Tietolehtiset on tarkoitettu yleiskatsauksiksi johonkin tiettyyn oireyhtymään tai sairauteen, ne eivät korvaa perinnöllisyysneuvontaa tai erikoislääkärin konsultaatiota. 18-rengaskromosomi-oireyhtymä Perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri Minna Kankuri-Tammilehto, Norio-keskus 27.2.2015 Avainsanat ORPHA1442 Ring 18 syndrome Lyhyesti Ihmisellä on normaalisti 23 paria kromosomeja, joista toinen tulee äidiltä ja toinen isältä. Silloin kun 18- kromosomi on sulkeutunut renkaaksi puhutaan 18- rengaskromosomi-oireyhtymästä. Tavallisesti rengaskromosomiin liittyy häviämä eli deleetio 18- kromosomin molemmista päistä. Oirekuva on vaihteleva, mutta tavallisia oireita ovat lievä tai keskivaikea kehitysvamma, lyhytkasvuisuus, pienipäisyys, korvakäytävän ahtaus ja kuulovamma. Kromosomipalan katkoskohta voidaan nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä tarkkaan selvittää, mutta johtopäätösten teko oirekuvan vaikeusasteen suhteen on haasteellista. Historiaa Ensimmäinen tapausselostus 18-rengaskromosomiin liittyvästä oirekuvasta julkaistiin vuonna 1964. Oirekuvaus Ihmisen kromosomiston eli karyotyypin muutokset ovat melko yleisiä. Vastasyntyneistä n. 0,6 %:lla on jokin kromosomimuutos. Osa näistä muutoksista on harmittomia, mutta osa aiheuttaa oireita. Tavallisia muutoksia ovat kromosomipalan häviämät (deleetiot) ja kahdentumat (duplikaatiot). Tavallisesti nämä muutokset syntyvät sukusolujen syntyvaiheessa kromosomien jakautumishäiriön seurauksena. 18-rengaskromosomissa on yleensä hävinnyt pala sekä kromosomin lyhyen (p) että pitkän (q) haaran päästä. Jäljelle jääneen kromosomin päät ovat kiinnittyneet yhteen muodostaen kromosomirenkaan (kuva 1.) Useimmiten aiheutuu oireita, jotka muistuttavat 18q-deleetio-oireyhtymää, jollainen syntyy 18- kromosomin pitkän haaran kärjen häviämän seurauksena. Joillekin 18-rengaskromosomi aiheuttaa 18pdeleetio-oireyhtymän oireita, joita syntyy 18- kromosomin lyhyen haaran kärjen häviämän seurauksena. Joillekin taasen 18-rengaskromosomi aiheuttaa piirteitä molemmista edellä mainituista deleetio-oireyhtymistä. Osalla potilaista 18- rengaskromosomi esiintyy vain osassa soluja, eli mosaiikkimuotoisena. Tällöin oirekuva tyypillisesti on lievempi kuin niillä, joilla muutos on kaikissa soluissa. Kehitysviive, kehitysvamma 18-rengaskromosomi aiheuttaa tavallisesti kehitysvammaisuutta, jonka vaikeusaste on yleensä lievä tai keskivaikea. Kehityksen virstanpylväiden saavuttamisiät vaihtelevat eri henkilöillä. Useimmat oppivat istumaan 7 18 kk:n iässä. Kävelemään oppimisen ikä vaihtelee, yleensä se on 1,5 5 ikävuoden välillä. Useimmat kuitenkin oppivat kävelemään itsenäisesti. Lihasvelttous hidastaa motoristen taitojen kehittymistä. Lähes kaikilla on oppimisen ongelmia, mutta useimmat oppivat kuitenkin puhumaan.
Kuva 1 Kasvu ja kehitys Yleensä syntymäpaino on normaalirajoissa. Lapsuusiässä ilmaantuva lyhytkasvuisuus on tavallista. Ilman kasvuhormonihoitoa aikuispituus on tyypillisesti n. 150 cm. Joskus lyhytkasvuisuuden syyksi todetaan kasvuhormonin puute. Pienipäisyys (mikrokefalia) on tavallista. Rakenteelliset poikkeavuudet Synnynnäinen sydänvika on tavallinen (30-40 %:lla). Yleensä sydänvika on kuitenkin lievä, kuten pieni väliseinäaukko, eikä vaadi leikkausta. Joskus 18- rengaskromosomiin voi liittyä aivojen rakenteellisia poikkeavuuksia. Joillakin lapsilla voi olla aivoselkäydinnestekierron häiriö (vesipää, hydrokefalia), mikä vaatii suntin asettamisen ylimääräisen nesteen viemiseksi vatsaonteloon. Jos rengaskromosomi on aiheuttanut 18-kromosomin lyhyen haaran pään häviämän (18p-deleetion), lapsella on suurentunut riski saada synnynnäinen aivojen keskiviivarakenteen poikkeavuus (holoprosenkefalia). Oireyhtymään liittyy suhteellisen harvoin muiden elinten rakennepoikkeavuuksia. Joillakin on suulakihalkio tai huuli±suulakihalkio tai kampurajalka, keinutuolijalka tai muu jalan asentovirhe. Selkärangan ryhtivirhe, kuten selän sivusuuntainen käyryys (skolioosi) tai taaksepäin suuntauva liiallinen käyryys (kyfoosi), on tavallista yleisempää. Ryhtivirhe voi johtua oireyhtymään liittyvästä lihasvelttoudesta (hypotoniasta), mutta röntgenkuvauksessa on hyvä sulkea pois mahdollinen nikamien kehityshäiriö. Pojilla voi olla laskeutumattomat kivekset tai hypospadia, eli virtsaputken pään poikkeava sijainti siittimen alapuolella. Joskus todetaan munuaisten rakenteellinen poikkeavuus. Karsastus ja taittoviat ovat varsin yleisiä oireita. Tavallinen oire on korvakäytävän ahtaus tai umpeuma, josta seuraa kuulovamma. 2
Ulkonäköpiirteet Lapsilla, joilla on 18-rengaskromosomi on joitakin samankaltaisuuksia ulkonäköpiirteissä. Tyypillisiä piirteitä ovat silmän sisänurkan peittävä ihopoimu (epikantuspoimu) ja silmien sijainti etäällä toisistaan (hypertelorismi) sekä pienehkö leuka. Synnynnäinen riippuluomi (ptoosi) on tavallinen, jos 18- rengaskromosomiin liittyy lyhyen haaran pään häviämä (18p-deleetio). Korvalehdet saattavat sijaita tavallista alempana ja olla ulkonäöltään erilaiset vanhempien korviin verrattuna. Muita piirteitä Syömisongelmia voi esiintyä varhaisvaiheissa. Ne voivat johtua alentuneesta lihasjänteydestä, korkeasta suulaesta, suulakihalkiosta tai ruokatorven refluksista, eli mahahapon joutumisesta ruokatorveen. Ruokatorvirefluksi onkin tavallinen oire. Myös ummetusta voi esiintyä. Ravitsemuksen turvaamiseksi voidaan tarvita ns. PEG-ruokintaletku, joka johtaa ravintoa ihon läpi suoraan mahalaukkuun. Nivustyriä voi esiintyä ja nivelet ovat yleensä tavallista liikkuvammat. Joillakin on immunoglobuliini A:n osittainen tai täydellinen puutos. Tällöin esiintyy tavallista suurempaa infektioherkkyyttä, esimerkiksi välikorvan tulehduksille. Joillekin lapsille voi kehittyä lapsuusiän astma. Jos 18-rengaskromosomi on aiheuttanut 18- kromosomin pitkän pään häviämän (18q-deleetion), saattaa lapsella olla hieman suurentunut riski lastenreumalle (juveniili reumatoidi artriitti). Kilpirauhasen vajaatoimintaa voi esiintyä ja ilmaantua missä iässä tahansa. Murrosiän kehitys on yleensä normaali. Ennuste Valtaosa käy erityiskoulua. Tavallisen opetuksen piirissä olevat voivat tarvita tukitoimenpiteitä oppimisvaikeuksien vuoksi. Asianmukaisella kuntoutuksella ja kehitystä tukevilla opetusratkaisuilla voidaan vaikuttaa paljon lapsen kehitykseen. Jos vakavaa holoprosenkefaliaa ei ole, elinennuste on samansuuntainen kuin keskivertoväestössä. Mistä 18-rengaskromosomioireyhtymä aiheutuu? Tavallisimmin 18-rengaskromosomi syntyy, kun kromosomin toisen pään tai molempien päiden häviämän eli deleetion seurauksena kromosomi sulkeutuu renkaaksi. Kromosomin pään häviämä tekee kromosomin päästä tahmean, mikä altistaa rengaskromosomin syntymiselle (kuva 1.). 18-rengaskromosomi-oireyhtymä syntyy lähes aina sattumalta uutena muutoksena jommassa kummassa niistä sukusoluista, joista asianomainen henkilö on saanut alkunsa, mutta joskus 18-rengaskromosomi on periytynyt vanhemmalta. Varsin usein 18-rengaskromosomi esiintyy vain osassa soluja ns. mosaiikkimuotoisesti. Tällöin 18- rengaskromosomi on syntynyt vasta hedelmöityksen jälkeen ensimmäisten solujakautumisten yhteydessä joihinkin soluihin ja niiden jälkeläissoluihin. Yleisyys 18-rengaskromosomi-oireyhtymä on hyvin harvinainen. Sen yleisyyden arvioidaan olevan vähemmän kuin 1 miljoonasta vastasyntyneestä. Diagnostiikka Ihmisen perimä sijaitsee solujen tumassa olevien kromosomien DNA:ssa. Kromosomeja on yhteensä 23 paria, joista toinen tulee äidiltä ja toinen isältä. Kromosomeissa sijaitsee noin 21 000 geeniä pareittain, niin ikään toinen äidiltä ja toinen isältä. 18- rengaskromosomi-oireyhtymä voidaan todeta kromosomitutkimuksella. Tarkempaa kromosomitutkimusta, molekyylikaryotyypitystä, voidaan käyttää selvittämään 18-kromosomin päissä olevan hävinneen palan tarkka tarkka koko. Molekyylikaryotyypitys on DNA-pohjainen tutkimusmenetelmä, jolla voidaan saada selville kromosomeissa olevia kerrannaislukumuutoksia. Tällä menetelmällä voidaan havaita keskimäärin noin 50 kertaa pienempiä kromosomipalan häviämiä ja kahdentumia kuin mitä mikroskooppitutkimuksella on mahdollista todeta. 3
Hoito 18-rengaskromosomin hoito on oireenmukaista. Esimerkiksi ruokatorvirefluksin oireita voivat helpottaa pienet ruoka-annokset, hidas syöminen ja sängyn tyynypäädyn nostaminen muuta sänkyä korkeammalle. Fysioterapialla voidaan tukea liikunnallista kehitystä. Kasvuhormonihoitoa voidaan harkita pituuden lisäämiseksi. Puheterapiassa voidaan korjata äännevirheitä. Perinnöllisyys 18-rengaskromosomi ei yleensä ole perinnöllinen. Valtaosa on sukunsa ainoita tapauksia. Aikuinen, jolla on 18-rengaskromosomioireyhtymä, voi siirtää 18-rengaskromosomin lapselleen korkeintaan 50 %:n todennäköisyydellä. Sikiödiagnostiikka Kun perheeseen on syntynyt lapsi, jolla todetaan kromosomipoikkeavuus voidaan vanhempien niin halutessa tutkia sikiön kromosomit tulevan raskauden aikana istukka- tai lapsivesitutkimuksella. 18-rengaskromosomioireyhtymä Suomessa Seuranta Seuranta määräytyy oireitten ja löydösten perusteella, ja arvioidaan yksilöllisesti moniammatillisessa työryhmässä. Perinnöllisyyslääkäri diagnosoi ja antaa tietoa 18- rengaskromosomista ja sen perinnöllisyydestä. Perinnöllisyyslääkäripalveluita on yliopistosairaaloiden perinnöllisyysneuvontayksiköissä, Norio-keskuksessa ja ruotsinkielisille tarkoitetussa Folkhälsanin perinnöllisyysklinikassa. Vertaistuki Vertaistukea sekä sopeutumisvalmennuskursseja perheille tarjoaa esimerkiksi Norio-keskus. 4
Internet-sivuja The Chromosome 18 Registry and Research Society (USA): http://goo.gl/fzuzhr Unique, The Rare Chromosome Disorder Support Group, Ring 18 Information Leaflet (PDF): http://goo.gl/kg7hpj Kornetintie 8, 00380 Helsinki norio-keskus@rinnekoti.fi 09 8551130 5