Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoito nyt ja tulevaisuudessa

Tieteessä katsaus Heikki Ukkonen dosentti, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja TYKS, Sydänkeskus heikki.ukkonen@tyks.fi Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoito nyt ja tulevaisuudessa Beetasalpaajat, ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat ovat edelleen sydämen systolisen vajaatoiminnan hoidon kulmakiviä. Diureetit helpottavat sydämen vajaatoimintaa sairastavan oireita, mikäli potilaalla on ylimääräistä nestelastia. Diureetin tarve vaihtelee samallakin potilaalla eri aikoina. Jos potilaalla on vasen haarakatkos, tulisi vajaatoimintatahdistimen mahdollisuus muistaa. Vajaatoimintapotilaan raudanpuutteeseen tulee reagoida aikaisempaa aktiivisemmin. Valsartaanin ja sakubitriilin yhdistelmästä odotetaan seuraavaa parannusta vajaatoimintapotilaan lääkehoitoon. Vertaisarvioitu Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoidon tavoitteena on helpottaa oireita, vähentää sairaalahoidon tarvetta ja parantaa elinajan ennustetta. Suurimmat lääkkeistä saadut hyödyt on saavutettu neurohumoraalisilla antagonisteilla (beetasalpaajat, ACE:n estäjät ja aldosteroniantagonistit), ja laitehoidoista vajaatoimintatahdistinhoidolla. Nykymuotoinen lääkehoito on kehittynyt kliiniseen käyttöön pääosin 1990-luvulla ja vajaatoimintatahdistinhoito 2000-luvulla. Positiivinen tutkimusnäyttö sydämen vajaatoiminnan hoidossa koskee sydämen systolista vajaatoimintaa (1). Vajaatoiminnan lääke- tai laitehoitojen ei ole osoitettu parantavan puhdasta diastolista vajaatoiminta sairastavien ennustetta. Tämän vuoksi diastolisen vajaatoiminnan Muista vajaatoimintatahdistimen mahdollisuus, jos potilaalla on vasen haarakatkos. taustasairauksia, kuten verenpainetautia, on hoidettava tehokkaasti. Hoidossa käytetään usein samoja lääkkeitä, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi systolisen vajaatoiminnan hoidossa. Oireenmukainen hoito (esim. diureettihoito) toteutetaan samoin periaattein kuin systolisen vajaatoiminnan hoidossa. Vajaatoiminnan lääkehoito Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytettävistä lääkkeistä beetasalpaajat, ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat (ATR) ja aldosteroniantagonistit sekä tietyissä tilanteissa ivabradiini vähentävät sairaalahoidon tarvetta ja parantavat elinajan ennustetta (1). Muita lähinnä oireisiin vaikuttavia lääkkeitä ovat diureetit, digitalis ja nitraatit. ACE:n estäjät, ATR-salpaajat ja beetasalpaajat Neurohumoraalinen aktivaatio on yksi keskeisistä sydämen vajaatoiminnan patofysiologisista mekanismeista. Sen avulla elimistö pyrkii ylläpitämään sydämen minuuttitilavuutta. Akuutisti tästä voi olla apuakin, mutta kroonistuessaan neurohumoraalinen aktivaatio johtaa yhä vaikeampaan sydämen vajaatoimintaan. ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat ja beetasalpaajat kumoavat neurohumoraalista aktivaatiota. Kumoamisen tulee tapahtua hitaasti, jotta elimistö ehtii sopeutua muuttuvaan tasapainoon. Tästä syystä lääkityksen titraaminen kestää useita viikkoja, joskus jopa kuukausia. Nyrkkisääntönä on, että mitä vaikeampi sydämen vajaatoiminta, sitä pidempi titraus. ACE:n estäjä- ja beetasalpaajalääkitys ovat perusteltuja kaikille, joilla todetaan vasemman kammion pienentynyt ejektiofraktio (LVEF 40 %) (1). Mikäli ACE:n estäjä ei potilaalle sovi, voi tilalla käyttää angiotensiinireseptorin salpaajaa. On syytä pyrkiä käyttämän tutkimuksissa tehokkaaksi osoitettuja molekyylejä ja annoksia, jotka ovat yleensä lähellä lääkkeen maksimiannosta (taulukko 1). Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytettävistä ACE:n estäjistä enalapriilin, lisinopriilin, kaptopriilin ja ramipriilin teho on osoitettu laajoissa etenevissä tutkimuksissa. 2227

Kirjallisuutta 1 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, ym. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787 847. 2 Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K ym. Effects of highdose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;374:1840 8. 3 The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293 302. 4 Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW ym. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312 8. 5 Januzzi JL, Troughton R. Are serial BNP measurements useful in heart failure management? serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management. Circulation 2013;127:500 8. 6 Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS ym. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543 51. 7 Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V ym. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248 61. Taulukko 1. Sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitetut ACE:n estäjät Suomessa. Valmiste Aloitusannos, mg Tavoiteannos, mg Enalapriili 1 2,5 1 10 2 Lisinopriili 1 2,5 1 20 1 Kaptopriili 1 6,25 3 50 3 Ramipriili 1 1,25 1 5 x 2 Kinapriili 2,5 1 10 20 2 Perindopriili 2 1 4 1 Annosta suurennetaan 1 2 viikon välein tavoiteannoksen pyrkien. Seerumin kreatiniini ja kalium kontrolloidaan annoksen suurentamisen yhteydessä. 1 Teho sydämen vajaatoiminnan hoidossa osoitettu laajoissa etenevissä tutkimuksissa. Näiden lisäksi vajaatoiminnan hoitoon ovat Kelan erityiskorvauksen piirissä kinapriili ja perindopriili (taulukko 1). Angiotensiinireseptorin salpaajista (taulukko 2) kuolleisuutta ja sairastavuutta vähentävä vaikutus on selkeimmin osoitettu valsartaanilla ja kandesartaanilla. Näiden lisäksi myös losartaani on Kelan erityiskorvauksen piirissä sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Losartaanin osalta tavoite annos on epäselvä. Sen 50 mg:n vuo rokausiannos ei ole yhtä tehokas kuin kaptopriilin 150 mg:n vuorokausiannos. Toisaalta losartaani 150 mg/vrk pienensi vajaatoiminnasta johtuvan sairaalahoidon riskiä ja kuoleman riskiä 10 %:lla 50 mg:n vuorokausiannokseen verrattuna (2). Suomessa myytävistä beetasalpaajista (taulukko 3) bisoprololilla, karvedilolilla, metopro lolisukkinaatilla ja nebivololilla on osoitettu ennustetta parantava vaikutus sydämen vajaatoiminnan hoidossa, ja nämä lääkkeet ovat myös Kelan erityiskorvauksen piirissä. Nebivololilla on virallinen käyttöaihe yli 70-vuotiaille, lievää tai keskivaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastaville. Beetasalpaajahoitoa ei tavallisesti aloiteta potilaan ollessa dekompensaatiossa. Aloitusannos on usein 10 20 % tavoiteannoksesta. Yleensä annoksen voi kaksinkertaistaa kahden viikon välein, jos edellinen annos oli siedetty. Aikataulu on kuitenkin aina yksilöllinen. Käytännön kliinisessä työssä potilaat ovat usein 5 10 vuotta vanhempia kuin kliinisissä tutkimuksissa, ja he ovat useammin naisia. Lisäksi heillä on usein myös muita sairauksia. Näiden seikkojen vuoksi beetasalpaajan ja ACE:n estäjän suurin siedetty annos saattaa jäädä tavoiteltua pienemmäksi. Vaikka tavoiteannos jäisikin saavuttamatta, parantaa yksilöllisesti titrattu suurin siedetty ACE:n estäjän ja beetasalpaajan annos potilaan ennustetta ja vähentää sairastavuutta (3,4). Tämän vuoksi näiden lääkkeiden käyttöä on syytä jatkaa tarvittaessa tavoiteannosta pienemmällä annoksella. Diureetit ja aldosteroniantagonistit ACE:n estäjien, angiotensiinireseptorin salpaajien ja beetasalpaajien oheen liitetään diureetti, mikäli potilaalla on verentungoksen eli kongestion oireita tai merkkejä. Yleensä suositaan ns. loop-diureetteja, joista Suomessa on saatavissa furosemidi. Diureetit helpottavat sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan oireita ja parantavat suorituskykyä, mikäli potilaalla on ylimääräistä nestelastia. Diureetin tarve vaihtelee samallakin potilaalla, ja annos on titrattava vallitsevan tilanteen mukaan. Esimerkiksi kesähelteillä runsas hikoilu yleensä vähentää diureettien tarvetta. Vajaatoiminnan pahenemisvaiheen yhteydessä diureetin tarve lisääntyy ja annosta joudutaan suurentamaan. Pahenemisvaiheen jälkeen diureetin annosta pääsee usein pienentämään. Diureettiannoksen tulee olla pienin mahdollinen, jolla kongestio pysyy poissa. Käytännössä nestelasti ilmenee useimmin keuhkokongestiona tai alaraajojen kuoppaturvotuksena. Potilaan painon seuranta auttaa myös nestekuorman arvioinnissa. Muutaman kilogramman painon nousun muutamassa päivässä tulee herättää epäily nestelastin kertymisestä, varsinkin jos tähän liittyy muita vajaatoiminnan oireita. Natriureettisten peptidien käyttö sydämen kuormituksen ja kongestion arvioinnissa on myös lisääntynyt viime vuosina (5). Käyttö lääkityksen titrauksessa edellyttää kuitenkin erityistä perehtyneisyyttä, eikä se ole vielä kliinistä rutiinia. Mikäli potilaalla on edelleen vajaatoiminnan oireita diureettihoidosta huolimatta, tulee ennustettu parantavan aldosteroniantagonistin (spironolaktoni tai eplerenoni) aloittaminen viimeistään nyt ajankohtaiseksi. Vajaatoiminnan hoidossa spironolaktonin tavoiteannos on yleensä 12,5 25 mg kerran päivässä ja eplerenonin 50 mg kerran päivässä. Näiden annosta ei säädellä nestetasapainon perusteella. Aldosteroniantagonistin käyttöä voi harkita esimerkiksi lievää diureettista vaikutusta haettaessa ja tilanteessa, jossa loop-diureetti on aiheuttanut hypokalemian. 2228

8 Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R ym. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2008;372:1231 9. 9 Cleland JGF, Findlay I, Jafri S ym. The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148:157 64. 10 Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P ym. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34:2281 329. 11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Astma. Käypä hoito -suositus 24.9.2012. www.kaypahoito.fi Taulukko 2. Jälkimmäisessä tapauksessa aldosteroniantagonisti lisätään loop-diureetin oheen. Aldosteroniantagonistit lisäävät puolestaan hyperkalemian riskiä erityisesti iäkkäillä ja henkilöillä, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt (6). Tämän vuoksi säännöllinen seuranta on tarpeen. Mikäli aldosteroniantagonisti ei sovi, voi angiotensiinireseptorin salpaajan lisäämistä ACE:n estäjän oheen harkita. Tämän yhdistelmä vaatii erityistä valppautta seurannassa. Ivabradiini ja digitalis Mikäli edellä mainitusta lääkehoidosta huolimatta potilaalla on edelleen vajaatoiminnan oireita (NYHA II IV), sinusrytmi ja huolellisesta beetasalpauksesta huolimatta syketaso vähintään 70/ min, tulee ivabradiini harkittavaksi. Eteisvärinässä olevalle potilaalle kannattaa vastaavasti harkita digoksiinin lisäämistä beetasalpaajan oheen kammiovasteen rauhoittamiseksi (1). Sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitetut ATR-salpaajat Suomessa. Valmiste Aloitusannos, mg Tavoiteannos, mg Kandesartaani 4 8 1 32 1 Valsartaani 40 2 160 2 Losartaani 50 1 150 1 Annosta suurennetaan 1 2 viikon välein tavoiteannoksen pyrkien. Seerumin kreatiniini ja kalium kontrolloidaan annoksen suurentamisen yhteydessä. Taulukko 3. Sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitetut beetasalpaajat Suomessa. Valmiste Aloitusannos, mg Tavoiteannos, mg Bisoprololi 1,25 1 10 1 Karvediloli 3,125 6,25 1 25 2 Metoprololisukkinaatti 11,88 23,75 1 190 1 Nebivololi 1 1,25 1 10 1 Aloitusannos on pieni. Titrausvauhti on yksilöllinen, mutta yleensä annos voidaan kaksinkertaistaa 2 viikon välein. Mitä vaikeampi vajaatoiminta on, sitä pidemmät titrausvälit. 1 Virallinen käyttöaihe 70-vuotiailla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Muu sydänlääkitys Statiinihoito on hyödyllinen monissa sydämen vajaatoiminnan taustalla olevissa sairauksissa, kuten sepelvaltimotaudissa. Sen ei kuitenkaan ole osoitettu vähentävän etiologiasta riippumatta sydämen systolista vajaatoimintaa (NYHA II IV) sairastavien henkilöiden kuolleisuutta tai sairaalahoidon tarvetta (7,8). Tutkimusnäytön puuttuessa Euroopan kardiologinen seura ei suosittele statiinien aloittamista tälle potilasryhmälle. Tämän vuoksi statiinien rooli vajaatoimintapotilaiden hoidossa herättää hieman hämmennystä. Suomessa vallinnee kuitenkin konsensus siitä, että potilaalle aiemmin tarpeelliseksi katsottua statiinilääkitystä ei lopeteta, vaikka vajaatoiminta todetaankin. Jos sydämen systolista vajaatoimintaa sairastava potilas on sinusrytmissä, ei rutiinimaisen antitromboottisen lääkityksen ja antikoagulaatiohoidon hyötyä lumelääkkeeseen verrattuna (LVEF < 35 %) ole osoitettu. Varfariinin ja pieniannoksisen ASA:n välillä ei ole eroa potilaiden kuolleisuudessa (9). ASA:n hyötyä ei ole voitu osoittaa edes iskeemiseltä pohjalta syntyneessä vajaatoiminnassa. Eteisvärinän tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi aloitettavan antikoagulaation harkinnassa käytetään CHA2DS2VASc-pisteytystä, kuten muillakin. Sydämen vajaatoiminta antaa yhden riskipisteen. Sydämen vajaatoimintatahdistinhoito Osalla sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavista potilaista vasemman kammion supistuminen on dyssynkronista. Tämä heikentää sydämen pumppufunktiota entisestään. Näille potilaille optimoidun lääkehoidon lisäksi voidaan harkita synkronoivaa tahdistinhoitoa. Sillä pyritään optimoimaan vasemman kammion eri osien supistumisen oikea-aikaisuus, joka puolestaan parantaa kammion iskutilavuutta. Tätä voisi verrata vaikka soutujoukkueen soutajien rytmittämiseen. Potilaille asennetaan tahdis tinelektrodi sekä laskimoteitse oikeaan kammioon että sepelpoukaman (sinus coronarius) kautta vasemman kammion sivuseinään. Jotta resynkronoivasta tahdistuksesta olisi hyötyä potilaalle, on rytmin oltava pääasiallisesti tahdistettua (tavoite 100 %). Sydäntä synkronoivan tahdistinhoidon on osoitettu parantavan suorituskykyä ja elämänlaatua sekä vähentävän kuolleisuutta (10). Optimaalista lääkehoitoa saavan potilaan vajaatoimintatahdistinhoitoa tulisi aina harkita, jos hänellä on sinusrytmi, vasemman kammion ejektiofraktio on korkeintaan 35 %, QRS-heilahduksen muoto vasemman haarakatkoksen muotoinen (LBBB) ja kesto yli 120 ms sekä vajaatoimintaluokka NYHA II IV. Mitä leveämpi 2229

12 Ryden L, Grant PJ, Anker SD ym. The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology(ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013:34;3035 87. 13 Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs 2011;11:115 28. 14 Scirica BM, Braunwald E, Raz I ym. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Heart failure, saxagliptin, and diabetes mellitus: observations from the SAVOR-TIMI 53 randomized trial. Circulation 2014;130:1579 88. 15 Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:689 97. 16 Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:232 42. Julkaistu verkossa 8.6.2015. 17 Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G ym. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436 2448. 18 Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J ym. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657 68. 19 Solomon SD, Zile M, Pieske B ym.the angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial. Lancet 2012;380:1387 95. 20 McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym. PARADIGM-HF investigators and committees. Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993 1004. 21 Behtar A, Crespo-Diaz R, Terzic A, Gersh B. Cell therapy for cardiac repair lessons from clinical trials. Nat Rev Cardiol 2014:11;232 46. QRS-kompleksi, sitä suurempi hyöty on odotettavissa resynkronisaatiosta. Myös lievempioireiset potilaat (NYHA I) hyötynevät hoidosta, jos muut kriteerit täyttyvät. Resynkronisaatiohoitoa voi myös harkita, vaikka QRS-kompleksi ei olekaan vasemman haarakatkoksen muotoinen. Hyödyn saavuttaminen on kuitenkin epävarmempaa. QRS-kompleksin keston tulisi tuolloin mieluiten olla vähintään 150 ms. On tärkeä pitää mielessä, että resynkronoivan tahdistinhoidon tarve voi ilmaantua vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle vasta vuosien kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Yllämainittujen kriteerien täyttyessä, eli esimerkiksi vasemman haarakatkoksen ilmaannuttua uudelleen, potilas tulisi lähettää erikoissairaanhoidon arvioon, mikäli hänellä ei ole muita sairauksia, jotka heikentävät olennaisesti enemmän elinajan ennustetta ja elämänlaatua kuin sydämen vajaatoiminta. Rytmihäiriötahdistinhoito Ennaltaehkäisevästä rytmihäiriötahdistinhoidosta on hyötyä aiemmin sydäninfarktin sairastaneelle, jolla on vasemman kammion ejektiofraktio alle 30 % ja vajaatoimintaluokka NYHA II III optimaalisen lääkehoidon aikana. Ennaltaehkäisevä rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää myös laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavien kuolleisuutta. Näillä potilailla vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 35 % ja NYHA II III -asteinen sydämen vajaatoiminta optimaalisen lääkehoidon aikana. Markkinoilla on saatavilla myös vajaatoimintatahdistimen ja rytmihäiriötahdistimen yhdistelmiä. Tällainen profylaktisesti asennettu sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistinhoito ilmeisesti vähentää kuolleisuutta, kun potilaan vasemman kammion ejektiofraktio on alle 35 %, QRS-heilahduksen kesto yli 130 ms ja sydämen vajaatoimintaluokka NYHA II IV (10). Muut liitännäissairaudet ja vajaatoiminnan lääkehoito Keuhkoahtaumatauti tai hyvässä hoitotasapainossa oleva astma eivät ole beetasalpaajahoidon vasta-aiheita, mutta näiden potilaiden hoidossa on syytä suosia beeta1-selektiivisiä beetasalpaajia. Beetasalpaajat voivat vaikeuttaa keuhkosairauden oireita, mutta tämä ei ole tavallista (11). Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla usein esiintyvä diabetes ei myöskään ole beetasalpaajahoidon este. Diabeteksen hoidossa käytettävä metformiini ei ole vasta-aiheinen sydämen vajaatoimintaa sairastaville. Laktaattiasidoosin riski kuitenkin suurenee, jos potilaalla on myös munuaisten tai maksan vajaatoiminta. Munuaisten tai maksan vaikeaa vajaatoimintaa sairastavien hoidossa metformiinia ei tule käyttää (1,12). Myös glitatsoniryhmän lääkkeitä tulee välttää, sillä ne lisäävät nesteretentiota ja voivat pahentaa vajaatoimintaa (13). DPP4-inhibiittorien käyttöön voi liittyä aikaisemmin tiedossa olevan vajaatoiminnan pahenemista, varsinkin jos sydämen vajaatoiminnan aste on vaikea (14,15). Uusien vajaatoimintaoireiden ilmaantumista tämä lääkitys ei kuitenkaan vaikuta lisäävän (16). Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytettävät diureetit lisäävät kihdin ilmaantumisen todennäköisyyttä. Hyperurikemiapotilaille kihtikohtauksen estoon ja kohtauksen jatkohoitona käytetään yleisesti allopurinolia. Kihtikohtauksen hoidossa käytetyt tulehduskipulääkkeet heikentävät munuaisfunktiota myös akuuttikäytössä ja siten voivat pahentaa sydämen vajaatoimintaa. Tämän vuoksi niiden käyttö tulisi olla hyvin harkittua ja mahdollisimman lyhytaikaista. Akuutin kihtikohtauksen hoidossa voi harkita myös kolkisiinia, joka on kuitenkin Suomessa erityislupavalmiste (1). Raudanpuute Raudanpuute ja anemia ovat varsin yleisiä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Euroopan kardiologisen seuran viimeisintä vuonna 2012 julkaistua hoitosuositusta kirjoitettaessa oli käytössä yksi satunnaistettu tutkimus (FAIR, 459 potilasta, NYHA II III), jossa raudanpuutteen hoito laskimonsisäisellä raudalla paransi potilaiden suorituskykyä ja elämänlaatua (17). Suosituksissa kehotettiin harkitsemaan raudanpuutteen diagnosointia, jos potilaalla epäillään sydämen vajaatoimintaa, vaikka anemiaa ei olisikaan. Vuonna 2014 julkaistiin CONFIRM-tutkimuksen (18) tulokset, jotka tukivat FAIR-tutkimuksen löydöksiä. CONFIRM-tutkimuksessa (304 potilasta) laskimonsisäisellä raudalla hoidettujen potilaiden toimintakyky ja elämänlaatu paranivat. Myös riskissä joutua uudelleen sairaalahoitoon sydämen vajaatoiminnan takia oli laskeva suuntaus. Tulokset ovat rohkaisevia, joskin muiden vajaatoimintahoitojen tutkimuksiin verrattuna potilasmäärät ovat vielä suhteellisen pieniä. Euroopan kardiologisen seuran 2230

22 Wang X, Zachman AL, Haglund NA ym. Combined usage of stem cells in end-stage heart failure therapies. J Cell Biochem 2014;115:1217 24. 23 Pleger ST, Brinks H, Ritterhoff J ym. Heart failure gene therapy the path to clinical practice. Circ Res 2013;113:792 809. 24 Mestroni L, Begay RL, Graw SL, Taylor MRG. Pharmacogenetics of heart failure. Curr Opin Cardiol 2014;29:227 34. 25 Pandor A, Gomersall T, Stevens JW ym. Remote monitoring after recent hospital discharge in patients with heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Heart 2013;99:1717 26. 26 Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC ym. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet 2011;377:658 66. Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heikki Ukkonen: konsultointi (Novartis Finland), luentopalkkiot (Actelion, Astra-Zeneca, Novartis, Vifor-Pharma), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Duodecim), osakkeet (Orion), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis Finland, Actelion). hoitosuositukset päivitetään seuraavan kerran vuonna 2016. Raudanpuutteen diagnostiikkaa ja hoitoa painotetaan todennäköisesti aikaisempaa selvemmin suosituspäivityksen yhteydessä. English summary www.laakarilehti.fi in english Treatment of chronic heart failure today and in the future Sydämen vajaatoiminnan hoito tulevaisuudessa Vajaatoimintaa sairastavien potilaiden määrä ei ole vähenemässä, mutta taudinkuva on 20 viime vuoden aikana muuttunut. Aikaisemmin tyypillinen vajaatoimintaa sairastava potilas oli keski-ikäinen mies, jolla sydämen vasen kammio oli sydäninfarktin runtelema ja systolinen toiminta heikentynyt. Nyt tyypillinen potilas on iäkäs nainen, jonka vasemman kammion pumppausvoima on hyvä, mutta rentoutuminen huonoa. Taus tasairautena on usein pitkäkestoinen verenpainetauti. Sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyllä ja sydäninfarktin nopealla revaskularisaatiohoidolla on ollut keskeinen merkitys tässä muutoksessa. Sydämen vajaatoiminta on erityisesti länsimaissa merkittävä terveydenhuollon resursseja kuluttava sairaus, ja uusia hoitokeinoja etsitään jatkuvasti. Hoitoja hakeva tutkimus keskittyy edelleen pääsääntöisesti systoliseen vajaatoimintaan. Samalla kun tutkimuksen painopiste muuttuu, on myös diastolisen vajaatoimintaan erityisesti suunnattuja hoitoja odotettavissa. Aktiivisesta tutkimustoiminnasta huolimatta uusia sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ei ole tullut markkinoille useaan vuoteen. Moni lupaava molekyyli on tuottanut pettymyksen kliinisissä tutkimuksissa. Neprilysiinin estäjät ovat kuitenkin uusi mielenkiintoinen ja lupaava lääkeryhmä. Neprilysiini osallistuu biologisesti aktiivisten natriureettisten peptidien ja muiden vasoaktiivisten peptidien hajottamiseen. Vuonna 2012 julkaistussa II vaiheen tutkimuksessa saatiin lupaavia tuloksia LCZ696:lla (valsartaanin ja sakubitriilin yhdistelmä) potilailla, joilla oli sydämen vajaatoiminta ja säilynyt ejektiofraktio (19). Vuonna 2014 julkaistiin PARADIGM-tutkimuksen tulokset (20), jossa todettiin LCZ696:n vähentävän sydämen vajaatoimintaa sairastavien (NYHA-luokat II IV, ejektiofraktio alle 35 %) kuoleman ja sairaalahoitoon joutumisen riskiä enemmän kuin enalapriili yksin käytettynä. Potilailla oli asianmukainen sydämen vajaatoiminnan lääkitys pohjalla. PARADIGM-tutkimukseen osallistui 8 442 potilasta, joista noin 70 %:lla toimintakyky oli luokkaa NYHA II, ja lopuilla toimintakyky oli huonompi. LCZ696-ryhmässä esiintyi enemmän verenpaineen laskutapauksia ja angioedeemaa, mutta vähemmän munuaisten vajaatoimintaa, hyperkalemiaa ja yskää kuin enalapriiliryhmässä. Tutkitusta lääkeyhdistelmästä odotetaan uutta hoitomahdollisuutta sydämen vajaatoimintapotilaille. Lääkehoitojen lisäksi tutkimuksissa on yritetty saada sydänlihakseen uusia toimivia soluja. Kantasoluja istuttamalla ei kuitenkaan saatu merkittävää pitkäaikaista vaikutusta ja alkuinnostuksen jälkeen kliinisen vaiheen tutkimuksia ei juuri ole tehty (21). Uusi kiinnostava näkökulma on kantasolujen istutus potilaille, joilla on vasemman kammion apupumppu kammion toiminnan tukena (22). Geeniterapialla on myös saatu alustavia myönteisiä tuloksia, mutta laajat kliiniset tutkimukset puuttuvat vielä (23). Lääkehoidon yksilöllinen kohdentaminen farmakogenetiikan keinoin on myös uusi, mielenkiintoinen lähestymistapa. On todettu, että henkilön genotyypistä riippuu, reagoiko hän beetasalpaajille erityisen suotuisasti vai keskimääräistä huonommin (24). Potilasmäärien kasvaessa ja teknisten edellytysten parantuessa kiinnostus potilaiden etäseurantaan on kasvanut. Etäseurannassa potilaan kotona mittaamat sydämen toimintaa kuvaavat arvot siirtyvät internetin tai puhelinliittymän välityksellä potilasta hoitavalle taholle. Yksinkertaisimmillaan seuranta voi koskea potilaan mittaamaa painoa, verenpainetta ja sykettä ja edistyneimmillään erillisen, potilaalle asennetun, laitteen mittaamaa hemodynaamista tietoa, kuten keuhkovaltimopainetta. Kaikissa seurantamuodoissa tavoitteena on reagoida nopeasti potilaan tilassa tapahtuviin epäsuotuisiin muutoksiin esimerkiksi lisäämällä diureettiannosta ennen kuin tilanne vaikeutuu ja johtaa uuteen sairaalahoitojaksoon (25). Hyödyn saavuttamiseksi hoitoketju on organisoitava huolellisesti. Tähän mennessä lupaavimmat tulokset on saavutettu erillisellä keuhkovaltimopainetta mittaavalla anturilla (26). 2231

English summary Heikki Ukkonen Docent, Head of Section (Heart Failure) Turku University Hospital, Heart Centre heikki.ukkonen@tyks.fi Treatment of chronic heart failure today and in the future Betablockers, ACE-inhibitors and angiotensin receptor antagonists continue to be the cornerstones of heart failure medication in patients with systolic heart failure. In addition, the aldosterone antagonists spironolactone and eplerenone have been shown to have prognostic value in this patient group. Diuretics, such as furosemide, improve symptoms and exercise tolerance in patients with volume overload. The diuretic dose should be adjusted based on the assessment of volume status in order to avoid hypo- or hypervolaemia. Measurement of natriuretic peptides can be of help in addition to the clinical assessment. Resynchronization therapy should be considered, in patients with LBBB and heart failure symptoms despite of optimal medical therapy. Prophylactic ICD insertion should also be considered in patients with LVEF < 30-35%. Recent studies have emphasized the role of iron deficiency (with or without anaemia) in patients with symptomatic heart failure. Treatment of iron deficiency improves exercise tolerance and reduces the risk of heart failure hospitalization. In the PARADIGM-HF study, the combination of valsartan and sacubitril, a neprilysin inhibitor, was more effective than enalapril alone in reducing risk of death and heart failure hospitalization. This combination is hoped to be the next improvement in heart failure medication. 2231a