Kipulääkkeet, raskaus ja imetys Heli Malm Teratologinen tietopalvelu Äidin lääkeneuvonta, HUSLAB Teratologinen tietopalvelu Perustettu v. 1994 Väestöliiton perinnöllisyysklinikkaan Kuulunut perustamisesta lähtien Euroopan teratologisten tietopalveluiden yhteistyöverkostoon Siirtyi Myrkytystietokeskuksen alaisuuteen v. 2004 Kuntapohjainen rahoitus 1
Toiminnan päämäärät Asiakkaaseen kohdistuvat tavoitteet Sikiövaurioiden primääriehkäisy Turhien raskauden keskeytysten välttäminen Neuvonta, turhan huolen välttäminen Terveydenhuoltoon kohdistuvat tavoitteet Vähentää terveydenhuollon kuormitusta Tutkimus, tiedon kerääminen KYSELY KIRJALLISUUSHAKU -Drugdex, Reprotox tietokannat -PubMed Tarv. konsultaatio ENTIS; OTIS; Myrkytystietokeskus; TTL; Kliininen farmakologia SEURANTA VASTAUS 24 tunnin sisällä -kirjallinen vastaus lääkäreille 2
Teratologisen tietopalvelun kyselyt 1996-2012 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Lääkkeet ja raskaus Harvasta lääkkeestä riittävästi tutkittua tietoa turvallisuuden varmistamiseksi tutkimusasetelmien ongelmallisuus Harva lääke selkeästi haitallinen kaiken kaikkiaan muutama kymmenen lääkettä/ lääkeryhmää, jotka selkeästi haitallisia Riskiin vaikuttavat lääkkeen lisäksi: lääkeannos, altistuksen ajankohta, perimä (äiti ja sikiö) 3
Istukka Valtaosa lääkkeistä istukan läpi molekyylikoko, lipidiliukoisuus, polaarisuusaste, sitoutuminen plasman proteiineihin passiivinen diffuusio aktiivinen kuljetus (IgG, aminohapot ym) kuljetusproteiinit (esim P-glykoproteiini) Miten lääkehaitat tulevat esiin Epämuodostumat Kasvun hidastuma Keskenmeno, sikiökuolema Ennenaikaisuus Toiminnalliset häiriöt Syöpäriskin lisääntyminen 4
Epämuodostumat taustariski 2-3% kaikista epämuodostumista vain 1-2% arvellaan olevan lääkkeiden aiheuttamia 5
Kipulääkkeet: parasetamoli tulehduskipulääkkeet, ASA migreenilääkkeet opiaatit epilepsialääkkeet Kysymys 31 v I-p, H 5+3, migreenikohtaus. Ottanut parasetamolia 1g x3, ei auttanut. Voiko käyttää Zomig Nasal (tsolmitriptaani)? Estolääkkeenä ollut Propral (popranololi) 20mgx2, jonka jätti pois kun rt+. 6
Kipulääkkeet ja raskaus, parasetamoli ensisijainen vaihtoehto kivun ja kuumeen hoitoon, turvallinen raskauden kaikissa vaiheissa migreenikohtauksen hoidossa 1g x 3 epäilty omaavan antiandrogeenista vaikutusta, mutta kliininen kokemus ei ole osoittanut haittoja epäilty yhteyttä lapsuusiän astmaan (hengitystie-epiteelin oksidatiivinen vaurio 3. trim. aikana; geneettiset tekijät?) yhteyttä ei varmistettu käyttö kuitenkin hyvä rajoittaa vain tarvittavaan ajanjaksoon Kipulääkkeet ja raskaus, tulehduskipulääkkeet prostaglandiinien merkitys munarakkulan puhkeamisessa mahdollinen vaikutus hedelmällisyyteen ibuprofeeni 2400mg/vrk, selektiiviset COX 2 estäjät follikulaarivaiheen loppupuolella voivat estää ovulaation prostaglandiinien merkitys implantaatiossa mahdollinen vaikutus keskenmenoriskiin (Li ym. 2003) 7
Kipulääkkeet ja raskaus, tulehduskipulääkkeet (2) haitallinen vaikutus munuaistubulusten kehittymiseen sikiön oikovirtauskanavan ennenaikainen sulkeutuminen Balasubramaniam, Lancet 2000 Kipulääkkeet ja raskaus, tulehduskipulääkkeet (3) 28 rv eteenpäin ei toistuvaa käyttöä COX2 -selektiivisiä ei raskauden aikana alkuraskaus: ibuprofeeni. diklofenaakki eniten kokemusta Litalgin tulehduskipulääke, samat varotoimenpiteet kuin muillakin tulehduskipulääkkeillä 8
ASA kipulääkeannoksilla kuin tulehduskipulääkkeet lisäksi vuotovaara lähellä synnytysajankohtaa aiheuttaa palautumattoman tromboksaani A2 -synteesin eston, trombosyyttien aggregaatio estyy pieni-annos -ASAn käyttöön ei liity vaaraa Opiaatit yksittäisissä tutkimuksissa tullut esiin sydänvian riski (kodeiini; vasemman kammion hypoplasia, Broussard ym 2011) yhteyttä ei varmennettu alkuraskauden aikana vain selkein aihein säännöllinen käyttö lähellä synnytysajankohtaa --- vierotusoireet 9
Broussard ym., AOG 2011 Opiaatit yhteyttä sikiövaurioon ei varmennettu alkuraskauden aikana vain selkein aihein säännöllinen käyttö lähellä synnytysajankohtaa --- vierotusoireet 10
Migreenin täsmälääkkeet 5HT 1 -reseptoriagonisteja potentiaalinen vaikutus istukan verenkiertoon ei viitettä erityisestä riskistä eniten kokemusta sumatriptaanista Nezvalova-Henriksen ym. 2010 11
Nezvalova-Henriksen ym. 2010 Tapaus (1) 31 v I-p, H 5+3, migreenikohtaus. Ottanut parasetamolia 1g x3, ei auttanut. Voiko käyttää Zomig Nasal (tsolmitriptaani)? Estolääkkeenä ollut Propral (popranololi) 20mgx2, jonka jätti pois kun rt+. 12
Neuvonta (1) Ibuprofeeni (esim. 800mg x 2-3) Diklofenaakki (esim. 50mg x 2-3) (Parasetamoli + kodeiini) Sumatriptaani Pahoinvointi: esim. metoklopramidi (Primperan) 10-12 mg x 1-3; proklooriperatsiini (Stemetil) 5-10mg x 1-3 Foolihappo! Estolääkitys? beetasalpaaja (metoprololi, propranololi, bisoprololi), trisyklisistä amitriptyliini vasta-aiheisia: epilepsialääkkeet, reniini-angioensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet Foolihappo B-ryhmän vitamiini, tärkeä sikiön normaalin kehityksen kannalta Osoitettu selkeä suojaava vaikutus hermostoputken sulkeutumishäiriön osalta todennäköinen suojaava vaikutus myös huuli-suulakihalkion ja synnynnäisten sydänvikojen osalta 13
Foolihapposuositus kaikille 0.4 mg raskauden suunnitteluvaiheesta lähtien 1-4 mg epileptikkoäidit, diabeetikot (12. viikolta eteenpäin 0.4mg) 4 mg, jos lähisuvussa tai itsellä hermostoputken sulkeutumishäiriö (12. viikolta eteenpäin 0.4mg) Tapaus (2) Kroonisen kivun hoito 30 -v I-p. Kaularankavamman jälkitilana krooninen neuropaattinen kipu. Raskaus suunnitteilla, lääkityksenä Tramal (tramadoli) retard 150mgx2 Arcoxia (etorikoksibi) 60-90mgx1 Oxycontin (oksikodoni) 10mg x1 Lyrica (pregabaliini) 150mgx3 trisyklisistä ei ole ollut apua 14
Pregabaliini Eläinkokeissa teratogeeninen Kokemus raskauden ajalta hyvin rajoittunutta Mahdollisuuksien mukaan tulisi välttää 1. trimesterin aikana Kipulääkkeet, muuta.. Paikallispuudutteet Paikallisesti injisoitavat kortikoidit Paikalliset tulehduskipulääkkeet systeemi-imeytyminen vähäistä diklofenaakki, ketoprofeeni, piroksikaami, ASA 15
IMETYS Lääkkeet ja imetys Lääkkeen farmakokineettiset ominaisuudet vaikuttavat siihen, miten lääke kulkeutuu maitoon rasvaliukoisuus, molekyylipaino, sitoutuminen plasman proteiineihin Vastasyntyneen lääkeainemetabolia kehittymätön Vastasyntyneen munuaiseritys hidas 16
Kipulääkkeet ja imetys PARASETAMOLI turvallinen PUUDUTUS turvallinen TULEHDUSKIPULÄÄKKEET perinteiset tulehduskipulääkkeet yleensä käyttökelpoisia (ibuprofeeni ensisijainen) koksibeista selekoksibi pienissä määrin maitoon ASA ei suositella kipulääkeannoksilla toistuvaan käyttöön Opiaatit Varovaisuus paikallaan voi liittyä vakavia haittoja kodeiini ja vastasyntynyt (Koren ym. Lancet 2006) vain lyhytaikainen/ tarvittaessa käyttö lapsen seuranta tärkeä 17
Pregabaliini Ei tutkittua tietoa siitä, miten erittyy maitoon Ei sitoudu lainkaan plasman proteiineihin Pieni molekyylipaino (159D) Imeytyy hyvin GI-kanavasta todennäköisesti kulkeutuu maitoon Erittyy muuttumattomana munuaisten kautta Krooninen kipu ja imetys Trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini) Gabapentiini 18
TERATOLOGINEN TIETOPALVELU Avoinna arkisin klo 9-12 Puh (09) 4717 6500 19