Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä Unettomuuden hoito Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen DUODECIM Hammaslääkäriseura 2008;124(15):1784 96 Apollonia ry:n asettama työryhmä Hampaan juurihoito Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä Suomen sekä kliinisissä Hammaslääkärilehti tilanteissa että 2016; potilasryhmien 9: 21 37 hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus Suosituksen kirjoittajien arvioidaan alla sidonnaisuudet olevan taulukon näkyvät mukaan. elektronisissa Suositus versioissa. on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä Kommentit kliinisissä ja kehittämisehdotukset tilanteissa että potilasryhmien voidaan hoitoa lähettää suunniteltaessa. Internetissä www.kaypahoito.fi/ Paikalliset versiot saattavat palaute tarkentaa tai lähettämällä esim. sairaanhoitopiirin se osoitteeseen Käypä käytäntöä hoito, yksityiskohdissa. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 21
Hampaan juurihoito Aiheen rajaus Suositus käsittelee pulpaalista ja periapikaalista diagnostiikkaa juurihoitojen ehkäisyä hoidon vaikeusasteen arviointia hoitopäätöksen tekoa hoidon suoritusta juurihoidetun hampaan restaurointia hoitotuloksen seurantaa. Suosituksessa ei käsitellä juurihoitotoimenpiteitä, jotka edellyttävät erikoishammaslääkäritasoista hoitoa juurihoitoon liittyvää systeemistä lääkehoitoa (mikrobilääkityksen osalta ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet) [2] juurihoidon kirurgisia hoitomuotoja akuuttien tilanteiden ensiapuhoitoa traumahampaita maitohampaiden juurihoitoja uusintajuurihoitoja. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on kiinnittää huomiota erityisesti pulpan ja periapikaalialueen diagnostiikkaan ja hoitopäätökseen, kuvata laadukkaita ja toimivia hoitokäytäntöjä perusterveydenhuoltoon sekä lisätä ihmisten tietoisuutta sellaisista hampaan sairauksista, jotka voivat johtaa juurihoidon tarpeeseen. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat hammaslääkärit ja muu suun terveydenhuollon ammattihenkilöstö, lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattihenkilöt sekä väestö. Määritelmät Hoidon ensisijaisena tavoitteena on eliminoida infektio ja estää juurikanavasysteemin uudelleen infektoituminen. Hampaan ydinontelo puhdistetaan pulpakudoksesta ja mikrobeista ja kanava(t) laajennetaan ja täytetään tiiviisti juurentäyteaineella. Juurihoidon jälkeen hammas paika- 22 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016
Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito TIEDE taan tai kruunutetaan. Suositukseen liittyvä alan termistö löytyy sähköisestä versiosta. Esiintyvyys Kahdella kolmasosalla hampaallisista suomalaisista on vähintään yksi juurihoidettu hammas [3]. Osuus on hiukan suurempi kuin tanskalaisilla (53 59 %) mutta selvästi pienempi kuin ruotsalaisilla (85 %) [3 7]. Juurihoidettuja hampaita on hieman enemmän naisilla kuin miehillä. Suomalaisista 30 vuotta täyttäneistä apikaaliparodontiittia esiintyy noin joka neljännellä hampaallisella (aikuisväestöstä noin 20 %:lla) [3]. Se on yleisempää miehillä kuin naisilla. Osuus on pienempi kuin tanskalaisilla (41 51 %) [4]. Vanhemmissa ikäluokissa apikaaliparodontiittia esiintyy vähintään yhdessä hampaassa lähes joka toisella 60 78-vuotiaista hampaallisista suomalaisista (ikäryhmästä noin 30 %:lla) [8]. Apikaaliparodontiittia esiintyy yleisemmin juurihoidetuissa kuin juurihoitamattomissa hampaissa [3]. Havainnot muista pohjoismaista ovat samansuuntaisia [6], [9]. Juurihoitojen tekninen laatu on suomalaisilla potilailla arvioitu moitteettomaksi vain noin puolessa juurihoidoista [3], [10]. Ongelmat ilmenevät yleensä juurikanavan alitäyttönä [10]. Suomalaisten hampaattomuus vähenee huomattavan nopeasti [11], mutta toistaiseksi ei tiedetä, lisääntyvätkö apikaaliparodontiitin esiintyvyys ja juurihoitojen määrä hampaallisen väestönosan suurentuessa ja ikääntyessä. Altistavat tekijät Tärkein syy juurihoidolle on hampaan reikiintyminen (hammaskaries). Lähelle hammaspulpaa edenneen kariesvaurion mikrobit voivat aiheuttaa Keskeinen sanoma Juurihoidon tarvetta on noin 25 %:lla suomalaisista hampaallisista aikuisista. Usein oireettomien hampaiden juurihoidon tarve todetaan sattumalöydöksenä. Juurihoidon tarvetta diagnosoitaessa yhdistetään potilaan kertomiin esitietoihin kliininen tutkimus, pulpan herkkyysmittaukset ja periapikaaliröntgenkuvaus. Tärkein syy juurihoidolle on hampaan karioituminen. Juurihoitojen tarvetta voidaan ehkäistä karieksen hallinnan (ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta)) [1] avulla ja tekemällä syviin kariesvaurioihin vaurion osittainen tai vaiheittainen poisto. Juurihoitopäätöksen tekoon vaikuttavat yksittäisen hampaan ennusteen lisäksi koko suun tilanne, omahoito ja potilaan yleisterveys. Juurihoidettujen hampaiden ennuste (survival rate) on yhtä hyvä kuin yksittäisten implanttien. Ensisijaisesti tuleekin aina arvioida, onko hampaan säilyttäminen juurihoidolla mahdollista. Juurihoito voidaan tehdä joko yhdellä tai 2 3 hoitokäynnillä. Ellei vastetta hoitoon saada, on diagnoosi tarkennettava, tehtyä hoitoa arvioitava tai hoitosuunnitelma tarkistettava. Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin (suojakumi, jolla juurihoidettava hammas eristetään suuontelosta) käyttö. Työskentelypituuden määrittäminen, huolellinen kanavajärjestelmän desinfiointi ja tiivis juurentäyte ovat onnistuneen hoidon edellytyksiä. Juurihoidetun hampaan ennusteeseen vaikuttaa juurihoidon laadun lisäksi merkittävästi myös hampaan restauraation laatu. Tilanteissa, joissa hammaskudosta puuttuu kolmelta tai useammalta hampaan pinnalta, on hyvän pitkäaikaistuloksen saavuttamiseksi suositeltavaa tehdä onlay-tyyppinen paikka tai kruunuttaa hammas. pulpan irreversiibelin (palautumattoman) tulehduksen tai nekroosin, jolloin hammas on juurihoidettava. Karieksen hallinnan keinojen osalta ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta) [1]. Hammas voidaan joutua juurihoitamaan hiushalkeamien, trauman, kulumisen tai saumavuodon aiheuttaman pulpavaurion tai trauman myöhäiskomplikaatioiden vuoksi. Korjaavan hoidon toimenpiteet ja materiaalit voivat myötävaikuttaa hammaspulpan tulehdukseen etenkin syvissä kariesleesioissa. Näitä vaikutuksia ei kuitenkaan voida kliinisesti erottaa mikrobien aiheuttamista pulpavaurioista. Myös laaja restauraatio voi vaatia juurihoidon, jos hampaan kruunuosassa ei ole riittävästi materiaalia jäljellä täytteen kiinnittämiseksi. Diagnostiikka Diagnostiikan tavoitteena on tunnistaa juurihoidon tarve ja ohjata hoitolinjan valinnassa. Hammaspulpan kliinistä tilaa on vaikea arvioida, koska pulpa ei yleensä ole paljaana. Arviointi perustuu potilaan kertomaan, tarkkaan anamneesiin ja huolelliseen kliiniseen tutkimukseen. Hampaan lisäksi tutkitaan kiinnityskudokset ja muu hampaiston ja suun tilanne. Alue palpoidaan suun ulko- ja sisäpuolelta ja tarkastetaan purenta, hampaiden liikkuvuudet, ientaskut, pehmytkudokset, koputus- ja palpaatioarkuudet, mahdolliset hampaan (hius)halkeamat ja värinmuutokset. Hammas ja sen kiinnityskudokset tutkitaan myös radiologisesti ennen Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 23
a. b. c. Apikaaliröntgenkuva. Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä tutkittava hammas hampaan kruunu mukaan lukien kokonaan, vähintään 2 3 mm juuren kärjen ympäröivää luuta sekä apikaaliparodontiitin tapauksessa myös koko leesioalue, jos se on mahdollista. Röntgenputken suuntausta ohjaavien filminpidikkeiden käyttö alkutilanteessa (a.), juurihoidon aikana (b.) ja seurannassa (c.) helpottaa kuvausta ja mahdollistaa luotettavan seurannan. Kuva c. on otettu 4 vuotta juurihoidon jälkeen. hoitopäätöksen tekoa (ks. kohta Radiologiset tutkimukset). Tutkimukset, joiden avulla pyritään selvittämään hammaspulpan tila Hampaan oireilu Esitiedoissa ja kliinisessä tutkimuksessa tulee kiinnittää huomiota aiempaan hammashoitoon. Juurihoitoa vaativassa oireilevassa hampaassa on usein ollut oireita aiemminkin, tai siihen on voinut kohdistua trauma. Siinä voi myös olla syvä karies tai laaja restauraatio, tai se voi olla voimakkaasti kulunut. Vitaalin pulpan kliinisen diagnoosin ja histologisten löydösten välillä näyttää olevan yhteys [12], [13]. Terveen pulpan ja reversiibelin pulpiitin löydökset ovat samanlaiset, mutta ne poikkeavat irreversiibelistä pulpiitista [13]. Terveen hampaan tai reversiibelin pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat: * Spontaania kipua ei ole. * Vaste kylmä- ja makeaärsytykseen on lievä. * Vaste pulpan herkkyystesteihin on normaalin rajoissa tai hieman korostunut. * Vaste hiipuu heti tai muutaman sekunnin sisällä siitä, kun ärsyke poistetaan. * Koputus- tai palpaatioarkuutta ei ole. * Röntgenkuvissa ei havaita poikkeavaa. Irreversiibelin pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat: * Kipu on spontaania ja usein jatkuvaa ja kovaa. * Potilaalla on saattanut olla toistuvia kipujaksoja. * Kipu on saattanut herättää öisin. * Kipu on provosoitavissa lämpötilan muutoksilla, asentomuutoksilla tai pureskelulla. * Pulpan vaste lämpötilan muutoksiin on voimakkaasti korostunut, eikä kipu lakkaa ärsykkeen poistamisen jälkeen. * Lievää koputusarkuutta saattaa ilmetä. * Potilas kuvaa kipua muun muassa teräväksi ja tykyttäväksi. * Potilaan voi olla vaikea paikallistaa kipua. * Myös heijastekipua voi esiintyä (ylä- tai alaleuka, korva, ohimon- ja silmänalue, niska). * Röntgenkuvissa ei ole havaittavissa poikkeavaa, tai parodontaalirako voi olla apikaalisesti lievästi laajentunut. * Potilas on usein käyttänyt kipulääkkeitä oireiden lievittämiseksi. Kroonisen apikaaliparodontiitin oireet ovat usein vähäisiä (esim. purutai koputusarkuutta), ja radiologinen muutos apikaalialueella voi olla ainoa löydös. Pulpan herkkyystestit Hammas on vitaali, kun pulpan verenkierto toimii normaalisti. Hampaan vitaliteettia pyritään epäsuorasti arvioimaan pulpan herkkyystesteillä, joihin kuuluvat kylmä- ja kuumatestaus ja elektroninen pulpan herkkyystestaus (EPT, "vitalometri"). Nämä testit mittaavat pelkästään pulpahermojen toimintaa, eivät pulpan verenkiertoa. Yksilöt reagoivat eri tavalla testeihin, ja virhelähteitä on paljon (esim. pulpan obliteraatio, laajat restauraatiot). Kylmätestiä ja EPT:tä suositellaan käytettäväksi pulpan tilan arvioinnissa ja hoitopäätöksen tekemisessä. Kylmätestaus tehdään kylmäspraylla. Kuumatesti ei ole yhtä luotettava kuin kylmätesti tai EPT [14], eikä sen käyttöä suositella. Pulpan tilan arviointia ei suositella tehtävän pelkästään yksittäisen testin perusteella, mutta testejä voidaan käyttää muun diagnostiikan apuna 24 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016
Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito TIEDE Taulukko 1. Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet Kliininen diagnoosi (ICD-10-luokitus) Tyypillisimmät oireet ja löydökset Hoito Pulpaalinen diagnoosi Palautuva (reversiibeli) pulpiitti (alkava pulpatulehdus, hyperemia) (K04.00) Palautumaton (irreversiibeli) pulpiitti (K04.0) Pulpakuolio (K04.1) Periapikaalinen diagnoosi Pulpasta lähtöisin oleva akuutti periapikaalinen parodontiitti (K04.4) Pitkäaikainen apikaalinen parodontiitti (K04.5) Periapikaalinen absessi ilman avannetta (K04.7) Periapikaalinen absessi ja avanne (fisteli) (K04.6) - terävä, lyhytkestoinen kipu - kylmän aiheuttama kipu, joka lakkaa ärsytyksen päätyttyä - voi olla myös oireeton alkuvaiheessa - voimakas, sykkivä, jomottava kipu - spontaani kipu, joka vaikeasti paikallistettavissa - kylmän aiheuttaman kivun säilyminen, vaikka ärsyke poistuu - asentomuutosten mahdollisesti aiheuttama kipu myöhemmässä vaiheessa - kivun mahdollinen pahentuminen kuumasta ja lievittyminen kylmästä - mahdollinen puru- ja koputusarkuus - tylppä kipu, joka voi säteillä laajoille alueille kasvojen ja leuan alueella - mahdollinen heijastuskipu - yleensä röntgenkuvassa ei poikkeavaa - voi olla myös oireeton - ei vastetta lämpö- tai sähköärsytykseen - hammas saattanut tummua - usein oireeton, sattumalöydös primaarinen - alkuvaiheessa hammas hyvin puru- ja kosketusherkkä - röntgenkuvassa harvoin havaittavissa muutoksia sekundaarinen - jyskyttävä hammaskipu - asentomuutosten mahdollisesti aiheuttama kipu - mahdollinen turvotus, palpaatio- ja koputusarkuus ja toisinaan kuume - syyllinen hammas yleensä paikallistettavissa - ei vastetta lämpö- tai sähköärsytykseen - yleensä oireeton tai oireet vähäiset - vähän tai ei lainkaan oireita koputettaessa - havaitaan usein röntgenkuvassa sattumalöydöksenä - röntgenkuvassa usein hampaan juurenkärjen alueella radiolusentti muutos, harvemmin radio-opaakki - yleensä limakalvon alueelle juuren kärjen alueelle rajoittunut märkäpesäke - voi esiintyä myös ekstraoraalisesti (suun ulkopuolella) etenkin nenänpielen seudulla (yläkulmahampaat), leukakulman alla (alaposkihampaat) tai alahuulen alueella (alaetuhampaat) - yleensä limakalvon alueelle juuren kärjen alueelle rajoittunut märkäpesäke, jossa avanne pienimmän vastuksen suuntaan - voi esiintyä myös ekstraoraalisesti etenkin alaleuan kärjen tuntumassa pulpanhoito (pulpa pyritään säilyttämään vitaalina) juurihoito juurihoito juurihoito juurihoito juurihoito juurihoito hoitopäätöstä tehtäessä [14 18] B. Potilas saattaa joskus kokea kipua tai ärsytystä, vaikka pulpa olisi nekroottinen. Radiologiset tutkimukset Suuri osa juurikanavainfektioista on oireettomia ja todetaan sattumalöydöksinä. Hammasperäisen oireilun syytä etsittäessä hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka röntgenkuva, jonka tulkinta kirjataan potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2 3 mm periapikaalialuetta (ks. Apikaaliröntgenkuva), [19]. Myös raskaana olevilta voidaan ottaa tarvittavat röntgenkuvat [20]. Ennen juurihoidon aloittamista hampaasta tulee olla käytettävissä periapikaalikuva. Jos alueella on fisteli, tulee ottaa fistulografiaröntgenkuva. Jos hampaasta on äskettäin otettu periapikaalikuva, arvioidaan uuden kuvauksen tarve. Kartiokeilatietokonetomografiatutkimus (KKTT) ei ole ensisijainen radiologinen tutkimus, vaan se on lisätutkimus tilanteisiin, joissa tarvitaan periapikaalikuvausta tarkempaa ja monipuolisempaa radiologista tut- Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 25
kimusta [19], [21], [22], [23], [24]. Toimenpidevastuussa oleva hammaslääkäri harkitsee, soveltuuko KKTT-tutkimus kuvatun ongelman ratkaisuun ja saadaanko sillä uutta tietoa [25]. KKTT-tutkimusta voidaan harkita poikkeustapauksissa esimerkiksi uusintajuurihoitojen, resorptioiden ja traumojen yhteydessä. Esitietojen, kliinisten ja radiologisten löydösten perusteella tehdään hampaan endodonttinen diagnoosi (ks. taulukko 1). Diagnoosia tehtäessä huomioidaan myös muiden kuin pulpaperäisten sairauksien mahdollisuus (ks. kohta Erotusdiagnostiikka). Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostisesti on tärkeää tuntea normaalianatomia, ettei esimerkiksi mentalisaukon tai foramen incisivumin kuvautumista apikaalialueelle tulkita virheellisesti apikaaliparodontiitiksi. Elleivät oireet ja paikalliset kliiniset ja radiologiset löydökset täsmää, tulee pitää mielessä muut kuin pulpasairauksista johtuvat hammasperäiset ja ei-hammasperäiset kiputilat. Hammasperäinen kipu voi olla hampaasta johtuvaa kipua, esimerkiksi * hypersensitiivinen dentiini * karies * fraktuura kiinnityskudoksiin ja pehmytkudoksiin liittyvää kipua, esimerkiksi * akuutti ientulehdus * parodontaaliabsessi * perikoroniitti * endo-paroleesio * trauman aiheuttama kipu parodontaaliligamentin vaurioituessa. Ei-hammasperäisiä hammaskipua muistuttavia kipuja ovat esimerkiksi neuropaattinen kipu * esimerkiksi trigeminusneuralgia ja epätyypillinen hammaskipu neurovaskulaarinen kipu * esimerkiksi migreeni ja sarjoittainen päänsärky myofaskiaalinen kipu (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön toimintahäiriöt, TMD) [26] * esimerkiksi purentaelimistön toimintahäiriöt poskionteloperäinen kipu sydänperäinen kipu psykogeeninen kipu syöpäkipu. Heijastekipua voi esiintyä hampaiston alueella. Kipu voi myös heijastua poski- ja otsaonteloon, leukakulmaan, mentalis- ja temporaalialueelle, hampaan kiinnityskudoksiin, puremalihaksiin ja korvan alueelle. Lisäksi on syytä pitää mielessä, että radiologinen muutos vitaalin hampaan periapikaalialueella saattaa johtua esimerkiksi periapikaalisesta sementtidysplasiasta, ei-hammasperäisestä kystasta tai kasvaimesta. Juurihoidon tarvetta ehkäisevät toimet Juurihoitojen tarvetta voidaan ehkäistä tai vähentää karieksen hallinnalla. Ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta), [1]. Jos syvä kariesleesio on jo muodostunut, oireettomissa leesioissa voidaan pyrkiä säilyttämään hampaan vitaliteetti poistamalla karioitunut dentiini kahdessa vaiheessa (vaiheittainen poisto) tai jättämällä vähäinen määrä karioitunutta kudosta pulpan puoleiselle seinämälle (osittainen poisto). Lisätietoa aiheesta, ks. sähköinen versio. Pulpaperforaatiossa myös välitöntä kattamista tai osittaista pulpotomiaa voidaan käyttää, etenkin nuorilla ja kehittyvissä hampaissa. Tällöin on tärkeää tehdä lopullinen paikka mahdollisimman pian. Jos on riski pulpan paljastumisesta toimenpiteen aikana, toimenpidealue tulee eristää huolellisesti syljestä, mielellään kofferdamin avulla. Riippumatta siitä, miten syvä kariesvaurio hoidetaan, hampaan vitaliteettia ja oireita on seurattava muiden hoitokäyntien yhteydessä. Hampaasta on syytä ottaa periapikaaliröntgenkuva viimeistään vuoden kuluttua siinäkin tapauksessa, että hammas on oireeton. Diagnoosi sekä valittu hoitomuoto ja löydökset alkutilanteessa ja seurantakerroilla kirjataan hoitokertomukseen. Täydellinen, vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto Karieskudos voidaan poistaa täydellisesti yhdellä hoitokäynnillä, jos ei ole riskiä pulpan paljastumisesta. Jos vaurio on syvä, mutta kaviteetti saadaan puhdistetuksi ilman pulpaperforaatiota, kaviteetti korjataan lopullisella, tiiviillä täytteellä. Kaviteetin pohjalle voidaan laittaa kalsiumhydroksia ( ) sisältävä eriste. Jos hampaassa on syvä vaurio ja pulpan paljastumisen riski on suuri, suositellaan karioituneen kudoksen vaiheittaista tai osittaista poistoa hampaan vitaliteetin säilyttämiseksi [27 30] B (ks. kuva Vaiheittainen karieskudoksen poisto). Jotta vaiheittainen karieskudoksen poisto onnistuisi eli pulpa ei paljastuisi ja hammas säilyisi elävänä ja oireettomana, hampaan tulee alkutilanteessa olla vitaali ja oireeton tai siinä saa olla korkeintaan reversiibeli pulpiitti. Lähtötilanteessa hammas ei myöskään saa olla koputus- tai puruarka eikä parodontaaliligamentin laajentumista tai muuta normaalista poikkeavaa saa olla periapikaalialueella nähtävissä. Vaiheittaisen karieskudoksen poiston onnistumisprosentti oli 94 100, kun epäonnistumista on kuvattu radiologisilla muutoksilla hampaan periapikaalialueella ja kipuoireilla [28]. Kun epäonnistumisen indikaattorina on käytetty muun muassa pulpan paljastumista, vaiheittaisen karieksen poiston on todettu pienentävän sen riskiä verrattuna täydelliseen karieksen poistoon 26 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016
Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito TIEDE a. Vaiheittainen kariesvaurion puhdistus (ekskavointi) voidaan toteuttaa, jos hampaassa on syvä vaurio, mutta korkeintaan reversiibeli pulpiitti. b. Vaurion puhdistaminen aloitetaan kaviteetin reunoilta edeten kohti pulpan puoleista seinämää. Puhdistus voidaan tehdä poralla tai käsi-instrumentein. c. Kun reuna-alueet eli kiille-dentiiniraja on vapaa karieksesta, poistetaan karieskudosta ekskavoiden kaviteetin pulpan puoleisesta osasta. a. b. c. d. Kaviteetin reunat on puhdistettu. Kaviteetin pulpan puoleiseen osaan jätetään karieksen vaurioittamaa dentiiniä. e. Kaviteetti käsitellään esikäsittelyaineella (conditionerilla). f. Kaviteetti täytetään käyttäen lasi-ionomeeriä. Potilasasiakirjoihin kirjataan, että karioitunutta kudosta jätettiin täytteen alle. g. Tavoitteena on tiivis täyte, joka sallii hampaan reparatiivisen dentiinin muodostumisen. d. e. f. g. Vaiheittainen karieksen ekskavointi. Vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto. [31], [32]. Vaiheittaisessa ja osittaisessa karieskudoksen poistossa (ks. kuva Vaiheittainen karieskudoksen poisto) kaviteetin sivuseinämät ja reunaalueet puhdistetaan huolellisesti karioitunutta kudosta jätetään vain pulpaaliseinämälle perforaation välttämiseksi pulpan puoleiselle seinämälle voidaan laittaa kemiallisesti kovettuvaa :a väliaikaisen täytteen alle väliaikaiseksi täytteeksi sopii esimerkiksi lasi-ionomeeri loppu karioituneesta kudoksesta voidaan poistaa 3 6 kuukauden kuluttua, jolloin reparatiivista dentiiniä on ehtinyt muodostua pulpan suojaksi lopullinen paikka tehdään esimerkiksi yhdistelmämuovista. Jos karieskudosta jätetään pysyvän, tiiviin paikan alle (osittainen kariesvaurion poisto), sen eteneminen hidastuu ja bakteerit kuolevat tai muuttuvat inaktiiveiksi. Näin mahdollisuus pulpan säilymiseen vitaalina kasvaa eikä loppua karioituneesta kudoksesta ilmeisesti ole tarpeen poistaa. Tällaisella menettelyllä on todettu olevan parempi ennuste kuin pulpan välittömällä kattamisella syvän kariesvaurion yhteydessä [29], [30]. Välitön kattaminen Välitön kattaminen voidaan tehdä pulpan paljastuessa kariesvaurion puhdistuksen yhteydessä. Välitön kattaminen edellyttää, että hammas on korkeintaan reversiibelisti tulehtunut ja pulpaperforaatio on pieni (< 2 mm) [33]. Tulehduksen määrää voidaan kliinisesti arvioida pulpahaavan verenvuodon runsauden perusteella. Perforaatiokohdan runsas vuoto, joka ei tyrehdy, viittaa irreversiibeliin pulpiittiin. Vitaalissa, ei-infektoituneessa hampaassa verenvuoto saadaan tyrehtymään noin 5 minuutin sisällä. Välittömän kattamisen jälkeen hammas säilyy tutkimusten mukaan elävänä ja oireettomana hyvin. Välittömän kattamisen hoitotuloksen ennustetta huonontavia tekijöitä ovat hampaan oireilu alkutilanteessa ja potilaan korkea ikä [33], [34] kaviteetin ulottuminen kattamistilanteessa usealle pinnalle (onnistuminen 56 %) [33], [35] lasi-ionomeerin käyttö lopullisena paikkamateriaalina [34]. Välittömän kattamisen vaiheet, ks. kuva sähköisestä versiosta Verenvuoto voidaan tyrehdyttää steriilillä natriumhypokloriittiin (NaOCl) kostutetulla vanupallolla. NaOCl:n etu on, että se samalla puhdistaa ja desinfioi aluetta sekä estää hyytymän syntymisen haavakohtaan, mikä taas mahdollistaa dentiinisillan synnyn. Kattamiseen voidaan käyttää mineraalitrioksidiaggregaattia (MTA:ta), bioaggregaattia tai kemiallisesti kovettuvaa :ta. MTA:ta käytettäessä onnis- Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 27
Omahoidon taso Sitoutuminen hoitokäynteihin/ ylläpitohoitoon Potilaan hoitomyönteisyys Hyvä Huono HARKITSE POISTOA Kaviteetin reuna vähintään 2 3 mm luurajan yläpuolella (= biologinen leveys) Voidaan tehdä viistehionta kruunulle Saadaan matriisi paikoilleen Juuri-kruunusuhde > 1:1 Riittävän hyvä Potilaan yleisterveys Huono Hammas on eristettävissä kofferdamilla Kyllä Hammas on restauroitavissa Kyllä Ei Ei HARKITSE POISTOA AHA 3 Heikentynyt kognitio Immunosuppressio, vakava yleissairaus Ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet Heikentynyt syljeneritys Potilaan fyysiset rajoitteet Suun avautuminen Herkkä oksennusrefleksi HARKITSE POISTOA Ei voida rakentaa pilaria/reunoja/ käyttää rengasta Fraktuuralinja Hampaiston kokonaistilanne Infektio hallinnassa Luutukea riittävästi jäljellä Ks. Käypä hoito -suositus Parodontiitti Parodontium kunnossa Tärkeä purennalle Kariestilanne kunnossa Ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta) Hoitokaavio. JUURIHOIDETAAN Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Hampaan juurihoito Käypä hoito -suositus tuneiden hoitojen osuus on :iin verrattuna suurempi, minkä vuoksi nykyisin suositellaan ensisijaisesti MTA:n käyttöä [33], [34], [36 38] B. Molempien materiaalien alle syntyy perforaatiokohtaan dentiinisilta, joka on MTA:ta käytettäessä yhtenäisempi ja tiiviimpi. MTA:n alla perforaatiokohdassa on todettu vähemmän tulehdussolukkoa verrattuna :een [36], [39]. Perforaatiokohtaan ja sen ympärille laitetaan MTA:ta noin 2 mm kerros. MTA:n päälle laitetaan kovettumisen varmistamiseksi steriilillä vedellä kostutettu vanupallo ja sen päälle väliaikainen paikka, mielellään lasi-ionomeerista. Lopullinen paikka pyritään tekemään mahdollisimman pian. Valmisteesta riippuen voi olla mahdollista odottaa MTA:n kovettumista ja tehdä samassa istunnossa lopullinen paikka (tutustuttava materiaalin valmistajan käyttöohjeisiin). Jos lopullinen paikka tehdään samalla hoitokäynnillä, kattamismateriaali peitetään resiinivahvisteisella valokovetteisella eristysaineella tai lasi-ionomeerilla, minkä jälkeen tehdään lopullinen paikka. Pulpan välitöntä kattamista yhdistelmämuovisidosaineella ei suositella. Sidosaine ei sidostu perforaatiokohtaan, ja perforaatiokohdassa on todettu tulehdussolukkoa [40], [41]. Osittainen pulpotomia (partiaalipulpotomia) Osittainen pulpotomia on lapsilla ja nuorilla aiheellinen pysyvissä hampaissa, kun kariesperforaation alla osa pulpasta on tulehtunut niin, ettei verenvuotoa saada hallituksi eikä välitön kattaminen ole siten aiheellista. Toimenpiteellä pyritään estämään rajoittuneen pulpatulehduksen leviäminen koko pulpan alueelle. Toimenpiteen onnistumisen edellytyksenä on, että poistettavan pulpan alue on pieni (< 5 mm) [42] ja että osittaisen pulpan poiston jälkeen verenvuoto on vähäistä ja se saadaan hallintaan. Osittaisessa pulpotomiassa poistetaan perforaatiokohdasta tulehtunutta pul- 28 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016
Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito TIEDE a. Kliinisesti todettavissa oleva yksittäinen syvä ientasku siltapilarina toimineen hampaan d.46 distaalijuuren bukkaalipuolella. Juuren kohdalla on bukkaalisesti myös fisteliaukko, josta on märkävuotoa. b. Röntgenkuvassa on nähtävissä juuren keskikolmanneksen alueella juuren lateraalipuolella luussa tulehdusmuutokseen sopivaa radiolusenttisuutta. Juuren periapikaalialueella ei ole selkeää apikaaliparodontiittiin viittaavaa muutosta. c. Kirugisen avauksen yhteydessä todetaan d.46:n distaalijuuressa vertikaalinen juurifraktura. a. b. c. Hampaan vertikaalifraktuura. Juurihoidon vasta-aiheita (eli aiheita hampaan poistolle) on muun muassa hampaassa oleva vertikaalinen juurifraktuura. Hoito pakudosta noin 1 1,5 mm:n syvyydeltä steriilillä turbiiniporan fissuuraterällä, jota jäähdytetään steriilillä vedellä tai steriilillä keittosuolaliuoksella. Tämän jälkeen alue desinfioidaan (esim. NaOCl:lla) ja katetaan kuten välittömän kattamisen yhteydessä. Hoitopäätös ja ennuste Kun yksittäisen hampaan endodontinen diagnoosi on tehty, arvioidaan hoitopäätöksen tekoa varten kyseisen hampaan ennuste, potilaan yleisterveys ja purentaelimistö kokonaisuutena (ks. kuva Hoitokaavio). Arvioinnissa otetaan huomioon nykyiset restauraatiot ja onko hammas adekvaatisti restauroitavissa omahoidon taso hampaan tai hampaiden parodontologinen tilanne, jäljellä olevan luutuen määrä [43 48] B ja furkaatioleesiot [49 53] B. Parodontiittipotilaan hoitosuunnitelma voidaan tehdä yhteistyössä parodontologian erikoishammaslääkärin kanssa. syljenerityksen määrä kariestilanne, -aktiivisuus ja -riski fraktuurat radiologisessa tutkimuksessa hampaan morfologia, mahdolliset pulpakavumin ja kanavien obliteraatiot ja resorptiot sekä kanavien haarautumiset muu hoidon tarve ja hampaan merkitys purentatoiminnan kokonaisuuden kannalta esimerkiksi hampaistossa, jossa on proteettinen purennan kuntoutuksen tarve juurihoidosta ja vaihtoehtoisista hoitomuodoista tulevat kustannukset sekä potilaan toiveet ja odotukset. Kun juurihoidon aiheet täyttyvät, arvioidaan juurihoidon vaikeusaste (ks. taulukko Juurihoidon vaativuuden arviointilomake pdf-muodossa sähköisestä versiosta). Vaikeusasteen arviointi ennen juurihoidon aloittamista auttaa hoidon suunnittelussa ja oikean hoitopaikan valinnassa ja pienentää komplikaatioriskiä. Juurihoidon aiheita ovat (taulukko 1) irreversiibeli pulpiitti apikaalinen parodontiitti proteettiset tai parodontologiset syyt (furkaatioleesion hoito) trauman aiheuttamat kovakudosja pulpavauriot. Hampaanpoistoa puoltavat potilaan huono yleisterveys riittämätön omahoito hampaan vähäinen merkitys purennan kokonaisuuden kannalta hampaan ja hampaiston tai parodontiumin huono kunto. Huonoennusteisten ensimmäisten poskihampaiden poistoa tulee nuorilla potilailla harkita juurihoidon vaihtoehtona, jos toisen poskihampaan juuren kehitys ja puhkeaminen ovat siinä vaiheessa, että on oletettavaa, että se vaeltaa poistetun hampaan paikalle. Toisaalta hoidetulla ja säännöllisessä ylläpitohoidossa olevalla parodontiittipotilaalla menetetty parodontologinen luutuki [43 48] B tai furkaatioleesio [49 53] B eivät ole juurihoidon Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 29
vasta-aiheita. Parodontaalisesti heikentyneen, hoidetun ja ylläpitohoidossa olevan hampaiston säilymisen ennuste on 92 93 % [54]. Juurihoidon vasta-aiheita (eli aiheita hampaan poistolle): Potilas kieltäytyy juurihoidosta. Kieltäytyminen tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Juurihoitoa ei voida suorittaa adekvaatisti esimerkiksi potilaan pelon tai suun avaamisvaikeuden vuoksi. Hampaassa on vertikaalinen juurifraktuura (ks. kuva Hampaan vertikaalifraktuura). Kofferdamsuojaus ei ole mahdollista. Hampaan kruunuosasta tai juuresta on menetetty niin paljon kovakudosta, että restaurointi ei ole mahdollinen tai sen ennuste on huono. Päivystystilanteessa annettu pulpan ensiapuhoito voi harkinnan mukaan jatkua juurihoidolla tai hampaan poistolla. Päätöksen hampaan poistosta tulee aina perustua yksittäisen hampaan ja koko purennan hoitoennusteeseen, yksilölliseen kokonaishoitosuunnitelmaan ja potilaan suostumukseen. Ennen kuin päädytään juurihoidon asemasta hampaan poistoon, tulee pohtia myös, onko poistettava hammas tarpeen korvata, ja miten se on mahdollista korvata. Ennuste Primaarijuurihoidetun hampaan täydellisen paranemisen ennuste on 73 90 % [55] B. Apikaaliparodontiitin vuoksi juurihoidetun hampaan paranemisennuste on kuitenkin noin 10 % heikompi kuin pulpiittisen hampaan [56] A, [57]. Juurihoidon tekijän hammaslääketieteellisen koulutuksen tasolla ei ole vaikutusta juurihoidon paranemisennusteeseen [56] A. Juurihoidon laatu ja hampaan restaurointi juurihoidon jälkeen ovat tärkeimmät hoitotulokseen vaikuttavat tekijät [58 64] B. Ks. kohta Juurihoidetun hampaan restaurointi. Diabeetikoilla todetaan enemmän periapikaalitulehduksia, ja heillä paranemistulos saattaa olla terveitä huonompi [65], [66]. Juurihoidettujen hampaiden pitkäaikaisennuste (6 vuoden survival rate 94 %) on yhtä hyvä kuin yksittäisten implanttien (6 vuoden survival rate 95 %) [57], [67]. Ensisijaisesti tuleekin aina arvioida, onko hampaan säilyttäminen juurihoidon avulla mahdollista. Komplikaatioista vapaa onnistumisennuste (success rate) 7 9 vuoden aikana on implanteilla huonompi (74 %) kuin juurihoidetuilla hampailla (82 %) [68]. Paranemista heikentävät merkittävästi ali- tai ylitäyttö, harva juurentäyte ja heikkolaatuinen restauraatio [6], [63]. Hoitokäyntien suunnittelu (juurihoidon toteutus yhdellä tai useammalla hoitokäynnillä) Juurihoito pyritään tekemään tiiviillä aikataululla osana hampaiston kokonaishoitoa. Oireilevalle hampaalle annetaan ensiapu, minkä jälkeen tehdään kokonaishoitosuunnitelma. Juurihoito suositellaan tehtävän yhdellä [69 73] B tai 2 3 hoitokäynnillä. Kun muut juurihoitotoimenpiteet suoritetaan adekvaatisti, -lääkityksen merkitys on vähäinen [69 73] B. Hoito voidaan useimmissa tapauksissa viedä loppuun yhdelläkin hoitokäynnillä. Yhden hoitokäynnin etuja: * Useita hoitokäyntejä ei tarvita. * Vältetään vuotavan tai irronneen väliaikaisen täytteen aiheuttama juurikanavan uudelleen infektoitumisen riski. Päätöksen käyntien määrästä tulee perustua tekijän taitoihin ja kokemukseen, hampaan kuntoon, käytettävissä olevaan hoitoaikaan ja potilaan aikatauluun ja toiveisiin [71]. Alkutilanteen diagnoosilla ei ole merkitystä hoitokäyntien suunnittelun kannalta [69]. Jos hammas on oireeton, kanavaan ei tule tulehduseritettä apikaalialueelta ja aikataulu sallii kaikkien vaiheiden asianmukaisen toteuttamisen, juurihoito voidaan viedä loppuun yhdellä hoitokäynnillä [74]. Ellei tämä ole mahdollista, kanava lääkitään :lla [73], [75 79] C ja juurentäyte tehdään seuraavalla hoitokäynnillä, mielellään 1 2 viikon kuluttua. Vaste hoitoon (hampaan oireettomuus, ei tulehduseritettä kanavaan ja mahdollisen fistelin sulkeutuminen) olisi saatava viimeistään kuukauden kuluessa. Periapikaalimuutoksen paranemista ei tule odottaa ennen juuritäyttöä [19]. Ellei hoitovastetta saada, on arvioitava mahdollisia puutteita hoidossa (esim. työskentelypituus, hoitamattomat kanavat), tarkennettava diagnoosi (esim. juuren fraktuuran mahdollisuus) ja tarvittaessa tarkistettava hoitosuunnitelmaa. Aseptiikka ja potilasturvallisuus Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö [19]. Kofferdamin asianmukainen käyttö estää syljen mikrobien pääsyn/joutumisen juurikanaviin, juurikanavaneulojen putoamisen suuhun, nieluun ja hengitysteihin ja juurihoidossa käytettyjen voimakkaiden ja pahanmakuisten huuhteluaineiden kulkeutumisen suuonteloon ja nieluun. 30 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016
Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito TIEDE a. D.37 on oireillut. Distaalijuuren apikaalinen periodontaalirako on laajentunut. Karies perforoi pulpaan. Hammas päätetään juurihoitaa. b. Hammas on eristetty vanurullin ja syljenimurin avulla. Perforaatiokohdan päälle on laitettu kemialliskovetteista -pohjaista eristysainetta helpottamaan juurikanavien paikallistamista kavumavausta tehtäessä. c. Matriisi on paikoillaan. Nauhan reunojen istuvuus on varmistettu. d. Hammas on restauroitu juurihoitoa varten valokovetteisella lasi-ionomeerilla. a. b. c. d. Hampaan restaurointi juurihoitoa varten. Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö. Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, on hampaassa on oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti. Kofferdamin käyttö ilmeisesti parantaa juurihoidon ennustetta [80], [81] B. Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, hampaassa on oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti (ks. kuva Hampaan restaurointi juurihoitoa varten). Hoidon toteutus Hoidon ensisijaisena tavoitteena on eliminoida infektio ja estää juurikanavasysteemin uudelleen infektoituminen. Hoito perustuu juurikanavasysteemin kemomekaaniseen desinfiointiin ja täyttöön. Preparoinnin ja huuhtelun tavoitteena on poistaa pulpakudos ja mikrobit koko juurikanavasysteemistä ja mahdollistaa tiivis ja oikeaan mittaan (0 2 mm radiologisesta apeksista) ulottuva juurentäyte [6], [82 84] B. Hoidon kulkuun kuuluvat potilaan hyväksyntä juurihoidolle ja restoratiiviselle hoidolle kustannusarvioineen, kemomekaaninen preparointi, desinfiointiaineiden adekvaatti käyttö (taulukko 2), kanavalääkitys [73], [75 79] C mahdollisten hoitokertojen välillä [69 73] B, tiivis väliaikainen paikka, juurikanavien täyttö ja restoratiivinen hoito. Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2 3 mm periapikaalialuetta (ks. kuva Apikaaliröntgenkuva), [19]. Kliinisen tarkastuksen ja röntgenkuvan perusteella tulee arvioida restauraation saumatiiviys ja jäljellä olevan hammaskudoksen kestävyys (kuspien katkaisu). Jos epäillään saumavuotoa tai sekundaarikariesta, paikka tai kruunu on syytä poistaa osittain tai kokonaan [85] ja tämän jälkeen valmistaa tiivis paikka tai pilari, jotta kofferdam saadaan asetettua paikoilleen. Pulpakavumin avausta varten hammas eristetään syljenimurilla, vanurullilla ja tarvittaessa poskisuojalla. Perusavaus tulee suorittaa pulpakavumin ja juurikanavien morfologiaa noudattaen niin, että kaikkiin kanaviin on mahdollista päästä juuren suunnassa aksiaalisesti, kuitenkin niin, että vältetään tarpeetonta terveen hammaskudoksen poistoa (ks. video Kavumavaus sähköisestä versiosta). Hammas eristetään suuontelosta kofferdamsuojauksella [80], [81] B juurikanavan tai kanavien paikallistamisen jälkeen (ks. videot Kofferdamin laitto ja Kofferdam alamolaari sähköisestä versiosta). Hoidon aluksi määritetään alustava työskentelypituus apeksimittarilla tai arvioimalla alkukuvasta. Preparoinnin aluksi tehdään liukupolku (glide path) käsiviiloilla tai koneellisesti ISO-kokoon 10 15 saakka. Sen jälkeen juurikanavia laajennetaan koronaalisesta kolmanneksestaan, jotta päästään määrittämään K-viilan ja apeksimittarin avulla lopullinen työskentelypituus. Kanavan koronaalinen avaus ja liukupolun teko edistävät kanavan luonnollisen muodon säilyttämistä ja ehkäisevät preparointivirheitä ja neulan katkeamisia. Apeksimittarilla varmistetaan työskentelypituus liukupolun tekemisen jälkeen ja hoidon aikana. Työskentelymitan tulee olla 0,5 1 mm apikaaliaukosta [86]. Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 31
Taulukko 2. Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet Huuhtelu/ lääkeaine ja pitoisuus Vaikutus Käyttöaihe Suositus Huomioitavaa NaOCl (natriumhypokloriitti), 1 6-prosenttinen EDTA-liuos, 15 17-prosenttinen (suositellaan käytettäväksi geelin sijaan) Klooriheksidiini, 0,5 2-prosenttinen Steriili keittosuolaliuos, 0,9-prosenttinen (kalsiumhydroksidi) - Tappaa mikrobeja myös biofilmissä - Liuottaa orgaanista materiaalia - Ei liuota epäorgaanista materiaalia - Liuottaa epäorgaanista materiaalia - Ei tapa mikrobeja - Ei liuota orgaanista materiaalia - Tappaa mikrobeja (erityisesti enterobakteereja ja sieniä) - Ei liuota epä-orgaanista tai orgaanista materiaalia - Tarttuu kudoksiin: pitkäaikaisvaikutus mikrobeja vastaan - Kudosta ärsyttämätön - Ei tapa mikrobeja - Ei liuota kudosta, epäorgaanista tai orgaanista materiaalia - Tappaa bakteereita - Liuottaa orgaanista materiaalia - Ei liuota epäorgaanista materiaalia - Muodostaa mekaanisen esteen mikrobien ravinnonsaannille juurikanavassa - Juurikanavan desinfiointi - Pulpakudoksen ja mikrobien liuotus - Smear layerin poisto ja dentiinitubulusten avaus preparoinnin jälkeen ja ennen täyttöä - Lisäaineena desinfiointiin - Kiruginen juurihoito - Bakteerinäytteet - Yli-instrumentointi - Ensisijainen juurikanavalääke hoitokertojen välillä - Synergistinen vaikutus NaOCl:n kanssa - Olennainen osa kemiallista preparointia - Olennainen osa kemiallista preparointia - :n poisto kanavasta - Voidaan käyttää loppuhuuhteluun EDTA:n jälkeen - Erityisesti uusintajuurihoidoissa - Ei ensisijainen huuhteluaine - 1 vko 3 kk - Varottava vaikutusta hampaan ulkopuolisissa kudoksissa: huuhtelu vain juurikanavan sisällä - Huuhtelujärjestys: NaOCl, jonka jälkeen EDTA - Vaikutusaika 1 2 minuuttia - Dentiiniä rapauttava vaikutus - Huuhtelujärjestys: NaOCl, jonka jälkeen EDTA - Reagoi NaOCl:n ja EDTA:n kanssa muodostaen sakkaa - Kanavat hyvä kuivata ennen klooriheksidiinihuuhtelua - Valmisteen säilyvyys rajallinen, kontaminoituu nopeasti - Pitkäaikaisessa käytössä heikentää dentiinin kestävyyttä - Ei välttämättä tehoa kaikkiin mikrobeihin Apeksimittari vähentää potilaan sädeannosta ja on luotettavampi työskentelymitan määrittämisessä kuin neularöntgenkuva [86], (ks. kuva Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla). Jos apeksimittaria ei ole käytettävissä tai se ei anna luotettavaa tulosta, työskentelypituus määritetään neulakuvan avulla. Kanavan preparoinnin tulisi olla kärjestään vähintään kokoa ISO 35 [81]. Pienempikin laajuus voi olla riittävä, jos preparoinnin kartiokulma on yli 2 %. Koneellisen preparoinnin paremmuudesta hoidon ennusteen kannalta ei ole näyttöä. Preparoinnin aikana huuhteluaineena käytetään NaOCl:a (taulukko 2) [76], [77]. Huuhtelun on oltava runsasta, jotta antimikrobiteho pysyy hyvänä eikä preparointijäte tuki kanavaa. Huuhteluneulan täytyy ulottua juuren kärjen tuntumaan (2 3 mm:n päähän työskentelypituudesta), joten huuhteluneulan on oltava tarpeeksi ohut ja taipuisa. Huuhteluaineen kulkeutumista periapikaalialueelle estetään asettamalla huuhteluneulaan stoppari määritettyyn pituuteen ja käyttämällä sivusta aukeavia huuhteluneuloja kärjestä aukeavien sijaan. Preparoinnin aikana instrumentit puhdistetaan säännöllisesti. Oikean täyttöpituuden varmistamiseksi otetaan päänasta-röntgenkuva preparointikokoa ja -pituutta vastaavalla täyttönastalla. Ennen juurentäyttöä kanavat huuhdellaan runsaalla EDTA-liuoksella. Lisäksi voidaan huuhdella klooriheksidiinillä. Juuritäyte tehdään kuivattuihin kanaviin. Juuritäyttömateriaalina käytetään guttaperkkaa ja tiivistysainetta (sealer). On tärkeää, että juuritäyte on tiivis [6], [63] A. Tiivistysaineen valinnalla ei ilmeisesti ole merkitystä apikaaliparodontiitin paranemisen kannalta [59], [79], [87], [88] B. Erilaisilla juurentäyttömenetelmillä ei ilmeisesti ole merkittävää eroa juurihoidon onnistumisen kannalta [89], [90] B. Lopuksi otetaan täyttöröntgenkuva. Juuritäyte on suositeltavaa ulottaa 32 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016
Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito TIEDE Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla. Röntgenkuva on kaksiulotteinen projektio kolmiulotteisesta todellisuudesta eikä paljasta kuvaussuunnassa olevaa apikaalista kanavan käyryyttä. Tällaisessa kanavassa neulakuvassa jopa apeksista vajaa neula voi todellisuudessa olla jo runsaasti yli apeksin. Jos taas projektio ei ole paralleelinen, kuvaan tulee vertikaalista vääristymää. Pelkän röntgenkuvan perusteella ei siis voi tarkasti määritellä apikaalisen kurouman sijaintia. A. Kaavakuva hampaan juuren apikaalialueen anatomisesta variaatiosta. Anatominen apeksiaukko sijaitsee eri paikassa kuin röntgenologinen apeksi, ja se voi sijaita millä tahansa hampaan sivupinnalla. B. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan alle apexin, vaikka se onkin anatomisessa apexissa. Apeksimittari kuitenkin ilmoittaa, että apeksi (apikaalinen kurouma) on saavutettu. C. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan apexissa, vaikka se onkin todellisuudessa jo yli anatomisen apeksin. Apeksimittari ilmoittaa, että instrumentin kärki on apeksin ulkopuolella. D. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan vähän yli apeksin, vaikka se onkin jo 3 4 mm yli. Muokattu artikkelista Juusela R, Tjäderhane L. Hoitoresistentti apikaaliparodontiitti I. Tärkeintä on ennaltaehkäisy. Suomen Hammaslääkärilehti 2004;10 11:584 91 0 2 mm radiologisesta apeksista, sillä se ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista [6], [82 84] B. Jos täyttöä ei tehdä samalla hoitokäynnillä, kanava tulee täyttää lääkeaineella ( ) [73], [75 79] C. viedään koko kanavan pituuteen. Jos käytetään suoraan kanavaan ruiskutettavaa -valmistetta, tulee varmistaa, ettei lääkeaine pääse ajautumaan apeksin yli. Ennen juurentäyttöä poistetaan instrumentoimalla ja lopuksi runsaalla EDTA-huuhtelulla. EDTA poistaa epäorgaanisen :n paremmin kuin NaOCl. Kehittyvien hampaiden juurihoito Kehittyvän hampaan juurihoidon aiheena on juurikanavan infektoituminen. Tällöin osittainen pulpotomia ei ole enää aiheellinen. Tavoitteena kehittyvien pysyvien hampaiden juurihoidossa on, että juuren kärki sulkeutuu (apeksifikaatio) ja parhaassa tapauksessa juuren kehitys jatkuu loppuun saakka (apeksogenesis). Kehittyvän hampaan juurikanavan mekaaninen preparointi on tehtävä käsi-instrumenteilla varovasti ohentamatta seinämiä. Preparointi ulotetaan röntgentutkimuksen perusteella lähelle kehittyvän juuren kärkeä. Koneellisia juurikanavan preparointimenetelmiä ei tule käyttää. Kanavan huuhteluun käytetään NaOCl:a, jolloin on vältettävä liuoksen joutumista periapikaalitilaan, koska se nekrotisoi kudosta. Steriili hammasväliharja sopii hyvin tehostamaan kanavan puhdistusta. Harjaa käytetään NaOCl:lla täytetyssä kanavassa hitaasti ja kevyellä paineella, jotta NaOCl pääsee virtaamaan vapaasti kanavassa. Apeksifikaation aikaansaamiseksi voidaan käyttää MTA:ta tai :ta [91] C. :ta käytettäessä kanava "pakataan" :lla ja tehdään tiivis väliaikainen paikka. Kanavan suuaukko suljetaan väliaikaisella paikkamateriaalilla ja päälle laitetaan esimerkiksi lasi-ionomeeri tai resiinivahvisteinen lasi-ionomeeri. Tilannetta arvioidaan 3 kuukauden välein sekä kliinisesti että röntgenkuvan avulla. Jos apeksi on radiologisesti sulkeutunut, kanava täytetään normaalisti. Jos apeksi ei ole sulkeutunut ja näkyy kanavassa, seurantaa jatketaan toiset 3 kuukautta. Jos on liuennut, kanava voidaan täyttää uudelleen :lla. MTA:ta käytettäessä suljetaan desinfioitu kanava apikaalisesti 3 4 mm:n matkalta MTA-tulpalla. MTA:n asettuminen apikaalialueelle ja tiiviys varmistetaan röntgenkuvalla. MTA:n päälle laitetaan täyttämiskerralla steriiliin veteen kos- Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016 33
tutettu vanupallo MTA:n kovettumisen varmistamiseksi. Juurikanava täytetään :lla ja koronaalinen avaus suljetaan tiiviisti väliaikaisella täytteellä. Seuraavalla käyntikerralla kanava huuhdellaan NaOCl:lla ja EDTA:lla, varmistetaan MTA:n kovettuminen ja valmistetaan juuritäyte ja lopullinen restauraatio. Vaihtoehtoisesti juurikanava voidaan täyttää samalla käyntikerralla, jos MTA-valmisteen käyttöohjeet sallivat sen. MTA:n käytöstä on saatu lupaavia tuloksia, ja se saattaa osoittautua jopa :ta tehokkaammaksi apeksifikaation aikaansaamisessa. Sen hyötynä on myös vähäisempi hoitokäyntien määrä. MTA:n käyttöön näyttää myös liittyvän :n käyttöa pienempi juuren frakturoitumisriski kehittyvissä hampaissa [92]. Dokumentaatio Hampaaseen liittyvät esitiedot, kaikkien otettujen röntgenkuvien lausunnot ja alkudiagnoosi kirjataan potilasasiakirjoihin. Mahdollinen diagnoosin muutos hoidon aikana tulee myös kirjata. Myös hoitopäätös ja sen perustelut kirjataan asetuksen edellyttämällä tavalla. Ks. sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista sähköisestä versiosta. Hoitosuunnitelma ja sen mahdolliset muutokset hoidon kuluessa kirjataan. Ennen juurihoidon aloitusta kirjataan ylös hoidon ennuste, kustannusarvio ja mahdolliset muut hoitovaihtoehdot sekä potilaan suostumus. Kaikki hoidossa käytetyt materiaalit ja liuosten pitoisuudet tulee merkitä potilasasiakirjoihin kauppanimillä tai geneerisillä nimillä [19]. Ks. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista sähköisestä versiosta: puudutusaineen käyttö ennen hoitoa käytetyt lääkkeet (antibioottiprofylaksia, esilääke, särkylääke) kofferdamsuojauksen käyttö mahdolliset hoidon aikana tehdyt lisälöydökset (esim. halkeamat) avauksen jälkeen kanavien työskentelymitat ja mittauspisteet mittojen määritystapa (apeksimittarin käyttö (toistuvasti ja luotettavasti), neularöntgenkuvaus) avaus- ja laajennustekniikka ja käytetty neulajärjestelmä apikaalisen preparoinnin laajuus hoitokerralla (kartiokulma ja neulan koko) käytetyt huuhteluaineet käytetyssä järjestyksessä (konsentraatio) mahdollinen kanavalääkitys väliaikaiset paikkamateriaalit määrätyt särkylääkkeet ja antibiootit juurentäyttömateriaalit ja -tekniikka hoidon aikana otetut röntgenkuvat ja niiden lausunnot mahdolliset komplikaatiot. Tarkat merkinnät ovat tarpeen muun muassa siksi, että toinen hammaslääkäri saattaa jatkaa juurihoitoa aloituskerran jälkeen. Hoitokokonaisuuteen saatetaan joutua palaamaan myöhemmin esimerkiksi uusintajuurihoidon tarpeen takia tai hoitovahinkotapauksissa. Lisäksi kirjataan jatkohoitosuunnitelma: seuraavan käynnin ajankohta (juurentäyttö, paikkaus) ja suositus tulevasta restauraatiosta sekä suunnitelma hoidon seurannasta. Ks. kohta Seuranta. Juurihoidetun hampaan restaurointi Olennaisena osana juurihoitoa on myös adekvaatti restauraatio, jolloin tulee huomioida korjaavan hoidon vaatimukset tai kruunutustarve jo ennen hoidon aloittamista. Korjaavan hoidon tavoitteena tulee olla jäljellä olevan hammaskudoksen suojaaminen sekä purentafunktion ja estetiikan palauttaminen. Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan infektion paranemiseen tai hampaan infektoitumiseen uudelleen Hoidetun juurikanavainfektion paranemiseen ja juurihoidetun hampaan terveenä säilymiseen vaikuttaa hyvin suoritetun juurihoidon lisäksi merkittävästi myös hampaan adekvaatti restauraatio [58 64] B. Kunnollinen restauraatio on saumoiltaan tiivis ja estää siten mikrobien pääsyn takaisin juurikanaviin. Juurihoidetun hampaan restauraation tiiviyttä on pidetty vähintään yhtä tärkeänä tekijänä hampaan periapikaalialueen terveydelle kuin teknisesti hyvälaatuista juuritäytettä [58], [62], [93]. Proteettinen kruunu juurihoidetussa hampaassa toimii hampaan periapikaalialueen terveyttä edistävänä restauraatiomenetelmänä paremmin kuin laajat, 4 5 hammaspinnalle ulottuvat suoran tekniikan yhdistelmämuovitäytteet tai yhdistelmämuovista ja amalgaamista koostuvat restauraatiot [61], [93]. Jos hammas on oireeton ja juurihoito on adekvaatisti tehty, hammas voidaan restauroida lopullisesti juurihoidon valmistuttua. Laajojen apikaalileesioiden paranemisen alkamista voidaan tapauskohtaisesti seurata ennen hampaan proteettista restaurointia. Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan kestävyyteen Lopullinen restoratiivinen hoito tulee tehdä niin pian kuin mahdollista. Jos halutaan seurata apikaalista paranemista, tulee valmistaa esimerkiksi yhdistelmämuovista tai lasi-ionomeerista hyvä, tiivis väliaikainen paikka [94], joka suojaa hammaskudosta. Juurihoidetun hampaan mekaaninen kestävyys heikkenee pääasiassa kudosmenetyksen vuoksi [95 97]. Juurihoidetun poski- ja välihampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää pitkällä aikavälillä [98 101] B. 34 Suomen Hammaslääkärilehti 9/2016