Diabeetikon jalkaongelmat Miten huomioin lisäsairaudet hoitotyössä Diabetesosaajakoulutus 28.1.1015 Hilkka Tauriainen
Jalkahaavojen ennaltaehkäisyssä keskeistä estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin ja niiden komplikaatioiden kehittyminen kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen yhteistyö ja tehokas hoitoketju Tuloksellisuuden arviointi ( jalkahaavojen ja amputaatioiden määrä) 2
Diabeetikon jalkaongelmien vaaraa lisää itse diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot ja hoitotasapaino) paikalliset tekijät (jalkineet ja jalkojen puutteellinen hoito) 3
Jalkahaavan merkittävimmät riskitekijät neuropatian seurauksena kehittynyt suojatunnon puutos aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila diabeteksen pitkä kesto (yli 10v) näkövammaisuus nefropatia iskemia, asentovirheet, huono glukoositasapaino, miessukupuoli tupakointi (mahdollisesti merkittävä perifeerisen neuropatian riskitekijä diabeetikolla) aiempi jalkahaava 4
Ääreishermoston neuropatia keskeistä haavojen synnyssä Sensorinen neuropatia - tuntohäiriöt Motorinen neuropatia - asentovirheet, poikkeava kävely Autonominen neuropatia - ihon kuivuminen ja halkeamat Tuntohäiriö altistaa ihovauriolle -sopimattomat kengät, kävely paljain jaloin, vierasesine kengässä, paleltumat, palovammat 5
Ihovaurio johtaa krooniseen jalkahaavaan koska diabeetikko jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta väärä biomekaaninen kuormitus paksuntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pahentaa kuormitusvirhettä johtaa usein ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan syntymiseen alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haavaan ( aiheuttajana on useimmiten vähäpätöinen vamma) tai aiheuttaa kuolion Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin infektioportti Infektio huonontaa haavan paranemista erityisesti iskeemisessa jalassa 6
Diabeetikon Vähintään Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus jalan perustutkimus ei vie kauan (työnjako): x1 / vuosi Kirjaa aiemmat amputaatiot ja jalkahaavat Tutki jalan rakenne Tutki jalan suojatunto (monofilamentin avulla) Arvioi jalan verenkierto vähintään sykkeiden palpaatiolla Tarkista jalkineet Kirjaa löydökset Arvioi riskiluokka vuosittain 7
Riskiluokitus ennustaa diabeetikon jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta ja jopa kuolleisuutta 8
Tärkeintä on jalkaongelmien ehkäisy Ehkäisy ja seuranta alusta asti, kun diabetes todetaan Ohjauksen tavoitteena sitouttaa potilas omatoimiseen jalkojen hoitoon ja seurantaan Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa Ongelmien esiintyessä ohjataan jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon 9
Hoidonohjaus Yksilöllinen ohjaus ja opetus on tehokkaampaa kuin pelkät kirjalliset ohjeet Ryhmäohjaus lisänä (kokemusten vaihto, keskustelu) Omahoitotottumusten tarkistus Jalkojen perushoito Jalkojen päivittäinen omaseuranta ja ohjeet poikkeavien löydösten ilmaantuessa Jalkavoimistelu virheasentojen ehkäisemiseksi Toimintaohjeet riskitilanteiden varalle 10
Jalkojen omahoidon ohjaus/ perushoito Päivittäinen pesu (kädenlämpöinen vesi n. 37 C, unohtamatta varvasvälejä, pelkkä vesi tai mieto saippua, ei liotusta) Kuivaus pehmeällä pyyhkeellä, myös varpaiden välit Jos hautuneet varvasvälit liinakangassuikale tai lampaanvilla Jos sientä ( kutina, punoitus, rakkulat paikallinen sienilääke, tarv. sieninäytteet ennen hoitoa) Päivittäinen jalkojen rasvaus ( ei varpaanvälejä), hierotaan ihoon hyvin, rasvan valinta ihon kuivuuden mukaan Kovettumat hoidatetaan jalkaterapeutilla, ei kotikirurgiaa tai raspeja 11
Ei syövyttäviä aineita syylien hoitoon Suojataan hiertymät ja kovettumat tarkoitukseen kehitetyillä suojuksilla, pehmusteilla ja kevennysvaimennuspohjallisilla Suojaa jalat yleisissä sauna- ja pesutiloissa muovisandaalein Vältä avojaloin kävelyä 12
Jalkineiden valinta käyttötarkoitus, vuodenaika, oikea koko, suora lesti, tukeva kantakappi, 2 cm korko, tukeva pohja 0,5-1cm, nauha- tai tarrakiinnitys) - pituus (1.5 cm:n käyntivara), leveys, kärkikorkeus (varpaat mahtuu suorina + tarv. apuvälineet) -mitat, mittapohjalliset, kenkäresepti tunnustele kenkä sisältä ennen pukemista tarvittaessa sarjavalmisteiset tai yksilöllisesti valmistetut erityisjalkineet (pysyvä tarve) 13
Jalkojen omahoito ja seuranta Sukkien valinta (kiristämätön, saumaton, kitkanpoistokykyinen mikrokuitusukka) Kynnet: sienimuutokset,paksuuntuminen,sisäänkasvu (leikkaustekniikka varpaan pään muotoisesti,suorateräiset leikkurit, tarv. viilaus, ei liian lyhyeksi) Ihon hoito ja tarkkailu: kuivuus, halkeamat, hiertymät, kovettumat, känsät, syylät, haavat, värimuutokset Oireet: turvotus, lämpömuutokset, tuntomuutokset, kipu, tunnottomuus, katkokävelyoire Virheasennot, ohut jalkapohjan rasvapatja, jänteiden kireys, nivelten liikkuvuus Tupakointiin huomio, lopetukseen kannustaminen Runsas alkoholin käyttö/ neuropatia, omahoidon laiminlyönti 14
Voimisteluohje (lihasharjoitteet) Lihasten epätasapaino aiheuttaa jalkaterän asento- ja kuormitusvirheitä Jalkavoimistelun tarkoitus vahvistaa lihasten kuntoa ja nivelten liikkuvuutta, ylläpitää ja parantaa jalkojen toimintaa sekä elvyttää jalkojen verenkiertoa (jalkojen turvotus, väsyminen, asentovirheet voivat johtua alaraajojen heikoista lihaksista ) Potilas tarvitsee jalkaterapeutin/jalkojenhoitajan tai fysioterapeutin antamat yksilölliset voimisteluohjeet (opetus ja tarkistus) Huom. painehaavariski pitkäaikaisessa vuodelevossa 15
Poikkeavat löydökset, toimintaohje ihorikko, haava, kynnen ympäristön punoitus, kipu - raaja lepoon - yhteys sovittuun hoitopaikkaan parin vrk:n kuluttua, ellei paranemisen merkkejä 16
Jalkahaava, kevennyshoito Välittömänä kevennyksenä ovat lepo, sauvat ja kävelyn vähentäminen Painekuormitusta korjaava kevennys toteutetaan yksilöllisesti muotoilluilla kevennyspohjallisilla, hoitokengillä, ilmakevennetyillä lastoilla, avattavilla tai umpinaisilla lasikuidusta tehdyillä kevennyskipseillä Umpinainen kevennyskipsi tai ei-avattava kevennysväline nopeuttaa paranemista verrattuna ilmakeventeiseen lastaan ja hoitokenkään Ohjaus, seuranta ja perustelu potilaalle tärkeää Huono myöntyvyys hoitojalkineen tai muun kevennysapuvälineen käyttöön on usein hoidon epäonnistumisen syynä Komplikaatioiden (neuropaattiset hankaumat, iskemia, hermopinteet) riski tulee huomioida 17
Neuropaattisen haavan paikallishoito Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos tulee poistaa Haavanhoitotuotteen tulee pitää haavapinta kosteana, mutta se ei saa hautoa Tuote valitaan oikein haavan kliinisen kuvan mukaisesti, tulisi olla käytössä miellyttävä, haavapintaa vahingoittamaton, haavaan tarttumaton ja kohtuuhintainen Toukkahoitoa, paikallisesti käytettäviä kasvutekijävalmisteita ja tekoihoa voidaan harkita erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö niiden hyödystä on vähäinen 18
Iskeeminen haava Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää Kuiva paikallishoito 19
Jalkahaavan hoito Infektion hoito (antibiootit) Ylipainehappihoito, alipaineimuhoito Neuropatian hoito, ääreisvaltimotaudin hoito Tupakoinnin lopetus Kirurginen hoito (revisiot, plastiikkakirurgia, verisuonikirurgia, ortopedia, amputaatiot) Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset Glukoositasapainon pitää olla hyvä ennen ja jälkeen operaation 20
Amputoidun potilaan kuntoutus: Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen amputaatiota. Ennen amputaatiotason valintaa arvioidaan, onko mahdollisuutta protetisaatioon ja mobilisaatioon (liikkuva potilas) Pyrkimys toimenpiteen jälkeen mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon Jäljellä olevan jalan toimintakyvyn säilyttämiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota Psyykkisen tuen tarpeen arviointi 21
Yhteistyö eri toimijoiden kesken Haavan paraneminen hidasta, vaatii potilaalta kärsivällisyyttä Omahoidon ohjaus/ toteutus / tuen saanti Kotihoito, jalkaterapeutti, yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä Seurantakäynnit Haavojen uusiutumisen ehkäisy ( jalkinevalinta ja omahoito keskeistä) Haavojen parannuttua potilas tarvitsee yleensä pysyvästi yksilöllisesti rakennetun pohjallisen tai jalkineen haavan uusiutumisriskin minimoimiseksi 22
Perusterveydenhuollon tehtävät diabetespotilaan jalkaongelmissa ehkäisy tunnistus hoidon varhainen aloittaminen hoidon seuranta jatkohoitoon ohjaaminen potilaiden oikea-aikainen lähettäminen erikoissairaanhoitoon tulee olla joko paikallinen tai alueellinen moniammatillinen jalkatyöryhmä (diab.vastuulääkäri, diab.hoitaja, jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja, tarv. mahdollisuus fysioterapeutin arvioon liikunnan ohjauksessa ja apuvälineteknikon ohjaukseen apuvälineasioissa) 23
Erikoissairaanhoidon tehtävät Vaikeiden jalkaongelmien diagnostiikka ja hoito Diabeetikkojen jalkojenhoidon alueellinen koordinointi Koulutus Hoitotulosten seuranta, arviointi ja raportointi Jalkojenhoitotyöryhmä -suppea: diabeteslääkäri,jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja,diabeteshoitaja -laaja: verisuonikirurgi,ortopedi,plastiikkakirurgi, infektiolääkäri,ihotautilääkäri,fysioterapeutti, apuvälineteknikko,lääk.vahtimestari 24
Lähteet Käypähoitosuositukset: Diabeetikon jalkaongelmat 2009 Diabetes 2013 Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake, Diabetesliitto Diabetes and infected foot ulcer: a survey of patients perceptions of care during the preoperative and postoperative periods, artikkeli, 2013, Lejla Mehica, Magdalena Annersten Gershater, Carin Alm Roijer 25
Potilasohjausmateriaalia Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat?- Jalkojen pikkuvammojen hoito, Diabetesliitto Diabetes ja jalkojen omahoito, Diabetesliitto Jalkajumppa, Diabetesliitto Kenkäresepti, Diabetesliitto Vinkkejä kenkien valintaan, Diabetesliitto 26