Lempäälän kunta Ravitsemustyöryhmä Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen työryhmä VIREYTTÄ RUOASTA IKÄÄNTYNEIDEN RAVITSEMUKSEN KÄSIKIRJA 2015
Käsitelty Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen työryhmässä 28.1.2015 Kannen kuva: Tuula Salminen
Sisällys 1. JOHDANTO... 4 OSA I IKÄÄNTYNEIDEN HYVÄN RAVITSEMUKSEN PERUSTEET... 6 2. HYVINVOINTIA JA TOIMINTAKYKYÄ RAVINNOLLA YLEISOHJE IKÄÄNTYNEILLE... 7 3. IKÄÄNTYMISEN VAIKUTUS RAVINNONTARPEESEEN... 9 4. RAVITSEMUS JA TERVEYS...14 OSA II IKÄÄNTYNEIDEN RUOKAILU KUNNAN TARJOAMIEN PALVELUJEN OSANA...18 5. RAVITSEMUSHOITO OSANA KOKONAISHOITOA...19 5.1. RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAJAT...19 5.2. RAVITSEMUSOHJAUS...21 5.3. AKUUTIN SAIRAUDEN VAIKUTUS IKÄÄNTYNEEN RAVINNONTARPEESEEN...21 5.4. VAJAARAVITSEMUSRISKIN JA VAJAARAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI...21 5.5. ENERGIAN TARPEEN ARVIOINTI...23 5.6. RUOAN KÄYTÖN SEURANTA...25 5.7. RAVITSEMUSHOIDON TEHOSTAMINEN...25 5.8. RAVITSEMUSHOITO ERITYISTILANTEISSA...27 5.8.1. SYÖPÄPOTILAAN RAVITSEMUSHOITO...27 5.8.2. MUISTISAIRAAN RAVITSEMUSHOITO...27 5.8.3. SAATTOHOITOPOTILAAN RAVITSEMUSHOITO...29 6. LAITOSRUOKAILU...29 6.1. RUOKAILUTILANNE...30 6.2. RUOKAILUTILANTEESSA AVUSTAMINEN...31 6.3. ASUKASRUOKAILUSTA EHTOOKODOSSA...31 7. RUOKAVALIOT...32 7.1. PERUSRUOKAVALIO...32 7.2. PERUSRUOKAVALION MUUNNOKSET...33 7.2.1. KASVISRUOKAVALIO...33 7.2.2. USKONNON JA KULTTUURIN VAIKUTUKSET RUOKAVALIOON...33 7.3. TEHOSTETTU RUOKAVALIO...34 7.4. RAKENNEMUUTETUT RUOKAVALIOT...35 7.4.1. PEHMEÄ RUOKAVALIO...35 7.4.2. SOSEMAINEN RUOKAVALIO...35 7.4.3. SILEÄ SOSEMAINEN RUOKAVALIO...36 7.5. ERITYISRUOKAVALIOT...37 7.5.1. RUOKA-AINEALLERGIAT JA YLIHERKKYYDET...37 7.5.2. VÄHÄLAKTOOSINEN RUOKAVALIO...37 7.5.3. LAKTOOSITON RUOKAVALIO...38 7.5.4. KELIAAKIKON RUOKAVALIO...38 7.5.5. MAITOALLERGISEN RUOKAVALIO...39 7.5.6. VILJA-ALLERGISEN RUOKAVALIO...40 7.5.7. KALA-ALLERGISEN RUOKAVALIO...40 7.5.8. HEMODIALYYSIPOTILAAN RUOKAVALIO...40 7.5.9. MAHA-SUOLIONGELMAISEN RUOKAVALIO...41 OSA III LEMPÄÄLÄN KUNNAN JÄRJESTÄMÄT RUOKAHUOLLON PALVELUT...44 8. KOTIIN TOIMITETTAVAT ATERIAT...45 9. LEMPÄÄLÄN KUNNAN RUOKAPALVELUT...45 9.1. HIMMIN KEITTIÖN RAVITSEMUSPALVELUT...45
9.2. EHTOOKODON RAVITSEMUSPALVELUT...46 LÄHTEET...48 LIITTEET...49 LIITE 1. Ravitsemustyöryhmän kokoonpano...49 LIITE 2. Työntekijän muistilista ravitsemuskeskusteluihin...50 LIITE 3. Himminkodon osaston tulohaastattelulomake...51 LIITE 4. Terveyskeskussairaalan tulohaastattelulomake...53 LIITE 5. NRS 2002 menetelmä vajaaravitsemuksen seulonnassa...54 LIITE 6. MNA-lomake...55 LIITE 7. Ohjeistus painon seurantaan ja MNA-ravitsemustilan arviointiin hoitohenkilökunnalle...56 LIITE 8. Annoskoot kuvina (S, M, L)...60 LIITE 9. Annosteluohjeet...63 LIITE 10. Ruokailun seuranta aterioittain...65 LIITE 11. Ruokailun seurantalomake...66 LIITE 12. Annostaulukko ruokailun seurantaan...68
1. JOHDANTO Osana terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyötä on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueellisen ravitsemustyöryhmän toimesta laadittu alueellinen ravitsemussuunnitelma vuonna 2011. Suunnitelman laadinnalla on pyritty vahvistamaan pirkanmaalaisten omaa halua ja tietotaitoa ravita itsensä hyvin, koska hyvä ravitsemustila on terveyden ja hyvinvoinnin edellytys. Alueellisen ravitsemussuunnitelman tavoitteena on ollut luoda ravitsemushoitoon yhdenmukaisia käytäntöjä, kehittää rakenteita ja eri tahojen yhteistyötä sekä vahvistaa eri henkilöstöryhmien ravitsemusosaamista. Suunnitelmassa todetaan: Asiakkaat ovat toiminnan kehittämisen keskiössä. Eri viestimien kautta kansalainen saa monenlaista, jopa ristiriitaista ravitsemusviestintää, jonka pätevyyttä kansalaisen on vaikea arvioida. Kuntalainen tekee valintoja omassa arkiympäristössään, jonka muodostavat kodit, koulut, työpaikat, kaupat, palvelujen tuottajat, järjestöt sekä terveydenhuolto ja muut kunnan toimialat. Kunta voi päätöksillään tukea kuntalaisen mahdollisuuksia tehdä terveyttä edistäviä valintoja. Ravitsemushoitoon ja ruokapalveluun osallistuvalla henkilöstöllä on oltava yhtenevä näkemys terveellisen ravitsemuksen linjauksista. Lempäälän kunnassa alueellisen ravitsemussuunnitelmaan kirjattujen tavoitteiden toteutumista käytännössä lähti työstämään eteenpäin terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen teemaryhmänä toimiva Ravitsemus-työryhmä (työryhmän kokoonpano liitteessä 1). Työryhmä totesi jo alkuvaiheessa, että tavoitteiden toteutumiseksi olisi tarpeen kiteyttää ravitsemuksellisia perusasioita ja kohdentaa viestintää eriikäisten kuntalaisten ja heidän parissaan työskentelevien tavoittamiseksi. Näin päädyttiin kokoamaan ravitsemukseen liittyvää käsikirjaa, johon otettiin mallia muualta. Työskentelyn edetessä todettiin, että käsikirja on syytä jakaa kahteen erilliseen koosteeseen. Toinen on suunnattu lapsille ja nuorille, heidän perheilleen ja heidän parissaan työskenteleville ja tämä toinen on puolestaan tarkoitettu jo varttuneemmalle väelle, heidän läheisilleen ja ikääntyneiden parissa työskenteleville. Tämä käsikirja on muokattu kouvolalaisilta saadun luvan myötä Kouvolan Ruokarytmi käsikirjan pohjalta (lämmin kiitos Kouvolaan) sitä osin lainaten ja osin muokaten edelleen omiin käytäntöihin ja tarpeisiin sopivaksi. Myös kaiken muun lainatun tekstin osalta on lähteet pyritty ilmoittamaan. Käsikirja perustuu suomalaisiin ravitsemussuosituksiin, ravitsemushoitosuositukseen sekä ikääntyneelle väestölle laadittuun ravitsemussuositukseen. Sivuilta löytyvät punaiset omenat vinkkaavat lisätietojen lähteille. Käsikirja koostuu kolmesta osasta. Ensimmäisessä osassa on esitelty taustatietoa ikääntyneiden ravinnonsaantisuosituksista, joiden perustana ovat valtakunnalliset ravitsemussuositukset. Tavoitteena on terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitäminen ja tukeminen sekä yksilöllisen ravitsemushoidon turvaaminen. Toisessa osassa käsitellään vanhainkodin osastoilla, terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä tarjottavan sekä kotiin kuljetettavien aterioiden ravitsemuksellista laatua sekä tarjolla olevia ruokavalioita. Laadukkaalla ravitsemushoidolla ehkäistään vajaaravitsemusta ja ylläpidetään ikääntyneen hyvinvointia ja toimintakykyä. Kotihoidon asiakkailla hyvä ravitsemustila edesauttaa kotona selviytymistä, sairaalahoidossa olevalle hyvä ravitsemustila on kuntoutumisen edellytys. Kunnan järjestämät ruokapalvelut ovat olennainen osa käytännön toteutusta ja siksi haluttiin liittää mukaan myös sitä koskeva osuus. Kolmantena osana käsikirjasta löytyykin Lempäälän kunnan järjestämää ruokapalvelua ja sen toimintaa valaiseva osuus (käsittäen sekä kunnan oman ruokapalvelutoiminnan että Ehtookodon keittiön kautta tuotetun toiminnan etenkin kotiin kuljetettavien aterioiden näkökulmasta). Laadukas ravitsemushoito vaatii toteutuakseen kaikkien ammattiryhmien ravitsemushoitoa arvostavaa asennetta ja riittäviä resursseja. Ravitsemushoito, mm. tarjottu ruoka, tulee nähdä tärkeäksi osaksi hoitoa ja henkilökunnalla tulee olla riittävästi aikaa, tietoa ja taitoa ravitsemushoidon toteuttamiseen. Käytännössä laadukas ravitsemus alkaa vajaaravitsemuksen riskin arvioinnista ja yksilöllisen ravitsemushoidon suunnittelusta ja päätyy toteutuksen kautta seurantaan ja arviointiin. 4
Maukas ruoka tuo mielihyvää. Aterioinnista pyritään muodostamaan asiakkaalle päivän kohokohta, jota kannattaa odottaa. 5
OSA IKÄÄNTYNEIDEN HYVÄN RAVITSEMUKSEN PERUSTEET IKÄÄNTYNEIDEN HYVÄN RAVITSEMUKSEN PERUSTEET 6
2. HYVINVOINTIA JA TOIMINTAKYKYÄ RAVINNOLLA YLEISOHJE IKÄÄNTYNEILLE Monipuolinen, värikäs ruokavalio Riittävästi proteiinia päivittäin maitotuotteita 3 lasillista lihaa, kalaa, kanaa tai palkokasveja kahdella aterialla leivälle juustoa, lihaleikkelettä tai kanamunaa Riittävästi nestettä 5-8- lasillista juomia päivittäin D-vitamiinia valmisteena yli 60-vuotiaille 20 µg päivittäin Energiaa sopivasti kulutukseen nähden suositeltava painoindeksi suurempi kuin työikäisillä laihduttaminen vain, mikäli lääkäri arvioi tarpeelliseksi tahattomaan laihtumiseen puututtava (yhteydenotto terveydenhuoltoon) Pidetään huolta suun terveydestä (Teksti mukaillen Kouvolan kaupunki 2011. Kuvat Valtion ravitsemusneuvottelukunta.) 7
Ikääntyneen ruokavalinnat 1 Syö kasviksia, hedelmiä ja marjoja useita kertoja päivässä o vähintään 400 grammaa päivässä, vaihdellen, mielellään viittä eri väriä o ikäännyttäessä keitetyt kasvikset saattavat sopia paremmin kuin raa at, lisää kasviksia myös ruoanvalmistuksen yhteydessä esim. jauheliha-kasviskeitto) Syö täysjyväleipää ja puuroa o täysjyvävilja on paras ravintokuidun lähde o annos puuroa päivässä on hyvä perusta (jos tarvitaan lisäenergiaa, keitä puuro maitoon tai lisää siihen vähän kermaa) o leipää välipaloilla ja aterioilla (leikkeleistä saa lisäenergiaa) Käytä leivälle kasvirasvalevitettä ja suosi kasviöljyjä o vanhimmissa ikäryhmissä ja toipilailla voi myös harkita voipohjaisten levitteiden käyttöä, etenkin jos on niiden makuun tottunut o rypsiöljy sisältää elimistölle tärkeitä rasvahappoja o myös rypsiöljyllä voidaan ruokiin saada enemmän energiaa ja hyviä rasvahappoja (salaatin kastikkeet, keitettyjen kasvisten päälle, puuron tai pirtelön joukkoon) Syö kalaa ainakin kahdesti viikossa o syö eri kalalajeja vaihdellen o kaupan kalaosastolla on myös valmiita tai puolivalmiita tuotteita o valmista kala aina mahdollisimman pian ostamisen jälkeen o kotona on hyvä pitää myös kalasäilykkeitä varalla (sardiinit, tonnikala, silli jne) Nauti rasvatonta maitoa tai piimää päivittäin, mutta janoon vettä o jos tarvitaan lisäenergiaa, niin voidaan käyttää myös keskirasvaista tai rasvaista maitoa; käyttömäärät vaikuttavat myös maidon/piimän laadun valintaan o kaupassa on monia täysin laktoosittomia maitotuotteita, jotka eivät maustu makealta ja jotka soveltuvat hyvin myös ruoanvalmistukseen Valitse vähäsuolaisia elintarvikkeita o vähäsuolaiset elintarvikkeet ovat hyviä tuotteita ja suomalaisten suolansaanti on edelleen liian korkea suosituksiin verrattuna. Ikääntyneillä saattaa kuitenkin ruoan maistuvuuden kannalta olla suolan tarve lisääntynyt, jolloin suolaa voi olla enemmän. Liiku päivittäin ainakin puoli tuntia Nauti vettä ja muita juomia päivittäin yhteensä noin 1 1,5 litraa ruoan lisäksi. Tätä suuremman nestemäärän nauttimisesta ei yleensä ole hyötyä terveydelle. Ikääntyessä myös janon tunne saattaa heikentyä. Tämän vuoksi ikäihmisten riittävään juomiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Nestevajaus voi kehittyä nopeasti ja se on usein haitallisempaa kuin nuoremmilla. Yksinkertainen tapa seurata juomisen määrää on mitata tarvittava määrä kannuun ja juoda se päivän aikana. Juominen huuhtelee elimistöä ja helpottaa munuaisten toimintaa. Riittävä juominen auttaa myös ummetuksen hoidossa. Kuume lisää nesteen tarvetta. 1 Lähde: mukaillen www.ravitsemusopas.fi 8
3. IKÄÄNTYMISEN VAIKUTUS RAVINNONTARPEESEEN Valtion ravitsemusneuvottelukunta on julkaissut keväällä 2010 uudet ikääntyneiden ravitsemussuositukset. Suositusten tavoitteena on selkeyttää iäkkäiden ihmisten ravitsemukseen liittyviä keskinäisiä eroja ja ravitsemushoidon tavoitteita. Lisäksi tavoitteena on yhdistää hyvät käytännöt ja lisätä tietoa ikääntyneiden ravitsemuksen erityispiirteistä. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemussuositukset ikääntyneille http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/attachments/vrn/ikaantyneet.suositus.pdf Ikääntyessä fysiologisten muutosten ja sairauksien seurauksena usein liikkuminen vähenee, perusaineenvaihdunnantaso laskee ja ruokahalu heikkenee. Myös ruoan aistiminen muuttuu ja kylläisyyden tunne tulee nopeammin. Psykologiset syyt, mm. masennus saattavat vähentää syömistä. Suun terveys, mm. hampaiden kunto tai proteesin sopivuus vaikuttavat usein ruoan valintaan. Syljen erityksen väheneminen saattaa hankaloittaa syömistä. Näistä monista eri tekijöistä johtuen sekä energiantarve että energian saanti vähenevät. Useimpien ravintoaineiden tarve ei kuitenkaan pienene, joten ruoan laatuun tulee kiinnittää erityishuomiota. Jotta ikääntynyt saisi nauttimistaan pienistä ruokamääristä riittävästi energiaa ja ravintoaineita, tulee ruoan olla energia- ja ravintoainetiheää ja ruokailukertoja riittävän monta. Jotta ikääntynyt nauttisi tarjolla olevan ruoan, tulee myös ruoan aistittavaan laatuun sekä ruokailutilanteeseen kiinnittää erityishuomiota. Ikäihmisille sopivat ateriat ovat yleensä pieniä ja niitä syödään usein. Lounaalla ja päivällisellä syödään ehkä entistä vähemmän, jolloin välipalojen merkitys korostuu. Ruoan houkuttelevuutta voidaan lisätä pienentämällä annoskokoa ja käyttämällä ruoanvalmistuksessa hieman tavallista enemmän sokeria, kermaa ja jopa voita. Monipuolisuus Riittävän ravintoaineiden saanti edellyttää monipuolista ruokavaliota, jota voidaan kuvata ruokakolmiolla: Kuva 1. Ruokakolmio (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). 9
Energia Riittävän energiansaannin mittarina käytetään painoa. Ikääntyneille suositeltava painoindeksi (24 29 kg/m²) on korkeampi kuin työikäisille suositeltu (ks. sivu 13). Tahattomaan painonlaskuun tulee puuttua ja ravitsemushoitoa tehostaa eri keinoin. Riittämätön energiansaanti (usein tällöin myös ravintoaineiden saanti) johtaa ravitsemustilan heikentymiseen. Vajaaravitsemuksella tarkoitetaan energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden saannin epäsuhdetta tai puutetta niiden tarpeeseen nähden, mikä haittaa elimistön toimintaa tai sairauden hoitoa. Ikääntyneellä tulee kiinnittää energiansaantiin erityisesti huomiota silloin, kun painoindeksi on alle 23 kg/m² paino on alentunut nopeasti (yli 3 kg/3 kk) syöminen on erittäin vähäistä pystyy syömään pelkästään soseutettua tai nestemäistä ruokaa henkilöllä on toistuvia infektioita tai painehaavoja henkilö odottaa leikkaukseen menoa tai on toipumassa sairaudesta Ikääntyneillä riittävän energiansaannin lisäksi tulee erityishuomiota kiinnittää myös riittävään proteiinin, kuidun, nesteen ja D-vitamiinin saantiin. Proteiini Riittävä proteiinimäärä ylläpitää lihasmassaa ja näin toimintakykyä, vaikuttaa haavojen paranemiseen ja vastustuskykyyn. Ikääntyneille suositellaan proteiinia vähintään 1 1.2 g/bmi 22:ta vastaava painokg/vrk, työikäisille vastaava tarve on 0,8 g. Tällöin myös energiansaannin on oltava riittävää, jotta proteiini on käytettävissä suojaravintoaineena, ei energianlähteenä. Hyvälaatuista proteiinia sisältävät liha, kala, siipikarja ja kananmuna sekä maitovalmisteet. Mikäli ikääntynyt juo aterioilla maitoa tai piimää ja syö kahdesti päivässä proteiinipitoisen aterian, on proteiinin saanti todennäköisesti riittävää. Mikäli ikääntyneellä ei ole maitotuotteita käytössä, saattaa proteiinin saanti olla riittämätöntä. Proteiinin hyväksikäyttö elimistössä heikkenee ja energiansaanti vähenee iän myötä. Siksi proteiinin suhteellisen osuuden tulisi olla 15 20 prosenttia ruoan kokonaisenergiasta. Jos ruoka sisältää kovin vähän energiaa, riittäväkin proteiini kuluu energiantarpeen tyydyttämiseen eikä siitä riitä lihasten ja vastustuskyvyn ylläpitoon. Gerontologinen ravitsemus Gery ry. Proteiini Osaatko täyttää lautasesi oikein? http://gery-fi-bin.directo.fi/@bin/f750f64f0cc30e105331f14fd74254f9/1420638354/application/pdf/ 182729/Proteiiniesite.pdf Kuitu Riittävä kuitumäärä ehkäisee ummetusta, joka on ikääntyneillä yleinen vaiva. Ummetuksen ehkäisyssä myös riittävä nestemäärä ja liikunta ovat tärkeitä. Tehokkainta kuitua ummetuksen ehkäisyssä on liukenematon kuitu, jota on täysjyväviljavalmisteissa, leseissä, juureksissa ja jonkin verran myös pavuissa 10
ja herneissä. Ikääntyneen tulisi saada kuitua 25 35 g päivässä. Kuitulisänä voi käyttää esimerkiksi vehnälesettä, huolehtien samalla riittävästä nesteen saannista. Neste Ikääntyneen nesteen saanti on usein riittämätöntä heikentyneestä janon tunteesta johtuen. Iäkkään elimistön vesipitoisuus on pienempi, joten nestevajaus voi olla heillä vakavampaa ja kehittyä nopeammin. Liian vähäinen nesteen saanti voi johtaa mm. verenpaineen laskuun ja kaatumisiin. Nestettä suositellaan juotavaksi 1-1,5 litraa päivittäin, jonka lisäksi ruoasta tulee noin litra nestettä. Laskennallinen nesteen perustarve on 30 35 ml/ BMI 22:ta vastaava painokg/ vrk. Ensisijaisesti suositellaan juomaksi vettä tai maitoa/hapanmaitotuotteita. Täysmehuja, virvoitusjuomia, kaakaota, pirtelöitä yms. suositellaan juotavaksi kohtuullisesti energiatarve ja hampaiden terveys huomioiden. Ikääntyneille ei suositella alkoholia, sillä sen aiheuttamat terveysriskit ovat suuremmat ikääntyneille kuin työikäisille. Alkoholia voi kuitenkin käyttää enintään yhden alkoholiannoksen (esim. 0,33 l olutta tai siideriä) päivässä. D-vitamiini Kaikille yli 60-vuotiaille suositellaan päivittäin D-vitamiinia lisänä 20 g/vrk (800 IU) ympäri vuoden, sillä ikääntyneen iholla ei muodostu riittävästi D-vitamiinia kesäaikaan johtuen ihon koostumusmuutoksista sekä usein myös auringossa oleilun vähenemisestä. Myös ravinnon D-vitamiinin imeytyminen suolistosta heikkenee vanhetessa. D-vitamiini vaikuttaa kalsiumin imeytymiseen ja näin ehkäisee ja hoitaa osteoporoosia. D-vitamiini vaikuttaa myös lihaskuntoon ja sitä kautta tasapainoon, joten riittävä D-vitamiinin saanti ehkäisee kaatumisia. Ravitsemus on hyvinvoinnin perusta Ikääntyminen on hyvin yksilöllistä ja keskeiset ravitsemushoidossa huomioitavat asiat vaihtelevat ikääntyneillä ryhmittäin (taulukko 1). Hyväkuntoisilla ikääntyneillä on yleensä hyvä ravitsemustila ja heille sopii koko väestölle suunnattujen ravitsemussuositusten mukainen ruoka (edellä mainitut asiat huomioiden). Kotona asuvalla ikääntyneellä, jolla on useita sairauksia ja haurastumista on jo lisääntynyt vajaaravitsemuksen riski. Ympärivuorokautisessa hoidossa olevalla taas keskeistä on tahattoman laihtumisen ehkäiseminen eli riittävästä energiansaannista huolehtiminen. Mitä enemmän hoivaa ikääntynyt tarvitsee, sitä suurempi on vajaaravitsemuksen uhka. Nykyisin tavoitteena on vanhuksen asuminen omassa kodissaan mahdollisimman pitkään ja heidän kohdallaan ennaltaehkäisevä toiminta on erityisen tärkeää. Hauraat, laitosriskissä olevat iäkkäät, jotka saavat tukipalveluja kotiin on suuri ryhmä, joiden ravitsemukseen tulee panostaa, jotta kotona asuminen olisi mahdollista jatkossakin. Kotona asuvien vanhusten ravitsemuksessa tulee huomioida sopiva energiamäärä ja ruokavalion monipuolisuus sekä riittävä liikkuminen. Tukipalveluja tarvitseville tulee suunnitella päivittäinen ruokailu sekä arvioida mahdolliset erityistarpeet esim. tehostettu ruokavalio / avun tarve ruokailussa. Ravitsemusta suunniteltaessa olisi hyvä ottaa omaiset mukaan suunnitteluun. Monipuolinen ruokavalio voidaan koostaa monella eri tavalla myös vanhuksen kotona. Ikääntyneiden tulee syödä useita kertoja päivässä, koska kerralla syötävä ruokamäärä on toisinaan pieni. Ruokailurytmi tulee sovittaa ikäihmisen henkilökohtaiseen päivärytmiin niin hyvin kuin mahdollista. Välipaloilla voidaan helpottaa epäsäännöllistä ruokailurytmiä. Jos esimerkiksi kotipalveluateria toimitetaan iltapäivällä, kannattaa järjestää tarjolle vanhuksen kuntoon sopivaa välipalaa. 11
Taulukko 1. Keskeiset ravitsemushoidossa huomioitavat asiat ikääntyneillä ryhmittäin (mukaillen Ravitsemussuositukset ikääntyneille, VRN 2010). (Kouvolan kaupunki 2011.) HUOMIOITAVA ASIA Hyväkuntoinen ikääntynyt IKÄÄNTYNEIDEN RYHMÄT Kotona asuva + useita sairauksia ja haurastumisia Kotihoidon asiakas Ympärivuorokautisessa hoidossa oleva Yleistavoite Hyvä ravitsemustila Ryhmittäinen tavoite Terveyden ja toimintakyvyn ylläpito tai edistäminen Terveyden ja toimintakyvyn ylläpito tai edistäminen Toimintakyvyn ja itsenäisyyden tukeminen Jäljellä olevan toimintakyvyn ylläpito Keskeistä ruokavaliossa Monipuolisuus, suolaa kohtuudella, rasvan laatuun huomiota, riittävästi proteiinia Monipuolisuus, riittävästi proteiinia, suolaa kohtuudella ja rasvan laatuun huomiota kuitenkin mieltymykset huomioiden Yksilöllisyys, kokonaisuuden huomioiminen, päivän aterioiden suunnittelu Riittävästi energiaa ja proteiinia, ruokailun psykososiaaliset tekijät Ruokahuollon järjestäminen Omatoimisesti, omaiset apuna Kotivara, omaishoitajien tukeminen ruokahuollon järjestämisessä Suunnittelu; kauppapalvelu, ateriapalvelu, valmisruoat, kotivara Ruokailun rytmittäminen, välipalat Ruokavalion energiamäärä Ruokailutilanne Sopiva energian kulutukseen nähden Psykososiaalinen merkitys huomioiden Sopiva energian kulutukseen nähden, laihtumisen ehkäisy Psykososiaalinen merkitys huomioiden Riittävä energian saanti, sairaustilanteissa tehostettu ruokavalio Psykososiaalinen merkitys huomioidaan. Tarvittaessa avustaminen, ruokailun apuvälineet, ruokailusta muistuttaminen Riittävä energian saanti, tarvittaessa tehostettu ruokavalio Psykososiaalinen merkitys huomioidaan. Kodinomaisuus, omatoimisuuden tukeminen Painonseuranta Halutessaan 1x kk 1x kk Vähintään 1x kk D-vitamiinilisä 20ug päivittäin 20ug päivittäin 20ug päivittäin 20ug päivittäin Suun terveys Päivittäinen puhdistus Päivittäinen puhdistus Päivittäinen puhdistus Päivittäinen puhdistus Liikunta Riittävästi (lihaskunto ja energia) Riittävästi (lihaskunto ja energia) Lisäten (elämänlaatu, energian kulutus) Toimintakykyä ylläpitävä liikunta mahdolliseksi) Muuta Laihduttaminen vain, mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti liikuntaa lisäten Laihduttaminen vain, mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti liikuntaa lisäten Yksilöllinen kirjattu ravitsemushoidon suunnitelma (avuntarve, seuranta) Ravitsemushoidon toteutus suunniteltu yhteistyössä (asiakas + henkilökunta) 12
Kotiin toimitettava palveluateria sisältää noin yhden kolmasosan päivän ravintoaineiden ja energian tarpeesta. Tämän lisäksi on tärkeää huolehtia päivän muusta ravinnontarpeesta: aamupala, päivällinen, iltapala sekä 1-2 välipalaa. On syytä huolehtia, ettei yöpaasto veny turhan pitkäksi, yli 11 tunnin mittaiseksi. Ikäihmisen omaisten, läheisten ja kotipalveluhenkilökunnan tulisi sopia, miten kotiin kuljetettavan aterian lisäksi tarvittavista aterioista huolehditaan. Ikääntyneen ruokavalinnoissa haetaan samaa monipuolisuutta kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Joskus ikäännyttäessä ollaan tilanteessa (mm. toipilasvaiheet, tahaton laihtuminen, pienet ruokamäärät, huono ruokahalu) jolloin keskitytään riittävän energian ja proteiinin saamiseen ja yleiset terveelliset ohjeet ruokailusta laitetaan hetkeksi taka-alalle toissijaisina. Tällöin ruokavalion rasva- ja proteiinipitoisuutta nostetaan tavallisten elintarvikkeiden keinoin tai käyttämällä kliinisiä täydennysravintovalmisteita. Turun yliopisto. Vanhusten ravitsemus. http://www.ravitsemusopas.fi Suomen muistiasiantuntijat. Ikääntyneen ravitsemusopas. http://gery-fi-bin.directo.fi/@bin/8b9c2e95544c0b21d3fa3fffe2ccc3b6/1420638859/application/pdf/ 176924/Ravitsemusopas%20ik%C3%A4%C3%A4ntyneelle.pdf 13
4. RAVITSEMUS JA TERVEYS Ikääntyneen ravitsemus (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b) todetaan, että ravitsemustila, ruokailu ja ravinnonsaanti ovat ikääntyneillä kiinteästi yhteydessä terveydentilaan ja toimintakykyyn. Ravitsemustila voi heikentyä monesta syystä. Ruokahalu saattaa olla huono ja nautitun ravinnon määrä tarvetta pienempi, jolloin paino laskee tai vaihtelee ja lihaskunto heikkenee. Heikentynyt ravitsemustila liittyy vahvasti ikääntyneen ihmisen muuhun sairastamiseen ja toimintakyvyn heikkenemiseen. Laihtuminen, heikkous ja ruokahaluttomuus saattavat muodostaa etenkin omaisille vaikean ongelman. Toisinaan lisääntyvä ruuan tarjoaminen johtaa kasvavaan ruokahaluttomuuteen (aversioon). Tarkoituksenmukaisinta on tarjota pieniä annoksia potilaalle mieluista ruokaa. Ruokahalua lisäävänä lääkkeenä voi käyttää steroidia tai megesteroliasetaattia. Kuva 2. Ravitsemustilan heikkenemiseen johtavia tekijöitä. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010b.) Heikentyneen ravitsemustilan seurauksia ovat mm. sairastuvuuden lisääntyminen vastustuskyvyn heikkeneminen tulehduskierre lihaskadon kiihtyminen ja väsyminen toiminnanrajoitukset ja toimintakyvyn heikkeneminen kehon hallinnan heikkeneminen, kaatumiset ja murtumat heikentynyt hengityslihasten käyttö, vaikeus hengittää ja yskiä heikentynyt lämmönsäätely, jolloin paleleminen lisääntyy apatia, depressio ja itsensä laiminlyönti lisääntynyt terveyspalveluiden käyttö (Valtion ravitsemusneuvottelukunta, 2010a). Kustannus Oy Duodecim. 2012. Ikääntyneiden ravitsemus. http://www.terveyskirjasto.fi/kotisivut/tk.koti?p_artikkeli=dlk01086 14
Taulukko 2. Ravitsemukselliset tarpeet toimintakyvyn mukaan (lähde www.ravitsemusopas.fi). Sairastavuus Toimintakyky Ravitsemussuositus 1. Hyvä toimintakyky 1 3 sairautta 1 5 lääkettä kotona asuvat 2. Useita sairauksia kotona asuvat ikääntyvät 3. Hauraat, laitosriskissä olevat iäkkäät tukipalveluja kotiin toistuvia sairaalahoitoja 4. Vanhainkotihoito 5. Sairaalatason pitkäaikaishoito, kuolevan potilaan hoito Kroonisia sairauksia fysiologisia vaurioita Hauraus hitaus toiminnanrajoituksia Sairastumista, sekavuustiloja, ohjausta, jonkin verran apua, ADL 2 - ja avuntarve IADL 3 - toiminnoissa Kävelevä, apuvälinein tai ilman, muissa ADLtaidoissa vähintään ohjauksen tarvetta, kognitio heikentynyt Vuodepotilas, avuntarve kaikissa ADLtoiminnoissa Sopiva energiamäärä Monipuolisuus Mahdollisesti hidas laihduttaminen Liikuntaa riittävästi D-vitamiini 20 ug/vrk Suun terveys Kuten edellä ja Punnitus kuukausittain Painonvaihtelut tunnistetaan Kotivara D-vitamiini 20 ug/vrk Omaishoitajia tuetaan ruokailun järjestämisessä Suun terveydestä huolehtiminen päivittäin Kuten edellä ja Suunnitellaan päivittäinen ruokailu Tarvittaessa tehostettu ruokavalio Arvioidaan avun tarve syömisessä Suun terveydestä huolehtiminen päivittäin Ruokailutilanteen psykososiaaliset tekijät ja mielihyvä D-vitamiini 20 ug/vrk Omaiset mukaan ravitsemushoidon suunnitteluun Punnitus kuukausittain, jos akuutisti sairas niin viikoittain Arvioidaan avuntarve syömisessä Tarvittaessa muistutetaan syömisestä Edistetään ruokailutilanteen kodinomaisuutta Hoitajat ruokailevat asiakkaiden kanssa tai istuvat ruokapöydässä aina kun mahdollista Suun terveydestä huolehtiminen päivittäin D-vitamiinilisä 20 ug/vrk Suunnitellaan päivittäinen ruokailu yhdessä asiakkaan kanssa Toimintakykyä tukevaa liikuntaa. Kuten edellä 2 ADL eli päivittäiset toiminnot kuten syöminen, pukeutuminen, peseytyminen, wc:ssä käynti, vuoteeseen siirtyminen. 3 IADL eli kevyet kotityöt, pyykki, ruuan valmistus, kaupassa käynti, raha-asioiden hoito, lääkkeiden annostelu ja otto, puhelimen käyttö. 15
(Kouvolan kaupunki 2011.) 16
17
OSA II IKÄÄNTYNEIDEN RUOKAILU KUNNAN TARJOAMIEN PAL- VELUJEN OSANA IKÄÄNTYNEIDEN RUOKAILU KUNNAN TARJOAMIEN PALVELUJEN OSANA 18
5. RAVITSEMUSHOITO OSANA KOKONAISHOITOA Ravitsemushoito on oleellinen osa asiakkaan kokonaishoitoa ja hyvinvoinnin tukemista (kuva 3). Ravitsemushoidolla tarkoitetaan Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituksessa sekä terveyttä edistävää ravitsemusta että sairaiden ravitsemushoitoa. Näin ollen ravitsemushoito sisältää sekä asiakkaan tarpeita vastaavan ja oikea-aikaisesti tarjotun ruoan että tarvittavan ravitsemusohjauksen. Ravitsemukseen liittyvät keskustelut ovat olennainen osa asiakastyötä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Näiden keskustelujen tueksi on työtekijöille laadittu muistilista (liite 2). Laadukas ravitsemushoito lisää yksilön hyvinvointia ja ylläpitää ja parantaa elämänlaatua sekä vähentää kustannuksia nopeuttaen toipumista ja vähentäen sairastavuutta. Keskeistä ikääntyneiden ravitsemushoidossa on vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito. Käytännössä ravitsemushoito on systemaattinen jatkumo ravitsemusriskin arvioinnista ja sopivan ruoan määrittelystä syödyn ruokamäärän seurantaan ja tarvittaessa tehostamistoimenpiteisiin. Ravitsemus on osa vanhuksen hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Ravitsemukseen liittyvät asiat kirjataan asiakkaan tietoihin osana asiakas-/potilaskertomusta. Kotipalvelun työntekijä tekee kotona asuville suunnitelman asiakkaan kanssa yhdessä. Samoin hoitojaksolle tultaessa tai laitoshoitoon siirryttäessä selvitetään ravitsemuksessa huomioon otettavat asiat, kuten esimerkiksi erityisruokavaliotarpeet, rakennemuunnellun ruoan tarve ja niin edelleen tulohaastattelun yhteydessä (liitteet 3 ja 4). Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/files/attachments/fi/vrn/ravitsemushoito_netti_2.painos.pdf 5.1. RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAJAT Ravitsemushoito on moniammatillista toimintaa. Laadukas ravitsemushoito vaatii kaikkien ammattiryhmien sitoutumista, selkeää työnjakoa ja riittäviä voimavaroja. Jotta ravitsemushoito toteutuisi laadukkaasti, tulee kaikkien ammattihenkilöiden nähdä ravitsemushoito tärkeäksi osaksi hoitoa. Lääkärillä on vastuu potilaan ravitsemushoidosta osana kokonaishoitoa. Lääkärin tehtävänä on myös arvioida vajaaravitun asiakkaan ravitsemustilaa tarkemmin. Hoitohenkilökunta vastaa vajaaravitsemusriskin arvioinnista, painonseurannasta ja pääsääntöisesti aterioiden tilaamisesta ja syöttämisestä. Ruokapalvelun henkilökunta valmistaa ruoan, joka on asiakkaiden tarpeita vastaavaa ja maukasta. Laitoshuoltajat voivat avustaa ruoantilauksessa, ruoan jakelussa ja ruokailussa sovitun työnjaon mukaisesti. Ravitsemusterapeutti osallistuu ravitsemushoidon kehittämiseen ja mahdollisuuksien mukaan myös ravitsemusriskissä olevien asiakkaiden hoidon suunnitteluun. Puheterapeutti arvioi tarvittaessa asiakkaan nielemiskykyä. Organisaatioiden johto vastaa siitä, että resurssit mahdollistavat laadukkaan ravitsemushoidon toteuttamisen. Sekä terveyskeskussairaalassa että Himminkodossa on nimetty jokaiselle osastolle /yksikköön ravitsemusyhdyshenkilö. Samoin Ehtookodossa on yhdyshenkilöt. Yhdyshenkilö tekee yhteistyötä ruokapalveluiden ja ravitsemusterapeutin kanssa ravitsemus- ja ruokahuoltokysymyksissä. Yhdyshenkilö kouluttautuu ravitsemusasioissa ja varmistaa tiedonkulun omassa työyksikössään. Yhdyshenkilöille pyritään myös järjestämään yhteisiä koulutus- ja tiedotustilaisuuksia. 19
Lisäksi terveyskeskussairaalan, Himminkodon, kotihoidon, ruokapalvelun ja Ehtookodon nimetyt edustajat ovat jäseninä kunnan moniammatillisessa ravitsemustyöryhmässä. Työryhmän tehtävänä on ravitsemukseen liittyvien asioiden pitkäjänteinen kehittäminen, mm. suunnitella ja organisoida ravitsemushoidon toteuttamista, seurata suunnitelmien toteutumista ja kehittää potilasruokailua asiakaspalautteiden pohjalta. Kuva 3. Ravitsemushoidon toteuttaminen osastolla/yksikössä (mukailtu Kouvolan kaupungin Ruokarytmi käsikirjasta). 20
5.2. RAVITSEMUSOHJAUS Ravitsemusohjauksen tavoitteena on tukea asiakkaan kykyä ottaa vastuu terveydestään ja sairautensa hoidosta sekä antaa tähän valmiuksia. Ohjauksen sisältönä voi olla esimerkiksi tehostetun ruokavalion noudattaminen kotona tai motivointi ko. ruokavalioon siirtymiseen hoitolaitoksessa. Ravitsemusohjaus perustuu ravintoanamneesiin ja ruokavalio sovelletaan asiakkaan elämäntilanteeseen. Ravitsemusohjauksen lähtökohtana on asiakkaan tilanne ja toiveet sekä muutoshalukkuus. Ruokatottumuksia muutetaan vain sen verran kuin on välttämätöntä. Ohjaustilanteessa käytetään keskustelevaa otetta ja annetaan myönteistä palautetta. Ohjauksen tukena käytetään kirjallisia, ajantasaisia ruokavalio-ohjeita. Terveyskeskussairaalassa ravitsemusneuvonnasta vastaavat yhteistyössä hoitohenkilökunta, ravitsemusterapeutti ja lääkärit. Ravitsemusterapeutin konsultaation tarve arvioidaan jo hoitosuunnitelmaa tehtäessä. Himminkodon osastoilla ja Ehtookodossa ravitsemusohjauksesta vastaa hoitohenkilökunta. Tarvittaessa konsultoidaan lääkäriä tai ravitsemusterapeuttia. Kotihoidossa kotisairaanhoitajat vastaavat asiakkaan tarvitsemasta ravitsemusohjauksesta. Tarvittaessa konsultoidaan lääkäriä tai ravitsemusterapeuttia. Hyvässä ohjaustilanteessa huomioidaan myös hoitoon mahdollisesti osallistuvien omaisten ohjaus ja neuvonta. 5.3. AKUUTIN SAIRAUDEN VAIKUTUS IKÄÄNTYNEEN RAVINNON- TARPEESEEN Sairastuessa hyväkuntoisesta ikääntyneestä voi kehittyä nopeasti vajaaravitsemuksen riskipotilas. Akuutisti sairaalahoitoon joutuneen ikääntyneen ja myös sairaalasta kotiutuvan ravitsemustila on usein huono. Jo päivystystilanteessa tulisi huomioida, että siellä odottamaan joutuvat iäkkäät saisivat riittävästi syötävää ja juotavaa odottamisen aikana. Sairaalahoitoon joutuneen iäkkään asiakkaan ravitsemustila tulee selvittää heti sairaalahoidon alussa. Selvityksen perusteella tehdään suunnitelma ravitsemushoidosta. Suunnitelman toteutumista seurataan ja tarvittaessa ravitsemushoitoa tehostetaan tehostetulla ruokavaliolla tai täydennysravintojuomilla. Hoitojakson aikana pyritään ikääntyneen omatoimisuutta ruokailussa tukemaan. Kotihoitoon palaavan iäkkään ruokavalion monipuolisuuteen, riittävään energiansaantiin ja ruokahuollon toteuttamiseen tulee kiinnittää huomiota. 5.4. VAJAARAVITSEMUSRISKIN JA VAJAARAVITSEMUSTILAN ARVI- OINTI Ensimmäisten hoitopäivien aikana arvioidaan asiakkaan vajaaravitsemusriski. Arviointi toistetaan lyhytaikaishoidossa tapauskohtaisesti ja pitkäaikaishoidossa vähintään puolivuosittain. Kotihoidon asiakkaille ravitsemusriskin arviointi tehdään jokaiselle uudelle asiakkaalle ja jatkossa vuosittain. Seulonnalla pyritään löytämään vajaaravitut ja vajaaravitsemusriskissä olevat henkilöt. Vajaaravitsemusriski ennakoi vajaaravitsemustilan kehittymistä. 21
Arviointimenetelmät Vajaaravitsemusriskin arviointiin on kehitetty erilaisia validoituja menetelmiä. Ravitsemustilan arviointiin sopii esimerkiksi NRS-2002 arviointi (liite 5) tai MNA- (Mini Nutritional Assessment) lomake (liite 6) Niin ikään RAI-ravitsemusseulan avulla seurataan ravitsemustilaa. MNA- lomake sisältää perusosan 18 kysymystä tai mittausta (vaaka ja mittanauha tarvitaan), joiden perusteella testattava saa pisteitä. Saatujen pisteiden perusteella voidaan arvioida, että kyse on ali/virheravitsemustilasta, ali/virheravitsemuksen riski on kasvanut tai ei ali/virheravitsemusta. Jos ikääntyneellä on ali/virheravitsemustila tai riski siihen on kasvanut, kartoitetaan ruokavalio tarkemmin (käytössä olevin sovituin menetelmin) ja suunnitellaan ja toteutetaan välittömästi tehostetun ravitsemuksen toimenpiteet. Jos huomataan seuraavia merkkejä, niin ikääntyneen ravinnonsaantia tulee arvioida ja tarvittaessa tehostaa: painoindeksi on alle 23 kg/m2 paino on alentunut nopeasti (yli 3 kg kolmessa kuukaudessa) syöminen on erittäin vähäistä ikääntynyt pystyy syömään vain soseutettua tai nestemäistä ruokaa ikääntyneellä on toistuvia infektioita tai painehaavoja ikääntynyt odottaa leikkaukseen pääsyä tai on toipilas jos tarvitaan apua kaupassakäyntiin ja ruoan ottamiseen esille Liitteessä 7 on tarkemmat toimintaohjeet MNA-testin eri tuloksiin reagoimiseksi hoitohenkilökunnalle. Painonseuranta Myös painon säännöllinen punnitseminen antaa karkeaa kuvaa ravitsemustilan muutoksista. Painonmuutokset ovat tärkeämpiä kuin yksittäinen painon mittaus tai normaalipainon selvittäminen. Mitä nopeampaa ja suurempaa tahaton laihtuminen on, sitä suurempi syy on epäillä ravitsemustilan huononemista. Kliinisesti merkittävänä pidetään yli 2 % painonmenetystä viikossa ja yli 5 % painonmenetystä kuukaudessa (ks. taulukko 3). Painonlaskun havaitseminen vaatii asiakkaan säännöllistä punnitsemista, silmämääräinen tarkastelulla painonmenetys on huomattavissa usein vasta silloin, kun painoa on menetetty pidemmän aikaa. Terveyspalveluissa ikääntyneeltä tulisi mitata paino ainakin sairaalajakson alussa sekä vuosikontrollien yhteydessä. Näin kertyisi vertailumittauksia seurantaa ajatellen. Vanhuspalveluissa punnitus tulisi suorittaa laitoshoidon alkaessa sekä jaksoasiakkaiden ja kotihoidon asiakkaiden kohdalla vähintään kaksi kertaa vuodessa. 22
Taulukko 3. Kliinisesti merkittävä painonmenetys lähtöpainon ja kuluneen ajan mukaan AJANJAKSO LÄHTÖPAINO viikko kuukausi kolme kuukautta puoli vuotta PAINON MENETYS 50 kg yli 1,0 kg yli 2,5 kg yli 3,5 kg yli 5,9 kg 60 kg yli 1,2 kg yli 3,0 kg yli 4,2 kg yli 6,0 kg 70 kg yli 1,4 kg yli 3,5 kg yli 4,9 kg yli 7,0 kg 80 kg yli 1,6 kg yli 4,9 kg yli 5,6 kg yli 8,0 kg 90 kg yli 1,8 kg yli 4,5 kg yli 6,3 kg yli 9,0 kg 100 kg yli 2,0 kg yli 5,0 kg yli 7,0 kg yli 10,0 kg Mitatun painon ja pituuden avulla voidaan laskea painonindeksi (kg/m2). Painoindeksin tulkinta on yli 70- vuotiailla erilainen kuin sitä nuoremmilla (taulukko 4). Taulukko 4. Painoindeksin (BMI) tulkinta iän mukaan BMI (kg/m²) Tulkinta 18 70 -vuotiailla < 16 vaikea aliapaino < 20 alipaino 20 24,9 NORMAALIPAINO 25 29,9 lievä lihavuus 30 34,9 merkittävä lihavuus 35 40 vaikea lihavuus <40 sairaalloinen lihavuus BMI (kg/ m²) Tulkinta ikääntyneillä (yli 70 v.) < 22 alipaino 22 23,9 lievästi alentunut paino 24 29 NORMAALIPAINO yli 29 liikapaino (ylipaino) 5.5. ENERGIAN TARPEEN ARVIOINTI Aikuisen energiantarpeeseen vaikuttavat mm. ikä, sukupuoli, ruumiinrakenne ja sairaus. Yksilökohtaiset erot energiantarpeessa ovat suuria. Ikääntyneellä riittävä energiansaanti on keskeistä. Ikääntyneellä laihtuminen on tavoitteena vain, mikäli lääkäri arvioi liikapainosta olevan selvää haittaa. Myöskään työikäistä, vakavasti sairasta ylipainoista asiakasta ei pidä laihduttaa, ellei siihen ole erityistä syytä. Toisaalta vaikeasti sairaan ja aliravitun asiakkaan yliravitsemista on varottava aineenvaihdunnallisten vaikutusten vuoksi. Asiakkaiden yksilöllisen energiantarpeen tyydyttämiseksi on käytössä ensisijaisesti kolme eri energiatasoa. Kullekin asiakkaalle valitaan hänen henkilökohtaista energiantarvettaan lähinnä oleva energiataso. 23
Taulukko 5. Energiantarpeen arviointi ja sopivan annoskoon valinta yli 60-vuotiailla sukupuolen mukaan. nykypaino (kg) NAISET painoa ylläpitävä energiataso vuodepotilas Yli 60-vuotiaat liikkuva potilas nykypaino (kg) MIEHET painoa ylläpitävä energiataso Yli 60-vuotiaat vuodepotilas liikkuva potilas 100 M 100 M tai L M tai L 1800 kcal 2000 kcal L 95 2000 kcal 95 2200 kcal 90 90 M 85 S tai M 85 M 1800 kcal 80 1600 kcal 80 M tai L 1800 kcal 75 75 2000 kcal M 70 70 M 1600 kcal 65 65 1800 kcal S S tai M 60 60 S M 1400 kcal 1600 kcal 55 55 1400 kcal 1600 kcal 50 Huomioi: Mikäli painoa on tavoite lisätä, valitse suurempi annoskoko tai tehostettu ruokavalio! Kuvat eri energiatasojen annoksista ovat liitteessä 8 ja annosteluohje liitteessä 9. Sopivan energiatason valitseminen tulee tehdä mahdollisuuksien mukaan yhdessä asiakkaan kanssa, esimerkiksi katsomalla annoskuvia. Mikäli asiakkaan näkemys hänelle sopivasta ruokamäärästä on pienempi kuin taulukon (liite 9) mukainen tarve, tulee harkita tehostetun ruokavalion tilaamista. Taulukko 6. Ruokavalioiden energiatasot ENERGIATASO energiamäärä proteiinimäärä S 1400 kcal (5.9 MJ) 80 g M 1800 kcal (7.6 MJ) 80 90 g L 2200 kcal (9.6 MJ) 90 100 g Myös asiakkaiden riittävästä nesteen saannista huolehditaan. Riittävä nestemäärä on 5-8 lasillista päivässä. Tarvittaessa nestemäärää seurataan kirjaamalla juotuja nestemääriä (liite 10 ja 11) ja kannustetaan asiakasta riittävään juomiseen. 24
5.6. RUOAN KÄYTÖN SEURANTA Asiakkaan syömiä ja/tai syömättä jääneitä ruokamääriä seurataan silmämääräisesti. Jos asiakkaan ruoasta jää toistuvasti syömättä yli 1/3, selvitellään asiakkaan kanssa syitä siihen. Ruokailua muutetaan tai tehostetaan mahdollisuuksien mukaan ja mahdollisimman pian asiakkaan toiveiden mukaisesti. Vajaaravittujen ja vajaaravitsemusriskissä olevien asiakkaiden ruokamääriä seurataan kirjaamalla ne ruoankäytön seurantalomakkeelle. Vanhuspalveluissa asukkaiden ruoan käyttöä seurataan RAI-ravitsemusseulalla puolivuosittain. Vajaaravitsemusriskissä olevien kohdalla seurantaa tehostetaan lisäksi NSR 2002 -testillä (liite 4). NSR 2002 on säännöllisessä käytössä niin ikään terveyskeskussairaalassa. Myös Ehtookodossa hoitajat seuraavat asukkaiden syömiä ruokamääriä ja jos ruokia jää toistuvasti syömättä toimitaan, kuten ensimmäisessä kappaleessa on kerrottu. Ruokaseurannan lisäksi tehdään NSR 2002 -testi tarvittaessa. MNA-lomaketta (liitteet 5 ja 6) käytetään säännöllisesti Ehtookodon muistityön yksikössä ja sieltä käsin tapahtuvassa kotihoidossa. Ruokailun seurantalomake täytetään vähintään päivän, mielellään useamman päivän ajalta. Lomakkeelle merkitään kaikki ikääntyneen syömät ruoat ja juomat, niiden laatu ja määrä. Tämän jälkeen arvioidaan energia ja proteiinin määrää annostaulukkoa käyttämällä. Hoitohenkilökunta suorittaa arviointia jatkuvasti havaintoihin perustuen, tarpeen vaatiessa täytetään seurantalomake (liite 10 ja 11). 5.7. RAVITSEMUSHOIDON TEHOSTAMINEN Tehostettua ravitsemushoitoa toteutetaan silloin, kun ravitsemustila on heikentynyt, paino laskenut tai syödyn ruoan määrä on vähäinen. Ikääntyneiden ravitsemussuosituksessa suositellaan tehostettua ruokavaliota ja täydennysravintovalmisteiden käyttöä aina, kun tilanteeseen liittyy kohonnut vajaaravitsemuksen riski. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi sairastuminen, lonkkamurtuma, leikkauksen jälkitila, nopea laihtuminen sekä liian alhainen paino (painoindeksi 23 tai alempi). Täydennysravintovalmisteet ovat helppo ja tehokas keino lisätä energian ja proteiinin saantia. Tutkimuksissa on todettu, että iäkkäiden ja monisairaiden toimintakyky on parantunut oikein ajoitetulla ja hyvin suunnitellulla ravitsemushoidolla. Tutkimuksissa on käytetty sekä runsaasti proteiineja ja energiaa sisältäviä täydennysravintovalmisteita että ruoan energiatiheyden lisäämistä. Näin energiansaanti on lisääntynyt 200 300 kcal vuorokaudessa, joka vastaa paria voileipää ja lasillista kevytmaitoa. Runsaasti proteiinia sisältävien täydennysravintovalmisteiden käyttö on vähentänyt sairaalahoitopäiviä ja kuolleisuutta sekä parantanut sairaiden vanhusten ravitsemustilaa. Ravitsemuksen tehostamisessa voidaan käyttää seuraavia keinoja: tarkistetaan ovatko valittu ruoka, annoskoko ja ruoan rakenne sopivia asiakkaalle tilataan asiakkaan mieliruokia ja/tai ylimääräisiä välipaloja ravintopalveluista lisätään ruoan energiapitoisuutta osastolla energialisin (rasva, sokeri, kerma ym.) tilataan tehostettu ruokavalio tilataan kliinisiä täydennysravintovalmisteita apteekista aloitetaan letkuruokinta aloitetaan suonensisäinen ravitsemus Kliiniset ravintovalmisteet Ruoan energiamäärää voidaan lisätä myös täydennysravintovalmisteilla. Näitä ovat sellaisenaan nautittavat valmiit täydennysravintojuomat ja -vanukkaat sekä ruokiin ja juomiin lisättävät täydennysrav- 25
intojauheet. Valmisteet sisältävät runsaasti energiaa ja ravintoaineita. Täydennysravintovalmisteita voi ostaa apteekista ilman reseptiä. Kliinisiä ravintovalmisteita ovat jauhemaiset valmisteet, täydennysravintojuomat ja muut täydennysravintovalmisteet sekä letkuravintovalmisteet. Jauhemaisia täydennysravintovalmisteita on ravintosisällöltään monipuolisia ja pelkästään hiilihydraattia, proteiinia tai rasvaa sisältäviä. Niitä voidaan lisätä ruokiin ja juomiin ravintokeskuksessa sekä osastolla. Täydennysravintojuomat ja lusikoitavat täydennysravintovalmisteet ovat ravintosisällöltään monipuolisia. Niitä on rakenteeltaan sekä proteiini-, rasva- ja hiilihydraattimäärältään erilaisia. Täydennysravintojuomat ja -vanukas Täydennysravintojuomia on saatavana useilta eri valmistajilta lukuisia eri makuvaihtoehtoja. Juomia on sekä kirkkaita, mehumaisia että maitomaisia. Juomat on tavallisesti pakattu 2 dl tetroihin. Yksi tetra sisältää energiaa valmisteesta riippuen noin 200-400 kcal ja proteiinia 10 20 grammaa. Lisäksi juoma sisältää noin viidenneksen päivän vitamiinien ja kivennäisaineiden tarpeesta. Tavalliseen ruokaan verrattuna juomatetran energiamäärä vastaa kahta - kolmea voileipää tai pientä ateriaa ja proteiinimäärä 3-6 lihapullaa tai 2-3 lasillista maitoa. Vinkkejä täydennysravintojuomien käyttöön Juomat maistuvat parhaiten jääkaappikylminä, kahvin tai kaakaon makuisia voi kokeilla myös lämmitettyinä. Tetraa ei saa laittaa mikroaaltouuniin, vaan juoma lämmitetään astiassa. Makuvaihtoehtoja on runsaasti, kokeilemalla löytää mieluisimman. Juomia voi käyttää välipalana, aterian korvikkeena, eväänä esim. kauppareissuilla, suun kostuttamiseen tai esimerkiksi mehukeiton sijasta puuron kanssa. Juomatetraa ei tarvitse nauttia yhdellä kertaa, vaan avatun tetran juoma säilyy jääkaapissa vuorokauden ajan Halutessa juomia voi sekoittaa veteen, mehuun, mehukeittoon, kiisseliin tai maitoon. Pakastamalla juomista voi valmistaa sorbettia tai jääpaloja, joita voi imeskellä. Saatavana on myös täydennysravintovanukas, joka on lusikalla syötävä. Se sisältää tavanomaista vanukasta enemmän energiaa, proteiinia ja ravintoaineita. Sitä voi käyttää erityisesti silloin, kun nesteiden nieleminen on vaikeaa. Makuvaihtoehtoja on useita. Täydennysravintojauheet Täydennysravintojauheita lisätään valmiiseen ruokaan lisäenergiaa antamaan. Valmisteita ovat esimerkiksi pelkästään hiilihydraattia sisältävä jauhe, maltodekstriini monipuolisesti kaikkia ravintoaineita sisältävät jauheet proteiinia sisältävä jauhe hiilihydraattia ja rasvaa sisältävä jauhe Lisätietoja valmisteiden valikoimasta saa ravitsemusterapeutilta. Valmistajilta on saatavana oppaita ja reseptivihkosia valmisteiden käyttöön. 26
5.8. RAVITSEMUSHOITO ERITYISTILANTEISSA 5.8.1. SYÖPÄPOTILAAN RAVITSEMUSHOITO Syöpäsairaus aiheuttaa usein ravitsemuksellisia ongelmia. Vilkkaasti jakautuva syöpäkasvain ja hoidot voivat johtaa aliravitsemuksen kehittymiseen ja potilaan laihtumiseen. Säde- ja sytostaattihoito voivat aiheuttaa ruokahaluttomuutta, ripulia tai ummetusta, pahoinvointia ja oksentelua. Hoidot voivat vaurioittaa suun ja nielun limakalvoja, jolloin nieleminen on kivuliasta. Syljen erityksen väheneminen aiheuttaa suun kuivumista, heikentää makuaistimuksia ja vaikeuttaa syömistä. Pään ja kaulan alueelle kohdistunut sädehoito tuhoaa kielen makunystyjä ja makusilmuja ja muuttaa makuaistimuksia. Makean ja happaman tai suolaisen ja karvaan maistaminen vaihtelee yksilöllisesti. Mahan ja suoliston alueella tehdyt leikkaukset aiheuttavat myös imeytymishäiriöitä. Syöpäkasvain voi tukkia ruoansulatuskanavan ja estää ruoan kulkua, ruoansulatusta ja ravintoaineiden imeytymistä. Ripulin ja oksentelun myötä menettää ravintoaineita. Ruokahaluttomuus johtaa ruokamäärien pienentymiseen. Ruokavaliohoidon tavoitteena on lievittää potilaan oireita ja pitää yllä mahdollisimman hyvää ravitsemustilaa. Hyväkuntoinen potilas kestää hoidot paremmin, hänellä on vähemmän infektioita ja muita sivuvaikutuksia. Hoito myös tehoaa paremmin. Jokaisen syöpäpotilaan ravitsemustila arvioidaan yksilöllisesti. Jos potilaan ravitsemustila on hyvä, potilaalle sopii sairaalan perusruoka. Ensisijaisesti syöpäpotilaalle pyritään turvaamaan riittävä energian ja proteiinin saanti. Ravitsemustilaa voidaan tehostaa esimerkiksi tilaamalla potilaalle toiveruokia, tehostettu ruokavalio tai kliinisiä täydennysravintovalmisteita. Yksinomainen tai täydentävä letkuruokinta on aiheellista, jos potilas ei saa suun kautta riittävästi ravintoa. Tarvittaessa käytetään parenteraalista ravitsemusta muiden menetelmien rinnalla tai yksinomaisena hoitomuotona. Vitamiini- ja kivennäisvalmisteita käytetään tarpeen mukaan. Niiden käyttö on perusteltua, jos ruokavalio on ollut pitkään yksipuolinen ja ruokamäärät pieniä. Niistä on kuitenkin hyvä neuvotella lääkärin kanssa. Aliravitsemuksen ehkäiseminen tai korjaaminen edellyttää potilaan ravinnonsaannin ja ravitsemustilan säännöllistä seuraamista. Asiakkaan kanssa keskustellaan toistuvasti hänen ruokailuunsa liittyvistä ongelmista (laihtuminen, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, makumuutokset, kuiva tai kipeä suu, nielemisvaikeudet, närästys, ummetus, ilmavaivat, ripuli). Ruokaongelmia voidaan helpottaa pienillä yksilöllisillä muutoksilla ruokailussa. Potilaan tarpeet ja toiveet ruoan laadun ja rakenteen suhteen pyritään toteuttamaan. Ruokahaluttomalle tai muuten huonosti syövälle potilaalle tilataan ylimääräisiä tai vaihtoehtoisia välipaloja, kylmäleikkelelautanen tai muu potilasta paremmin miellyttävä ruoka-annos. 5.8.2. MUISTISAIRAAN RAVITSEMUSHOITO Muistisairaus altistaa vajaaravitsemukselle, joten keskeistä ravitsemushoidossa on laihtumisen ehkäisy. Noin joka kolmas lievää tai keskivaikeaa dementiaa sairastavista laihtuu, osa jo ennen kongnitiivisten toimintojen heikkenemistä. Laihtuminen saattaa johtua mm. syömisen unohtamisesta, levottomuudesta ja makumuutoksista sekä ravintoaineiden heikentyneestä imeytymisestä (suoliston limakalvomuutokset liittyvät Alzheimerin tautiin). Painoa seurataan säännöllisesti ja mikäli paino on laskussa, niin tehostetaan ravitsemushoitoa. Mikäli dementiaa sairastava kieltäytyy täysin syömästä ja juomasta, keskustellaan omaisten kanssa, kuinka kauan on inhimillistä jatkaa ruoan antamista. Dementian myöhäiseen vaihee- 27
seen liittyvät usein myös nielemisvaikeudet ja aspiraatiovaara 4. Myös näistä tilanteista on hyvä keskustella ennalta omaisten kanssa. Taulukko 7. Dementiaa sairastavan ravitsemusta ja ravitsemustilaa edistävät keinot kodinomaisessa ruokailussa, lähteenä käytetty Valtion ravitsemusneuvottelukunnan 2010 ravitsemushoito, mukailtu Thomas in ja Bishop in (2007) julkaisusta) (Kouvolan kaupunki). ONGELMA Laihtuminen Liian vähäinen juominen Toimintakyvyn heikkeneminen Ruokailutaitojen heikentyminen Kuiva suu, hampaat Nielemisvaikeudet KEINOT o Pienet, useat (6-8 ateriaa/vrk) ateriat päivässä samaan aikaan tarjottuna suovat turvallisuuden tuntua ja lohtua. o Panostetaan aamuateriaan ja lounaaseen, jolloin potilas on virkeimmillään o Omainen tai henkilökunta syö mallina dementiaa sairastavan kanssa o Rohkaistaan puhumaan ja keskustelemaan ruoan maistumisesta, muistellaan mennyttä aikaa, kuten ruokailu- ja ruokamuistoja potilaan elämän varrelta o Tarjotaan nestemäisiä ruokia, kuten keittoja, kastikkeita ja jälkiruokia o Tarjotaan erilaisia juomia, kuten kahvia, teetä, mehuja ja pirtelöitä o Tarjotaan täydennysravintovalmisteita 1-2 kertaa päivässä o Omatoimisuutta tuetaan niin pitkään kuin mahdollista, sotkuisesta syömisestä ei välitetä o Rohkaistaan syömään käsin, esim. voileipää o Dementiaa sairastava otetaan mukaan kykyjensä mukaan ruoanlaittoon ja pöydän kattamiseen o Leipominen tuo vaihtelua ja lisää vuorovaikutusta o Kiitetään syömisen päätyttyä ja osoitetaan kiintymystä o Lämpölautanen pitää ruoan lämpimänä silloin kun syöminen on hidasta o Erilaisten ruokailua helpottavien apuvälineiden käyttö o Sanallinen ohjailu auttaa ruokailun aloittamisessa. Avustaja voi auttaa ruokailun alkuun asettamalla ruokailuvälineet potilaan käteen ja antamalla pari lusikallista ruokaa potilaan suuhun. Näin potilas oivaltaa että kyse on ruokailusta. o Tarkistetaan lääkehoito (esim. masennuslääkkeet, antipsykootit, vahvat unilääkkeet) o Tarjotaan mieliruokia ja juomia o Nielemisestä muistutetaan, jos dementiaa sairastava unohtaa niellä o Nielemisen näyttäminen saattaa olla aiheellista o Juomien sakeuttaminen o NML (nenä-mahaletku); ei käytetä, käyttöön liittyy merkittäviä riskejä, kuten lisääntynyt limaneritys ja tulehdusriski, paikallinen ärsytys ja siihen liittyvä levottomuus 4 Aspiraatio eli henkeen vetäminen, keuhkoihin vetäminen. 28