TK2-päätösseminaari 30.9.2014 Synteesiin työikäisten kuntoutuksen tutkimustuloksista Katariina Hinkka LT, kuntoutustieteen dosentti johtava tutkijalääkäri, Kela
3 Kelan kuntoutus
Pahimmassa tapauksessa kuntoutusprosessi laitoksessa taipuu performanssiksi, jossa sekä kuntoutuja että ammattilainen tietävät, että kuntoutus tuskin tulee vaikuttamaan suuresti kuntoutujan elämänkulkuun. Ylilahti Minna. Itsestä kiinni. Etnografinen tutkimus työikäisten laitoskuntoutuksesta. Jyväskylä 2013 Yksi kuntoutuja kertoi minulle: Jyri pelasti elämäni (Kelan virkailijan haastattelu Jyri-yrittäjämallista) Hinkka, Aalto, Toikka. Uudenlaiseen Kelan työhönkuntoutukseen? Viiden kuntoutusmallin arvioinnin tuloksia. Painossa.
6 Pdf-versiot: www.kela.fi/tutkimus
Vaikuttavuus on monitasoinen käsite Vaikuttavuuskäsitteet ovat eri tieteenaloihin ja hallinnollisiin ympäristöihin sitoutuvia ja historiallisesti muuttuvia. Kelan vaikuttavuuden kysymyksenasettelut lähtevät sen yhteiskunnallisista tehtävistä. Vaikuttavuuden arvioinnille ei ole yhtä oikeaa toteutustapaa, vaan se on sopimuksellinen asia. Näyttöön perustuva järkeilytyyli on vallalla kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. 7
Strukturalismi Instrumentalismi Pragmatismi Psykoanalyyttinen teoria Realismi Empirismi Positivismi Hermeneutiikka Jälkistrukturalismi Dekonstruktio Tieteenfilosofiset suuntaukset Rationalismi Relativismi Interpretivismi Konstruktivismi Fenomenologia Sosiaalinen konstruktivismi Eksistentialismi
Kuntoutus... ihmisen tai ihmisen ja ympäristön muutosprosessi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa Vn selonteko kuntoutuksesta 2002 kuntoutus on sitä, mitä eri tahot siinä yhteydessä kuntoutukseksi kutsuvat Rajavaara ja Lehto 2013 9
Moniulotteinen työkyky A person P has complete (spesific) work ability if, and only if, P has the work specific manual and intellectual competence, strength, as well as toleration and courage, relevant virtues, other qualifications and has the physical, mental and social health that is required to fulfil the tasks (or alternatively within the set of tasks) and reach the goals (with some requirements of quality) witch belong to the job in question, given that the physical, psychosocial and organizational work environment is acceptable to P, or can with adjustments easily be made acceptable to P. Nordenfelt 2008 10 TTL; Ilmarinen 2006
Yhteiskunnan sosiaalinen ja kulttuurinen konteksti Terveydenhuoltojärjestelmä Työterveyshuolto, perusterveydenhuolto, yksityinen terveydenhuolto, erikoissairaanhoito Erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, työterveyshuolto Työterveyshuolto Työterveyshuolto Työterveys- ja TS-lainsäädäntö SV-ja kuntoutuslainsäädäntö Tapaturmavakuutus- ja eläkelainsäädäntö Sosiaalivakuutuslainsäädäntö Yhteiskunnan sosiaalinen ja kulttuurinen konteksti Työpaikka Työ, työntekijä, työyhteisö, johtajuus, työolosuhteet Työhönpaluun tuki Työkyvyn varhainen tuki Työpaikan tyhy Työkykyongel mainen kuntoutuja ASLAK TYK Sairausperusteinen kuntoutus, ammatillinen kuntoutus Kuntoutusjärjestelmä Kela, työeläkelaitokset, terveydenhuolto, sosiaalinen ja kasvatuksellinen kuntoutus Loisel ym. 2005; Loisel 2009; Kuuva 2011
Järjestelmän taso Ashorn U, Autti-Rämö I, Lehto J, Rajavaara M. Kuntoutus muuttuu entä kuntoutusjärjestelmä? Teemakirja 11, Kela 2013 Miettinen S. Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Treen yliopisto 2011 Pulkki J. Aluetason kuntoutusjärjestelmä. Treen yliopisto 2012. Lindh J. Kuntoutus työn muutoksessa. Yksilön vajavuuden arvioinnista toimintaverkostojen rakenteistumiseen. Lapin yliopisto 2013. 12
Interventiotaso Työkyvyn alenemista ehkäisevän varhaiskuntoutuksen mallit ja kohderyhmät ovat eri maissa varsin erilaisia, johtuen eroista terveydenhuollon (kustannus)rakenteissa ja asenteista työkykyyn ja toimintakykyyn yleisesti Yhteistä monille malleille on, että terveydentilaa käytetään toimintakyvyn kuvaamisen ja sitä kautta kuntoutustarpeen arvioinnin perusteena. 13
Systemaattisia katsauksia vaikuttavuudesta Härkäpää 2002 Kuoppala ja Lamminpää 2006 27 varhaiskuntoutustutkimusta -6 RCT 45 kv artikkelia -sl, eläköityminen, työhönpaluu Monialainen kuntoutus sl kasvua, myönteistä vaikututusta subj.oireisiin, koettuun työ- ja toimintakykyyn sekä psyykkiseen hyvinvointiin Moniamm kuntoutus (lääk+ amm) hyvinvointia ja sl Näytön aste parhaimmillaankin heikko Pasternack I 2008 Tirkkonen ym. 2009 Näytönastekatsaus depressiopotilailla - Aslak ja TYK, 4 tutk. Suomalaiset tutkimukset 2001 jälkeen Oireet ja työkyky: D-luokan näyttö Sl (pari v), tk-eläkkeet, koetut posit. muutokset katoavat, ei työolosuhdevaik. Saltychev ym. 2012 11 kontrolloitua ja 15 kontrolloimatonta Aslaktutkimusta Ristiriitaiset tulokset, näyttö puuttuu, kjien valinta?
Työkyky - tavoite ja päätemuuttuja Työkyvyttömyyseläke Aslak-kuntoutujista 3% siirtyi eläkkeelle ja heistä 1% työkyvyttömyyseläkkeelle 3v seurannassa (Lind ym.2013) Koettu työkyky Eri TK1-kokeilumallien vaihtelu 1/10 10/10. (Hinkka ym.)
Tutkimuksen hierarkia Pätevä näyttö vaikuttavuudesta edellyttää satunnaistettua kokeellista asetelmaa Satunnaistettu koe Kohorttitutkimus, tapaus-verrokkitutkimus RCT Cross-over Poikkileikkaustutkimus Potilassarja Näyttö vaikuttavuudesta
ASLAK - kohdentuminen Suoyrjö et al. J Rehabil Med 2007; 39:198-204. Saltychev et al. J Rehabil Med 2011; 43:404-410. Allocation of rehabilitation measures provided by the Social Insurance Institution in Finland: a register linkage study. Predictive factors of future participation in rehabilitation in the working population: the Finnish public sector study - Rekisteritutkimus, 67106 kokopv kuntatyöntekijää v. 1994-2002 - Sl, tk-eläke, erityiskorv. yhteydet demografisiin ja työsuhdemuuttujiin - Prospektiivinen kohorttitutkimus, 49264 kuntatyöntekijää, Aslak 1997-2005, 5v seuranta +/- - Lamminpää et. al. J Rehabil Med 2012: 44: 669 676 Employee and work-related predictors for entering Rehabilitation : a cohort study of civil servants. - Prospektiivinen kohorttitutkimus, 967/120000 valtiotyöntekijäotos, 7v seuranta +
Työhönkuntoutuksen kohdentuminen ASLAK-valintaprosessi ei onnistunut tavoittamaan kuntoutustarpeisia; kolmen kohortin (2000-2002, 2004 ja 2008) seuranta kunta-aineistossa 3v ajan Saltychev ym. Ammatillisesti syvennettyyn lääketieteelliseen kuntoutukseen (ASLAK) pääsy 2000- luvulla. Duodecim 2013 129: 1279-87. Työeläkekuntoutus alkaa liian myöhään Järvikoski & Härkäpää. Miten kuntoutusprosessi etenee? Julkaisussa: Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A, toim. Toimiiko työeläkekuntoutus? Helsinki: Eläkeruvakeskuksen tutkimuksia 01/2012: 145-161
Tavoitteena siis parempi kohdentuminen? Miten tunnistaa varhaiskuntoutuksen tarve työelämässä? Kirjallisuuskatsaus työkyvyn alenemisen ennusmerkeistä ja varhaisen tunnistamisen työkaluista Pasternack I, Autti-Rämö I, Hinkka K, Pappila J. Painossa. 19
Katsauksen lähtökohdat Hypoteesit: Interventiot ovat tehokkaampia niille, joiden työkyvyn menettämisen riski on suurempi Yksilöillä on erilainen potentiaali hyötyä interventioista Tutkimuskysymykset: Mitkä ovat työkyvyn alenemisen riskitekijät? Mitkä henkilökohtaiset tai työhön liittyvät tekijät vaikuttavat interventiosta hyötymiseen? Mitä työkaluja on käytetty varhaiskuntoutustarpeen tunnistamiseen tai kuntoutukseen valikoimiseen. 20
Riskitekijät 21 Korkeampi ikä, naissukupuoli, Itä- ja Pohjois-Suomi Alhainen koulutus- ja tulotaso Sairaudet ja oireilu, lääkkeiden käyttö Kipu ja kipupaikkojen lukumäärä Lihavuus, istuva elämäntyyli, alkoholi, tupakka Vuorotyö, ruumiillinen työ, toistotyö, osa-aikaisuus ja aikaisemmat työttömyysjaksot Puuttuvat työn hallinnan ja oikeudenmukaisuuden kokemukset sekä aikaisemmat sairauspoissaolot Kuormittavat elämäntilanteet, tyytymättömyys, vihamielisyys, pessimismi Unihäiriöt, burnout Heikentynyt koettu terveys, puutteelliset hallintakeinot
Mikä ennakoi interventiosta hyötymistä? Krooniset sairaudet Depressio, väsymys Käsitykset ja uskomukset: ennusteestaan huolestuneet Eivät vaikuttaneet tuloksellisuuteen: Ikä ja sukupuoli Siviilisääty, ammatti tai koulutustaso Alkoholi, liikunta, aiemmat sairauslomat 20 interventiotutkimuksen alaryhmäanalyysi, hyötynä sairauslomat, eläköityminen, oireiden väheneminen, elämänlaatu 22
Mikä ennustaa osallistumista? Naissukupuoli, korkeampi ikä Tupakoimaton Krooniset sairaudet Heikko koettu terveys Depressio, psykologinen stressi Suuremmat odotukset intervention vaikutuksista Parempi työn hallinta, oikeudenmukaisuus työssä 23
Seulontavälineet Riskitekijä Työkalujen määrä 24 Yleinen terveys 4 Psyykkinen terveys 7 Tule-vaivat 4 Muu terveydentila ja oireet 3 Kestävyyskunto 4 Lihaskunto 3 Tasapaino ja liikkuvuus 5 Elintavat (lihavuus, alkoholi) 3 Fyysinen kuormitus 3 Psykososiaalinen kuormitus 13 Työstressi, burnout, työtyytyväisyys 10 Käyttäytyminen ja persoonallisuus 6 Monia (geneeriset mittarit) 6 Yhteensä 71
A= Ihannekuntoutujat B= Omatoimiset ylläpitäjät C= Motivointi tarpeen F 1. Mahdollisuudet D= Erityistoimet tarpeen E= Ei ajankohtaista kuntoutustarvetta F= Ei ajankohtaista kuntoutustarvetta G= Kansanterveydellinen haaste 2. Työkyvyn alenemisen riskit G C A D B 3. Muutoshalu E
Kuntoutusprosessi Ylilahti Minna 2013, JY Koukkari Marja 2010, LaY Ylisassi Hilkka 2009, HY Itsestä kiinni : etnografinen tutkimus työikäisten laitoskuntoutuksesta. Tavoitteena kuntoutuminen: kuntoutujien käsityksiä kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta ja kuntoutumisesta. Kehittävän kuntoutuksen mahdollisuudet. Tutkimus Aslak-kuntoutuksen, työkytkennän ja asiakkuuden rakentumisesta 26
Tuloksellisuus edellyttää, että koko prosessi toimii Tavoitteet Kuntoutujat Kuntoutus Tarve Vaikuttavuus Prosessi
Surveytutkimus Kokeellinen tutkimus Vertaileva tutkimus Toimintatutkimus Tapaus tutkimus Monimenetelmäisyys Empiirinen tutkimus Historiatutkimus Etnografinen tutkimus Määrällinen tutkimus Tutkimusstrategiat Laadullinen tutkimus Kriittinen tutkimus Teoreettinen tutkimus Hermeneuttinen tutkimus Diskurssitutkimus Poikittaistutkimus Pitkittäistutkimus Narratiivinen tutkimus Fenomenologinen tutkimus
Kiitos! Virallisesti täytän lokakuussa 93 vuotta, mutta samaistun edelleen nuoriin. Vedän täällä Lahdessa neljää joogaryhmää. Oppilaita minulla on viikottain toistasataa, myös yksityisoppilaita. Tavoitteeni on antaa vielä noin 10 vuotta joogaopetusta. Sen jälkeen siirryn varhaiseläkkeelle. 100-vuotias on sopivassa iässä nauttimaan matkustamisesta. (Veikko Salorannan haastattelu, Kotiliesi 23.8.2014)