoitumisen yhteyttä yksilövastuiseen hoitotyöhön poliklinikalla oli lähes tilastollisesti merkitsevä. Tutkimuksen perusteella voidaan tehdä se johtopäätös, että hoitohenkilökunta oli sisäistänyt omahoitajuuden poliklinikalla ja luotti itseensä potilaan omahoitajana, vaikka polikliinisen hoitotyön ominaispiirteistä johtuen hoitohenkilökunta ei pysty aina vastaamaan omista potilaistaan koko hoitojakson ajan. Tutkimuksen mukaan osastonhoitajan tuen ja poliklinikan yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumisen välillä ei voitu osoittaa yhteyttä tilastollisin menetelmin. Tutkimus tuotti uutta tietoa yksilövastuisen hoitotyön toteutumisesta poliklinikoilla. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää kehitettäessä polikliinista hoitoa sekä hoitotyön toimintamalleja. Avainsanat: yksilövastuinen hoitotyö, asenne, osastonhoitajan tuki, polikliininen hoito

ABSTRACT University of Tampere Department of Nursing Science ELORANTA ANNA-MAIJA Realisation of Primary Nursing in somatic outpatient clinics evaluated by nurses Master s thesis,71 pages, 3 appendices Supervisors: Marja Kaunonen, PhD, Senior Assistant Professor and Nina Halme, MNSc Nursing Science May 2006 The aim of the organisational reform in Tampere University Hospital (Tays) is to improve client-centredness. This means that new methods of treatment have to be evaluated in normal nursing practice in outpatint clinics.the purpose of this study was to describe nurses viewpoints, how primary nursing is realized in nursing care in the somatic outpatient clinics and to assess the attitude of the nursing personnel to primary nursing. The aim of the study was also to increase knowledge about the connection between the support of the head nurses and the realization of primary nursing in the outpatient clinics. The research data was collected by questionnaires and analysed using statistical methods. The data was collected from nursing personnel working in the 1-4 somatic outpatient clinics of Tampere University Hospital. The overall response rate was 51 %. The respondents ages varied from 26 to 61; most of them (85 %) were state-registered nurses. The amount of nursing experience among the respondents varied between 1 year and 36 years, of whom 89 % had permanent jobs and 11 % were on fixed term contracts. Of the principles of primary nursing autonomy was best realized in the outpatient clinic. Autonomy appeared as responsibility and collegiality in the implementation of nursing in a multi-professional team in the outpatient clinc. The research showed that for the coordination principle only half of nursing personnel reported any connection with the patient s family in the outpatient clinic. The realization of primary nursing in the outpatient clinic emphasized the care plan of the patient and the importance of recording the nursing measures taken. The research showed an almost statistically significant connection between the attitude of the nursing personnel and primary nursing in the outpatient clinic. It can be concluded that the nursing personnel had internalized primary nursing in the outpatient clinic and trusted themselves as the primary nurse of the patient although due to the nature of primary nursing the nursing personnel cannot always be responsible for their own patient throughout the treatment in the outpatient clinic. According to the research there was no statistically significant connection between the support of the head nurse and the realization of primary nursing in the outpatient clinic. The research produced the new knowledge about the realization of primary nursing in outpatient clinics for use in improving outpatient care and the action models in nursing. Keywords: primary nursing, attitude, support of head nurse, outpatient care

SISÄLLYS 1. JOHDANTO 6 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 8 2.1. Hoitotyön toimintamalleja poliklinikalla 8 2.2. Yksilövastuinen hoitotyö 11 2.3. Yksilövastuisen hoitotyön periaatteet 14 2.3.1. Autonomia 14 2.3.2. Jatkuvuus 16 2.3.3. Koordinointi 17 2.3.4. Potilaskeskeisyys 19 2.3.5. Vastuullisuus 21 2.4. Hoitohenkilökunnan asenne yksilövastuiseen hoitotyöhön 23 2.5. Osastonhoitajalta saatu tuki yksilövastuisen hoitotyön toteutumisessa 24 2.6. Yhteenveto teoreettisista lähtökohdista 26 3. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT 28 4. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 29 4.1. Kohderyhmä ja aineiston keruu 29 4.2. Yksilövastuisen hoitotyön mittaaminen 30 4.3. Mittarin luotettavuus 31 4.4. Aineiston analysointi 34 4.5. Eettiset näkökohdat 34 5. TUTKIMUSTULOKSET 36 5.1. Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot 36 5.2. Yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutuminen 40 5.2.1. Autonomian toteutuminen 40 5.2.2. Jatkuvuuden toteutuminen 41 5.2.3. Koordinoinnin toteutuminen 43 5.2.4.Potilaskeskeisyyden toteutuminen 44 5.2.5. Vastuullisuuden toteutuminen 45 5.3. Hoitohenkilökunnan asenteen yhteys yksilövastuisen hoitotyön toteutumiseen 47 5.4. Osastonhoitajalta saadun tuen yhteys yksilövastuisen hoitotyön toteutumiseen 49 6. POHDINTA 52 6.1. Tulosten luotettavuus 52 6.2. Tutkimustulosten pohdinta 54 6.2.1. Yksilövastuisen hoitotyön periaatteet 54 6.2.2. Hoitohenkilökunnan asennoituminen 58 6.2.3. Osastonhoitajalta saatu tuki 59 7. JOHTOPÄÄTÖKSET JA JATKOTUTKIMUSEHDOTUKSET 61 LÄHTEET 63 LIITTEET 72

TAULUKOT 1. Mittarin muuttujaluettelo 2. Yksilövastuisen hoitoyön periaatteiden, asennoitumisen ja osastonhoitajalta saadun tuen toteutumisen summamuuttujat 3. Taustamuuttujien jakaumat ja jakaumien keskiluvut 4. Hoitotyön työnjakomuoto toimialueilla 1-4 5. Taustamuuttujien yhteys yksilövastuisen hoitotyön toteutumiseen 6a. Autonomian toteutuminen 6b. Autonomian toteutuminen 7a. Jatkuvuuden toteutuminen 7b. Jatkuvuuden toteutuminen 8a. Koordinoinnin toteutuminen 8b. Koordinoinnin toteutuminen 9. Potilaskeskeisyyden toteutuminen 10. Vastuullisuuden toteutuminen 11. Asenteen toteutuminen yksilövastuisessa hoitotyössä 12. Hoitohenkilökunnan asennoitumisen yhteys yksilövastuiseen hoitotyöhön poliklinikalla 13. Osastonhoitajalta saadun tuen toteutuminen 14. Osastonhoitajan tuen yhteys yksilövastuisen hoitotyön toteutumiseen poliklinikalla KUVIOT 1. Tutkimusasetelma LIITTEET 1. Aikaisempia tutkimuksia yksilövastuisesta hoitotyöstä 2. Aikaisempia tutkimuksia yksilövastuisen hoitotyön filosofiasta ja toimintamalleista 3. Kyselylomake

6 1. JOHDANTO Yhteiskunnassa vaikuttavia muutoksia ovat väestössä, taloudessa, teknologiassa ja työelämässä tapahtuvat muutokset. Ne kohdistuvat suomalaisessa terveydenhuollossa kaikkiin sen osa-alueisiin. Muutos vaikuttaa myös hoitotyöhön ja sen asiakkaisiin. Se näkyy hoitotyössä väestön terveydentilan parantumisena, potilaiden ikääntymisenä ja hoitoon osallistumisen lisääntymisenä, koska potilaiden tieto, koulutustaso ja vaatimukset kasvavat. Lääketieteen kehittyessä sairauksien hoidot ovat muuttuneet entistä vaativimmiksi. Terveydenhuollon palvelujärjestelmissä siirrytään myös laitospainotteisista hoitojärjestelmistä avohoitoon ja lyhyihin osastojaksoihin. (Hilden 2002.) Terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi on Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeen (STM 2002) yhtenä tavoitteena väestön terveystarpeista lähtevä hoidon saatavuus, laatu ja riittävä määrä. Terveyskeskuksen antamaan ensiarvioon hoidosta ja hoidon tarpeesta on potilaan saatava tieto kolmen päivän kuluttua yhteydenotosta, jos kysymyksessä on eikiireellistä hoitoa tarkoittava vaiva. Erikoissairaanhoidon polikliinisen hoidon arvioon potilaan on päästävä kolmen viikon kuluessa lähetteen kirjoittamisesta. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö sekä opetusministeriö ryhtyvät toimenpiteisiin, jotta lääkäreiden, sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien työnjakoa sekä toimivaltuuksia tarkistettaisiin. (STM 2002.) Uusia, toimivia ratkaisuja terveydenhuoltoon, etenkin polikliiniseen hoitotyöhön voidaan löytää tarkastelemalla ja arvioimalla tällä hetkellä vallitsevien toimintamallien toteutumista. Terveydenhuollon ja hoitotyön muutosvaatimuksiin on organisaatioissa vastattu toimintaa, johtamista ja potilaan hoidon laatua parantamalla. Hoitoyksiköissä on toteutettu tulosjohtamisen ja hankkeiden projekteja. Hoitotyössä potilaat osallistuvat toiminnan kehittämiseen ja laadun arviointiin yhä aktiivisemmin. Poliklinikoiden hoitotyötä kehitetään jatkuvasti, koska uudet hoitomuodot ja hoitoaikojen lyheneminen ovat viime aikoina lisänneet poliklinikoilla annettavaa hoitoa huomattavasti. Lisäksi kannustetaan potilaita ottamaan vastuuta hoidostaan sekä itsestään ja osallistumaan omaan hoitoonsa aktiivisesti. Potilaskontaktit ovat poliklinikalla lyhyitä ja tehokkaita. Ne on tarkkaan suunniteltu tietyn aikataulun mukaisesti. Poliklinikkakäynti voidaan sovittaa myös päivystyspotilaan eri akuuteissa tilanteissa vaatiman hoidon mukaisesti. Päivystyspoliklinikalla on tarkoitus saada potilas jatkohoitoon niin pian kuin mahdollista esimerkiksi teho-osastolle. (Kärkkäinen 1993.)

7 Potilaan hoitoprosessin toteuttamisessa yksilövastuisen hoitotyön (primary nursing) toimintamallia on pidetty yhtenä laadukkaan hoitotyön tunnusmerkkinä. Yksittäisten tehtävien hoidosta on siirrytty kokonaisvaltaisen, potilaslähtöisen hoitotyön toteuttamiseen. Yksilövastuisen hoitotyön toimintafilosofiassa korostuu ihmisten välinen tasa-arvo, itsenäisyys, jatkuvuus, koordinointi ja potilaskeskeisyys sekä vastuullisuus. (Hegyvary 1987, Munnukka 1993.) Monet tutkijat (esim. McMahon 1990) uskovat, että yksilövastuisen hoitotyön keinoin on mahdollisuus toteuttaa halutut työtavoitteet ja periaatteet käytännön hoitotyössä esimerkiksi poliklinikoilla. Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (Tays) käynnistyi vuoden 2004 alusta organisaatiouudistus. Sairaalan uusi organisaatio sisältää viisi kliinistä toimialuetta, jotka on muodostettu toisiaan lähellä olevien lääketieteellisten erikoisalojen tai toimintakokonaisuuksien perusteella. Kliinisiä toiminta-alueita tukee kolme palvelualuetta. Organisaatiouudistuksen yhtenä tarkoituksena oli selkeyttää vastuukysymyksiä. Uudessa organisaatiomallissa vastuu käytännön potilastyön onnistumisesta on toimi- ja palvelualueiden sisälle muodostuvilla vastuualueilla. Vastuualueeseen kuuluu myös polikliininen toiminta. Uudistuksella pyritään asiakaslähtöisyyden ja toiminnan sujuvuuden lisääntymiseen. Organisaatiouudistus merkitsee näin ollen myös toimintatapojen uudelleen arviointia poliklinikoilla. (Uudistuva Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Loppuraportti 2003.) Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) poliklinikoiden yksilövastuisen hoitotyön toteutumista käytännössä ei ole aikaisemmin tutkittu. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on saada tietoa siitä, miten yksilövastuinen hoitotyö toteutuu hoitohenkilökunnan arvioimana Tays:n toimialueiden 1-4 vastuualueiden poliklinikoilla sekä arvioida hoitohenkilökunnan asennoitumisen yhteyttä yksilövastuiseen hoitotyöhön. Tutkimuksen tarkoituksena on myös selvittää osastonhoitajilta saadun tuen yhteys yksilövastuisen hoitotyön toteutumiseen poliklinikoilla. Tavoitteena on kehittää ja parantaa polikliinista hoitotyötä sekä selventää hoitajien hoitotyön toimintamallia.

8 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1. Hoitotyön toimintamalleja poliklinikalla Toimintamalli käännetään englanniksi standard of activity tai blueprint. Standard tarkoittaa englanti suomi sanakirjan mukaan työn, palvelun ym. tasoa. Se voidaan suomentaa myös vaatimustaso tai vaatimukset, standardi, normaali tai vakio. Activity suomennetaan sanakirjan mukaan toiminta, tarmo, vireys tai monikkona toiminta, toimet, toiminta-ala tai piiri. Blueprint tarkoittaa sanakirjan mukaisesti esimerkiksi suunnitelmaa. Sanana, toimintamallin voidaan ajatella sisältävän ja kuvaavan Suomen terveydenhuollossa hoitotyön eri osa-alueiden ja tasojen sovittua toimintaa tai toiminta-alaa. Kirjallisuudessa kuvataan toimintamallia useiden synonyymien avulla, jotka tarkoittavat myös toiminnan muutosta. (Voutilainen ym. 1994.) Hoitotyön toimintamallin muotoutumisessa on huomioitava, että terveydenhuollossa jokainen organisaatio ja yksikkö kuten poliklinikka toimii ja reagoi asioihin omalla sille ominaisella tavallaan, joka on muodostunut vuosien myötä. Aikojen kuluessa kehittynyttä organisaatiokulttuuria voidaan tarkastella välineenä, jonka avulla organisaatio pyrkii mukautumaan ympäristöönsä ja toiminaan tehokkaasti. Toisaalta hoitotyön toimintamallien muotoutumisessa kulttuuria voidaan pitää ihmisen ajattelun ja toiminnan ilmauksena, joka kuvaa yhteisiä arvoja, normeja, uskomuksia ja tottumuksia. Kulttuuri sisältää yhteisen näkemyksen organisaation toiminnan päämääristä ja tavoitteista sekä samalla keinoista näiden saavuttamiseksi. Organisaation toimintamalliin vaikuttavat organisaation virallinen rakenne, johtamisjärjestelmät ja tavat, koska ne samalla vaikuttavat kulttuuriin. Toisaalta toimintamalli, jolla on organisoitu käytännön hoitotyötä, kuvastaa yksikön ja organisaation kulttuuria. Suunniteltaessa hoitotyön kehittämistä on oman poliklinikan toimintamallin teoreettinen jäsentäminen tärkeää, vaikka käytännössä se ei toimi puhtaasti teoriassa kuvatun kaltaisena. (Voutilainen ym. 1994, 67-69.) Yksilövastuista hoitotyötä ovat edeltäneet erilaiset hoitotyön toimintamallit, joita ovat potilaskohtainen, tehtäväkeskeinen, ryhmätyö, työvuorokohtainen omahoitaja ja modulaarinen malli (Hegyvary 1987). Potilaskohtainen hoitotyö on vanhin hoitotyön toimintamalleista, jota Nightingale kuvaa jo kirjassaan Notes on Nursing (1853). Florence Nightingalen mukaan hoitajille kuului kokonaisuudessaan potilaan hoitoprosessi, fyysinen ja

9 henkinen hoito sekä ympäröivistä olosuhteista huolehtiminen. Suuret pulavuodet saivat aikaan sen, että tutkinnon suorittaneet sairaanhoitajat Englannissa palasivat sairaaloihin, jossa he opettivat henkilökuntaa asunto ja ruokapalkalla. Aikaisemmin sairaanhoitajat olivat hoitaneet potilaita esimerkiksi yksityiskodeissa.(tiedemann & Lookinland 2004.) Tiedemann & Lookinland (2004) mukaan potilaskohtainen hoitotyö oli laadukkaampaa kuin ryhmätyö tai tehtäväkeskeinen työ, mutta ei niin laadukasta kuin yksilövastuinen hoitotyö. Kustannuksiltaan se oli halvempaa kuin yksilövastuinen hoitotyö, mutta kalliimpaa kuin ryhmätyönä toteutettu hoitotyö. Potilaskohtaisesta hoitotyöstä käytännön sovellutuksena potilaalle nimettiin työvuoron ajaksi sairaanhoitaja. Tällöin sama sairaanhoitaja vastasi potilaan hoitotyöstä yhden työvuoron ajan. Sairaanhoitajat osallistuivat välittömään hoitotyöhön, joka mahdollisti hoitotyön kokonaissuunnittelun ja toteuttamisen. Hoidon jatkuvuus ei toteutunut, sillä potilaalle nimetty sairaanhoitaja saattoi vaihtua työvuorojen mukaan. (Harkila 1991, Lukander 1993, Voutilainen ym. 1994.) Tehtäväkeskeinen hoitotyö jakoi koulutukseen perustuvan ammattitaidon pohjalta hoitajat eri tehtäviin, joita kukin ammattiryhmä toteutti yksittäisen potilaan hoidossa. Osastonhoitajan tehtävänä oli jakaa hoitotyö työvuoroittain ja koordinoida osaston potilaiden kokonaishoito. (Tiedemann & Lookinland 2004.) Käytännössä hoitotyön toimintatapa tarkoitti, että sairaanhoitajalla oli kerrallaan vain yksi tai muutama potilas, joiden hoidosta hän vastasi. Tehtäväkeskeisen hoitotyön toimintamallissa kaikki toiminta keskitettiin osastonhoitajan tai vastaavan sairaanhoitajan kautta, joka oli lääkärinkierroilla mukana. Hän kirjasi potilaan asiat hänen sairauskertomukseensa sekä antoi kullekin sairaanhoitajalle erityistehtävät esimerkiksi lääkkeiden jaon potilaille. Jokainen sairaanhoitajista kävi potilaan luona tehden tietyn toimenpiteen. Yksilölliseen hoitotyöhön ei ollut mahdollisuutta. (Voutilainen ym. 1994, 67-69.) Ryhmätyönä toteutettavan toimintamallin avulla oli mahdollisuuksia parempien hoitotulosten saavuttamiseen. Toiminnan peruslähtökohdan ollessa potilaskeskeinen ryhmätyö antaa mahdollisuuden yksilölliseen hoitotyöhön. Ryhmätyötä pidetään kalleimpana hoitotyön toimintamalleista, koska se vaatii paljon henkilökuntaa sekä toimintojen koordinointiin ja tiedottamiseen kuluu paljon aikaa. Modulaarinen hoitotyön toimintamalli on yksilövastuisen

10 hoitotyön yksi muoto tai esiaste. Se voi olla välivaihe siirryttäessä yksilövastuiseen hoitotyöhön. Jokaisessa modulissa työskenteli pysyvästi tietty hoitotyön henkilöstö, joka huolehti oman alueensa potilaiden hoitotyön kokonaisuudesta. Toimintamallin etuina oli potilaskeskeinen hoitotyö. Yksilövastuisen hoitotyön toimintamalli alkoi levitä USA:sta ja Englannista Suomeen 1980-luvulla. Vuonna 1963 Lydia Hall NewYorkissa otti käyttöön toimintamallin. Suomessa oli ollut jo aiemmin käytössä niin sanottuja omahoitajajärjestelmiä. Niiden yhtenevyys yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden kanssa oli kuitenkin vaihtelevaa. (Voutilainen ym. 1994, 76.) Polikliininen hoitotyö Poliklinikoiden erikoisalat sekä niiden päivittäiset potilasmäärät ja henkilökuntaresurssit vaihtelevat suuresti. Sairaaloiden poliklinikoilla, usein erikoisala- tai tautiryhmäkohtaisesti hoidetaan sovittujen porrastus- ja hoitoonohjausperiaatteiden mukaan potilaita, joiden tutkimus ja hoito ei edellytä osastohoitoa. Poliklinikoiden tilat ja henkilöstöresurssit on suunniteltu ja organisoitu siten, että potilaskäyntiin liittyvät toimenpiteet olisi mahdollista tehdä tehokkaasti. Hoitoparin tai hoitoryhmän tavoitteena on tehdä nopeasti oikea diagnoosi ja sen mukainen hoito. Oikean diagnoosin ja tarvittavan hoidon edellytyksenä on tehokas, joustava polikliinisen hoitotyön toimintamalli. Potilaat odottavat, että terveydenhuollon järjestelmä toimii kokonaisvaltaisesti. He pitävät tärkeänä nopeaa hoitoon pääsyä ja lyhyttä odotusaikaa. Tulotilanteessa potilaiden tiedon saaminen, kohtelu, riittävän ajan varaaminen ja perehdytys koettiin merkittävänä. (Leino-Kilpi ym. 1992, Leino-Kilpi ym. 1994, Gylling ym. 2000.) Sairaaloiden poliklinikat toimivat useimmiten lähetepoliklinikoina, jonne hakeudutaan perusterveydenhuollon lääkärin lähetteen perusteella. Erikois- ja erityistason sairaanhoidon järjestämisen tavoite on 1.3.2005 voimaan tulleen hoitotakuulain mukaan, että kunnan asukas pääsee tutkimuksiin ja hoidon tarpeen arviointiin kolmen viikon sisällä lähetteen saapumisesta kyseiseen hoitopaikkaan. STM:n kansallisen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi - hankkeen avulla pyritään esimerkiksi hallitsemaan yhä kasvavia potilasjonoja. (Valtakunnallinen suunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi vuosina 1995 1998.)

11 Useimmille potilaille ja heidän omaisilleen ensikontakti sairaalaan on poliklinikka. Se on myös erityisessä asemassa potilaan sairaalakokemuksen hahmottumisessa. Potilaiden terveystarpeiden tunnistaminen ja ensivaiheen hoito kuuluvat polikliiniseen hoitotyöhön. Potilaan kokema sairauden tunne, ongelmat, odotukset ja aikaisemmat sairaalakokemukset vaikuttavat siihen, miten hän hakeutuu polikliiniseen hoitoon. (Kukkola 1986, 1082.) Polikliininen hoitotyö vaatii ihmisen positiivisten voimavarojen ja itsenäisen selviytymisen tukemista ja hyvän olon aikaansaamista. Päämääränä se edellyttää tietoa potilaasta yksilönä, tietyn kulttuurin ja yhteisön jäsenenä. Lisäksi se vaatii tutkimusta ihmisen henkilökohtaisista tuntemuksista ja kokemuksista. (Åstedt-Kurki 1992, Häggman-Laitila 1994.) Poliklinikkakäynti muodostuu monesta eri vaiheesta. Keskeisenä siihen kuuluu lääkärin tapaaminen. Tällä hetkellä useilla poliklinikoilla toimii myös sairaanhoitajien vastaanotot potilaita varten. Vastaanotolle tultaessa potilaalla on ajanvarausaika, jonka hän on saanut yleensä kirjeitse. Vastaanottoajan ollessa varattu tiettynä aikana potilaalle hän voi käydä ensin tutkimuksissa joko laboratoriossa tai röntgenissä. Kun potilas tulee poliklinikalle, hän ilmoittautuu, henkilötiedot tarkistetaan ja hänet ohjataan odottamaan. Lääkärin vastaanoton jälkeen hoitaja usein selvittää ja antaa vielä ohjeita potilaalle sekä tarvittaessa varaa potilaalle uuden vastaanotto- ja tutkimusajan. (Gylling ym.1998, Nylander ym. 2000.) 2.2. Yksilövastuinen hoitotyö Yksilövastuisen hoitotyön kehittäminen alkoi Yhdysvalloissa Minnesotan yliopistossa 1960- luvulla (Hegyvary 1987). Suomeen yksilövastuinen hoitotyö tuli 1980 luvulla, jolloin Helsingin yliopistollisen keskussairaalan IV:ssä sisätautiklinikassa alettiin kehittää hoitotyötä yksilövastuisen hoitotyön filosofian pohjalta (Perälä 1989, Niemelä 1990). Kiikkalan (1985) mukaan omahoitajamalli on sovellettavissa suomalaiseen hoitotyöhön. Sairaanhoitajilla on ammatillisen koulutuksen perusteella valmiuksia, joiden kehittämiseen omana hoitajana toimiminen antaa mahdollisuuksia. Samalla potilas saa yksilöllisiä ja inhimillisiä hoitotyön palveluita. Yksilövastuisen hoitotyön toimintafilosofiaa ja mallia alettiin toteuttaa laajemmin hoitotyössä eri terveydenhuollon organisaatioissa Suomessa 1990 luvulla (Munnukka 1993).

12 Yksilövastuisella hoitotyöllä (primary nursing) ymmärretään sekä hoitotyön organisointitapaa että filosofista toimintaperiaatetta. Yksilövastuisen hoitotyön organisointitapa tarkoittaa, että yksityiselle potilaalle nimetään terveydenhuollon organisaatiossa yksilöllisesti vastuussa oleva hoitaja, joka on vastuussa hoitotyöstä ja sen koordinoinnista potilaan koko hoitojakson ajan. Tämä potilaskeskeinen työskentelytapa perustuu näkemykseen, jonka mukaan hoitotyö on yksilöllistä, jatkuvaa, kokonaisvaltaista ja koordinoitua. Nämä toteutuvat silloin, kun omahoitaja työskentelee vastuullisesti ja itsenäisesti. (Marram & all 1979, Hegyvary 1987, Wright 1989, Ersser & Tutton 1991, Munnukka 1993, Lukander 1994, Santala 1995, Anttikoski ym. 1996.) Hegyvaryn (1987) mukaan yksilövastuisen hoitotyön perusajatukseen sisältyvät seuraavat perusperiaatteet: vastuullisuus, autonomia, koordinointi, kattavuus ja jatkuvuus. Vastuullisuuden mukaan yksi sairaanhoitaja on vastuussa potilaan hoidosta vuorokauden ympäri koko potilaan sairaalassaoloajan. Autonomia tarkoittaa, että potilaalle nimetyllä omalla sairaanhoitajalla on valtuudet tehdä hoitotyöhön liittyviä päätöksiä ammatin itsemääräämisoikeuden rajoissa. Koordinoinnissa hoitotyö on ympärivuorokautista, ei edes vuoronvaihdot keskeytä sitä, vaan sairaanhoitaja neuvottelee suoraan seuraavan hoitotyöntekijän kanssa. Kattavuus ymmärretään siten, että sairaanhoitaja huolehtii potilaan kaikista tarvittavista hoitotoimista työvuoron aikana. Jatkuvuus määritellään siten, että potilaan hoidon jatkuvuuden turvaamisessa noudatetaan potilaan kanssa tehtyjä sopimuksia, hoitosuunnitelmaa ja sen osana tehtyä hoitotyön suunnitelmaa, jotta potilas on jatkuvasti tietoinen tilanteestaan. (Hegyvary 1987.) Pontinin (1999) mukaan ammattitaitoisen hoitotyön ominaispiirteitä ovat asianmukainen keskittyminen yksilön tarpeisiin, potilas-hoitaja suhteen tärkeys ja hoitotyön tunnistettavuus ihmiseen suuntautuneena toimintana. Vuorovaikutussuhteessa potilaskeskeisyys tarkoittaa hänen mukaansa sitä, että hoitajat ja lääkärit yhtenä hoidon ulottuvuutena painottavat lohduttamista ja välittämistä. Potilaat ovat aktiivisesti suunnittelemassa omaa hoitoaan, joten hoitotyön tulokset ovat myös potilaskeskeisiä. Yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyvät toiminnot sisältyvät hoidon käytännön tietoalueeseen. Ne kuvaavat sitä, mitä hoitaja tekee sekä millaisia kognitiivisia prosesseja, esimerkiksi päätöksentekoa, toimintaan sisältyy. Hoitohenkilökunnan konkreettinen toiminta on tärkeimpiä potilaan yleisen tyytyväisyyden kriteerejä. Potilaat huomioivat enemmän teknistä

13 hoitoa, kun taas hoitajat painottavat psykososiaalisia toimintoja. Potilaiden mielestä he tarvitsevat enemmän tietoa sairauksistaan sekä heille tehtävistä toimenpiteistä, kuin mitä he kokevat saavansa. Tiedon puute voi aiheuttaa epävarmuutta ja pelkoa. (Leino-Kilpi ym. 1992.) Peplaun (1992) mukaan hoitotyön keskeinen ominaisuus on potilas-hoitaja suhde, jossa hoitaja ja potilas työskentelevät yhdessä potilaan ongelmien selvittämiseksi. Potilaan ja omahoitajan yhteistyölle on esitetty useita ominaispiirteitä kuten tasavertaisuus, kunnioittaminen, inhimillisyys, vapaaehtoisuus ja oikeudenmukaisuus. Hoitotyön yhtenä tavoitteena on mahdollistaa potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa. Munnukka (1993) on todennut tutkimuksessaan, että potilaan ja omahoitajan yhteistyösuhde perustuu potilaan ratkaisujen ja valintojen kunnioittamiseen. Yksilövastuisessa hoitotyössä omahoitajan on ymmärrettävä hoitotyön käsitteet potilaan vapaus ja yksityisyys, koska totuudenmukaisten ja hyvää tekevien hoitotyön toimintojen pitää olla yksilöllisiä. Oulun yliopistollisen sairaalan sädehoito-osastolla on tutkittu yhden vuoden ajan vuosien 2000 ja 2001 välisenä aikana yksilövastuista hoitotyötä polikliinisten rintasyöpäpotilaiden näkökulmasta. Tässä tutkimuksessa voidaan ajatella sädehoito-osaston vastaavan sairaalan poliklinikkaa polikliinisen hoitotyönsä ja potilaidensa perusteella. Tutkimusaineisto kerättiin esitestatuilla strukturoiduilla kyselylomakkeilla kaikilta niiltä polikliinisilta rintasyöpäpotilailta, jotka olivat saaneet yhden vuoden ajan sädehoitoa. Vastausprosentiksi muodostui 84 %. Tutkimustuloksista keskeiseksi nousi polikliinisten rintasyöpäpotilaiden tiedon tarve. Suurin osa potilaista koki saavansa riittävästi sekä kirjallista että suullista tietoa sädehoito-osaston henkilökunnalta erityisesti suullisesti omahoitajiltaan. Kuitenkin pieni osa koki jäävänsä ilman tietoa, vaikka sitä olisi halunnut. Tutkimuksen mukaan omahoitajan ja potilaan vuorovaikutus toimi hyvin. Omahoitaja rohkaisi ja tuki potilasta sekä antoi hänelle riittävästi tietoa hoitoon liittyvistä asioista. (Jussila ym. 2001.) Pukurin (1997) tutkimuksessa kartoitettiin yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden: autonomian, jatkuvuuden, koordinoinnin, potilaskeskeisyyden ja vastuullisuuden toteutumista omahoitajien arvioimana. Mittaus uusittiin vuonna 2000 samaa mittaria käyttäen. Työnjakomuodoksi osastollaan yksilövastuisen hoitotyön ilmoitti vastaajista vuonna 1995 47 % ja vuonna 2000 59 %. Vuonna 2002 tutkittiin hoitohenkilökunnan käsityksiä omahoitajana toimimisesta konservatiivisella tulosalueella. Työnjakomuodoksi omahoitajuuden ilmoitti

14 tällöin 52,3 % vastaajista. (Koivuselkä ym. 2002.) Yksilövastuinen hoitotyö nähdään mahdollisuutena potilaslähtöiseen hoitotyöhön. Munnukan (1993) yksilövastuista hoitotyötä koskeneen toimintatutkimuksen tulosten mukaan 70 % potilaista, joilla oli omahoitaja, tunsi voivansa vaikuttaa hoitoonsa ja hoitotyöhönsä. Vertailuosaston potilaista, joilla ei ollut omahoitajaa, 31 %:lla oli vastaavia kokemuksia. Gardnerin (1991) tutkimuksen mukaan yksilövastuisilla osastoilla olevat potilaat arvioivat hoitonsa laadun korkeammaksi kuin ryhmätyömallin mukaan toimivilla osastoilla. Hoitohenkilöstö tunsi sen sijaan alussa toimintamallin ollessa uusi enemmän stressiä työskennellessään yksilövastuisella osastolla. Kukkolan ja Pulkkisen (1991) mukaan tutkituissa yksiköissä toteutettiin myös yksilövastuista hoitotyötä, vaikka vallitsevana toimintamuotona oli ryhmätyö. Suurin osa sairaanhoitajista piti yksilövastuista hoitotyötä tavoiteltavana ja hyvänä. He kokivat kuitenkin tarvitsevansa lisää koulutusta ja työnohjausta sekä perehdyttämistä yksilövastuiseen hoitotyöhön. Yksilövastuinen hoitotyö mahdollistaa täten sairaanhoitajan tehtävänkuvan laajentamisen. Tämän oletetaan lisäävän työn mielekkyyttä, ammatillista kasvua ja sairaanhoitajan ammatillisen aseman paranemista. Tässä tutkimuksessa käsitettä omahoitaja käytetään yleiskäsitteenä tarkoittamaan hoitotyöntekijää, joka toimi potilaan hoitajana poliklinikalla yksilövastuisen hoitotyön periaatteita soveltaen. Hoitotyöntekijällä ja hoitajalla tässä tutkimuksessa tarkoitetaan ammatillisen koulutuksen saaneita hoitotyötä tekeviä henkilöitä, jotka voivat toimia potilaan omahoitajina (erilaiset sairaanhoitajat, perushoitajat, lähihoitajat, hammashoitajat). 2.3 Yksilövastuisen hoitotyön periaatteet 2.3.1 Autonomia Itsenäisyys eli autonomia tarkoittaa yksilövastuisessa hoitotyössä sairaanhoitajan oikeutta ja velvollisuutta ammattinsa antamin valtuuksin tehdä potilaansa hoitotyötä koskevia päätöksiä yhteistyössä potilaansa kanssa. Ammatillisessa koulutuksessa hankitut tiedot ja taidot hoitotyöstä, ammattikunnan hyväksymät hoitotyön eettiset periaatteet, työkokemus ja työntekijän kehitysvaihe ammatillisessa kasvussa ohjaavat hänen päätöksiään (Hegyvary 1987, Styles 1990, Benner 1993, Munnukka 2002). Perälän (1989) ja Steven (1999)

15 tutkimusten mukaan ilmenee ristiriitaa resurssien, työskentelyolosuhteiden ja hoitavien henkilöiden kykyjen ja vastuun välillä. Autonomia merkitsee omahoitajan oikeutta ja velvollisuutta tehdä itsenäisiä päätöksiä, jolloin hän kokee olevansa arvostettu. Hän saa tunnustusta työstään ja häntä kannustetaan ottamaan vastuu omasta toiminnastaan. Omahoitaja voi tehdä potilaan hoitotyön tarpeita koskevia päätöksiä ja vastata niistä. Toimivalta (authority) on määritelty oikeudeksi täyttää tehtävä. Siihen sisältyvät juridinen ja ammatillinen vastuu. Ammatillinen pätevyys sairaanhoitajalla oikeuttaa hänet tiettyyn asemaan organisaatiossa. Omahoitajan toimivalta, joka käsittää oikeuden itsenäiseen päätöksentekoon ja toimintaan hänelle nimettyjen potilaiden hoitoa koskevissa asioissa, tulee olla sopusoinnussa tehtävän tuoman vastuun ja omahoitajan kykyjen kanssa. Omahoitaja toimii yhteistyössä muiden sairaanhoitajien ja ammattiryhmien kanssa edustaen hoitotyön asiantuntijaa. (Perälä 1989, Harkila 1991, Puhakka 1996, Paasovaara 2000.) Yksilövastuisen hoitotyön autonomian mukaan omahoitaja on päätöksentekijä myös yhdessä potilaan kanssa. Kun omahoitaja ei ole työvuorossa, hän luovuttaa korvaavalle hoitajalle yhdessä potilaan kanssa suunnittelemansa hoidon toimeenpanon. Täten kollegiaalisuus tulee osaksi autonomiaa. (Pukuri 1997, 15-17, Pukuri 2002, 63.) McMahon (1990) tarkasteli sairaanhoitajien itsenäisyyttä, kollegiaalisuutta ja vallan jakoa englantilaisessa sairaalassa vertailemalla keskenään tehtäväkeskeistä, ryhmätyömallia ja yksilövastuista hoitotyön mallia. Tehtäväkeskeisessä ja ryhmätyömallissa kommunikaatio keskittyi vastaavalle hoitajalle, ja valta liittyi täten asemaan. Osastonhoitajan ollessa poissa muodostui konfliktitilanteita siitä, kuka on vastaava hoitaja. Yksilövastuisilla osastoilla sairaanhoitajat olivat itsenäisempiä ja tiedostivat vastuunsa potilaalle paremmin sekä konsultoivat toisiaan enemmän kuin tehtäväkeskeisesti toimivilla osastoilla. McMahonin mukaan tämä viittasi parempaan kollegiaalisuuteen. Potilaan itsenäisyys pohjautuu hoitotyön eettisten periaatteiden mukaan ihmisarvoon ja potilaan oikeuksiin (Laki potilaan oikeuksista 1992, Munnukka 1993, 2002). Keretären (2003) mukaan yksilövastuisen hoitotyön periaatteista itsenäisyys toteutui sekä hoitajien että potilaiden toteuttamassa hoidossa. Potilaan itsemääräämisoikeudesta terveydenhuollon asiakkaana säädettiin vuonna 1993 voimaan tullut laki ja asetus potilaan oikeuksista. Laissa säädettiin potilaan oikeudesta hyvään hoitoon ja kohteluun, potilaan hoitoon ottamisesta,

16 tiedonsaannista ja tietosuojasta. Hoitohenkilökunnan vastuuta hoitoratkaisuista laki ei kuitenkaan vähennä. Laki korostaa päätösten tekemistä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja hänen suostumuksellaan. (Laki potilaan oikeuksista 785 /1992.) Poliklinikalla työskentelevien omahoitajien on itsenäisesti otettava vastuu siitä, että heidän potilaansa saavat riittävän tiedon terveytensä edistämiseksi. On tärkeää keskittyä kunkin potilaan tilanteeseen yksilöllisesti, jotta potilaan hoitotyö olisi tehokasta pitkällä aikavälillä ja potilas saa siitä tarvitsemansa avun. Hoitohenkilökunnan välinen yhteistyö auttaa vaikeiden ja muuttuvien tilanteiden ilmaantuessa potilaan polikliinisen kokonaishoidon toteutuksessa. Potilaan itsemääräämisoikeus ja itsenäisyys toteutuu polikliinisessa hoitotyössä, kun potilas antaa tietoisen luvan eli suostumuksensa hoitoonsa. Pystyäkseen tähän potilaan on saatava riittävästi ja ymmärrettävää tietoa omasta terveydentilastaan, siihen vaikuttavista tekijöistä ja hoitovaihtoehdoista sekä mahdollisuuksistaan itse osallistua hoitoonsa hoitoyhteisössä (Laki potilaan oikeuksista 1992). Potilaan antama suostumus on vapaaehtoinen. Hänen tulee kyetä antamaan suostumuksensa. Potilaalla on myös oikeus kieltäytyä esitetystä hoidosta. (Laki potilaan oikeuksista 1992, Voutilainen & Laaksonen 1994). Tässä tutkimuksessa itsenäisyydellä eli autonomialla tarkoitetaan polikliinisen hoitajan kykyä toimia itsenäisesti ja vastuullisesti toteuttaen potilaan hoitotyötä poliklinikalla sekä kollegiaalisesti moniammatillisessa työryhmässä. Itsenäisyydellä tarkoitetaan myös potilaan oikeutta osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon yhteistyössä asiantuntijana toimivan polikliinisen hoitohenkilökunnan kanssa sekä oikeutta ja mahdollisuutta toteuttaa omatoimisesti hoitoaan terveydentilansa asettamissa rajoissa. 2.3.2. Jatkuvuus Jatkuvuus tarkoittaa keskeytymätöntä, yhtäjaksoista ja alituista. (Nykysuomen sanakirja 1983.) Jatkuvuus liittyy hoitotyön ajalliseen ulottuvuuteen. Omahoitaja suunnittelee potilaan hoitotyön siten, että siihen ei tule katkoksia. Potilaan hoidosta tekee jatkuvan omahoitajan työn ajallinen jatkuvuus. Sairaanhoitaja varmistaa jatkuvuuden poissa ollessaan kirjallisen hoitotyön suunnitelman avulla. (Perälä 1986, 8-9, Perkinen 1998,29.) Hoidon jatkuvuuden turvaaminen on nostettu yksilövastuisen hoitotyön keskeiseksi ominaisuudeksi siten, että hoitojakson aikana tarvittava tieto välittyy muuttumattomana henkilöltä toiselle, työvuorosta

17 ja yksiköstä toiseen. Jatkuvuuden perustana on oikea-aikainen tieto. Potilas ja potilasta hoitavat muut henkilöt saavat tietoa omahoitajalta. Hoitohenkilökunta voi saada tarvitsemaansa tietoa potilaasta myös kirjallisesta hoitotyön suunnitelmasta. Nämä lisäävät potilaan turvallisuutta. Kun potilas tietää, milloin hänen omahoitajansa on työssä, tai kuka on korvaava hoitaja, lisää se potilaan turvallisuuden tunnetta. (Pukuri 1997, 18-19, Pukuri 2002, 63-64.) Tutkimusten mukaan omahoitajan työvuorot ja korvaava hoitaja ei ole läheskään aina potilaan tiedossa. (Pukuri 1997, 18-19, Pukuri 2002, 63-64.) Polikliinisessa hoitotyössä voidaan ajatella jatkuvuuden ilmenevän esimerkiksi leikkauspotilaan määräaikaisina kontrolliaikoina poliklinikalla. Määräaikaiset kontrolliajat perustuvat potilaasta tehtyyn kirjalliseen hoitosuunnitelmaan. Säännöllisessä polikliinisessa kontrollissa käyvät potilaat tietävät yleensä, milloin omahoitaja on tavattavissa. Lisäksi poliklinikan hoitohenkilökunnan on osattava antaa potilaalle hänen terveydentilaansa koskevat tiedot silloin, kun omahoitaja ei ole tavattavissa. Tämä perustuu mahdollisimman tarkkaan potilaan hoitotyön kirjaamiseen hoitosuunnitelman ja hyvään tietotekniikan käytön tuntemiseen. Jatkuvuuden turvaavat kirjallisen hoitosuunnitelman lisäksi poliklinikalla kirjalliset ohjeet ja tiedotteet, suullinen tiedottaminen, ohjaus, neuvonta ja opetus. (Ks. Perälä 1986, Pukuri 1997, Perkinen 1998.) Tässä tutkimuksessa jatkuvuus tarkoittaa potilaan tietämystä poliklinikalla tehtävästä hänen omaan hoitoonsa liittyvistä asioista, jotka tukevat potilaan kokonaishoitoa. Lisäksi potilas tietää, milloin hänen omahoitajansa on työssä ja saatavilla. Jatkuvuus sisältää potilaan hoitotyön suunnitelmaan kirjatun yksilöllisen hoitosuunnitelman, jonka mukaan potilaan hoito toteutetaan poliklinikalla yksilöllisesti vuorovaikutussuhteessa omahoitajan ja muun hoitohenkilökunnan kanssa. 2.3.3 Koordinointi Koordinointi on asioiden tai toimintojen yhteen tai sopusuhtaiseen yhteistoimintaan järjestämistä. (Nykysuomen sanakirja 1983.) Koordinoinnin periaatteella tarkoitetaan potilaan hoitotyön ja potilaan tarvitseman moniammatillisen hoidon sovittamista jatkuvaksi, yhtenäiseksi ja asetettujen tavoitteiden mukaan eteneväksi prosessiksi. Potilaan hoito on tällöin järjestelmällistä, tarkoituksenmukaista, laadukasta ja tehokasta. Hoidon jatkuvuus on

18 koordinoinnin keskeisin tunnusmerkki. Varmistamalla tiedonkulku potilaan suunnitellusta hoitotyöstä ja kokonaishoidosta potilaalle sekä tarvittaessa omaisille ja hoitoon osallistuville ammattihenkilöille sekä organisaation sisällä että organisaatioiden välillä turvataan jatkuvuus. (Hegyvary 1987, Perälä 1989, Parviainen ym. 1992, Munnukka 1993.) Omahoitaja koordinoi potilaan hoidon siten, että hoitotyötä suunnitellaan yhdessä potilaan ja tarvittaessa hänen läheistensä kanssa. Koordinoinnissa on keskeistä se, että kaikilla potilasta hoitavilla tahoilla on yhteiset tiedot, suunnitelma ja käsitys potilaan hoidosta. (Pukuri 1997, Perkinen 1998, Pukuri 2002.) Omahoitaja suunnittelee potilaan päivittäisen hoitotyön ja kokonaishoidon niin, että potilas tulee ajallaan autetuksi tarpeidensa pohjalta koko hoitojakson ajan. Koordinoinnin ja jatkuvuuden varmistajana toimii potilaalle tehty kirjallinen hoitosuunnitelma (Munnukka 1993). Pakarisen (1999) mukaan omahoitajan toimiminen hoidon koordinaattorina lisäsi potilaan mahdollisuuksia osallistua eri tavoin omaan hoitoonsa. Munnukan (1993) ja Pukurin (1997) mukaan hoidon jatkuvuus ja koordinointi toteutuivat paremmin yksilövastuista hoitotyötä toteuttaneilla osastoilla kuin tehtäväkeskeistä toimintamallia toteuttaneilla osastoilla. Yksilövastuinen hoitotyö auttoi sairaanhoitajia omaksumaan hoitotyön prosessimallin. Yksittäisen potilaan hoidon jatkuvuutta ja koordinointia tuki hoitotyön kirjaaminen, joka oli suunnitelmallisempaa, tarkempaa ja tarkoituksenmukaisempaa. (Munnukka 1993, Pukuri 1997.) Waters & Easton (1999) arvioivat, että hoidon suunnitelmallisuus ja tiedottaminen olivat parempaa ja kehittyneenpää yksilövastuista hoitotyönmallia ja ryhmätyönmallia toteuttavissa yksiköissä. Samalla ne tukivat hoidon jatkuvuutta enemmän. Marramin ym. (1979) mukaan koordinointi on oleellinen tekijä hoitotyön asiantuntemukseen perustuvan hoidon toteutumisessa. Polikliinisessa hoitotyössä omahoitaja koordinoi potilaan yksilöllisesti suunnitellun hoitotyön ja sovittaa kokonaishoidon sujuvaksi siten, että potilaan kokonaishoito toteutuu johdonmukaisesti hänelle asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Omahoitaja varaa potilaalle hoitosuunnitelman mukaisesti leikkausajan, vuodeosastopaikan ja tarvittavat laboratoriokokeet sekä röntgenkuvaukset. Poliklinikan omahoitaja tekee yhteistyötä yhdessä potilaan ehdoilla hänen hoitoonsa osallistuvien muiden ammattiryhmien kanssa. Koordinoinnin onnistumisen edellytyksenä on omahoitajan yhteistyötaidot. Osa koordinoinnin toteutumista poliklinikalla on hoidon jatkuvuuden varmistaminen. Koordinointi

19 on potilaan kokonaishoidon turvaamista hoitosuunnitelman muuttuessa, sairaanhoitajien ja hoitopaikan vaihtuessa sekä potilaan kotiutuessa. (Ks. Munnukka 1993, Pakarinen 1999.) Tässä tutkimuksessa koordinointi tarkoittaa potilaan kokonaisvaltaista hoitotyötä. Poliklinikan omahoitaja vastaa kokonaishoidon yhteensovittamisesta ja tiedottamisesta sekä potilaan hoitoon osallistuvalle hoitohenkilökunnalle, potilaalle itselleen ja tarvittaessa potilaan omaisille käyttäen apuna kirjallista hoitosuunnitelmaa. Koordinointiin perustuen potilas osaa toimia suunniteltujen hoito-ohjelmien mukaisesti, tietää jatkohoitonsa ja siitä vastaavat henkilöt ja yksiköt. Lisäksi potilaan hoitoon osallistuva polikliininen hoitohenkilökunta ja potilaan omaiset tietävät potilaan hoitosuunnitelman ja osaavat toteuttaa sitä. 2.3.4. Potilaskeskeisyys Pontinin (1999, 589) mukaan yksilövastuinen hoitotyö on työnjakomalli, joka mahdollistaa inhimillisen ja potilaskeskeisen hoitotyön toteuttamisen. Hegyvary (1987) korostaa yksilövastuisen hoitotyön filosofiaa, joka vaatii asiakas- ja potilaskeskeisyyttä. Hänen mukaansa filosofisia käsitteitä ovat potilaan kokonaishoito ja potilaskeskeinen hoitotyö. Yksilövastuinen hoitotyö korostaa Hegyvaryn mukaan hoitotyön jatkuvuutta ja etenkin vastuullisuutta ympärivuorokautisessa koordinoinnissa. Hoitotyön lähtökohtana pidetään humanististen arvojen toteuttamista. Näiden arvojen kuvaamisella pyritään ilmaisemaan se, mitä potilaskeskeisessä hoitotyössä pidetään hyvänä ja tavoiteltavana. Hoitotyön tavoitteena ovat laadultaan korkeatasoiset hoitotyön palvelut. (Voutilainen ym. 1994, 35.) Suomalaisessa hoitotieteellisessä tutkimuksessa nähdään yksilövastuisen hoitotyön mahdollisuus toteuttaa sekä potilaslähtöistä hoitotyötä (ks. Kaukkila ym. 1999, 2-5) että potilaskeskeistä työskentelytapaa (ks. Munnukka 1993,1). Potilaskeskeisyyden katsotaan toteutuvan silloin, kun potilaan saama hoito on yksilöllistä, jatkuvaa, kattavaa ja koordinoitua (Perälä 1989, 16). Potilaskeskeisyyden katsotaan toteutuvan erityisesti omahoitajan toiminnan kautta. (Pohjanheimo 1995, 74, Pukuri 1997, 23.) Potilaskeskeisessä hoitotyössä potilas ja hoitaja ovat tasavertaisia ja vastuullisia yhteistyökumppaneita. Potilaskeskeisyys toteutuu silloin, kun omahoitaja tuntee potilaan, hoitotyön toiminnan lähtökohtana on potilas ja hänen terveytensä. Potilasta on myös pidettävä yksilönä, jolla on oikeus itsemääräämiseen ja päätöksentekoon. Pohjanheimon (1995)

20 tutkimuksen mukaan haastateltujen potilaiden kokemukset potilaskeskeisyydestä erosivat sen mukaan, oliko heillä omahoitaja vai ei. Haastateltujen potilaiden kertomuksissa ilmeni, että omahoitajat sitoutuivat potilaskeskeisyyttä kuvaavien elementtien käyttöön muita paremmin. Potilailla, joilla oli omahoitaja, oli kokemuksia enemmän siitä, että heidän oma tahtonsa toteutui hoidossa. (Munnukka 1993, Pohjanheimo 1995, 74.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) edellyttää, että potilasta kohdellaan hänen ihmisarvoaan, itsemääräämisoikeuttaan ja eheyttään kunnioittaen. Lisäksi laki edellyttää, että potilas saa riittävästi ja ymmärrettävällä tavalla tietoa terveydestään, suunnitellusta hoidosta, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. Potilaslaki korostaa potilaan aktiivista roolia. Keskeisenä ajatuksena potilaan itsemääräämisoikeudessa on, että potilas saa itse ratkaista asioita, jotka koskevat häntä itseään, hänen toimintaansa ja elämäänsä. Itsemääräämisoikeudella voidaan ymmärtää yksilöille tai ryhmille kuuluvaa valtaa, oikeutusta tehdä tai olla tekemättä omaa itseään ja hoitoaan koskevia päätöksiä tai oikeutta määrätä omista asioistaan ( Pukuri 1997, 22). Polikiinisessa hoitotyössä potilaskeskeisyys toteutuu siten, että omahoitaja neuvottelee potilaan polikliinisen hoitotyön tavoitteista, suunnittelee ja arvio hoitotyötä yhdessä potilaan kanssa. Potilaalla on oikeus ja mahdollisuus itse vaikuttaa omaan hoitoonsa. Hän voi itsemääräämisoikeuden perusteella kieltäytyä esimerkiksi lääkärin suunnittelemasta sytostaattihoidosta. Omahoitajan tehtävänä on pyrkiä kertomaan yhdessä lääkärin kanssa mahdollisista hoitovaihtoehdoista, jotta potilas löytää uusia ratkaisuja terveydentilansa parantamiseksi. ( Pukuri 1997, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.) Tässä tutkimuksessa potilaskeskeisyyden perusta on se, että potilas itse ohjaa omaa hoitoaan poliklinikalla neuvotellen omahoitajansa kanssa hoitotyön tavoitteista. Omahoitajan antama tieto potilaan tullessa poliklinikalle hänen terveydentilasta, hoitotoimenpiteistä ja niiden vaikutuksesta fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen tilanteeseen tukevat potilaan mahdollisuutta omaan päätöksentekoon hoidossaan. Lisäksi omahoitaja tukee potilaan omia ratkaisuja hyväksymällä erilaisten tunteiden ja toiveiden ilmaisun sekä potilaan omatoimisen osallistumisen hoitoonsa poliklinikalla.

21 2.3.5. Vastuullisuus Vastuullisuus on potilaan ja hoitajan vastuuta hoitoprosessissa. Vastuullisuus on potilaan yksilövastuiseksi hoitajaksi sitoutuneen hoitajan vastuuta potilaansa hoitotyön kokonaisuudesta hoitojakson ajan yksilövastuisessa hoitotyössä ( Hegyvary 1987, Perälä 1989). Paasovaaran (2000) mukaan erityisesti byrokraattisissa organisaatioissa, kuten terveydenhuollossa, toisinaan ajatellaan, että valta ja vastuu on muualla. Tälläinen ajattelu mahdollistaa vastuun välttämisen, jolloin työntekijä ei usko hallitsevansa omaa työelämäänsä. Vastuu (responsibility) voidaan erotella tehtävänä ja vastuullisuus (accountability) tapana ilmaista tai hoitaa tuo tehtävä. Vastuu keskittyy itse tehtävään. Vastuullisuus sisältää omasta toiminnasta vastaamisen ja lisäksi vastuussa olemisen asioista jollekin henkilölle. (Ersser & Tutton 1991, 6-7, 61.) Vastuullisuus ymmärretään suomalaisessa yksilövastuisessa hoitotyön tutkimuksessa omahoitajan vastuuna potilaan saamasta hoidosta ja tekemistään hoitotyön päätöksistä (Perkiö-Kuosmanen 2004). Omahoitajan katsotaan olevan vastuussa potilaalle, tämän perheelle tai läheisille, itselleen, työtovereilleen, osastonhoitajalle, työyhteisölle, omalle ammattikunnalleen ja yhteiskunnalle. (Harkila 1991, 7, Puolakka 2002, 21.) Pukurin (1997) mukaan omahoitaja on ensisijaisesti vastuussa potilaalle. Käytännön hoitotyössä omahoitaja paneutuu omien potilaidensa asioihin, on yhdessä heidän kanssaan ja hoitaa heitä työvuoronsa ajan. Pilli-Sihvolan (1999) ja Munnukan (2002) mukaan yksilövastuinen hoitaja toteuttaa itse potilaan välittömän päivittäisen hoidon yhteistyössä potilaan ja potilaan kokonaishoidossa mukana olevan moniammatillisen työryhmän sekä potilaan omaisten kanssa. Hoitajan potilaalle antamaa vastuullisuutta on se, että potilas saa tarvitsemansa hoitotyön palvelut, sisäistää tiedot ja taidot itsensä hoitamisesta siten, että hän kykenee selviämään elämäntoiminnoistaan itsenäisesti tai tarpeellisen avun turvin sairaalasta lähdön jälkeen (Munnukka 1993, 2002). Sairaanhoitaja on vastuullinen siitä, että potilaalla on tietoa, taitoa ja asenteelliset valmiudet toimia oman itsensä hyväksi sovittujen hoitomenetelmien mukaisesti. Potilas voi itse olla vastuullinen, kun potilaalle on ilmaistu hänen oma vastuunsa ja mahdollisuutensa toimia sen mukaisesti sairaalassa. Potilaalla on mahdollisuus luovuttaa vastuu asiantuntijoille, jos hän ei halua tai kykene vastuullisuuteen itse. (Voutilainen & Laaksonen 1994.)

22 Yksilövastuisessa hoitotyössä hoitotyöntekijöiden mielestä hoitajien vastuullisuus lisäsi potilaan hoidon laatua, mutta sitoutuminen vastuuhoitajiksi koettiin vaativana (Munnukka 1993, Pukuri 1997, Melchior ym. 1999, Pilli-Sihvola 1999). Partasen (1999) Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tekemän selvityksen mukaan vastuuhoitajana toimiminen vaatii aikaa. Jos henkilökunta ei tuntenut kykenevänsä toteuttamaan omahoitajuutta suunnitellusti, omahoitajiksi ei sitouduttu. Pakarisen (1999) mukaan yhteistyötä pidettiin tärkeänä potilaiden ja hoitotyöntekijöiden kanssa. Hoitajien oma työajan käyttö potilaan välittömään hoitoon lisääntyi, ja tutkimuksen mukaan omahoitajien mielestä oli tärkeää sitoutua vastuulliseen omahoitajan tehtävään. Munnukan ( 1993) mukaan hoitajat kokivat, että heillä oli aikaa toimia omahoitajana. Tampereen yliopistollisessa sairaalassa tehdyssä selvityksessä vuosina 2000 ja 2002 ilmeni omahoitajuuden olevan ensimmäinen, josta luovuttiin, kun osastoilla oli kiire ja tehtäviä jouduttiin priorisoimaan ( Koivuselkä ym. 2002, Vesaluoma ym. 2002). Poliklinikalla omahoitaja toteuttaa vastuullisuutta huolehtimalla, että tarvittavat tutkimustulokset ja röntgenkuvat ovat valmiina potilaan poliklinikkakäyntiä varten. Omahoitaja kuuntelee potilasta ja kertoo hänelle tulevasta toimenpiteestä, jälkihoidosta sekä kontrolleista poliklinikalla. Omahoitajan vastuuta on potilaan polikliinisen kokonaishoidon toteuttaminen, välitön hoitotyö, opettaminen ja ohjaaminen. Lisäksi omahoitaja tukee potilasta ja potilaan läheisiä polikliinisen hoidon toteutumisessa siten, että he kykenevät selviytymään potilaan hoidon asettamista vaatimuksista sairaalajaksolla ja kotona. (Munnukka 1993, Partanen 1999, Perkiö-Kuosmanen 2004.) Tässä tutkimuksessa vastuullisuus tarkoittaa polikliinisen omahoitajan ammatillista vastuuta, joka on oikeutta ja velvollisuutta työskennellä tehokkaasti potilaiden terveyden edistämiseksi sekä paneutua joka työvuorossa hänen hoitoonsa. Omahoitajan vastuuta on tiedottaa potilaalle ja hänen läheisilleen, kehen he voivat turvautua, kun hän ei ole työvuorossa. Potilaan vastuullisuus toteutuu, kun omahoitaja turvaa potilaan tiedonsaannin hänen oikeuksistaan ja velvollisuuksistaan omassa hoidossaan. Omahoitaja tukee myös potilaan itsehoitoa terveytensä ylläpitämiseksi poliklinikalla sekä koko sairaalajaksolla ja kotihoidossa.