ALKOHOLISAIRAUKSIEN LABORATORIO-MERKKIAINEET Päivi Lakkisto, LT, EL Vs. kliininen opettaja Kliinisen kemian yksikkö Helsingin yliopisto ja HUSLAB Syksy 2012 SUURKULUTUS NAISET > 1-2 annosta päivässä MIEHET > 3 annosta päivässä (yksi annos= lasillinen viiniä, pullollinen olutta tai ravintola-annos väkeviä eli noin 12 g alkoholia) KERTAKÄYTTÖ >1 promillen humalatila Henkilö, jonka suuri alkoholinkulutus on potentiaalinen terveysriski 1
SUURKULUTUKSEN HAITAT Terveydelliset Sosiaaliset Taloudelliset Kriminalistiset SUURKULUTUKSEEN LIITTYVIÄ HAITTOJA 2005 alkoholisairaus pää- tai sivudiagnoosina > 37 300 sairaalahoitojaksossa Liikennejuopumustapauksia > 26 000 Kuolemantapauksia 2500; 15-64 v naisten ja miesten yleisin kuolinsyy Keski-ikäisten miesten kuolemista 1/3 liittyy alkoholinkäyttöön Alkoholin käytön aiheuttamat välittömät kustannukset 640-850 milj. euroa (2005) 2
ALKOHOLIJUOMIEN KULUTUS JA HAITAT VUOSINA 1980-2002 Päihdehuollon hoitopäivä 2005 Nettokustannukset 112.3 milj. euroa (2004) 3
SUURKULUTTAJAT Suomessa arviolta 300 000-500 000 Ei eroa ammatissa tai koulutuksessa 70% työssä Nuorempia kuin vähemmän juovat Vain osa, arviolta 50 000-100 000 alkoholisteja Suurkulutus ei ole diagnoosi ALKOHOLIN KÄYTTÖTIHEYS VUONNA 2000 4
ALKOHOLIA VIIKOTTAIN VUONNA 2003 KÄYTTÄNEET 12-18-VUOTIAAT Tärkeimmä sairaudet, joiden yhteydessäalkoholin suurkulutus tai alkoholiongelma on syytä muistaa (1/3) (Päihdelääketiede. Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Kustannus Oy Duodecim 2003 ) Alkoholimyrkytys vuosittain alkoholimyrkytykseen kuolee lähes 500 ihmistä Liikalihavuus tärkeä liikalihavuuden syy keski-ikäisillä suomalaismiehillä kaksi tuopillista olutta päivässä tuottaa 1.5 2 lisäkiloa kuukaudessa Metaboliset vaikutukse hypoglykemia (paaston yhteydessä) hypertriglyseridemia suurentunut virtsahappopitoisuus ja kihti Haimatulehdus 60 80 % aiheutuu alkoholista Alkoholimaksasairaus Suomen tärkein maksasairausryhmä (kuolleisuus noin 500/vuosi) Ruoansulatuskanavan yläosan syöpä riski lisääntyy suorassa suhteessa alkoholinkäyttöön alkoholinkäyttö ja tupakointi lisäävät riskiä synergistisesti 5
Tärkeimmä sairaudet, joiden yhteydessä alkoholin suurkulutus tai alkoholiongelma on syytä muistaa (2/3) Ripuli Alkoholiepilepsia alkoholistin epilepsiariski on kymmenkertainen verrattuna normaaliväestöön Aivovammat alkoholisteilla kolme kertaa yleisempiä kuin väestöllä keskimäärin Aivoverenvuoto riski kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna Dementia joka toisella suurkuluttajalla on lievähkö dementia Wernicken taudin riski on alkoholisteilla 50-kertainen (tiamiinin puute) Pikkuaivoatrofia (ataksia) esiintyy joka kolmannella alkoholistilla Alkoholipolyneuropatia esiintyy 10 80 %:lla alkoholin suurkuluttajista Unihäiriöt 60 %:lla alkoholisteista on jokin unihäiriö Tärkeimmä sairaudet, joiden yhteydessä alkoholin suurkulutus tai alkoholiongelma on syytä muistaa (3/3) Hormonihäiriöt impotenssi, kivesten surkastuminen, hedelmättömyys ja gynekomastia miehet feminisoituvat ja naiset maskulinisoituvat suurkulutuksen seurauksena Iho-ongelmat punoitus, teleangiektasiat, "flushing" ekseemat yleisempiä Kardiomyopatia riski satakertainen esiintyy 1 3 %:lla alkoholisteista Eteisvärinä 3 5 kertaa yleisempiä suurkuluttajilla myös runsas kertakäyttö voi aiheuttaa Kohonnut verenpaine suurkulutus selittää 5 10 % miesten verenpainetaudista länsimaissa Mielenterveysongelmat masennuspotilaista 10 30 %:lla on samanaikainen alkoholiongelma alkoholisteista 30 60 %:lla on kliinisesti merkittävä depressio 6
Erityisesti huomioitava Alkoholimaksasairaus saattaa heikentää veren hyytymistä! Hyytymistekijät syntetisoidaan maksassa ja jos maksan toiminta heikkenee, voivat hyytymistekijöiden tasot laskea HYYTYMISKASKADIN TOIMINTA VOI HEIKENTYÄ Alkoholilla on luuydintä lamaavaa toksista vaikutusta, jolloin verihiutaleiden tuotanto voi heikentyä. Pernan koko saattaa suurentua, jolloin trombosyyttejä kuluu/jakaantuu poikkeuksellisen paljon pernaan. Trombosyy en taso saa aa laskea PRIMAARIHEMOSTAASI VOI HEIKENTYÄ Hyytymiskaskadin seulontakokeina P-TT ja P-APTT, joista erit. TT kuvastaa nopeasti maksan synteesikyvyn muutoksia Perusverenkuvasta trombosyyttitaso (B-PVKT) Muut maksan toimintakokeet SUURKULUTUKSEN TOTEAMINEN 1. haastattelu 2. strukturoidut kyselyt 3. kliininen tutkimus 4. laboratoriokokeet 7
LABORATORIOKOKEIDEN KÄYTTÖ ALKOHOLIN VÄÄRINKÄYTÖ TOTEAMISESSA Testaamisen tulee aina edistää potilaan hoitoa, tarvittaessa hoitoonohjaus Haastattelun tukena ei korvikkeena. Yhteisymmärryksessä potilaan kanssa Käytetään jos epäillään suurkulutusta, mutta anamneesi ei anna asiasta riittävää varmuutta, jos pyritään suurkulutuksen varhaiseen toteamiseen, potilasta halutaan motivoida hoitoon, halutaan seurata hoidon tulosta tai tarvitaan alkoholin aiheuttaman elinvaurion diagnostiikkaa Lab. kokeet osoittavat herkästi alkoholismin, mutta niiden merkitys on vähäinen suurkulutuksen varhaisessa toteamisessa Kroonisen alkoholin väärinkäytön diagnoosi ei voi koskaan perustua pelkkiin laboratoriokokeisiin LABORATORIOKOKEET 1. hengitysilman / veren alkoholi (etoh) 2. glutamyylitransferaasi (GT) 3. niukkahiilihydraattinen transferriini (CDT) 4. punasolujen keskitilavuus (MCV) 5. aspartaattiaminotransferaasi/ alaniiniaminotransferaasi (ASAT/ALAT suhde) 8
LABORATORIOKOKEET Akuutti juominen Etanolin pitoisuus hengitysilmassa (etoh). Alkoholin (etanoli, metanoli, isopropanoli, etyleeniglykoli, propyleeniglykoli ym.) pitoisuus veressä. Antaa osviittaa alkoholin sietokyvystä ja epäsuorasti käyttömääristä Krooninen juominen GT CDT MCV ASAT/ALAT-suhde GLUTAMYYLITRANSFERAASI gamma-gt (gammaglutamyylitransferaasi) P-GT viitearvot naiset 10-75 U/l, miehet 10-115 U/l (alkoholia käyttämättömillä naisilla alle 60 IU/l ja miehillä alle 75 IU/l) plasman glutamyylitransferaasi (GT) pitoisuus nousee alkoholin suurkulutuksessa entsyymi-induktion seurauksena melko herkkä mutta epäspesifinen, mm. ylipaino nostaa tasoa GT osoittaa helposti alkoholismin mutta herkkyys on huonompi varhaisen suurkulutuksen toteamisessa puoliintumisaika on 26 vuorokautta akuutti juominen ei nosta voidaan seurata potilaan alkoholinkäytön vähenemistä 9
DESIALOTRANSFERRIINI (1/2) seerumin niukkahiilihydraattinen transferriini (carbohydrate deficient transferrin eli desialotransferriini, CDT tai disialotransferriini, DST) alkoholi häiritsee maksassa hiilihydraattiyksiköiden muodostumista transferriiniin verenkiertoon normaalia vähemmän sialihappoa sisältävää transferriiniä testi kuvastaa alkoholinkulutusta ja on spesifisempi kuin GT erottamaan alkoholiperäisen maksavaurion muusta maksavauriosta puoliaika hieman yli 2 viikkoa, joten määritys sopii juomisen muutosten seuraamiseen toteaa herkästi alkoholismin, mutta varhaisen suurkulutuksen toteamisessa epäherkkä DESIALOTRANSFERRIINI (2/2) Pitkäaikainen kohtuukäyttö tai suuri kertakäyttö ei nosta spesifisyys erittäin hyvä, mutta herkkyys riippuu käytetyn alkoholin määrästä: Sensitiivisyys > 120 g/vrk 80-90% > 90 g/vrk 55% 60 g/vrk 20% (= yli viisi annosta päivässä) Ei kohoa ei-alkoholimaksasairauksissa Ei kohoa alkoholimaksasairauksissa, jos potilas on raitis Voi olla koholla primaarissa biliaarisessa kirroosissa, muissa kirrooseissa transferriinin synnynnäisessä poikkeavuudessa 10
GT-CDT Yhdistämällä GT:n ja CDT:n määritystulos laskennallisesti saadaan herkkyyttä parannettua ilman spesifisyyden heikentymistä, (GT-CDT tai -CDT) GT-CDT = 0,8 ln (GT) + 1,3 ln (CDT) Taso nousee, kun pitkäaikainen kulutus yli 40 g/pv (= yli kolme annosta) GT-CDT korreloi edellisen kuukauden kulutukseen paremmin kuin GT tai CDT yksinään Voidaan käyttää seurantaan PUNASOLUJEN KESKITILAVUUS (E-MCV) alkoholilla toksinen vaikutus luuytimeen, mahdollisesti myös dietaarinen komponentti (foolihapon saannin ja imeytymisen heikentyminen alkoholinkäytön seurauksena) anemiaan liittymätön suuri MCV-arvo (yli 100 fl) viittaa usein alkoholin liikakäyttöön, mutta runsaasti muita makrosytoosin syitä, mm. B12-vitamiinin tai foolihapon puute, maksa- tai hematologiset sairaudet, hypotyreoosi, retikulosytoosi, tupakointi punasolujen elinikä n. 120 vuorokautta nousee 2-3 kk kestäneen suurkulutuksen jälkeen haittaa testin käyttöä juomisen seurannassa varhaisen suurkulutuksen toteamisessa MCV on vähemmän herkkä kuin GT tai CDT 11
ASAT/ALAT-suhde maksasolussa enemmäm ALAT:ia kuin ASAT:ia normaalisti suhde 1 lievissä vaurioissa sytoplasman ASAT ja ALAT vapautuu mutta ei mitokondrioiden ASAT suhde 1 vaikeissa vaurioissa myös mitokondraalinen ASAT vapautuu suhde 1 runsas alkoholin käyttö pienentää ALATaktiivisuutta suhde usein 2 MUITA LABORATORIOKOEMUUTOKSIA ALKOHOLISMISSA HDL-kolesteroli triglyseridit hemoglobiini (Hb) trombosyytit Maksakirroosissa hypergammaglobulinemia Maksavaurion yleiset mittarit; hyytymistekijät, TT 12
HDL-kolesteroli ja Triglyseridit HDL-kolesteroli alkoholi stimuloi maksassa apolipoproteiinien (HDL) synteesiä Triglyseridit alkoholi stimuloi maksassa triglyseridien synteesiä nousevat runsaamman käytön jälkeen noin viikon ajaksi VERENKUVA Hb laskee vaikeassa alkoholismissa myelosupression (toksinen vaikutus luuytimeen) ja alkoholismissa mahdollisesti kehittyvän ruokavalion folaatin puutteen vuoksi Trombosyytit Voivat laskea, koska alkoholi myelosupressiivinen; suurentunut perna voi lisätä trombosyyttien kulutusta 13
MAKSAVAURION YLEISET MERKKIAINEET parenkyymivauriota osoittavat mm. ALAT, ASAT sappitievauriota osoittavat mm. GT, Afos maksan toiminnan heikentyminen, esim. proteiinien (HYYTYMISTEKIJÄT, albumiini, prealbumiini ym.) pitoisuuudet laskevat. Erit. TT ja prealbumiini kuvastavat synteesitoimintaa seerumin ammoniakkipitoisuus nousee reagoivat, jos potilaalle on kehittynyt maksavaurio HYPERGAMMAGLOBULINEMIA maksakirroosissa hypergammaglobulinemia immunoglobuliinipitoisuuksilla viittellistä arvoa: IgE autoimmunihepatiitti IgA alkoholimaksavaurio IgM primaari biliaarinen kirroosi 14
Take home message Laboratoriokokeet ainoastaan anamneesin tukena ja hoidollisista syistä Lab. kokeet osoittavat herkästi alkoholismin, mutta niiden merkitys on vähäinen suurkulutuksen varhaisessa toteamisessa Mahdollinen maksavaurio voi aiheuttaa vuototaipumusta PVKT, TT, APTT 15