SISÄKORVAN SYNNYNNÄISET RAKENNEPOIKKEAVUUDET KYSin SISÄKORVAISTUTEPOTILAILLA Tuomas Laakso Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / KNK-klinikka Kesäkuu 2016
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma, korva- nenä- ja kurkkutaudit LAAKSO, TUOMAS.: SISÄKORVAN SYNNYNNÄISET RAKENNEPOIKKEAVUU- DET KYS:n SISÄKORVAISTUTEPOTILAILLA Opinnäytetutkielma, 39 sivua, 1 liitettä ( 1 sivua) Tutkielman ohjaajat: professori Heikki Löppönen, dr. mediz. Aarno Dietz Kesäkuu 2016 Asiasanat: Sisäkorva-anomalia, sisäkorvan kehityshäiriöt, sisäkorvaistutehoito, sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmä. TIIVISTELMÄ Sisäkorvaistutehoidosta on muodostunut viime vuosikymmeninä yleisesti hyväksytty hoitomuoto vaikeasta sensorineuraalisesta kuulonalenemasta kärsiville. Kyseessä on myös ensimmäinen hoitomuoto, jolla puuttuva aistimodaliteetti on pystytty ihmiselle palauttamaan. Ensimmäinen nykyaikainen sisäkorvaistute asennettiin 1960-luvulla Yhdysvalloissa William F. Housen tutkimus- ja kehitystyön pohjalta, 1970-luvulla markkinoille tulivat ensimmäiset kaupalliset istutteet. Istutteista saatujen kokemusten karttuessa käyttöaiheet vähitellen laajenivat myös pediatrisiin potilaisiin ja myös sisäkorva-anomaliapotilaisiin, joiden istutehoitoa aluksi pidettiin vasta-aiheisena. Sisäkorva-anomaliat ovat sisäkorvan luisen ja kalvoisen labyrintin rakenteiden kehityshäiriöitä, jotka syntyvät sikiön kehityksen aikana geneettisten tai ympäristötekijöiden vaikutuksesta. Seurauksena kehittyy useimmiten lapsuusiällä esiintuleva etenevä sensorineuraalinen kuulonalenema. Sisäkorvan kokleovestibulaarielimen anomalioiden luokittelussa Jackler työryhmineen (1987) tekivät uraauurtavaa työtä embryologiseen kehitykseen pohjautuvan mallinsa kanssa, jossa kuvantamisena käytettiin sisäkorvan polytomografiaa. Tässä mallissa kokleovestibulaarielimen anomaliat jaettiin kehityshäiriön vaikeusasteen mukaan Michelin deformiteettiin, simpukan aplasiaan, common cavity -tyyppiseen malformaatioon (CC), simpukan hypoplasiaan (CH) ja incomplete partition -tyyppiseen malformaatioon (IP), joka myös Mondinin malformaationa tunnettiin. Sennaroglu ja Saatci (2002) edelleen kehittivät HRCT-kuvantamisen pohjalta mallia niin, että tunnistettiin erikseen IP-1 ja IP-2-tyyppiset anomaliat ja vaikeuasteen mukaan tässä mallissa anomaliat luokiteltiin Michelin deformiteettiin, simpukan aplasiaan, common cavity-tyyppiseen malformaatioon, IP-1-tyyppiseen malformaatioon, simpukan hypoplasiaan ja IP-2- tyyppiseen malformaatioon. Viime vuosina luokitus on edelleen laajentunut ja nyt tunnistetaan myös X-kromosomiin linkittyvä IP-3 sekä simpukan hypoplasian alamuodot CH-I IV. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa KYS:ssa on sisäkorvaistutehoitoa toteutettu vuodesta 1995 lähtien. Myös KYS:n potilaina on ollut sisäkorva-anomaliapotilaita,
joista ei aiemmin tutkimuksia tai selvityksiä ole tehty. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutustua KYS:n sisäkorvaistutteen saaneiden potilaiden ryhmään, selvittää ryhmän erityispiirteitä, hoidon tuloksia ja selviytymistä arjessa istutehoidon jälkeen. Sisäkorva-anomaliapotilaat muodostavat erityisen potilasryhmän sisäkorvaistutepotilaiden joukossa, anomalioihin saattaa liittyä myös muita kehityshäiriöitä ja operaatioihin saattaa liittyä enemmän leikkauskomplikaatioriskejä, jotka olisi hyvä tunnistaa leikkausta edeltävän arvion teossa. Lisäksi luokittelujärjestelmien kehittämisen myötä radiologinen diagnostiikka ei välttämättä ole seurannut harvinaisen potilasryhmän mukana, joten myös KYS:n radiologisen diagnostiikan osuvuutta on tarkasteltu kuvantamislöydösten uudelleenarvioinnilla. KYS:n sisäkorva-anomaliapotilaiden määrä on pieni. Kaikkiaan KYS:ssa on hoidettu noin 150 sisäkorvaistutepotilasta, joista 6 on anomaliapotilasta, näistä 2 IP- 1-potilasta, 2 simpukan hypoplasia-potilasta, 1 vestibulaarielimen anomaliapotilas ja 1 sisemmän kuulokäytävän stenoosi. Tässä tutkimuksessa pienen potilasmäärän vuoksi on tyydytty kuvaavaan ja laadulliseen selvitykseen. Esille tuli ryhmän suuri heterogeenisuus, joukossa oli lähinnä pediatrisia potilaita, joista osalla oli anomalian lisäksi myös muita kehityshäiriöitä. Audiologisten mittausten perusteella kaikkien potilaiden voidaan katsoa hyötyneen sisäkorvaistutehoidosta. Toiminnallinen kuulo ja puheenvarainen kommunikaatio kuitenkin hyvin monessa tapauksessa jäivät selvästi alle ikäverrokkien normaalin kehityksen. Jatkossa tutkimuksen tuottamaa tietoa on mahdollista käyttää myös valtakunnallisissa monikeskustutkimuksissa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine, Oto-rhino-laryngology Medicine LAAKSO, TUOMAS: THE INNER EAR MALFORMATIONS AMONG COCHLEAR IMPLANT PATIENTS IN KUOPIO UNIVERSITY HOSPITAL. Thesis, 39 pages, 1 appendix (1 page) Tutors: Heikki Löppönen, professor, Aarno Dietz, dr. mediz. June 2016 Keywords: Cochlear malformations, inner ear malformations, cochlear implants, radiological classification. ABSTRACT Cochlear implantation (CI) has become a widely accepted treatment for severe to profound sensorineural hearing loss (SNHL). The story of cochlear implantation can be traced as far as the end of the 19 th century, but the first cochlear implants suitable for everyday use and commercial production were developed in the 1960s and the 1970s. Inner ear malformations can constitute 20 % of all cases of pediatric SNHL cases. Jackler et al. (1987) were the first to describe a widely accepted classification for vestibulocochlear anomalies. Jackler s classification was based on embryological development and radiological findings reflecting this development. From the most severe to the least severe, Jackler s classification system is as follows: Michel s deformity, the complete absence of the bony labyrinth; cochlear aplasia; common cavity deformity; cochlear hypoplasia; incomplete partition. Sennaroglu and Saatci (2002) later revised this classification according to high resolution computer tomography imaging (HRCT). They upgraded the classification by adding a new malformation, the IP-1 to differentiate from IP-2, which represents the morphology of the classic Mondini malformation. Later Sennaroglu and Saatci (2016) have updated the classification system by adding a third incomplete partition malformation, the IP-III, and subgrouping the cochlear hypoplasia cases to CH I-IV, depending on the morphology. In the Kuopio University Hospital (KUH) cochlear implant surgery has been in practice since 1995. Among the CI patients, also inner ear malformation cases have been treated and this study aimed to evaluate the results of these patients. So far, little is known of this patient group, which has its own special features. It s already known that more complications can exist in the operations and these patients can have also other malformations aside from the inner ear malformation. The number of CI patients in KUH is about 150 cases of which six patients have inner ear malformations. Due to the small sample size a describing and qualitative study was carried out. Two of the patients had an IP-1 malformation, two had a cochlear hypoplasia, one had a vestibular malformation and one had a cochlear nerve hypoplasia. All of the patients seemed to get benefit from the implant according to audiological tests. The level of functional hearing, however, was medio-
cre or less in most cases and especially in the cases where other malformations or disabilities were co-existing. More research is needed to better understand the special features of the inner ear anomalies in Finland. The information provided by this study can later be used as a start for a nation-wide multi-center study.
SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 1 1.1 Tutkimuksen tarkoitus... 1 1.2 Termistö... 2 2 TEOREETTINEN TAUSTA... 3 2.1 Sisäkorvan sikiöaikainen kehitys... 3 2.2 Sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmät... 5 2.3 Michelin deformiteetti... 7 2.4 Simpukan aplasia... 7 2.5 Common cavity -deformiteetti... 7 2.6 Incomplete partition -tyyppiset anomaliat... 8 2.7 Simpukan hypoplasia... 9 2.8 Muut kehityshäiriöt... 10 2.9 Sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutteiden tuloksellisuus... 11 3 AINEISTO JA MENETELMÄT... 12 5 POTILASTAPAUKSET... 13 5.1 Potilas 1... 13 5.2 Potilas 2... 14 5.3 Potilas 3... 18 5.4 Potilas 4... 19 5.5 Potilas 5... 21 5.6 Potilas 6... 23 6 TULOKSET... 26 7 POHDINTA... 27 8 LÄHDELUETTELO... 29 9 LIITTEET... 32
1 1 JOHDANTO Sisäkorva-anomaliat ovat sisäkorvan sikiöaikaisen kehityksen aikana muodostuvia sisäkorvan luisen labyrintin kehityshäiriöitä. Kehityshäiriön seurauksena on usein sensorineuraalinen kuulonalenema vaihtelevan asteisena. Kuvantamismahdollisuuksien kehittyessä ja tarkentuessa sisäkorvan luisen labyrintin anomalioita on päästy tarkemmin luokittelemaan. Jackler et al. (1987) julkaisivat ensimmäisen laajalti hyväksytyn kokleovestibulaarianomalioita koskevan luokittelujärjestelmän uraa uurtavassa työssään. Tässä kuvantamismenetelmänä toimi polytomografia ja luokittelu pohjautui sisäkorvan rakenteen sikiöaikaiseen kehitysaikatauluun. Sennaroglu ja Saatci (2002) kehittivät kokleovestibulaarianomalioiden luokittelua sisäkorvan HRCT-tekniikoiden kehittymisen myötä. Tämän jälkeen Sennaroglu on edelleen viime vuosina jatkanut luokittelun kehittämistä niin kuvantamislöydösten, geneettisten löydösten kuin histologisten näytteiden muutosten pohjalta (Sennaroglu et al., 2006; Sennaroglu et al., 2013; Sennaroglu 2016). Sisäkorvaistutehoito on viime vuosikymmenten aikana vakiinnuttanut paikkansa yleisesti hyväksyttynä ja potilaita hyödyttävänä hoitomuotona vaikea-asteiseen sensorineuraaliseen kuulonalenemaan. Sisäkorva-anomaliapotilaiden implantointia pidettiin istutehoidon alkuvaiheessa vasta-aiheisena istutteen asentamiselle, mutta satunnaisten myöhemmin havaittujen anomaliapotilaiden onnistuneiden istutehoitojen jälkeen myös anomaliapotilaille sisäkorvaistutteita alettiin asentamaan. 1990-luvulla julkaistiin potilassarjoja sisäkorvaistutteesta hyötyneistä potilaista ja sisäkorvaistute muodostui standardihoidoksi myös sisäkorva-anomaliapotilaiden vaikea-asteiseen sensorineuraaliseen kuulonalenemaan (Miyomoto et al., 1986; Silverstein et al., 1988; Hoffman et al., 1997; Luntz et al., 1997; McElveen et al., 1997; Slattery ja Luxford, 1995; Tucci et al., 1995; Weber et al., 1995). 1.1 Tutkimuksen tarkoitus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) sisäkorvaistutehoitoa on toteutettu vuodesta 1995 lähtien ja vuoden 2014 loppuun mennessä 188 sisäkorvaistutetta oli asennettu 152 potilaalle (prof. H. Löppönen, suullinen tiedoksianto). Aiempia selvityksiä KYS:ssa sisäkorvaistutteen saaneiden sisäkorva-anomaliapotilaiden anomalian tyypistä, istutehoidon jälkeisestä kuulonkuntoutuksen tuloksista tai sel-
2 viytymisestä istutehoidon jälkeisessä elämässä ei ole tehty. Myöskään laajempaa monikeskustutkimusta Suomessa sisäkorvaistutehoitoa antavien KNK-klinikoiden sisäkorva-anomaliapotilaiden erityispiirteistä tai tuloksista ei ole raportoitu. Nyt tehty selvitys ja kerätty potilasaineisto jatkossa voivat myös palvella tämän tyyppisen tutkimuksen tarpeita. Tutkimuksessa KYS:n kuulokeskuksen tiedossa olevien sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutehoitoon liittyviä tietoja kerättiin systemaattisesti tiedonkeruulomakkeelle potilastietojärjestelmästä. Lisäksi käytiin läpi ja uudellleenarvioitiin radiologiset löydökset. Osana opinnäytetyötä suoritettiin kirjallisuuskatsaus uusimpaan tutkimustietoon sisäkorva-anomalioiden luokitusjärjestelmien kehityksestä. KYS:n kuulokeskuksen potilasaineistosta esille tuli potilasryhmän heterogeenisyys ja osaltaan tämän vaikutus potilaiden istutehoidon jälkeiseen kuulonkuntoutuksen onnistumiseen ja toiminnallisen kuulon ja kommunikaation kehitykseen. Muita kehityshäiriöitä omaavilla toiminnallinen kuulon ja kommunikaation taso jäi iän mukaisesti muuten kehittyneitä heikommaksi. Koulusijoituksen osalta hyvin yleistä oli mukautettu opetus HOJKS:n (henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma) mukaan, usein erityisoppilaiden koulutuslaitoksiin. Kuulokynnysmittauksia arvioiden kaikkien istutteen saaneiden sisäkorva-anomaliapotilaiden voidaan kuitenkin katsoa hoidosta hyötyneen. 1.2 Termistö Opinnäytetyön lääketieteellisessä termistössä käytetään rinnakkain ja synonyymeina termejä anomalia, malformaatio, deformiteetti, kehityshäiriö ja dysplasia. Sisäkorvan anomalia viittaa kaikkiin sisäkorvan luisen labyrintin rakenteen kehityshäiriöihin, kokleovestibulaarianomalialla viitataan kehityshäiriöihin, jotka rajoittuvat simpukan ja vestibulaarielimen rakenteeseen. Anatomisten rakenteiden osalta on pyritty käyttämään suomen kielen nomenklatuuraa, mutta vakiintumattomien rakenteiden osalta on pyritty käyttämään latinankielistä termiä. Sisäkorvan vestibulokokleaarianomalioidien alaluokkien suomenkielinen termistö on vakiintumatonta, minkä vuoksi opinnäytetyössä on päädytty käyttämään yleisesti aiheen tutkimuskirjallisuudessa käytössä olevaa englanninkielistä termistöä.
3 2 TEOREETTINEN TAUSTA Sisäkorvan anomaliat selittävät noin 20 % sensorineuraalisesta kuulonalenemasta (SNHL). Sisäkorvan anomalioita pidettiin 1980-luvulle asti vasta-aiheisina sisäkorvaistutteen asentamiselle, joka 1960-luvulta lähtien on ollut hoitona vaikeaan sensorineuraaliseen kuulonalenemaan. Mangaberia-Albernaz (1983) julkaisi ensimmäisen raportin sisäkorvaistutteen saaneesta sisäkorva-anomaliapotilaasta, jolla uusintaleikkauksessa todettiin Mondinin malformaatio. Tämä raportti osoitti, että vaikeasta sensorineuraalisesta kuulonalenemasta kärsiville sisäkorvaanomaliapotilaille on tuloksekkaasti mahdollista asentaa sisäkorvaistute. Seuraavassa johdantokappaleessa käytetään synonyymeina termejä anomalia, malformaatio ja kehityshäiriö. Tämän jälkeen 1980-luvulla ilmestyi yksittäisiä tapauskertomuksia onnistuneista anomaliapotilaiden sisäkorvaleikkauksista (Miyomoto et al., 1986; Silverstein et al., 1988), ja 1990-luvulla pieniä potilassarjoja, jotka edelleen osoittivat hoidon hyödyt kyseisellä potilasryhmällä (Hoffman et al., 1997; Luntz et al., 1997; McElveen et al., 1997; Slattery ja Luxford, 1995; Tucci et al., 1995; Weber et al., 1995). Nykyään sisäkorvaistutehoito on yleisesti hyväksytty hoitomuoto vaikeasta sensorineuraalisesta kuulonalenemasta kärsiville potilaille, joilla on sisäkorvan anomalia. 2.1 Sisäkorvan sikiöaikainen kehitys Sisäkorvan sikiönaikainen kehitys alkaa ektodermin paksuuntumasta (preplacoidal region, PPR), josta kehittyy korva-aiheen paksuuntuma (otic placode) varhaisessa vaiheessa sikiönkehitystä. Tämä paksuuntuma kehittyy edelleen korvasilmuksi (otic cup), josta kehittyy korvarakkula, otokysta. Sisäkorvan kehittymiseen liittyviä kasvutekijöitä ja näiden säätelijöitä tunnetaan jo melko hyvin. Alkuvaiheen kehityksessä PPR-alueen induktiossa ja dorso-ventraalisuunnan määrityksessä oleellisia kasvu- ja säätelytekijöitä ovat BMP-ryhmän kasvutekijöiden taso ja sen säätelyssä mm. Bambi-b ja Dlx3b-säätelytekijät (Groves ja LaBonne, 2014; Reichert et al., 2013). Foxi-, Gata-, Tfap- ja Dlx-transkriptiotekijöiden perheet ovat tärkeitä PPR-alueen kehittymisessä korva-aiheen paksuuntumaksi ja Fgf-ryhmän säätelytekijät toimivat tärkeinä signaalinvälittäjinä tässä kehityksessä (Bhat et al., 2013; Padanad et al., 2012). Induktion jälkeen korva-aiheen paksuun-
4 tuma muuttuu invaginaation kautta korvarakkulaksi, otokystaksi. Tässä kehitysvaiheessa basaalialueen solut lisääntyvät ja alue laajenee, minkä jälkeen apikaaliosa supistuu. Polariteetin säätelijänä kehityksesssä toimii Celsr1-säätelytekijä ja tapahtumaan liittyy myös RhoA, ROCK ja myosiini-ii-tekijöiden aktivaatio (Sai et al., 2014). Simpukan karvasolujen kehityksessä tärkeinä kasvu- ja säätelytekijänä toimii Sox2- ja Notch-signaalireittien sopiva aktiivisuustaso ja näiden ekspression ylläpito Fgf-perheen säätelytekijöiden toimesta. Fgf-signaalireitin inhibitio johtaa karvasolujen puutokseen ja hieman yllättäen matala Fgf-taso johtaa Sox2-alueen laajentumiseen ja karvasolujen ylituotantoon (Maier et al., 2014). Notch vaikuttaa myös simpukan neurogeneesiin, lateraalinen Notch-induktio aikaansaa Sox2- positiivisen sensorisen alueen kehityslinjan, jonka sisällä Notch-välitteinen lateraalinen inhibitio aikaansaa erilaistumisen karva- tai tukisolukoksi (Petrovic et al., 2014). Simpukan tonotopian muodostumisessa BMP-ryhmän kasvutekijöiden gradientti simpukan kärjessä ja tyvessä sekä Shh-signaalinvälitysreitin aktiivisuuden tiedetään olevan merkittäviä tekijöitä (Tateya et al., 2013; Mann et al., 2014). Kaarikäytävien ja vestibulaarielimen kehityksessä käytävärakenteiden muodostumisessa merkittävä tekijä on Gpr126, G-välitteinen reseptori, jonka signaalireittiä tarvitaan kanavarakenteiden muodostamiseksi. Sen signaalinvälitysreitin koodaamia geenejä ovat mm. solun ulkoisen väliaineen (extracellular matrix, ECM) muodostumiseen ja muutoksiin liittyvät geenit (Geng et al., 2013). Vestibulaarielimen ja kaarikäytävien rakenteen muodostumisessa myös Fgf-, RA- ja Wnt-signaalireittien aktiivisuus on oleellisessa osassa. Fgf lisää ja RA vähentää otx1b-geenin ekspressiota, jolla on tärkeä osuus horisontaalisen kaarikäytävän muodostuksessa. RA-synteesin geeni Raldh3:n esto saa aikaan rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia sekä vestibulaarielimen, että kaarikäytävien alueella (Romand et al., 2013). Sisäkorva-anomalioiden kehittyminen liittyy läheisesti sisäkorvan rakenteiden sikiöaikaiseen kehitykseen. Sikiö muodostaa simpukan ensimmäisen kierteen 7. raskausviikkoon mennessä ja täydet 2,5 kierrettä 11. viikkoon mennessä. Tätä seuraavan viikon jälkeen normaalisti kalvoinen sisäkorva on lopullisesti valmis ja luutumisprosessi alkaa. 20. viikon jälkeen sisäkorvan rakenteet ovat lopullisessa
5 koossaan. Sisäkorvan hienorakenteet ovat valmiita ja sisäkorva rakenteeltaan aikuistyyppinen viikoilla 26 28. Näin ollen sisäkorvan kehityshäiriöt tapahtuvat raskauden 1. kolmanneksella. Michelin deformiteetissa kasvun pysähtyminen ajoittuu ennen otokystan ja membranoottisen labyrintin muodostumista. Simpukan aplasiassa kasvun ja kehityksen pysähtyminen ajoittunee 5. viikon kohdalle. Common cavity -malformaatiossa kehitys pysähtynee otokystan erilaistumisvaiheessa 4. viikolla. Common cavity -malformaation onkalo voi tämän jälkeen vielä kooltaan kasvaa tai jäädä kooltaan pieneksi. Simpukan hypoplasia tapahtunee viikkojen 6 ja 8 välillä, CH-IV-tyyppinen anomalia viikkojen 10 20 aikana, koska basaalinen kierre on normaalisti kehittynyt (Sennaroglu 2016). Kaaviossa 1 nähdään sisäkorvan kehitysvaiheita ja kehitysvaiheisiin liittyvät anomaliat. Kaavio 1: Sisäkorvan kehittyminen ja kehityshäiriöt (Sennaroglu ja Saatci 2002) 2.2 Sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmät Sisäkorva-anomalioiden asianmukainen ja yhtenäinen radiologinen luokittelu on tärkeää, jotta anomaliapotilaiden sisäkorvaistutehoidon tuloksia pystytään ymmärtämään ja vertailemaan. Kehittyneiden kuvantamismahdollisuuksien myötä Jackler et al. (1987) tekivät ensimmäisen sisäkorva-anomalioiden luokittelujärjestelmän
6 polytomografialla kuvantaen ja pohjautuen sisäkorvan embryologisiin kehittymisvaiheisiin. Tässä anomaliat jaettiin viiteen ryhmään: 1. Michelin deformiteetti 2. Simpukan aplasia 3. Common cavity -deformiteetti 4. Simpukan hypoplasia 5. Incomplete partition -deformiteetti (IP, Mondinin deformiteetti). Edelleen IP-tapaukset oli jaoteltu lieviin (mild) ja vaikeisiin (severe). MRI- ja HRCT-kuvantamistekniikoiden kehityksen myötä sisäkorvan luisista rakenteista pystytään saamaan yhä tarkempia kuvia, minkä pohjalta Sennaroglu ja Saatci (2002) laativat tarkemman, nykyään laajalti tutkimuksessa ja kliinisessä luokittelussa käytössä olevan luokittelujärjestelmän. Sennaroglun ja Saatcin 2002 luokittelussa kehityshäiriöt olivat vaikeusasteittain seuraavat: 1. Michelin deformiteetti 2. Simpukan aplasia 3. Common cavity -deformiteetti 4. IP-I (kystinen kokleovestibulaarinen malformaatio) 5. Simpukan hypoplasia 6. IP-II (Mondinin deformiteetti). Luokittelu perustuu myöskin embryologiseen kehitysasteeseen ja tarkennetun embryologisen kehitysasteen tiimoilta IP-I-tyyppinen kehityshäiriö on arvioitu heikommin erilaistuneeksi kuin simpukan hypoplasia. Myöhemmin Sennaroglu on yhä täydentänyt sisäkorva-anomalioiden luokittelua lisäämällä incomplete partition - luokkaan vielä kolmannen alaryhmän, IP-III:n, X-kromosomiin liittyvän kuulonaleneman (Sennaroglu et al., 2006). Simpukan hypoplasia on myös radiologisten ja histologisten löydösten pohjalta jaettu neljään alaryhmään, CH-I-IV (Sennaroglu et al. 2013).
7 2.3 Michelin deformiteetti Michelin deformiteetissa (complete labyrinthine aplasia, CLA) koko membranoottinen labyrintti ja tämän mukana simpukka, vestibulum, vestibulaariakvedukti ja kokleaariakvedukti jäävät kehittymättä. Suurimmalla osalla potilaista sisempi kuulokanava (IAC) koostuu vain luisesta kasvohermon kanavasta ja kasvohermoa lukuunottamatta muut hermorakenteet puuttuvat. Luinen labyrintti voi olla täysin kehittymätön tai kehittyä ilman membranoottista labyrinttia, lisäksi temporaaliluun pars petrosa voi jäädä kehittymättä, jolloin kovakalvo voi olla suoraan yhteydessä välikorvan rakenteisiin (Sennaroglu, 2016). 2.4 Simpukan aplasia Simpukan aplasiassa simpukka jää kehittymättä, vestibulaarielin voi olla normaali tai vestibulum voi olla laajentunut. Sikiön kehitysvaiheessa kokleaariputki jää kehittymättä, eikä täten normaalia simpukkaa kehity. Vestibulaarirakenteet ja endolymfaattiset rakenteet kehittyvät normaalisti. Tapaukset ovat yleensä bilateraalisia ja symmetrisiä ja ne toistuvat samanlaisina yksilöstä riippumatta, joka sopii häiriön geneettiseen alkuperään. IAC on yleensä normaali ja vestibulum voi olla normaali tai laajentunut (Sennaroglu 2016). 2.5 Common cavity -deformiteetti Common cavity -deformiteetissa simpukka ja vestibulum muodostavat yhteisen, kystisen rakenteen, joka voi olla muodoltaan soikea tai pyöreä. Hermostolliset rakenteet voivat olla jossain määrin kehittyneet, MRI:llä nämä voi olla mahdollista paikantaa. Kaarikäytävät tai näiden jäänteet voivat liittyä common cavity - rakenteeseen. Common cavity -tyyppistä malformaatiota voi joskus muistuttaa simpukan aplasia, johon liittyy laajentunut vestibulum. Näiden erottaminen radiologisesti on tärkeätä; simpukan aplasiassa sisäkorvaistutteella ei ole odotettavissa vastetta, kun taas common cavity -tyyppisessä tilanteessa istutehoidolla voidaan saavuttaa hyväkin lopputulos kuulon kannalta (Sennaroglu 2016).
8 2.6 Incomplete partition -tyyppiset anomaliat Incomplete partition -tyyppisissä kehityshäiriöissä simpukan kierteet jäävät kehittymättä normaaliin 2,5 kierteen rakenteeseensa. IP-I-tyyppistä anomaliaa kuvataan rakenteeltaan kystiseksi kokleovestibulaarimalformaatioksi. Simpukasta puuttuu modiolus ja interskalaariseptat. Radiologisesti rakenne muistuttaa tyhjää kystistä onkaloa. Tähän liittyy usein laajentunut vestibulum ja modioluksen puuttumisen vuoksi sisäisen korvakäytävän ja simpukan välinen poikkeava yhteys. Simpukan ulkoiset mitat eivät tilastollisesti eroa normaalilöydöksestä (Sennaroglu ja Saatci, 2004). IP-II-tyyppinen anomalia kuvautuu klassisen Mondinin anomalian kaltaisena, jonka Carlo Mondini aikanaan 1700-luvulla on kuvannut (Hartley, 1996). Klassiseen Mondinin kehityshäiriön triadiin kuuluu simpukka, jossa vain modioluksen basaalinen osa löytyy, vestibulum on lievästi suurentunut ja vestibulaariakvedukti on laajentunut. Sennaroglu, Phelps et al. (1994) ja Lo (1999) korostavat, että Mondinin malformaatiota tulisi käyttää kuvaamaan anomaliaa vain, kun yllä mainittu malformaatiotriadi löytyy radiologisesti. Simpukkaa, jossa ainoana poikkeavana löydöksenä on 1,5 kierrettä, ei pitäisi kuvata Mondinin malformaationa, vaan hypoplastisena simpukkana. IP-II-malformaatiossa modioluksen apikaalinen osa ja tähän liittyvät interskalaariseptat puuttuvat. Kärki- ja keskiosan kierteiden yhdistymisen vuoksi simpukan kärkiosan rakenne vaikuttaa kystiseltä. Ulkoisilta mitoiltaan simpukka ei tilastollisesti eroa normaalilöydöksestä, aivan kuten IP-I-tyyppisessä simpukan anomaliassakin (Sennaroglu ja Saatci, 2004). IP-III-tyyppinen anomalia on myöhemmin kuvattu kehityshäiriö (Sennaroglu et al., 2006), joka liittyy X-kromosomissa periytyvään kuulonalenemaan. Interskalaariseptat löytyvät, mutta modiolus puuttuu täysin. Simpukan sijainti on poikkeava, tyypillisen anterolateraalisen sijainnin sijaan simpukka sijaitsee suoraan lateraalisesti IAC:n päässä. Ulkoiset mitat eivät eroa tilastollisesti normaalilöydöksestä muiden IP-anomalioiden tapaan (Sennaroglu et al., 2006).
9 2.7 Simpukan hypoplasia Simpukan hypoplasiassa (cochlear hypoplasia, CH) simpukan ulkoiset mitat ovat tilastollisesti normaalilöydöstä pienemmät. HRCT:llä tai MRI:llä voi olla haastavaa määrittää tarkasti simpukan kierteiden määrää. Simpukka ja vestibulum voidaan tunnistaa erillisinä rakenteina, erottaen malformaation common cavity -tyyppisestä tilanteesta. Sennaroglun viimeisimmässä luokittelussa simpukan hypoplasia on jaettu neljään alaryhmään, CH-I-IV (Sennaroglu et al., 2013). CH-I-tyyppisessä anomaliassa simpukka on muodostunut ulkoiselta kooltaan pieneksi ja silmukkamaiseksi. Sisäinen arkkitehtuuri on vahvasti poikkeava, normaali modiolus ja interskalaariseptat puuttuvat. Simpukan ja IAC:n välillä voi olla ohut luinen seinä (subtotaalinen modioluksen puuttuminen), joka voi myös täysin puuttua (Sennaroglu, 2016). CH-II-tyyppisessä anomaliassa simpukan modiolus voi olla osittain kehittynyt, ulkoinen koko on pienentynyt. Interskalaariseptat puuttuvat tai ovat hypoplastisia, mistä seuraa normaalia pyöreämpi simpukan muoto. Modioluksen kehittymätön osa sijaitsee sen yläpuolikkaan alueella. Kehityshäiriöön voi liittyä luisen kuulohermon kanavan aplasiaa ja kuulohermon hypoplasiaa, sekä soikean ikkunan aplasiaa ja jalustimen poikkeavaa kiinnittymistä soikeaan ikkunaan (Sennaroglu, 2016). CH-III-tyyppisessä anomaliassa simpukan ulkoinen koko on normaalilöydöstä pienempi, sisäinen arkkitehtuuri taas normaali: on havaittavissa normaali modiolus, scala ja interskalaariseptat. Simpukan kierteet jäävät kehityksessä vajaaksi, tätä on arviolta 1,5 kierrettä. Kehityshäiriöön voi liittyä soikean ikkunan aplasiaa tai jalustimen poikkeavaa kiinnittymistä soikeaan ikkunaan (Sennaroglu, 2016). CH-IV-tyyppisessä anomaliassa simpukan ulkoiset mitat ovat normaalilöydöstä pienemmät, basaalikierre on normaali, mutta keski- ja apikaalinen kierre ovat hypoplastisia ja kooltaan normaalia pienempiä. Muutos on kuvattu bilateraalisena ja harvinaisena, geneettistä alkuperää on tämän pohjalta pohdittu aiheuttajaksi (Sennaroglu, 2016).
10 2.8 Muut kehityshäiriöt Simpukan ja vestibulumin kehityshäiriöiden lisäksi kehityshäiriöitä voi ilmetä kaarikäytävien, canalis acusticus internan, canalis cochlean, ductus cochleariksen tai aqueductus vestibulariksen rakenteessa. Etenkin canalis acusticus internan kehityshäiriöt ovat tärkeitä istutehoitokelpoisuuden arvioinnissa: kuulohermon puuttuminen on vasta-aihe sisäkorvaistutteen asentamiselle ja tällöin istutteeksi voi tulla kyseeseen aivorunkoistute (ABI, auditory brain stem implant). Muiden sisäkorvan anomalioiden luokitteluun ei vielä ole yhtenäistä kansainvälistä luokittelujärjestelmää. Kehityshäiriöitä voi ilmetä muihin simpukan ja vestibulumin häiriöihin liittyneenä, tai ne voivat olla itsenäisiä kehityshäiriöitä. Sennaroglu ja Saatci luokittelivat omassa aineistossaan (2002) kaarikäytävien morfologian normaaliksi, laajentuneeksi, hypoplastiseksi, ja kehittymättä jääneeksi; meatus acusticus internan normaaliksi, suurentuneeksi, kaventuneeksi tai kehittymättä jääneeksi; aqueductus vestibulariksen normaaliksi, suurentuneeksi tai kehittymättä jääneeksi. Casselman et al. (2001) luokittelivat canalis acusticus internan malformaatiot kolmeen luokkaan tarkentuneen HRCT- ja MRI-kuvantamisen pohjalta: tyypin 1 malformaatiossa kuulohermo puuttuu, IAC on stenoottinen; tyypin 2 malformaatiossa IAC on stenoottinen, mutta yhteinen vestibulokokleaarihermo löytyy, kuulohermo on hypoplastinen tai kehittymätön; 2A-malformaatiossa yllämainittuun kehityshäiriöön liittyy muita sisäkorva-anomalioita, tyypin 2B-malformaatiossa muun sisäkorvan rakenteet ovat normaalit. Li Y et al. (2015) ehdottivat canalis cochleariksen stenoosin lisäämistä luokitteluun, ryhmän kehittämässä luokittelujärjestelmässä arvioitiin meatus acusticus internan, canalis cochleariksen, kuulohermon anatomiset variaatiot sekä muiden sisäkorvan rakenteiden anomaliat. Tässä M(C)NDluokituksessa M kuvaa meatus acusticus internan (IAM) anatomiaa, jossa 0 on IAM:n atresia, 1 on IAM:n stenoosi, 2 on normaali tai suurentunut IAM. C kuvaa canalis cochleariksen (CNC) anatomiaa, jossa 0 on CNC:n atresia, 1 on CNC:n stenoosi, 2 on normaali tai suurentunut CNC, X tilanteessa, kun CNC:n tilaa ei ole arvioitu. N kuvaa kuulohermon (CN) anatomiaa, jossa 0 on CN:n aplasia, 1 on CN:n hypoplasia, 2 on normaali CN ja X tilanteessa, kun CN:n anatomiaa ei ole arvioitu. Tämän luokittelun pohjalta luokkien M0, C0, M1N0 ja C1N0 sisäkorvaistutehoito on kontraindisoitu. IAM:n malformaatiot voivat olla itsenäisiä, tai liittyä muihin sisäkorva-anomalioihin. Kokonaisuudessaan näiden muutosten kirjo on varsin
11 heterogeeninen ja tutkijat ovat arvioineet luokittelujärjestelmän vaativan vielä tarkentamista tulevaisuudessa (Li Y et al., 2015). Yleisin sisäkorvan rakenteiden anomalia, johon voi liittyä tyypillisesti progressiivinen sensorineuraalinen kuulonalenema, on laajentunut vestibulaariakvedukti (EVA). Tilaan usein liittyy myös muita sisäkorvan anomalioita, joiden pohjalta on arvioitu, että EVA voi myös toimia ennemminkin radiologisena markkerina muun, sensorineuraalisen kuulonaleneman aiheuttavan tilan läsnäolosta. Tätä tukevat havainnot huonoista tuloksista kokeellisissa EVA:n sunttihoidoissa tai vestibulaariakveduktin sulkemisessa (Lee, KH et al. 2010). 2.9 Sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutteiden hoitotulokset Sisäkorva-anomaliapotilaiden sisäkorvaistutehoidon audiologisista tuloksista on nykyisin paljon tutkimustietoa saatavilla. Myös potilasryhmän sisäkorvakirurgiaan liittyvistä tyypillisistä komplikaatioista ja näiden hallinasta tiedetään paljon. Sisäkorvaistutteen asentamisen jälkeiseen audiologiseen suoriutumiseen on aiemmissa tutkimuksissa havaittu yhteyksiä mm. anomalian vaikeusasteeseen: incomplete partition ja suurentunut vestibulaariakvedukti-tyyppisten anomalioiden istutehodiolla saavutettu kuulon taso on tyypillisesti ollut parempi kuin vaikeampien deformiteettien, kuten common cavity -tila, jossa saavutettu tulos vaihtelee suuresti (Buchmann CA et al., 2004). Toisaalta, osassa tutkimuksista erityistä eroa anomalian vaikeusasteen ja saavutetun audiologisen suoriutumisen ei ole havaittu, vaikeammissa anomalioissa kuulon kehittyminen vain on ollut hitaampaa (Eisenman DJ et al., 2001). Joissain tutkimuksissa tosin kuulon kehittyminenkin on ollut yhtäläistä näiden eri ryhmien välillä (Weber BP et al., 1998). Suurimmassa osassa audiologista suoriutumista kartoittavissa tutkimuksissa otoskoot ovat olleet pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä, joten ne tuovat rajoitteensa johtopäätösten tekemiselle. Muita lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. sosiaaliset ja perheeseen liittyvät tekijät, muiden keskuhermoston kehityshäiriöiden tai syndroomien läsnäolo, esim CHARGE-lapset suoriutuvat audiologisista testeistä heikommin kuin vastaavan anomalian omaavat verrokit (Busi M et al., 2015).
12 3 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimuksen aineistona toimii kaikki KYS:n KNK-klinikan kuulokeskuksen tiedossa olevat sisäkorva-anomaliapotilaat, jotka ovat saaneet sisäkorvaistutteen vuosina 2005 2015. Potilasaineisto on saatu tri. Aarno Dietzin keräämistä hänen tiedossaan olevista sisäkorva-anomalipotilaista. Aineiston rajoitteina ovat mahdollinen vajavainen kattavuus, koska KYS:n sisäkorvaistutteen saaneiden potilaiden ryhmässä voi olla yhä sisäkorvaanomaliapotilaita, joita ei ole tunnistettu. Jatkossa systemaattisen kuvantamislöydösten revision kautta myös uusia potilaita saattaisi löytyä. Tämä tutkimus liittyy laajempaan valtakunnalliseen selvitykseen, johon on Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettisen lautakunnan lupa ja KYS:n potilaiden potilastietojen käyttöön tässä tutkimustarkoituksessa saatiin organisaatiolupa johtajaylilääkärin päätöksellä. Tutkimuksessa perehdyttiin sisäkorvaistutteen saaneiden sisäkorvaanomaliapotilaiden esitietoihin, leikkauskertomuksiin, audiologisiin mittauksiin ja suoriutumiseen operaation jälkeen. Lisäksi perehdyttiin puheterapeutin ja foniatrin arvioihin ja testauksiin, jos näitä oli saatavilla. Potilaista kerättiin systemaattiselle tietojenkeruulomakkeelle tiedot potilaan syntymäajasta, sukupuolesta, istutteen saaneesta korvasta, operaation ajankohdasta, kuulovammaisuuden kestosta, leikkaustiedoista, operaation aikaisesta gusher-vuodosta, facialis-hermon kulusta, elektrodin insertiopaikasta ja syvyydestä, leikkauskomplikaatioista, istutteen ja prosessorin mallista ja toimintastrategiasta, kuulovian etiologiasta preoperatiivisten kuvantamislöydösten osalta, kuulokynnyksestä kuuloalueella (0,5, 1, 2, 4 khz) preoperatiivisesti, postoperatiivisesti, sekä 1, 2 ja 3 vuoden kohdalla, oppimisympäristöstä, puheterapeutin maininnoista, sekä lisäksi sanojen tunnistuksen testauksesta ja melu-puhekynnyksen mittauksesta, jos nämä tiedot potilastiedoista löytyivät. Tietojenkeruulomakkeen rakenne ja hakukohteet tehtiin yhdessä professori Heikki Löppösen kanssa. Potilaiden HRCT-kuvat sisäkorvan rakenteen osalta myös uudelleenarvioitiin yhdessä professori Löppösen kanssa soveltaen löydöksiin Sennaroglun vestibulokokleaarianomalioiden luokittelua. Potilaiden kuvanta-
13 mislöydöksistä otettiin kuvakaappaukset PACS-järjestelmästä, ne on liitetty potilastapausten yhteyteen. 5 POTILASTAPAUKSET 5.1 Potilas 1 Potilas 1 on vuonna 1994 syntynyt nainen. Kuulonaleneman kehittymisestä ja havaitsemisesta ei KYS:n potilastietojärjestelmästä tarkempia tietoja löydy. Koulun hän kävi Jyväskylän Haukkarannassa erityisoppimisympäristössä HOJKS:n (henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma) mukaan. Lapsuudessa viittomakielestä muodostui äidinkieli. Sisäkorvaleikkaus tehtiin oikeaan korvaan vuonna 2000 Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS), kuulovammaisuuden kestoksi muodostui tuolloin 5 vuotta ja 5 kuukautta. Kuulokynnyksestä ennen implantointia ei ole saatavilla tietoa. Vuonna 2007 keskimääräinen kuulokynnys puhealueella (0,5, 1, 2, 4 khz) oli 29 db. Istute päädyttiin vaihtamaan toimintahäiriön vuoksi joulukuussa 2015 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS), operaatiota edeltävä kuulokynnysten keskiarvo puhealueella oli 46 db. Ennen leikkausta tiedossa oli poikkeava facialis-hermon kulku promontoriumin päältä viuhkamaisesti. Elektrodin insertiopaikka sijaitsi tegmenin kautta. Jo ensimmäisessä Oulussa tehdyssä leikkauksessa oli syntynyt osittainen facialis-pareesi. KYS:n operaatiossa komplikaationa ilmeni likvor-vuoto. Istutteeksi valittiin Med Elin Synchrony, prosessorina toimi Opus 2. Toimintastrategiana toimi FSP. Istutteen uudelleenkytkennän jälkeisissä kuulomittauksissa ei päästy täysin istutteen toimintahäiriötä aiempaan tasoon, tammikuussa keskimääräinen kuuloalueen kuulokynnys oli tasoa 41 db. Kuulon kuntoutuksella tämän voidaan olettaa jatkossa paranevan. Aikuisiällä nainen on kouluttautunut viittomakielen ohjaajaksi. Foniatrin arviossa ja edeltävällä tutkimusjaksolla 2015 potilaalla on havaittu kuulonaleneman lisäksi vaikeuksia visuaalisessa hahmottamisessa ja 20-vuotiaana kognitiiviset ja lukitaidot olivat alle iänmukaisen tason. Edeltävästi potilas on joutunut jättämään useamman ammatillisen koulutuksen kesken opetuksen seuraamisen vaikeuden vuoksi, lisäksi käsitteellisen tekstin ymmärtämisessä ilmeni tutkimuksissa vaikeutta ja taso oli alle iänmukaisen tason.
14 Potilaan saatavilla olevista kuvantamistutkimuksista postoperatiivisessa HRCT:ssa oli löydöksenä molemmin puolin incomplete partition -tyyppinen tilanne, IP-1- malformaatioon sopien. Vestibulaarielimestä posteriorinen ja superiorinen kaarikäytävä olivat molemmin puolin kehittymättömät, molemmin puolin näiden jäänteet olivat nähtävissä. Kuvat 1 ja 2. Kuva 1. Potilaan 1 vasen sisäkorva, simpukan pyöreäksi muotoutunut basaalikierre (valkoinen nuoli) ja vestibulumin posteriorisen kaarikäytävän jäänne (musta nuoli). Kuva 2. Potilaan 1 sisäkorva, jossa elektrodi paikallaan (kapea musta nuoli). Vestibulumiin liittyviä normaaleita kaarikäytävärakenteita ei nähtävissä (valkoinen paksu nuoli), simpukan basaalikierre muodoltaan pyöreähkö ja pienikokoinen (musta paksu nuoli). 5.2 Potilas 2 Potilas 2 on vuonna 2004 syntynyt poika, joka päätyi keskussairaalan korvaklinikalta sisäkorvaistutearvioon vaikean molemmin puolisen sensoneuraalisen kuulonaleneman vuoksi. Edeltävällä kuulon kuntoutuksella kuulokojeella ei ollut päästy tyydyttäviin tuloksiin. Kuulokynnys puhekuuloalueella oli istuteleikkausta edeltä-
15 västi keskimäärin tasoa 86 db. Kuulokojeen avulla päästiin tasolle 58 db. Sisäkorvaistute asennettiin lokakuussa 2006 oikeaan korvaan, kuulovammaisuuden kesto tuolloin oli 2 vuotta ja 5 kuukautta. Leikkauksessa komplikaationa ilmeni likvorvuotoa, kun superiorinen kaarikäytävä osittain avautui, tämä pystyttiin faskialla paikkaamaan. Elektrodi asetettiin pyöreän ikkunan kautta, täyteen syvyyteen ei päästy, vaan viisi tukirengasta jäi kokleostomian ulkopuolelle. Istutteeksi valittiin Cochlearin Nucleus M24 Straight. Prosessorina toimii Nucleuksen CP 810 ja toimintastrategiana ACE (RE), jossa stimulaationopeutena 900/s, maksima 8. Operaation jälkeisissä kuulontestauksissa päästiin keskimäärin tasolle 65 db. Viimeisimmässä kuulonmittauksessa 8 vuotta operaation jälkeen kuulokynnys puhealueella oli keskimäärin tasolla 33 db. Viimeisimmässä sanojen tunnistuksen testauksessa hiljaisuudessa päästiin tasolle 92 %, 1 vuosi operaation jälkeen tuloksena oli 40 %. Kouluympäristönä on ollut erityisoppimisympäristö Mikkelissä Mikaelin koulussa ja myöhemmin perheen muuton myötä Savonlinnassa. Opetus tapahtuu HOJKS:n mukaisesti. Puheterapeutin viimeisimmissä merkinnöissä 10- vuotiaana aktiivinen nimeävä sanavarasto on arvioitu 7-vuotiaan tasolle, lauserakenteiden ymmärtäminen 6-vuotiaan tasolle. Puheessa nimeämistehtävissä muodostuu herkästi virhenimentää virhekuulemien pohjalta, lisäksi ääntämisvirheitä esiintyy konsonanttiäänteissä. Lukeminen onnistuu suorasanaisesti, ajoittain esiintyy pientä epätarkkuutta. Ennen leikkausta otetuissa sisäkorvan HRCT-kuvissa potillaalla oli todettu Mondinin malformaatio, kuitenkin uudessa tarkastelussa todettiin molemmin puolin lähinnä IP-1-tyyppiseen malformaatioon sopiva tilanne. Vestibulumin kaikki kaarikäytävät olivat kehittyneet, vestibulumin luiset rakenteet olivat poikkeuksellisesti muotoutuneet. Simpukka oli poikkkeuksellisen iso, sisäiset rakenteet olivat puuttelliset ja täydet 2,5 kierrettä puuttuivat. Molemmin puolin meatus acusticus internus oli suurentunut. Kuvat 3-7.
16 Kuva 3. Potilas 2. IP-1: Molemmin puolin meatus acusticus internus kuvautuu laajentuneena (valkoinen nuoli) ja nähdään suuret yhtenäiset vestibulokokleaariset onkalot (musta nuoli). Kuva 4. Potilaan 2 vasemman sisäkorvan vestibulum, poikkeava bony island (kapea musta nuoli), kapea lateraalinen kaarikäytävä (kapea valkoinen nuoli) ja poikkeuksellisen muotoinen vestibulum (paksu valkoinen nuoli).
17 Kuva 5. Potilaan 2 vasemman sisäkorvan simpukka, jossa apikaalinen kierre muodostaa kystisen rakenteen (paksu valkoinen nuoli), basaalinen osa yhtyy väljään sisempään korvakäytävään (kapea musta nuoli). Kuva 6. Potilaan 2 oikean sisäkorvan vestibulum, joka poikkeavan muotoinen (paksu musta nuoli), lateraalinen kaarikäytävä kapea (kapea valkoinen nuoli) ja vestibulumin bony island poikkeava (kapea musta nuoli), väljä sisempi korvakäytävä (paksu valkoinen nuoli). Kuva 7. Potilaan 2 oikean sisäkorvan simpukka, jossa apikaalinen kierre muodostaa kystisen rakenteen (paksu valkoinen nuoli), basaalinen kierre lähes normaali, ohut seinämä erottaa väljään sisempään korvakäytävään (kapea valkoinen nuoli).
18 5.3 Potilas 3 Potilas 3 on vuonna 2011 syntynyt poika, jolla vaikean sensorineuraalisen kuulonaleneman lisäksi on muitakin anomalioita ja CHARGE-assosiaatio. Sisäkorvaistute asennettiin KYS:ssa kesäkuussa 2013 oikeaan sisäkorvaan. Kuulovammaisuuden kestoksi muodostui 1 vuosi ja 9 kuukautta. Operaatiota edeltävästi kuulokynnys oli puhealueella keskimäärin 65 db (vain 0,5 ja 1 khz testaus melko luotettavasti pystytty tekemään). KNK-puolella oli lisäksi päädytty trakeomalasian vuoksi tekemään trakeostomia ja tähän liittyen jo pian syntymän jälkeen oli tehty useita toimenpiteitä. Operaatiossa oikean välikorvan anatomia oli hyvin poikkeuksellinen, kaikki tavalliset maamerkit puuttuivat. Oikeasta välikorvasta stapes puuttui ja anomalinen inkus poistettiin edestä. Pyöreää ikkunaa ei ole ollut identifioitavissa ja kuvauslöydösten perusteella arvioitu simpukan todennäköinen sijainti, johon kokleostooma tehty. Elektrodi tätä kautta saatu intrakokleaarisesti asennettua täyteen 20 mm mittaansa. Operaatiossa hankalan anatomian seurauksena corda tympanii katkesi. Istutteena potilaalla on Cochlearin Nucleus CL 422 ja prosessorina Nucleus CP810. Toimintastrategiana on ACE, jossa stimulaationopeus on 900/s ja maksima 8. Postoperatiivisesti istutteen kytkennän jälkeen päästiin puhekuuloalueen mittauksissa keskimäärin tasolle 71 db, 2 vuotta operaation jälkeen viimeisimmässä mittauksessa päästiin jo tasolle 39 db. Myöhemmissä kehitysvaiheissaan poika on jäänyt jälkeen ikäisistään ja kehitysvamman vuoksi kielellisiä harjoitteita ei ollut vielä syksyyn 2015 mennessä aloitettu. Viittomia lapsi seuraa, katsoo ja osittain ymmärtää. Potilaan radiologisissa esitutkimuksissa MRI:ssä havaittiin kokleovestibulaarihermon puuttuminen vasemmalta. Sisäkorvan HRCT:ssä kuuloluuketju oli anomalinen. Sisäkorvan puolella molemmin puolin simpukan kierteet havaittiin vajaiksi, 1.5 kierrettä. Potilaan löydökset hypoplastiseen simpukkaan sopivat. Oikealla n. facialis oli hypoplastinen ja kulkureitti oli poikkeava. Kuvat 8 11. Kuva 8. Potilaan 3 vasen vestibulum, josta kunnolliset kaarikäytävät puuttuvat, vain poste-
19 riorisen kaarikäytävän pieni jäänne nähtävissä (valkoinen nuoli). Kuva 9. Potilaan 3 vasen pienikokoinen simpukka, vain basaalinen kierre, apikaalinen kierre puuttuu (valkoinen nuoli). Sisempi kuulohermokanava puuttuu (musta nuoli). Kuva 10. Potilaan 3 oikea vestibulum ja lateraalisen kaarikäytävän jäänne (musta nuoli). Oikealla näkyy sisempi korvakäytävä (valkoinen nuoli). Kuva 11. Potilaan 3 oikea simpukka elektrodin asennuksen jälkeen. Kuvassa näkyy elektrodin kulku intrakokleaarisesti ja normaalin apikaalikierteen puuttuminen (valkoiset nuolet). 5.4 Potilas 4 Potilas 4 on vuonna 2011 syntynyt tyttö, jolla jo varhaisessa vaiheessa havaittiin vaikea sensorineuraalinen kuulonalenema. Sisäkorvaistute päädyttiin asentamaan KYS:ssä kesäkuussa 2012, istute asennettiin molempiin korviin. Kuulovammai-
20 suuden kestoksi muodostui 10 kuukautta. Operaatiota edeltävästi kuulokynnys oli puhealueen mittauksissa keskimäärin tasolla 83 / 73 db (o/v; oikealta 4 khz ja vasemmalta 2:n ja 4 khz:n arvoja ei luotettavasti ole pystytty määrittämään). Operaatio sujui potilaan osalta suunnitelman mukaan. Molemmin puolin elektrodi päästiin asettamaan täyteen 20 mm mittaansa intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan kautta. Operaation aikana ei ilmennyt komplikaatioita. Istutteena on Med-Elin Concerto Flex 20 ja prosessorina Opus II. Toimintastrategiana on FSP. Postoperatiivisissa mittauksissa päästiin puhealueella keskimäärin tasolle 78 db oikealla ja 81 db vasemmalla, viimeisimmässä kolmen vuoden jälkeisessä mittauksessa puhealueella kuulokynnys oli keskimäärin 39 db oikealla ja 46 db vasemmalla. Kesäkuussa 2015 vähäisen pään trauman seurauksena istutteen rungon alle muodostui hematooma, joka päädytty leikkaussaliolosuhteissa evakuoimaan, tästä toipuminen tapahtui odotetusti, eikä kuulon toiminnassa tapahtunut muutoksia. Potilas on pärjännyt tavallisessa päiväkodissa, jossa hänellä on ollut henkilökohtainen viittova avustaja, myöhemmin ryhmäavustaja. Puheen ymmärrettävyys ollut tasoa SIR 2 puheterapeutin viimeisimmässä arviossa 4-vuotiaana, pääosin puhe ei ole ymmärrettävää, mutta yksittäisten sanojen tasolla kyllä. Puheen ymmärtäminen ja aktiivinen nimeävä sanavarasto on ollut tuolloin alle 2-vuotiaan tasolla, mutta viittomin tuettuna ja tuotettuna onnistunut lähes ikätasoisesti. Preoperatiivissa HRCT-kuvantamisissa potilaan sisäkorvassa kaarikäytävissä havaittiin dysmorfiaa ja stenoosia oikealla superiorisessa ja lateraalisessa kaarikäytävässä, posteriorinen kaarikäytävä puuttuu molemmista korvista, kuuloluuketju on molemmin puolin anomalinen, simpukassa oli 2,5 kierrettä, mutta pituus normaalia lyhyempi. Kuvat 12 15. Kuva 12. Potilaan 4 oikea vestibulum, joka kuvautuu kooltaan poikkeavana, bony island anomalinen (kapea valkoinen nuoli), lateraalisessa kaarikäytävässä dysmorfiaa (kapea musta nuoli), sisempi korvakäytävä väljä (paksu musta nuoli) ja kasvohermon kanava nähtävissä (paksu valkoinen nuoli).
21 Kuva 13. Potilaan 4 oikea simpukka, normaali basaalikierre, keskikierre ja apikaalinen osa (valkoinen nuoli). Kuva 14. Potilaan 4 vasen vestibulum, joka poikkeava, lateraalisen kaarikäytävän jäänne (kapea valkoinen nuoli) ja posteriorisen kaarikäytävän ampullan laajentuma (paksu musta nuoli), väljä sisempi korvakäytävä (paksu valkoinen nuoli). Kuva 15. Potilaan 4 vasen simpukka, jossa normaalisti muodostunut basaalikierre, keskikierre ja apikaalinen osa (musta nuoli). 5.5 Potilas 5 Potilas 5 on vuonna 2009 syntynyt tyttö. Vaikea-asteisen sensorineuraalisen kuulonaleneman vuoksi syyskuussa 2011 asennettiin KYS:ssa sisäkorvaistute vasempaan korvaan. Kuulonaleneman kestoksi jäi 1 vuosi ja 1 kk:tta. Leikkausta edeltävästi kuulokynnys kuuloalueella kuulokojeen kanssa oli operoidulle puolella
22 75 db ja ilman kuulokojetta 102 db. Operaatio sujui suunnitellusti, elektrodi päästiin asentamaan intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan kautta, insertiosyvyydestä ei tarkempaa merkintää ole. Leikkauskomplikaatioita ei ilmennyt. Istutteena toimi Cochlearin Nucleus CL512 ja prosessorina Nucleus CP810. Postoperatiivisissa kuulokäyrissä päästiin kuuloalueen keskimääräisissä taajuksissa tulokseen 66 db. Viimeisimmässä, viisi vuotta operaatiosta mitatussa audiometrissa kuuloalueen keskimääräinen kuulokynnys oli 29 db. Potilaan jatkokehityksessä ilmeni määrittämätön kehitysvammaisuus, kuntoutus on tapahtunut Honkalampi-keskuksen alaisuudessa. Vimeisimmässä puheterapeutin käynnillä potilas ei ole puheella kommunikoinut, sanallisia kehoituksia ja lyhyitä ohjeita ymmärtää ja noudattaa. Puheilmaisu on ollut tasoa SIR 1, ääntelee ja mielihyvää pärinällä ilmaisee. Kommunikointi tapahtuu viittomilla. Preoperatiivisissa korvan HRCT- ja pään MRI-tutkimuksissa potilaalla havaittiin vestibulokokleaarihermon hypoplasiaa oikealla, oikea meatus acusticus interna oli kapea. MRI:ssä oli tämän lisäksi määrittämättömiä aivoparenkyymi- ja aivokammiomuutoksia. Kuvat 16 18. Kuva 16. Potilaan 5 normaalisti muodostuneet oikea vestibulum (valkoinen nuoli) ja simpukka (musta nuoli). Kuva 17. Potilaan 5 hypoplastinen oikea sisempi korvakäytävä (musta nuoli).
23 Kuva 18. Potilaan 5 normaalisti muodostuneet vasen vestibulum (musta nuoli) ja simpukka (valkoinen nuoli). 5.6 Potilas 6 Potilas 6 on vuonna 1961 syntynyt nainen, jolla on lapsena edennyt progressiivinen sensorineuraalinen kuulonalenema. Potilas kävi peruskoulunsa Jyväskylän kuurojenkoulussa sekä Kuopion kuulovammaisten koulussa. Työelämässä hän on toiminut korjausompelijana. Sisäkorvaistutetta edeltävästi kommunikointi on tapahtunut pääosin viittomilla, asiointilanteissa ollut tulkki käytössä. Puolison kanssa kommunikoinnissa ollut käytössä kuulokoje ja puheella kommunikoineet, huulioluku on myös erittäin hyvää tasoa, operaatiota edeltävästi huulioluvun avulla sanalistan tunnistuksesta saanut tuloksen 48/50. Potilaalle asennettiin KYS:ssa kesäkuussa 2011 oikeaan korvaan sisäkorvaistute, istutteena toimi Med-Elin Concerto Compressed, elektrodi saatiin asennettua täyteen mittaansa intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan kautta. Prosessorina käytössä on Opus 2 ja toimintastrategiana toimii FS4, jota FS4P:n kanssa aluksi kokeiltu. Kuulovammaisuuden kestoksi muodostui 50 vuotta ja 4 kuukautta. Operaatiossa elektrodi päästiin asentamaan täyteen mittaansa intrakokleaarisesti pyöreän ikkunan kautta. Operaation loppuvaiheessa elektrodi pääsi poistumaan simpukasta ja asetettiin uudelleen paikalleen. Istutetta edeltävästi kuulokynnys kuuloalueella oli keskimäärin 93 db, operaation jälkeen päästiin tulokseen 50 db. Viimeisimmässä, kolme vuotta istutteen asentamisen jälkeen tehdyssä mittauksessa kuulokynnys vastaavalla alueella oli edelleen 50 db. Sanojen tunnistus koheni operaatiota edeltävästä 0 %:sta (60 db) operaation jälkeiseen 24 %:iin (55 db), tulos kuitenkin seurannassa oli laskusuuntainen, 1 vuoden kohdalla 20 % (55 db), 2 vuoden kohdalla taas 32 % (55 db), mutta 3 vuoden kohdalla vain 6 % (65 db) ja 4 vuoden kohdalla 14 %. Syy laskuun jäi epäselväksi. Subjektiivisesti potilas koki hyötyvän-
24 sä istutteesta paljon: jo 11 kuukauden kohdalla operaatiosta potilas ei tarvinnut enää tulkkia aiemmissa asiointitilanteissa, istutekuulolla oli myös uskaltautunut vieraisiin kommunikaatiotilanteisiin hakeutumaan. Hälytilanteet ja kovat äänet edelleen hankalina tilanteina koki. Preoperatiivisissa kuvauksissa molemmin puolin havaittiin vajaakierteinen simpukka, johon oli kehittynyt 1 kierre. Apikaalinen kierre molemmin puolin puuttui. Anomalia Mondinin variantiksi alkuperäisessä radiologian lausunnossa luokiteltiin, uudelleen tarkastelussa arvioitu muutos CH-tyyppiseksi: simpukan kierteet ovat vajaat, mutta oiretriadiin kuuluvia suurentunutta vestibulumia tai laajentunutta vestibulaariakveduktia potilaalla ei havaita. Kuvat 19 22. Kuva 19. Potilaan 6 vasen vestibulum, poikkeava bony island, lateraalinen kaarikäytävä (musta nuoli). Meatus päättyy inferiolateraalisesti vestibulumiin nähden (valkoinen nuoli). Kuva 20. Potilaan 6 pieni vasen simpukka, jossa basaalinen kierre vajaasti kehittynyt (musta nuoli), apikaalinen kierre pieni (valkoinen nuoli). Kuva 21. Potilaan 6 pieni oikea vestibulum (paksu musta nuoli), puutteellinen bony island ja lateraalinen kaarikäytävä (kapea musta nuoli). Meatuksen loppuosa sijoittuu inferiolateraa-