Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 11.3.2010 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on yleinen, krooninen ja useimmiten etenevä sairaustila, johon ei ole löydetty perussyyhyn kajoavaa parantavaa hoitoa. Vajaatoiminnan kehittymisen ja patofysiologian tunteminen auttaa ymmärtämään säästävämmän hoidon perusteita. Huolellinen kliininen tutkimus on diagnostiikan ja hoidon tarpeen arvioinnin lähtökohta. Kaikukuvausta pidetään koneellisten tutkimusmenetelmien kultaisena standardina. Kajoavia toimenpiteitä ei pitäisi enää suorittaa ilman niitä edeltävää kaikukuvausta. Totunnaisen kirurgian rinnalle on tullut vähemmän kajoavia kirurgisia hoitoja ja laskimonsisäisiä hoitoja. Uusia hoitomenetelmiä ja laitteita näyttää olevan tulossa lisää. Tarjonnan runsaus saattaa tehdä valinnan vaikeaksi ja hankaloittaa uusien hoitomuotojen vaikuttavuuden tutkimista ja keskinäistä vertailua siten, että selkeiden suositusten antaminen ei aina ole mahdollista. 2 Suosituksen tavoitteet Luoda yleiskuva siitä, mitä alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnasta nykyään tiedetään. Antaa taudin diagnostiikkaa ja hoitoa koskevia käytännön ohjeita Suositus keskittyy pintalaskimoiden vajaatoiminnan taudinkuvaan, komplikaatioihin, diagnostiikkaan, erotusdiagnostiikkaan sekä konservatiiviseen ja kajoavaan hoitoon. Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu alaraajalaskimoiden vajaatoimintaa potevia hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille, erityisesti yleislääkäreille, kirurgeille ja ihotautilääkäreille. Esiintyvyys Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys länsimaisessa aikuisväestössä on keskimäärin 30 40 % [1 7] A. Jopa 80 %:lla ihmisistä esiintyy alaraajojen teleangiektasioita ja vähäisiä ihonalaisia laskimolaajentumia, joiden yhteydessä ei todeta vajaatoimintaa pinnallisissa päärungoissa tai niiden sivuhaaroissa [2, 5, 8, 9] B. Kaikukuvauksella todettu pinnallisen päärungon vena saphena magnan vajaatoiminta on todettavissa noin viidesosalla aikuisista. Syvien laskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys on selvästi pienempi, reisitasolla noin 6 % ja polvitaipeen syvässä laskimossa 11 % [10] B. Laskimoiden vajaatoiminnan vaaratekijöitä ovat ilmeisesti ikääntyminen, aiemmat syn Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

nytykset, naissukupuoli ja vajaatoiminnan esiintyminen suvussa [2 7, 11 13] B. Yli kolme synnytystä lisää merkitsevästi suonikohjutaudin riskiä (OR 2,0, 95 %:n luottamusväli 1,0 3,9) [12]. Naissukupuoli on suonikohjutaudin itsenäinen riskitekijä (OR 2,4, 95 %:n luottamusväli 1,7 3,4) [13]. Valtaosassa poikkileikkaustutkimuksista esiintyvyys on ollut naisilla suurempi kuin miehillä. Ihomuutoksiin johtaneen vajaatoiminnan esiintyvyydessä ei kuitenkaan ole todettu sukupuolieroa [2]. Lihavuus saattaa olla laskimoiden vajaatoiminnan riskitekijä, mutta asiaa koskevat tutkimuslöydökset ovat ristiriitaisia [3 5, 7, 11, 13] C. Merkittävä sairaalloinen ylipainoisuus (painoindeksi yli 50 kg/m 2 ) saattaa johtaa alaraajojen laskimohypertensioon ja sen komplikaatioihin jopa ilman varsinaista laskimovikaa [14 16] C. Seisomatyö, sosiaaliryhmä, tupakointi, alkoholinkäyttö ja ummetus eivät ilmeisesti ole yhteydessä laskimoiden vajaatoimintaan [2 7, 10,11,17] B. Laskimoperäisen säärihaavan elinaikainen esiintyvyys länsimaisessa väestössä on ilmeisesti noin 0,5 % [18] B. Jalkaterän yläpuolisista säärihaavoista laskimoperäisiä on noin 70 % [18,19] B. Laskimoperäistä haavaumaa sairastavista jopa 88 %:lla on todettavissa pinnallisen laskimojärjestelmän vajaatoiminta joko yksinään tai yhdistyneenä syvien laskimoiden vajaatoimintaan [20 22] B. Laskimopaineen kasvaessa laskimoperäisen haavauman tai ihomuutosten ilmaantuvuus ilmeisesti suurenee [23 24] B. Patofysiologia Laskimoiden vajaatoiminnan perimmäisin syy on tuntematon. Laskimoiden vajaatoiminta johtaa laskimohypertensioon. Lähes aina laskimohypertension syynä on vioittuneessa suonessa (useimmiten pinnallisessa) tapahtuva takaisinvirtaus eli refluksi tai joskus syvästä tukoksesta johtuva ahtautuminen. Painovoiman aikaansaama takaisinvirtaus johtuu laskimoläppien vajaatoiminnasta. Läppien vajaatoiminta on seurausta joko tromboflebiitin aiheuttamasta läppäpurjeen vauriosta tai laskimon laajentumisesta, jolloin läppärengas venyy ja läpät eivät sulkeudu tiiviisti, ja joskus läpän kehityshäiriöstä [25]. Läppien vajaatoiminta johtaa laskimopaineen nousuun (ambulatory venous hypertension) kävellessä, raajan laskimovirtauksen lisääntymiseen ja laskimotilavuuden kasvuun, jotka kaikki kuormittavat laskimopuustoa. Pinnallisena vajaatoimintana alkanut tauti saattaa myöhemmin johtaa sekundaariseen yhdyslaskimoiden ja syvien laskimoiden vajaatoimintaan [26, 27]. Pitkäkestoinen laskimohypertensio voi johtaa ihon ja ihonalaiskudoksen muutoksiin, jopa haavaan. Se ilmeisesti vaurioittaa myös imuteitä ja johtaa niiden sekundaariseen vajaatoimintaan ja sekaturvotukseen [28 35] B. Pintalaskimoiden vajaatoiminnan kehittyminen Kaikututkimusten mukaan alaraajan pintalaskimoiden vajaatoiminnan tavallisin ilmentymismuoto primaarinen suonikohjutauti on monimuotoinen ja alkaa distaalisesti pienten ihonalaisten laskimoiden kohjuuntumisena. Sekä Trendelenburgin teoria vena saphena magnan terminaaliläpän vuodosta että Lintonin ja Cockettin teoria säären yhdyslaskimovuodosta primaarisen suonikohjutaudin kausaalisina selitysmalleina on kyseenalaistettu [8, 9, 36 44] A. Useat kaikukuvauksiin perustuneet tutkimukset viittaavat siihen, että primaarinen suonikohjutauti on säären (joskus reiden) pienistä pintalaskimoista alkava ja ylöspäin etenevä muutos päinvastoin kuin Trendelenburg esitti vuonna 1891. Lievässä vajaatoiminnassa pelkkä säären sivuhaaralaskimoihin rajoittuva takaisinvirtaus on tavallista; päärunko 3

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS on sairastunut vain alle puolella potilaista. Ikääntyminen kasvattaa päärungon takaisinvirtauksen osuutta [8, 9, 36]. Monissa suonikohjuisissa jaloissa ei ole todettu viallisia säären yhdyslaskimoita. Niiden vajaatoiminta näyttää liittyvän vasta pidemmälle edenneeseen tautiin [37, 39, 41]. Joskus mainittuja sisäisiä suonikohjuja ei ole olemassa. Niillä on mahdollisesti tarkoitettu Lintonin ja Cockettin teorian mukaisia säären yhdyslaskimoita. Pintalaskimoiden vajaatoiminnasta on olemassa myös toinen, selvästi harvinaisempi muoto: Jalassa ei ole kohjuja lainkaan, tai niitä on vain minimaalisesti, mutta vena saphena magnassa tai parvassa on jopa täyspitkä takaisinvirtaus ja tauti voi olla komplisoitunut (C4 6). Tämän tautimuodon syntymekanismi lienee toinen (mahdollisesti laskimoläpän kehityshäiriö). Trendelenburgin teoria pitää ehkä paikkansa tämän tautimuodon suhteen. Diagnostiikka Oireet Alaraajan laskimoiden vajaatoimintaan ei ole osoitettu liittyvän mitään spesifisiä oireita, mutta vajaatoiminnan vaikeusasteen ja alaraajaoireiden välillä saattaa olla yhteys [2, 45 50] C. Ainoastaan kutinan on todettu miehillä korreloivan selvästi päärunkokohjuisuuteen. Naisilla vähäisempää yhteyttä on todettu kohjujen sekä painon tai pinkeyden tunteen, säryn ja kutinan välillä. Paheneva refluksi näyttää olevan yhteydessä subjektiivisiin alaraajaoireisiin [50]. Kliininen tutkimus ja sen löydökset Kliinisessä tutkimuksessa tarkistetaan kohjujen olemassaolo: seistessä kokonaan riisutussa jalassa näkyvät pullottavat ihonalaiset laskimokiemurat sekä laskimohypertensioon usein liittyvät corona phlebectatica-muutokset (venous flare) eli viuhkamaiset teleagiektasiat erityisesti nilkan ja jalkaterän sisäsyrjällä [51]. turvotus ja ihon kunto eli mahdollinen staasi-ihottuma, pigmentaatio, lipodermatoskleroosi (ihon- ja ihonalaiskudoksen kovettuminen), atrophie blanche (nilkan seudun ihon valkoiset skleroatrofialäiskät) [52] sekä pinnallinen laskimotulehdus tai haava. Alaraajaturvotus ei ole laskimoiden vajaatoiminnan spesifinen löydös [46, 48] C. Ainakin iäkkäämmän henkilön ja diabeetikon valtimoverenkierron kunto tulee tutkia (ääreissykkeet ja tarvittaessa nilkka-olkavarsipainesuhde) (ks. kohta Erotusdiagnostiikka). Laskimosairauksien vaikeusasteen luokittelu on esitetty taulukossa 1 ja haitta-asteluokitus (clinical disability score) oireisuuden perusteella taulukossa 2, [53]. Taulukko 1. Laskimosairauksien vaikeusasteet (CEAP-järjestelmä, kliiniset luokat C0 6). 4 Kliininen luokka C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Löydös Normaali löydös, ei viitteitä laskimosairaudesta Ihonsisäisiä laskimolaajentumia (teleangiektasioita) Suonikohjuja Suonikohjuja ja mitattava turvotus raajassa, ei ihomuutoksia Laskimotautiin viittaavia ihomuutoksia, kuten pigmentoitumista, laskimoperäistä ekseemaa tai lipodermatoskleroosia (ihon ja ihonalaisen rasvakudoksen kovettumista) Ihomuutoksen lisäksi parantunut säärihaava Ihomuutoksen lisäksi avoin säärihaava Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 2. Hoidon tarvetta arvioitaessa käytettävä, oireisuuteen perustuva haittaluokitus. Luokka Potilaan oireisuus 0 Oireeton 1 Oireinen, voi työskennellä ilman hoitosukkaa tai tukisidettä 2 Oireinen, ei voi työskennellä ilman hoitosukkaa tai tukisidettä kahdeksaa tuntia päivässä 3 Ei voi työskennellä edes hoitosukkaa tai tukisidettä käyttäen Suonikohjutaudin vaikutus elämänlaatuun Komplisoitumattoman suonikohjutaudin vaikutus elämänlaatuun on epäselvä. Taudin komplikaatiot kuitenkin heikentävät elämänlaatua [54]. Keskimäärin vain joka kuudes kohjutautitapaus komplisoituu jossain elämän vaiheessa [2]. Diagnostiikka perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet Tavoitteena on ensisijaisesti seuloa ne tapaukset, joissa esiintyy laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvia kudosmuutoksia (komplisoitunut tauti, luokat C4 6 taulukossa 1). Erikoissairaanhoitoon voidaan lähettää arvioitavaksi ensisijaisesti komplisoitunutta tautia potevat ja runsaasti oireilevat potilaat (ks. myös Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:5. Internet http:// pre20090115.stm.fi/pr1112785786302/ passthru.pdf. Kuvantamistutkimukset eivät kuulu perusterveydenhuoltoon. Esimerkkejä laskimosairauksien alueellisista hoito-ohjelmista löytyy Terveysportista http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti. Erotusdiagnostiikka Mahdolliset muut alaraajaoireita aiheuttavat taudit, kuten iskiasoireisto, nivelkipu sekä erilaiset tendiniitit, insertiitit ja bursiitit, pyritään sulkemaan pois. Suonikohjutaudissa pahimmat oireet esiintyvät useimmiten kohjujen alueella. Epämääräiset, jopa alaselästä tai lonkasta jalkaterään ja varpaisiin saakka ulottuvat oireet johtuvat todennäköisesti muusta syystä samoin kuin pistely, puutuminen ja jalkojen paleleminen. Joskus kyseessä on levottomat jalat -oireyhtymä. Säärissä joskus esiintyviä pisamia ei pidä sekoittaa laskimohypertension aiheuttamaan pigmentaatioon. Pigmentaatio on tummaa, minkä vuoksi siitä käytetään myös nimitystä hyperpigmentaatio. Akuuttia lipodermatoskleroosia ei pidä sekoittaa ruusuun. Usein potilas tulee valittamaan epämääräisiä alaraajaoireita. Koska huomattavalla osalla väestöstä on suonikohjuja eikä jalassa useinkaan ole suoraan havaittavissa muita makroskooppisia muutoksia, päätellään, että esimerkiksi pistely tai puutuminen johtuu kohjuista. Alaraajojen turvotustaipumus on yleistä ja lisääntyy iän myötä. Ellei raajassa ole muita laskimoiden vajaatoimintaan viittaavia kliinisiä löydöksiä (suonikohjut, kudosmuutokset), on hyvin epätodennäköistä, että turvotus johtuu laskimoiden vajaatoiminnasta. Kuvantamistutkimukset Kaikukuvaukset Tässä suosituksessa kaikukuvauksella tarkoitetaan kaksoiskaikukuvausta (dupleksi), kolmoiskaikukuvausta (tripleksi) tai molempia. Kaksoiskaikukuvaus näyttää B-kuvan ja virtauskäyrän. Kolmoiskaikukuvaus (väridoppler) näyttää edellisen lisäksi värin avulla virtauksen suunnan. Kaksois- ja kolmoiskaikututkimuksella pystytään havaitsemaan luotettavasti alaraajalaskimoissa oleva takaisinvirtaus ja tukokset. Tutkimus on laskimoiden vajaatoimin 5

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 nan diagnostiikan kultainen standardi [44, 55 61] A. Kaikututkimus tehdään yleensä potilaan seistessä ja painon ollessa ei-tutkittavalla jalalla. Kaksoiskaikututkimuksessa B-kuva näyttää laskimon sijainnin, koon ja anatomian. Virtauskuvassa on virtauksen osoittava käyrä. Se osoittaa viallisen laskimon takaisinvirtauksen Valsalvan kokeen aikana tai sen jälkeen, kun pohjelihakseen aiheutettu puristus lopetetaan. Lisäksi kone antaa äänimerkin, kun suonessa tapahtuu virtausta. Väridopplertutkimukseen on liitetty kolmas toiminto, joka näyttää virtauksen suunnan värinä: alaspäin suuntautuva refluksi näkyy punaisena puristuksen lopettamisen jälkeen ja puristuksen aikainen, ylöspäin suuntautuva sinisenä. Jos läpät pitävät, virtausta ei puristuksen lopettamisen jälkeen tapahdu ja suoni näkyy mustana. Poikkeavana löydöksenä pidetään takaisinvirtausta, joka kestää vähintään puoli sekuntia. Läpän takaisinvirtauksen keston kvantitatiivinen mittaus kaksoiskaikututkimuksella saattaa olla paras kajoamaton menetelmä syvien laskimoiden takaisinvirtauksen vaikeusasteen arviointiin [62 66] C. Leikkausta edeltävä kaksois- ja kolmoiskaikukuvaus täsmentävät leikkaushoidon suunnittelua, ja siten se saattaa parantaa kirurgisen hoidon tuloksia [67 70] C. Tutkimuksissa [67, 68], joissa leikkausstrategia on suunniteltu ensin pelkän kliinisen tutkimuksen perusteella ja uudelleen kaikukuvauksen jälkeen, suunnitelmaa on jouduttu monissa tapauksissa muuttamaan. Nykyään lähes kaikille tehdään kaikukuvaus ennen leikkausta. Monet pitävät epäeettisenä jättää kuvaus tekemättä, ja siksi on vaikea järjestää sellaisia vertailevia tutkimuksia, jotka voisivat antaa asias ta selvempää näyttöä. Varjoainekuvaukset Kaikukuvausten yleistyttyä ovat varjoainekuvaukset vähentyneet. Nousevaa flebografiaa käytetään joskus, kun halutaan selvittää syvien laskimoiden tilaa syvän tukoksen jälkeisessä oireyhtymässä tai jos sellaista epäillään eikä asia selviä kaikukuvauksella. Nousevaa flebografiaa voidaan käyttää myös, jos epäillään harvinaista vena poplitean pinnetilaa uusiutuvien suonikohjujen syyksi. Varikografialla voidaan selvittää pinta- ja yhdyslaskimoiden tilaa hankalissa suonikohjuleikkausten jälkeisissä uusiutumissa, erityisesti vena saphena parvan leikkauksen jälkeen. Hoito Lääkinnällinen hoitosukka on perustyökalu laskimoiden oireisen vajaatoiminnan hoidossa (taulukko 3). Kajoavaa hoitoa voidaan harkita komplisoituneissa tapauksissa (C4 6) sekä sellaisissa komplisoitumattomissa tapauksissa (C2 3), joissa lääkinnällinen hoitosukka ei tarpeeksi lievitä hankalaksi koettuja oireita tai potilas ei voi pitää sukkaa (taulukot 1 ja 2). Akuuttihoito Vuotava suonikohju Kohju voi ruveta äkisti vuotamaan verta, jos sen päällä oleva iho rikkoutuu. Näin saattaa käydä erityisesti vanhuksilla ja pienikin kohju saattaa vuotaa runsaasti. Ensiapu on kohoasento ja jalan sidonta, jolla vuoto aina lakkaa. Se kuitenkin uusiutuu herkästi, kun siteet poistetaan. Potilaan tulisi päästä lähipäivinä erikoislääkärin vastaanotolle, jossa akuutti tilanne voidaan hoitaa esimerkiksi skleroterapialla eli kovetushoidolla ja harkita samalla mahdollisia jatkotoimenpiteitä. Pinnallinen laskimotulehdus Tautia on kahta tyyppiä: suonikohjutautiin liittymätön ja siihen liittyvä flebiitti. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 3. Hoitosukkien luokitus. Puristusluokka Käyttöaihe Nimi CEN (mmhg) I II III Syvän laskimoveritulpan esto Laskimokierron vajaatoiminta Laskimoperäinen turvotus ja säärihaavat Imutieperäiset turvotukset Vaikea laskimoperäinen turvotus ja säärihaavat Kevyt hoitosukka 15 23 II puristusluokan hoitosukka III puristusluokan hoitosukka IV Vaikeat imutieperäiset turvotukset IV puristusluokan hoitosukka CEN = Comité Européen de Normalisation 24 34 35 49 yli 50 Suonikohjutautiin liittymättömässä flebiitissä paksuuntuneen suonen seinämässä on vaskuliitin kaltaisia muutoksia ja tromboosimuutokset ovat lieviä. Tällainen flebiitti saattaa olla oire systeemisairaudesta (autoimmuunitauti,paha nlaatuinen kasvain tms.). Se on selvästi harvinaisempi kuin kohjutautiin liittyvä flebiitti [71, 72]. Suonikohjuihin liittyvä flebiitti johtuu paikallisista tekijöistä (turbulenssivirtaus ja kohjuuntuneen laskimon endoteelivaurio). Kohjuinen suoni on usein täynnä trombimassaa, joka aiheuttaa suonta ympäröivään kudokseen voimakkaan sekundaarisen tulehdusreaktion suonen seinämän tulehdusmuutosten ollessa lieviä. Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia ovat pinnallisen laskimotulehduksen komplikaatioita [71, 73 78] A, (ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia. Laaja-alainen tai safeenalaskimoiden tyven seutuun ulottuva tromboflebiitti saattaa levitä syvään laskimoverkostoon jopa 17 40 %:ssa tapauksista, joista keuhkoemboliaa on todettu 2 33 %:ssa [73, 79]. Epäilyttävissä tapauksissa potilas on lähetettävä päivystyspoliklinikkaan kaikukuvausta varten [79, 80]. Akuutin pinnallisen laskimotulehduksen hoidossa pienimolekyylinen hepariini ja tulehduskipulääkkeet saattavat olla yhtä vaikuttavia [80] C. Cochcrane-katsauksen [80] mukaan selviä suosituksia ei voida antaa, koska tutkimustieto on niukkaa, mutta katsauksessa ehdotetaan annettavaksi pienimolekyylistä hepariinia keskisuurin annoksin vähintään kuukauden ajan. Koska taudin lievä, sivuhaarakohjuihin rajoittuva muoto on yleinen, hepariini-hoito kannattanee rajata tapauksiin, joissa flebiitti on laaja-alainen tai se on edennyt päärunkoihin, vena saphena magnaan tai parvaan. Taudin oireita ja leviämistä kannattaa yrittää lievittää kevyellä lääkinnällisellä hoitosukalla. Paikallisesti käytettävät voiteet saattavat lievittää oireita. Leikkauksesta ei näytä olevan hyötyä pintalaskimotulehduksen akuutin vaiheen hoidossa, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [80 82] D. Reiden tyveen ulottuvaa vena saphena magnan flebiittiä on totuttu hoitamaan päivystysluonteisella magnan tyven ligaatiolla. Päivystysluonteisen kirurgisen hoidon paremmuudesta konservatiiviseen hoitoon verrattuna ei kuitenkaan ole olemassa tutkimustietoa. Kuukauden kestävä hoito pienimolekyylisellä hepariinilla keskisuurin annoksin saattaa olla yhtä tehokas [80]. Ratkaisut leikkaushoidosta tehdään tapauskohtaisesti. Harvinaista suonikohjutautiin liittymätöntä flebiittiä ei pidä hoitaa kirurgisesti. Laaja-alaisesta flebiitistä tai toistuvista pienemmistäkin flebiiteistä kärsivä potilas kannattaa ohjata erikoissairaanhoitoon. 7

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Jalka on usein niin kipeä, että potilas saattaa olla jopa viikkoja sairauslomalla. Tulehdusreaktion aiheuttaa kohjuun hyytynyt veri eikä bakteeri-infektio. Taudin hoito antibiootilla on katsottava taitovirheeksi. Laaja-alaisempaan flebiittiin liittyy usein pieni kuumereaktio ja CRP-pitoisuuden lievä suureneminen. Akuutti lipodermatoskleroosi Laskimohypertension oireet lisääntyvät joskus muutamassa päivässä tilaan, josta käytetään nimitystä akuutti lipodermatoskleroosi [83, 84]. Sääri kipeytyy ja turpoaa ja iho alkaa punoittaa. Sääressä on saattanut olla ennestään jonkin verran ihomuutoksia, kuten pigmentaatiota ja lipodermatoskleroosia. Tila saatetaan sekoittaa ruusuun. Tulehdusarvot eivät kuitenkaan ole suurentuneet, eikä potilaalla ole yleisoireita. On kuitenkin muistettava, että ruusu saattaa iskeä helpommin C4-tason taudista kärsivään sääreen. Ensivaiheen hoidoksi riittää kohoasento. Sen jälkeen tarvitaan lääkinnällistä hoitosukkaa ja mahdollisesti lähete erikoissairaanhoitoon. Lääkinnällinen hoitosukka Lääkinnällinen hoitosukka on laskimoiden vajaatoiminnan hoidon perusväline (taulukko 3). Sukan paine tehostaa pohjelihaspumpun toimintaa ja puristaa laajentuneita pintalaskimoita, joissa tapahtuva takaisinvirtaus saattaa vähentyä ja läppärenkaat kutistua siinä määrin, että läpät pääsevät sulkeutumaan. Kohonnut ulkoinen paine vähentää filtraatiota kapillaareista kudokseen ja avaa terminaalisten imuteiden (initial lymphatics) kanavia, jolloin laskimokapillaareista tihkunut neste pääsee imuteihin [85]. Sukkaa varten jalasta on otettava mitat valmistajan suosittelemista kohdista. Mittaus on tehtävä aamulla heti ylösnousun yhteydessä; turvonneesta jalasta mittoja ei saa ottaa. Useimmiten riittää polvipituinen sukka tai juuri polven yläpuolelle ulottuva puolireisisukka. Sukka on puettava aamulla ennen kuin jalka ehtii turvota. Jos sukka vaikuttaa liian tiukalta puettavaksi, voidaan esimerkiksi yhden kompressioluokka II:n sukan asemasta käyttää päällekkäin kahta kevyttä sukkaa (ks. sähköinen tausta-aineisto, potilasohje hoitosukan käytöstä). Tilanteita, joissa lääkinnällisen hoitosukan pito saattaa olla hankalaa: Isoja kohjuja polvitaipeessa tai reidessä Kuuma työympäristö Sellainen työympäristö, jossa sukat likaantuvat niin nopeasti, että ne on vaikea pitää puhtaina. Sukan pukeminen ei onnistu (pukemisen apuvälineitä on olemassa; tiukka sukka voidaan korvata kahdella kevyellä). Sopimaton materiaali (tämän ei pitäisi enää olla suuri ongelma, sillä materiaaleissa on valinnan varaa; monissa sukissa ei ole enää esimerkiksi lateksia). Pintalaskimoiden kirurginen hoito Leikkaushoitoon soveltuvat erityisesti kookkaat ja laaja-alaiset kohjut (ks. myös kohta Laskimonsisäisten hoitojen toteutus ja tulokset) Kirurgisen hoidon päätavoite on pinnallisen takaisinvirtauksen eliminointi. Leikkaushoitoon kuuluvat viallisen safeenalaskimon tai sen merkittävän kollateraalin nyhtäisy (exhaeresis) ja paikallisten kohjumuutosten kitkentä (excisiones localis) usein myös viallisten, erityisesti pohjelihaspumpun yläpuolisten yhdyslaskimoiden sulku. Leikkaus suoritetaan kaikukuvauksella laaditun kartan perusteella, ja vain vialliset suonisegmentit saa poistaa tai sulkea (kuvat 1 ja 2). Poikkeuksen tästä säännöstä muodostavat eräät säären yhdyslaskimot (ks. kohta Yhdyslaskimoiden kirurgia). Pintalaskimokirurgian tavallisimmat komplikaatiot ovat haavainfektio, verenpurkau Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

Kuva 1. 42-vuotias nainen, jolla oli särkevää suonikohjua oikeassa jalassa vena saphena magnan kulkureitillä. Laskimot on kartoitettu ja merkitty preoperatiivisesti kaikukauvauksella. Vena saphena magnan yläosa todettiin terveeksi (katkoviiva). Reiden puolivälissä näkyi paksu ja vuotava yhdyslaskimo vena femoralis superficialiksesta vena saphena magnaan. Tämän alapuolella vena saphena magnassa todettiin takaisinvirtausta hieman polven alapuolelle, jossa virtaus ohjautui säären kohjuuntuneeseen etukaarilaskimoon. Yhdyslaskimo suljettiin erillisestä viillosta ja tästä vena saphena magna nyhtäistiin pois polven alapuolelle. Kohjut poistettiin noin 2 mm:n pistorei istä Oeschin koukulla. Kuva: Mikko Tuuliranta mat, pinnallisten tuntohermojen vauriot ja imutievauriot. Safeenalaskimoiden kirurgia Kaikututkimusten mukaan safeenalaskimoiden vajaatoiminta on niin monimuotoista, että niiden kirurginen hoito on suunniteltava yksilöllisesti [36, 40 43] A. Kaikukuvauksiin perustuvat tutkimukset ovat osoittaneet, että vain noin 15 20 %:ssa tapauksista koko päärunko on viallinen. C4 6-tason taudissa kokonaan viallisten päärunkojen osuus on kuitenkin selvästi suurempi [8, 9, 36 43]. Safeenalaskimon nyhtäisyn pituuden (täyspitkä versus osittainen) vaikutuksesta taudin paranemiseen tai komplikaatioihin ei ole olemassa riittävää tutkimustietoa suosituksen perusteeksi. Ellei ole vasta-aiheita, kuten vaikeaa ASO-tautia (arteriosclerosis obliterans), on johdonmukaista, että suonesta poistetaan koko sairas osa, mutta ei yhtään enempää. Siitä, pitäisikö safeenalaskimo nyhtäistä ylhäältä alas vai alhaalta ylös, invaginoiden vai tavanomaiseen tapaan, ei voida antaa suositusta, koska tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Vena saphena magnan nyhtäisyyn kuuluvaksi luettu sivuhaarojen resektio ja magnan tyven sidonta reisilaskimon myötäisesti on rutiinitoimenpiteenä ilmeisesti tarpeeton [36 38, 40, 41, 44] B. 9

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Tällöin vuoto magnaan tulee nivustason terveistä kollateraaleista, joiden virtaus suuntautuu distaalisesti, koska preterminaalinen läppä vuotaa. Näissä tapauksissa magnan halkaisija reiden tasolla on lähes aina alle 8 mm. Tällöin nivusleikkausta ei suositella, vaan magna katkaistaan pikkuviillosta kollateraalien alapuolelta ja nyhtäistään pois siltä osaltaan kuin se on viallinen [38]. Jos tyviläppä vuotaa, tehdään tavanomainen nivusleikkaus, jossa vena saphena magnan tyvihaarat poistetaan omiin sivuhaaroihinsa saakka. Pelkkä sivuhaarojen katkaisu ja sidonta on riittämätön toimenpide, koska suonet saattavat esimerkiksi imuteiden kautta rekanalisoitua syvään reisilaskimoon [86, 87]. Vena saphena parvan kirurgiasta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Kuva 2. 35-vuotias nainen, jolla oli särkeviä suonikohjuja oikealla vena saphena magnan alueella. Polikliinisessä kaikukuvauksessa, joka oli suoritettu puolenpäivän aikoihin, todettiin reidessä vena saphena magnan refluksia ja suonen läpimitta nivuksen alapuolella oli 5 mm. Refluksi siihen tuli safenofemoraalisen junktion sivuhaaroista terminaalisen läpän ollessa terve. Noin 10 cm nivuksen alapuolella refluksia ohjautui reidessä näkyviin kohjuihin ja magnan pinnalliseen kollateraalisuoneen ja siitä polven alapuolella säären kohjuisiin etu- ja takakaarilaskimoihin. Päätettiin, että vena saphena magna sidotaan pikkuviillosta heti nivuksen alapuolelta, nyhtäistään reisiosa ja tehdään kohjujen poistot koukulla. Potilas tuli päiväkirurgiseen leikkaukseen klo 7.30, jolloin suonet merkattiin ultraäänikontrollissa. Tällöin todettiinkin, että vena saphena magnassa ei ollut lainkaan refluksia. Näin ilmeisesti siksi, että yön aikana suoni oli kutistunut, eikä vielä ollut ehtinyt laajeta niin paljon, että läpät olisivat alkaneet vuotaa. Potilaalle tehtiinkin vain magnan pinnallisen kollateraalisuonen ja kohjujen nyhtäisyt Oeschin koukulla. Hän tulee vuoden kuluttua ultraäänikontrolliin, jossa katsotaan miten vena saphena magna voi. Kuva: Mikko Tuuliranta 10 Erityisesti C2-tason taudissa vena saphena magnan terminaalinen läppä on usein pitävä, vaikka suoni sen alapuolella olisikin viallinen. Kohjujen poisto Kohjujen poistoon on kiinnitettävä erityistä huomiota, sillä tauti vaikuttaa alkavan kohjuista [8, 9, 36 44] A. Isoihin kohjuihin saattaa kerääntyä merkittävä, raajaa kuormittava veriylimäärä (varicose reservoir), joka pitäisi eliminoida. Osa uusiutumisista todennäköisesti alkaa kehittyä poistamatta jääneistä kohjuista, ja potilas pitää jäännöskohjuja merkkinä epäonnistuneesta leikkauksesta. Jos safeenalaskimot ja pohjelihaksiston yläpuoliset yhdyslaskimot ovat terveet, ei kohjujen poiston lisäksi pitäisi tehdä muita toimenpiteitä (kohjujen hoito paikallisin eksisioin tai skleroterapialla). Yhdyslaskimoiden kirurgia Kirurgian kannalta yhdyslaskimot voidaan jakaa kahteen ryhmään: pohjelihaspumpun tasoisiin ja sen yläpuolisiin. Usein vain viimeksi mainitut laskimot ovat kliinisesti merkittäviä. Pohjetason yläpuolisiin yhdyslaskimoihin luetaan Doddin yhdyslaskimot reiden sisäsyrjällä, lateraalisen pintalaskimosysteemin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

yhdyslaskimo reiden ulkosyrjässä, Boydin yhdyslaskimo mediaalisesti aivan polven alla, koska se on joskus yhteydessä pohjelihaksiston yläpuoliseen syvään laskimosysteemiin, sekä safeenalaskimoiden tyvet. Monisynnyttäjillä voi esiintyä vasemman joskus myös oikean munasarjalaskimon refluksia välilihan seutuun ja siitä tavallisesti reiden sisä- ja takapinnalle, joskus nivukseen ja siitä vena saphena magnaan. Tämä refluksi välittyy tavallisemmin vena pudenda internan, vena obturatorian tai kohtunivussiteen (ligamentum teres uteri) laskimopunoksen kautta (harvinaisempia pintalaskimoiden vajaatoiminnan muotoja). Jos pohjelihaspumpun yläpuolisissa yhdyslaskimoissa havaitaan refluksia, ne pitäisi sulkea. Suhtautuminen sääritason vuotaviin yhdyslaskimoihin on ollut kiistanalaista. Säären vajaatoimintaisten yhdyslaskimoiden kartoitus ja sidonta on ilmeisesti ainakin komplisoitumattoman suonikohjutaudin hoidossa tarpeetonta [37, 88 95] B. Pintalaskimoiden vajaatoiminnassakin säären yhdyslaskimot toimivat yleensä vastaanottavina suonina, joiden kautta pinnallinen takaisinvirtaus ohjautuu syvään järjestelmään. Nettovirtaus suuntautuu säären vajaatoimintaisissakin yhdyslaskimoissa yleensä sisään- eikä ulospäin [26, 27]. Poikkeuksena tästä on edellä mainittu Boydin yhdyslaskimo aivan polven alla, sillä se saattaa olla yhteydessä pohjelihaksiston yläpuoliseen syvään laskimosegmenttiin, jossa lihasdiastolen aikana vallitsee korkeampi paine kuin pohjetasolla [26, 27]. Pitkän leikkaushaavan vaatinut Lintonin tai Cockettin tyyppinen säären yhdyslaskimoiden laaja-alainen sulkuleikkaus alettiin 1980-luvulla korvata vähemmän invasiivisella tähystystoimenpiteellä (subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS). Suomessa SEPS-toimenpiteen käyttö 2000-luvulla on jäänyt vähäiseksi. Yhdyslaskimokirurgiassa voidaan käyttää myös yhdyslaskimoiden selektiivistä sulkua, joka pintasaneerauksen yhteydessä on mahdollista toteuttaa pienistä yksittäisistä viilloista. Säärihaavan pohjalla sijaitsevat yhdyslaskimot voidaan sulkea myös haava-alueen tangentiaalisen poiston ja ihonsiirron yhteydessä. Laskimoperäisen säärihaavan hoitoa on käsitelty yksityiskohtaisemmin Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajahaava. Leikkauksenjälkeinen kompressiohoito Pitkäaikainen tai voimakas kompressiohoito ei ilmeisesti nopeuta suonikohjuleikkauk sesta toipumista lyhyempään ja kevyempään kompressioon verrattuna [96 100] B. Kunnollista kompressiota tarvitaan muutaman päivän ajan leikkauksen jälkeen kivuliaiden hematoomien synnyn estämiseksi. Niin sanotut idealsiteet lienevät huonoin ratkaisu, sillä ne valuvat nilkkaan viimeistään seuraavana päivänä. On käytettävä joko sukkia tai itsekiinnittyviä ja reiteen teipattuja haft-siteitä. Myöhemmin potilas voi käyttää kevyitä tukisukkia, jos haluaa. Syvien laskimoiden kirurginen hoito Syvien laskimoiden korjaava kirurgia on Suomessa vähäistä. Konservatiivisen hoidon ja syvien laskimoiden korjaavan kirurgian pitkäaikaistuloksia vertailevia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole julkaistu [101]. Syvien laskimoiden vajaatoiminnan korjaavassa kirurgiassa käytetään useita eri tekniikoita, joissa hoito kohdistuu laskimoläppään. Näiden hoitomuotojen (läpän sisäinen ja ulkoinen korjaus, ulkoisen tuen käyttö, läppäsiirre, syvän laskimon transpositio) pitkäaikaistuloksista on niukasti luotettavaa näyttöä. Joissakin erikoistapauksissa toimenpiteistä on ollut potilaille selvää, useita vuosia kestävää hyötyä, mutta yleensä tulokset ovat olleet heikkoja erityisesti posttromboottisesta oireyhtymästä kär 11

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 sivillä [102]. Primaaria läppien vajaatoimintaa sairastavilla tulokset ovat olleet hieman parempia. Tutkimuksia, joissa syvien laskimoiden korjaavan kirurgian eri menetelmiä on verrattu keskenään tai pintalaskimokirurgiaan ja konservatiiviseen hoitoon, on niukasti. Tutkimustiedon vähäisyyden vuoksi syvien laskimoiden korjaavaa kirurgiaa ei voida suositella ensisijaisena hoitovaihtoehtona laskimoiden vajaatoiminnassa [102 109] C. Parhaimmillaankin syvien laskimoiden kirurginen hoito vain lievittää vajaatoimintaa, ja hoitosukka jää edelleen tärkeimmäksi apuvälineeksi. Vertailevia satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia laskimoiden pysyvän obstruktion konservatiivisen, kirurgisen tai endovaskulaarisen hoidon pitkäaikaistuloksista ei ole käytettävissä [101]. Lonkkalaskimon kroonisen tukoksen endovaskulaarinen rekonstruktio (pallolaajennus ja stenttaus) näyttää olevan turvallinen ja tehokas. Pitkäaikaistuloksia ei kuitenkaan vielä ole käytettävissä [110 114] C. Laskimonsisäiset hoidot (kovetushoito eli skleroterapia, radiotaajuushoito, laserhoito) Kovetushoito eli skleroterapia Kovetushoito perustuu siihen, että laskimon sisään ruiskutettu aine (yleensä polidokanoli tai natriumtetradesyylisulfaatti) nestemäisenä tai vaahdotettuna aiheuttaa suonen seinämään endoteelivaurion, jonka seurauksena laskimo saattaa kutistua ja luumen fibrotisoitua tukkoon. Nestemäisellä aineella toteutettava skleroterapia toimii vain pienissä laskimoissa. Vaahtomaisen sklerosantin on arveltu vaikuttavan noin neljä kerta tehokkaammin, koska se ei pääse sekoittumaan veren kanssa. Se onkin syrjäyttänyt nesteen päärunkojen ja isompien kohjujen kutistamisessa. Pharmaca Fennicassa on esitetty polidokanolin pitoisuudet ja suositukset enimmäisannoksista. Natriumtetradesyylisulfaatista on valmistajan suositukset lääkepakkauksessa (erikoislupavalmiste). Radiotaajuus- ja laserhoito (katetrihoidot) Radiotaajuus- ja laserhoito perustuvat suonen seinämän kuumentamiseen. Kaikukuvausohjauksessa suonen sisään viedyllä kertakäyttöisellä katetrilla kuumennetaan suonen seinämä noin 85 120 asteeseen, jolloin suoni lähes aina kutistuu ja luumen tukkeutuu. Nämä menetelmät ovat tulleet käyttöön vuosituhannen vaihteessa ja niitä käytetään useimmiten vena saphena magnan reisiosan tai vena saphena parvan kutistamiseen. Toistaiseksi ei ole tutkimustietoa siitä, minkä suuruisia päärunkoja voidaan käsitellä. Laskimonsisäisten hoitojen toteutus ja tulokset Laskimonsisäiset hoidot (radiotaajuus- ja laserhoito) voidaan valtaosin toteuttaa paikallispuudutuksessa poliklinikkaolosuhteissa. Teknisessä toteutuksessa olennainen tekijä on ultraäänen käyttö toimenpiteen aikana [115 120] A. Vaahtohoidossa ei yleensä tarvita puudutusta, mutta päärunkojen vaahdotus vaatii toimenpiteen aikaisen kaikukuvausohjauksen. Lämpökutistus ja laserhoito voidaan toteuttaa niin sanotussa tumesenssipuudutuksessa, jossa ruiskutetaan suurehko määrä laimeaa adrenaliini-puuduteliuosta suonen ympärille. On huomattava, että lämpökutistuskatetreilla voidaan käsitellä vain kohtalaisen suoria päärunkosegmenttejä tai niiden merkittäviä kollateraaleja, ei itse suonikohjuja, jotka on hoidettava muilla menetelmillä. Joidenkuiden mielestä itse suonikohjuille ei tarvitse tehdä mitään, koska toimenpiteen jälkeen ne usein aluksi hieman kutistuvat. Asiasta on toistaiseksi vain lyhyen ajan havaintoja, ja kohjujen hoitamatta jättäminen on ristiriidassa niiden havaintojen kanssa, joiden mukaan pintalaskimoiden vajaatoiminta alkaa useimmiten nimenomaan pienten ihonalaisten laskimoiden kohjuuntumisella. Vaahtohoitoon liittyy pieni syvän laskimo Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

tukoksen vaara ja vähäinen muiden vakavien komplikaatioiden mahdollisuus [121 123] B. Vaahtoa käytettiin alussa suuriakin määriä, jopa 60 ml raajaa kohti, jolloin komplikaatiot olivat yleisempiä. Tuoreessa eurooppalaisessa konsensuslausumassa [121] vaahdon määräksi vena saphena magnaan suositellaan 6 8 ml ja parvaan 4 6 ml, ei mielellään yli 10 ml kerralla koko raajaan. Näitä annoksia käytettäessä syvät laskimotukokset ovat harvinaisia. Jos on tiedossa avoin foramen ovale, vaahtoa ei saa antaa, sillä sitä voi joutua aivovaltimoihin, mikä aiheuttaa aivoinfarktin vaaran. Myös tiedossa oleva hyytymishäiriö tai sairastettu tromboembolia on ainakin suhteellinen vasta-aihe. Tavallisin haittavaikutus on ihon pigmentoituminen, joka voi olla pitkäaikaista, jopa pysyvää. Myös vaahdotettujen suonten ohimenevät hyytymät ja flebiitit ovat yleisiä ja voivat joskus olla kivuliaita viikkojen tai jopa kuukausien ajan. Vaahtohoito vaikuttaa sopivan kaikkien pienten ja keskisuurten pinnallisten laskimoiden kutistamiseen. Mitään tutkimustietoon perustuvaa suositusta ei voida antaa, mutta käytännössä on havaittu, että kovin isoja suonia ja kohjuja ei kannata yrittää vaahdottaa. Päärunkoja, jotka ovat paksumpia kuin 10 mm, ei ehkä kannata yrittää vaahdottaa. Jotkut pitävät vena saphena parvan ylämittana seitsemää millimetriä [124]. Vaahtohoitotoimenpiteen jälkeen suositellaan noin yhden tai puolentoista viikon kestoista kompressiohoitoa. Varsinkin vena saphena magnan vaahdotuksen jälkeen kompressiohoito on vaikea toteuttaa, jos potilas on ylipainoinen ja reisi paksu. Vaahtohoito on hyvä apukeino erityisesti uusiutuneita suonikohjuja hoitaville kirurgeille; vaahto pääsee sinne, minne veitsi tai katetri eivät enää yllä (uusiutuneiden suonikohjujen hoito ). Katetrihoitoihin (laser- ja radiotaajuushoito) liittyy ilmeisesti vähemmän toipumisongelmia ja komplikaatioita kuin kirurgiseen hoitoon [118, 125 128] B. Katetrihoitojen jälkeen lievä oireilu, kuten arkuus ja mustelmaisuus, on tavallista. Flebiitin ilmaantuvuus on muutamia prosentteja. Syviä laskimotukoksia, hermovaurioita ja palovammoja on raportoitu esiintyneen yksittäistapauksissa. Sairausloman tarve vaikuttaa olevan selvästi lyhyempi kuin leikkauksen jälkeen, mutta tumesenssipuudutuksen käyttö saattaa kirurgiassakin vähentää sairausloman tarvetta. Laskimonsisäisten hoitojen (vaahto-, radiotaajuus- ja laserhoito) tulokset vena saphena magnan ja parvan hoidossa lienevät vähintään leikkaushoidon(nyhtäisy) tuloksia vastaavia keskipitkissä 2 3 vuoden seurannoissa. Kuitenkaan vertailevaa tutkimustietoa eri menetelmien tehosta ei ole käytettävissä [115, 116, 125,129] C. Meta-analyysin [129] mukaan kohdesuonet olivat kolmen vuoden seurannassa pysyneet tukkeutuneina keskimäärin seuraavasti: nyhtäisy 78 %, vaahtohoito 77 %, radiotaajuusablaatio 84 % ja laserhoito 94 %. Analyysin aineistoon kuului 12 320 jalkaa. Kirurginen hoito saattaa olla kustannusvaikuttavampaa kuin laserhoito ja skleroterapia, mutta luotettava näyttö puuttuu. Uusien hoitomuotojen kustannusvaikuttavuus on selvittämättä eikä eri hoitomuotojen kokonaisvaikutusta kustannusten suhteen tunneta. Vuonna 2008 on julkaistu alaraajan pintalaskimojen vajaatoiminnan hoitoa koskeva suositustaulukko. Se perustuu suositusasteikkoon, jossa on pyritty punnitsemaan tautiin ja hoitotoimenpiteisiin liittyviä riskejä hoidosta mahdollisesti saatavaan hyötyyn nähden. 13

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Oraaliset lääkehoidot Suun kautta otettavien lääkkeiden käyttö laskimojen vajaatoiminnassa on Suomessa vähäistä. Pentoksifylliini vaikuttaa tehokkaalta kompressiohoidon lisänä laskimohaavan parantamisessa ja on ilmeisesti tehokas ilman kompressiohoitoakin [130] B. Pentoksifylliinin on todettu parantavan haavan tehokkaammin täydellisesti tai merkittävästi verrattuna lumeeseen (suhteellinen riski 1,70, 95 %:n luottamusväli 1,30 2,24). Myös pentoksifylliini ja kompressiohoito on ollut tehokkaampi kuin lume ja kompressio (suhteellinen riski 1,56, 95 %:n luottamusväli 1,14 2,13) [130]. Hevoskastanjansiemenuute (horse chestnut seed extract, Aesculus hippocastanum) saattaa vähentää laskimoiden krooniseen vajaatoimintaan liittyviä oireita ja löydöksiä lumeeseen verrattuna [131] C. Lumeeseen verrattuna aine saattaa vaikuttaa suotuisasti jalkakipuihin, turvotukseen ja kutinaan [131]. Valmistetta on Suomessa saatavana ainakin kolmella kauppanimellä. Flebotoniset aineet saattavat vähentää laskimovajaatoimintaan liittyvää turvotusta, mutta muuten niiden tehosta ei näyttäisi olevan selkeää hyötyä [132] C. Ainakin yksi viininlehtiuutetta ja flavonoideja sisältävä valmiste on saatavissa ilman reseptiä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Mikko Tuuliranta, kirurgian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala Jäsenet: Voitto Aittola, LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka, verisuonikirurgian osasto Jukka Saarinen, LT, verisuonikirurgian dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, verisuonikirurgia Annikki Savolainen, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, yleislääketieteen vastuualue, (Käypä hoito -toimittaja) 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

Kirjallisuutta 1. Maurins U ym. J Vasc Surg 2008;48:680-7 2. Evans CJ ym. J Epidemiol Community Health 1999;53:149-53 3. Preziosi P ym. Int Angiol 1999;18:171-5 4. Canonico S ym. Angiology 1998;49:129-35 5. Komsuoglu B ym. Gerontology 1994;40:25-31 6. Laurikka J ym. J Epidemiol Community Health 1993;47:355-7 7. Sisto T ym. Eur J Surg 1995;161:405-14 8. Caggiati A ym. J Vasc Surg 2006;44:1291-5 9. Seidel AC ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:387-90 10. Evans CJ ym. J Vasc Surg 1998;28:767-76 11. Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Academic Dissertation. Acta Universitatis Tamperensis 330, Tampere 1992 12. Jukkola TM ym. J Obstet Gynaecol 2006;26:448-451 13. Mäkivaara LA ym. Vasa 2004;33:159-63 14. Padberg F Jr ym. J Vasc Surg 2003;37:79-85 15. Sugerman HJ ym. Ann Surg 2001;1:41-6 16. Benigni JP ym. Efficacité de la perte de poids dans l évolution de l insuffisance veineuse chronique après chirurgie bariatrique chez les patients obèses. La phlébologie et les pathologies associées. Conférence de la Société Francaise de Phlébologie, Paris 22-24.11.2007 (kongressikirja,68-9) 17. Lee AJ ym. J Clin Epidemiol 2001;54:423-9 18. Nelzen O ym. Br J Surg 1996;83:255-8 19. Nelzen O ym. J Vasc Surg 1991;14:557-64 20. Tassiopoulos AK ym. Eur J Vasc and Endovasc Surg 2000;20:227-32 21. Danielsson G ym. Vasc Endovascular Surg 2004;38:209-19 22. Labropoulos N ym. Vasc Endovascular Surg 2007;41:33-40 23. Nicolaides AN ym. J Vasc Surg 1993;17:414-9 24. Payne SP ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:195-200 25. Pieri A ym. Phlébologie Annales Vasculaires 2002;55:317-28 (in French with English summary) 26. Recek C. Angiology 2006;57:556-63 27. Recek C. J Cardiovasc Surg 2006;47:629-35 28. Fischer M ym. J Phlebology 2002;2:25-34 29. Mortimer PS. Int Angiol 1995;14(3 Suppl 1):32-5 30. Cavezzi A ym. Austr N Z J Phlebol 2001;5:27-31 31. Jager K ym. Inter Angio 1983; 2:129-32 32. Bollinger A. Lymphology 1982;15:60-5 33. Bull RH,Gane JN,Evans JE ym. J Am Acad Dermatol 1993; 28:585-90 34. Suzuki M ym. Impaired lymphatic function recovered after great saphenous vein stripping in patients with varicose vein: Venodynamic and lymphodynamic results. J Vasc Surg 2009, Jul 24 35. Bollinger A ym. Int Angiol 1989;8:23-6 36. Pittaluga P ym. Phlebology 2008;23:2-9 37. García-Gimeno M ym. J Vasc Surg 2009; 49:681-9 38. Cappelli M ym. Int Angiol 2004;23:25-8 39. Myers K ym. Phlebology 2002;2:11-17 40. Engelhorn AC ym. J Vasc Surg 2005;41:645-51 41. Cooper DG ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:53-9 42. Guex JJ ym. Phlebology 1995;10:94-7 43. Vin F ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 2004;57:255-62 (in French with English summary) 44. Cavezzi A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:288-99 45. Bradbury A ym. BMJ 1999;318:353-6 46. Valentin LI ym. Angiology 1999;50:721-8 47. Chardonneau JM. Phlebologie Annales Vasculaires 1999;52:37-9 (in french with english summary) 48. Labropoulos N ym. J Vasc Surg 1994;20:953-8 49. Labropoulos N ym. J Vasc Surg 1996;23:504-10 50. Chiesa R ym. J Vasc Surg 2007;46:322-30 51. Uhl JF ym. J Vasc Surg 2005; 42:1163-8 52. Falanga V ym. Text Atlas of Wound Management, Martin Dunitz 2000, p.77,154,190 53. Porter JM ym. J Vasc Surg 1995;21:635-45 54. Kurz X ym. J Vasc Surg 2001;34:641-8 55. Coleridge-Smith P ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92 56. Makris SA ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:718-24 57. Darke SG ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:457-61 58. Mercer KG ym. Br J Surg 1998;85:1495-7 59. Salman A ym. J Vasc Invest 1995;4:183-6 60. Rautio T ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:450-5 61. Adam DJ ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 62. Weingarten MS ym. J Vasc Surg 1993;18:753-9 63. Welch HJ ym. J Vasc Surg 1996;24:755-62 64. Weingarten MS ym. J Vasc Surg 1996;24:750-4 65. Welch HJ ym. J Vasc Surg 1992;16:913-9 66. Bradbury A ym. J Vasc Surg 2000;32:921-31 67. Smith JJ ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:336-43 68. Blomgren L ym. Br J Surg 2005;92:688-94 69. Blomgren L ym. Ann Vasc Surg 2006;20:30-4 70. Oinonen A ym. Scand J Surg 2006;95:45-8 71. Billancini S ym. Are superficial venous thrombosis polymorphous? Phlébologie Annales Vasculaires 1999;52:41-3 (in French with English summary). 72. Blättler W ym. Vasa 2008;37:31-8 73. Verlato F ym. J Vasc Surg 1999;30:1113-5 74. Chengelis DL ym. J Vasc Surg 1996;24:745-9 75. Gillet JL ym. J Mal Vasc 2004;29:263-72 (in French with English abstract) 76. Lutter KS ym. Surgery 1991;110:42-6 77. Jorgensen JO ym. J Vasc Surg 1993;18:70-3 78. Ascher E ym. Vasc Endovascular Surg 2003;37:421-7 79. Hanson JN ym. J Vasc Surg 1998:27:677-80 80. Di Nisio M ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD004982 81. Lozano FS ym. Vasc Endovascular Surg 2003;37:415-20 82. Hirsh J ym. Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(Suppl.6):89S 83. Fronek HS. The Fundamentals of Phlebology: Venous Disease for Clinicians. Second Edition. American College of Phlebology. RSM Press 2008, p.76 84. Falanga V ym. Text Atlas of Wound Management, Martin Dunitz 2000, p.131,151 85. Tibbs D ym. Varicose Veins, Venous Disorders, and Lymphatic Problems in the Lower Limbs. Oxford University Press 1997, p. 3, 211-33 86. Lemasle P ym. Phlébologie Annales Vasculaires 1999;3:263-9 (in French with English summary) 87. Beard JD ym. A Companion To Specialist Surgical Practice -Vascular and Endovascular Surgery, third edition. Elsevier-Saunders, 2006:382 88. Bjordal RI. Acta Chir Scand 1972;138:251-61 89. Bjordal R. Acta Chir Scand 1988;544:30-3 90. Fitridge RA ym. Aust N Z J Surg 1999;69:214-6 91. Cavezzi A. Phlébologie Annales Vasculaires 2000;53:15-22 (in French with English summary) 92. Blomgren L ym. J Vasc Surg 2005;42:315-20 93. van Rij J. J Vasc Surg 2005;42:1156-62 94. Al-Mulhim AS ym. World J Surg 2003;27:793-6 95. Mendes RR ym. J Vasc Surg 2003;38:891-5 96. Biswas S ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:631-7 97. Shouler PJ ym. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:402-4 98. Bond R ym. Phlebology 1999;14:9-11 99. Raraty M ym. Phlebology 1999;14:21-5 100. Houtermans-Auckel JP ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:387-91 101. Abidia A ym. Surgery for deep venous incompetence. Cochrane review. The Cochrane Library, Issue 2, 2001 102. Raju S ym. J Vasc Surg 1996;23:357-66 103. Makarova NP ym. J Vasc Surg 2001;33:361-8 104. Lehtola A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:487-93 105. Rosales A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:466-72 106. Rosales A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:570-6 107. Masuda EM ym. J Vasc Surg 1994;19:391-403 108. Raju S ym. J Vasc Surg 1999;29:1050-64 109. Belcaro G ym. Angiology 1999;50:531-6 110. O Sullivan GJ ym. J Vasc Interv Radiol 2000;11:823-36 111. Blättler W ym. J Vasc Surg 1999;29:484-8 112. Binkert CA ym. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:22-6 113. Nazarian GK ym. Radiology 1996;200:193-9 114. Plate G ym. Eur J Endovasc Surgery 1997;14:367-74 115. Saarinen J ym. Suomen Lääkärilehti 2006;24:2621-26 116. Albäck A ym. Suomen Lääkärilehti 2007;39:3519-27 117. Mekako A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:725-9 118. Rasmussen LH ym. J Vasc Surg 2007;46:308-15 119. Puggioni A ym. J Vasc Surg 2005; 42:488-93 120. Hamel-Desnos C ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:723-9 121. Breu FX ym. Vasa 2008;37(suppl.71):1-29 122. Wright D ym. Phlebology 2006;21:180-90 123. Jia X ym. Br J Surg 2007;94:925-36 124. Vin Frédéric. European Society of Phlebectomy congress, May 9, 2009, esitelmä ja kongressimoniste,sivu 3 125. Luebke T ym. J Endovasc Ther 2008;15:213-23 126. Mundy L ym. Br J Surg 2005;92:1189-94 127. Vuylsteke M ym. Phlebology 2006;21:80-7 128. Rautio T ym. J Vasc Surg 2002;35:958-65 129. van den Bos R ym. J Vasc Surg 2009;49:230-9 130. Jull AB ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001733 131. Pittler MH ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003230 132. Martinez-Zapata MJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD003229 15