Hammashoit Korvaaminen sairausvakuutuksesta
Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään hammashoidon korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Ohje korvaa 1.1.2010 julkaistun ohjekirjan Hammashoito Korvaaminen sairausvakuutuksesta. Tämä ohje julkaistaan ainoastaan verkossa. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin, siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin, lakiin rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta sekä Kansaneläkelaitoksen suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Hammaslääkäriliitto ry:n, Suuhygienistiliitto STAL ry:n, Suomen Suuhygienistiliitto SSHL ry:n ja Erikoishammasteknikkoliitto ry:n kanssa. Hammashoidon korvattavien toimenpiteiden luettelot ja korvaustaksat julkaistaan erikseen. Taksat löytyvät ajantasaisina Kelan internetsivuilta www.kela.fi/taksat. Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita hammashoidon kustannusten korvaamisesta sairausvakuutuslain mukaan. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyä sekä siihen liittymistä. Ohjeesta löytyvät mallit lomakkeista ja asiakirjoista. Ohjeet on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla www.kela.fi. Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos
Sisältö Sisältö Sairausvakuutuksen periaatteita... 1 Tavoite... 1 Oikeus ja edellytykset... 1 Sairaus, raskaus, synnytys... 2 Hoidon tarpeellisuus... 2 Korvattavuutta koskevat rajoitukset... 2 Korvauksen määrä... 4 Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat... 5 Korvauksen laskeminen... 5 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 6 Korvauksen hakeminen... 7 Lomakkeet... 7 Hakemuksen liitteet... 12 Hammashoito... 13 Hammashoidon korvaaminen... 13 Hammaslääkärin antaman hoidon korvaaminen... 13 Hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaaminen... 14 Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen... 15 Hammaslääkärin määräämien radiologisten ja laboratoriotutkimusten korvaaminen... 16 Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaaminen... 17 Hammashoidon taksa... 18 Hammashoidon taksan soveltamisohjeet... 19 Lääkärinpalkkiot... 20 Lääkekustannukset... 21 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä... 21 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista... 22 Lisätietoja lääkekorvauksista... 22 Matkakustannukset... 23 Hammaslääkäreiden suorakorvausmenettely... 25 Suorakorvausmenettely... 25 Menettelyyn liittyminen... 26 Muutoksista ilmoittaminen... 27 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 27 Sairausvakuutusoikeuden tarkistaminen... 27 Omavastuuosuuden periminen... 28 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 28 Mainonta... 28 Tietojen antaminen Kelalle... 29 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 29 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 30 Tilitystiedot lomakkeilla... 30 Tilitystiedot konekielisesti... 30 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 32 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 32 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 33 Suuhygienistien suorakorvausmenettely... 34 Suorakorvausmenettely... 34 Menettelyyn liittyminen... 35 1
Sisältö Suuhygienistien eri mahdollisuudet liittyä suorakorvausmenettelyyn... 36 Muutoksista ilmoittaminen... 37 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 37 Suorakorvausoikeuden tarkistaminen... 37 Omavastuuosuuden periminen... 38 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 38 Mainonta... 39 Tietojen antaminen Kelalle... 39 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 39 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 40 Tilitystiedot lomakkeilla... 40 Tilitystiedot konekielisesti... 40 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 42 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 42 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 42 Erikoishammasteknikoiden suorakorvausmenettely... 44 Suorakorvausmenettely... 44 Menettelyyn liittyminen... 45 Muutoksista ilmoittaminen... 46 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 46 Sairausvakuutusoikeuden tarkistaminen... 46 Omavastuuosuuden periminen... 47 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 47 Mainonta... 47 Tietojen antaminen Kelalle... 48 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 48 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 49 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 49 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 50 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 50 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa... 51 Seuranta ja valvonta... 52 Liitteet Liite 1. Hammaslääkäreiden runkosopimus... 53 Liite 2. Hammaslääkäreiden liittymissopimus... 60 Liite 3 Hammaslääkäreiden liittymissopimuksen muutosliite... 62 Liite 4. Suuhygienistien runkosopimus... 63 Liite 5. Suuhygienistien liittymissopimus... 69 Liite 6. Erikoishammasteknikoiden runkosopimus... 71 Liite 7. Erikoishammasteknikoiden liittymissopimus... 76 Liite 8. Selvitys hammaslääkärin / erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 126... 78 Liite 9. Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, lomake SV 3SHM... 79 Liite 10. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 3SHS... 80 Liite 11. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV 3... 81 Liite 12. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr... 82 Liite 13. Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoito kustannuksista, lomake SV 131... 83 2
Sisältö Liite 14. Tilitys Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV 132... 85 Liite 15. Todistus matkakorvausta varten / Matkakorvaushakemus, lomake SV 67... 87 Liite 16. Malleja Kela-kortista... 88 Liite 17. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin... 89 Liite 18. Malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin... 90 Liite 19. Eurooppalainen sairaanhoitokortti... 91 Liite 20. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti... 92 Liite 21. Portable Document S2... 93 Liite 22. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset... 95 Liite 23. Yksilöintitunnus ja leimasin... 96 3
Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin suorakorvausmenettelyllä 1. Suomessa sairausvakuutettu henkilö. Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Palveluntuottaja on oikeutettu suorakorvausmenettelyn käyttöön, jos Kelakortin esittävä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu. Suomen sairausvakuutukseen kuulumista ei voi osoittaa sellaisella Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, joka on sininen molemmin puolin. 2. Toisissa EU-maissa vakituisesti asuvat suomalaiseläkeläiset, joilla on Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kela myöntää muissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa, eurooppalaisen sairaanhoitokortin (ks. liite 20) 1.6.2011 alkaen. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksen ja yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä syntyneistä kustannuksista sekä apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista. Kortin kääntöpuoli sisältää palvelujen tuottajalle suomen tai ruotsin kielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa ollessaan tarvitsee sairaanhoitoa. Seuraavat henkilöryhmät eivät ole oikeutettuja suorakorvaukseen: Muille kuin edellä mainituille henkilöryhmille ei myönnetä SVL:n mukaista korvausta suorakorvausmenettelynä. Palvelujen tuottaja on oikeutettu perimään henkilöltä todelliset hoidon kustannukset. Henkilön on aina haettava korvausta jälkikäteen Kelasta itse. 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevat toisessa EU tai Eta-maassa tai Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt. Henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon kotimaansa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan välttämätöntä hoitoa, jota ei voida siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 2. Sosiaaliturvasopimusmaissa (Australia ja Kanadan Quebec) sairausvakuutetut henkilöt 1
Sairausvakuutuksen periaatteita 3. Kolmansien maiden kansalaiset (muualla kuin EU/Eta-maassa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecin osavaltiossa vakuutetut), 4. Suomessa kansainvälisten järjestöjen palveluksessa työskentelevät ulkomaalaiset henkilöt (mm. EU:n kemikaalivirasto, Pohjoismaiden investointipankki NIB, Suomen Itämeri-instituutti) 5. Suomeen hoitoon hakeutuvat henkilöt. Suomeen yksityiseen terveydenhuoltoon omatoimisesti tai hoitoon hakeutumista koskevan luvan E 112/S2* perusteella hakeutuva EU- tai Eta-maan tai Sveitsin sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi hakea palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista korvausta omalta sairausvakuutuslaitokseltaan. Jos asiakkaalla on hoitoon hakeutumista koskeva toisen maan myöntämä lupa lomakkeella E 112/S2*, voi yksityinen palveluntuottaja vaihtoehtoisesti kahdenvälisesti yrittää sopia hoidon kustannusten korvaamisesta luvan myöntäjän kanssa. Sopimus kustannusten laskutuksesta ja maksamisesta on hyvä tehdä luvan myöntäjän kanssa ennen hoidon antamista. Kela ei osallistu rahavirran hallinnointiin. * Vuosien 2010 2012 aikana hoitoon hakeutumista koskeva lomake E 112 muuttuu esitettäväksi asiakirjaksi (Portable Document), jonka tunniste on kirjain- ja numeroyhdistelmä S2. Virallisen esitettävän asiakirjan tunnistaa yhdenmukaisesta ilmiasusta (layout) sekä myöntäjän allekirjoituksesta ja leimasta (ks. liite 21). Ks. lisätietoa Kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa. Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin, jonka hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, potilaan terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. 2
Sairausvakuutuksen periaatteita Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, kun o julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai o potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. sairaanhoitoon liittyvien tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuneista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista. Korvaus voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratoriotutkimuksesta. yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. 3
Sairausvakuutuksen periaatteita Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta 1.3.2011 lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella 30.4.2015 saakka. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palvelujen tuottajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palvelujen tuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevä hoito, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotukset, terveystarkastukset ja tutkimukset, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi, esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimukset, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteelliset tutkimukset materiaalit (esim. keinojuuret). Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden sekä heidän määräämiensä tutkimuksen ja hoidon kustannusten korvaus lasketaan Kelan vahvistamien korvaustaksojen määrästä. Jos peritty palkkio tai maksu on pienempi kuin korvaustaksa, korvaus lasketaan asiakkaalta peritystä määrästä. Hammaslääkärin määräyksen perusteella suuhygienistin suorittamasta tutkimuksesta ja hoidosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu taksa, korvaus on taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. 4
Sairausvakuutuksen periaatteita Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Taksoissa olevat lääkärin ja hammashoidon toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämää nimikkeistöä. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on THL:n toimenpideluokituksessa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua taksaa. Jos toimenpiteelle tai tutkimukselle ei löydy koodia mainituista luokituksista, voi palvelujen tuottaja ehdottaa sitä asianomaisille tahoille. Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät www.kela.fi/taksat. Korvauksen laskeminen Hammaslääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 %, kuitenkin enintään korvaustaksan määrästä. Kun hoidon on antanut erikoishammaslääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korvaustaksaa korotetaan 30 %:lla. Rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta ja ehkäisevää hoitoa sekä hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinisestä työtä korvataan 100 % ja protetiikan teknistä työtä 50 % enintään korvaustaksan määrästä. Lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän, muun kuin suuhygienistin suorittaman tutkimuksen tai hoidon kustannuksista korvataan enintään taksan määrästä 75 % siltä osin kuin korvausperusteet ylittävät kiinteän omavastuun (13,46 euroa). Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan laboratorio- tai radiologisesta tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Korvauksen määrä lasketaan siten, että verrataan toimenpiteittäin perityn palkkion ja taksan määrää. Jos peritty palkkio on suurempi kuin taksa, korvaus lasketaan taksan määrästä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan perityn palkkion määrästä. Suuhygienistin suorittamasta tutkimuksesta ja hoidosta korvataan suuhygienistinpalkkiotaksan mukainen määrä ilman kiinteää omavastuuta, jos hammaslääkäri on määrännyt kyseisen tutkimuksen ja hoidon. Jos peritty palkkio on suurempi kuin taksa, korvaus on taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. 5
Sairausvakuutuksen periaatteita Korvausprosentit ja omavastuuosuudet Etuuslaji Korvausprosentti Lääkärinpalkkiot 60 1 Tutkimus ja hoito (laboratorio- ja radiologiset tutkimukset) 75 1 13,46 Fysioterapia 75 1 13,46 Hammashoito hammaslääkärin palkkiot 60 1 rintamaveteraanien suun ja hampaiden tutkimus ja 100 ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ 1 rintamaveteraanien protetiikan tekninen työ 50 1 suuhygienistin tutkimus ja hoito 7 Kiinteä omavastuuosuus, Vuotuinen omavastuuosuus, Lääkkeet peruskorvaus 42 alempi erityiskorvaus 72 ylempi erityiskorvaus 100 3,00 2 lisäkorvaus lääkekustannuksista 100 1,50 2 700,92 5 annosjakelupalkkio 42 6 Matkat 100 9,25 3 157,25 4 Yöpymisraha enintään 20,18 /yö 1 2 3 4 5 6 7 Peritystä palkkiosta, kuitenkin enintään taksan määrästä. Kiinteä omavastuu on lääkekohtainen. Yhdensuuntaiselta matkalta. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittävä osa korvataan kokonaan. Vuoden 2012 indeksitaso. Korvaus tietyin edellytyksin enintään 3 euron palkkiosta / viikko. Korvaus on taksan määrä, kuitenkin enintään perityn palkkion määrä. Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada SVL:n mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Asiakkaalla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta SVL:n perusteella. Jos asiakas on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuskorvaus maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle. 6
Sairausvakuutuksen periaatteita Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voi hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet voivat hakevat korvausta myös työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla asiakas, sosiaalihuollon toimielin tai asiakkaan antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös asiakkaan huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle kuuluva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt asiakas on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta tehtyään Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Hammaslääkärin hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 6 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Erikoishammasteknikon hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyn hakuajat perustuvat liittojen kanssa neuvoteltuihin runkosopimuksiin. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kelan terveysosasto on hyväksynyt. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja, ja niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Hammaslääkäri, erikoishammasteknikko ja suuhygienisti ovat vastuussa lomakkeen täyttämisestä niin, että toimenpiteet vastaavat potilaalle annettua hoitoa ja ovat lain tarkoittamaa tarpeellista sairaudenhoitoa, tutkimusta tai ehkäisevää hoitoa. Esimerkiksi kosmeettista hoitoa kuten hampaiden valkaisua, hammaskorun kiinnittämistä tai täytteiden vaihtoa ilman sairausperustetta ei korvata. Mahdollisia kustannuksia hoitosuunnitelmasta, kustannusarviosta, lähetteestä tai lomakkeiden täytöstä ei korvata. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia ei merkitä selvityslomakkeille. Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 126, Liite 8 Hammaslääkärinpalkkioiden korvaamista varten on vahvistettu lomake Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 126. Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden hammaslääkärin suorittamat toimenpiteet. 7
Sairausvakuutuksen periaatteita Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilas Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Henkilötietojen lisäksi rastitetaan, onko kyseessä rintamaveteraani tai miinanraivaaja. Poikkeuksellisesti korvattava hoito -kohta rastitetaan, kun haetaan korvausta oikomishoidosta tai hammashoitomateriaalin vaihdosta. Tällöin merkitään sairauden diagnoosi, myös ICD-luokitus ja hakemuksen liitteeksi annetaan tarvittavat lisäselvitykset. Myös koodin SCA02 Ehkäisevä suun terveydenhoitokäynti tarpeellisuus muun hoitokäynnin yhteydessä tulee perustella kohdassa Sairauden diagnoosi. Toimenpiteet Toimenpiteet merkitään eriteltyinä noudattaen hammashoidon korvaamista koskevan taksan toimenpidenimikkeitä ja soveltamisohjetta. Lomakkeelle merkitään asianomaisiin kohtiin toimenpiteen suorittamispäivämäärä, toimenpiteen koodi ja nimike sekä hampaan tai leukapuoliskon ensimmäisen hampaan numero. Jokaisesta toimenpiteestä merkitään siitä peritty palkkio. Jos palkkiosta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetussa selvityksessä olla todellinen, alennettu kustannus kunkin toimenpiteen kohdalla. Selvityslomakkeelle ei merkitä sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä toimenpiteitä tai kustannuksia. Asiakkaalle annettavaan maksukuittiin tulee eritellä korvauksen ulkopuolelle jäävät kustannukset korvaukseen oikeuttavista kustannuksista. Erikoishammaslääkäri vahvistaa nimikirjaimillaan sen toimenpiteen, jonka hän on suorittanut omalla erikoisalallaan tai jonka kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri on suorittanut omalla painotusalueellaan. Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien protetiikan teknisen työn toimenpidenimikkeet vastaavat yleensä kliinisen työn nimikkeitä. Poikkeuksena ovat sillan välihampaat, joiden tekninen työ merkitään kruunun toimenpidenimikkeinä. Protetiikan kliinisen työn suorittanut hammaslääkäri merkitsee korvaamista varten selvityslomakkeelle proteesin kliinisen ja teknisen työn toimenpiteet, koodit ja perityt toimenpidekohtaiset palkkiot. Toimenpide merkitään suoritetuksi, kun työ luovutetaan asiakkaalle. Protetiikan implanttivalmisteiden kustannukset, joista ei makseta korvausta, eritellään muista kustannuksista. Myös asiakkaan maksukuitissa kliinisen ja teknisen työn kustannusten tulee olla eriteltyinä. Lisäksi Kelaan toimitetaan hammaslaboratorion tekemän teknisen työn selvitys tai sen kopio korvausratkaisua varten. Lisätietoja Tähän kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muutoin ilmene selvityksestä. 8
Sairausvakuutuksen periaatteita Poikkeava käyntiaika Hoitava hammaslääkäri merkitsee toimenpiteen asianomaiseen kohtaan sen mukaan, onko toimenpide suoritettu arkipäivänä kello 21.00 07.00, lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello 18.00 jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Radiologiset ja laboratoriotutkimukset Hammaslääkärin määräämä tutkimuksen ja hoidon taksaan kuuluva toimenpide (esimerkiksi radiologinen tutkimus), joka suoritetaan hammaslääkärin vastaanoton yhteydessä tai jonka kustannukset peritään hammaslääkärinpalkkioiden yhteydessä, merkitään tähän kohtaan. Toimenpiteiden lisäksi hammaslääkäri ilmoittaa rastilla, onko kyseessä sairauden toteamiseksi tehty tutkimus. Sarakkeisiin täytetään päivämäärä, jolloin tutkimus on tehty, tutkimusta vastaava koodi ja toimenpidenimike sekä tutkimuksen määräyspäivä. Kun näyte lähetetään tutkittavaksi vastaanoton ulkopuolelle, merkitään tutkimuksen suorittavan lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan nimi. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut ja suoritetusta hoidosta vastaava itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri tai lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeessa tulee aina olla hoidosta vastaavan hammaslääkärin nimen ja yksilöintitunnuksen selvennys. Tutkimus- tai hoitomääräyslomake SV 3, Liite 11 Hammaslääkäri käyttää lomaketta SV 3 määrätessään potilaan laboratorio- tai radiologiseen tutkimukseen vastaanoton ulkopuolelle. Lomakkeeseen merkitään tutkimuksen ja hoidon taksan mukainen koodi ja tutkimus- tai hoitotoimenpiteen nimike. Määrättäessä rintamaveteraani tai miinanraivaaja kokoproteesihoitoon erikoishammasteknikolle käytetään lomaketta SV 3 rastittamalla kyseinen kohta. Erikoishammasteknikko erittelee selvityslomakkeelle SV 3 kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn koodit, nimikkeet ja kustannukset. Käyntipäiväksi merkitään päivämäärä, jolloin työ luovutetaan asiakkaalle. Tutkimus- ja hoitomääräyslomake suuhygienistille SV 3SHM, Liite 9 Hammaslääkärin käyttöön on vahvistettu lomake SV 3SHM. Hammaslääkäri käyttää lomaketta määrätessään potilaan suuhygienistin tutkimukseen ja hoitoon. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Henkilötietojen lisäksi hammaslääkäri merkitsee lomakkeelle päivämäärän, jolloin teki määräyksen perusteena olevan hammaslääketieteellisen tutkimuksen. 9
Sairausvakuutuksen periaatteita Ien- tai kiinnityskudossairauden hoito Hammaslääkäri tekee lomakkeelle merkinnän, jos määräys sisältää diagnosoidun ien- tai kiinnityskudossairauden hoitoa. Merkintä on edellytys ien- tai kiinnityskudossairauden korvattavuudelle. Suuhygienistin tekemän tutkimuksen tai antaman hoidon tavoitteet Hammaslääkäri määrittää tavoitteet suuhygienistin tutkimukselle ja hoidolle. Tavoitteet ja muu hoidossa huomioitava tieto voidaan merkitä määräyslomakkeelle tai antaa erillisellä lähetteellä. Erillistä lähetettä ei toimiteta Kelalle, vaan sen antamisesta tehdään merkintä lomakkeelle. Tutkimus tai hoito annettava potilaan kotona Hammaslääkäri tekee merkinnän lomakkeelle, jos potilaan terveydentila edellyttää suuhygienistin tekevän tutkimuksen tai antavan hoidon potilaan kotona. Perustelut kotikäynnille merkitään kohtaan Hoidossa huomioitavaa tai erilliselle liitteelle. Merkintä on edellytys kotikäynnin ja sen matkakustannusten korvattavuudelle. Hammaslääkärin määräämät tutkimus- ja hoitokerrat Hammaslääkäri merkitsee potilaan hoidon tarpeen perusteella määräämiensä tutkimus- ja hoitokertojen lukumäärän asianomaiseen kohtaan lomakkeelle. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut ja määräyksen antanut hammaslääkäri. Määrääjän nimestä ja yksilöintitunnuksesta tulee aina olla joko leima tai selvennys. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS, Liite 10 Suuhygienistin palkkioiden korvaamista varten on vahvistettu lomake Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS. Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden suuhygienistin suorittamat toimenpiteet. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilas Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Potilaan henkilötietojen lisäksi merkitään määräyksen antaneen hammaslääkärin nimi ja yksilöintitunnus, määräyksen antopäivämäärä sekä määrättyjen hoitokertojen lukumäärä. 10
Sairausvakuutuksen periaatteita Toimenpiteet Toimenpiteet merkitään eriteltyinä noudattaen suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeitä ja soveltamisohjetta. Lomakkeelle merkitään asianomaisiin kohtiin toimenpiteen suorittamispäivämäärä, toimenpiteen koodi ja nimike. Kohtaan Hammas merkitään hampaan tai leukapuoliskon ensimmäisen hampaan numero toimenpiteissä, jotka kohdistuvat tiettyyn hampaaseen tai leukapuoliskoon. Jokaisesta toimenpiteestä merkitään siitä peritty palkkio. Jos palkkiosta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetussa selvityksessä olla todellinen, alennettu kustannus kunkin toimenpiteen kohdalla. Selvityslomakkeelle ei merkitä sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä toimenpiteitä tai kustannuksia. Asiakkaalle annettavaan maksukuittiin tulee eritellä korvauksen ulkopuolelle jäävät kustannukset korvaukseen oikeuttavista kustannuksista. Poikkeava käyntiaika Hoitava suuhygienisti merkitsee toimenpiteen asianomaiseen kohtaan sen mukaan, onko toimenpide tehty arkipäivänä kello 21.00 07.00, lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello 18.00 jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Lisätietoja Tähän kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muutoin ilmene selvityksestä. Suuhygienisti ja palvelujen tuottaja Tähän kohtaan merkitään suuhygienistin nimi, rekisteröintinumero ja puhelinnumero ja tarvittaessa lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan toimintayksikön nimi tai leima ja puhelinnumero. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa suuhygienisti, joka on antanut hoidon ja vastaa siitä tai lupaviranomaisen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla hoidosta vastaavan suuhygienistin nimen ja rekisteröintinumeron selvennys. Korvauksen hakemista varten selvitykseen on liitettävä hammaslääkärin antama alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille. Jos korvausta haetaan osasta määräyksen käyntejä, liitetään alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys ensimmäiseen selvitykseen Kelalle toimitettavaksi. Seuraavat käynnit selvitetään uudella lomakkeella. Seuraavia käyntejä varten voidaan tutkimus- ja hoitomääräyksestä ottaa asiakkaalle kopio, johon merkitään jo toteutuneet käynnit. Määräyksen kopioita ei toimiteta Kelalle. 11
Sairausvakuutuksen periaatteita Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista SV 127, Liite 12 Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan terveysosaston hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa osoitteesta www.kela.fi/lomakkeet. Jos asiakas hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Muut SV-lomakkeet Hammashoidon yhteydessä käytettäviä muita lomakkeita ovat Lääkemääräys, SV 1 Lääkärintodistus A, SV 6 Todistus matkakorvausta varten, SV 67, Liite 15 Tilitys Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista suorakorvaussopimusmenettelyssä, SV 132, Liite 14 Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, Liite 13 Hakemuksen liitteet Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta. 12
Hammashoito Hammashoito Hammashoidon korvaaminen Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin antama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista muille kuin rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Sairaanhoitona korvataan suuhygienistin suorittama tutkimus ja hoito hammaslääkärin määräämänä. Samoin korvataan hammaslääkärin määräämät, hammaslääkärin toimialaan liittyvät tarpeelliset laboratorioja radiologiset tutkimukset sekä lääkkeet. Myös erikoishammasteknikon hammaslääkärin määräyksestä rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antama kokoproteesihoito on korvattavaa. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai erikoishammasteknikon ammattia laillistettuna ammattihenkilönä. Korvattavaa on myös käytännön palvelua suorittavan hammaslääkärin antama hoito laillistetun hammaslääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Hammaslääkärin antaman hoidon korvaaminen Hammaslääkärin hoitona korvataan Hammaslääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 % tai, jos peritty palkkio on suurempi kuin noudatettavaksi vahvistettu korvaustaksa, 60 % taksan määrästä. Hammaslääkärin suorittama tarpeellinen suun ja hampaiden hoito on korvattavaa hoitoa, lukuun ottamatta protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia. Hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden tutkimus korvataan enintään kerran kalenterivuodessa. Valtioneuvoston asetuksen mukaan hammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden tutkimuksesta maksetaan korvausta taksan mukaisesta määrästä enintään 20 minuuttia kestävältä toimenpiteeltä. Sairausvakuutuksesta korvattavalla hammaslääkärin suorittamalla suun ja hampaiden tutkimuksella tarkoitetaan hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvää hoidon suunnittelemista. Kerran kalenterivuodessa korvattava tutkimustoimenpide on suun suppea tutkimus SAA01 tai suun perustutkimus SAA02. Rajoitus ei koske rintamaveteraaneja ja miinanraivaajia. Oikomishoitoa korvataan vain, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. 13
Hammashoito Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee olla lausunnot, joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausunnoista tulee ilmetä muun sairauden kuin hammassairauden diagnoosi, sairauden kuvaus ja hoitosuunnitelma. Jos hoitovaihtoehtoja on useampia, tulee hoitosuunnitelmakuvaus olla kaikista. Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat (optg, lateraalikallokuva ja transversaali ongelmissa AP-kallokuva) peitepiirroksineen, joista selviää tilanne ennen hoitoa sekä arvioitu tilanne hoidon jälkeen. Lisäksi mukaan liitetään joko potilaan purennasta otetut ja tilanteen vaikeusastetta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Mukaan voi liittää myös muuta anatomista rakennetta ja tilannetta kuvaavaa materiaalia. Oikomishoitoa voidaan korvata annettujen lausuntojen perusteella aikuisille korkeintaan viisi vuotta sekä lapsille ja nuorille 18-vuotiaaksi. Näiden määräaikojen täytyttyä asiakkaan tulee toimittaa edellä mainitut materiaalit uudesta tilanteesta, jos oikomishoitoa haetaan edelleen korvattavaksi. Halkiohoitojen yhteydessä oikomishoito korvataan siihen saakka, kunnes halkiohoito katsotaan päättyneeksi. Suun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä tarpeellisena hoitona vain yksi toimenpide. Vähintään 20 minuuttia kestävän toimenpiteen SCA02 tarpeellisuus muun hoitokäynnin yhteydessä tulee erityistilanteessa perustella selvityslomakkeen kohdassa sairauden diagnoosi. Perusteita ovat esimerkiksi säde- ja sytostaattihoito sekä hampaiden reikiintymisen tai hampaiden kiinnityskudossairauden riskipotilaat. Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin allergia sekä kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla ihotautien tai allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto, josta ilmenee limakalvomuutoksien yhteys todettuun allergiaan. Postitse tai puhelimitse annettujen hoito-ohjeiden korvaustaksaa sovelletaan silloin, kun ohjeet on annettu muutoin kuin vastaanottokäynnin yhteydessä. Lääkemääräyksen uusimisesta suoritettava korvaus on riippumaton lääkemääräyksien lukumäärästä. Vastaanottokäynnin yhteydessä lääkemääräyksen kirjoittamisesta tai uusimisesta ei makseta erikseen korvausta. Lääkärintodistuksista tai -lausunnoista suoritetaan sairausvakuutuskorvaus silloin, kun todistus tai lausunto on kirjoitettu SVL:n mukaista etuutta varten. Hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaaminen Sairausvakuutuslain mukaan korvataan Suuhygienistin antaman tarpeellisen hoidon kustannukset yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. 14
Hammashoito Hammaslääkärin määräämät, hammaslääkärin toimialaan liittyvät tarpeelliset laboratorio- ja radiologiset tutkimukset. Sairausvakuutuslain mukaan ei korvata hammaslääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia. Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen Suuhygienistin antaman tarpeellisen, SVL:n mukaisen hoidon kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Suuhygienistin antamaa tutkimusta ja hoitoa korvataan, kun määräys suuhygienistin hoitoon perustuu hammaslääkärin tekemään tutkimukseen ja hoidon suunnitteluun. Määräyksen perusteena oleva tutkimustoimenpide tarkoittaa laillistetun hammaslääkärin suorittamaa hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvän hoidon suunnittelemista (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 22). Parodontologinen hoito edellyttää ikenen tai kiinnityskudosten sairautta, jonka hoidosta hammaslääkärin tulee tehdä merkintä tutkimus- ja hoitomääräykseen. Tutkimus- ja hoitomääräystä annettaessa tulee ottaa huomioon potilaan hoidon tarve, jonka tulee vaikuttaa määrättävien hoitokertojen lukumäärään. Sairausvakuutus korvaa myös suuhygienistin asiakkaan luokse tekemiä matkoja, jos hammaslääkäri on määrännyt tutkimuksen tai hoidon annettavaksi asiakkaan kotona. Korvausta maksetaan vain suuhygienistin itsenäisestä työstä. Suuhygienistin antamana hoitona ei korvata esimerkiksi hammaslääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Suuhygienistin itsenäisesti suorittamia toimenpiteitä ei tule selvittää hammaslääkärin tekeminä sairausvakuutuksesta korvattaviksi. Korvaus suuhygienistin hoidosta on euromääräinen ilman kiinteää omavastuuta. Suuhygienistin tekemästä tutkimuksesta tai antamasta hoidosta korvataan taksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu taksa, korvaus on taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu taksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan kaikkia yhden kalenterivuorokauden aikana suoritettuja toimenpiteitä. Suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeisiin sisältyy suun ja hampaiden terveystarkastus (SAB01 ja SAB02). Suuhygienistin tekemä terveystarkastus ei sisällä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 :n mukaista taudinmääritystä. Suun ja hampaiden terveystarkastus korvataan enintään kerran kalenterivuodessa. Korvaus on mahdollinen samalta kalenterivuodelta hammaslääkärin 15