TERVEYDENHUOLTO TIETEESSÄ MIKKO KAREINEN tarkastaja JUUSO NIEMINEN tarkastaja HELENA MUSSALO-RAUHAMAA lääninlääkäri KAIJA PULLINEN ylitarkastaja KIRSTI RIIHELÄ terveydenhuollon tulosjohtaja, lääninlääkäri Potilasasiamiehen työtä ja asemaa tulisi vahvistaa Lähtökohdat Potilasasiamiestoiminta alkoi virallisesti kattavana Suomessa vuonna 1993 potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) tultua voimaan. Muun muassa lääninhallitukset, Kuluttajayhdistys Suomen Potilasasiamiehet ry ja yksittäiset potilasasiamiehet ovat selvittäneet potilasasiamiesten työkentän koostumusta lain voimassaoloaikana. Terveydenhuollon palvelukentällä on tapahtunut viime vuosina monia muutoksia muun muassa ulkoistamisen, yhtiöittämisen, ostopalveluiden ja organisaatioiden fuusioitumisen sekä pilkkoutumisen myötä. Tämän vuoksi päätettiin selvittää tarkemmin Etelä-Suomen läänin potilasasiamiesten tämänhetkistä työkenttää. Menetelmät Vuonna 2007 lähetettiin kaikille Etelä-Suomen lääninhallituksen luettelossa oleville potilasasiamiehille kysely, jolla kartoitettiin potilasasiamiesten kokemuksia toiminnasta ja kehittämistarpeista. Kyselyyn vastasi 62,5 % (n = 419) sen saaneista potilasasiamiehistä. Vastausten analysoinnissa käytettiin hyödyksi SPSS-tilastonkäsittelyohjelmaa ja sisällönanalyysiä. Tulokset Julkisen ja yksityisen sektorin potilasasiamiesten toimintamäärissä oli suuria eroja. Yksityisellä sektorilla oli usein vähän tai ei ollenkaan potilasasiamiestoimintaa, kun taas julkisella sektorilla työmäärän todettiin olevan varsin mittavaa. Sen sijaan yhteydenottojen syyt jakautuivat julkisella ja yksityisellä sektorilla samankaltaisesti. Päätelmät Etelä-Suomen lääninhallitus esittää kyselyn perusteella useita kehittämisehdotuksia (taulukko 1) potilasasiamiestyön tasa-arvon takaamiseksi, itse työskentelyn kehittämiseksi ja potilasturvallisuuden sekä potilaan oikeuksien parantamiseksi. Koko terveydenhoitojärjestelmän kattavasta potilasvakuutuksesta alettiin Suomessa keskustella 1970-luvulla. Useat tahot, muun muassa Potilasliitto ja Lääkäriliitto, olivat hyvin aktiivisia vaikuttajia vakuutusjärjestelmän aikaansaamiseksi myös Suomeen. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 1980 terveydenhuollon oikeussuojatoimikunnan, jonka tehtävänä oli selvittää lakisääteisen järjestelmän voimaansaattamisen tarve ja mahdollisuudet. Tämän toimikunnan työn tulokset näkyivät vuonna 1987 voimaan astuneena potilasvahinkolakina. Suomessa potilasvakuutusjärjestelmän korvaustoiminnan toteuttajana toimii Potilasvakuutuspooli, jonka yhteyteen on perustettu Potilasvakuutusyhdistys, nimenmuutoksen jälkeen Potilasvakuutuskeskus. Potilasvahinkolautakunta on valtioneuvoston päätöksellä perustettu jo vuonna 1984, ja sen tehtävänä on ollut aluksi sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä antaa lausuntoja hoitovirheistä vahingonkorvausperusteella. Potilasvahinkolautakunnan asemaa ja tehtäviä on täsmennetty potilasvahinkolain säätämisen yhteydessä. Potilasvakuutuskeskuksen tilastojen mukaan vuonna 2006 tehtiin valtakunnallisesti 7 969 potilasvahinkoilmoitusta. Näistä ilmoituksista ratkaistiin korvattavaksi yhteensä Suomen Lääkärilehti 33/2009 vsk 64 2573
TERVEYDENHUOLTO Kirjallisuutta 1 Potilasvahinkovakuutuksen tilastoja: Vuosina 2003 2007 saapuneet potilasvahinkoilmoitukset, vuosina 2003 2007 ratkaistut korvattavat potilasvahingot sairaanhoitopiireittäin. www.pvk.fi. 2 Aho J. Puun ja kuoren välissä Valtakunnallinen potilasasiamiesselvitys. Lapin lääninhallituksen julkaisuja 2004:7. Rovaniemi: Lapin lääninhallitus 2004. 3 Kareinen M, Nieminen J, Mussalo- Rauhamaa H, Pullinen K, Riihelä K. Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon potilasasiamiehet Raportti potilasasiamiestoiminnasta Etelä-suomen läänissä vuonna 2006. Etelä-Suomen lääninhallituksen julkaisuja 2008:130. Tampere: Juvenes Print 2008. 4 Ahonen H, Orkola G. Tilastokatsaus Etelä-Suomen lääninhallituksen n tehtäväja toimintaympäristöön. Etelä- Suomen lääninhallituksen sosiaalija terveysosaston julkaisuja 3/2008. Hämeenlinna: Etelä-Suomen lääninhallitus 2008. Sidonnaisuudet: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. 2 413. Etelä-Suomen läänin julkisella sektorilla korvattiin 652 potilasvahinkoa. Yksityisellä sektorilla korvattiin valtakunnallisesti 485 potilasvahinkoa (1). Potilasasiamiestoiminnan on katsottu alkaneen 1970-luvulla, kun vuonna 1970 perustettu Suomen Potilasliitto ry ryhtyi ajamaan potilaiden etuja ja oikeuksia. Vuonna 1973 Potilasliitto antoi Pohjoismaiden neuvostolle lausunnon liittyen suunnitteilla olevaan potilasasiamiesjärjestelmään. Pohjoismaisten potilasjärjestöjen kannatuksesta huolimatta potilasasiamiesjärjestelmä ei saanut riittävää kannatusta, ja Pohjoismaiden neuvosto palautti asian maiden hallituksille (2). Vuonna 1981 Helsingin kaupungin terveysvirastossa kokeiltiin potilasasiamiestoimintaa. Kokeilu laajeni 1980-luvun alkupuolella Vantaan terveysvirastoon ja HYKS:n klinikoille (2). Alun kokeilujen jälkeen potilasasiamiestoiminta alkoi virallisesti kattavana Suomessa vuonna 1993, kun laki potilaan asemasta ja oikeuksista tuli voimaan. Potilaslain 3. luvun 11. :ssä todetaan, että terveydenhuollon toimintayksikölle on nimettävä potilasasiamies. Kahdella tai useammalla toimintayksiköllä voi myös olla yhteinen potilasasiamies. Potilasasiamiehen tehtävänä on neuvoa potilaita potilaslain soveltamiseen liittyvissä asioissa, neuvoa potilasta muun muassa siinä, miten voi laittaa vireille mahdollisen potilasvahingon korvauksen hakemuksen tai kantelun toimivaltaisille viranomaisille, tiedottaa potilaan oikeuksista sekä toimia muutenkin potilaan oikeuksien edistämiseksi ja toteuttamiseksi. Tutkimusaineisto ja tutkimuksen tavoitteet Terveydenhuollon rakenteiden muuttuessa, lääketieteellisen teknologian kehittyessä, potilaiden hoidon monimutkaistuessa ja kansalaisten tietoisuuden lisääntyessä potilasasiamiehen rooli tulee korostumaan. Tämän johdosta Etelä-Suomen lääninhallitus katsoi tarpeelliseksi selvittää potilasasiamiestoimintaa vastuualueellaan laajalla kyselyllä. Kyselyn pohjalta on laadittu raportti (3). Kyselyn tavoitteena oli tuottaa tietoa siitä, miten toiminta on organisoitunut, mistä itse työ koostuu ja mitä kehitettävää työssä ilmenee. Osana yksityisten ja julkisten organisaa- TAULUKKO 1. Etelä-Suomen lääninhallituksen kehitysehdotukset potilasasiamieskyselyn perusteella. Terveydenhuollon toimintaympäristössä tapahtuneiden muutosten vuoksi potilasasiamiesten valintakriteereitä ja potilasasiamiestyön tehtävänkuvaa tulisi tarkentaa. Potilasasiamiestyöhön annettavaa koulutusta tulisi lisätä. Potilasasiamiestyötä tulisi yhdistää niissä työyksiköissä, joissa on vähän työtä. Potilasasiamiehille tulisi luoda riippumaton asema suhteessa hoitoon ja johtotehtäviin. Potilasasiamiehen työtä ja asemaa tulisi vahvistaa. Jos potilasasiamiehen asemaa vahvistettaisiin, voisi potilasasiamies avustaa tietosuojavastaavaa tietosuojan valvonnassa. Potilasasiamiestoiminnasta tulisi tiedottaa paremmin varsinkin yksityisellä sektorilla. Sekä asiakkaiden että potilasasiamiesten asema parantuisi, jos potilasasiamiestyöstä raportoitaisiin vuosittain, sillä raporttien kautta toimintaa voitaisiin kehittää. Tämän johdosta lääninhallitus katsoo, että terveydenhuollon vuosikertomukseen tulisi lisätä potilasasiamieheen otettujen yhteydenottojen syy ja määrä. Koska kenelläkään viranomaisella ei ole kattavaa ajankohtaista tietoa potilasasiamiehistä, läänin - hallitus katsoo, että aluehallintoviranomaisten (lääninhallitusten) tulisi ylläpitää potilasasiamiesrekisteriä. tioiden valvontaa lääninhallituksen tehtävänä on ohjata ja valvoa myös potilasasiamiestoimintaa. Kyselystä saatujen tietojen kautta pyritään luomaan tarkempaa kuvaa toiminnasta ja kehittämään sitä. Kysely kohdistettiin 670:lle Etelä-Suomen lääninhallituksen osoitelistalla olevalle potilasasiamiehelle. Julkisen puolen potilasasiamiehistä vastasi 75 % ja yksityisen puolen potilasasiamiehistä 60 %. Kaksi kolmasosaa (65 %) vastauksista saatiin Uudeltamaalta loppujen vastausten jakaantuessa Etelä-Suomen läänin viiden muun maakunnan kesken. Kahdeksan potilasasiamiestä toimii useassa Etelä- Suomen läänin maakunnassa. Lääninhallitusten eri palveluyksiköiden vastuualueiden (Helsinki: Uusimaa ja Itä-Uusimaa, Hämeenlinna: Kanta- ja Päijät-Häme, Kouvola: Etelä-Karjala ja Kymenlaakso) alueilla toimivien palveluyk- 2574 Suomen Lääkärilehti 33/2009 vsk 64
TIETEESSÄ KUVIO 1. siköiden vastausprosenteissa ei ollut merkitseviä eroja. Vastanneista potilasasiamiehistä 82 % (340 potilasasiamiestä) työskenteli yksityisellä sektorilla ja 10 % (43 potilasasiamiestä) julkisella sektorilla. Sekä julkisella että yksityisellä toimivia oli 2,4 %, ja loput työskentelivät muun muassa kolmannella sektorilla sosiaali- ja terveydenhuollossa. Potilasasiamiesten jakautuminen työyksiköittäin vuonna 2006. Kysymykseen on voitu valita monta vastausvaihtoehtoa. Yksityinen lääkäripalvelu Yksityinen hammaslääkäripalvelu Yksityinen työterveyshuolto Yksityinen fysioterapia Julkinen terveyskeskus Yksityinen laboratoriotoiminta Julkinen hamnmashuolto Julkinen pitkäaikaissairaalaosasto Julkinen akuuttisairaalaosasto Yksityinen kotihoito Julkinen kotihoito Yksityinen radiologinen toiminta Julkinen psykiatriaosasto Yksityinen hieronta Muu työyksikkö KUVIO 2. 0 20 40 60 80 100 120 lkm Potilasasiamiesten raportoimien yhteydenottojen määrän jakauma julkisella ja yksityisellä sektorilla vuonna 2006. 0 yhteydenottoa 1 5 yhteydenottoa 6 25 yhteydenottoa 26 100 yhteydenottoa 101 yhteydenottoa tai enemmän 0 10 20 30 40 50 60 70 % Julkinen sektori Yksityinen sektori Tulokset Potilasasiamiehillä on usein terveysalan pohjakoulutus Potilasasiamiehistä 62 %:lla oli terveysalan pohjakoulutus, ja noin joka kymmenennellä oli sosiaalialan pohjakoulutus. Julkisen ja yksityisen puolen potilasasiamiesten pohjakoulutuksessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Potilasasiamiehistä 66 % ilmoitti ryhtyneensä potilasasiamieheksi työantajan pyynnöstä, ja yleensä toimea hoidettiin muun työn ohella. Noin kolme neljäsosaa toimi potilasasiamiehenä ainakin osittain samassa työyksikössä, missä muutenkin työskenteli. Yksityisen sektorin potilasasiamies työskenteli yleisemmin lääkäripalveluita tarjoavassa yrityksessä, kun taas julkisella sektorilla työskenneltiin yleisimmin perusterveydenhuollossa (kuvio 1). Yksityisellä sektorilla vähän yhteyden - ottoja, julkisella sektorilla toisin Yksityisen ja julkisen potilasasiamiestoimintaa on vaikea verrata suoraan toisiinsa, koska toiminnat julkisella ja yksityisellä sektorilla ovat luonteeltaan monessa suhteessa poikkeavia: yksityinen puoli tarjoaa paljon konsultaatiotyyppistä yleis- tai erikoissairaanhoidon palvelua, kun taas julkinen puoli kattaa perusterveydenhuollon lisäksi laajan, pitkälle erikoistuneen erikoissairaanhoidon. Sotkanetistä otettujen terveydenhuollon tilastojen mukaan Etelä-Suomen läänin eri maakunnissa perusterveydenhuollon lääkäreillä käyntimäärät vaihtelivat vuonna 2006 1 387:stä 1 867:ään 1 000:ta asukasta kohden ja erikoissairaanhoidon lääkäreillä käyntimäärät 1 100:sta 1 519:ään 1 000:ta asukasta kohden. Yksityislääkäreillä käyntien määrissä oli Etelä- Suomen läänin alueella suurempaa vaihtelua. Vaihtelu oli vuonna 2006 0,5 0,9 käyntiä per asukas. Eniten käyntejä tehdään asukasmääriltään väkirikkaissa maakunnissa (4). Etelä-Suomen läänin potilasasiamiestoimintaa tarkastellessa syntyy kuva kaksijakoisesta työkentästä. Toisessa ääripäässä työskentelee täysipäiväisesti työllistettyjä julkisia potilasasiamiehiä, joille ongelmia tuottaa muun muassa ajan riittämättömyys. Huomattava osa yksityisen sektorin työntekijöistä taas ilmoitti, ettei heillä ole ollut yhtään potilasasiamiestehtävää vuonna 2006. Yksityisellä sektorilla Suomen Lääkärilehti 33/2009 vsk 64 2575
TERVEYDENHUOLTO KUVIO 3. Millä tavalla potilasasiamiestoiminnasta on tiedotettu vuonna 2006. Kysymykseen on voitu valita monta vastausvaihtoehtoa. Henkilökunta kertoo potilaille/ läheisille potilasasiamiehestä Osastojen/yksiköiden ilmoitustauluilla Esittäytymällä henkilökunnalle kokouksissa/tilaisuuksissa Internetissä KUVIO 4. Muulla tavoin Ei mitenkään 0 50 100 150 200 250 Potilasasiamiesten raportoimien yhteydenottojen syiden jakauma yksityisellä ja julkisella sektorilla vuonna 2006. Lääkevahinkoepäily Tahdosta riippumaton hoito Tietosuoja Tyytymättömyys koko organisaatioon Asiakasmaksut Hoitoon pääsy Potilasasiakirjat Hoito Kohtelu Neuvon kysyminen Potilasvahinkoepäily 0 5 10 15 20 % KUVIO 5. Julkinen sektori Yksityinen sektori Potilasasiamiesten vastaukset väitteeseen: minulle on järjestetty tarpeeksi koulutusta potilasasiamiestyöhön. Täysin tai jonkin verran eri mieltä Ei eri, eikä samaa mieltä Täysin tai jonkin verran samaa mieltä En osaa sanoa 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % Julkinen sektori Yksityinen sektori lkm 68 % potilasasiamiehistä ilmoitti, että heihin ei ollut otettu yhteyttä kertaakaan vuonna 2006 (kuvio 2). Julkisella sektorilla painotus oli päinvastainen, 45 % potilasasiamiehistä ilmoitti, että vuonna 2006 heihin on otettu yhteyttä 101 kertaa tai useammin. Yksityisellä sektorilla yhteydenottomäärän vähyyttä voi osin selittää se, että kansalaiset eivät tiedä potilasasiamiestoiminnasta puutteellisen tiedottamisen vuoksi. Tämän puolesta puhuu se, että melkein neljännes yksityisen puolen potilasasiamiehistä ilmoitti, että potilasasiamiestoiminnasta ei ole ilmoitettu mitenkään (kuvio 3). Muutamissa tapauksissa yksityisen puolen potilasasiamies ei itsekään tiennyt olevansa nimetty potilasasiamieheksi. Viime vuosina lääninhallitus on alkanut vaatia potilasasiamieheksi nimitettävältä tehtävän hyväksymistä allekirjoituksella haettaessa lupaa yksityisen terveydenhuollon palveluiden antamiseen. Tällä varmennetaan asianomaisen suostumus tehtävään lääninhallituksessa. Kun potilasasiamieheen otettujen yhteydenottojen jakaantumista tarkastellaan yksityisten lääkäri- ja hammaslääkäri- tai työterveysasemien sekä julkisen sektorin välillä, eroja on vain vähän. Vaikka yhteydenottomäärät olivat yksityisellä vähäisempiä kuin julkisella sektorilla, yhteydenottojen syyt jakautuivat samantapaisesti painottuen potilasvahinkoepäilyihin, neuvon kysymiseen sekä asiakkaiden kohteluun ja hoitoon (kuvio 4). Asiakkaiden yhteydenottojen tilastointi ja potilasasiamiehen työhön käytetty aika noudattelevat ilmoitettuja yhteydenottomääriä. Yksityisen sektorin potilasasiamiehistä 87 % ei tilastoinut yhteydenottoja, kun taas julkisella puolella jopa 76 % potilasasiamiehistä tilastoi yhteydenottoja. Yksityisen sektorin potilasasiamiehistä 96 % käytti työhön vain 0 1 tuntia viikossa. Tätä selittää osittain se, että suurella osalla yksityisen sektorin potilasasiamiehellä ei kertomansa mukaan ollut potilasasiamiestehtäviä lainkaan hoidettavanaan vuonna 2006. Julkisella sektorilla 49 % vastaajista ilmoitti käyttävänsä työhön korkeintaan tunnin viikossa, mutta 23 % heistä ilmoitti käyttävänsä siihen yli 15 tuntia viikossa. Yksityisen sektorin potilasasiamiehistä 63 % ilmoitti yhteydenottomäärän pysyneen ennallaan viimeisten kahden vuoden aikana. Tämä tarkoitti monen koh- 2576 Suomen Lääkärilehti 33/2009 vsk 64
TIETEESSÄ Julkisen puolen potilasasia - miehistä kymmenen ja yksityisen puolen potilasasia - miehistä neljä ilmoitti työhönsä liittyneen väkivallan uhkaa. dalla sitä, että yhteydenottoja ei siten ollut viime vuosien aikana. Julkisella sektorilla sitä vastoin 48 % potilasasiamiehistä ilmoitti yhteydenottomäärien lisääntyneen kahden vuoden sisällä. Potilasasiamieheen otti yleisimmin yhteyttä suomea puhuva potilas puhelimen välityksellä. Yhteydenottojen syyt koskivat useimmin potilasvahinkoepäilyä tai yleistä neuvon kysymistä. Yleisimmät yhteydenottoja seuraavat toimenpiteet noudattelivat suoraan yhteydenottojen syitä ja olivat potilasvahinkoilmoitusta koskevaa neuvontaa ja ohjausta tai yleistä neuvontaa ja ohjausta. Väkivallan uhka Julkisen puolen potilasasiamiehistä kymmenen ja yksityisen puolen potilasasiamiehistä neljä ilmoitti työhönsä liittyneen väkivallan uhkaa. Nämä olivat pääsääntöisesti henkistä uhkaa, mitä ilmaistiin yleensä sanallisesti. Yksittäiset henkilöt raportoivat myös uhkaavasta käyttäytymisestä tai päälle käynnin uhasta vastaanotolla, ja yksi vastaajista kertoi puhelimitse tapahtuneesta tapon uhasta. Koulutuksen vähäisyys koetaan ongelmalliseksi potilasasiamiestyössä Vain 26 % potilasasiamiehistä koki, että potilasasiamiestyöhön on järjestetty tarpeeksi koulutusta. Kun suhtautumista koulutuksen määrään tarkastellaan sektoreittain, huomataan, että melkein puolet julkisella puolella työskentelevistä on tyytyväisiä koulutuksen määrään. Yksityisellä sektorilla alle neljäsosa on tyytyväinen tilanteeseen (kuvio 5). Vähäisen koulutuksen myötä he katsoivat tietojensa olevan ajoittain puutteellisia. Riittämätön tietämys ajankohtaisista asioista ja varsinkin juridisen tiedon puute koettiin ongelmalliseksi. Julkisella sektorilla lisäkoulutusta potilasasiamiestyöhön oli saanut 77 %, kun yksityisellä sektorilla koulutusta oli saanut vain 20 % potilasasiamiehistä. Sekä julkisella että yksityisellä puolella noin 80 % vastaajista ilmoitti, että heille ei järjestetä työnohjausta. Myös liiallisen työmäärän ja kaksoisroolin katsottiin aiheuttavan ongelmia. Kun potilasasiamiehen työtehtävää hoidettiin toisen työn ohella, koettiin työmäärä liian suureksi ja aika riittämättömäksi. Kaksoisrooli toi lisäksi jääviysongelmia, kun toimittiin samassa työyksikössä sekä hoidollisessa tehtävässä tai samanaikaisesti esimiehenä sekä potilasasiamiehenä. Koulutuksen vähäisyys saattoi heijastua siihen, että erityisiä vaikeuksia syntyi asiakkaan kanssa tehtävässä työssä. Keskeisimmiksi ongelman aiheuttajiksi nähtiin ongelmalliset asiakkaat, asiakkaiden ylisuuret odotukset ja asiakkaiden kokema kohtelu. Potilasasiamiehet toivoivat, että toimintaa kehitettäisiin koulutuksen lisäämisen kautta. Tähän liittyvää ohjausta toivottiin varsinkin lääninhallitukselta. He katsoivat, että koulutustapahtumien yhteydessä voitaisiin kehittää potilasasiamiesten keskinäisiä yhteistyöverkkoja. Muina keskeisinä kehitysehdotuksina olivat pienten työyksiköiden tai kuntien toiminnan keskittäminen sekä tilastoinnin ja tiedottamisen parantaminen. Etelä-Suomen lääninhallitus on pyrkinyt järjestämään lähes joka vuosi potilasasiamiespäivän. Kyselyn perusteella potilasasiamiehet toivoivat lääninhallituksen järjestävän jatkossakin koulutustapaamisia ja perus- sekä erityiskoulutusta. Lääninhallitukselta toivottiin myös potilasasiamiestoimintaan liittyvän tietopaketin rakentamista. Raportti Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon potilasasiamiehet Raportti potilasasiamiestoiminnasta Etelä-Suomen läänissä vuonna 2006 on luettavissa ja tilattavissa lääninhallituksen internet-sivuilla osoitteessa www.laaninhallitus.fi. English summary www.laakarilehti.fi > in english Suomen Lääkärilehti 33/2009 vsk 64 2577