Synnytyksen suunnittelu ja käynnistäminen 1. Synnytyksen suunnittelu Äitiyspoliklinikalle tulee runsaasti lähetteitä, joiden kysymyksenasetteluna on tuleva synnytystapa. Lisäksi saatetaan toivoa kannanottoa synnytyksen ajankohtaan, seurantaan, kivunlievitykseen tai muihin hoitoperiaatteisiin. Pääsääntöisesti ratkaisut synnytystavasta tapahtuvat viikolla 36 37, jolloin alkaa olla realistista näyttöä sikiön koosta, asettumisesta lantioon, kohdunsuun kypsymisestä sekä äidin ja sikiön voimavaroista. Toisaalta joskus ensimmäinen käynti on syytä sovittaa jo huomattavasti aikaisempaan vaiheeseen esimerkiksi äidin voimakkaan henkisen ahdistuksen vuoksi. Synnytystaparatkaisu saattaa myös muuttua seurannan kuluessa. Varsinkin loppuraskaudessa on jokaisen käynnin yhteydessä arvioitava alatiesynnytyksen edellytykset. 1.1.Sikiön koon ja lantion tilavuuden arviointi Tulevaa synnytystä ajatellen arvioidaan ensisijaisesti mahdollisen epäsuhdan olemassa oloa, ei niinkään sikiön kokoa tai lantion tilavuutta itsessään ratkaisevana asiana. Synnytystaparatkaisua muokkaavat myös osaltaan kohdunsuun kypsyys, mahdolliset taustasairaudet sekä synnyttäjän motivaatio ja asenteet. Kliiniseen tutkimukseen kuuluvat: 1. Synnyttäjän pituus ja ruumiinrakenne 2. Ulkotutkimus: sikiön pään laskeutuminen lantioon 3. Sisätutkimus: o Onko sikiön pää lantioon asettuneena? o Yltääkö sormi promontoriumiin? o Onko sacrum säännöllinen? o Kallistuuko häntäluu jäykästi ventraalisesti? o Millainen lantio on sivusuunnassa? Spinaväli ja spinojen prominoivuus Tuberväli o Sikiön kliininen painoarvio 4. Ultraäänitutkimus: o Sikiön ryhti (viitteet defleksioryhdistä?) o BP-mitta, AC, painoarvio o Pään ja vartalon suhde Jos BP-AD (AC/π) > 26 mm, on hartiadystokian riski huomattava 2. Pelvimetria Yleensä kliininen tutkimus on riittävä. Pelvimetriaa (magneettipelvimetria) voi kuitenkin harkita kliinisesti ongelmallisissa rajatapauksissa.
Pelvimetrian pyyntö kirjoitetaan Miranda-järjestelmään ja tulos poimitaan ja luetaan PACSjärjestelmästä. Lantion mittojen kliininen tulkinta riippuu synnyttäjän tilanteesta (anamneesi, sikiön koko). Lantio on selvästi tilava (esimerkiksi perätilasynnytykseen tai ison lapsen synnytykseen sopiva), jos CV > 11,5 cm Ala-aukeaman suora mitta > 10 cm Spinaväli > 10 cm Tuberväli > 10 cm Ala-aukeaman kolmen mitan summa > 32 cm Lantio on selvästi ahdas, jos CV < 10 cm Spinaväli < 9 cm Tuberväli < 9 cm Synnytystaparatkaisussa kokonaistilanteen huomioon ottaminen on tärkeää. Jos potilaan edellinen synnytys on ollut ongelmallinen ja esiintyy huomattavaa synnytyspelkoa, ei relatiivisesti ahtaan lantion tilanteessa ole syytä ryhtyä esimerkiksi synnytyksen käynnistämiseen. Samoilla mitoilla kuitenkin toinen potilas saattaa synnyttää ongelmitta. 3. Aiemmat synnytysongelmat Yleisiä syitä synnytystapa-arvioon on edellisen synnytyksen päättyminen operatiivisesti (sektio tai imukuppisynnytys). Muita syitä arvion tarpeeseen voivat olla mm huomattavat repeämät, runsas verenvuoto tai muuten traumaattiseksi koettu synnytys. Pääsääntöisesti synnytystapa-arvio tapahtuu 36 37 viikolla. Kliininen tilanne muokkaa ajankohtaa. Jos anamneesissa on hyvin sujuneita synnytyksiä tai esimerkiksi äiti ei ole kokenut edellistä imukuppisynnytystä mitenkään ongelmallisena, erillistä synnytystapa-arviota ei välttämättä tarvita ollenkaan. Hankalan ja traumaattisen synnytyksen anamneesin perusteella taas saattaa aikaisempi poliklinikkakäynti olla paikallaan. 3.1. Aikaisempi sektio Kohdun arpi nostaa kohdun repeämän riskiä. Yhden sektion jälkeen keskimääräinen riski on alle 1 %, kun taas kahden sektion jälkeen riski on jo 4-6 %. Pitkittäisen korporaalisen arven (klassinen CS) tapauksessa riski on jopa 10 %, samoin T-mallista kohtuarpea pidetään selvästi merkittävämpänä repeämisen riskin kannalta kuin tavallista istmistä poikkiarpea. Hyvin merkittävä tekijä kohdun repeämän riskin arvioinnissa on edellisen sektion indikaatio. Riskiä vähentää indikaation ainutkertaisuus, kuten perätila tai asfyksia, kun taas riskiä lisää indikaation toistumistaipumus, kuten synnytyksen huono edistyminen, cervixin rigiditeetti tai kohdun anomalia. Aiempi normaalisti sujunut synnytys vähentää riskiä. Pääsääntöisesti yhden sektion jälkeen voidaan suunnitella alatiesynnytystä. Kuitenkin ym riskitekijät on otettava huomioon. Kohdunsuun kypsyttelyn suhteen tulee käyttää kriittistä harkintaa, sillä sen käyttöön liittyy suurentunut kohdun repeämän riski. Kahden sektion jälkeen vain poikkeustapauksissa voidaan suunnitella alatiesynnytystä (aiempia
alatiesynnytyksiä, aiempien sektioiden syyt ainutkertaisia, poikkeuksellisen edullinen kliininen tilanne, motivoitunut, riskit ymmärtävä synnyttäjä). Kohtuarven ultraääniarvio voidaan tehdä, mutta se ei ole tarkka eikä luotettava vaginaalinen ultraäänitutkimus Yli 2 mm paksuus viittaa vähäiseen riskiin alle 2 mm paksuus viittaa huomattavaan riskiin Synnytystaparatkaisussa otetaan kokonaisvaltaisesti huomioon edellisen synnytyksen ja sektion kulku (ks myös partogrammi) nykyisen raskauden kulku ja riskitekijät sikiön, lantion ja cervixin status äidin motivaatio ja voimavarat Synnyttäjän kokemus ja motivaatio vaikuttavat ja saavat vaikuttaa synnytystaparatkaisuun. Jos edellisen synnytyksen kokemus on ollut traumaattinen ja potilas toivoo elektiivistä sektiota, tätä toivetta on syytä kunnioittaa, vaikka edellytykset alatiesynnytykselle vaikuttaisivatkin hyviltä. Ambivalenssitilanteessa toisinaan käyttökelpoinen menettelytapa on yhteisymmärryksessä potilaan kanssa varata sektioaika lasketun ajan tuntumaan tai vähän tämän jälkeen, mutta antaa tätä ennen spontaanisti käynnistyvän synnytyksen edetä alateitse tarkassa seurannassa. Tilanteesta riippuen voi olla syytä varata kontrollikäynti äitiyspoliklinikalle erityisesti jos potilas on pelokas, epävarma ja ambivalentti. Kontrollikäynnillä aiempi suunnitelma alatiesynnytyksen käynnistymisen odottamisesta voi vahvistua, tai raskauden kuluessa ilmenevät epäedulliset tekijät alatiesynnytyksen suhteen voivat aiheuttaa suunnitelman muuttumisen. 3.2. Muut aikaisemmat synnytysongelmat Vastaanottotilanteessa pyritään edellisen synnytyksen kulku selvittämään niin, että sekä lääkäri että potilas saavat mahdollisimman realistisen käsityksen siitä, mitä synnytyksessä tapahtui ja minkä vuoksi synnytyksen kulku oli poikkeava. Tässä voi osaltaan auttaa edeltävä keskustelu äitiyspoliklinikan kätilön kanssa. Synnytystaparatkaisussa otetaan kokonaisvaltaisesti huomioon edellisen synnytyksen taustatekijät ja kulku (ks myös partogrammi) nykyisen raskauden kulku ja riskitekijät sikiön, lantion ja cervixin status äidin motivaatio ja voimavarat 4. Yliaikaisen raskauden seuranta Raskauden ylitettyä lasketun ajan neuvola tekee lähetteen äitiyspoliklinikalle. Pääsääntöisesti ensimmäinen yliaikaisuuskäynti tapahtuu 41+ 5 viikolla, ellei lähetteen perusteella aikaisempi arviokäynnin ajankohta ole perusteltavissa. Yliaikaisuuden diagnoosi tulee raskauden ylittäessä 42 viikkoa (O48). Vastaanotolla arvioidaan äidin ja sikiön vointi sekä tehdään hoitosuunnitelma. Arvioitavina asioina ovat äidin fyysinen ja psyykkinen vointi ja voimavarat kohdunsuun kypsyminen ja sikiön asettuminen lantioon
sikiön koko, alatiesynnytyksen edellytykset lapsiveden määrä ja sikiön bioprofiili CTG-käyrä Napavaltimon doppler voidaan harkinnan mukaan tutkia, mutta sen hyödystä ei ole näyttöä yliaikaisessa raskaudessa. Vastaanottokäynnin perusteella ohjelmoidaan Synnytyksen spontaanin käynnistymisen odottaminen o edellytyksenä äidin ja sikiön hyvä vointi o uusi kontrolli 3-4 päivän kuluttua o liikeseuranta Synnytyksen käynnistäminen o potilaan seuranta osastolla 4A tai SVO:lla Elektiivinen keisarileikkaus o alatiesynnytyksen edellytykset erityisen huonot hyvin epäkypsä cervix yliaikaisuuden ohella muita relatiivisia sektioindikaatioita äidin voimavarat vähäiset 8. Perätilan ulkokäännös, perätilasynnytyksen suunnittelu Neuvola lähettää todetun tai epäillyn perätilan äitiyspoliklinikalle raskausviikolla 35 36. Lääkärin vastaanotolla tehdään perätiladiagnoosi sekä arvioidaan edellytykset ulkokäännökselle ja alatiesynnytykselle. Perätarjonnan luokittelu: perätarjonta (pakaratarjonta) täydellinen tai epätäydellinen peräjalkatarjonta täydellinen tai epätäydellinen jalkatarjonta 8.1.Ulkokäännös Ulkokäännöksen edellytykset: Mahdollisuus ja motivaatio synnyttää alateitse Toimenpiteen kohtuullinen onnistumismahdollisuus Yhteisymmärrys äidin kanssa Sikiön hyvä vointi Ulkokäännöksen onnistumisen suhteen edullisia tekijöitä: riittävästi / runsaasti lapsivettä sikiön perä liikkuvana uudelleensynnyttäjyys äiti rentona, kohtu supistelematon Ulkokäännöksen onnistumisen suhteen epäedullisia tekijöitä: niukasti lapsivettä sikiön perä lantioon kiinnittyneenä ensisynnyttäjyys
jännittäväinen ja varautunut äiti supistusherkkä kohtu obesiteetti etuseinäistukka Yksikään yllä mainituista epäedullisista tekijöistä ei ole käännösyrityksen kontraindikaatio, mutta ennen toimenpiteeseen ryhtymistä kannattaa pohtia onnistumismahdollisuus. Ulkokäännöstoimenpiteessä: äiti selällään tai loivassa kylkiasennossa, lonkat ja polvet koukussa geeliä runsaasti vatsalle rentouttava keskustelu, toimenpiteen selittäminen potilaalle kohotetaan perä jommallekummalle sivulle sormin auttaen, ei nyrkeillä! tarvittaessa uusi alku, seurataan sikiön vasteita pään ja perän samanaikainen kiertäminen sikiön vasteita seuraten jos pään ohella jalka jää tarjoutuvaksi, suoritetaan asennon ylikorjaus, jotta sikiö vetää jalkansa pois tarjoutumasta sikiön syke tarkistetaan ultraäänellä Rutiiniluonteisesti ei yleensä tokolyyttistä lääkitystä anneta, mutta sen antamista voi harkita lähtökohtaisesti hankalaksi arvioiduissa tilanteissa tai uudessa yrityksessä, jolloin edellinen käännös ei onnistunut mutta arvioidaan kuitenkin olevan hyvät mahdollisuudet toimenpiteen onnistumiseen. Ulkokäännöstä edeltävä tokolyysi: Terbutaliini (Bricanyl 0.5mg/ml) 5 ml ampulli sekoitetaan 500 ml NaCl tai glukoosiliuokseen. Potilaalle iv-kanyyli, jota kautta infusoidaan nopeudella 100 ml/h = 30 gtt/min muutaman minuutin ajan. Siirrytään yrittämään (uudelleen) ulkokäännöstä infuusiota jatkaen. Kun toimenpide on päättynyt, infuusio lopetetaan ja iv-kanyyli poistetaan. Toimenpiteen jälkeen Rh-negatiiviselle äidille anti-d-immunoglobuliini CTG-käyrä 30 minuuttia Jos toimenpide onnistui, jatkoseuranta pääsääntöisesti neuvolassa. Jos toimenpide ei onnistunut, synnytystapa ja jatkoseuranta suunnitellaan yksilöllisesti. Erikoistuva lääkäri voi tehdä ulkokäännöksiä, mutta hänen on syytä herkästi konsultoida erikoislääkäriä jo ennen toimenpiteen yrittämistä ja myös toimenpiteen aikana. 8.2. Synnytystavan suunnittelu sikiön ollessa perätilassa Synnytystavan valinta riippuu alatiesynnytyksen yleisistä onnistumismahdollisuuksista, perätilasynnytyksen kriteereiden täyttymisestä ja potilaan motivaatiosta. Jos alatiesynnytyksen edellytykset ovat hyvät, alatiesynnytykseen voi rohkaista. Kuitenkin äidin toivoessa elektiivistä sektiota, tämä järjestetään. Synnytyksen suunnittelun tulee tapahtua yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Alatiesynnytyksen edellytykset: lantio tilava kliininen ja röntgenologinen arvio
o pelvimetriassa CV >11.4 cm spinaväli ja tuberväli yli 10 cm kolmen ala-aukeaman mitan summa > 32 cm sikiön painoarvio alle 4 kg sikiön BP-mitta alle 100 mm sikiön pää ei ole defleksiossa kyseessä ei ole jalkatarjonta Yllä olevat kriteerit ovat relatiivisia harkinnan mukaan voidaan joskus alatiesynnytys sallia, vaikka kaikki yo edellytykset eivät täyttyisi. Tällöin pitää edellytysten muuten olla poikkeuksellisen hyvät (esimerkiksi isokokoinen nainen, joka on aiemmin synnyttänyt isokokoisia lapsia). Potilasta informoidaan perätilasynnytyksen periaatteista: tavanomaista herkemmin sektio, mikäli o synnytys pitkittyy o sykekäyrä on poikkeava normaali synnytyksen etenemisen hoito ja normaali kivunlievitys ponnistusvaiheessa lapsen ollessa syntymässä lääkäri paikalla tarvittaessa sektio myös ponnistusvaiheen häiriötilanteissa Kontrollit sovitaan äitiyspoliklinikalle: tarvittaessa kontrolli viikon kuluttua, mikäli vielä yritetään ulkokäännöstä tai synnytystavan valinta on epävarma kontrolli lasketun ajan tuntumassa, jolloin uudelleen arvioidaan alatiesynnytyksen edellytykset kontrollit lasketun ajan jälkeen yksilöllisesti Pääsääntöisesti pyritään spontaanisti käynnistyvään synnytykseen. Jos käynnistämisen indikaatio ilmenee, valinta käynnistämiseen (kohdunsuun kypsyttelyyn) ryhtymisen tai keisarileikkauksen välillä ratkaistaan yksilöllisesti. Ainoa asiasta julkaistu tutkimus ei todennut eroa käynnistetyn tai spontaanisti käynnistyvän perätilasynnytyksen ennusteessa. 9. Synnytyksen käynnistäminen Käynnistystä harkittaessa pitää punnita siihen liittyviä etuja ja riskejä raskauden jatkumiseen liittyviin etuihin ja riskeihin. o Käynnistetty synnytys on usein pitkäkestoisempi ja väsyttävämpi kuin spontaanisti käynnistynyt. Samoin riski synnytyksen operatiiviseen päättymiseen on suurempi. Huolimatta pyrkimyksestä annostella käynnistyslääkkeitä varovaisesti yhä edelleen tavataan syöksysynnytyksiä, jotka voivat johtaa sikiön vaikeaan asfyksiaan. o Käynnistämiseen liittyviä etuja ovat mm synnytyksen tarkoituksenmukainen aikaistaminen tilanteissa, joissa raskauden jatkuminen altistaisi sikiön merkittävään kuoleman tai sairastamisen riskiin (istukan relatiivinen vajaatoiminta, infektio, makrosomia). Näissä tilanteissa käynnistäminen myös säästää potilasta ja henkilökuntaa tiheiltä kontrollikäynneiltä ja mahdollistaa sikiön tehosteisen tarkkailun jo synnytyksen alkuvaiheissa. Samoin äidin sairauden edetessä tai vaikeutuessa synnytyksen käynnistäminen voi säästää äitiä sairauden komplisoitumiselta. o Jaksamiseen, synnytyspelkoon ja kivunlievityksen turvaamisen tarpeeseen liittyvät käynnistystoiveet ovat yleisiä ja ne pitää käsitellä yksilöllisesti toisinaan käynnistäminen saattaa tällaisissa tilanteissa olla hyvä ratkaisu.
o Suomalaisten tutkimusten mukaan käynnistetty synnytys ei kokemuksena ole ollut sen huonompi kuin spontaanisti käynnistynyt. Käynnistämisen erityisindikaatioita o Lapsivedenmenon yhteydessä pyritään ns yön yli käynnistykseen. Ellei synnytys spontaanisti käynnisty h 34 lapsivedenmenon jälkeen, ryhdytään käynnistämiseen 12 36 tunnin kuluttua, mielellään aamulla. o Yliaikaisuus (h42) on indikaatio käynnistämiselle, jos sikiön vointi ei ole optimaalinen (lapsivesi, CTG, bioprofiili, napavaltimon virtausprofiili) tai äiti ei jaksa enää odottaa synnytyksen spontaania käynnistymistä. o Äidin ekshaustio on suhteellinen diagnoosi. Tulisi olla kriittinen käynnistysmahdollisuuden tarjoamisessa kevein indikaatioin. Pääsääntöisesti pyritään tukemaan raskauden ja synnytyksen käynnistymisen luonnollista kulkua. o Kookas sikiö ei itsessään ole käynnistysindikaatio. Kookkaan sikiön tilanteessa synnytystapa ratkaistaan yksilöllisesti. Jos käynnistykseen ryhdytään, tapahtuu se muilla indikaatioilla, esimerkiksi yliaikaisuuden tai ekshaustion perusteella. Jos synnytys käynnistetään synnytyskomplikaatioiden ehkäisemiseksi, tulee käynnistyksen tapahtua riittävän varhaisilla raskausviikoilla (alle 38 39). Tällöin alatiesynnytyksen edellytysten pitää olla olemassa, mutta etenevän raskauden myötä sikiön odotetaan kasvavan liian isoksi. o Äidin tai sikiön sairaudet tai istukan suhteellinen vajaatoiminta ovat yleensä käynnistysindikaation suhteen relatiivisia. Käynnistäminen ja sen ajankohta harkitaan aina erikseen kliinisen tilanteen mukaan. Käynnistämiseen liittyviä käytännön periaatteita o Synnytyksen ehdoton edellytys on cervixin riittävä kypsyminen (Bishop 6 tai enemmän). Cervixin ollessa epäkypsä hyvätkään supistukset eivät edistä synnytystä, jolloin käynnistysyritys epäonnistuu. o Suunniteltaessa kohdunsuun kypsyttelyä otetaan aina yhteys osasto 4A:n erikoislääkäriin, joka tuntee osaston kokonaistilanteen o Suunniteltaessa käynnistystä oksitosiinilla tai kalvojen puhkaisulla otetaan yhteys synnytyssalin erikoislääkäriin, joka tuntee synnytyssalin kokonaistilanteen o Synnytyksen perinteinen käynnistys oksitosiinilla ja/tai kalvojen puhkaisulla toteutetaan aamulla, jolloin synnyttäjän ja myös sairaalan voimavarat ovat parhaimmillaan. o Osaston potilastilanne voi osaltaan vaikuttaa kohdunsuun kypsyttelyn toteutumiseen. Koska kypsyttelypotilas vaatii runsaasti hoitoa ja huomiota, osaston ollessa kuormittunut voidaan relatiivisemman indikaation potilaiden kypsyttelyä siirtää eteenpäin tai jopa perua. Tällöin pitää tehdä uusi perusteltu hoitosuunnitelma. Pääsääntöisesti samanaikaisesti osastolla ei tulisi olla enempää kuin kuusi kypsyttelypotilasta. Kalvojen puhkaisu
o Kohdunsuu riittävän kypsä. Kaulakanavan hävinnyt tai lähes hävinnyt, kohdunsuun vähintään 2-3 senttiä auki ja tarjoutuva osa lantioon asettuneena. o Jos käynnistysindikaatiot ovat painavat, voidaan harkitusti ja perustellen suorittaa kalvojen puhkaisu epäkypsemmässäkin tilanteessa. o Kalvojen puhkaisun jälkeen asetetaan sikiön sisäinen sykeseuranta sekä mahdollisesti myös intrauteriininen paineenseuranta. Kalvojen puhkaisun jälkeen synnyttäjän on syytä olla ainakin puoli tuntia kyljellään. Oksitosiini-infuusio (5IU/500 ml NaCl) o Ennen kalvojen puhkaisua alkuannostus on 30 ml/h ja annosta lisätään vasteen mukaan 30 minuutin välein 15 ml/h kerrallaan. o Jos kalvot puhkaistaan myöhemmin, vähennetään oksitosiiniannos aloitusannoksen tasolle ja tarvittaessa nostetaan jälleen. o Jos kalvot puhkaistaan ensin, odotetaan yleensä 30 60 minuuttia supistusten alkamista, minkä jälkeen supistustoiminnasta riippuen voidaan aloittaa oksitosiini-infuusio supistuksia vahvistamaan alkuannos 15 ml/h ja annosta lisätään vasteen mukaan 30 minuutin välein 15 ml/h kerrallaan. o IU-painemittarin kanssa voidaan tarvittaessa poiketa yllä olevasta kaavasta. 9.1. Kohdunsuun kypsyttely Kohdunsuun kypsyttely aloitetaan mielellään aamupäivällä, jolloin synnyttäjän voimavarat ovat parhaimmillaan. Ennen kypsyttelyn alkamista on vielä syytä varmistua hoitosuunnitelmasta ja kypsyttelyn indikaatioista. Samoin on syytä varmistaa, että sikiön vointi on hyvä (CTG normaali - enintään 12 tuntia aikaisemmin rekisteröity eikä olennaisia fysiologisia muutoksia tämän jälkeen ole tullut potilaan tilaan). Pääsääntöisesti noudatetaan seuraavaa kaavaa (yksilöllinen poikkeaminen on mahdollista, mutta edellyttää dokumentoidun perustelun): I päivä: Misoprostoli 50 ug per os x 3 (4 tunnin välein) II päivä: Misoprostoli 100 ug per os x 3 III päivä: Misoprostoli 50 ug per vaginam x 3 Lukuisissa tutkimuksissa vaginaalinen reitti on osoitettu jossain määrin nopeammaksi kypsyttelytavaksi, mutta komplikaatioiden riski on suurempi kuin annostelussa suun kautta. Kypsyttelyn myötä tapahtuu joko aktiivisen synnytyksen käynnistyminen, tai kohdunsuun kypsyy siinä määrin, että päästään perinteiseen käynnistykseen (kp + oksitosiini). Riippuen lähtötilanteesta ja potilaan tuntemuksista, potilaan kohdunsuun tilanne tutkitaan 1-2 päivän välein. Kliinisen arvion apuna voidaan käyttää ns Bishopin pisteitä (0-10), joihin vaikuttavat kohdunsuun Dilataatio Pituus konsistenssi ja suuntautuminen, sekä tarjoutuvan osan korkeus
Riittävän kypsässä tilanteessa (Bishopin pisteet 6 tai enemmän) synnytyksen käynnistyminen on todennäköistä, jolloin synnyttäjä voidaan siirtää synnytyssaliin perinteiseen käynnistykseen eikä Cytotec-lääkitystä tarvitse enää jatkaa. CTG-käyrä rekisteröidään aina supistusten alkaessa tai muuttuessa ja vedenmenon yhteydessä. Lisäksi ilman merkittäviä supistustuntemuksiakin CTG on syytä rekisteröidä 1-2 tunnin kuluessa ensimmäisen Cytotec-tabletin antamisesta. Kohdunsuun mekaaninen kypsyttäminen katetriballongin avulla o Erityisesti aikaisemmin keisarileikatun potilaan kohdalla o Indikaatio ja alatiesynnytyksen edellytykset pitää olla olemassa o Ennen katetrin asettamista varmistutaan sikiön hyvinvoinnista (CTG) ja tehdään abdominaalinen ultraäänitutkimus, jolla suljetaan pois matalalle tuleva istukka o Ruschin huuhtelukatetri N:o 24 viedään spekula- tai sisätutkimuksen yhteydessä cervixistä sisään varoen kalvojen puhkeamista. Ballong täytetään 50 millilitralla keittosuoliuosta. Katetrin oikea sijainti varmistetaan vaginaalisella uä-tutkimuksella. o Katetri teipataan kiinni reiteen. Välttämättä tensiota ei tarvitse olla lainkaan tai sitä voidaan jonkin verran säätää. Kipua ei pidä tuntua. o Potilas voi liikkua vapaasti. CTG kontrolloidaan supistusten alkaessa tai viimeistään kahden tunnin kuluttua mekaanisen kypsytyshoidon aloituksesta. o Seuraavana päivänä arvioidaan, onko cervix riittävän kypsä kalvojen puhkaisuun Kohdunsuun kypsyttely misoprostolin (Cytotec) avulla o Aloitetaan mielellään aamupäivällä, jolloin synnyttäjän voimavarat ovat parhaimmillaan. o Indikaatio ja alatiesynnytyksen edellytykset pitää olla olemassa. o Varmistetaan sikiön hyvinvointi - CTG normaali (enintään 12 tuntia aikaisemmin rekisteröity eikä olennaisia fysiologisia muutoksia tämän jälkeen ole tullut potilaan tilaan). o Pääsääntöisesti noudatetaan seuraavaa kaavaa I päivä: Misoprostoli 50 ug per os x 3 (4 tunnin välein) II päivä: Misoprostoli 100 ug per os x 3 III päivä: Misoprostoli 50 ug per vaginam x 3 o Kypsyttelyn myötä joko synnytys käynnistyy tai kohdunsuun kypsyy siinä määrin, että päästään perinteiseen käynnistykseen (kp + oksitosiini). o Riippuen lähtötilanteesta ja potilaan tuntemuksista, potilaan kohdunsuun tilanne tutkitaan 1-2 päivän välein. o CTG-käyrä rekisteröidään aina supistusten alkaessa tai muuttuessa ja vedenmenon yhteydessä. Lisäksi ilman merkittäviä supistustuntemuksiakin CTG on syytä rekisteröidä 1-2 tunnin kuluessa ensimmäisen Cytotec-tabletin antamisesta.