Sydänlapsen liikuntaa ei yleensä tarvitse rajoittaa

KATSAUS TIETEESSÄ TUIJA POUTANEN LT, lastenkardiologi TAYS, lastenklinikka tuija.poutanen@pshp.fi ANNELI EEROLA LT, lastenkardiologi TAYS, lastenklinikka Sydänlapsen liikuntaa ei yleensä tarvitse rajoittaa Liikunnan hyödyllinen vaikutus on osoitettu myös sydänpotilaiden terveydelle ja sosiaaliselle hyvinvoinnille. Myös sydänlapsilla on luontainen tarve liikkua, ja esimurrosikäisten lapsen liikkumista on vain harvoin perusteltua rajoittaa. Liikuntaohjeet ja rajoitukset annetaan sydänsairauden mukaisesti perusteellisten sydäntutkimusten jälkeen. Kilpaurheilu kielletään, jos potilaalla on perinnöllinen rytmihäiriösairaus (pitkä QT-oiryhtymä ja katekoliherkkä polymorfinen kammiotakykardia), hypertrofinen kardiomyopatia sekä merkittävä aorttaläpän sairaus. Muiden sydänsairauksien kohdalla lapsen kilpaurheiluun osallistuminen arvioidaan yksilöllisesti. Sydänlapsia hoitavien lääkärien tehtävänä on kiinnittää huomio myös lapsen liikuntatottumuksiin sekä kannustaa lapsia liikuntaan ja yleiskunnon ylläpitoon. Vähäistä hengästymistä ja hikoilua aiheuttavaa kuntoliikuntaa suositellaan kaikille. Jos liikuntaan liittyy poikkeavaa huonon olon tuntemusta tai epäilyä rytmihäiriöstä, liikunta pitää keskeyttää. Sydänlapsen rasitukseen liittyvä tajunnan menetys voi viitata rytmihäiriöön. VERTAISARVIOITU VV Likunnalla on suotuisa vaikutus fyysiseen ja psyykkiseen hyvinvointiin. Se tukee lasten ja nuorten kasvua ja kehitystä. Varhain omaksutulla liikunnallisella elämäntavalla on vaikutuksia myöhempään terveydentilaan ja elämänlaatuun. Sen sijaan jo lapsena omaksuttu liikkumaton elämäntyyli vaikuttaa fyysiseen jaksamiseen myös aikuisena ja lisää erilaisten sairauksien riskejä. Liikunta on hyödyllistä myös sydänlapsille (1), vaikka heille asetetaan liikuntarajoituksia usein varmuuden vuoksi. Rajoitusten taustalla voi olla pelko sydänsairauden vaikeutumista tai liikuntaan liittyvän äkkikuoleman riski. Sydänsairauden vuoksi on kuitenkin vain harvoin perusteltua rajoittaa lapsen liikkumista. Useimmat lapset voivat liikkua täysin tai lähes normaalisti. Liikuntarajoitukset koskevat lähinnä perinnöllisiä rytmihäiriösairauksia, sydänlihaksen sairauksia sekä joitakin synnynnäisiä sydämen rakennepoikkeavuuksia. Nämä rajoitukset perustuvat kansainvälisten asiantuntijaryhmien laatimiin suosituksiin. Liikunnan hyödyt Liikunnalla on useita myönteisiä terveysvaikutuksia. Lasten ja nuorten liikunta edistää tukija liikuntaelimistön terveyttä, ehkäisee sydän- ja verisuonitauteja, auttaa painonhallinnassa sekä alentaa kohonnutta verenpainetta. Lisäksi liikunta vaikuttaa suotuisasti lapsen itsetunnon kehittymiseen (2). Liikunta lisää merkittävästi luun lujuutta ja luumassaa varsinkin kasvuiässä. Ennen murrosikää aloitettu liikunta on erityisen tehokasta luuston vahvistamiseksi. Valtimotaudin kehittyminen alkaa jo lapsuusiässä. Varhaislapsuudessa muokatuilla elämäntavoilla voidaan vähentää riskitekijöille altistumista ja hidastaa valtimoiden seinämämuutosten syntyä (3). Kouluikäisten lasten tutkimuksessa todettiin, että liikunta vähentää ylipainoa, parantaa fyysistä kuntoa ja motorisia taitoja sekä tehostaa verisuonten terveyttä. Liikunnan myönteiset vaikutukset lapsen sydänterveyden riskitekijöihin korostavat liikunnan lisäämisen merkitystä sairauksien ennaltaehkäisyssä jo lapsuusiällä (4). Suurentunut valtimotaudin riski liittyy moniin lasten pitkäaikaissairauksiin. Tällaisia sairauksia ovat perinnöllinen hyperkolesterolemia, diabetes, krooninen munuaissairaus, reuma ja lasten pahanlaatuiset sairaudet, niihin liittyvien hoitojen vuoksi. Jos lapsi sairastaa em. pitkäaikaissairauksien lisäksi synnynnäistä sydänsairautta, on hänellä selvästi suurentunut valtimotaudin riski. Näiden lasten kohdalla oli- Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66 3753

KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1 Galioto F, Tomassoni T. Exercise rehabilitation in congenital cardiac disease. Prog Pediatr Cardiol 1993;2:50 4. 2 Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ ym. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr 2005;146:732 7. 3 Juonala M, Viikari JS, Simell O, Raitakari OT. Mitä tiedämme lapsen riskistä sairastua aikuisena sydän- ja verisuonitauteihin? Duodecim 2008;124:34 40. 4 Walther C, Gaede L, Adams V ym. Effect of increased exercise in school children on physical fitness and endothelial progenitor cells: a prospective randomized trial. Circulation 2009;120:2251 9. 5 Kavey RE, Allada V, Daniels SR ym. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2006;114:2710 38. 6 Andersen LB, Harro M, Sardinha LB ym. Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a cross-sectional study (The European Youth Heart Study). Lancet 2006;368:299 304. 7 Aittasalo M. Liikuntaneuvonta. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2011. 8 Siirilä J, Koski P, Suominen S ym. Liikkuuko kymmenvuotias riittävästi? Duodecim 2008;124:538 43. 9 Nader PR, Bradley RH, Houts RM, McRitchie SL, O'Brien M. Moderate-to-vigorous physical activity from ages 9 to 15 years. JAMA 2008;300:295 305. 10 Norozi K, Gravenhorst V, Hobbiebrunken E, Wessel A. Normality of cardiopulmonary capacity in children operated on to correct congenital heart defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:1063 8. 11 Reybrouck T, Mertens L. Physical performance and physical activity in grown-up congenital heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:498 502. 12 Bjarnason-Wehrens B, Dordel S, Schickendantz S ym. Motor development in children with congenital cardiac diseases compared to their healthy peers. Cardiol Young 2007;17:487 98. 13 Rhodes J, Curran TJ, Camil L ym. Sustained effects of cardiac rehabilitation in children with serious congenital heart disease. Pediatrics 2006;118:e586 93. si erityisen tärkeä muistaa liikunnan edullinen vaikutus valtimotaudin useisiin eri riskitekijöihin (5). Lapsen liikkumattomuus on poikkeavaa, ellei lapsen kehitykseen liittyvä tekijä tai jokin ulkoinen tekijä rajoita liikkumista. Lapsen liikunnalliset taidot ja valmiudet kehittyvät liikkumalla. Liikunnalliset kokemukset vaikuttavat myös lapsen emotionaaliseen, psykososiaaliseen sekä kognitiiviseen kehitykseen. Lapsen kehityksen tukemiseksi on tärkeää antaa hänelle mahdollisuus liikkua ja kehittää siten liikunnallisia taitoja oman kehitysaikataulun mukaisesti. Lapsen kehityksen tukemisen lisäksi säännöllinen liikunta muodostaa liikunnallisen elämäntavan perustan lapsuusiällä. Lasten liikuntasuositukset ja niiden toteutuminen Yhdysvaltalaiseen meta-analyysiin perustuvan suosituksen mukaan alle kouluikäisille lapsille suositellaan kahden tunnin päivittäistä liikuntaa (2). Kouluikäisten lasten tulisi liikkua kohtuullisen kuormittavalla tasolla vähintään tunnin verran päivässä. Liikunnan tulisi olla monipuolista ja mieluisaa sekä lapsen kehitystasolle sopivaa. Sopivia liikuntamuotoja ovat esimerkiksi kävely, reipas pyöräily sekä aktiiviset ulkoleikit (2). Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden ehkäisemiseksi tarvitaan mahdollisesti vielä enemmän päivittäistä liikuntaa lapsuusiällä. Eurooppalaisessa lasten sydänterveyden riskitekijöitä selvittävässä tutkimuksessa ehdotetaan 90 minuutin päivittäistä liikuntaa kouluikäisille lapsille ja nuorille (6). Suomalaisessa liikuntasuosituksessa alle kouluikäisille lapsille suositellaan kahden tunnin päivittäistä liikuntaa. Vastaavasti 7 12-vuotialle suositellaan 1,5 2 tunnin ja 13 18-vuotiaille 1 1,5 tunnin päivittäistä liikuntaa. Tästä noin puolet tulisi olla reipasta liikuntaa, joka aiheuttaa hengästymistä ja huomattavaa sydämen sykkeen nousua (7). Turussa tehdyn selvityksen mukaan neljä viidesosaa kymmenvuotiaista lapsista liikkuu suositukseen nähden riittävästi. Vain pieni osa lapsista on liikunnallisesti täysin passiivisia. Murrosiässä liikunnallisuus vähenee selvästi (8). Yhdysvaltalaisen seurantatutkimuksen mukaan lähes kaikki lapset liikkuivat yhdeksänvuotiaana suosituksen mukaisesti yli tunnin päivässä. Liikunnan määrä väheni lapsen varttuessa, ja 15-vuotiaana näistä lapsista kolmasosa saavutti liikuntatavoitteen arkipäivinä ja vain 17 % viikonloppuisin (9). Sydänlapsi ja liikunta Suurin osa lasten sydänvioista voidaan korjata onnistuneesti leikkauksella tai katetritoimenpiteellä, tai sydänvian merkitys verenkierrolle on niin vähäinen, ettei toimenpidettä tarvita. Tällöin lapsella on sydänviasta huolimatta normaalit tai lähes normaalit fyysisen jaksamisen edellytykset. Joihinkin synnynnäisiin sydänvikoihin ja niiden korjausten jälkitiloihin liittyy heikentynyt suorituskyky, joka johtuu sydänvian tai tehdyn toimenpiteen vaikutuksista verenkiertoon. Näiden potilaiden fyysinen suorituskyky vaihtelee lähes normaalista selvästi heikentyneeseen (10). Joidenkin tutkimusten mukaan sydänvikaisten lasten fyysinen suorituskyky ei kuitenkaan aina ole suhteessa sydänvian vaikeusasteeseen (11). Sydänvikaisten lasten liikunnallisten taitojen kehittymistä selvittäneessä tutkimuksessa todettiin hidastunut liikunnallinen kehitys verrattuna terveisiin lapsiin (12). Liikunnallisen kehityksen poikkeavuus oli selvempää erityisesti niillä lapsilla, joiden sydänvika aiheutti sinisyyttä. Merkittävä sydänvika vaikuttaa enemmän lapsen mahdollisuuksiin liikkua, mutta liikunnallisen kehityksen viiveellä ja sydänvian vaikeusasteella ei kuitenkaan ollut suoraa yhteyttä. Poikkeavia löydöksiä todettiin myös sellaisilla lapsilla, joiden sydänvialla ei ollut verenkierrollista merkitystä tai joilla sydänvian korjausleikkauksen tulos oli hyvä. Tutkijat selittivät löydöstä sillä, että sydänvikaisia lapsia on suojeltu rajoittamalla heidän mahdollisuuttaan liikkua ja kehittyä liikkumalla (12). Synnynnäistä sydänvikaa sairastavien lasten fyysinen jaksaminen ja hyvinvointi lisääntyy liikunnallisella kuntoutuksella. Liikunnan suotuisa vaikutus on nähtävissä vielä pitkään kuntoutusjakson jälkeen. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa selvitettiin kuntoutuksen vaikutusta merkittävää synnynnäistä sydänvikaa sairastavien 8 17-vuotiaiden lasten ja nuorten fyysiseen suorituskykyyn (13). Tutkimukseen liittyi 12 viikon mittainen lasten ikätason mukaan sovitettu, ohjattu tunnin kestoinen kuntoutusohjelma kahdesti viikossa. Ohjelma sisälsi alku- ja loppuverryttelyn lisäksi aerobista liikuntaa ja venyttelyä. Lisäksi potilaita kannustettiin harrastamaan liikuntaa myös omatoimisesti. Suorituskykyä tes- 3754 Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 14 Rhodes J, Curran TJ, Camil L ym. Impact of cardiac rehabilitation on the exercise function of children with serious congenital heart disease. Pediatrics 2005;116:1339 45. 15 Lunt D, Briffa T, Briffa NK, Ramsay J. Physical activity levels of adolescents with congenital heart disease. Aust J Physiother 2003;49:43 50. 16 Silka MJ, Hardy BG, Menashe VD, Morris CD. A population-based prospective evaluation of risk of sudden cardiac death after operation for common congenital heart defects. J Am Coll Cardiol 1998;32:245 51. 17 Gajewski KK, Saul JP. Sudden cardiac death in children and adolescents (excluding Sudden Infant Death Syndrome). Ann Pediatr Cardiol 2010;3:107 12. 18 Heidbuchel H, Corrado D, Biffi A ym. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports of patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions. Part II: ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defibrillators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:676 86. 19 Heidbuchel H, Panhuyzen- Goedkoop N, Corrado D ym. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part I: Supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:475 84. 20Hirth A, Reybrouck T, Bjarnason- Wehrens B, Lawrenz W, Hoffmann A. Recommendations for participation in competitive and leisure sports in patients with congenital heart disease: a consensus document. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:293 9. 21 Graham TP, Jr., Driscoll DJ, Gersony WM ym. Task Force 2: congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:1326 33. 22 Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP. Task Force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005;45:1364 7. 23 Moola F, McCrindle BW, Longmuir PE. Physical activity participation in youth with surgically corrected congenital heart disease: Devising guidelines so Johnny can participate. Paediatr Child Health 2009;14:167 70. 24 Rhodes J, Ubeda Tikkanen A, Jenkins KJ. Exercise testing and training in children with congenital heart disease. Circulation 2010;122:1957 67. 25 Toivonen L, Swan H, Viitasalo M ym. Pitkä QT-oireyhtymä: kansallinen suositus. Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän raportti. Duodecim 2008;124:902 12. 26 Viitasalo M. Urheilu ja sydämen rytmihäiriöt. Duodecim 2008:1103 10. TAULUKKO 1. Urheilulajien luokittelu lajin dynaamisen kuormituksen ja suorituksen staattisen tehon mukaan. Mukaeltu Yhdysvaltojen kardiologisen seuran suosituksesta (22). Suorituksen Urheilulajin dynaaminen kuormitus staattinen teho Kevyt Kohtalainen Voimakas Kevyt Keilailu, curling Pöytätennis Suunnistus, pitkän matkan juoksu Golf Lentopallo Maastohiihto (perinteinen) Biljardi Pesäpallo (K) Jalkapallo (K) Kivääriammunta Miekkailu Sulkapallo, tennis, squash (K) Kohtalainen Kilpa-autoilu (K, S) Taitoluistelu (K) Jääkiekko (K), koripallo (K) Moottoripyöräily (K, S) Pikajuoksu Maastohiihto (luistelu) Sukellus (S) Yleisurheilun hyppylajit Keskipitkän matkan juoksu Ratsastus (K, S) Uinti, käsipallo Voimakas Yleisurheilun heittolajit Voimailu (K), paini (K) Nyrkkeily (K) Telinevoimistelu (K) Laskettelu (K, S), Soutu, melonta Itsepuolustuslajit (K) Lumilautailu Pyöräily (K, S) Painonnosto (K) Rullalautailu Kymmenottelu Vesihiihto, purjelautailu (K, S) Pikaluistelu Purjehdus K = törmäysvaara, kontaktilaji, S = huomioitava mahdollisen synkopeen aiheuttama vaara. tattiin rasitustestillä ennen kuntoutusjaksoa, kuntoutusjakson päätyttyä sekä noin seitsemän kuukautta kuntoutusjakson jälkeen. Fyysinen suorituskyky parani kuntoutuksen aikana, ja kuntoutuksen vaikutus säilyi myös aktiivisen kuntoutusjakson päätyttyä. Kuntoutuksella oli positiivinen vaikutus myös lasten henkiseen hyvinvointiin (13,14). Huolimatta säännöllisen liikunnan hyödyistä monet sydänvikaiset nuoret liikkuvat vähemmän kuin terveet ikätoverinsa. Liikkumaton elämäntapa lisää riskiä sairastua kroonisiin sairauksiin aikuisiässä (15). Liikuntaan liittyvä lapsen äkkikuoleman riski Sydänperäinen äkkikuolema on harvinainen nuorella iällä. Sen yleisyyden on arvioitu olevan 0,6 6,2/100 000 lasta (16). Noin 20 25 % äkkikuolemista tapahtuu liikunnan aikana. Näissä tapauksissa suurin osa on sairastanut jotakin altistavaa sydänsairautta. Synnynnäistä sydänvikaa sairastavien äkkikuoleman riski on noin 1/1 000 potilasvuotta (16). Yksinkertaisiin sydämen rakennepoikkeavuuksiin liittyvä äkkikuoleman riski on hyvin pieni. Leikkauksella korjattuun eteis-väliseinäaukkoon ei näytä liittyvän äkkikuoleman riskiä lainkaan. Avoimen valtimotiehytleikkauksen tai keuhkovaltimoläpän ahtaumaleikkauksen jälkeen riski on pieni, 0,4 0,6/1 000 potilasvuotta (16). Tavallisimmat synnynnäiset sydänsairaudet, joihin liittyy urheilun aikainen äkkikuolema ovat hypertrofinen kardiomyopatia, perinnölliset rytmihäiriösairaudet (pitkä QT-oireyhtymä ja katekoliherkkä polymorfinen kammiotakykardia), sepelvaltimoiden poikkeavuudet, Marfanin oireyhtymä sekä aorttaläpän sairaudet (17). Muita urheilun yhteydessä tapahtuneeseen äkkikuolemaan liitettyjä harvinaisempia sydänvikoja ovat valtasuonten transpositio (TGA), yksikammioiset sydänviat sekä sellaiset sydänviat, joihin liittyy keuhkoverenpainetauti. Suurten suonten transposition eteiskorjauksen jälkeen äkkikuoleman syynä on tavallisimmin sinussolmukkeen toimintahäiriö ja kammioperäiset rytmihäiriöt. Nykyisin käytössä olevalla valtasuonten vaihtoleikkauksella korjattuun transpositioon liittyvä myöhäiskuolleisuus on selvästi vähäisempää. Sydänlapsen liikuntasuositus Sydänsairauksiin liittyvät liikuntasuositukset perustuvat kansainvälisten asiantuntijaryhmien Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66 3755

KATSAUS 27 Ylanen K, Poutanen T, Hiippala A, Swan H, Korppi M. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Eur J Pediatr 2010;169:535 42. 28 Pelliccia A, Corrado D, Bjornstad HH ym. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:876 85. 29 Kesäniemi A, Kettunen J, Ketola E ym. Aikuisten liikunta. Duodecim 2008;124:2252 73. 30Thompson PD, Buchner D, Pina IL ym. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109 16. esittämiin suosituksiin (18,19,20,21). Niissä liikuntamuodot luokitellaan dynaamiseen ja staattiseen liikuntaan. Dynaamisen liikunnan aikana lihasten hapenkulutus kasvaa. Elimistö hoitaa tämän lisäämällä sydämen lyöntitiheyttä, iskutilavuutta ja valtimo-laskimohappierotusta. Verenpaine ei nouse merkittävästi, koska elimistön ääreisvastus pienenee. Staattinen lihastyö puolestaan ei juurikaan lisää hapenkulutusta, sydämen lyöntitiheyttä tai minuuttitilavuutta. Sen sijaan staattiseen lihaskuormitukseen liittyy merkittävä verenpaineen nousu. Dynaaminen liikunta aiheuttaa sydämelle pääosin tilavuuskuormituksen, kun taas staattinen liikunta aiheuttaa sydämelle ja valtimopuolen verenkierrolle pääosin painekuormituksen. Lisäksi liikunta jaotellaan intensiteettinsä perusteella lieväksi, kohtalaiseksi tai voimakkaaksi (22). Taulukossa 1 on esitetty eri liikuntamuotojen luokittelu Yhdysvaltojen kardiologisen seuran suosituksen mukaan. Luokittelua käytettäessä on otettava huomioon, että kilpailutilanteessa voi vain vähänkin kuormittavaan liikuntaan liittyä erityinen stressi (psyykkinen tai fyysinen). Se voi lisätä liikunnan aiheuttamaa äkkikuoleman riskiä, jos lapsella on esimerkiksi perinnöllinen rytmihäiriösairaus. Säännöllistä liikuntaa suositellaan omien voimien sallimalla tasolla kaikille lapsille, joilla on todettu sydänsairaus. Liikunnan ja osallistumisen sosiaalinen merkitys huomioon ottaen on tärkeää pyrkiä luomaan lapselle mahdollisuudet osallistua suorituskykynsä mukaisesti liikuntatilanteisiin, esim. kou- SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti: Tuija Poutanen: Apuraha (PSHP- EVO). Anneli Eerola: Ei sidonnaisuuksia. TAULUKKO 2. Suositus sydänvikaa sairastavan lapsen osallistumisesta liikuntaan ja urheiluun. Sydänvika Vaikeusaste/toimenpide Suositus ASD (eteisväliseinäaukko) Suljettu leikkauksella Ei rajoituksia Verenkierrollisesti Jos jäljellä on eteistason oikovirtaus, ei suositella merkityksetön aukko/pfo laitesukellusta paradoksaalisen emboliariskin vuoksi VSD (kammioväliseinäaukko) Korjattu leikkauksella Ei rajoituksia Verenkierrollisesti merkityksetön PDA (avoin valtimotiehyt) Suljettu leikkauksella Ei rajoituksia Verenkierrollisesti merkityksetön AVSD (eteis-kammio- Onnistunut leikkaus Ei rajoituksia väliseinäaukko) Kohtalainen vas. AV-läpän vuoto Kevyt kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta PS (keuhkovaltimoläpän Lievä Ei rajoituksia ahtauma) Kohtalainen Kevyt kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta AS (aorttaläpän ahtauma) Lievä Kevyt kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta Kohtalainen Kevyt kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta Ei kilpaurheilua, jos on oireita tai on todettu vasemman kammion toimintahäiriö CoA (aortan koarktaatio) Korjattu onnistuneesti Ei rajoituksia Poikkeava verenpainevaste Ei suositella voimakkaita staattisia/dynaamisia lajeja rasituksessa TOF (Fallotin tetralogia) Hyvä leikkaustulos Kevyt kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta Ei rajoituksia (mikäli rasituskoe ja holter normaalit) Keuhkovaltimoläpän merkittävä Kevyt staattinen ja dynaaminen liikunta vuoto, oikean kammion kuormitus TGA (suurten suonten Onnistunut valtimoiden vaihto- Ei rajoituksia transpositio) leikkaus (ASO) Eteistason korjausleikkaus Kevyt kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta UVH (yksikammioinen sydän) Kevyt-kohtalainen staattinen ja dynaaminen liikunta 3756 Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Joihinkin lasten kroonisiin sairauksiin tai pahanlaatuisten sairauksien hoitoihin liittyy suurentunut valtimotaudin riski. luliikuntaan (23). Alle kouluikäiset lapset liikkuvat ja saavat liikkua ilman rajoituksia. Kilpaluonteisuus tulee usein mukaan kouluikäisten lasten ja nuorten ohjatussa liikunnassa. Tässä vaiheessa tulee keskustella lapsen ja vanhempien kanssa sydänsairauden mahdollisesti aiheuttamista liikuntarajoituksista. Kilpaluonteinen liikunta ja kilpaurheilu kielletään, jos lapsen sydänsairauteen liittyy merkittävän rytmihäiriön riski. Taulukossa 2 esitetään sydämen synnynnäisiin rakennepoikkeavuuksiin liittyvät liikuntarajoitukset taulukon 1 luokittelun mukaan. Jos sydämen yksinkertainen rakennepoikkeavuus ei ole vaatinut korjausta tai se on onnistuneesti korjattu, fyysinen suorituskyky on yleensä normaali, eikä liikuntaa tarvitse rajoittaa (taulukko 2). Aorttaläpän poikkeavuuden lievä muoto ei edellytä liikuntarajoitutusta, mutta merkittävä poikkeavuus (kohtalainen tai vaikea ahtauma ultraäänellä arvioituna) vaatii kilpaluonteisen liikunnan kieltämisen. Jos aorttaläpän ahtauma on kohtalainen tai vaikea, liittyy siihen sydänlihaksen iskemia-, rytmihäiriö- sekä äkkikuoleman riski. Mikäli hoidettu aortan koarktaatio aiheuttaa normaalia voimakkaamman verenpainevasteen rasituksessa, suositellaan välttämään voimakasta staattista ja dynaamista liikuntaa. Lievä keuhkovaltimoläpän poikkeavuus ei vaikuta fyysiseen suorituskykyyn. Pienentynyt minuuttitilavuus heikentää kohtalaista tai vai - keaa keuhkovaltimoläpän ahtaumaa sairastavan suorituskykyä. Tällöin suositellaan korkeintaan lievästi tai kohtalaisesti kuormittavaa staattista ja dynaamista liikuntaa. Kun suurten suonten transpositio (TGA) on korjattu onnistuneesti valtasuonten vaihtoleikkauksella, ei liikuntarajoituksia tarvita. Monimutkaisissa sydänvioissa (esim. Fallotin tetralogia, yksikammioinen sydän) liikunnalle asetettavat rajat arvioidaan yksilöllisesti ottaen huomioon tehty korjausleikkaus, mahdollisesti jäljellä olevat poikkeavuudet ja rytmihäiriöherkkyys. Yksikammioratkaisuissa rasituksen sieto on usein selvästi heikentynyt keuhkoverenkierron rajoittuneisuuden ja sydämen pienentyneen täyttökuorman vuoksi. Liikuntaa rajoittavia tekijöitä voivat olla eteis-kammioläppien vuodot, aortta- ja keuhkovaltimoläppien vuodot tai ahtaumat sekä häiriöt kammion supistustoiminnassa. Liikuntaohjeet ja rajoitukset annetaan kattavien sydäntutkimusten perusteella (20). Kaikututkimuksella arvioidaan sydämen supistuvuutta, läppien toimintaa sekä mahdollisia jäännösvikoja. Holter-rekisteröinnillä kartoitetaan rytmihäiriöiden esiintymistä. Rekisteröinnin arvoa lisää sen aikana mahdollisesti esiintynyt oire ja siitä tehty oiremerkintä. Kliinisellä rasituskokeella saadaan arvokasta tietoa suorituskyvystä, mahdollisesta rasituksen provosoimasta rytmihäiriöstä sekä rasituksenaikaisesta happikyllästeisyystasosta ja verenpainevasteesta (24). Suorituskyvyn arvioimiseen voidaan myös käyttää kuuden minuutin kävelytestiä niille lapsille, joille kliininen rasituskoe on liian raskas tai teknisesti vaativa (24). Useimmille lapsille, joilla on monimutkainen sydänvika, voidaan kuitenkin suositella kevyesti tai kohtalaisesti kuormittavaa päivittäistä liikuntaa. Kilpaluonteinen ja muu voimakasta rasitusta sisältävä liikunta on kielletty lapsilta, joilla on perinnöllinen rytmihäiriö (CPVT, LQTS), hypertrofinen kardiomyopatia sekä merkittävä aorttaläpän sairaus. Kilpaurheilun välttämistä suositellaan myös niille lapsille, joilla on todettu hypertrofista kardiomyopatiaa aiheuttava geenivirhe, vaikka kliinisiä sairauden merkkejä ei olisi (20). Kilpaurheilukielto perustuu edellä mainituissa sairauksissa ääriponnistuksen aiheuttamaan rytmihäiriön ja äkkikuoleman riskiin. Kilpaurheilussa vaara on suuri potilailla, joilla on LQT1-alamuoto ja jotka ovat geenin kantajia. Fyysisesti kevyen lajin kilpaurheilu voidaan sallia LQT2-alamuodon oireettomille kantajille, jos QT-aika on normaali (25,26). Katekoliamiiniherkkää monimuotoista kammiotakykardiaa sairastaville (CPVT) rasitus tai stressi laukaisee kammiolisälyöntisyyden ja monimuotoisen kammiotakykardian, joka voi johtaa kammiovärinään ja äkkikuolemaan (27). Myös muissa sydänlihaksen sairauksissa (esim. laajentava kardiomyopatia) on heikentyneen kammiofunktion ja rytmihäiriöalttiuden vuoksi sydänsairauden pahenemisen ja äkkikuoleman riski. Näitä sairastaville suositellaan ääriponnistusten ja voimakkaan staattisen kuormituksen rajoitusta (28). Sairastetun myokardiitin jälkeen tulee kilpaurheilu kieltää kuuden kuukauden ajaksi. Liikuntamuotoa ja siihen liittyvää riskiä arvioitaessa tulee urheilun kuormittavuuden lisäksi ottaa huomioon sairauteen mahdollisesti liittyvän tajunnanmenetyksen ja siitä aiheutuvan vaaran riski. Taulukossa 1 on merkitty S-kirjaimella urheilulajit, joissa on otettava huomioon mahdol- Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66 3757

KATSAUS Kilpaurheilu kielletään, jos lapsen sydänsairauteen liittyy merkittävän rytmihäiriön riski. lisen tajunnanmenetyksen aiheuttama vaara. Kontaktiurheilulajit ovat kiellettyjä lapsilta, joilla on tekoläppä sekä lapsilta, joilla on todettu merkittävä laajentuma nousevassa aortassa (esim. Marfanin oireyhtymässä). Mikäli lapsella on sydämentahdistin, tulee hänen välttää sellaista liikuntaa, jossa on tahdistinsysteemin tai ihon vaurioitumisen riski. Pienellä lapsella tahdistin on alavatsalla ja johdot kulkevat sieltä sydämen pinnalle. Isommalla lapsella tahdistin asennetaan rintakehälle, jolloin ylävartalon ja tahdistimen puoleisen olkapään liikkeitä tulee rajoittaa ainakin kuusi viikkoa tahdistimen asennuksen jälkeen. Rytmihäiriötahdistimen osalta tulee huomioida, että voimakkaan rasituksen aikana korkealle nouseva syketaso (sinusrytmi) voi aiheuttaa tahdistimen tarpeettoman toiminnan. Varfariinihoitoa saavien potilaiden liikuntaan liittyvä loukkaantumisriski on otettava huomioon. Taulukossa 1 on merkitty K- kirjaimella sellaiset urheilulajit, joihin liittyy kaatumisen tai törmäyksen vaara. Lapset toipuvat yleensä hyvin sydänsairauksien hoitoon liittyvistä toimenpiteistä. Paluu normaaliin arkeen voi tapahtua yksilöllisesti lapsen voinnin mukaisesti. Rintalasta luutuu 4 6 viikon kuluessa. Tänä aikana tulee välttää rintalastan painamista (esim. pienen lapsen nosto kainaloista) sekä rintakehään kohdistuvia rasitteita (mm. trampoliinilla hyppiminen). Normaali arjen hyötyliikunta on suositeltavaa myös lapsille. Mikäli liikuntaan liittyy huonon olon tuntemus tai epäily rytmihäiriöstä, pitää liikunta keskeyttää. Jos lapsen suorituskyky muuttuu merkittävästi aiempaan verrattuna, on aihellista aikaistaa sydäntutkimuksia. Jos lapsella on rasitukseen liittyvä tajunnanmenetys, tulee mahdollinen rytmihäiriö sulkea pois sen syynä. Päivittäinen koulumatkan kulkeminen kävellen tai pyörällä on suositeltavaa suurimmalle osalle lapsista. Mikäli fyysinen suorituskyky on merkittävästi heikentynyt, järjestetään lapselle koulukyyti. Kyyti järjestetään lapsen tarpeen mukaisesti pyrkien turvaamaan lapselle riittävä jaksaminen koulussa. Koulukyyti voidaan järjestää bussilla tai taksilla koulumatkasta riippuen. Joskus riittävä tuki voi olla koulukyydin järjestäminen talvikaudelle. Sydänlapsen liikuntaresepti Suomessa on julkaistu aikuisten liikunnasta Käypä hoito -suositus. Suosituksen tavoitteena on edistää liikunnan käyttöä sairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa. Lääkärin keskeisenä tehtävä on arvioida liikunnan aiheet, vaarat ja sairauksiin liittyvät liikkumisrajoitteet sekä motivoida liikkumaan. Terveydenhuollon ja liikunta-alan ammattilaiset antavat yhteistyössä yksilölliset liikuntaohjeet ja seuraavat liikuntaohjelmien toteutumista moniammatillisesti (29). Aikuisten liikuntasuosituksen pääperiaatteita voidaan soveltaa myös lapsille. Sydänlasten liikuntatottumuksiin tulisi kiinnittää huomiota sydänsairauden seurantakäyntien yhteydessä. Lapsia tulisi ohjata ja motivoida liikkumaan. Turvallisen liikunnan rajojen arvioinnissa hyödynnetään holter-rekisteröintiä ja rasitusergometriaa (24). Liikuntaohjeiden laatimisessa sekä ohjelman toteutumisen seuraamisessa tulisi konsultoida fysioterapeuttia. Säännöllisten liikuntainterventoiden (esim. ennen kouluun menoa, yläasteelle siirryttäessä ja terveydenhuollossa ennen aikuisten puolelle siirtoa) rutiinimainen sisällyttäminen osaksi lasten sydänsairauden seurantaa tukisi lasten liikuntaohjelman toteutumista. Liikunnallisella elämäntavalla voidaan vaikuttaa valtimotaudin yksittäisiin riskitekijöihin (lihavuus, hypertensio, glukoosi-intoleranssi) ja siten ehkäistä valtimotautia (30). Sydänsairauden seurantakäynneillä lapsia voidaan ohjata liikunnallisesti aktiiviseen elämäntapaan ja liikuntaharrastusten pariin sydänvika huo - mioon ottaen. Lisäksi lapsen vanhempia tulee rohkaista kannustamaan lapsia liikkumaan. Lopuksi Lähes kaikille sydänsairaille lapsille annetaan ohje liikkua omien voimien mukaisesti. Esimurrosikäisille lapsille ei tarvitse yleensä asettaa liikuntarajoituksia. Heille tulee antaa mahdollisuus osallistua liikuntaan ja liikunnallisten taitojen oppimiseen oman kehitysaikataulun mukaisesti. Isommille lapsille annetaan liikuntaohjeet ja -rajoitukset sydänsairauden mukaisesti kattavien sydäntutkimusten perusteella. Kilpaluonteinen urheilu on kielletty erityisesti perityvää rytmihäiriösairautta ja hypertrofista kardiomyopatiaa sairastavilta. Merkittäviin sydänvikoihin liittyy usein heikentynyt suorituskyky, joka tulee ottaa huomioon lapsen ja nuoren liikunnassa. Liiallista varovaisuutta liikunnan suhteen tulisi välttää ja kannustaa potilaita liikkumaan riittävästi, jotta suorituskyky pysyisi 3758 Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66

TIETEESSÄ mahdollisimman hyvänä potilaan tilanteeseen nähden. Koululiikuntaan osallistumisella on tärkeä sosiaalinen merkitys, ja siksi on tärkeä pyrkiä luomaan liikuntaan osallistumisen mahdollisuus omien voimien mukaisesti myös sydänlapselle. Vähäistä hengästymistä ja hikoilua aiheuttava kuntoliikunta on suositeltavaa kaikille. Jos liikuntaan liittyy huonon olon tuntemus tai rytmihäiriö, liikunta pitää keskeyttää. Jos lapsi menettää tajuntansa rasituksessa, on rytmihäiriön mahdollisuus suljettava pois. English summary www.laakarilehti.fi > in english No need for restriction of physical activity in children with CHD INNOVATIIVINEN INHALOITAVA KORTIKOSTEROIDI 48/11 R 3.2011 Alvesco 80 mikrog/annos ja 160 mikrog/annos, inhalaatiosumute, liuos. Vaikuttava aine ja lääkemuoto: Siklesonidi, inhalaatiosumute, liuos. Käyttöaiheet: Aikuisten ja nuorten (vähintään 12-vuotiaiden) kroonisen astman hallinta. Annostus ja antotapa: Suositeltu annos on 160 μg kerran vuorokaudessa. Tällä saavutetaan astman hoitotasapaino suurimmalle osalle potilaista. Annoksen voi tarvittaessa pienentää 80 μg:aan tai suurentaa 320 μg:aan tai 640 μg:aan vuorokaudessa. Alvesco-valmistetta tulisi ottaa mieluiten illalla. Kun hoitotasapaino on saavutettu, annos tulee sovittaa yksilöllisesti pienimpään hyvän hoitotasapainon säilyttämiseen tarvittavaan annokseen. Vastaaiheet: Yliherkkyys siklesonidille tai jollekin valmisteen apuaineelle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Alvesco-valmistetta tulee antaa varovasti potilaille, joilla on aktiivinen tai piilevä keuhkotuberkuloosi tai sieni-, virus- tai bakteeri-infektio, ja vain, jos näitä infektioita hoidetaan asianmukaisesti. Valmistetta ei ole tarkoitettu status asthmaticuksen tai muiden tehohoitoa vaativien akuuttien astmakohtausten hoitoon. Valmistetta ei ole tarkoitettu akuuttien astmaoireiden helpottamiseen, siihen tarvitaan lyhytvaikutteista keuhkoputkia laajentavaa lääkettä. Potilaita on neuvottava pitämään tällaista lääkettä mukanaan. Yhteisvaikutukset: Voimakkaiden CYP3A4:n estäjien käyttöä siklesonidihoidon aikana tulee välttää, elleivät hyödyt ole riskejä suuremmat. Raskaus ja imetys: Muiden glukokortikoidien tavoin siklesonidia tulee käyttää raskauden aikana vain, jos mahdollinen hyöty äidille on suurempi kuin mahdollinen riski sikiölle. Haittavaikutukset: Noin 5 %:lla potilaista esiintyi haittavaikutuksia. Melko harvinaisia haittavaikutuksia: antopaikan reaktiot, antopaikan kuivuminen, dysfonia, inhalaation jälkeinen yskä, paradoksinen bronkospasmi, ihottuma ja ekseema. Harvinaisia haittavaikutuksia: välittömät tai viivästyneet yliherkkyysreaktiot, kuten angioedeema. Paradoksinen hengitysteiden supistuminen saattaa ilmaantua välittömästi lääkkeen oton jälkeen. Inhaloitavien kortikosteroidien systeemisiä vaikutuksia saattaa esiintyä, etenkin käytettäessä suuria annoksia pitkään. Hinta- ja pakkaustiedot 1.12.2010, ALV 8 %: Alvesco 80 μg 60 annosta 23,62, Alvesco 80 μg 120 annosta 44,68, Alvesco 160 μg 60 annosta 25,40, Alvesco 160 μg 120 annosta 48,53. SV-korvattavuus: SV-peruskorvattu 1.12.2009. Myyntiluvan haltija: Nycomed GmbH. Lisätietoja: Oy Leiras Finland Ab, puh. 020 746 5000, www.leiras.fi. Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66 3759

TIETEESSÄ TUIJA POUTANEN M.D., Ph.D. Specialist in Paediatric Cardiology tuija.poutanen@pshp.fi ANNELI EEROLA M.D., Ph.D. Specialist in Paediatric Cardiology Department of Paediatrics Tampere University Hospital ENGLISH SUMMARY No need for restriction of physical activity in children with CHD Overprotection is common in children with congenital heart diseases (CHD). The resulting sedentary lifestyle leads to diminished physical work capacity and places children at risk for illnesses associated with physical inactivity. The question of whether physical training is permissible is a frequent concern of CHD patients and their parents. Children have a natural need for motor activity and this should not be interrupted or discouraged. Prepubertal children with CHD need no restrictions of their physical activity. Regular exercise at a recommended level can be performed at all ages by all patients with CHD. However, not all patients are eligible for competitive sports. Adolescents with a diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy, LQT syndrome (LQTS), catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) or severe aortic valve disease should be excluded from competitive sports. If an adolescent s physical activity needs to be restricted, information about this should be given at an early adolescent stage. Suomen Lääkärilehti 49/2011 vsk 66 3759a