Postbariatrinen kirurgia Pohjoismaissa

katsaus Leena Setälä LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri, palveluyksikköjohtaja KYS, kirurgian palveluyksikkö leena.setala@kuh.fi Outi Kaarela dosentti, plastiikkakirurgian erikoislääkäri OYS Postbariatrinen kirurgia Pohjoismaissa Lihavan henkilön voimakas laihtuminen lihavuusleikkauksen tai ruokavalion ja liikunnan avulla muuttaa vartalon mittasuhteita ja aiheuttaa jopa deformiteettia. Tämä voi johtaa iho-oireisiin, psykososiaalisiin haittoihin ja liikkumisvaikeuksiin. Vartalon ja raajojen pehmytkudosdeformiteetit voidaan korjata plastiikkakirurgian keinoin. Julkisessa terveydenhuollossa tehtävien leikkausten indikaatiot tulee perustaa todettuun toiminnalliseen haittaan. Plastiikkakirurgiseen leikkaukseen pääsyn kriteerit vaihtelevat eri Pohjoismaissa. Kaikissa näissä maissa edellytetään painon pysyvyyttä, mutta leikkaukseen pääsyä rajoitetaan erilaisilla painoindeksitavoitteilla. Laihtuneen potilaan vartalonmuotoilu on nopeimmin kasvava plastiikkakirurgian ala. Se on osa lihavuuden hoitoketjua. Vertaisarvioitu VV Lihavuuden kirurgisen hoidon yleistyessä on plastiikkakirurgiaan syntynyt uusi potilasryhmä: voimakkaasti laihtuneet potilaat. Potilaat hakeutuvat plastiikkakirurgin arvioon vartalon epämuotoisuutta aiheuttavien ihopoimujen takia. Poimut koetaan rumina, ja ne voivat aiheuttaa ongelmia pukeutumisessa sekä sosiaalisessa kanssakäymisessä. Lisäksi niistä saattaa aiheutua terveydellisiä ja toiminnallisia haittoja: iho-ongelmia, hajua ja liikkumisen hankaluutta. Yleisin ihopoimuja korjaava toimenpide on vatsanpeitteiden muotoilu, sen lisäksi tehdään vartalon kohotusleikkauksia ja raajojen muotoilua. Suomessa, Ruotsissa ja Tanskassa on laadittu postbariatrisen plastiikkakirurgian kansalliset leikkauskriteerit. Indikaatioiden tieteellinen määrittely kärsii kuitenkin vartalonmuotoilukirurgian vaikuttavuudesta julkaistujen tutkimusten puutteista. Lihavuusleikkaukset ovat viime vuosikymmenenä yleistyneet kaikissa länsimaissa. Yhdysvalloissa niitä tehdään noin 200 000 vuodessa, Ruotsissa noin 9 000 ja Suomessa noin 1 000 vuodessa. Kun potilas on laihtunut voimakkaasti leikkauksen jälkeen, hänellä voi ilmetä ongelmia tyhjentyneen ihon jäädessä roikkumaan poimuina. Samanlaisia ongelmia voi ilmetä myös, kun potilas on laihtunut konservatiivisin keinoin. Painonpudotuksen maksimi saavutetaan yleensä 18 24 kuukauden kuluttua lihavuusleikkauksesta. Tuossa vaiheessa valtaosa potilaista kokee, että roikkuvat ihopoimut tulisi korjata leikkauksella, ja potilaat kääntyvät plastiikkakirurgin puoleen kysyäkseen hoitomahdollisuuksista (1,2,3). Postbariatrinen vartalonmuotoilukirurgia onkin eniten kasvava plastiikkakirurgian osa-alue (kuvio 1). Potilaiden kokemat ongelmat Tyhjentynyt iho laskostuu yleisimmin alavatsalle poimuksi, joka pubiksen päälle laskeutuessaan hikoaa, hautuu ja saattaa kehittää ihorikkoja (kuva 1a). Niiden torjuminen edellyttää erityisesti lämpimään vuodenaikaan päivittäistä ihonhuoltoa, paikallishoitovalmisteiden tai sidosten käyttöä. Osalla potilaista on päivittäisenä ongelmana poimun paha haju. Suuri poimu (pannus) on vaikea kätkeä vaatetuksella, eikä potilas sen vuoksi aina mahdu standardimitoituksella valmistettuihin vaatteisiin. Kookas alavatsapoimu voi haitata sukupuolielämää monin tavoin ja pahimmillaan estää normaalia liikkumista, lenkkeilyä sekä kävelyä portaissa. Tyhjentynyt iho saattaa ympäröidä koko lantion aluetta tai poimuttua myös vyötärön yläpuolella ja reisien tyvissä. Ihopusseja on tavallisesti myös kaulalla ja olkavarsien alapinnalla. Riippurintaisuuden kehittyessä myös rinnan alapuolinen iho saattaa hautua ja haavautua. Voimakkaan laihtumisen seurauksena syntyy useimmille potilaille siis vartalon deformiteetti, josta voi olla paitsi esteettistä, myös terveydellistä ja toiminnallista haittaa jokapäiväisessä elämässä. Plastiikkakirurgiset korjauskeinot Plastiikkakirurgian alalla on kehitetty edellä ku 1728

tieteessä kuvio 1. Lihavuuskirurgia ja abdominoplastiat Suomessa 2005 2012. 1 200 1 000 800 600 400 200 0 Suomi Suomen Plastiikkakirurgiyhdistys kiinnitti jo vuonna 2008 huomiota postbariatrisen plastiikkakirurgian järjestämiseen julkisessa terveydenhuollossa. Vaikka vartalonmuokkausleikkaukset mielletään ensisijaisesti esteettiseen kirurgiaan kuuluviksi, koettiin laihtuneen potilaan vartaloon liittyvät toiminnalliset haitat verkuva 1. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Lihavuusleikkauksia Postbariatrisen vartalonmuotoilun tarve-ennuste (25 %) Postbariatrisen vartalonmuotoilun tarve-ennuste (50 %) Abdominoplastioiden raportoitu määrä vattuihin ongelmiin useita leikkaustyyppejä, joita on käytetty ja koeteltu jo vuosikymmenien ajan (4). Potilasmäärien kasvaessa kokemus ko. tekniikoista on laajentunut ja oikean potilasvalinnan ja kehittyneiden tekniikoiden avulla leikkaukset ovat tulleet turvallisemmiksi. Nykyään kiinnitetään paljon huomioita oikean menetelmän valintaan sekä potilaan riskitekijöihin (5,6,7,8). Tavallisin leikkaus on abdominoplastia, jolla pystytään hyvin korjaamaan vartalon etupuolen ihon poimuttuminen (kuva 1b). Naispotilas lihavuuden hoidon jälkeen, painoindeksi edelleen 27. Kuvat ennen abdominoplastiaa (a) ja kuukausi sen jälkeen (b). Kuva on aiemmin julkaistu artikkelissa: Setälä L, Kaarela O, Jyränki J. Plastiikkakirurgiaa tarvitaan lihavuuden kirurgisen hoidon jälkeen. Duodecim 2012;128:2523 8. Kuva julkaistaan Duodecimin luvalla. Abominoplastiassa ihon subkutiskerros irrotetaan, jolloin voidaan tehokkaasti korjata vatsan alueen epämuotoisuus ja samalla tyrä tai rektusdiastaasi. Vatsanpeitteiden anatomia ja funktio pyritään palauttamaan mahdollisimman hyväksi. Arpi jää yleensä piiloon vaatteiden alle alavatsapoimuun ja napa rekonstruoidaan oikealle paikalleen. Pakaroiden kohotusleikkauksella ja vartalon ympäri tehtävällä kohotusleikkauksella voidaan korjata vartalon takapuolella olevat poimut ja roikkuvat pakarat. Rintoja, olkavarsia ja reisiä muotoillaan kohotus- ja kavennusleikkauksilla. Pannikulektomia on terveydellisistä syistä tehtävä yksinkertainen ylimääräisen vatsapoimun poistoleikkaus, joka tehdään lihavuusleikkauksen jälkeen edelleen lihavalle potilaalle. Pannikulektomia ei palauta vatsanpeitteiden normaalia anatomiaa, sillä siinä vältetään kudosten irrottelua ja faskiaan puuttumista. Pannuksen poistaminen saattaa kuitenkin merkittävällä tavalla vähentää potilaan iho-ongelmia ja auttaa potilasta liikkumaan ja sitä kautta hallitsemaan painoaan paremmin (9,10). Kaikkiin vartalonmuotoiluleikkauksiin liittyy usein haavanparanemisongelmia, haavojen aukeamista (2 22 %) ja muita paikallisia komplikaatioita, kuten hematoomia ja seroomia (4 30 %) (11,12,13). Haavainfektioita esiintyy 4 15 %:lla potilaista. Suurin osa haavakomplikaatioista voidaan hoitaa ilman kirurgista interventiota. Haavakomplikaatioiden riskitekijöitä ovat poistettavan kudoksen suuri koko, kudosirrottelusta johtuvat laajat raakapinnat ja myös suuri painoindeksi leikkaushetkellä (5,6,10,11, 14,15). Systeemiset komplikaatiot, kuten tromboemboliat, ovat harvinaisia (0,5 3 %), mutta keuhkoemboliaan potilas voi menehtyä (11,12). 1A 1B Leikkausindikaatiot Pohjoismaissa Taulukossa 1 ovat Pohjoismaiset suositukset postbariatrisen vartalonmuotoilukirurgian indikaatioiksi. 1729

katsaus Kirjallisuutta 1 Abela C, Steves T, Reddy M, Soldin M. A multidisciplinary approach to post-bariatric plastic surgery. Int J Surg 2011;9:29 35. 2 Kitzinger HB, Abayev S, Pittermann A, ym. After massive weight loss: patient s expectations of body contouring surgery. Obes Surg 2012;22:544 8. 3 van der Beek ESJ, te Riele W, Specken TF, Boerma D, van Ramshorst B. The impact of reconstructive procedures following bariatric surgery on patient well-being and quality of life. Obes Surg 2010; 20:36 41. 4 Shermak MA. Body contouring. Plast Reconstr Surg 2012;129:963e. 5 Colwell AS, Borud LJ. Optimizing of patient safety in postbariatric body contouring: a current review. Aesthetic Surg J 2008;28:437 42. 6 Coon D, Gusenoff JA, Kannan N ym. Body mass and surgical complications in the postbariatric reconstructive patient: analysis of 511 cases. Ann Surg 2009;249:397 401. 7 Gusenoff JA, Rubin JP. Plastic surgery after weight loss: current concepts in massive weight loss surgery. Aesthetic Surg J 2008;28:452 5. 8 Arthurs ZM, Cuadrado D, Sohn V ym. Post-bariatric panniculectomy: pre-panniculectomy body mass index impact the complication profile. Am J Surg 2007;193:567 70. 9 Cooper JM, Paige KT, Beshlian KM, Downey DL, Thirlby RC. Abdominal panniculectomies. High patient satisfaction despite significant complication rates. Ann Plast Surg 2008;61:188 19. 10 O Brien JA, Broderick GB, Hurwitz ZM ym. Fleur-de-lis panniculectomy after bariatric surgery. Our experience. Ann Plast Surg 2012;68:74 8. 11 de Kerviler S, Hüsler R, Banic A, Constantinescu MA. Body contouring surgery following bariatric surgery and dietetically induced massive weight reduction: a risk analysis. Obes Surg 2009;19:552 9. 12 Vico PG, de Vooght A, Nokerman B. Circumferential body contouring in bariatric and non-bariatric patient. J Plas Reconstr Aesth Surg 2010;63:814 9. 13 Staalesen T, Fagevik Olsen M, Elander A. Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric surgery or dieting/postpregnancy. J Plast Surg Hand Surg 2012;46:416 20. 14 Shermak M. Pearls and perils of caring for postbariatric body contouring patients. Plast Reconstr Surg 2012;130:585e. 15 Greco III JA, Castaldo ET, Nanney LB ym. The effect of weight loss surgery and body mass index on wound complications after abdominal contouring operations. Aesth Surg 2008;61:235 42. 16 Abdiu A, Elander A, Gerdin ym. National medical indications abdominoplasty and similar surgical interventions. Julkaistu 2008. www.tillgangligvard.nu taulukko 1. rannollisiksi moniin muihin terveysongelmiin. Huolenaiheena oli resurssien riittävyys, kun julkisissa plastiikkakirurgian yksiköissä oli jo entuudestaan vaikeuksia järjestää hoitotakuun mukainen hoito kansalliset indikaatiot täyttäville potilaille. Yhdistyksen lähete- ja leikkausindikaatiot esitettiin loppuvuodesta 2012 Kelan neuvottelukunnalle sekä sosiaali- ja terveysministeriölle. Leikkausindikaatioksi julkisella sektorilla katsotaan sellainen haitta, joka vaatii toistuvaa terveyspalvelujen käyttöä (esim. lääkitystä edellyttävät iho-ongelmat, selluliitti). Myös tilat, joissa ihopoimut lääkärin käsityksen mukaan rajoittavat potilaan päivittäisiä toimia tai fyysisen kunnon ylläpitämiseksi tarpeellista liikuntaa, ovat leikkauksen aiheita. Kriteerit täyttävän potilaan leikkaustyyppi valitaan hänen tarpeidensa mukaan, mutta ennen leikkaukseen ryhtymistä tulee varmistaa painon pysyvyys, hyvä ravitsemustila ja ottaa huomioon muut leikkaustulokseen vaikuttavat sairaudet. Abdominoplastian tekemiselle on asetettu painoindeksin yläraja 32, joka perustuu eräissä tutkimuksissa raportoituun komplikaatioriskin kasvuun, mikäli painoindeksi on leikkaushetkellä sitä suurempi (6,10). Tätä lihavammille potilaille voidaan suosituksen mukaan tehdä vain pannikulektomia. Tiukalla painoindeksirajalla halutaan myös kannustaa potilaita jatkamaan laihduttamista, jolloin voitaisiin saavuttaa sekä lisää terveydellisiä hyötyjä että abdominoplastialla saavutettava parempi esteettinen tulos. Käytäntö on kuitenkin osoittanut, että painoindeksi 32 on monille toiminnallisesta haitasta kärsiville tavoittamaton haave. Heille voi kuitenkin hyvin tehty pannikulektomiakin tuoda riittävän avun. Useille potilaille ihopoimuista aiheutuva haitta voi olla niin lievä tai se voi esiintyä niin harvoin, että suosituksen mukaan heille ei tehdä leikkauksia julkisessa sairaalassa. Potilas saattaa pärjätä konservatiivisin keinoin, kuten huolehtimalla ihonhoidosta ja valitsemalla sellaiset alusvaatteet, jotka eivät aiheuta ihon hautumista. Yhdysvalloissa on saatavilla näille potilaille suunniteltuja elastisia tukivaatteita, joilla pieni vatsapoimu voidaan tukea. Suomessa ei liene näiden käytöstä kokemusta. Koska elastisuutensa menettänyt iho ei palaudu edes painon normalisoituessa, konservatiivisen hoidon tarve on ilman leikkausta yleensä pysyvä. Ruotsi Ruotsissa on käytössä kansalliset kriteerit, joiden mukaan leikkausindikaatio määrittyy vatsapoimun koon mukaan (poimun syvyys yli 3 cm) ja stabiili painoindeksi 25 30 (16). Potilaan kokemat oireet otetaan huomioon leikkausharkinnassa erityisesti, jos painoindeksi on suurempi kuin 30. Länsi-Göötanmaan alueelle on laadittu omat kriteerit, joissa otetaan huomioon poimun koon ja painoindeksin lisäksi potilaan kokemat merkittävät haitat, kuten iho-oireet, vaikeudet hygienian hoidossa sekä psykososiaaliset ja seksuaalielämän ongelmat. Painon on oltava stabiili vähintään kuusi kuukautta ja painonpudotukselle asetettu tavoite saavutettu ennen leikkaukseen ryhtymistä. Leikkaustyyppikohtaisia suosituksia ei ole Ruotsissa kansallisesti tehty, joten vartalonkohotusleikkauksen tekeminen abdominoplastian sijaan riippuu kirurgin harkinnasta. Rintojenkohotuskirurgian indikaatiot seuraavat kansallisia rintojen pienennyskirurgian kriteerejä. Raajojen muotoiluleikkauksia tehdään harvoin. Ruotsissa on herätetty keskustelua siitä, tulisiko Pohjoismaiset suositukset postbariatrisen vartalonmuotoilukirurgian indikaatioiksi. Maa Painon pysyvyyden vaatimus Painoindeksin yläraja abdominoplastialle Painoindeksin yläraja pannikulektomialle Muut ehdot Suomi 12 kk 32 Ei ole Terveydellinen tai toiminnallinen haitta (ADL, liikkuminen) Ruotsi 6 kk 25 30 Ei ole Merkittävä haitta (iho-oireet, hygienia jne) Tanska (uusi) 6 kk 30 35 Biologisesta iästä poikkeava ulkomuoto Norja 6 kk 32 Ei ole Ei määritelty 1730

tieteessä 17 Coriddi MR, Koltz PF, Chen R, Gusenoff JA. Changes in quality of life and functional status following abdominal contouring in the massive weight loss population. Plast Reconstr Surg 2011;128:520 6. 18 Bukplastik efter massiv viktnedgång. HTA Rapport 2009:4. Västra Götalandsregionen. 19 Staalesen T, Elander A, Strandell A, Bergh C. A systematic review of outcomes of abdominoplasty. J Plast Surg Hand Surg 2012;46:139 44. 20 Song AY, Rubin JP, Thomas V, Dudas JR, Marra KG, Fernstrom MH. Body image and quality of life in post massive weight loss body contouring surgery. Obesity 2006;14:1626 35. 21 Reavey PL, Klassen AF, Cano SJ ym. Measuring quality of life and patient satisfaction after body contouring: a systematic review of patient-reported outcome measures. Aesth Surg J 2011;31:807 11. 22 Klassen AF, Cano SJ, Scott A, Johnson J, Pusic A. Satisfaction and quality-of-life issues in body contouring surgery patients: a qualitative study. Obes Surg 2012;22:1527 34. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Leena Setälä, Outi Kaarela: Ei sidonnaisuuksia. leikkaustarve arvioida pikemminkin perustuen siihen, miltä potilas näyttää. Vartalonmuotoilukirurgialla voitaisiin korjata sitä, että laihtuneen potilaan vartalo voi näyttää hänen todellista ikäänsä paljon vanhemmalta (Anna Elander, henkilökohtainen tiedonanto. Post-bariatric surgery panel: the situation in Nordic countries. Nordisk Plastikkirurgisk Förening 16.6.2012). Tanska ja Norja Tanskassa on äskettäin kiristetty lihavuuskirurgian indikaatioita, joten vuosittaiset leikkausmäärät ovat merkittävästi pienentyneet vuodesta 2011 lähtien. Koska vuonna 2010 tehtiin vielä 4 500 lihavuusleikkausta, nämä potilaat ovat nyt saavuttamassa vaiheen, jolloin plastiikkakirurgia tulee ajankohtaiseksi. Tanskalaisen arvion mukaan sitä tarvitsee 30 50 % leikkauksella laihtuneista. Tanskassa käytetään postbariatrisessa kirurgiassa kahdenlaisia kriteerejä, vanhoja ja uusia. Vanhojen kriteerien mukaan abdominoplastia on mahdollinen vain, jos painoindeksi on korkeintaan 25 ja potilaalla on vatsapoimusta fyysisiä oireita. Osassa sairaaloista noudatetaan puolestaan uusia indikaatioita, joiden mukaan painoindeksin on oltava alle 30 ja painoindeksin muutoksen vähintään 15 (potilaan korkein painoindeksi siis vähintään 45). Lihavuusleikkauksesta on täytynyt kulua 24 kuukautta ja painon on oltava stabiili kuusi kuukautta. Ulkomuodon on poikettava merkittävästi potilaan biologista ikää vastaavasta ulkomuodosta. Jos painoindeksi on 30 35, vain pannikulektomia on mahdollinen (Bo Johnsson, henkilökohtainen tiedonanto. Post-bariatric surgery panel: the situation in Nordic countries. Nordisk Plastikkirurgisk Förening 16.6.2012). Norjassa ei ole kansallisesti hyväksyttyjä kriteerejä, mutta merkittävin postbariatrisen kirurgian keskus noudattaa vartalonmuotoilussa painoindeksin ylärajaa 32. Lihavuusleikkauksesta on oltava vähintään kaksi vuotta aikaa, ja painon on oltava stabiili kuusi kuukautta. Pannikulektomialle ei kuitenkaan ole painoindeksirajaa. Toimenpidetyyppi valitaan potilaan tarpeiden mukaan, ja yhdessä leikkauksessa tehdään mahdollisimman paljon korjaavaa kirurgiaa. Raajaplastiat tehdään viimeiseksi. Eräät yksityissairaalat tekevät sopimuksesta osan plastiikkakirurgiasta, mutta indikaatiot toimenpidevalinnoissa eivät ole yhtenäiset, ja taloudellista hyötyä saatetaan tavoitella potilaan hyödyn kustannuksella (Gudjon Leifur Gunnarsson, henkilökohtainen tiedonanto). Onko postbariatrisesta plastiikkakirurgiasta hyötyä? Useimmissa postbariatrisen plastiikkakirurgian tuloksia kuvaavissa tutkimuksissa raportoidaan, että abdominoplastia- tai pannikulektomiapotilaat ovat kokeneet leikkauksesta merkittävää hyötyä. Varsin korkeaa potilastyytyväisyyttä eivät edes leikkaushaavakomplikaatiot juuri horjuta (3,9,17). Tyytymättömyyden aiheita ovat suuret pysyvät leikkausarvet ja se, ettei koko kehoa tule korjattua yhdellä tai kahdella leikkauksella. Valitettavasti tutkimusten painoarvoa haittaavat pienet potilasmäärät ja validoitujen mittareiden puute, mikä jättää näytön asteen heikoksi. Samaan tulokseen päädyttiin ruotsalaisessa Health technology assessment -raportissa vuonna 2009. Siinä pyrittiin laajan kirjallisuuskatsauksen avulla selvittämään, parantaako abdominoplastia tai pannikulektomia potilaiden elämänlaatua, hengitysfunktiota ja selkä kipuja. Tutkimukseen osallistuneilla potilailla oli runsaat vatsanpeitteet (18). Selvityksen päätelmänä oli, että yhdessä pienessä satunnaistamattomassa tutkimuksessa pystyttiin osoittamaan kirurgiasta hyötyä, mutta muut tutkimukset kärsivät riittävästä kontrolloinnin puutteesta. Koska aiheesta kuitenkin julkaistaan nykyään paljon kirjallisuutta, sama ryhmä teki täydentävän kirjallisuushaun, mutta edelleenkään vakuuttavaa tieteellistä näyttöä ei saatu (19). Raajojen plastiikkakirurgian hyödyistä ei ole julkaistu tutkimusnäyttöä. Julkaistut tutkimukset osoittavat kuitenkin pohdinnan arvoisia tuloksia. Song ym. tutkivat elämänlaatua vartalonmuotoilun jälkeen SF- 36-mittarilla 18 potilaan aineistossa (20). Leikkauksen jälkeen tyytymättömyys lihavuusleikkauksen tulokseen väheni ja elämänlaatu parani useimpien mitattujen dimensioiden suhteen. Suurin elämänlaadun korjaantuminen tapahtui toki laihtumisessa, mutta vartalonmuotoilun jälkeen muutos oli edelleen merkittävä. Hollantilaisessa tutkimuksessa seurattiin joukkoa lihavuusleikkauspotilaita, joista 13 %:lle tehtiin vartalonmuotoilu (3). Yhteensä 43 potilasta haastateltiin laajan kyselylomakkeen avulla, joka käsitteli fyysistä toiminta kykyä, psyykkistä hyvinvointia, ulkomuotoa, sosiaalista kanssakäymistä ja syömisen hallintaa. Yleisin syy hakeutua vartalonmuotoiluleikkaukseen oli ulko 1731

katsaus Potilaiden fyysinen suorituskyky parani ja he olivat tyytyväisempiä kehoonsa. muoto (74 %), mutta myös fyysinen toimintakyky oli tärkeä syy (63 %). Vartalonmuotoilu paransi kaikkia kyselyn osa-alueita merkittävästi: fyysinen suorituskyky parani, itseluottamus koheni, masennus lievittyi ja potilaat olivat tyytyväisempiä kehoonsa. Hieman alle viidesosa oli tyytymättömiä leikkaustulokseen, koska kehon muoto ei korjaantunut riittävästi. Yhdysvaltalaisryhmä selvitti vastaavasti 49 potilaan leikkaustulosta monipuolisella kyselyllä, joka selvitti spesifisesti useaa, liikuntakykyä ja muuta toimintakykyä kuvaavaa, oiretta sekä tyytyväisyyttä leikkaukseen (17). Lähes kaikissa mitatuissa dimensioissa todettiin korjaantumista, ja 92 % potilaista oli tyytyväisiä. Vatsapoimun koko ei yksin ennustanut sitä, miten hyödylliseksi leikkaus koettiin. Kyselyssä todettiin lisäksi, että niillä potilailla, joiden painoindeksi vartalonmuotoilun aikaan oli yli 35, todennäköisyys oireiden lievittymiselle oli suurempi kuin niillä, joiden painoindeksi oli pienempi. Postbariatrisen plastiikkakirurgian vaikuttavuustutkimus kärsii hyväksyttyjen mittarien puutteesta. Reavey ym. julkaisivat vuonna 2011 oman katsauksensa tutkimuksista, jotka käsittelivät potilastyytyväisyyttä ja elämänlaatua vartalonmuotoilukirurgian jälkeen (21). Selvityksessä käytiin läpi 132 tutkimusta, joissa raportoitiin vartalonmuotoilun tuloksia vuosilta 1999 2009. Erinäisten ad hoc -mittarien poissulkemisen jälkeen jäi analysoitavaksi 76 tutkimusraporttia. Näistä tunnistettiin viisi mittaria, joilla on pyritty mittaamaan leikkauksen aikaansaamaa muutosta suositeltavan mittarikehityksen mukaisella tavalla. Ainoastaan eräät rintarauhaskirurgian tuloksia kuvaavat mittarit olivat hyväksyttävällä tavalla kehitettyjä. Julkaisussa korostettiin sekä geneeristen, kaikkia terveydentilan tasoja mittaavien instrumenttien että tautispesifisten mittarien tarvetta selvitet täessä vartalonmuotoilukirurgian vaikuttavuutta. Klassenin ryhmä tutki potilastyytyväisyyttä ja elämänlaatua pitäen potilaiden itsensä raportoimaa lopputulosta keskeisenä hoitotuloksen arviointimenetelmänä (22). Ryhmä kehittää mittaria, joka mittaisi elämänlaatua ja tyytyväisyyttä koko lihavuuden hoitoketjun aikana. Myös Suomessa on käynnistetty kontrolloitu prospektiivinen monikeskustutkimus, jossa pyritään kehittämään vartalonmuotoilukirurgian tarvetta ja tulosta mittaava instrumentti. Geneerisenä mittarina tässä tutkimuksessa käytetään 15D:tä. Hoitoketjun järjestäminen Vaikka kiistatonta tieteellistä näyttöä vartalonmuotoilukirurgian hyödyistä ei vielä ole, näyttöä pidetään Pohjoismaissa riittävänä hoidon tarjoamiseksi kansainvälisesti vakiintuneiden käytäntöjen mukaisesti. Tämä tarkoittaa Suomessakin sitä, että lihavuusleikkaukseen hakeutuville potilaille tulee olla tarjolla etukäteen tietoa siitä, mitä lihavuusleikkauksen tulos tarkoittaa heidän ulkomuodolleen ja toimintakyvylleen. On raportoitu, että pieni osa potilaista pettyy niin pahoin voimakkaan laihtumisen lopputulokseen, että katuu lihavuusleikkaukseen hakeutumista, ja jopa pyrkii lihottamaan itseään (2). Laihtuneille potilaille tulee taata mahdollisuus päästä keskustelemaan plastiikkakirurgin kanssa vartalonmuotoilusta. Julkisen sektorin plastiikkakirurgisten yksiköiden tulee tarjota tämä mahdollisuus kansallisessa suosituksessa olevien läheteindikaatioiden mukaisesti. Kriteerit täyttävien potilaiden leikkaus tulee järjestää julkisella rahoituksella joko julkisissa tai yksityisissä sairaaloissa. Osa potilaista hakeutuu omalla kustannuksellaan leikkaukseen yksityissairaalaan, jos indikaatiot julkisella puolella eivät täyty. Kaikille näille potilaille tulee tarjota turvallinen hoito. Vartalonmuotoilun eri tekniikoiden hallinta ja niihin liittyvien komplikaatioiden hoito edellyttävät plastiikkakirurgin koulutusta ja perehtymistä kyseisen erityisen potilasryhmän hoitoon. Ainoastaan pannikulektomian katsotaan sopivan yleiskirurgin tai vatsaelinkirurgin tehtäväksi. Useissa maissa on suositeltu, että lihavuuden hoitoketjussa otetaan hyvissä ajoin huomioon plastiikkakirurgian tarve ja että plastiikkakirurgi voisi toimia osana bariatrista hoitotiimiä. Koska lihavuuskirurgia on Suomessa keskitetty tiettyihin suuren volyymin sairaaloihin, myös postbariatrinen plastiikkakirurgia olisi luontevaa keskittää niihin. Postbariatrisen plastiikkakirurgian tulevaisuus Suomessa ja Ruotsissa lainsäädäntö edellyttää, että potilaita kohdellaan tasapuolisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että tietyn terveysongelman hoidossa on oltava yhtenäiset kansalliset hoitoindikaatiot kautta maan. Sen lisäksi se tarkoittaa yhdenmukaisuutta resurssien jaossa siten, että yhdestä terveysongelmasta kärsivät potilaat saavat hoidon samoin perustein kuin toisesta terveys 1732

tieteessä English summary www.laakarilehti.fi > in english Postbariatric surgery in the Nordic countries ongelmasta kärsivät, jos heidän haittansa ovat keskenään verrannolliset ja hoito vaikuttavaa. Lähivuosina voimme uuden tutkimusnäytön avulla tarkentaa vartalonmuotoilukirurgian indikaatioita siten, että resurssit voidaan kohdistaa nykyistä paremmin siihen potilasryhmään, joka eniten hyötyy kirurgiasta. Keinotekoisista painoindeksirajoista tulee luopua, jos ne eivät perustu tieteelliseen näyttöön. Useissa Pohjoismaissa tunnustetaan, että plastiikkakirurgiassa käytössä olevat painoindeksirajat perustuvatkin kirurgien itsensä harjoittamaan potilasmäärien sääntelyyn, kun pelätään hoitotakuun vaatimusten ja käytössä olevien leikkausresurssien välistä ristiriitaa. Uusia potilasryhmiä ei kuitenkaan tule lakaista maton alle, vaan avoimesti tutkia heidän asemaansa terveyspalvelujen käyttäjinä. Plastiikkakirurgian pohjoismaisessa kokouksessa esitettiin kysymys yhteisistä pohjoismaisista postbariatrisen kirurgian indikaatioista, mutta keskustelu tästä on vielä alkumetreillä (Postbariatric surgery panel: the situation in Nordic countries. Nordisk Plastikkirurgisk Förening 16.6.2012). Lopuksi Postbariatrinen plastiikkakirurgia täydentää olennaisella tavalla lihavuuden hoitoketjua ja viimeistelee potilaan muodon- ja elämänmuutoksen. Tämän uuden potilasryhmän plastiikkakirurginen hoito perustuu toistaiseksi kokemuspohjaiseen tietoon ja melko vakiintuneisiin kansainvälisiin käytäntöihin. Kuitenkaan vastauksia kaikkiin hoidon toteutusta ja sen hyötyjä tai haittoja käsitteleviin kysymyksiin ei ole vielä saatavilla. Tutkimus ja tutkimusmenetelmien kehittäminen tällä alalla on kuitenkin vilkasta, ja lähivuosina on mahdollista päivittää hoidon indikaatiot ja käytännöt perustumaan aidosti tutkittuun tietoon. n Alvesco_SLL_puolivisu_v2.indd 2 21.2.2013 22:56:27 1733

english summary Leena Setälä M.D., Ph.D., Specialist in Plastic Surgery Kuopio University Hospital, Department of Surgery leena.setala@kuh.fi Outi Kaarela Docent, Specialist in Plastic Surgery Oulu University Hospital Postbariatric surgery in the Nordic countries Increased obesity also increases the need for plastic surgery. After efficient treatment of obesity, especially after gastric bypass surgery, the patients lose massive amounts of their fat surplus. This usually leaves the skin envelope empty and sagging. Skin folds often cause dissatisfaction and body deformity, most usually on the lower abdomen and on hips and thighs, but sometimes also above the waist line. Big skin folds are unaesthetic and often cause skin irritation, ulcers and bad odour but can sometimes also prevent the patient from participating in daily activities, exercise and normal social life. If skin surplus causes functional problems, surgery is often indicated. The most common operation in body contouring is abdominoplasty, but several other procedures have been described and are performed in plastic surgery clinics, at present in growing numbers. In an attempt to create uniform indications for body contouring in Finland, in 2010 the Finnish Plastic Surgical Society developed a guideline for indications for postbariatric surgery. In general, weight must be stable for six to twelve months before plastic surgery can be done. Excess weight (BMI over 32) is considered a contraindication for surgery for aesthetic purposes, but other procedures such as panniculectomy can be performed if the patient s functional ability can be increased through such an operation. Similar guidelines have been developed in Sweden and Denmark, but the guidelines are not comparable in all aspects. This is due to the lack of proper scientific evidence about the benefits of body contouring. However, more evidence is being collected in various prospective series, including in a Finnish multicentre study. 1733a