Työperäisen keuhkosyövän osuudeksi kaikista

KATSAUS Keuhkosyövän työperäiset syyt Riitta Sauni, Merja Hamunen, Jukka Uitti, Antti Karjalainen ja Antero Aitio Työperäisen syövän osuudeksi kaikista syöpätapauksista on arvioitu 4 %. Tämä merkitsee eräiden arvioiden mukaan maassamme lähes tuhatta vuosittaista tapausta. Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetaan nykyisin noin 100 150 syöpätapausta vuodessa. Nämä ovat pääasiassa asbestin aiheuttamia keuhko- tai keuhkopussin syöpiä, joille on luotu selkeät kriteerit ja korvauskäytännöt. Tärkeimpänä syynä alidiagnostiikkaan lienee se, että altistumista on vaikea todeta. Altistuminen on voinut tapahtua vuosikymmeniä aikaisemmin, ja sen selvittäminen vaatii perehtyneisyyttä työolosuhteisiin. Karsinogeeneiksi voidaan luokitella ainakin ne aineet ja tekijät, jotka Kansainvälinen syöväntutkimuslaitos on luokitellut ihmiselle syöpävaarallisiksi. Työperäisen keuhkosyövän osuudeksi kaikista keuhkosyövistä on arvioitu 13 40 % (Tomatis 1990). Yhdysvalloissa osuuden on arvioitu olevan miehillä 15 % ja naisilla 5 % (Doll ja Peto 1981). Asbestin aiheuttamia tapauksia lukuun ottamatta keuhkosyövän työperäisyys on luultavasti sekä alidiagnosoitu että aliraportoitu Suomessa (Antti-Poika 1993). Asbesti on nykyisin ainoa työperäistä keuhkosyöpää aiheuttava karsinogeeni, jonka osalta on Suomessa olemassa selvät työperäisyyden ja korvattavuuden kriteerit (Ammattisyöpätyöryhmä 1988). Asbestisairauksien ammattitautidiagnostiikasta on Suomessa julkaistu hiljattain katsaus (Karjalainen ym. 1996a). Asbestin lisäksi tunnetaan kuitenkin myös useita muita keuhkokarsinogeeneja. Taulukossa 1 on lueteltu aineet ja työt, jotka Kansainvälinen syöväntutkimuslaitos (International Agency for Research on Cancer, IARC 1974 1997), on luokitellut syöpävaarallisiksi ja joiden tiedetään aiheuttavan keuhkosyöpää. Keuhkosyövän lisäksi kyseiset aineet voivat aiheuttaa myös muita sairauksia, esimerkiksi nikkelille altistuminen saat-taa aiheuttaa nenäsyöpää, kadmium munuaisvaurioita ja arseeni ihosyöpää. Jäljempänä käsittelemme tarkemmin niitä aineita, jotka ovat Suomen oloissa merkittävimpiä tai jotka muuten ovat ajankohtaisia niistä käytävän keskustelun vuoksi. Vuonna 1996 Suomessa ilmoitettiin työperäisiksi 86 keuhkosyöpää ja 29 mesotelioomaa (Karjalainen ym. 1997a). Kolmessa keuhkosyöpätapauksessa aiheuttajia ei ollut tarkemmin määritetty, yhden aiheuttajaksi ilmoitettiin muut mineraalipölyt, yhden syyksi ruostumattoman teräksen hiontapöly ja kaikkien muiden aiheuttajaksi asbesti. Yksittäisessä syöpätapauksessa etiologista tekijää on vaikea osoittaa, koska syöpä on monitekijäinen sairaus. Sen vuoksi yksittäisten tapausten korvattavuus edellyttää tieteelliseen tietoon perustuvia sopimuksia, jollainen asbestin osalta on jo tehty (Ammattisyöpätyöryhmä 1988). Seuraavassa esitettäviä riskisuhteita tulkittaessa on huomioitava, että eri aineisiin liittyvät altistumistasot ovat olleet erilaiset. Riskisuhdetta 2 käytetään usein rajana, jota suuremmilla arvoilla työperäinen tekijä voidaan tulkita syövän pääasialliseksi syytekijäksi, koska tätä suuremmilla riskisuhteilla todennäköisyys, että sairaus johtuu altistumisesta kyseiselle tekijälle, ylittää 50 %. Duodecim 114: 125 132, 1998 125

T a u l u k k o 1. Keuhkosyöpää aiheuttavia aineita ja töitä sekä niiden luokitus IARC:n mukaan. Ryhmä 1: Ihmiselle karsinogeenisia aineita. Arseeni ja sen yhdisteet Asbesti ja sitä sisältävä talkki Beryllium ja sen yhdisteet Kadmium ja sen yhdisteet Kromiyhdisteet Radon Nikkeliyhdisteet Tupakansavu Biskloorimetyylieetteri ja kloorimetyylieetteri Sinappikaasu Tetraklooribentsodioksiini (TCDD) Vinyylikloridi Hiiliterva, hiilipiki, noki Alumiinin tuotanto Hiilen kaasutus Koksaus Rauta- ja teräsvalu Työperäinen altistuminen kvartsille ja kristobaliitille Maalarin työ Ryhmä 2A: Ihmiselle todennäköisesti karsinogeenisia aineita Akryylinitriili Dieselpakokaasut Hyönteismyrkkyjen ruiskutus ja käyttö Taidelasin, puristetun lasin ja lasiastioiden valmistus Ryhmä 2B: Ihmiselle mahdollisesti karsinogeenisia aineita Koboltti ja kobolttiyhdisteet Lyijy Vuori- ja kuonavilla Hitsaushuurut ja -kaasut Kirjapainotyö Tässä artikkelissa esitellään viimeaikaisen tutkimustiedon valossa yleisimpiä työperäisiä altisteita, joihin liittyy lisääntynyt keuhkosyöpävaara. Samalla arvioidaan altisteiden merkitystä ja kuvataan altisteiden käyttöä suomalaisilla työpaikoilla. Arviointi perustuu IARC:n monografioihin (1974 1997) ja Steenlandin ym. (1996) tuoreeseen yhdysvaltalaiseen katsaukseen työperäisestä keuhkosyövästä. IARC:n ryhmä 1: Ihmiselle karsinogeenisia aineita Asbesti on merkittävin luonnossa esiintyvä kuitumineraali, jota on käytetty paljon palamattomuutensa, lujuutensa sekä hyvän lämmön- ja sähköneristyskykynsä vuoksi. Asbestin uuskäyttö kiellettiin Suomessa 1.1.1993, eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta. Asbestipurkutöitä ovat saaneet tehdä 1.9.1988 lähtien vain Työsuojeluhallituksen valtuuttamat työnantajat, jotka ovat kouluttaneet työntekijänsä asbestityöhön (Valtioneuvoston päätös 1987). Asbestille voidaan edelleen altistua rakennusten saneeraus- ja purkutöissä, jos niitä ei tehdä asianmukaisesti. Asbestille aikaisemmin altistuneiden työntekijöiden määräksi arvioidaan yli 200 000 (Asbestikomitea 1990). Vaikka asbestille altistuminen on periaatteessa loppunut saneeraustöitä lukuun ottamatta, asbestin aiheuttamia sairauksia löydetään pitkän sairastumisviiveen vuoksi vielä 2000-luvun puolella, joskin asbestisyöpien määrä näyttää jäävän aiemmin ennakoitua pienemmäksi (Karjalainen ym. 1997b). Paakkilan kaivoksessa louhittiin antofylliittiä vuosina 1918 1975, jolloin tämän asbestilajin käyttö oli runsasta Suomessa. Asbestille altistuttiin asbestituoteteollisuudessa, mm. palo-ovien, eristemassojen, lattialaattojen, kankaiden, sementtituotteiden ja eräiden sisäverhouslevyjen valmistuksessa ja jatkokäsittelyssä. Asbestipitoisia rakennustuotteita käytettiin yleisesti vielä 1970- luvulla talonrakennuksessa. Rakennusalalla runsaasti altistuneita olivat eristäjät, putkiasentajat, siivoojat, kirvesmiehet sekä apumiehet. Asbestipurkutyöt 1980-luvulla lisäsivät asbestille altistuneiden määrää. Telakoiden asbestiruiskutukset ja laivojen sisustuslevyjen työstöt aiheuttivat runsaasti altistumista myös muille samoissa tiloissa työskennelleille. Myös autokorjaamoissa, erityisesti raskaan kaluston jarruhuollossa, altistuttiin asbestille, ja altistuminen jatkui 1990-luvun alkuun saakka (Riala 1991). Epidemiologisissa tutkimuksissa asbestille altistuneiden riski sairastua keuhkosyöpään on vaihdellut lievästi suurentuneesta noin viisinkertaiseen (Karjalainen ym. 1996a, IARC 1977, 1987). Erityisesti asbestoosipotilaiden riski sairastua keuhkosyöpään on suuri (taulukko 3). Sen sijaan niin työperäisiin kuin muihinkin pleuraplakkeihin sellaisenaan liittyvä keuhkosyöpävaara näyttää olevan selvästi alle kaksinkertainen keskimääräiseen verrattuna (Karjalainen 1997a). Kromi ja sen yhdisteet. IARC (1990) on luokitellut kromin kuudenarvoiset yhdisteet ihmi- 126 R. Sauni ym.

T a u l u k k o 3. Työperäistä keuhkosyöpää aiheuttavia aineita ja niiden keuhkosyöpäriskejä (Steenland ym. 1996) sekä altistuminen Suomessa. Riskiluvut viittaavat tutkimuksiin, joissa keskimääräinen altistumistaso on ollut selvästi korkeampi kuin 1995 ASA-rekisteriin ilmoitetuilla keskimäärin. Altiste Vaarasuhde 95 % Aineen käyttökohteet ja työt, Altistuvia Suomessa (OR) luottamus- joissa on voitu altistua aineelle ASA-rekisterin väli mukaan v. 1995 Arseeni 3.69 3.06 4.46 Arseenipitoisen kuparirikasteen 800 käsittely, erikoismetallien ja elektroniikkakomponenttien valmistus, puun kyllästys ja kyllästetyn puun käsittely Asbesti 2.00 4.98 7.00 Asbestituoteteollisuus, rakennustyö, 2 311 5.91 (asbestoosipotilailla) 1.90 2.11 asbestieristystyö, asbestipurkutyö, voimalaitostyö, jarruhuolto, telakkatyö Beryllium 1.49? Lentokone-, elektroniikka ja mekaaninen 15 teollisuus, röntgenanalysaattorit, ulkomaisten röntgenputkien romutus Kadmium 1.49 0.96 2.22 Metallien valmistus, pintakäsittely, juotos, 1 017 hitsaus- ja polttoleikkaustyö, lasiteollisuus 1 017 Kromi (VI)- 2.78 2.47 3.52 Ruostumattoman teräksen hitsaus, terminen 6 751 yhdisteet leikkaus ja hionta, kromihapon käsittely Nikkeli- 1.56 1.41 1.73 Ruostumattoman teräksen hitsaus, 6 068 yhdisteet terminen leikkaus ja hionta Kvartsi 1.33 2.50 3.15 Kivityö, valimotyö, hiekkapuhallus, lasinteko, * 2.80 (silikoosipotilailla) 1.21 1.45 rakennustyö * Ei kuulunut ASA-rekisteriin ilmoitettaviin aineisiin v. 1995. ASA-rekisteri = syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville aineille altistuneiden rekisteri. selle syöpävaaraa aiheuttaviksi. Kromi lisää teräksen ruosteen- ja haponkestävyyttä samoin kuin sen kovuutta. ASA-rekisteriin ilmoitettiin v. 1994 noin 6 500 kromille altistunutta työntekijää (Savela ym. 1996). Suurin altistuva ryhmä ovat ruostumattoman teräksen hitsaajat, termiset leikkaajat ja hiojat. Kromihappoa käytetään metallien ja muovien elektrolyyttisessä pinnoituksessa. Lisäksi kromiyhdisteitä käytetään mm. maaleissa, väripigmenteissä, valokuvien kehityksessä ja puunkyllästysaineissa (Jaakkola ja Kokko 1991a). Kromiyhdisteille altistuneista työntekijöistä on julkaistu yli 50 epidemiologista tutkimusta, joista käy ilmi lisääntynyt keuhkosyöpäriski (Steenland ym. 1996) (taulukko 3). Nikkeliä ja nikkeliyhdisteitä käytetään pääasiassa metalli- ja konepajateollisuudessa. Suomessa nikkelille ja nikkeliyhdisteille altistuu noin 10 000 työntekijää. Suurimman merkittävästi nikkelille altistuvan ryhmän muodostavat ruostumattoman teräksen hitsaajat, termiset leikkaajat ja hiojat, noin 8 000 työntekijää. Heistä 500 1 000 käsittelee ruostumatonta terästä kokopäiväisesti tai muuten säännöllisesti (Jaakkola ja Kokko 1991b). Nikkeli ja sen epäorgaaniset yhdisteet sekä nikkelikloridi ja nikkelisubsulfidi on Suomessa luokiteltu syöpävaaraa aiheuttaviksi. IARC (1990) pitää nikkeliyhdisteitä ihmiselle karsinogeenisina (ryhmä 1), mutta metallinen nikkeli kuuluu luokkaan 2B. Nikkeliyhdisteitä ja kuudenarvoista kromia vapautuu ruostumattoman teräksen puikkohitsauksessa. Useissa tutkimuksissa on havaittu tämän tyyppisen työn ja keuhkosyövän yhteys (Gerin ym. 1984). Hitsaajilla on useissa tutkimuksissa todettu 30 % suurentunut keuhkosyövän ilmaantuvuus (IARC 1990). Nikkelin ja kromin lisäksi Keuhkosyövän työperäiset syyt 127

asbestia on pidetty yhtenä hitsaajien suurentunutta keuhkosyöpäriskiä selittävänä tekijänä. Attfieldin ja Rossin (1978) skotlantilaisessa aineistossa 40 % raskaan teollisuuden hitsaajista oli altistunut asbestille lämpöeristystöiden yhteydessä. Kvartsi eli piidioksidi on yleisimpiä luonnossa esiintyviä yhdisteitä. Se on pääaineosana monissa kivilajeissa, hiekoissa ja savissa. Kvartsille altistuu Suomessa jossain määrin vuosittain noin 100 000 työntekijää. Altistumista esiintyy eniten kivityöläisillä, valimotyöntekijöillä, kallionporaajilla, panostajilla, hiekkapuhaltajilla sekä lasi- ja rakennustyöntekijöillä. Kvartsille altistuminen on yleistä myös kaivostyöntekijöillä, ja sen määrä riippuu maaperän laadusta (Kalliokoski ym. 1992). Epidemiologisia tutkimuksia kvartsin ja keuhkosyövän yhteydestä on tehty paljon (Goldsmith 1994). IARC:n tuoreimmassa arviossa kiteinen kvartsi on luokiteltu varmasti syöpävaaralliseksi aineeksi. Suomessa on todettu graniittityöntekijöillä suurentunut keuhkosyöpäriski (Koskela 1995). Keuhkosyövän vaara on selvästi suurentunut, jos työntekijälle on jo kehittynyt silikoosi. Näin ollen olisi perusteltua esittää silikoosipotilaan keuhkosyöpää korvattavaksi ammattitaudiksi. On kuitenkin mahdollista, että kiteisen kvartsin mineralogiset ominaisuudet vaihtelevat niin, että jotkut lajit aiheuttavat keuhkosyöpää mutta toiset eivät. Radon ( 222 Rn) on radioaktiivinen jalokaasu, jota syntyy kun uraani ( 238 U) muuttuu stabiiliksi lyijyksi. Radonin radioaktiivisessa hajoamisessa syntyy poloniumin, vismutin ja lyijyn radioaktiivisia isotooppeja, jotka tarttuvat ilmassa oleviin hiukkasiin. Näitä hiukkasia jää hengitysteiden pinnalle, missä ne säteilevät ympäröiviin kudoksiin. Radon aiheuttaa ihmiselle keuhkosyöpää; useimmat tähän liittyvät tutkimukset on tehty kaivostyöläisillä (IARC 1988, BEIR 1988, Lubin ym. 1994). Asuintalojen radonpitoisuuksien vaikutuksista on saatu ristiriitaisia tuloksia. Tähän asti laajimmassa asuintaloja koskevassa tutkimuksessa todettiin keuhkosyövän merkitsevä lisääntyminen, joka oli verrattavissa kaivostyöläisten riskiin (Pershagen ym. 1994), mutta vastakkaisiakin tuloksia on esitetty. Työperäistä altistumista radonille ja sen hajoamistuotteille tapahtuu maanalaisissa kaivoksissa, joissa louhitaan uraania ja muita metalleja, sekä maaperän ja radioaktiivisten materiaalien käsittelyssä. Suurten työntekijämäärien altistuminen on mahdollista huonosti ilmastoiduissa rakennuksissa, varsinkin jos työpaikka on osittain tai kokonaan maan alla. Näissä työpaikoissa on aina selvitettävä mahdollinen altistuminen radonille. Samoin selvitys on tehtävä niissä työpaikoissa, joissa käsitellään pohjavettä elintarvikkeiden tai juomien valmistuksessa. Häme, erityisesti Etelä-Häme, on Itä-Uudenmaan ja Kymenlaakson ohella Suomen pahimpia radonalueita pientaloissa suoritettujen mittausten perusteella. Hämeen työsuojelupiirin radonprojektissa todettiin, että 10 %:ssa Hämeen läänin työpaikoista työilman radonpitoisuus ylitti ohjearvot. Suuret radonpitoisuudet keskittyivät samoihin kuntiin ja yleensä samoille alueille kuin asuntojenkin suuret radonpitoisuudet (Hämeen työsuojelupiiri 1996). Tupakansavu sisältää yli 3 800 ainesosaa. Sen tärkeimpiä biologisesti aktiivisia aineita ovat hiilimonoksidi, bentseeni, syaanivety, haihtuvat ja nikotiinista syntyvät N-nitrosoamiinit, nikotiini, fenoli, aromaattiset amiinit, polysykliset aromaattiset yhdisteet, 210 polonium ja pienet metallimäärät. Tupakansavu on luokiteltu ryhmän 1 karsinogeeniksi (IARC 1986). Seitsemässä laajassa kohorttitutkimuksessa savukkeiden polttajien suhteellinen riski sairastua keuhkosyöpään vaihteli välillä 7.0 14.9 (IARC 1986). Tupakansavulle altistuvat aktiivisten tupakoitsijoiden lisäksi luonnollisesti kaikki muutkin, jotka joutuvat hengittämään tupakansavua. Tutkimuksien mukaan passiivinen tupakointi lisää keuhkosyöpäriskiä noin 20 % (Law ja Hackshaw 1996). Maassamme on arvioitu, että joka vuosi 50 60 tupakoimatonta ihmistä sairastuu keuhkosyöpään passiivisen tupakoinnin takia (Heloma 1994). Edellä mainituista tapauksista 40 eli 75 % aiheutuu vastentahtoisesta altistumisesta työpaikan tupakansavulle. Tupakkalain avulla on pyritty vähentämään työpaikoilla tapahtuvaa passiivista tupakointia, mutta merkittävä altistuminen tupakansavulle on edelleen mahdollista varsinkin ravintola-alalla. Naispuolisilla ravintoloiden tarjoilijoilla on todettu 3.4-kertainen riski sairastua keuhkosyöpään koko suomalaiseen väestöön 128 R. Sauni ym.

verrattuna (Pukkala 1995). Tässä tutkimuksessa ei tosin vakioitu aktiivisen tupakoinnin vaikutusta keuhkosyöpäriskiin. IARC:n 2A: Ihmiselle todennäköisesti karsinogeenisia aineita Polysykliset aromaattiset hiilivedyt (PAH) muodostuvat useasta keskenään sitoutuneesta bentseenirenkaasta. IARC ei ole luokitellut näiden aineiden karsinogeenisuutta yleisesti, vaan ne sisältyvät moniin muihin karsinogeeneihin ja syöpävaarallisiin töihin (taulukko 1). Osa näistä luokitelluista syöpävaaraa aiheuttavista aineista ja töistä kuuluu IARC:n ryhmään 1 ja osa ryhmään 2A. Tunnetuin ja eniten tutkittu PAH on bentso(a)pyreeni (BaP). Sitä käytetään usein PAH-pitoisuuden osoittimena, sillä yhdisteryhmän kokonaispitoisuuden määrittäminen on lähes mahdotonta. Ilman epäpuhtauksina PAH-yhdisteet ovat usein monimutkaisia seoksia, joissa yksittäisiä yhdisteitä voi olla useita satoja. PAHyhdisteille altistuu Suomessa vuosittain noin 5 000 työntekijää. Suomessa ilmoitettiin ammattitautirekisteriin vuonna 1995 kaksi PAH-aineista johtunutta työperäistä keuhkosyöpää (Karjalainen ym. 1996b). PAH-yhdisteet voivat aiheuttaa lähinnä keuhko- ja ihosyöpää. PAH-yhdisteitä on lähes kaikkialla ihmisen elinympäristössä. Niitä syntyy orgaanisten yhdisteiden palaessa epätäydellisesti. Niitä esiintyy mm. noessa, tervassa, tupakansavussa ja pakokaasuissa. Tärkeimpiä työpaikkoja ja aloja, joilla PAH-yhdisteille voi altistua, ovat koksaamot, metallurgiateollisuus, konepajat, valimot, kaivosteollisuus, puun kreosoottikyllästys, asfaltti- ja bitumityöt, eristystyöt, kumiteollisuus, painovärien valmistus ja kirjapainotyö, lämpövoimalat, nuohous, jätteiden poltto ja ravintolatyö (passiivinen tupakointi) (Pyy ja Hakala 1991). Keuhkosyöpäriskin on todettu suurentuneen alumiinintuotannossa, hiilen kaasutuksessa, koksauksessa sekä rauta- ja teräsvalimoissa, joissa kaikissa keuhkosyövän todennäköisimpiä aiheuttajia ovat PAH-yhdisteet. Dieselpakokaasut. IARC (1989) on luokitellut erikseen dieselpakokaasut todennäköisesti keuhkosyöpää aiheuttaviksi aineiksi. Dieselpakokaasu on monimutkainen seos. Sille on tyypillistä hiiliydin, jota ympäröivät polysykliset aromaattiset hiilivedyt. Epidemiologisia tutkimuksia on ollut vaikea tehdä ihmisillä, koska ei ole ollut tarkkaa tietoa aikaisemmasta altistumisesta ja tupakointi on merkittävä sekoittava tekijä. Kohorttitutkimuksia on tehty mm. rautatietyöntekijöillä, ja heillä on todettu suurentunut kuolleisuus keuhkosyöpään (IARC 1989). Eniten altistuvia työtekijäryhmiä ovat kaivos-, kuljetus- ja rakennustyöntekijät. Bensiinipakokaasuista yksinään on tehty vain vähän tutkimuksia, minkä vuoksi ne on luokiteltu ryhmään 2B. IARC:n ryhmä 2B: Ihmiselle mahdollisesti karsinogeenisia aineita Lyijy on vanhimpia tunnettuja metalleja, ja vaarallisuudestaan huolimatta sitä käytetään yleisesti. Matalan höyrystymislämpötilan vuoksi lyijyä sisältäviä seoksia kuumennettaessa, esimerkiksi hitsauksessa ja polttoleikkauksessa, syntyy helposti lyijyhuuruja. Lyijylle ja lyijy-yhdisteille altistuu Suomessa noin 15 000 20 000 työntekijää (Kalliokoski ym. 1992). Suomessa louhitaan ja rikastetaan lyijymalmia yhdessä kaivoksessa. Raaka-aineena käytettävän romun epäpuhtaudesta peräisin olevaa lyijyä esiintyy teräs- ja rautatehtaiden sekä valimoiden ilmassa. Lyijylle altistutaan akkujen valmistuksessa, juottamisessa ja saumauksessa sekä messingin ja pronssin valmistuksessa ja jatkojalostuksessa. Maaleissa lyijy-yhdisteitä on käytetty väri- ja korroosionestoaineina. Myös muovi-, lasi-, savi- ja kivituotteiden valmistuksessa käytetään lyijyyhdisteitä (Jaakkola ja Anttila 1991). Useimmissa asiaa koskeneissa tutkimuksissa on todettu lyijylle altistuneilla suurentunut keuhkosyöpäriski (Fu ja Boffetta 1995, Gerhardson ym. 1995). Riski on kaikissa tutkimuksissa ollut kuitenkin pieni eikä se useimmiten ole ollut merkitsevä. Kuitenkin tutkimuksista tehdyssä meta-analyysissä keuhkosyöpäriski havaittiin merkitsevästi lisääntyneeksi (Fu ja Boffetta 1995). Samansuuntaisia tuloksia saatiin suomalaisessa tutkimuksessa (Anttila 1994), jossa seurattiin syövän ilmaantu- Keuhkosyövän työperäiset syyt 129

T a u l u k k o 2. Työperäistä syöpää epäiltäessä huomioon otettavia seikkoja (Veys 1996). Tarkka työhistoria koulusta eläkeikään asti Altistumisen varmistaminen Altistumisen vertailu tunnettujen karsinogeenien luetteloon Lisätukea oletukselle työperäisestä syövästä: syöpä tavallista nuoremmalla henkilöllä ns. signaalituumorit (esim. maksan hemangiosarkooma vinyylikloridi, nenäsyöpä kovapuupöly) muitakin syöpätapauksia vastaavassa työssä pitkä latenssiaika muiden odotettujen etiologioiden puuttuminen (esim. keuhkosyöpä tupakoimattomalla) kasvaimen epätavallinen histologia tai sijainti vuutta kohortissa, joka käsitti noin 20 000 lyijylle altistunutta työntekijää. Mineraalikuidut. Synteettisten mineraalivillakuitujen käyttö on laajaa, ja se lisääntyy erityisesti rakennusteollisuudessa. Mineraalivilloja käytetään pääasiassa rakennusten, putkien ja laitteistojen lämmöneristykseen sekä akustisiin tarkoituksiin. Jatkuvia kuituja käytetään tekstiileinä ja lujitemateriaaleina muoveissa, kattohuovassa ja betonissa (WHO 1986, Gustavsson ym. 1987, Kokko 1992). Suomessa on arvioitu noin 12 000 työntekijän altistuvan lasi- ja vuorivillalle ja noin 600:n keraamisille kuiduille. IARC (1988) on luokitellut lasi-, vuori- ja kuonavillan sekä keraamiset kuidut mahdollisesti syöpää aiheuttaviksi aineiksi (ryhmä 2B). Ihmisiä koskevat epidemiologiset tutkimustulokset ovat olleet osittain ristiriitaisia (WHO 1986). Kuitutuotteita valmistavissa tehtaissa on todettu pitkäaikaisen altistumisen aiheuttavan lisääntyneen hengityselinsyöpien vaaran. Tuotannon alkuaikoina on ollut mahdollista altistua myös muille keuhkokarsinogeeneille, esimerkiksi asbestille, arseenille ja polysyklisille hiilivedyille (Doll 1987). Varmuutta ei ole myöskään siitä, millaisia työilman kuitupitoisuudet ovat olleet 30 40 vuotta sitten, jolloin hiljattain todetut keuhkosyövät ovat voineet saada alkunsa. Mineraalivillatehtaissa työskennelleillä keuhkosyövän vakioitu kuolleisuussuhde on vaihdellut välillä 108 128 (IARC 1988), ja uusimmassa seurannassa suhde on ollut 127 134 (Boffetta ym. 1997). Keraamisia kuituja on ollut käytössä vasta niin vähän aikaa, että täyttä varmuutta niiden terveyshaitoista ei vielä ole saatu. Pohdinta Suurin osa nykyään todettavista työperäisistä keuhkosyövistä johtuu vahvasta altistumisesta 10 50 vuotta sitten. Nykyään nämä riskit tunnetaan ja altistumista voidaan vähentää työhygieenisin keinoin. Tämän vuoksi tunnettujen karsinogeenien aiheuttama syöpäriski on tämän päivän suomalaisilla työpaikoilla pienempi kuin esimerkiksi tässä artikkelissa referoiduissa tutkimuksissa on todettu. Uusia karsinogeeneja voidaan kuitenkin ottaa käyttöön työpaikoilla niiden syöpävaarasta tietämättä. Tutkimuksissa saatetaan myös osoittaa karsinogeenisiksi osa niistä aineista, joille työntekijät ovat aikaisemmin altistuneet. Viimeisten 10 15 vuoden aikana työpaikoilla käytetyistä aineista on löydetty useita eläimille karsinogeenisia aineita, joita ei ole vielä tutkittu epidemiologisesti riittävästi. Tällaisia ovat esimerkiksi kuitumineraalit, styreeni ja koboltti. Jotkut näistä voivat tulevaisuudessa osoittautua työperäisiksi karsinogeeneiksi ihmisille. Syövän pitkän latenssiajan vuoksi kestää yleensä useita kymmeniä vuosia, ennen kuin aineen syöpävaarallisuus ihmiselle voidaan epidemiologisesti osoittaa. Keuhkosyöpäpotilaita hoitavien lääkärien tulisi pitää mielessä syövän työperäisyyden mahdollisuus. Yksityiskohtainen työanamneesi koko työelämän ajalta on olennaisen tärkeä, kuten yleensäkin työperäistä sairautta epäiltäessä. Pitkän latenssiajan vuoksi työperäinen syöpä ilmenee usein vasta eläkeiässä. Altistumista arvoitaessa tulisi ottaa huomioon kaikki tiedossa olevat keuhkokarsinogeenit. Työterveyslaitos ja aluetyöterveyslaitokset antavat lisätietoja altistumisesta karsinogeeneille. Potilas, jolla epäillään olevan työperäinen syöpä kerrotun altistuksen tai muun työhistorian perusteella, voidaan lähettää jatkoselvittelyihin lähimpään työlääketieteen poliklinikkaan. Taulukossa 2 on lueteltu englantilaiset suositukset asioista, jotka tulisi ottaa huomioon työperäistä syöpää epäiltäessä (Veys 1996). Jos työpaikalla on tehty työhygieenisiä mittauksia tai 130 R. Sauni ym.

biologisia altistumismittauksia, niistä on apua altistumisen arvioinnissa. Yleensä näitä tietoja ei kuitenkaan ole käytettävissä vaan yksilön altistumisen ja kirjallisuudessa julkaistujen vaarasuhteiden vertaaminen jää varsin karkeaksi. Työperäistä keuhkosyöpää aiheuttavista aineista ja tekijöistä on asbestin lisäksi eniten näyttöä silikoosiin liittyvästä suuresta keuhkosyöpävaarasta. Työperäisen keuhkosyövän kriteerien luominen eri altisteiden osalta edellyttää epidemiologisen tutkimustiedon ja sekoittavien tekijöiden mm. tupakoinnin osuuden huolellista tarkastelua. Esimerkiksi radon- ja asbestialtistuksen yhteydessä tupakoinnin tiedetään lisäävän syöpäriskiä moninkertaisesti. Tupakoivan henkilön keuhkosyövässä on muiden karsinogeenien osuuden arviointi vaikeata. Toisaalta tupakanpolton sekoittavaa vaikutusta työperäisen syövän syiden tutkimuksessa on usein liioiteltu. Joissakin viimeaikaisissa tutkimuksissa on tupakoinnin sekoittava vaikutus kyetty ottamaan huomioon. Tupakoinnin ei katsota yksin selittävän lisääntynyttä keuhkosyöpävaaraa, jos riskisuhde on yli 1.5 (Axelson 1989). Asbestin osalta on sovittu, ettei tupakointitottumuksia oteta korvauspäätöstä tehtäessä huomioon, vaan korvauspäätös edellyttää, että asbestille altistumisen arvioidaan riittävän aiheuttamaan vähintään kaksinkertaisen keuhkosyöpävaaran (Ammattisyöpätyöryhmä 1988). Voidaan ajatella, että vastaavanlaisia sopimuksia voidaan tulevaisuudessa tehdä myös muiden karsinogeenien osalta, jos epidemiologinen näyttö on riittävä. Kirjallisuutta Ammattisyöpätyöryhmän muistio. Helsinki: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto, 1988. Anttila A. Occupational exposure to lead and risk of cancer. Acta Universitatis Tamperensis 1994: ser A vol 417. Antti-Poika M (toim.). Työperäiset sairaudet. Helsinki: Työterveyslaitos, 1993. Asbestikomitean mietintö, Työministeriö: Loppuraportti 66/1989, Helsinki 1990, 76 s. Attfield M D, Ross R S. Radiological abnormalities in electric-arc welders. Br J Ind Med 1978; 35: 117 22. Axelson O. Confounding from smoking in occupational epidemiology. Br J Ind Med 1989; 46: 505 7. BEIR IV. Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiations. Health risks of radon and other internally deposited alpha-emitters. Washington (DC): National Academy Press, 1988. Boffetta P, Saracci R, Andersen A, ym. Cancer mortality among man-made vitreous fiber production workers. Epidemiology 1997: 8(3): 259 68. Doll R, Peto R. The causes of cancer-quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66: 1191 1265. Doll R. Symposium on MMMF, Copenhagen, October 1986: overview and conclusions. Ann Occup Hygien 1987; 31: 805 19. Enterline P, Marsh G, Emsen N, ym. Some effects of cigarette smoking, arsenic and SO2 on mortality among US copper smelter workers. J Occup Med 1987; 29: 831 8. Fu H, Boffetta P. Cancer and occupational exposure to inorganic lead compounds: a meta-analysis of published data. Occup Environ Med 1995; 52: 73 81. Gerhardsson L, Hagmar L, Rylander L, Skerfving S. Mortality and cancer oncidence among secondary lead smelter workers. Occup Environ Med 1995; 52: 667 72. Gerin M, Siemiatycki J, Richardson L, ym. Nickel and cancer associations from a multicancer occupation exposure case-referent study preliminary findings. IARC Sci Publ 1984; 53: 105 15. Goldsmith D. Silica exposure and pulmonary cancer. Kirjassa: Samet J (toim.): Epidemiology of lung cancer. New York: Marcel Dekker, 1994; s. 245 98. Gustavsson P, ym. Kriteriedokument för gränsvärden. Man-made mineral fibres (MMMF). Arbete och Hälsa 1987; 26. Heloma A. Tupakointi työpaikoilla tavoitteena savuton työympäristö. Työterveiset 1994: 4. Hämeen työsuojelupiiri. Hämeen läänin työpaikkojen radonprojekti, loppuraportti, 1996. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. International Agency for Research on Cancer 1974 1997. Jaakkola J, Anttila A. Lyijy. Altisteet työssä 26. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1991. Jaakkola J, Kokko A. Kromi. Altisteet työssä 16. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1991(a). Jaakkola J, Kokko A. Nikkeli. Altisteet työssä 32. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1991(b). Kalliokoski P, Pfäffli P, Riihimäki V, ym. (toim.). Työhygienia. Helsinki: Työterveyslaitos, 1992. Karjalainen A, Anttila S, Koskinen H, ym. Asbestisairauksien ammattitautidiagnostiikka. Duodecim 1996(a); 112: 1774 83. Karjalainen A, Vasama M, Savela A, ym. Ammattitaudit 1995. Työterveyslaitos. Helsinki: Katsauksia 133, 1996. Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, ym. Ammattitaudit 1996. Työterveyslaitos. Helsinki: Katsauksia 136, 1997(a). Karjalainen A, Pukkala E, Mattson K, ym. Mesoteliooman ilmaantuvuus Suomessa 1960 95 kasvu hidastunut. Suom Lääkäril 1997(b); 52: 2674 8. Kokko A. Kuitumineraalit. Altisteet työssä 31. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1992. Koskela R-S. Association of silica dust exposure with lung cancer and other diseases. Acta Universitatis Tamperensis, 1995: ser A vol 460. Law M R, Hackshaw A K. Environmental tobacco smoke. Br Med Bull 1996; 52: 22 34. Lubin J, Boice J D Jr, Edling C, ym. Radon and lung cancer risk: a joint analysis of 11 underground miner studies. NIH Publication No. 94-3644. Washington (DC): National Institute of Health, 1994. Pershagen G, Akerblom G, Axelson O, ym. Residential radon exposure and lung cancer in Sweden. N Engl J Med 1994; 330: 159 64. Pukkala E.»Cancer risk by social class and occupation. A survey Keuhkosyövän työperäiset syyt 131

based on 109,000 cancer cases among working-aged Finns.» Contributions to epidemiology and biostatistics, vol. 7. S Krager AG, Basel, 1995. Pyy L. Beryllium. Altisteet työssä 13. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1991. Pyy L, Hakala E. Polysykliset aromaattiset hiilivedyt (PAH). Altisteet työssä 19. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1991. Riala R. Asbesti. Altisteet työssä 5. Helsinki: Työterveyslaitos ja Työsuojelurahasto, 1991. Savela A, Vuorela R, Kauppinen T. ASA 1994. Työterveyslaitoksen katsauksia 134, 1996. Steenland K, Loomis D, Shy C, Simonsen N. Review of occupational lung carcinogens. Am J Ind Med 1996; 29: 474 90. Tomatis L (toim.). Cancer: causes, occurrence and control. IARC scientific publications no 100. IARC, Lyon 1990. Valtioneuvoston päätös asbestityöstä 886/1987. Veys C A. Occupational cancers. BMJ 1996; 313: 615 9. WHO. Asbestos and other natural mineral fibres. Environmental health criteria 53. Geneve, Switzerland, 1986. RIITTA SAUNI, LT, erikoislääkäri MERJA HAMUNEN, LL, erikoislääkäri JUKKA UITTI, LT, ylilääkäri Tampereen aluetyöterveyslaitos PL 486, 33101 Tampere Työlääketieteen poliklinikka (TAYS) Jätetty toimitukselle 21.2.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 18.12.1997 ANTTI KARJALAINEN, dosentti, erikoistutkija ANTERO AITIO, professori, osastonjohtaja Työterveyslaitos Topeliuksenkatu 41a A 00250 Helsinki 132