TIETEESSÄ KATRIINA VIITASALO LL, SISÄTAUTIEN JA TYÖTERVEYSHUOLLON ERIKOISLÄÄKÄRI, ILMAILULÄÄKÄRI AME 1 FINNAIR TERVEYSPALVELUT katriina.viitasalo@finnair.fi OLAVI HÄMÄLÄINEN LT, DOSENTTI, DAVMED, TYÖTERVEYSHUOLLON ERIKOISLÄÄKÄRI, JOHTAVA ILMAILULÄÄKÄRI, AME 1, FINNAIR TERVEYSPALVELUT JUHA HARTIKAINEN LKT, PROFESSORI, SISÄTAUTIEN JA KARDIOLOGIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, ILMAILULÄÄKÄRI AME 2 KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Sydänpotilaan lentokelpoisuus Sydänpotilaskin voi tehdä lentomatkan, jos sairaus on stabiilissa vaiheessa ja tarvittavista järjestelyistä sovitaan lentoyhtiön kanssa etukäteen. Sydänpotilaan tulee lentomatkaa varatessaan ilmoittaa sairaudestaan. Lennon edellytyksenä on lääkärin tekemä arvio potilaan lentokelpoisuudesta kansainvälisellä MEDIF-lomakkeella. Lentoyhtiö tekee päätöksen lentokelpoisuudesta. Henkilö, joka ei pysty oireettomasti kävelemään 50 m:n matkaa, ei todennäköisesti siedä lentokorkeudessa vallitsevaa matalampaa hapen osapainetta ja sen seurauksena kehittyvää hypoksemiaa. Toimenpiteen, kuten sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen, jälkeen potilas voi seuraavana päivänä matkustaa lentokoneella ja pallolaajennuksen jälkeen viikon kulutta. Sydäninfarktin ja avosydänkirurgian jälkeen saa matkustaa lentäen kolmen viikon kuluttua, jos toipuminen on normaalia. Päivystystyyppistä hoitoa vaativan rytmihäiriön riski on este lentämiselle. Matkavakuutuksen kattavuus on syytä selvittää ennen matkalle lähtöä. Lennonaikaiset vakavat lääketieteelliset ongelmat ja kuolemantapaukset ovat harvinaisia. Kuitenkin niitä sattuu, sillä vuosittain yli kaksi miljardia henkilöä matkustaa lentäen ja heidän joukossaan on yhä enemmän vanhuksia ja pitkäaikaissairaita (1). Lentoyhtiöiden raportteihin perustuvien tutkimusten mukaan miljoonaa lentomatkustajaa kohden sattuu 22,5 100 lennonaikaista sairaustapausta ja 0,1 0,3 kuolemantapausta. Kuolemantapauksista suurin osa johtuu sydänsairaudesta (2,3,4,5). Lennonaikaiseksi sairaustapaukseksi luokitellaan kaikki sairauksista tai oireista johtuvat tilanteet, jolloin matkustaja tarvitsee matkustamohenkilöstön ylimääräistä apua. Vähäisimmillään se on päänsärkylääkkeen antamista ja pahimmillaan sydäninfarktin hoitoa, synnytyksen avustusta tai elvytystä. Yleisimmät lennonaikaiset sairaustapaukset ovat vasovagaalisia pyörtymisiä, vähäisiä vammoja tai ne liittyvät ruoansulatuskanavan, sydän- ja verenkiertoelimistön, keskushermoston ja hengityselinten oireisiin (3,6). Erään ison lentoyhtiön sairaustapausraportteihin perustuen lennonaikaisista sairaustapauksista noin 22 % liittyi sydän- ja verenkiertoelinsairauksiin (7). Joukkokuljetusmuodoista ainoastaan lentämistä säätelevät kansainväliset turvallisuusmääräykset, joista vastaa kansainvälinen siviili-ilmailuliitto (ICAO) (8). Lentäminen onkin matkustustavoista turvallisinta, ja lentoonnettomuudessa menehtyminen on selvästi epätodennäköisempää kuin menehtyä sydänkohtaukseen lennon aikana (9). Ilmailuviranomainen määrää, että lentokoneessa on sairaustapausten varalta oltava ensiapuvälineistö ja että lentävä henkilöstö on koulutettu antamaan ensiapua. Useimmat suuret lentoyhtiöt, kuten Finnair, käyttävät lennonaikaista lääketieteellistä konsultaatioapua tarjoavien yritysten palveluja. Tunnetuin tällainen maailmanlaajuinen organisaatio on MedAire, joka Yhdysvalloissa sijaitsevasta tukikohdastaan antaa ympärivuorokautista, kaikki lääketieteen erikoisalat kattavaa apua lentokoneille radiolinkin kautta (MedLink). Lennonaikainen vakava sairauskohtaus pakottaa koneen poikkeamaan suunnitellulta lentoreitiltään noin 10 %:ssa tapauksista (3,5,6). Hyvä lennonaikainen ensiapuvalmius ja lentokelpoisuuden arviointi etukäteen vähentävät tätä tarvetta (10). Lentoyhtiöt edellyttävätkin ennen sairaan matkustajan lennolle hyväksymistä tietoja tämän sairaudesta MEDIF (Medical Information Form) -lomakkeella, joka löytyy suomenkielisenä osoitteesta www.finnair.fi (Matkustajalle > Matkustusinfo > Ennen lentoa > Ilmailulääkäri > Sairau- Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4203
Kirjallisuutta 1. Joy M. Cardiovascular disease and airline travel. Heart 2007;93:1507 9. 2 Cummins RO, Chapman PJ, Chamberlain DA ym. In-flight deaths during commercial air travel. How big is the problem? JAMA 1988;259:1983 8. 3 Delaune EF, Lucas RH, Illig P. In-flight medical events and aircraft diversions: one airline s experience. Aviat Space Environ Med 2003;74:62 8. 4 Jessen K. In-flight emergencies. Ugeskr Laeger 2005;167:3974 6. 5 Cocks R, Liew M. Commercial aviation in-flight emergencies and the physician. Emerg Med Australas 2007;19:1 8. 6 Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med 2002;346:1067 73. 7 Bagshaw M. Commercial passenger fitness to fly. Kirjassa: Rainford DJ, Gradwell DP, toim. Ernsting s aviation medicine. 4.painos. Lontoo: Edward Arnold Ltd. 2006;794 5. 8 Joy M. Introduction and summary of principal conclusions of the Second European Workshop in Aviation Cardiology. Eur Heart J Suppl 1999;1 Suppl D:D1 12. 9 O Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997;96:2849 53. 10 Hämäläinen O. Turvallista matkaa milloin potilaan ei pitäisi matkustaa lentokoneella. Suom Lääkäril 2005;60:3639 40. 11 Hämäläinen O. Lentomatkustaminen ja sairaudet. Käytännön Lääkäri 2006;49:6 7. 12 Cummin A. The cabin environment. Kirjassa: Cummin ARC, Nicholson AN, toim. Aviation medicine and the airline passenger. Lontoo: Arnold Ltd. 2002;8 14. 13 DeHart RL. Health issues of air travel. Ann Rev Public Health 2003;24:133 51. 14 Broberg CS, Uebing A, Cuomo L ym. Adult patients with Eisenmenger syndrome report flying safely on commercial airlines. Heart 2007;93:1599 603. 15 Cummin ARC, Nicholson AN, Bagshaw M. Pre-flight assessment and in-flight assistance. Kirjassa: Cummin ARC, Nicholson AN, toim. Aviation medicine and the airline passenger. Lontoo: Arnold Ltd. 2002;26 30. 16 IATA, Medical Manual. 1. painos. Effective 1 June 2004. 17 Aerospace Medical Association. Medical Guidelines for Airline Travel. 2. painos. Aviat Space Environ Med 2003;74:A1 19. 18 Mohr LC. Hypoxia during air travel in adults with pulmonary disease. Am J Med Sci 2008;335:71 9. 19 Possick SE, Barry M. Evaluation and management of the cardiovascular patient embarking on air travel. Ann Intern Med 2004;141:148 54. 20 Kolb C, Schmieder S, Lehmann G ym. Do airport metal detectors interfere with implantable pacemakers or cardioverter-defibrillators? J Am Cardiol 2003;41:2054 9. 21 Tiainen N. Sairastuminen ulkomailla mistä korvaukset. Nuori Lääkäri 2008;45:40 2. det > MEDIF-lomake). Potilas tai hänen edustajansa täyttää lomakkeen yhdessä hoitavan lääkärin kanssa ja toimittaa sen allekirjoituksin varustettuna lentoa varatessaan lipunmyyjän välityksellä lentoyhtiölle viimeistään kolme päivää ennen suunniteltua lentoa. Finnair kuljettaa vuosittain noin 10 miljoonaa matkustajaa. Lennonaikaisia sairaustapauksia sattuu 700 800 ja kuolemantapauksia 0 2 vuosittain (11). Vuonna 2007 Finnairin koneet tekivät kolme välilaskua lennonaikaisten sairaustapausten vuoksi. Yksi välilaskuista tehtiin vakavaa perussairautta potevan matkustajan äkillisen sairastumisen takia. MEDIF-menettelyllä pyritään ehkäisemään tämänkaltaisia tilanteita. Defibrillaattoria tarvitaan Finnairin lennoilla vain noin kerran vuodessa elvytykseen. Laitteen monitoria käytetään sydämen rytmin tarkistamiseen noin 10 kertaa vuodessa. Lentomatkustuksen rasitus sydänpotilaalle Terve ihminen sietää matkustamon paineenvaihtelusta johtuvaa fysiologista kuormitusta hyvin. Vaikka lentomatkustukseen liittyy muitakin kuormitus- ja stressitekijöitä, kokonaiskuormitus on varsin vähäistä ja suurin osa sydänsairaistakin voi turvallisesti matkustaa lentäen. Sydänpotilas voi usein tehdä lentomatkan, jos tauti on stabiilissa vaiheessa ja se otetaan huomioon matkaa suunniteltaessa sekä tarvittavista järjestelyistä sovitaan lentoyhtiön kanssa etukäteen MEDIFmenettelyllä. Kaikkein vaikeimmin sairaiden sydänpotilaiden ei tule matkustaa lentämällä. Henkilöt, joiden sydäntilanne on epästabiili, jotka ovat vasta toipumassa sairaudesta tai toimenpiteestä, tai joiden hoito on kesken, eivät myöskään ole lentokelpoisia. Lentomatkustamisen aiheuttamasta kokonaiskuormituksesta osa liittyy lentämiseen (matala ilmanpaine ja hapen puute). Tämän lisäksi lentomatkustamiseen liittyy fyysisiä ja henkisiä kuormitustekijöitä, jotka eivät suoranaisesti liity lentämiseen (12,13). Hapen puute Tärkein ympäröivän ilmanpaineen laskun seuraus on hapen osapaineen lasku. Matkustajalentokoneiden matkustamo on paineistettu, mikä ei kuitenkaan tarkoita, että ilman- paine olisi sama kuin merenpinnan tasolla. Matkustamon ilmanpaine vaihtelee lentokorkeuden mukaan ja saa laskea enintään 2 400 metrin (8 000 jalan) korkeutta vastaavaksi (kuvio 1). Merenpinnan tasolla standardiolosuhteissa vallitseva ilmanpaine on 101 kpa (760 mmhg) ja sitä vastaava hapen osapaine on noin 13 kpa (98 mmhg). Matkustamon ollessa paineistettuna vastaamaan 2 400 m korkeutta, laskee ilmanpaine noin 75 kpa:iin (565 mmhg) ja hapen osapaine vastaavasti noin 8,6 kpa:iin (65 mmhg). Hapen osapaineen laskiessa myös veren happikyllästeisyys pienenee. Keuhkorakkuloissa vallitsevan hapen osapaineen ja hemoglobiinin happikyllästeisyyden suhde ei kuitenkaan ole lineaarinen. Niinpä 2 400 metrin matkustamokorkeudessa terveellä ihmisellä hemoglobiinin happikyllästeisyys pienenee vain vähän, noin 90 %:iin (kuvio 2). Jotta kudosten hapentarjonta säilyy normaalina, syke ja hengityksen minuuttiventilaatio kasvavat hieman. Terve henkilö tuskin huomaa tätä. Sykkeen nousu lisää hieman sydänlihaksen hapenkulutusta, mutta ainoastaan vai - keaa sepelvaltimotautia sairastaville se voi aiheuttaa sydänlihaksen hapenpuutteen. KUVIO 1. Matkustamossa vallitseva ilmanpaine eri lentokorkeuksilla (Boeing 767). Matkustamon korkeus (x 1 000 metriä) 2,4 1,8 1,2 0,6 0 0 3 6 9 12 Lentokorkeus x 1 000 metriä 4204 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63
TIETEESSÄ 22 Tamminiemi M. Matkavakuutuksen ehdot tutuiksi jo kotimaassa. Suom Lääkäril 2007;62:2068. Sidonnaisuudet: Katriina Viitasalo: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Olavi Hämäläinen: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Juha Hartikainen: toiminut lääkeyritysten tilaisuuksissa luennoitsijana ja osallistunut lääkeyritysten tukemana ulkomaisiin kongresseihin. KUVIO 2. Hemoglobiinin happikyllästeisyyskäyrä. Vihreä alue kuvaa lentokoneen matkustamossa vallitsevaa painetta Hemoglobiinin happikyllästeisyys, % 7,6 3 0 x 1 000 metriä 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Korkeus merenpinnasta 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110 mmhg 0 2 4 6 8 10 12 14 kpa Hapen osapaine alveoleissa Potilailla, joiden hemoglobiinin happikyllästeisyys on merkittävästi pienentynyt jo merenpinnan tasolla, matkustamon ilmanpaineen lasku voi aiheuttaa hapenpuutteen. Hapen dissosiaatiokäyrästä nähdään, että alveolaarisen hapen osapaineen laskiessa alle noin 8 kpa:n (60 mmhg), hemoglobiinin happikyllästeisyys pienenee jyrkästi (kuvio 2). Hapenpuute ja sykkeen kiihtyminen voivat aiheuttaa ongelmia potilaille, joilla on vaikea sepelvaltimotauti tai sydämen vajaatoiminta. Erityisesti vaarassa ovat potilaat, joilla on syanoottinen sydänsairaus, keuhkosairaus tai anemia. Potilailla, joilla on kroonisesti matala happikyllästeisyystaso, hapen dissosiaatiokäyrä muuttuu siten, että alveolaarisen hapen osapaineen laskiessa hemoglobiinin happikyllästeisyys ei pienenekään niin paljon kuin terveellä henkilöllä. Hiljattain julkaistiin selvitys, jossa syanoottista sydänvikaa, Eisenmengerin oireyhtymää, sairastavat potilaat, joiden happikyllästeisyys merenpinnan tasolla oli keskimäärin 80 %, selviytyivät lentomatkustamisesta ilmaan mitään ongelmia (14). Hapenpuutteen kehittyminen em. riskipotilaille voidaan yleensä estää käyttämällä lisähappea. Lentokoneiden ns. sairashappi on tarkoitettu vain äkillisiä lennonaikaisia sairaustapauksia varten, eikä sairashapen, sen enempää kuin hätähappijärjestelmänkään varaan voi suunnitella sydänpotilaan lentomatkaa. Myöskään omia happijärjestelmiä ei turvallisuussyistä saa tuoda lentokoneeseen. Jos hapenpuutteen kehittymisen vaara lentomatkan aikana on hoitavan lääkärin arvioimana ilmeinen, potilaan tulee ottaa yhteyttä lentoyhtiöön lisähapen järjestämiseksi MEDIF-käytännön mukaisesti. Finnair edellyttää ammattisaattajan (EMA Group, MedFlight tai SOS International) mukaan tuloa lennolle tällaisessa tilanteessa (11). On myös otettava huomioon, että lisähapen saanti lennon ajaksi ei automaattisesti tarkoita sitä, että happea on saatavilla myös lentoterminaaleissa. Matala ilmanpaine Ympäröivän ilmanpaineen laskiessa suljetut, kaasun täyttämät ontelot laajenevat, sillä kaasun vaatima tilavuus vakiolämpötilassa on kääntäen verrannollinen paineeseen. Tavallisimmin tämä ilmenee harmittomana korvien lukko-oireiluna. Nuha turvottaa limakalvoja, ja se voi aiheuttaa paineentasausvaikeuksia ja sen seurauksena korvakipua sekä kipua nenän sivuonteloissa. Leikkausten jälkeen leikkausalueelle jää usein ilmataskuja, jotka resorboituvat itsekseen ajan myötä. Sydänleikkauksen jälkeen leikkausalueelle, välikarsinaan ja sydänpussiin jää usein hieman ilmaa, joka laajenee paineen laskiessa, jos potilas matkustaa lentokoneella liian varhain leikkauksen jälkeen. Tämän vuoksi lentomatkustaminen on sallittua vasta noin kolmen viikon kuluttua suuren leikkauksen, esim. avosydänleikkauksen jälkeen. Ilman kosteus Matkustajalentokoneessa ilma vaihtuu 20 30 kertaa tunnissa. Matkustamon ilman kosteuspitoisuus on vain 10 20 %. Kuiva ilma ei ole terveysriski, mutta se kuivattaa limakalvoja ja voi saada aikaan epämiellyttävän tunteen, jonka sydänsairas potilas voi tulkita hengenahdistukseksi. Pitkän lennon aikana kuiva ilma voi aiheuttaa lievää nestehukkaa (12). Riittävä nesteiden nauttiminen sekä huulten kostutus on tämän vuoksi suositeltavaa, mutta diureettisesti vaikuttavien nesteiden (alkoholi, kahvi) nauttimista on hyvä rajoittaa. Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4205
Pitkänmatkan ja lomalentojen koneissa on lisävarusteena defibrillaattori, jonka käyttöön matkustamo - henkilöstö on koulutettu. TAULUKKO 1. Tilan ahtaus Lentokoneen matkustamot ja istuinpaikat ovat usein varsin ahtaita. Liikkumattomuus ja jalkojen koukkuasento matalan ilmanpaineen lisäksi heikentävät laskimopaluuta ja imusuonten virtausta alaraajoissa. Tämä altistaa syvän laskimotukoksen kehittymiselle erityisesti pitkillä lennoilla. Terveilläkin matkustajilla on jaloissa usein turvotusta pitkän lennon jälkeen. Sydänsairas potilas voi tulkita turvotuksen johtuvan sydämen vajaatoiminnasta. Laskimoverenkierron parantamiseksi suositellaan lento- tai tukisukkien käyttöä, riittävää nesteiden nauttimista ja jalkajumppaa sekä ajoittaista liikkeelle lähtöä (WC:ssä käynti) lennon aikana. Finnairin lentokoneiden ensiapuvarustus ja sydänlääkkeet. Ensiapuvaruste Ea-pakkaus lääkärin käyttöön (Emergency Medical Kit) IV-pakkaus lääkärin käyttöön Lääkityspakkaus (MediBox) Ensiapupakkaus Infektiopakkaus Sairashappi Defibrillaattori 1 1 Vain pitkänmatkan ja lomalentojen koneissa Sisältö Verenpainemittari ja stetoskooppi Lääkkeitä: isosorbididinitraatti, morfiini, adrenaliini, atropiini, furosemidi, metoprololi, digoksiini, diatsepaami, metoklopramidi Välineet suonensisäiseen nesteensiirtoon Sidostarpeita Lääkkeitä: asetyylisalisyylihappo (ASA) Sidostarpeita ja erilaisia lastoja Välineitä matkustajien ja henkilökunnan suojaamiseen infektio- tai infektioepäilytapauksessa Muut lentomatkustuksen kuormitustekijät Matkustamiseen liittyy lähes aina fyysistä kuormitusta, joka lisää sydämen työtä. Tällaisia ovat matkatavaran kantaminen, pitkät kävelymatkat termimaaleissa, etenkin jos siirtymisissä ja koneen vaihdoissa tulee kiire. Oman fyysisen rasituksensa tuovat pitkiin lentomatkoihin liittyvä valvominen, unen puute ja vuorokausirytmin häiriintyminen. Nämä tekijät saattavat huomattavasti lisätä sydänpotilaan kuormitusta, varsinkin jos potilaan suorituskyky on jo ennestään sairauden heikentämä. Lentomatkustamiseen liittyy myös usein henkistä kuormitusta, joka voi pahentaa sydänsairauden oireita. Turvatarkastukset, kommunikaatiovaikeudet (kieli), kiire, jatkolennolta myöhästymisen ja matkatavaroiden katoamisen pelko sekä lentopelko ovat monelle täyttä totta. Vaikka lentokelpoisuudella yleensä tarkoitetaan vain potilaan kykyä matkustaa lentokoneessa, arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös nämä kuormitustekijät, jotka eivät suoranaisesti liity lentämiseen. On hyvin mahdollista, että useassa tapauksessa ne aiheuttavat jopa suuremman haasteen matkan toteutukselle kuin itse lentäminen. Lentokoneiden ensiapuvarustus ja lääkkeet Lentokoneissa on oltava sairaustapausten varalta ensiapuvälineistö, jonka sisältö kuitenkin vaihtelee lentoyhtiöiden ja konetyyppien välillä. Taulukkoon 1 on koottu Finnair-konsernin lentokoneiden ensiapuvarustus pääpiirteissään ja sydänpotilaan ensiavussa tarvittavat lääkkeet. Pitkänmatkan ja lomalentojen koneissa on lisävarusteena defibrillaattori, jonka käyttöön matkustamohenkilöstö on koulutettu. Ensiapuvarustus on tarkoitettu käytettäväksi ainoastaan hätätilanteissa. Koneen ensiapuvälineisiin ja lääkkeisiin turvautuminen lentomatkan suunnitteluvaiheessa ei ole sallittua, vaan kaikki lennolla etukäteen tarpeellisiksi arvioidut lääkkeet ja apuvälineet tulee olla potilaan mukana. Sähkökäyttöisten apuvälineiden mukaan ottamisesta lennolle on aina sovittava lentoyhtiön kanssa. Lentokelpoisuuden arviointi Ilmailufysiologian perusteiden tuntemus auttaa lentokelpoisuusarviossa. Lentokorkeus ja lennon kesto vaikuttavat arvioon sairauden vakavuusasteen lisäksi. Myös matkakohteen korkeus merenpinnasta on hyvä ottaa huomioon. Lentokelpoisuus on suhteellista ja matkan tarkoitus sekä lääketieteellisen saattajan mukaan lähtö vaikuttavat asiaan. Sydänpotilaan rasituksensieto on ratkaiseva tieto. Jos henkilö ei pysty oireettomasti kävelemään 50 m:n matkaa tai nousemaan yhtä kerrosväliä portaita, hän ei todennäköisesti siedä lento- 4206 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63
TIETEESSÄ TAULUKKO 2. Sairauksien ja toimenpiteiden vaikutus lentokelpoisuuteen (Finnairin ohjeistus). Sairaus tai toimenpide Este lentämiselle Ei estettä lentämiselle Sepelvaltimotauti Epästabiili rintakipu CCS 1 3 4 Stabiili rintakipu CCS 1 2 Sydäninfarkti < 21 vrk 21 vrk infarktista, jos toipuminen ilman komplikaatioita; 14 21 vrk infarktista lääketieteellisen saattajan kanssa (MEDIF) 2 Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus < 24 t toimenpiteestä 24 t toimenpiteestä Sepelvaltimoiden pallolaajennus < 7 vrk toimenpiteestä 7 vrk elektiivisessä toimenpiteessä; 7 21 vrk akuutissa koronaarioireyhtymässä yksilöllisen arvion perusteella (MEDIF) Ohitusleikkaus tai läppäleikkaus < 21 vrk 21 vrk leikkauksesta, jos toipuminen ilman (avosydänkirurgia) komplikaatioita; 14 21 vrk lääketieteellisen saattajan kanssa (MEDIF) Sydämen vajaatoiminta Hoitamaton tai NYHA 3 3 4 Hoidossa oleva, stabiili NYHA 1 2 vajaatoiminta vajaatoiminta 4 Läppäviat Vaikeaoireinen NYHA 3 4 tai Stabiili NYHA 1 2 hengenahdistus 4 oireena synkopee/presynkopee Synnynnäiset sydänviat Vaikeaoireinen NYHA 3 4, Stabiili NYHA 1 2 hengenahdistus 4 valtimoveren happikyllästeisyys < 92 % tai happiosapaine < 9,3 kpa 5 Rytmihäiriöt Hankalat rytmihäiriöt, riski joutua Hyvin siedetyt, itsestään loppuvat rytmihäiriöt päivystystyyppiseen hoitoon Tahdistin, rytmihäiriötahdistin Ei estettä lentämiselle 6 1 CCS = Canadian Cardiovascular Society score, kuvaa rintakipuoireen rajoittamaa suorituskykyä 2 MEDIF = Medical Information Form, lentokelpoisuuslomake 3 NYHA = New York Heart Association score, kuvaa sydämen vajaatoiminnan vaikeusastetta 4 Voi tarvita lisähappea lennon aikana 5 Vaatii yleensä lisähappea lennon aikana 6 Tahdistinkortti oltava mukana, turvatarkastus suoritetaan käsin (ei metallinilmaisimella) korkeudessa vallitsevaa suhteellisesti matalampaa hapen osapainetta ja sen seurauksena matkan aikana kehittyvää hypoksemiaa (7,15). Sydänpotilaat, joiden tilanne on stabiili, voivat matkustaa lentokoneella. Kaikkien sairauksien osalta ei ole olemassa tarkkoja ohjeita matkustuskelpoisuudesta. Yleinen periaate on, että sairaus ei saa aiheuttaa uhkaa matkustajalle itselleen eikä kanssamatkustajille eikä se saa vaarantaa lennon turvallisuutta tai lennon toteutusta suunnitellulla tavalla (16,17). Tästä syystä epästabiilissa tilassa olevan sydänpotilaan, samoin kuin potilaan, jonka lääkehoidossa on tehty suuria muutoksia, tulee pidättäytyä lentomatkustamisesta, kunnes voidaan olla varmoja, että tilanne on stabiloitunut. Taulukkoon 2 on koottu kansainvälisen ilmakuljetusliiton (IATA) ohjeisiin perustuen yleisimpiä sydänsairauksia ja toimenpiteitä koskevat lentomatkustusrajoitukset, joissa on otettu huomioon myös Finnairin ohjeistus. Sepelvaltimotauti Stabiilia sepelvaltimotautia sairastava potilas, jolla ei ole oireita levossa eikä kevyessä rasituksessa (CCS 1 2), voi yleensä matkustaa lentäen. Sen sijaan vaikeaa sepelvaltimotautia (CCS 3 4) sairastavan potilaan matkustaminen edellyttää MEDIF-käsittelyä. Sydäninfarktista toipuvan potilaan tulee pidättäytyä lentämisestä vähintään kolmen viikon ajan infarktista. Komplisoituneen sydäninfarktin jälkeen tulee odottaa pidempään ja Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4207
sairauden vaikeusaste, toipumisen edistyminen sekä fyysinen suorituskyky tulee arvioida ennen lentomatkaa. Tarvittaessa tehdään kliininen kuormituskoe. Myös huomattavan lääkemuutoksen teho tulee arvioida ennen lentoa. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus ovat toimenpiteinä varsin pieniä. Niiden onnistuminen voidaan arvioida luotettavasti jo toimenpiteen aikana. Varjoainekuvauksen jälkeen potilas voi matkustaa lentokoneella toimenpiteen jälkeisenä päivänä ja stabiilin sepelvaltimotaudin hoidoksi suoritetun pallolaajennuksen jälkeen viikon kulutta toimenpiteestä. Sen sijaan, mikäli pallolaajennustoimenpide on tehty epästabiilin rintakivun tai akuutin sydäninfarktin hoidoksi, tulee lentokelpoisuus arvioida perussairauden (epästabiili rintakipu ja sydäninfarkti, ks. edellä), eikä suoritetun toimenpiteen perusteella. Avosydänleikkaus Avosydänleikkauksen yhteydessä leikkausalueelle jää ilmalokeroita, jotka paineen laskiessa laajenevat (ks. edellä). Tämän vuoksi lentomatkustuksesta tulee pidättäytyä kunnes ilma on resorboitunut pois. Yleensä tähän kuluu pari viikkoa. Lisäksi sydänleikkauksen jälkeiseen lentokelpoisuuteen vaikuttaa, kuten sepelvaltimoiden pallolaajennukseenkin, potilaan perussairaus, eli se minkä vuoksi ja missä tilanteessa leikkaus on tehty. Mikäli leikkaus on suoritettu epästabiilin sydäntilanteen vuoksi, siitä toipuminen on määräävä tekijä lentomatkustuskelpoisuutta arvioitaessa. Sydämen vajaatoiminta Stabiilissa vaiheessa oleva sydämen vajaatoiminta ei ole lentomatkustamisen este, jos potilaan suorituskyky on kohtuullisen hyvä (NY- HA 1 2). Vaikean, mutta stabiilin sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, erityisesti jos siihen liittyy matala valtimoveren happikyllästeisyystaso, suositellaan käytettäväksi lisähappea lentomatkustuksen ajan. Epästabiili sydämen vajaatoiminta on este lentomatkustukselle. Jos hoitoa on muutettu merkittävästi, tulee matkalle lähteä vasta kun hoidon teho on arvioitu. Läppäviat Oireeton läppävika ei ole este lentämiselle. Samoin potilas, jonka läppävikaan liittyy lievä oire, lähinnä hengästyminen, mutta hän selviää hyvin arkipäivän askareista (NYHA 1 2), voi pääsääntöisesti lentää. Mikäli oire on hankala (NYHA 3 4) tai oireena on huimaus tai pyörtyminen, ei lentomatkustaminen ole sallittua. Synnynnäiset sydänviat Synnynnäiset sydänviat, joihin liittyy syanoosia, ovat tärkeä haaste lentokelpoisuuden arvioinnissa. Jos potilaan suosituskyky on vain vähän heikentynyt ja veren happikyllästeisyys levossa vain hiukan pienentynyt, onnistunee lentomatkustus ilman ongelmia. Sen sijaan, jos suorituskyky on huono (NYHA 3 4), valtimoveren happikyllästeisyys tai happiosapaine ovat matalat (< 92 % tai < 9,3 kpa) tai on kehittynyt merkittävä pulmonaalihypertensio, lentäminen edellyttää yleensä lisähapen varaamista lennolle (18). Lapsipotilas voi sydänleikkauksen jälkeen Finnairin ohjeiden mukaan matkustaa reittilentokoneella, jos sydänleikkauksesta on kulunut vähintään viisi vuorokautta, verenkierron tila on vakaa, lisähappea ei tarvita ja iholta ei ole yhteyttä rintaonteloon eikä rintaontelossa tai välikarsinassa ole thorax-kuvauksella varmistettuna ilmakertymiä. Rytmihäiriöt Kansainvälinen ilmakuljetusliitto IATA ei ota kantaa rytmihäiriöpotilaiden lentokelpoisuuteen. Heidän kohdallaan arvioinnissa voidaan soveltaa yleistä periaatetta, että sairaus ei saa aiheuttaa uhkaa matkustajalle itselleen eikä kanssamatkustajille, eikä se saa vaarantaa lennon turvallisuutta tai lennon toteutusta suunnitellulla tavalla. Eteis- tai kammioperäinen rytmihäiriö, joka aiheuttaa niin hankalia oireita, että potilaalla on riski joutua turvautumaan päivystysluonteisesti lääkärin hoitoon, on este lentomatkustamiselle (19). Toisaalta, hyvin siedetty rytmihäiriö (esimerkiksi krooninen eteisvärinä) ei ole este lentämiselle. Sydämen tahdistin ja rytmihäiriötahdistin eivät ole sellaisenaan esteitä lentämiselle. Nii- 4208 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63
TIETEESSÄ Metallin - ilmaisimen synnyttämä magneettikenttä voi asettaa tahdistimen ns. magneettitilaan, joka yleensä nopeuttaa tahdistimen taajuutta siksi aikaa kun se on magneetti - kentässä. den aiheuttamaa mahdollista rajoitusta tulee arvioida taustalla olevaa sydänsairautta vasten. Tahdistin ja rytmihäiriötahdistin sisältävät paljon metallia ja aiheuttavat yleensä hälytyksen turvatarkastuksessa. Tämän takia potilaalla tulee olla mukanaan englanninkielinen lääkärinlausunto, josta käy ilmi että hänelle on asennettu tahdistin. Laitteen merkki, tyyppi, ohjelmointitapa sekä syy miksi se on asennettu on lausunnossa hyvä kuvata muista syistä. Turvatarkastuksessa käytetyt metallinilmaisimet eivät riko eivätkä muuta tahdistimen ohjelmointia (20). Niiden synnyttämä magneettikenttä voi kuitenkin asettaa tahdistimen ns. magneettitilaan, joka yleensä nopeuttaa tahdistimen taajuutta siksi aikaa kun tahdistin on magneettikentässä. Tämän vuoksi todistus tahdistimesta näytetään ennen turvatarkastusta, jolloin tarkastus voidaan suorittaa käsin. Mikäli potilaan lentokelpoisuus jää epäselväksi häntä hoitavalle lääkärille, on suositeltavaa pyytää lentoyhtiötä arvioimaan hyväksyykö se potilaan lentomatkustajakseen (ME- DIF-käytäntö). Tällä on erityistä merkitystä tilanteessa, jossa potilas lentomatkan aikana sairastuu ja sen seurauksena joudutaan tekemään välilasku. MEDIF-käytäntö varmistaa sen, että lentoyhtiö ottaa vastuulleen välilaskusta aiheutuvat kustannukset. Sen sijaan, jos potilas tietoisesti salaa sairautensa ja sairaus pahenee lennon aikana, lentoyhtiö voi laskuttaa lennon keskeytyksestä ja ylimääräisestä välilaskusta aiheutuneet kustannukset potilaalta. Finnairin kokemuksen mukaan ongelmia ei synny juuri koskaan, kun lentokelpoisuus on arvioitu MEDIF-käytännön mukaisesti etukäteen. Muuta lentomatkustuksessa huomioon otettavaa Lääkitys Sydänpotilaan on suositeltavaa ottaa mukaansa englanninkielinen selvitys sairaudestaan, sen vaikeusasteesta, hoidosta ja lääkityksestä. Potilaan tulee varata käsimatkatavaroihin tarvitsemansa sydänlääkitys koko matkan ajaksi. Tämä varmistaa sen, että vaikka matkatavarat myöhästyisivät tai katoaisivat, lääkitystä voidaan jatkaa keskeytyksettä. Lääkitys kirjataan lääkelistaan, jonka myös tulisi olla englanninkielinen. Suositeltavaa on lisäksi ottaa mukaan alkuperäiset lääkemääräykset (reseptit). Lääkkeet tulee säilyttää alkuperäispakkauksissa. Matkavakuutus Lentoyhtiöiden ja vakuutusyhtiöiden tulkinta matkustuskelpoisuudesta ei ole yhtenevä. Lentomatkustuskelpoisuuden arviointi tarkoittaa ainoastaan potilaan kelpoisuutta matkustaa lentokoneella. Siinä ei oteta kantaa muuhun sairastumiseen matkan aikana. Matkalle lähdettäessä on lentomatkan lisäksi huolehdittava, että koko matka voidaan suorittaa turvallisesti. Tästä syystä on etukäteen syytä selvittää mm. matkavakuutuksen voimassaolo ja kattavuus sekä matkakohteen terveyspalvelut siltä varalta, että sydänpotilas sairastuu matkan aikana. Yleinen matkavakuutusten periaate on, että vakuutus korvaa matkan aikana tapahtuneen yllättävän sairastumisen tai tapaturman. Myös aiemmin todettujen sairauksien pahenemisesta johtuva hoito korvataan, jos sairauden paheneminen on ollut äkillistä ja odottamatonta, eikä se johdu lääkityksen laiminlyönnistä. Esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastava potilas, jolle on tehty vuosia sitten pallolaajennus ja jonka terveydentila sen jälkeen on ollut stabiili, on täyden vakuutusturvan piirissä uuden sydäninfarktin osalta. Sen sijaan matkavakuutus ei korvaa lainkaan hoidosta aiheutuvia kustannuksia, jos potilas on sairas matkalle lähtiessään, esimerkiksi jos sairaus on todettu juuri ennen matkan alkua ja tutkimukset tai hoito ovat kesken. Harmaalle alueelle jää kroonista sairautta sairastava potilas, jonka hoito on onnistunut hyvin, mutta jonka toipilasvaihe on vielä kesken. Jos tällainen potilas sairastuu matkan aikana, korvataan yleensä vain sairauden odottamattoman pahentumisen aiheuttama ensiapuluontoinen hoito. Missään ei ole tarkkaan määritelty, kuinka pitkän ajan potilaan katsotaan olevan toipilasvaiheessa. Varsin usein noin 6 12 kuukauden kuluttua onnistuneen sydäntoimenpiteen jälkeen katsotaan, että täysi vakuutusturva astuu voimaan. Vakuutusyhtiöiden tarjoaman vakuutusturvan lisäksi Euroopan Unioniin (EU) kuuluvien maiden välillä on sopimus, jonka mukaan EUkansalaisella on oikeus välittömään sairaan- Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63 4209
hoitoon kaikissa EU-maissa. Tämä kattaa sekä äkillisen odottamattoman sairastumisen että olemassa olevan kroonisen sairauden pahenemisen vuoksi vaadittavan hoidon. Sen sijaan sopimuksen perusteella ei korvata erikoisjärjestelyin suoritetun kuljetuksen kustannuksia. Aiheesta on julkaistu hiljattain kotimaiset katsaukset (21,22). Kiitokset: Kiitämme Vakuutusosakeyhtiö Eurooppalaisen korvauspalvelupäällikkö Christian Lindgreniä avusta käsikirjoituksen valmistelussa. KATRIINA VIITASALO M.D., AME 1 FINNAIR HEALTH SERVICES katriina.viitasalo@finnair.fi JUHA HARTIKAINEN OLAVI HÄMÄLÄINEN ENGLISH SUMMARY Cardiac patients fitness to fly Each year over 2 billion people travel by air. Air travel imposes physiological and other stresses on all passengers. However, healthy travellers can cope with these stresses, as can cardiac patients if their condition is stable and proper advance arrangements have been made with the airline. Most airlines require submission of a Medical Information Form (MEDIF) at least three days before the flight. On commercial flights the highest cabin altitude is 2400 m. This results in reduced barometric pressure and partial pressure of oxygen. Due to the dissociation curve of haemoglobin the saturation of arterial blood will not decrease below 90% and healthy travellers can compensate for this amount of hypoxaemia, but this may not be true for a cardiac patient. Every aircraft is equipped with emergency oxygen and medical kits, the crew is trained in first aid, and a link to a ground-based medical centre often exists. However, these cannot be counted on when planning air travel. Passengers with heart problems should carry all medicines in their hand luggage, and if medical oxygen is needed during flight the airline should be contacted in advance. As a general rule, an individual with an unstable medical condition should not fly. Patients with decompensated cardiac failure, unstable angina pectoris, severe pulmonary arterial hypertension or uncontrolled arrhythmias are not fit to fly. Flight travel is permitted, at the earliest, three weeks after an uncomplicated myocardial infarction, coronary artery bypass grafting or other surgery on the heart. 4210 Suomen Lääkärilehti 48/2008 vsk 63