Muistio asiakasarvioinneista Eurassa 16.8.2013 Heli Toroska, suunnittelija Pikassos Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen Pyhäjärviseudun hankepilotissa on tavoitteena juurruttaa käytäntöön kotiutushoitajamalli. Eurassa kotiutushoitaja toimii kotihoidossa. Kotiutusneuvottelut on otettu käyttöön jo hankkeen ensimmäisessä vaiheessa. Pyhäjärviseudun pilotin vertaisarviointimuistion mukaan juurruttamisvaiheessa kotiutusneuvotteluja järjestettiin enemmän, mutta juurruttamisvaiheessa niitä on järjestetty riskiasiakkaille. Riskiasiakkaiden tunnistamisessa on edistytty hankkeen aikana. Juurruttamisvaiheessa kotiutusneuvotteluilla ja kotiutushoitajan avulla halutaan parantaa kotiutusten turvallisuutta ja vähentää tarpeetonta paluuta vuodeosastolle. Toimintakykyisenä ikääntyminen hankekokonaisuuden eräänä tavoitteena on asiakkaiden osallisuuden parantaminen. Tähän tavoitteeseen ovat kaikki hankekokonaisuuden osapilotit sitoutuneet. Pyhäjärviseudulla päädyttiin ottamaan kotiutetut asiakkaat ja heidän omaisensa arvioimaan kokemuksiaan kotiutuksesta ja kotiutushoitajan merkityksestä. Asiakasarvioinnin toteuttamisesta sovittiin kesäkuun alussa ja se päätettiin tehdä elokuussa. Arvioinnin ajankohdaksi vahvistettiin 16.9.2013. Kotiutushoitajan tehtäväksi jäi koota asiakasryhmät, iäkkäät kotiutetut omana ryhmänään ja omaiset omana ryhmänään. Hänen tehtäväkseen jäi myös huolehtia arviointikeskustelua varten tila sekä kahvit. Arviointikeskustelun vetäjänä toimi sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksen suunnittelija Heli Toroska ja kirjaajana hankejohtaja Tuula Cornu Satakunnan sairaanhoitopiiristä. Asiakkaiden arviointikeskustelu toteutettiin 16.8.2013 klo 9.30-11.30 ja omaisten keskustelu klo 12.30-14.30.Paikkana oli Käräjämäen palvelutalossa oleva kokoontumistila, joka toimi samalla henkilökunnan taukotilana. Kotiutettujen ikäihmisten ryhmässä paikalla oli kuusi henkilöä, kaksi miestä ja neljä naista. Yksi osallistuja ei ollut kertomansa mukaan kotiutunut vuodeosastolta eikä sairaalasta vaan oli mukana muuten vaan. Yksi oli kotiutunut palvelutaloon vanhainkodista. SOSIAALIALAN SILLANRAKENTAJA HÄMEENLINNA Sorsanpolku 2 B, 13210 Hämeenlinna TAMPERE Åkerlundinkatu 2 A, 33100 Tampere PORI Yrjönkatu 15 A, 28100 Pori www.pikassos.fi
2 (6) Seuraavassa yhteenveto siitä miten iäkkäät asiakkaat itse ja heidän omaisensa ovat kokeneet kotiutuksen. Lopussa muistilista vastaavien arviointien järjestämiseksi. Kotiutusprosessin kokeneiden iäkkäiden asiakkaiden keskustelun yhteenveto - asiakkaiden kokemuksen mukaan kotiutus tapahtui kiireellä, aamulla sanottiin että tänään pääsee kotiin - fysioterapeutti oli joissakin asioissa antanut hyviä neuvoja - kotiutus jännittää, miten pärjää kotona. Kotona selviytymisestä voisi alkaa puhua enemmänkin jo sairaalassa/vuodeosastolla. Se toisi turvallisuuden tunnetta. - kotiutushoitaja on ollut tärkeä henkilö, hän laittaa asiat kuntoon - potilaat eivät aina tiedä vaihtoehdoista, minkälaista esimerkiksi palvelutalossa asuminen on. Nyt kun palvelutalossa, harmittaa että ei ole aikaisemmin muuttanut sinne. Elämä on helpottunut niin paljon. Siksi jo sairaalassa olisi hyvä saada tietoa ja siellä ollessa voitaisiin jo ruveta puhumaan muutosta. - kotiutusneuvotteluista oli hyviä kokemuksia. Niissä asiat otetaan käsittelyyn minun kannalta - sairaalassa voitaisiin enemmän valmistella kotona oloon. Yksi asiakas oli saanut tarpeellista ohjausta esimerkiksi siihen miten maitopurkin saa auki. Tämän kaltaista käytännön ohjausta toivotaan silloin kun toimintakyky on huonontunut. - kokeiluasunnosta on hyvä kokemus. Saa apua ja turvallisesti kokeilla pärjääkö omillaan. - kotiutuminen kestää pidempään, se ei lopu siihen kun saavutaan uuteen kotiin tai palataan sinne vanhaan kotiin. Tarvitaan tietoa esimerkiksi siitä mitä tapahtuu kun tekee hälytyksen. Heti alussa ei kaikki jää mieleen. Palautetta palvelutalossa asumisesta: - olisi hyvä jos olisi oma hoitaja, joka tietäisi asiani - koettiin että esimerkiksi pyykkipalvelu voisi toimia paremmin. Kun ei enää pysty silittämään pyykkiään joutuu pitämään ryppyisiä vaatteita, se harmittaa. - kotihoidon henkilökunnan vuorovaikutustaidot puhuttivat, käytös on joskus töykeää. Vanhemmat hoitajat osaavat ottaa huomioon iän tuomat hanka-
3 (6) luudet. Jos heti aamulla tiuskitaan, että mitäs siellä sängyssä vielä makaat, tuntuu se kohtuuttomalta. Itse kun on juuri odottanut että joku tulee auttamaan ylös kun yksin ei pääse. Kun on täysi työ itsensä kanssa ei jaksa tylyä käytöstä. Ei täällä tarvitse kenenkään komentaa toisia. Nuoria tyttöjä olisi hyvä opettaa toimimaan kuten vanhemmatkin. - keskustelusta jäi vaikutelma, että tietoa siitä mitä palveluja on saatavissa ja mitä ne maksavat, esimerkiksi kauppapalvelu, osalla kotihoito, jollakin taksi tekee ostokset. Asiakkaat eivät tunnu tietävän mistä heidän kotihoidon kuukausimaksunsa muodostuu. Ovatko asiakkaat tietoisia palvelusuunnitelmistaan? Palveluja saa kyllä lisää kun pyytää, mutta asiakkaat eivät tietäneet mitä heidän suunnitelmansa sisältää ja miten se vaikuttaa maksuun. - Palvelutaloon toivotaan ohjelmaa. Yhteisiä tilaisuuksia, joissa pääsee muiden seuraan. Yhteislaulua, pihajuhlia, harrastuskerhoja yms. Kootut helmet: Kotiutusneuvottelut ovat olleet tarpeellisia ja ne on koettu hyviksi Kotiutushoitaja tuo turvallisuutta ja auttaa monissa käytännön asioissa Kotiutusta voisi valmistella jo hyvissä ajoin kotiuttavassa hoitoyksikössä Palvelutalossa yhteinen tekeminen ja viriketoiminta ovat tärkeitä elämänlaadun kannalta Riittävä tieto palveluista, ohjaus ja neuvonta ovat osa kotiutumista Iäkkäällä henkilöllä on oikeus olla tietoinen hoito- ja palvelusuunnitelman sisällöstä ja sen arvioinnista ja päivittämisestä Omaisten keskustelun yhteenveto Paikalla oli neljä henkilöä, joiden läheinen tai lähiomainen on palannut laitoshoitojakson jälkeen kotiin. Seuraavia asioita nousi esiin keskustelussa, kirjattuna mahdollisimman samalla tavalla kuin mitä omaiset itse kertoivat: - eräänä aamuna potilaalle sanottiin että tänään pääsee kotiin. Kotona oli kylmä tupa ja kotiutusta olikin sitten siirretty. Kotiutushoitajan toimesta koti valmisteltiin siihen kuntoon että sinne voi mennä takaisin. - siirtyminen keskussairaalasta terveyskeskukseen oli kiireinen. Vastauksia sai jos meni kysymään, muuten henkilökunta ei valmistellut siirtoa mitenkään. Terveyskeskussairaalassa henkilökunnalla oli enemmän aikaa selittää asioita. Keskussairaalassa on niin kiire että vanhus ei uskalla kysyä.
4 (6) - Hoitoneuvottelujen ja kotiutushoitajan avulla asiat sujuivat hyvin. Kotiutushoitaja toimii rauhallisesti, ei hosu. Kotiutushoitaja oli käynyt jo ennen kotiutusta katsomassa terveyskeskussairaalassa. Pelko liian aikaisesta kotiutumisesta hälveni. - yhdellä keskusteluun osallistuneella oli ikävä kokemus läheisen pääsystä tarvittavien palvelujen piiriin. Kysymys ei ollut kotiutuksesta vaan pääsystä omasta asunnosta tuettuun asumiseen. Kiireessä ei aina paneuduta riittävästi tilanteeseen vaan fiksu olemus ja siisti ulkoasu voivat hämätä. Toisella omaisella oli kokemus hyvin iäkkäästä läheisestä, jonka kohdalla korkea ikä vaikutti selittävän kaatuilua ja huimausta. Potilaan oireisiin ei omaisen mukaan suhtauduttu riittävän vakavasti. - kotiutusvaiheessa on ollut tiedonkulussa ongelmia. Omainen ei lopulta ollutkaan kotiutuskunnossa ja jatkotoimenpiteet eivät olleet kenenkään hoidossa. Henkilö kuitenkin kotiutettiin ja omaisen oli selvitettävä asiat itse. Tässä tapauksessa kotiutushoitaja ei ollut mukana alusta alkaen. - kokeiluasunnosta oli hyvä kokemus - huonokuntoisena kotiutettu potilas on turvaton ja pelokas, samoin omainen. Arviointia ja ohjausta voisi tehdä jokaisessa hoitoyksikössä - kuntoutusohjauksesta ja neuvonnasta omaisten kokemukset vaihtelivat. Osa oli saanut tietoa kuntoutuksesta hyvin, osa ei lainkaan. Muuta keskustelussa esiin noussutta: - intervallipaikkojen käyttö ei ole aina oikeudenmukaista, millä perustein omaisen voi saada intervallipaikalle? - millä perusteilla Eura-kotiin pääsee? - palveluasuntoja voi olla samalla alueella myös päihdeongelmaisille, kehitysvammaisille ja vanhuksille. Henkilöstörakenteessa ja määrässä sitä ei kuitenkaan ole otettu huomioon. Huolena on, saavatko kaikki asianmukaista hoitoa ja huolenpitoa ja viriketoimintaa. - työntekijöiden määrä viikonloppuisin on liian pieni, yksi/työvuoro - työntekijöiden pitää olla sellaisia, että heihin voi turvautua ja heiltä voi kysyä - lämpöä ja välittämistä kaivataan - omainen haluaa olla osa läheisensä hoitoa ja hoivaa. - ystävänpalvelua tarvitaan enemmän, hoitohenkilökuntaa ei ole riittävästi esimerkiksi ulkoiluun.
5 (6) Kootut helmet: Kotiutushoitaja on tärkeä lenkki onnistuneessa kotiutuksessa. Kotiutushoitaja helpottaa myös kotihoidon työtä. Positiivinen palaute oli yksimielinen. Vaikuttaa myös siltä, että myös kotiutushoitajan henkilökohtaisilla ominaisuuksilla oli vaikutusta hyvään palautteeseen. Kotiutusneuvottelut ovat parhaimmillaan sekä omaiselle että potilaalle turvallisuutta tuovia Kiire saa aikaan turvattomuutta ja työn laatu kärsii kiireestä. Sairaalan kiire erityisesti puhutti omaisia, terveyskeskussairaalassa henkilökunta ehtii ottaa omaiset paremmin huomioon kuin isommissa sairaaloissa. Tiedonkulku on tärkeää sekä hoitoyksiköiden välillä että myös omaisten ja hoitoyksikön välillä Omaiset haluavat tulla kuulluksi. Heillä on läheisensä tilanteesta paljon tietoa, joka voi myös helpottaa hoitohenkilökunnan työtä. Kuntoutuminen tulee aloittaa riittävän varhain. Kuntoutukseen liittyvä neuvonta ja ohjaus riittävän ajoissa ovat myös tärkeitä kotiutuksen onnistumisessa. Kuntoutuksen kokonaisvaltainen huomioiminen, henkinen vireys on myös tärkeää. Henkilöstön osaaminen tulee suunnitella asiakkaiden tarpeiden mukaan. Esimerkiksi kehitysvammaisuus edellyttää erilaista osaamista kuin mielenterveysongelma. Miten omaiset ja asiakkaat voidaan ottaa mukaan arviointikeskusteluihin? - kun mietitään keitä kutsutaan, on hyvä miettiä selkeät kriteerit, jotka kutsuttavien on täytettävä. Esimerkiksi tässä tapauksessa minkä ajan kuluessa kotiutuksen on oltava tapahtunut ja mihin on kotiutettu, vanhaan kotiin, palvelutaloon vai kumpaan tahansa. Kriteerit valitaan sen mukaan, mitä ollaan arvioimassa. - kun on sovittu kriteereistä, kutsutaan mahdollisimman laajasti ja avoimesti kriteerit täyttäviä asiakkaita tai kuntalaisia keskusteluun - keitä kaikkia asia koskee? Kutsutaan yhteistyöhön ne, joita arvioinnissa esiin tuleva tietoa voi koskea. Näin voidaan esimerkiksi yhdessä kutsua asiakasarvioijat paikalle.
6 (6) - arviointikeskustelun paikka tulee olla rauhallinen. Hälyäänet haittaavat erityisesti iäkkäiden asiakkaiden keskittymistä. - sivullisten ei pidä päästä kuulemaan arviointikeskustelua. Luottamus on arviointikeskustelun edellytys - osallisuus on vakava asia, kuntalaisia ja asiakkaita ei tule vaivata muodon vuoksi. Toisaalta osallisuus on hauska asia, koska se antaa parhaimmillaan uusia näkökulmia ja ymmärrystä asiakkaan arkeen. Osallisuus perustuu siihen, että kukaan ei ota itselleen valtaa tietää toisen puolesta mikä hänelle on parasta. Ammatillista osaamista, tutkittua tietoa ja asiakasymmärrystä yhdistämällä syntyy palvelu joka on sekä taloudellisesti järkevä, vaikuttava että tarpeeseen vastaava. Eurassa toteutettu omaisten kotiutettujen asiakkaiden arviointikeskustelu oli hedelmällinen. Asiakkaiden toimintakyky huomioon ottaen puheeksi tuli paljon kokemusta, joka tässä yhteenvedossa välittyy lukijalle. Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen kannalta tärkein tulos oli, että sekä kotiutetut asiakkaat että heidän omaisensa kokivat kotiutusneuvottelut ja kotiutushoitajan erittäin hyödyllisinä.