Seurantalomakkeen kehittäminen

Tea Forsell-Makkonen, Kirsi Nikulainen FYSIOTERAPIAN SISÄLTÖ AIVOHALVAUSKUNTOUTUKSESSA Seurantalomakkeen kehittäminen Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Toukokuu 2009

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 6.5.2009 Tekijä(t) Tea Forsell-Makkonen, Kirsi Nikulainen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Fysioterapian sisältö aivohalvauskuntoutuksessa: Seurantalomakkeen kehittäminen Tiivistelmä Opinnäytetyömme on kehittämistehtävä, joka liittyy Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen kuntoutuksessa -tutkimus- ja kehittämishankkeeseen, johon osallistuvat Kruunupuisto Punkaharjun kuntoutuskeskus sekä Itä-Savon ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirit. Kehittämistehtävän tarkoituksena oli suunnitella, kehittää ja esitestata aivohalvauskuntoutujan fysioterapian sisältöä kartoittava seurantalomake. Seurantalomakkeen avulla selvitetään aivohalvauskuntoutujan fysioterapian harjoitteiden jakautumista, harjoitteiden painotusalueita sekä fysioterapian sisällön muuttumista kuntoutusjakson aikana. Seurantalomaketta täytetään manuaalisesti, ja siihen merkitään fysioterapiakerran kokonaisaika sekä harjoitteisiin käytetty aika viiden minuutin tarkkuudella. Opinnäytetyömme pohjautuu Tysonin ja Selleyn (2004, 2006) sekä De Wittin ym. (2006) fysioterapian sisältöä kartoittaviin tutkimuksiin, ajankohtaiseen tietoon fysioterapian vaikuttavuudesta (Sjögren ym. 2008) sekä Fysioterapianimikkeistöön (2007). Seurantalomakkeen kehittämisen jälkeen se esitestattiin yhdeksällä tutkimus- ja kehittämishankkeessa mukana olevalla fysioterapeutilla. Esitestauksesta saatujen tulosten perusteella seurantalomaketta muokattiin selkeämpään muotoon. Tällä hetkellä seurantalomaketta käyttävät tutkimus- ja kehittämishankkeessa mukana olevat fysioterapeutit. Seurantalomakkeen käyttämisestä fysioterapeutit saavat tietoa muun muassa toteuttamansa fysioterapian sisällöstä ja sen vaikuttavuudesta. Jatkossa seurantalomaketta voitaisiin hyödyntää valtakunnallisesti aivoverenkiertohäiriöfysioterapian sisällön kehittämisessä kohti laadukkaampaa ja asiakaskeskeisempää fysioterapiaa. Asiasanat (avainsanat) aivohalvaus, fysioterapian sisältö, seurantalomake Sivumäärä Kieli URN 33 s. + liitteet 8 s. suomi Huomautus (huomautukset liitteistä) URN:NBN:fi:mamkopinn2009a3782 Ohjaavan opettajan nimi Merja Reunanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Aktivoiva fysioterapia, tutkimus- ja kehittämishanke

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 6.5.2009 Author(s) Tea Forsell-Makkonen, Kirsi Nikulainen Degree programme and option Physiotherapy Name of the bachelor's thesis The content of physiotherapy in stroke rehabilitation: Development of a data collection form Abstract The aim of this study was to develop a data collection form for the research and development project The activating physiotherapy in the initial phase of stroke rehabilitation. Kruunupuisto Punkaharju rehabilitation centre and East-Savo and Kymenlaakso hospital districts take part in this project. The purpose of this study was to plan, develop and pilot a data collection form for the content of physiotherapy. This study investigates how the exercises are divided during the stroke physiotherapy period, which are the focus areas and if the content of physiotherapy has any changes during a rehabilitation course. The data collection form is filled manually. Physiotherapists mark both the total time of a physiotherapy visit and also the time they use for exercises to the nearest five minutes. This study is based on the research on the content of physiotherapy by Tyson and Selley (2004, 2006) and De Witt (2006). The current data on the impressiveness in physiotherapy by Sjögren (2008) and The Association of Finnish Local and Regional Authorities, National Classification of Physiotherapy Practice (2007) were also significant. The data collection form was piloted by nine physiotherapists taking part in the project. After the piloting we did the required changes. For the moment the data collection form is used by physiotherapists taking part in this project. By using the data collection form physiotherapists can get information about the content of physiotherapy and its impressiveness. In the future the data collection form can be used nationwide to develop the content of the stroke patient physiotherapy towards the better quality and more customer-oriented physiotherapy. Subject headings, (keywords) stroke, content of physiotherapy, form Pages Language URN 33 pages + appendixes 8 pages Finnish Remarks, notes on appendices Tutor Merja Reunanen Bachelor s thesis assigned by The Activating physiotherapy, the researcher and development project

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT JA FYSIOTERAPIA... 2 2.1 AVH-fysioterapia... 3 2.2 AVH-fysioterapian sisältö... 6 2.3 Tutkittua tietoa aivohalvauskuntoutujan fysioterapian sisällöstä... 7 3 AKTIVOIVA FYSIOTERAPIA AIVOHALVAUSPOTILAIDEN AKUUTTIVAIHEEN KUNTOUTUKSESSA -TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISHANKE... 10 3.1 Aktivoiva fysioterapia... 11 3.2 Aktivoivan ja perinteisen fysioterapian vertailua... 11 3.3 Tutkimukseen osallistuvat henkilöt... 12 3.4 Kuntoutuksen toteutus... 12 3.5 Tutkimuksen hyödyntäminen ja tiedotus... 13 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA KEHITTÄMISTEHTÄVÄ... 13 5 MITTARIN LAATIMISEN YLEISET PERUSTEET... 14 5.1 Mittarin rakenne ja sisältö... 15 5.2 Mittarin validiteetti ja reliabiliteetti... 16 6 SEURANTALOMAKKEEN KEHITTÄMISEN VAIHEET... 17 6.1 Seurantalomakkeen ensimmäinen versio... 17 6.2 Esitestaus... 19 7 SEURANTANTALOMAKE... 21 7.1 Seurantalomakkeen rakenne... 21 7.2 Seurantalomakkeen sisältö... 22 7.3 Seurantalomakkeen käyttäminen... 26 8 POHDINTA... 26 LÄHTEET.30 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyömme tarkoituksena on kehittää seurantalomake, jonka avulla selvitetään fysioterapian sisältöä aivoverenkiertohäiriö (AVH)-kuntoutuksessa. Opinnäytetyömme liittyy Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen kuntoutuksessa - tutkimus- ja kehittämishankkeeseen vuosille 2008 2012, jonka yksi toteuttajatahoista on työpaikkamme Kruunupuisto Punkaharjun Kuntoutuskeskus. Tämä tutkimus on jatkoa vuonna 1998 Jyväskylän yliopiston tutkijaryhmän käynnistämälle tutkimus- ja kehittämishankkeelle Aktivoiva ja omatoimisuutta tukeva fysioterapia aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntoutuksessa Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueella. Tässä hankkeessa kehitettiin aivohalvauspotilaiden aktiivista osallistumista tukevia terapiamenetelmiä sekä fysioterapeuttien yhdenmukaisia toimintatapoja ja vuorovaikutusta. (Pyöriä 2007, 5.) Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen kuntoutuksessa - tutkimus- ja kehittämishankkeen tarkoituksena on selvittää, voidaanko sairastumisen alkuvaiheen kolmen kuukauden aktivoivalla fysioterapialla parantaa potilaiden toimintakykyä sekä itsenäistä selviytymistä kotona. Tavoitteena on löytää toimintamalleja, jotka alkuvaiheen fysioterapiassa tuottavat pitkäkestoista toimintakyvyn ylläpysymistä ja omatoimisuutta. Tutkimushankkeeseen osallistuvat Kruunupuisto Punkaharjun Kuntoutuskeskus, Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä eli Sosteri sekä Kymenlaakson sairaanhoitopiiri. Päärahoittajina ovat Kela ja Raha-automaattiyhdistys. Tutkimushankkeen yhteistyötahoina ovat Jyväskylän yliopisto, Lapin yliopisto sekä Mikkelin ammattikorkeakoulun Savonlinnan yksikkö. (Nykänen ym. 2008, 3.) Suomessa on vuosina 2007 2008 tutkittu järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten perusteella fysioterapiamenetelmien vaikuttavuutta AVH-kuntoutujilla. Järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten perusteella tutkijat totesivat, että AVH-kuntoutujien fysioterapiasta on tehty 2000-luvulla useita järjestelmällisiä laadultaan melko hyviä katsauksia. Alustavien tutkimustulosten perusteella voidaan todeta, että vahvaa näyttöä fysioterapian vaikuttavuudesta on kävelyharjoittelulla, yläraajan toiminnallisella harjoittelulla sekä aerobisella harjoittelulla. Kohtalaista näyttöä on tasapaino- ja lihasvoimaharjoittelulla. (Sjögren ym. 2008, 77 81.)

2 Halusimme opinnäytetyömme liittyvän Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen kuntoutuksessa -tutkimus- ja kehittämishankkeeseen. Opinnäytetyömme on kehittämistehtävä tutkija Outi Pyöriän toimeksiannosta, ja tavoitteena on suunnitella, kehittää ja esitestata aivohalvauskuntoutujan fysioterapian sisältöä kartoittava seurantalomake. Seurantalomakkeen tulee olla toimiva, selkeä, helposti täytettävä ja käytännön työtä kuvastava. Seurantalomakkeen avulla selviää myös, onko uusinta tietoa fysioterapian vaikuttavuudesta hyödynnetty tämän päivän aivohalvauskuntoutujan fysioterapian toteutuksessa Sosterin ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueilla. Fysioterapiasisällön seurantalomake on väline näyttöön perustuvan fysioterapian kehittämisessä aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla kuntoutujilla. Seurantalomakkeen avulla on mahdollista tarkentaa ja systematisoida fysioterapian sisältöä, mikä on fysioterapeutin oman sekä koko alan kehittymisen kannalta tärkeää. 2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT JA FYSIOTERAPIA Aivohalvaus on aivojen toimintahäiriö, joka johtuu aivokudoksen vaurioitumisesta. Toimintahäiriön voi aiheuttaa aivoverisuonitukos (aivoinfarkti), aivoverenvuoto tai subaraknoidaalivuoto (SAV). Aivoinfarktista aiheutuneita aivohalvauksia on 80 %, aivoverenvuodosta yli 10 % ja SAV:sta aiheutuneita alle 10 %. (Talvitie ym. 2006, 354.) Ensimmäiseen aivoverenkiertohäiriöön sairastuu vuosittain lähes 10 000 suomalaista ja kaikkiaan vuosittain ilmaantuu noin 14 000 aivoverenkiertohäiriötapausta. Suomessa sekä muissa länsimaissa aivoverenkierohäiriöt ovat kolmanneksi yleisin kuolinsyy sepelvaltimotaudin ja syöpäsairauksien jälkeen. (Aivoinfarkti: Käypä hoito - suositus 2006.) Lisäksi aivoverenkiertohäiriöt ovat kolmanneksi kallein kansantauti mielenterveyden häiriöiden ja dementian jälkeen (Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry 2009.) Väestön ikääntyessä vuosittain sairastuvia ennustetaan olevan vuonna 2020 jopa 21 000, ellei sairauksien ennaltaehkäisyä pystytä tehostamaan (Talvitie ym. 2006, 354). Aivoverenkiertohäiriö heikentää alkuvaiheessa fyysistä toimintakykyä, ja tämä ilmenee usein toispuolisena halvauksena. Kehon toisen puolen raajojen halvaantuminen vaikeuttaa erityisesti pystyasennon hallintaa, mikä puolestaan aiheuttaa asennon- ja

3 tasapainonhallinnan ongelmia. Tämän lisäksi potilailla voi olla kognitiivisiin toimintoihin liittyviä vaikeuksia, aistitoimintojen ja havaintotoimintojen häiriöitä sekä tunnealueen ongelmia. (Talvitie ym. 2006, 368 370.) Noin puolella sairastuneista on neurologisia vaurioita, jotka haittaavat päivittäisistä toiminnoista selviytymistä. Joka kolmas toipuu täysin oireettomaksi, kolme neljästä toipuu omatoimiseksi ja 15 % sairastuneista jää pysyvään laitoshoitoon. (Sjögren ym. 2008, 9.) Käypä hoito -suosituksen (2006) mukaan jokaiselle aivoinfarktipotilaalle tulee tehdä arvio fyysisen ja kognitiivisen kuntoutuksen tarpeesta. Kuntoutussuunnitelma laaditaan moniammatilliseen näkemykseen perustuen. Lisäksi kaikilla akuuttiin aivohalvaukseen sairastuneilla tulee olla mahdollisuus saada laadukasta kuntoutusta neurologisessa moniammatillisessa kuntoutusyksikössä iästä, sukupuolesta tai sairauden vaikeusasteesta riippumatta. Moniammatilliseen kuntoutustyöryhmään kuuluvat lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja, puheterapeutti, toimintaterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä. Moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä hoidon tehokkuus ilmenee lyhentyneinä hoitoaikoina, pienempänä riskinä jäädä pysyvään laitoshoitoon, vähäisempänä vammaisuutena sekä elämän laadun parantumisena. Käypä hoitosuosituksen mukaan AVH-kuntoutujan aktiivinen fysioterapia tulee aloittaa heti potilaan tilanteen vakaannuttua ja sitä jatketaan niin kauan kuin oleellista toipumista tapahtuu. (Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus 2006.) 2.1 AVH-fysioterapia Fysioterapia on osa AVH-kuntoutujien moniammatillista kuntoutusta. Fysioterapeuttien kansainvälisen järjestön WCPT:n (World Confederation for Physical Therapy) määritelmän mukaan fysioterapia perustuu terveyden, liikkumisen ja toimintakyvyn edellytysten tuntemiseen. (Sjögren ym. 2008, 81.) Fysioterapialla on keskeinen merkitys aivoverenkiertohäiriökuntoutujan toimintakyvyn palauttamisessa. Akuuttivaiheen alussa AVH-fysioterapia painottuu asentohoitoon sekä useamman kerran päivässä tapahtuvaan passiiviseen liikehoitoon tavoitteena kehon aistimusten aktivointi sekä raajojen ja vartalon toimintahäiriöiden ehkäiseminen. Potilaan tilanteen vakaannuttua aktiivinen kuntoutus voidaan aloittaa useimmiten 1-2 päivän kuluttua sairastumisesta. (Sivenius 2009.) Fysioterapian tavoitteena on aivohalvauskuntoutujan fyysisen toimintakyvyn palauttaminen niin, että itsenäinen selviytyminen päivittäisistä toimin-

noista mahdollistuisi ja olisi osaltaan kohentamassa sairastuneen elämänlaatua (Carr & Shepherd 1998, 23). 4 Fysioterapian käyttö aloitettiin aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntoutuksessa 1940 1950-luvulla. Ensimmäiset fysioterapian menetelmät perustuvat sodan jälkeiseen neurofysiologiaan. Näitä menetelmiä kutsutaan neuroterapioiksi. (Talvitie ym. 2006, 356.) Euroopassa tunnetuin sekä käytetyin fysioterapiamenetelmä aivohalvauskuntoutuksessa on Berta ja Karel Bobathin kehittämä Bobath-menetelmä. Tässä menetelmässä fysioterapeutti avustaa manuaalisesti liikkeen suorittamista tavoitteena edistää normaaleja liikemalleja, normalisoida tonus, fasilitoida asennonhallintaa, fasilitoida normaaleja liikemalleja sekä ehkäistä toissijaisia komplikaatioita. (Lennon ym. 2001, 254 256; Lennon 2003, 457 458.) Terapeutti antaa käsillään somatosensorisia (kehosta ja sen liikkeistä tulevat aistimukset) ärsykkeitä vartalon keskiosaan, päähän, hartioihin, lantioon, käsiin sekä jalkoihin. Käsien sijainnit ohjauksessa ovat tarkkaan määriteltyjä oikeanlaisen ärsykkeen aikaansaamiseksi. (Talvitie 2006, 358.) Bobath-menetelmä pohjautuu fysioterapeuttien vahvaan työkokemukseen ja kädentaitoihin (Lennon ym. 2006, 876). Brunnström-menetelmä perustuu ruotsalaisen Signe Brunnströmin kehittämään menetelmään, jossa liikkeen tuottamiseen on käytetty refleksejä ja massaliikkeitä (selektiiviliikkeiden puuttuminen). Aivohalvauksesta toipuminen perustuu olettamukseen, että aivojen säätely siirtyy alemmista osista ylemmille osille. Täten normaalit liikemallit eivät palaudu, ennen kuin kuntoutuja on edennyt niihin tiettyjen epänormaalien liikemallien kautta. Menetelmän mukaan paranemisvaiheet etenevät alkuvaiheen velttohalvauksesta ja synergioiden (refleksien aiheuttamat liikemallit) esiintymisestä liikkeiden tahdonalaiseen säätelyyn, jonka jälkeen seuraavat vaikeutuvien liikeyhdistelmien ja yksittäisten nivelten liikkeiden hallinta. Tämä johtaa lopulta normaaliin motoriseen toimintaan. (Talvitie 2006, 359.) PNF-menetelmän (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) kehittivät Margaret Knott, Dorothy Voss ja Herman Kabat 1950-luvun alkupuolella hermolihasjärjestelmän vaurioiden kuntouttamiseen, mutta sitä on käytetty myös lihasvoimaharjoittelussa. Tällä menetelmällä pyritään tehostamaan motorista oppimista käyttämällä muun muassa liikkeen vastustamista, lihaksen venyttämistä, nivelen loitontamista ja lähen-

5 tämistä, toistettuja lihassupistuksia sekä vastakkaisiin suuntiin tapahtuvaa liikesuunnan palauttamista. Liikkeet suoritetaan välittömästi lyhyen ja napakan sanallisen ohjauksen jälkeen. Motorinen oppiminen perustuu sopivan sensorisen ärsykkeen tuottamiseen ja toimintojen edistymisen seuraamiseen normaalin kehityksen mukaan. Tehokkain vaikutus on liikkeiden suorittaminen diagonaalisuunnassa kiertoliikkeeseen yhdistettynä. (Ottoson & Myrenberg 1984, 53 55, 61 69; Talvitie 2006, 359 361.) Ensimmäiset motoriseen oppimiseen perustuvat menetelmät saivat vaikutteita neuroterapioista. Menetelmien keskeisenä käsitteenä on jokaiseen suoritukseen vaikuttava motorinen säätely. (Talvitie 2006, 361.) Janet Carr ja Roberta Shepherd kehittivät motorisen uudelleenoppimisohjelman (Motor Relearning Programme), joka perustuu motorisen oppimisen lähestymistapaan. Carr ja Shepherd esittivät, että motorisen kontrollin harjoittaminen edellyttää toiminnan suunnittelua ja jatkuvaa harjoittelua. Menetelmän mukaan motorinen oppiminen edistyy parhaiten harjoitteissa, jotka liittyvät toiminnallisiin tehtäviin sekä harjoitteluympäristöön. Motorisen uudelleenoppimisohjelman toteuttaminen voidaan jakaa neljään vaiheeseen: toimintakyvyn heikentyneiden osa-alueiden tunnistaminen, heikentyneiden osa-alueiden harjoittelu, toiminnallisten tehtävien harjoittelu ja opittujen taitojen siirtäminen käytäntöön. Motorinen uudelleenoppimismenetelmä edistää normaalien motoristen taitojen palautumista tehtäväkeskeisellä harjoittelulla, oikeanlaisella palautejärjestelmällä sekä kuntoutujan aktiivisella osallistumisella. (Chan ym. 2006, 191 200.) Motorisen oppimisen ja uusien tutkimusten pohjalle on rakennettu tehtäväkeskeinen lähestymistapa, joka perustuu järjestelmäteoriaan. Sen mukaan liike saa alkunsa yksilön, tehtävän ja ympäristön välisestä vuorovaikutuksesta. Liikkeeseen tarvitaan lihastoiminnan lisäksi havainto-, kognitio- ja toimintajärjestelmien välistä yhteistyötä. (Talvitie 2006, 361 363.) Tehtäväkeskeisessä harjoittelussa oleellista on se, että harjoittelu toteutetaan kuntoutujan omassa elinympäristössä. Sinne laaditaan kuntoutujalle soveltuvin peruskuntoharjoitteluohjelma sekä arkipäivän tilanteissa vaadittavien taitojen harjoitteita. Tehtäväkeskeisessä harjoittelussa kuntoutuja saa suorituksistaan palautetta, mikä auttaa itsearvioinnin kehittymistä. Edistymisen myötä harjoitteiden vaikeustasoa muunnellaan ja lisätään. (Pyöriä 2007, 6-7.)

2.2 AVH-fysioterapian sisältö 6 Fysioterapian vaikuttavuustutkimusten mukaan AVH-fysioterapian tulisi sisältää kävelyn harjoittelua elektromekaanisten kävelyharjoituslaitteiden avulla sekä kävelymattoharjoittelua joko painokevennettynä tai ilman. Erilaiset tasapainoharjoittelumenetelmät toistetulla tehtäväkeskeisellä harjoittelulla on todettu olevan vaikuttavampaa kuin tavanomainen fysioterapia. AVH-kuntoutuja hyötyy myös yläraajan aktiivisesta fysioterapiasta. Vaikuttavuutta on pakotetun käden käytön harjoittelulla sekä erilaisilla sähköstimulaatioilla. Tutkimusten mukaan halvaantuneen yläraajan toimintakyvyssä tapahtui paranemista sekä laadullisesti että määrällisesti. Kohtalaista näyttöä on myös kaksikätisellä harjoittelulla, mielikuvaharjoittelulla sekä biopalautteen käytöllä. Puolestaan halvaantuneen käden turvotuksen hoitomenetelmien, peiliterapian ja lastojen käytön vaikuttavuutta ei ole voitu arvioida riittämättömän tutkimustiedon vuoksi. AVH-kuntoutujat hyötyvät lisäksi aerobisesta harjoittelusta sekä lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoittelusta. Näiden harjoitteluiden myötä on todettu hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnon kohentumista sekä kävelynopeuden ja kävelykestävyyden paranemista. Toisin, kuin aiemmin on oletettu, lihasvoiman harjoittelulla ei ole AVHkuntoutujan spastisuutta lisäävää vaikutusta. (Sjögren ym. 2008, 79 81.) Fysioterapianimikkeistöä voidaan käyttää apuna fysioterapian sisällön arvioinnissa. Fysioterapianimikkeistö ryhmittelee ja jäsentelee työtehtävät siten, että toteutettua fysioterapiaa voidaan vertailla eri asiakkaiden, työntekijöiden sekä työpaikkojen välillä. Fysioterapianimikkeistö on alan ammattilaisten määrittely fysioterapeutin työstä sekä asiakkaan saaman fysioterapiapalvelun sisällöstä, ja samalla se mahdollistaa yhtenäisen kirjaamiskäytännön ja tilastointitavan. Fysioterapianimikkeistö luokittelee fysioterapian sisältöä numerokoodein seuraavin aihealuein: fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi, fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt, elinympäristössä ja työssä selviytymistä tukeva fysioterapia, asiakastyöhön liittyvä muu fysioterapia, asiantuntijaja koulutustehtävät sekä kehittäminen ja johtaminen. (Holma 2007.) Fysioterapianimikkeistö ohjaa muun muassa AVH-kuntoutujan fysioterapian sisällöksi tutkimisten ja arviointien sekä ohjausten ja neuvonnan lisäksi toimintakyvyn ja liikkumisen harjoittamisen, fyysisen suorituskyvyn harjoittamisen sekä liikkumisen harjoittamisen, pehmytosakäsittelyn, nivelen mobilisoinnin ja stabiloinnin, termiset hoi-

dot, sähköhoidot ja akupunktion, apuvälineisiin liittyvän toiminnan sekä kuntoutujan elinympäristöön liittyvät arvioinnin ja jatkotoimien järjestämisen (Holma 2007). 7 2.3 Tutkittua tietoa aivohalvauskuntoutujan fysioterapian sisällöstä Fysioterapian menetelmät ovat kehittyneet sen mukaan, kun tieto neurologisista sairauksista on lisääntynyt ja uudet tutkimustulokset ovat muuttaneet menetelmien perustana ollutta tietoa. Viime vuosien aikana saadut tutkimustiedot ovat olleet kehittämässä entistä tehokkaampia kuntoutusmenetelmiä. Tutkimustiedot perustuvat näkemyksiin, että myös aikuisen ihmisen aivoissa tapahtuu plastisia (hermoston muovautuvuus) muutoksia ja hermosolujen uudelleen järjestäytymistä. Aivojen plastisuutta voidaan aktivoida pitkäkestoisilla toimintojen harjoitteluilla. Kuntoutus ja aivojen aktivointi lisäävät hermoston muovautuvuutta, ja kuntoutus ohjaa muovautuvuutta oikeaan suuntaan. (Castrén 2008, 20 22.) Tyson ja Selley (2004) kehittivät tutkimuksessaan SPIRIT:n (Stroke Physiotherapy Intervention Recording Tool), aivohalvauskuntoutujan asennonhallinnan harjoitteita sisältävän fysioterapian kirjaamisen työvälineen, sekä arvioivat haastattelututkimuksella sen toimivuutta. Osa-alueiden suunnittelussa tutkijat hyödynsivät yhteistyötä pitkän kokemuksen aivohalvauskuntoutuksesta omaavien fysioterapeuttien kanssa. SPIRIT:n luokittelu fysioterapian sisällöstä oli seuraava: ns. fysioterapian valmistavat harjoitteet, fasilitointi, tasapainoharjoitteet, kävelyn harjoitteet, toiminnalliset harjoitteet, omatoimisten harjoitteiden ohjaaminen, hoitohenkilöstön ohjaaminen sekä apuvälineiden kokeilu ja käytön ohjaaminen. Haastattelututkimuksen perusteella fysioterapeutit kokivat SPIRIT:n olevan helppo, nopea ja kätevä käyttää sekä kuvastavan läheisesti käytännön työtä. Negatiivista palautetta SPIRIT:n käytettävyydestä tuli muutamien kohtien samankaltaisuudesta sekä fysioterapeuttien erilaisista käsityksistä samoissa kohdissa. (Tyson & Selley 2004, 1184 1188.) Tyson ja Selley (2006) jatkoivat SPIRIT:n kehittelyä ja tekivät kyselytutkimuksen, jolla arvioivat SPIRIT:n käyttöä aivohalvauskuntoutujan asennonhallinnan parantamisessa käytettävien fysioterapiaharjoitteiden sisällön kuvaamisessa ja samalla tutkivat valitun terapiamuodon vaikuttavuutta. Tässä tutkimuksessa kartoitettiin ensimmäistä kertaa päivittäisten terapioiden sisältöä. SPIRIT:n luokitus tässä tutkimuksessa olivat

8 valmistavat harjoitteet, tasapainon ja kävelyn harjoittaminen, toiminnallisten tehtävien harjoittaminen, hoitohenkilöstön ohjaaminen, omatoiminen harjoittelu, liike ja liikuntaharjoitteet ja apuvälineiden kokeilu. Kyselytutkimuksen perusteella tutkijat totesivat aivohalvauskuntoutuksen olevan terapeuttilähtöistä fysioterapiaa tarkoituksena normalisoida lihastonus ja edistää normaaleja liikemalleja. Harjoituksia, joilla rohkaistaan itsenäiseen toimintaan tai aktiivisuuteen terapioiden ulkopuolella, käytetään tutkimuksen mukaan harvoin. (Tyson & Selley 2006, 865 872.) De Witt ym. (2006) kehittivät tutkimuksessaan puolestaan aivohalvauskuntoutujan yksilöllisen fysioterapian ja toimintaterapian sisältöjä kuvaavan toimenpidelistan pohjana Tysonin ja Selleyn (2004, 2006) kehittämä SPIRIT. Tutkijat arvioivat toimenpidelistan validiteettia ja reliabiliteettia havainnoimalla ja analysoimalla terapiatilanteissa käytettyjä menetelmiä. Toimenpidelistan luokitukseen kuuluivat manuaalinen terapia, kehon hallintaan liittyvä harjoittaminen, tasapainon harjoittaminen makuulla, tasapainon harjoittaminen istuen, tasapainon harjoittaminen seisten, kognitiivisten toimintojen harjoittaminen, siirtymisten harjoittaminen, liikkumisen harjoittaminen apuvälinein tai ilman, päivittäisten toimintojen harjoittaminen, arjen toimintojen harjoittaminen, vapaa-ajan toimintoihin ja töihin liittyvä harjoittaminen sekä muut terapeuttiset harjoitteet. Tutkimustulosten mukaan käytetyt menetelmät terapioissa kuvastivat fysioterapian ja toimintaterapian sisältöjä. (De Witt ym. 2006, 450 459.) Toinen näkökulma tutkia fysioterapeutin työtä on arvioida päivittäistä työajankäyttöä eri toiminnoissa. Talvitien ja Saleniuksen (1993) tekemässä kyselytutkimuksessa ei kartoitettu fysioterapian sisältöä vaan arvioitiin fysioterapeutin päivittäistä työajankäyttöä. Työajasta 31 % kului potilastyöhön, kuten arviointiin, fyysisiin harjoitteisiin sekä kävelynharjoittamiseen. 10 % kului muuhun työhön, kuten suunnitteluun, kirjaamiseen ja opiskelijoiden ohjaamiseen. Yhteistyöhön kuten valmisteluihin, konsultaatioihin ja omaisten ohjaukseen kului 9 % työajasta. 50 % työajasta meni muuhun työhön, kuten ammatilliseen koulutukseen, palavereihin ja työn kehittämiseen. Putman ym. (2006) selvittivät kyselytutkimuksessaan fysioterapeuttien ja toimintaterapeuttien työajankäytön jakautumista varsinaiseen terapiaan ja muuhun kuntoutustyöhön sekä vertasivat saatuja tuloksia ammattiryhmittäin. Aktiivinen terapia-aika vaihteli 32.9 % - 66.1 % välillä, ollen fysioterapeuteilla korkeampi. Ada ym. (1999) tutkivat havainnoimalla aivohalvauskuntoutujan aktiivista osallistumista terapiatilanteissa sekä oma-

9 toimisissa harjoitteissa terapiatilanteiden ulkopuolella. Aivohalvauskuntoutujat olivat aktiivisia terapiatilanteissa fysioterapeutin ohjauksessa, mutta terapiatilanteiden ulkopuolella kuntoutujat viettivät lähes kaksi kolmasosan ajastaan passiivisina. Tutkijoiden mukaan vaikuttaisi siltä, että kuntoutujille on liian vaikeaa ymmärtää itsenäisesti suoritettavien harjoitteiden merkitystä. Peltokorpi (2007) teki kyselytutkimuksen, jonka tarkoituksena oli selvittää puolestaan hoitohenkilöstön työajankäytön jakautumista toiminnoittain eri ammattiryhmissä. Hoitohenkilöstön työ oli suurimmaksi osaksi välitöntä ja välillistä hoitamista (77.1 %). Työvuoroittain välittömän hoitotyön osuus oli korkein iltavuorossa (61 %) ja välillisen hoitotyön osuus yövuorossa (27 %). Osastokohtaisen työn osuus oli korkein aamuvuorossa (25 %). Myös Hakoma (2008) teki kyselytutkimuksen, jonka tarkoituksena oli selvittää hoitohenkilöstön työajan jakautumista toiminnoittain sekä henkilöstön omaa arviota hoidon laadusta sekä henkilöstömitoituksesta. Välittömän hoitotyön osuus oli 59 %, välillisen hoitotyön osuus 21 %, osastokohtaisen työnosuus oli 13 % sekä henkilökohtainen aika 7 %. Henkilöstömitoituksen 85 % koki riittäväksi ja 15 % riittämättömäksi. Hoidon laatu koettiin tutkimuksessa hyväksi. Suomessa keväällä 2008 tehdyllä kyselytutkimuksella selvitettiin alkuvaiheen jälkeisen fysioterapian nykykäytäntöjä AVH-kuntoutuksessa. Tutkimuksen mukaan avofysioterapian palveluntuottajien fysioterapiamenetelmät sisälsivät aina tai lähes aina fyysisen aktiivisuuden ja liikunnan lisäämisen ohjausta ja neuvontaa, ylä- ja alaraajojen ja kehon toiminnallisia harjoitteita, lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoittelua sekä rangan ja raajojen liikkuvuusharjoitteita. Useimmiten terapia sisälsi läheisten tai henkilökohtaisen avustajan ohjausta ja neuvontaa, arkielämän taitojen harjoittelua sekä hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnon harjoittelua. Fysioterapia sisälsi harvoin rakon ja suolen toiminnan harjoittelua, lämpö- tai kylmähoitoja, fysikaalisia laitehoitoja tai pehmytkudoskäsittelyjä. Noin puolella tutkimukseen osallistuvista fysioterapia sisälsi hengitysharjoittelua. Akupunktiota ja EMG- tai biopalautejärjestelmä ei kuulunut juuri koskaan fysioterapian sisältöön. (Sjögren ym. 2008, 81 87.) Kuntoutuslaitoksissa AVH-fysioterapia sisälsi lähes kaikilla arkielämän taitojen harjoittelua, fyysisen aktiivisuuden ja liikunnan lisäämisen ohjausta ja neuvontaa, ylä- ja alaraajojen ja kehon toiminnallisia harjoitteita, lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoitte-

10 lua sekä rangan ja raajojen liikkuvuusharjoitteita. Fyysisessä harjoittelussa noin puolella kuntoutuslaitoksissa oli terapian sisältönä allasterapia, useimmissa laitoksissa kuntosaliharjoittelu, harvalla painokevennettyä kävelyharjoittelua. Lymfaterapiaa, pakotetun käden käyttöä ja trampoliiniharjoittelua ei ollut juuri missään kuntoutuslaitoksessa. Useimmissa kuntoutuslaitoksissa fysioterapian sisältönä oli hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnon harjoittelua. Harvassa kuntoutuslaitoksessa fysioterapia sisälsi rakon ja suolen toiminnan harjoittelua, fysikaalisia laitehoitoja, lämpö- tai kylmähoitoja tai pehmytkudoskäsittelyjä. Noin puolella fysioterapian sisältönä oli läheisten tai henkilökohtaisen avustajan ohjaus ja neuvonta ja hengitysharjoittelu. Juuri minkään kuntoutuslaitoksen fysioterapia ei sisältänyt akupunktiota tai EMG- tai biopalautejärjestelmää. (Sjögren ym. 2008, 88 91.) 3 AKTIVOIVA FYSIOTERAPIA AIVOHALVAUSPOTILAIDEN AKUUTTIVAIHEEN KUNTOUTUKSESSA -TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISHANKE Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen kuntoutuksessa - tutkimus- ja kehittämishankkeen tarkoituksena on satunnaistetulla koe- ja kontrolliryhmäasetelmalla selvittää, voidaanko sairastumisen alkuvaiheessa kolmen kuukauden aktivoivalla fysioterapialla parantaa potilaiden toimintakykyä sekä itsenäistä selviytymistä kotona. Lisäksi tutkimuksessa tarkastellaan, voidaanko aktivoivalla fysioterapialla vaikuttaa perinteistä fysioterapiaa enemmän aivohalvauspotilaiden henkiseen toimintakykyyn ja mielialaan, eroaako koe- ja kontrolliryhmien potilaiden sosiaalinen aktiivisuus ja kodin ulkopuolisen avuntarve vuoden kuluttua sairastumisesta, minkälaisia kokemuksia potilailla on fysioterapiasta ja osallistumisesta kuntoutumisprosessin eri vaiheisiin sekä harjoittelun merkityksestä toimintakykyyn ja kotona selviytymiseen. (Nykänen ym. 2008, 6.) Koeryhmän fysioterapiaa toteuttavat fysioterapeutit ovat saaneet koulutusta aktivoivan terapian toteuttamisesta vuosien 2008 2009 aikana.

11 3.1 Aktivoiva fysioterapia Aktivoivassa fysioterapiassa kuntoutuja osallistuu oman harjoittelunsa suunnitteluun, toteutukseen sekä arviointiin. Terapiassa käytetään toiminnallisesti suuntautuneita ja tehtäväkeskeisiä harjoitteita sekä korostetaan kuntoutujan oman harjoittelun tärkeyttä omassa kuntoutumisessaan. Merkityksellistä terapian onnistumisen kannalta on fysioterapeutin tietämys kuntoutujan sosiaalisesta elämäntilanteesta sekä fyysisestä ja psyykkisestä toimintakyvystä. (Talvitie ym. 2006, 363.) Aktivoiva fysioterapia perustuu aivohalvauspotilaan toimintakyvyn systemaattiseen mittaamiseen sekä sen pohjalta harjoitusohjelman suunnitteluun (Nykänen ym. 2008, 12). 3.2 Aktivoivan ja perinteisen fysioterapian vertailua Aktivoivassa fysioterapiassa kuntoutujalla on keskeinen rooli päätöksenteossa sekä ongelmanratkaisuissa, kun taas perinteisessä fysioterapiassa terapeutti päättää tavoitteet ja toimintatavat. Aktivoivassa fysioterapiassa on toimintakyvyn systemaattista arviointia ja terapian seurantaa, eri kuntoutusvaiheisiin soveltuvan nousujohteisen harjoittelun suunnittelua sekä kuntoutujan edistymisen seuraamista testien ja harjoituspäiväkirjojen avulla. Perinteisessä fysioterapiassa ei ole systemaattista toimintakyvyn arviointia. Harjoittelutavat aktivoivassa fysioterapiassa ovat tehtäväkeskeinen harjoittelu sekä toiminnalliset harjoitteet, kun taas perinteissä fysioterapiassa pidetään tärkeänä liikkeiden oikeaa suoritustapaa. Aktivoivan fysioterapian ohjaustapojen tavoitteena on kuntoutujan motorinen ja kognitiivinen oppiminen sanallisen, visuaalisen ja manuaalisen ohjauksen suunnitelmallisen käytön avulla. Perinteinen fysioterapia perustuu manuaaliseen ohjaukseen, jonka tarkoituksena on epänormaalien liikemallien ja lihastonuksen kohoamisen estäminen ja vähentäminen. Aktivoivassa terapiassa harjoitteluympäristö tukee kuntoutujan aktiivista ja monipuolista osallistumista harjoitteluun, kun taas vastaavasti perinteisessä terapiassa harjoittelu toteutuu terapeutin ohjauksessa terapeuttijohtoisesti. (Nykänen ym. 2008, 13; Talvitie ym. 2006, 364.)

12 3.3 Tutkimukseen osallistuvat henkilöt Tutkimus- ja kehittämishankkeen potilaat tulevat Sosterin ja Kymenlaakson sairaanhoitopiireistä. Tutkimukseen osallistuvat potilaat voivat olla korkeintaan 85-vuotiaita henkilöitä, jotka ovat sairastuneet ensimmäiseen aivoinfarktiin tai aivoverenvuotoon ja ovat olleet ennen sairastumista omatoimisesti kotona asuvia. Sairauden myötä potilaille on kehittynyt toispuolinen halvaus, mutta henkilöt, joiden halvausoireet ovat erityisen lieviä tai vaikea-asteisia tai toimintakykyä heikentää oleellisesti muu sairaus, esimerkiksi syöpä tai diagnostisoitu dementia, eivät tutkimukseen voi osallistua. Afasia ei ole este osallistumiseen tutkimukseen, mutta vaikea-asteinen ymmärtämisen vaikeus on poissulkukriteeri. Molempiin ryhmiin valitaan saman verran vasemman ja oikean puolen halvausoireista kärsiviä potilaita. Tutkimukseen valitaan 120 valintakriteerit täyttävää potilasta, joista kumpaakin ryhmään 60 henkilöä. (Nykänen ym. 2008, 6-7.) 3.4 Kuntoutuksen toteutus Tutkimus- ja kehittämishankkeen potilaiden akuuttivaiheen hoito ja kuntoutus alkavat Savonlinnan ja Kymenlaakson keskussairaaloissa normaalien käytäntöjen mukaan. Keskussairaaloissa potilaille tehdään mittaus, joka sisältää 10 päivittäisen perustoiminnon arvioinnin (Barthelin Indeksi) ja tarkistetaan potilaan soveltuvuus tutkimukseen sekä lääkitykset. Potilaat siirtyvät 2-4 viikon kuluttua sairastumisesta Punkaharjun Kuntoutuskeskus Kruunupuistoon kolmen viikon perusjaksolle. Kaikki potilaat saavat jaksolla fysioterapian lisäksi tarpeen mukaan neuropsykologista kuntoutusta sekä puhe- ja toimintaterapiaa. Perusjakson aikana koeryhmän potilaiden omaisilla on kolmen vuorokauden omaisten jakso. Jakson päätyttyä koeryhmän potilaille järjestetään kotikäynteinä tapahtuvaa fysioterapiaa, ja kontrolliryhmän potilaille oman paikkakunnan terveyskeskuksessa tapahtuvaa fysioterapiaa. Potilaat tulevat Kruunupuistoon kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta viikon pituiselle seurantajaksolle ja kuuden kuukauden kuluttua sairastumisesta kolmen vuorokauden pituiselle arviointijaksolle. (Nykänen ym. 2008, 7.) Fyysistä toimintakykyä mitataan PCBS-testillä (Postural Control and Balance for Stroke test), FIM-testillä (Functional Independence Measure) sekä 10 metrin kävely-

13 nopeustestillä kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta perusjaksolla kahdesti sekä kertaalleen seuranta- ja arviointijaksolla, 6 minuutin kävelytestillä kertaalleen perus-, seuranta- ja arviointijaksolla sekä tietokoneohjatulla voimalevyllä (huojunta ja asymmetria) kertaalleen arviointijaksolla. Henkinen toimintakyky ja mieliala arvioidaan kertaalleen perus- ja arviointijaksolla. Sosiaalinen toimintakyky arvioidaan perusjaksolla sekä vuoden kuluttua sairastumisesta puhelinhaastatteluna. Potilaiden kokemukset kuntoutuksesta ja harjoittelun merkityksestä kerätään haastattelemalla potilaita arviointijaksolla Kruunupuistossa. (Nykänen ym. 2008, 7.) 3.5 Tutkimuksen hyödyntäminen ja tiedotus Fysioterapialla on keskeinen merkitys aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntoutuksessa. Tutkimustieto on tärkeää, jotta toimivat ja oikein kohdennetut palvelut mahdollistuisivat. Kontrolloitu terapiatutkimus antaa tietoa fysioterapian vaikuttavuudesta terapiaa määräävälle sekä sitä toteuttavalle taholle. Nyt käynnissä oleva tutkimus tutkii alkuvaiheen tehostettua kuntoutusta aktivoivan terapiakäytänteen mukaisesti. Tutkimustuloksena saadaan tutkittua tietoa aktivoivan fysioterapiakäytännön merkityksestä aivohalvauspotilaiden fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. (Nykänen ym. 2008, 14.) Tutkimus- ja kehittämishankkeen tuloksista tullaan raportoimaan kansainvälisissä kuntoutusalan tiedelehdissä, kansainvälisissä tieteellisissä kongresseissa sekä ammatillisissa seminaareissa ja opintopäivillä (Nykänen ym. 2008, 15). 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA KEHITTÄMISTEHTÄVÄ Opinnäytetyömme tarkoituksena oli suunnitella, kehittää ja esitestata aivohalvauskuntoutujan fysioterapian sisältöä kartoittava mittari eli seurantalomake. Seurantalomakkeen tavoitteena oli olla toimiva, selkeä, helposti täytettävä sekä käytännön työtä kuvastava. Seurantalomakkeen kysymykset tuli olla neutraaleja ja sellaisia etteivät ne johdatelleet vastaajaa.

14 Opinnäytetyömme idea lähti liikkeelle tutkija Outi Pyöriän tarpeesta saada Aktivoiva fysioterapia aivohalvauspotilaiden akuuttivaiheen kuntoutuksessa -tutkimus- ja kehittämishankkeeseen seurantalomake aivohalvauskuntoutujan fysioterapian sisällön kartoittamiseksi. Seurantalomaketta käyttävät Aktivoiva fysioterapia -tutkimus- ja kehittämishankkeeseen osallistuvat fysioterapeutit, ja sitä käytetään sekä koe- että kontrolliryhmän kuntoutujilla. Seurantalomakkeen avulla selvitetään, millaisiin harjoitteisiin fysioterapia jakautuu sisällöllisesti ja ajallisesti, mitkä ovat harjoitusten painotusalueet ja muuttuuko fysioterapia kuntoutusjakson aikana. Seurantalomakkeen avulla voidaan myös selvittää, missä määrin tutkimus- ja kehittämishankkeessa mukana olevat fysioterapeutit toteuttavat tutkitusti vaikuttavaksi todettuja fysioterapian menetelmiä. 5 MITTARIN LAATIMISEN YLEISET PERUSTEET Seurantalomakkeen kehittämistä varten perehdyimme yleisesti mittarin laatimiseen ja siihen vaikuttaviin asioihin. Mittarin laatiminen voidaan aloittaa kysymällä, mikä on tutkimuksen päämäärä ja tutkimusongelma, jotta tiedetään, mihin kysymyksiin tutkija haluaa tietoa (Heikkilä 1998, 46; Metsämuuronen 2006, 113; Valli 2001, 29). Tutkimuksen aihetta käsittelevän lähdekirjallisuuteen tutustumisen jälkeen aloitetaan mittarin rakentaminen osioista eli kysymyksistä yhdistämällä teoria ja oma näkemys asiasta (Heikkilä 1998, 46; Metsämuuronen 2006, 62, 113). Mittari on valmis käytettäväksi kriittisen tarkastelun ja esitestauksen jälkeen. Esitestausta seuraa osioiden oleellisten ominaisuuksien (vaikeustaso, erottelukyky, arvauskynnys ja validiteetti) arviointi. (Metsämuuronen 2006, 113.) Tehokkaan ja käyttökelpoisen mittarin laatiminen vaatii taitoa ja kokemusta (Hirsjärvi ym. 2001, 189). Mittarin laatimiseen on mahdotonta antaa täsmällisiä ohjeita, mutta on useita asioita, joita hyvän mittarin tulisi sisältää, kuten esimerkiksi tarkka suunnittelu, kysymysten selkeys ja tutkittavien huolellinen valinta. Mittarin laatimista helpottaa siihen tarvittavien asioiden listaaminen. On mietittävä, kenelle kysymykset suunnataan, mitä tietoja tutkija tarvitsee ja miten tutkija haluaa aineistoa kerättävän. Mittarina voi olla kyselylomake, joka on jäsennelty kokonaisuus, eikä sarja peräkkäisiä kysymyksiä. (Alkula ym. 1995, 130 132.) Mittarin ulkoisista yksityiskohdista huolimatta

Hirsjärven ym. (2001, 185) mukaan tutkimuksen aihe on tärkein vastaamiseen vaikuttava tekijä. 15 5.1 Mittarin rakenne ja sisältö Hyvän kyselylomakkeen tärkeitä ominaisuuksia Vallin (2001, 29 30) ja Heikkilän (2001, 47) mukaan ovat muun muassa lomakkeen pituus ja kysymysten lukumäärä, sillä niillä on vaikutusta vastausprosenttiin. Viitaten Robsonin (1994), Borgin ja Gallin (1989) ja Foddyn (1995) teoksiin Hirsjärvi ym. (2001, 189 190) ovat koonneet yleisistä ohjeista keskeisimmät hyvän kyselylomakkeen laadintaan vaikuttavat asiat. Näitä asioita ovat kysymysten selkeys, tarkkuus, pituus, yksiselitteisyys, määrä, sijainti lomakkeessa, kysymysmuoto ja sanojen valinta. Samaa aihealuetta koskevat kysymykset tulisi ryhmitellä kokonaisuuksiksi. Kysymyksen selkeydellä tarkoitetaan sitä, että kaikki vastaajat ymmärtävät kysymyksen samalla tavalla. Kysymysten määrä ja pituus saattavat vaikuttaa vastaajan mielenkiintoon, koska lyhyitä kysymyksiä ymmärtää paremmin kuin pitkiä kysymyksiä. Ammattikieltä sekä monimerkityksisiä sanoja, kuten usein, tavallisesti ja yleensä tulee välttää, samoin kysymyksiä, joihin sisältyy kaksoismerkitys. Spesifiset eli erikoiskysymykset antavat vähemmän tulkinnan varaa kuin yleiset kysymykset. Perusohjeena voidaan pitää sitä, että yleiset kysymykset on parempi sijoittaa lomakkeen alkupuolelle ja spesifiset kysymykset loppupuolelle. (Hirsjärvi ym. 2001, 189 190.) Kysymykset voidaan jakaa kahteen perustyyppiin: avoimiin kysymyksiin ja monivalintakysymyksiin. Avoimissa kysymyksissä on tärkeää kysyä vain yhtä asiaa kerrallaan ja on jätettävä tilaa vastauksen kirjoittamiseen. (Alkula ym. 1995, 132 133.) Avoimet kysymykset on helppo laatia, mutta ne koetaan usein hankaliksi vastata (Heikkilä 1998, 48). Avoin kysymys antaa vastaajalle mahdollisuuden ilmaista itseään omin sanoin, ilmaisee vastaajan tietotason asiasta sekä kertoo, mikä on vastaajan ajattelussa keskeistä ja tärkeää (Hirsjärvi ym. 2001, 188). Monivalintakysymyksiä voidaan nimittää myös strukturoiduksi kysymyksiksi (Heikkilä 1998, 49). Monivalintakysymyksissä vastaajien vastauksia voidaan verrata keskenään helpommin. Ne tuottavat enemmän yhteneviä vastauksia, vastaaminen on hel-

pompaa ja tuloksia voidaan käsitellä ja analysoida paremmin jälkikäteen. (Hirsjärvi ym. 2001, 188.) 16 Mittari koostuu yksittäisistä kysymyksistä, ja kysymykset toimivat mittarin osina eli osioina. Mittarin koostuminen osioista tarkoittaa, ettei yksittäinen osio ole yleensä tärkeä vaan se kokonaisuus, joka muodostaa mittarin. Osion hyvyyttä voidaan arvioida antamalla jokaiselle osiolle parametri eli tunnusluku ja tämän perusteella rakennetaan varsinainen testi. Osion tärkein laadullinen parametri on validiteetti. Sisällön validiteetti tutkii, ovatko mittarissa käytetyt käsitteet teorian mukaiset, oikein operationalisoidut (käsitteiden määrittäminen mitattavaan muotoon) ja kattavatko käsitteet kyseisen ilmiön riittävän laajasti. Tämä tarkoittaa, että on tiedettävä, mistä osatekijöistä tutkimuksen kohteena oleva ilmiö koostuu. (Metsämuuronen 2006, 109 116.) 5.2 Mittarin validiteetti ja reliabiliteetti Tutkimuksen luotettavuutta voidaan mitata mittarin luotettavuudella. Luotettavuutta kuvataan kahdella sanalla: validiteetti ja reliabiliteetti. Validiteetti kertoo mittaako mittari sitä, mitä on tarkoitus mitata ja reliabiliteetti kertoo tutkimuksen toiston luotettavuudesta. (Metsämuuronen 2006, 115 116.) Mittarin validiteetilla tarkoitetaan siis sen pätevyyttä ja kykyä mitata mahdollisimman hyvin ja tarkasti haluttua ilmiötä (Saaranen-Kauppinen & Puusniekka 2006; Heikkilä 1998, 178). Kyselytutkimuksessa validiteettiin vaikuttaa ensisijaisesti kysymysten tarkkuus eli se, saadaanko niiden avulla ratkaistua tutkimusongelma (Heikkilä 1998, 178). Validiteetti voidaan jakaa sisäiseen ja ulkoiseen validiteettiin. Sisäisessä validiteetissa tutkitaan, ovatko mittarissa esille tulevat käsitteet yhteydessä teoriaan ja kattavatko käsitteet kyseessä olevan aihealueen riittävän laajalti. Sisäistä validiteettia voidaan tarkastella käsitteiden oikeellisuudella, teorian valinnalla, muodostetulla mittarilla, sekä sillä, mittaako mittari sitä, mitä sen on tarkoitus mitata. Ulkoinen validiteetti tarkastelee mittarin yleistettävyyttä eli sitä, tulkitsevatko muut tutkijat kyseiset tutkimustulokset samalla tavalla. (Metsämuuronen 2006, 55.) Myös reliabiliteetti voidaan jakaa sisäiseen ja ulkoiseen reliabiliteettiin. Sisäinen reliabiliteetti saadaan, kun mittaustulokset ovat yhteneväiset saman tilastoyksikön tois-