Mitä onnettomuuksista opitaan vai opitaanko? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus
Onnettomuuksista oppiminen Erehtyminen on inhimillistä, mutta saman virheen toistaminen tyhmyyttä!
1 luku Yleiset säännökset 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.
Tutkittuja teollisuusonnettomuuksia Autonosturin kaatuminen jalostamoalueella Porvoon Kilpilahdessa 23.10.2013 (Y2013-03) Räjähdejätekontin kuumentuminen räjähdetehtaalla Laukaan Vihtavuoressa 10.7.2013 (Y2013-02) Ympäristöonnettomuus Talvivaarassa marraskuussa 2012 (Y2013-02)
Autonosturi jalostamolla Autonosturin kaatuminen prosessiputkistojen viereen aiheutui siitä, että nostoa ei suunniteltu huolellisesti. Tämä johtui siitä, että nosto oli katsottu tavanomaiseksi eikä se siten nostourakoitsijan mukaan vaatinut kirjallista nostosuunnitelmaa eikä työnjohdon valvontaa. Nosto-ohje oli suullinen, jolloin viesti jäi epäselväksi. Noston teki lainsäädännön tarkoittamalla tavalla vaikeaksi ahdas ja vaarallinen työskentelypaikka prosessiympäristössä ja raskas taakka. Autonosturia käytettiin nostossa sen kapasiteetin ylärajoilla. Kuljettaja ohitti nosturin turvalaitteen ja kuljetti taakkaa liian korkealla. Turvalaitteen ohittaminen oli ilmeisesti tätä nosturia käytettäessä ollut silloin tällöin tarpeen tai tapana.
Räjähdekontti Kontti alkoi kuumentua emulsioräjähdysaineen ammoniumnitraatin ja kallioperän sulfidimineraalien kemiallisen reaktion vuoksi. Reaktion mahdollisti räjähdysaineen ja mineraalin seoksen pitkäaikainen säilytys. Ajan kuluessa emulsioräjähdysaineen öljy ja ammoniumnitraatti erottuivat toisistaan, jolloin ammoniumnitraatti pääsi helpommin reagoimaan sulfidimineraalien kanssa. Pitkäaikainen säilytys oli seurausta siitä, että räjähdejätemäärät olivat räjähdetehtaalla kasvaneet huomattavasti hävityskapasiteettia enemmän. Kaivoksen toimintajärjestelmä ei tunnistanut emulsioräjähdysaineen ja hienojakoisen kallioperän seoksen syntymistä poikkeamaksi. Paikalla hävittämisen sijaan räjähdysainejäte kuljetettiin räjähdetehtaalle, vaikka sitä ei luokittelemattomana olisi saanut kuljettaa. Räjähdetehtaan vastaanottojärjestelmä ei tunnistanut, että kontissa oli räjähdysainejätettä. Räjähdetehtaan toimintajärjestelmä ja Tukesin määräaikaistarkastuksiin perustuva valvonta ei korjannut tilannetta, jossa räjähdejätekontteja oli säilytetty luvanvastaisesti jo vuosia. Tukes ei tehnyt kaikkia tarkastusohjelmansa mukaisia tarkastuksia, mihin Tukesia ohjaavan työ- ja elinkeinoministeriön ohjaus ei puuttunut.
Kaivoksen päästöt Kipsisakka-allas oli suunniteltu tavanomaisen jätteen kaatopaikaksi ja kipsisakan varastointiin. Allasta käytettiin suunnitellun käyttötarkoituksen vastaisesti kaivosalueelle kertyneen veden varastointiin, johon se ei soveltunut. Kaivosyhtiön muutoksenhallintaprosessi ei toiminut, ja avainhenkilöiden vaihtuvuus vaikutti osaltaan siihen, ettei kaivosyhtiön ympäristöriskienhallinnan kokonaistilannetta tunnettu hyvin. Kaivosyhtiön puutteellisesta riskinarvioinnista johtuen suuria ympäristöonnettomuuksia Viranomaisten valvontaprosessit eivät kyenneet tunnistamaan ympäristöonnettomuusriskien merkittävyyttä. Viranomainen joutui keskittämään voimavarat päivittäisten ongelmien ratkaisuun. Viranomaistoimintaa hankaloittivat monimutkaiset ja joustamattomat lupa- ja valvontaprosessit.
Turvallisuuden hallinnan kokonaisuus SAFETY suojaaminen onnettomuuksilta SECURITY suojaaminen rikollisuudelta
Hyviä neuvoja Ennen kriisiä: Tunnista kriittiset avainhenkilöt ja selvitä heille heidän roolinsa Muodosta jo normaalioloissa organisaation sisäiset ja ulkoiset yhteistoimintaryhmät ja kontaktiverkko häiriötilanteita ja poikkeusoloja varten. Määritä jo normaalioloissa häiriötilanteiden ja poikkeusolojen todennäköiseimmät ongelmat ja mahdolliset ratkaisujen suunnat Vastuuta asiat selvästi Harjoittele normaalioloissa pahimpien vaihtoehtojen toteutumista Pyri järjestelmällisesti ottamaan opiksi aiemmista kriiseistä Valmistaudu kohdentamaan rajalliset voimavarat Kriisin aikana: Toimi etupainotteisesti tilanteen kehittymiseen pahimpien vaihtoehtojen mukaisesti Tiedota usein ja selvästi Kriisin jälkeen: Arvoi, analysoi ja ota opiksi tapahtuneesta Idea: Sanderfeldt 2005 Johtaja Veli-Pekka Nurmi
Louis Pasteur Change favours only the prepared mind.
Kiitos! veli-pekka.nurmi@om.fi