RETINOITUNEET HAMPAAT

Luennon tavoite RETINOITUNEET HAMPAAT 10.9.2013 H4 1. Viisaudenhammas Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori Selvittää perusteellisesti yleisimmän puhkeamattoman hampaan hoitaminen Ymmärtää viisaudenhampaan ongelmia aiheuttava luonne Oppia viisaudenhampaan epidemiologia ja diagnosoiminen Oppia arvioimaan viisaudenhampaan leikkauksen vaikeusastetta Perehtyä viisaudenhampaan leikkauksen vaiheisiin Antaa valmiuksia leikkauksen seuraamiseen SEHYK:ssä 2 Viisaudenhammas Visdomstand (ruotsi) Wisdom tooth (engl.) = Third molar (tieteessä) Weisheitszahn (saksa) Tulostakaa netistä itselle www.kaypahoito.fi Dent de sagesse (ransk.) Dente del giudizio (ital.) Muela del juicio (esp.) On myös Suomen Hammaslääkärilehdessä 2008; 12: 21-29 Dens sapientiae (lat.) Kuuluu tenttivaatimuksiin 3 4 kehitys Kruunun aihe alkaa näkyä röntgenkuvassa noin 8-vuotiaana. Kruunu valmis: 12-v Juuri puolivalmis:17-v Apex sulkeutunut: 21-v epidemiologia 6 1

Viisaudenhammas Puhkeaa Suomessa 19 20 vuoden iässä Puhkeaminen ei edisty enää 26. ikävuoden jälkeen 2 %:lta puuttuvat synnynnäisesti kaikki neljä viisaudenhammasta 90 %:lla 20-vuotiaista on ainakin yksi puhkeamaton tai vaillinaisesti puhjennut viisaudenhammas 64 %:lla 20-vuotiaista on kaikki 4 viisaudenhammasta: Prosenttia opiskelijoista 70 64 60 50 40 30 15 20 11 6 4 10 0 määrä 0-4 kpl 0 1 2 3 4 Ventä & Turtola 2008 1. 3. 2. Pysyvien hampaiden puhkeamattomuus (ICD K01) Yläleuka % Alaleuka % Viisaudenhammas 22 18 Toinen molaari 0.1 0.1 Ensimmäinen molaari 0.02 - Toinen premolaari 0.1 0.2 Ensimmäinen premolaari 0.1 0.5 Kulmahammas 2.8 0.2 Lateraali etuhammas 0.02 - Etuhammas 0.04-7 8 numerointi USA:ssa on erilainen kuin meillä Määritelmiä 1 32 16 17 Täysin puhjennut viisaudenhammas: 1. Kruunu kokonaan näkyvissä 2. Purennassa 3. Purentatasossa 4. Ympärillä kiinnittynyt ien Gilroy et al. 2008 9 10 hyödyllisyys? Määritelmiä Osittain puhjennut viisaudenhammas: % Kaikista viisaudenhampaista 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 13 2002 2005 9 9 7 6 3 4 Täysin näkyvät Purennassa Purentatasossa Kiinnittynyt ien 21-v 24-v Osittain näkyvissä tai piilossa, mutta ientaskumittarilla tunnusteltaessa yhteys suuonteloon Ventä & Turtola 2008 11 12 2

Määritelmiä Puhkeamaton viisaudenhammas: Retinoitunut Usein kuullut vierasperäiset sanat Impaktoitunut Ei ole näkyvissä eikä ole ientaskumittarilla tunnusteltavissa naapurihampaan ientaskusta = Puhkeamaton hammas silloin, kun normaali puhkeamisikä on ohitettu = Kiilautunut toista hammasta tai luuta vasten niin, että sen täydellinen puhkeaminen on estynyt Voi olla osittain puhjennut tai puhkeamaton Yleisempi dg 13 14 Perikoroniitti (ICD K05) 7 8 musta puolikuu Perikoroniitin riskitekijät 249 = Hampaan kruunua ympäröivän pehmytkudoksen tulehdus Akuutti: suunavausrajoitus, suun ulkopuolinen turvotus, märkävuoto ientaskusta, sykkivä kipu, nielemisvaikeus, kuume Subakuutti: paikallinen jomottava jatkuva kipu, turvotus suunsisäistä, märkävuoto, paha maku Krooninen: lieväoireinen, märkävuoto ientaskusta 16 170 Laajentunut follikkeli (111) Purupinnan tasolla Ventä et al. 1993 Osin puhjennut Distoangulaarisuus 44 15 keskeisin ongelma Suomessa on sen vaillinainen puhkeaminen ja siihen liittyvät isoa väestöryhmää koskettavat oireet, kuten paikallinen tulehdus problematiikka Viisaudenhampaita on paljon Perikoroniitti nuorten aikuisten ongelma? Kaikkia ei voi poistaa järjestelmällisesti Poistoon liittyy riskejä, esim. hermovaurio Vanhemmalla iällä terveysriskit ja leikkauksen tekniset vaikeudet Paras poistoikä on ennen apeksin sulkeutumista 18 3

Hoitolinjaukset muuttuneet 1980-luvulla: puhkeamattomuus oli sairaus ja riitti poistoindikaatioksi: kaikki poistettiin 1990-luvulla: päätöksentekoanalyysit Poistetaan joitakin oireettomia ennen 14-v ja suurin osa ennen 22-v Poistetaan vain puhkeamattomat ja sairastuvat Oireeton, osin puhjennut poistetaan ennakoivasti 20-25 vuotiaana suukirurgin tekemänä diagnostiikka 2000-luvulla: National guidelines ja Käypä hoito - suositukset 19 Kliininen tutkimus Vaikka potilas valittaa yhtä viisaudenhammasta tutkitaan kaikki neljä Puhkeamattomat tutkitaan ientaskumittarilla, parhaiten seiskan distobukkaalikulmasta Kliininen tutkimus Kasvojen turvotus Suun avaus Leuanalusimusolmukkeet Viisaudenhammas: Käypä hoito suositus 2008 Suunsisäinen turvotus Märkävuoto Puhkeamisaste Karies Naapurihampaan karies Distaalinen ien Purenta: potilas puree hampaat yhteen Osin puhjennut d 48, perikoroniitti 21 22 Kliininen tutkimus: viisaudenhampaan purenta luokittelu sijainnin, poiston vaikeusasteen ja komplikaatioiden määrittämiseksi Kliinisesti hampaan puhkeamisaste Puhjennut, osin puhjennut, puhkeamaton Hampaan sijainti Kallistuminen etu-takasuunnassa ja faciolinguaalisesti Syvyys Hampaan anatomia Kruunun ja juuren muoto ja tila, parodontaaliraon suuruus Elongoitunutylähammas pahentaa d 38 tilaa Ovatko viisaudenhampaat purennassa mukana? Toimenpidealueen topografia Leukaluu, hermot, verisuonet, naapurihampaat 23 24 4

Puhkeamattoman hampaan luokittelu Puhkeamattoman hampaan luokittelu Hampaan kruunu hammaskaareen nähden Fakiaalipuolella Kaarella Linguaalipuolella Kallistumat: V=Vertikaalinen MA=Mesioangulaarinen DA=Distoangulaarinen MH=Mesiohorisontaalinen DH=Distohorisontaalinen FH=Faciohorisontaalinen LH=Linguohorisontaalinen Ylösalaisin=Inverted Hjorting-Hansen et al. 1986 Hjorting-Hansen et al. 1986 25 26 Kuinka vanha potilaan röntgenkuva on? 20-v sama nainen 25-v Sopii aloittelijalle Vertikaalinen d 38 keikahtanut faciohorisontaaliseksi Hupp et al. 2003 27 28 Etu takasuunta: tilaa kruunulle puhkeamiseen I=tilaa riittävästi II=ei riittävästi III=ei ollenkaan Retinoituneen hampaan luokittelu Syvyys leukaluussa: S=superficial M=medium D=deep kuvantaminen Panoraamakuvaus ensisijainen Hampaan kallistuskulma Kruunun puhkeaminen luun läpi Kruunufollikkelin laajuus Juurten lukumäärä ja muoto Juurten suhde hermokanavaan Yläviisaudenhampaan suhde poskionteloon Pell ja Gregory 1942 29 30 5

kuvantaminen Milloin hermon ja juuren suhde on hankala poistoa ajatellen? Tarvittaessa tehdään lisätutkimuksia Panoraamatomografiassa: hampaan sijainnin määrittämiseksi, hermon Hermokanavan valkoinen läheisyyden takia, juurten muodon, poskiontelon läheisyyden takia Stereopanoraamakuvaus rajaviiva katoaa juuren kohdalla Juuren tummempi väri hermokanavan kohdalla Multiprojektiokuvauslaite (Scanora) Hermokanava tekee mutkan Tietokonetomografia (TT) Kartiokeilakuvat = mikro-tt Rood et al.1990 31 32 Poistoindikaatiot 1. Potilaalla on viisaudenhampaassa oireita poiston aiheet ja vasta-aiheet 2. Hampaassa havaitaan kliinisesti tai röntgenologisesti sairauden merkit 3. Muun hammas- tai yleissairauden takia 4. Potilaan elämäntilanne, työ tai harrastus vaatii poistoa, ts hammas ei saa aiheuttaa ongelmia sopimattomaan aikaan = ennakoiva poisto 34 1. Potilaalla on oireita viisaudenhampaassa Poistoindikaatiot 2. Tutkimuksessa hammaslääkäri havaitsee sairauden merkkejä Märkävuotoa ja pahaa makua ja hajua: akuutti tai krooninen tulehdus = perikoroniitti Syvä tasku Suun avaamisvaikeutta, kuumetta, turvotusta Märkävuotoa ientaskusta Kipu karieksesta seiskassa tai viisurissa Traumatisoiva vastapurenta Kipu viisaudenhampaan seudussa, korvassa, Turvotusta säteilee leukaluuhun: hermo pinteessä Röntgenkuvassa laajentunut follikkeli, kysta, Puutuneisuutta leukaluussa juuriresorptio Kariesta viisurissa tai seiskassa 35 36 6

Poistoindikaatio: naapurihampaan resorptio Poistoindikaatiot 3. Muun hammas- tai yleissairauden takia Proteettiset syyt: implantin läheisyydestä ja proteesien alta Oikomishoidolliset syyt ja ortognaattinen kirurgia Kasvojen kiputila Leukamurtumissa murtumaviivasta Hyvissä ajoin ennen leukojen alueen sädehoitoa Reuma- tai sydänsairaus, diabetes tms infektiopesäkkeen poisto 37 38 Leukamurtumissa tulehdusriski murtumaviivassa riippuu hampaan puhkeamisasteesta 4. Potilaan elämäntilanne, työ tai harrastus vaatii poistoa Runsaasti matkustava Merimies, tutkimusretkeilijä, sukeltajat, lentäjät Aktiivinen urheilija Raskaus Esiintyvä taiteilija, laulaja, näyttelijä Hammas läpäissyt luun = suurin tulehdusriski Jos on tärkeätä, että viisaudenhammas ei aiheuta haitalliseen aikaan ongelmia, niiden ennakoiva poisto saattaa tulla kyseeseen 39 40 Poiston vasta-aiheet Viisaudenhammas on puhkeamaton, kokonaan luun peittämä ja oireeton Poistosta aiheutuisi kohtuutonta paikallista tai yleisterveydellistä riskiä Muista myös: Yläviisuri voi täyttää seiskan tilan: 25-v mies 6 kk myöhemmin 28 28 26 26 D27 extr. Oik. koje 41 42 7

Ennakoiva poisto ennakoivat poistot = Oireettoman viisaudenhampaan poisto etukäteen, kun odotettavissa olisi ongelmia Perikoroniitin ehkäisy Luutaskun ehkäisy Hermovaurion ehkäisy Karieksen ehkäisy 44 1) Perikoroniitin ehkäisemiseksi Perikoroniitin paikalliset riskitekijät tunnetaan Puolet perikoroniiteista esiintyy 20-25 vuotiailla, yli 30-vuotiailla enää 14 % 95 % perikoroniiteista liittyy alaviisaudenhampaaseen 2) Jäännöstaskun ehkäisemiseksi Horisontaaliset osin puhjenneet alaviisaudenhampaat poistetaan ennen 25-30 vuoden ikää Myöhemmin poistettuna luutasku ei enää parane Poistamalla osittain puhjenneet alaviisaudenhampaat vähennetään lisäksi merkitsevästi koko hampaiston bakteerikuormaa 7 8 musta puolikuu Viisaudenhammas: Käypä hoito suositus 2008 7 8 45 syvä tasku 46 3) Hermovaurion ehkäisemiseksi 4) Karieksen ehkäisemiseksi Jos alaviisuri on kehittymässä lähellä hermokanavaa Pienikokoinen leuka Poistetaan ennen juuren kehityksen päättymistä, 19-21-vuotiaana 7 8 alaleuan päähermo Poistamalla osin puhjenneet viisurit vähennetään kariesta aiheuttavien bakteerien määrää syljessä Viisurin purupinnan karies yleistyy heti puhkeamisen jälkeen alle 25-v Kuutosen ja seiskan karies lisää viisurin karioitumisriskiä 47 48 8

Anatomia: alaviisaudenhammas sijaitsee hyllyllä leikkaus 50 Viisaudenhammasseudun anatomia Ensin lääkkeet (ab ja kipulääke) Sitten purskutellaan klooriheksidiinillä Nervus buccalis Mandibulaarikanava? Kuva: ClipArt Kuva: Hammasklinikka 51 52 Lasketaan tuoli alas ja puudutetaan Leikkausalue valmistellaan 2 x 1,8 ml XA johtopuudutukseen ½ x 1,8 ml ramuksen etureunaan Nervus buccalikselle ½ x 1,8 ml infiltroiden bukkaaliseen sulkukseen = yhteensä 3 ampullia Evers et Hägerstam 1981 Kuva: Hammasklinikka 53 54 9

Steriili kattaus Potilas peitellään Aseptinen työskentely Kuva: Hammasklinikka Kuva: Meurman et al. 2008 55 56 Leikkauksen kulku Kulmaviilto nopeuttaa paranemista kahden ensimmäisen viikon aikana verrattuna kirjekuoriavaukseen Leikkaukseen liittyvien Luusärmien tasoitus riskien informointi tehty Follikkelijäänteiden aikaisemmin poisto Limakalvoviilto Luuhaavan huuhtelu Limakalvoperiostikieleke Hemostaasin tarkistus Estävän luun poisto Ompelu Hampaan irroittaminen tai paloittelu Jälkihoito-ohjeet ja reseptit Kulmaviilto Kirjekuoriavaus Kuva: 57 58 Viilto ylhäältäpäin katsottuna Periaatteet luunpoistossa 1. Viilto aloitetaan seiskan taskusta 2. Etummainen viilto kaartaen alas eteen liikkuvaan gingivaan asti Oikea porauskohta Terävät porat Jäähdytys fysiologisella keittosuolalla Porausjärjestys: ruusu > fissuura Luuta poistetaan riittävästi mutta ei liikaa Suojaa posken ja huulen limakalvo poratessa 3. Taaempi viilto selvästi bukkaalipuolella Hampaan paloittelu fissuuralla: ei koskaan turbiinilla leikkauksessa Luusärmien tasoitus ruusulla Kuva: Andreasenet al. 1997 Luu kuuluu potilaalle ja hammas hammaslääkärille 59 60 10

Distoangulaarisen ja vertikaalisen hampaan paloittelu Horisontaalisen hampaan paloittelu Hupp et al. 2008 1. 2. 1. Bukkaalisen luun poisto ruusulla 3. 2. Kruunun separointi fissuuralla 3. Juurakon poisto kokonaisena tai halkaistaan juuret vielä vertikaalisesti fissuuralla Hupp et al. 2008 Hupp et al. 2008 61 62 Huomaa virhe oppikirjan kuvassa Yläviisaudenhampaan leikkausviilto Kielenpuolisen elevaattorin käyttäminen on kielletty (kts KH-suositus) Kielen puolelle ei ole mitään asiaa Siellä on kielihermo Meurman et al. 2008 Koko työskentely bukkaalipuolelta Bukkaalinen kulmaviilto tavallisin 63 64 Yläviisaudenhampaan leikkaus Terveysportissa leikkausvideoita 15 kpl www.terveysportti.fi/ Hammaslääketiede/ Hammaslääketieteen toimenpiteet/ Suu- ja leukakirurgia Ongelma on näkyvyys alueelle Näkyvyys paranee, jos Potilas lenksauttaa alaleukaa toimenpidepuolelle Suuta ei tarvitse avata paljoakaan, ehkä 2 cm Koko toimenpide porauksineen tehdään bukkaalipuolelta Yläviisuria ei koskaan separoida Koska pienien osien kaivaminen vaikeuttaa poistoa Ja osaset saattavat joutua sinukseen 65 66 11

Ensimmäiset 100 poistettavaa alaviisaudenhammasta pitää olla: poiston ja leikkauksen vaikeusasteen arviointi Vertikaalisia Lähes kokonaan puhjenneita Juuri ei saa kuvautua yhtään hermokanavan päälle Nuori ja terve potilas Varaa riittävästi aikaa Suunnittele etukäteen kaikki mahdolliset asiat, joissa voi tulla ongelmia Kaikkeen ei pidä ryhtyä: ei tarvitse suorittaa 68 Leikkausta vaikeuttavat tekijät Distoangulaarinen sijainti Hampaan poikkeava anatomia Kaventunut parodontaalitila Paksu luu bukkaalisesti Hermokanavan läheisyys Dd 37, 47 läheisyys Vaikea pääsy tai näkyvyys leikkausalueelle (trismus, pieni suu, arvet, lihavat posket, voimakas kieli) Potilaan huono ko-operaatio Potilaan yleissairaudet Kystat ja kasvaimet reg dd 38, 48 Leikkaustekniikasta Mahdollisimman atraumaattisesti = kudoksia säästäen Viilto yhdellä vedolla, ei sahaten edestakaisin Heti luuhun saakka Pidä periosti ehjänä läpässä Toisen poskihampaan takapinnan puhdistus poiston yhteydessä vähentää jäännöstaskua 69 70 Hermovaurion välttäminen 1. Kielenpuoleisen elevaattorin käyttäminen leikkauksessa luun ja luukalvon välissä lisää kielihermon vaurioita 2. Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa hermovaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan viisurin pelkkä kruunun poisto ilmeisesti vähentää hermon vaurioita 3. Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa sekä hermovaurion ja leukamurtuman riski on huomattava, voi tulla kyseeseen hampaan veto oikomishoidolla ylemmäs. Koronektomian tekniikka Kruunu katkaistaan 3-4 mm kiillerajan alapuolelta Ydinkudosta ei poisteta Jäännösjuuri lyhennetään tarvittaessa 3-4 mm luurajan alapuolelle Radiologiset seurannat 71 72 12

Leikkauksen jälkeinen kipu, turvotus ja suun avaamisrajoitus Viisaudenhammasleikkauksen lääkehoito Turvotus Trismus Kipu 1 vrk 2 vrk 3 vrk 74 Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa E500 (A): Tavanomaiset särkylääkkeet lievittävät normaaliannoksilla hyvin kipua leikkauksen jälkeen E501 (A): Bakteerilääkkeiden käyttö on osoittautunut hyödylliseksi alveoliitin tai haavainfektion ehkäisemiseksi Ensimmäinen tabletti ennen leikkausta, seuraava tabletti 3 tuntia leikkauksen jälkeen ja jatketaan vähintään 3 päivän ajan Aloitetaan 30-90 min ennen leikkausta Jatketaan 2-7 päivän kuurina 75 76 Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa E502 (A): Klooriheksidiinipurskuttelu 7 vrk ennen ja jälkeen leikkausta vähentää alveoliitin esiintyvyyttä E503 (B): Kortikosteroidin käyttö systeemisesti ilmeisesti vähentää turvotuksen, trismuksen ja kivun määrää parin ensimmäisen postop. päivän ajan Vaikeimmat leikkaukset ja useampi hammas samalla kertaa 77 78 13

Komplikaatiot Leikkauksenjälkeisten ongelmien yleisyys 20-30-vuotiailla Suomessa 9 % poistoon liittyvät komplikaatiot Yleisimmät ovat hammaskuopan tulehdus, jälkitulehdus, jälkivuoto, tuntohäiriö Ongelmia enemmän vanhemmilla potilailla Normaaliin paranemiseen kuuluvat turvotus, trismus, mustelma 80 Harvinaisia komplikaatioita Alaleukahermon vaurio Pysyvä 1 %, ohimenevä 1-8 % Kielihermon vaurio Pysyvä 0,1 0,6 %, ohimenevä 0,6 9,6 % Alaleuan murtuma Ilmaantuvuus 1:22 000 leikkausta Yhteys poskionteloon Ilmaantuu 0,3 5 %:ssa poistoista 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 31 % N. ling. vamma Mistä asioista potilaat tekevät valituksen? poistoon liittyvän potilasvahingon diagnoosi prosentteina (N=237) 25 % N. alv. inf. vamma 10 % Paise 4 % 3 % 3 % Alaleuan murtuma Hammasvamma Jäännösjuuri 2 % 2 % Muu hermovaurio (Ventä & Lindqvist 1994) Alveoliitti 20 % Muut 81 82 Jätä spesialistille kaikki alaviisurit, joissa juuri kuvautuu hermokanavan päälle Viisaudenhampaiden hoidossa sattuneet hermovauriot suorittajan kokemuksen (vuosina) mukaan (keskiarvo 12 vuotta) 30 % 27 % 26 % (Ventä & Lindqvist 1994) 25 % Kuva: Hammasklinikka 20 % 15 % 17 % 15 % 10 % 9 % 7 % Kuva: Hammasklinikka 5 % 0 % Kandin raja: 2 mm etäisyys hermoon 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 >25 83 84 14

POHDI ENNEN POISTOA Miksi poistaa? Milloin poistaa? Missä poistetaan? Miten poistetaan turvallisesti? Miten komplikaatiot hoidetaan? Kaikki mitä olet aina halunnut tietää puhkeamattomista hampaista: 542 sivua 86 Oppikirjassa Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Dentoalveolaarinen kirurgia sivut 732-749 Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Principles of Management of Impacted Teeth p. 153-178 Postoperative Patient Management p. 179-184 Prevention and Management of Surgical Complications p. 185-199 Lähteet Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM: Textbook and color atlas of tooth impactions. Munksgaard, Copenhagen 1997. Evers H, Hägerstam G. Handbook of Dental Local Anaesthesia. Schultz Medical Information, Denmark, 1981. Gilroy A, MacPherson B, Ross L. Atlas of Anatomy. Thieme, New York 2008. Hjorting-Hansen E, Nordenram Å, Aas E. Oral kirurgi. Nordisk lärobok i tann- munn- og kjevekirurgi. 3. painos. Munksgaard, Göteborg 1986. Pell GJ, Gregory GT. Report on a ten-year study of a tooth division technique for the removal of impacted teeth. Am J Orthod Oral Surg 1942; 28 (Oral Surgery): 660-666. Rood JP, Nooraldeen Shehab BAA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 20-25. Venta I, Turtola L, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. Third molars as an acute problem in Finnish university students. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76(2): 135-140. Ventä I, Lindqvist C: Viisaudenhampaiden poistoihin liittyvät potilasvalitukset. Suom Hammaslääkäril 1994; 19: 1100-1104. Ventä I, Turtola L: Korkeakouluopiskelijoiden suun terveyden muutokset kolmen ensimmäisen opiskeluvuoden aikana. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia N:o 44, Hakapaino Oy, Helsinki 2008. 104 sivua. Saatavilla myös www.yths.fi. Viisaudenhammas (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Hammaslääkärilehti, 2008; 12: 21-29. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi. 87 88 15